PENGERTIAN

Istilah parut atau skar berasal dari bahasa Yunani yaitu Eschara yang berarti keropeng.
Secara klinis parut merupakan cacat alami yang ditinggalkan akibat proses penyembuhan
luka. Didapatkan perubahan struktur dari kulit berupa hilangnya pori, rambut, dan kelenjar
yang disertai perubahan warna kulit hipopigmentasi atau hiperpigmentasi. Luka yang terjadi
hanya terbatas pada lapisan dermis cenderung tidak menimbulkan parut karena masih
terdapat komponen epithelial dari kelenjar keringat, kelenjar sebaseus, dan folikel rambut
sehingga memungkinkan terjadinya penyembuhan luka tanpa parut. Luka tersebut dalam
waktu yang relatif singkat akan tertutup epitel dan bias dikatakan sembuh secara sederhana.
Pada luka yang melewati/lebih dalam dari seluruh ketebalan kulit (full thickness) akan
sembuh dengan disertai jaringan parut.
Di Negara berkembang setiap tahunnya terdapat 100 juta penderita dengan keluhan parut.
Sekitar 55 juta kasus parut terjadi akibat luka pembedahan elektif dan 25 juta kasus parut
terjadi pada pembedahan kasus trauma. Diperkirakan terdapat 11 juta kasus keloid karena
berbagai sebab dan 4 juta parut luka bakar. Hingga saat ini diperkirakan 15-20% orang
Negro, Hispanik dan Asia menderita keloid. Timbulnya parut yang jelek membuat gangguan
pada penderitanya menyangkut masalah fisik, estetik, psikis serta sosial ekonomi.

PROSES TERJADINYA PARUT

Parut adalah cacat alami yang ditinggalkan akibat proses penyembuhan luka.
Penyembuhan luka adalah suatu proses untuk memperbaiki kerusakan yang terjadi.
Komponen utama dalam proses penyembuhan luka adalah kolagen disamping sel epitel.
Fibroblas adalah sel yang bertanggung jawab untuk sintesis kolagen. Fisiologi penyembuhan
luka secara alami akan mengalami beberapa fase seperti dibawah ini:3,4
1. Fase Inflamasi
Fase ini dimulai sejak terjadinya luka sampai hari kelima. Segera setelah luka, pembuluh
darah yang putus akan mengalami konstriksi dan retraksi disertai reaksi hemostasis karena
agregasi trombosit bersama fibrin-fibrin membekukan darah. Komponen hemostasis akan
melepaskan dan mengaktifkan sitokin yang berperan untuk terjadinya kemotaksis neutrofil,
makrofag, sel mast, sel endotel dan fibroblast. Pada fase ini terjadi proses inflamasi.
2. Fase proliferasi
Pada fase ini fibroblast sangat menonjol peranannya. Fase ini dimulai pada akhir fase
inflamasi. Fibroblast mengalami proliferasi dan mensintesis kolagen. Serat kolagen yang
terbentuk menyebabkan adanya kekuatan untuk bertautnya tepi luka. TGF-1 mempunyai
peran yang paling utama dalam penyembuhan luka dan terjadinya fibrosis. Adanya TGF-1
akan mengaktifasi fibroblast untuk mensintesis kolagen dan berperan pada pembentukan
jaringan parut. Keadaan ini menyebabkan resiko terjadinya parut yang abnormal seperti parut
hipertrofik atau keloid menjadi lebih tinggi.
3. Fase remodelling atau maturasi
Fase yang terakhir dan terpanjang pada proses penyembuhan luka terjadi pada masa ini. Fase
ini merupakan proses yang dinamis berupa remodeling kolagen dan terbentuknya parut yang
matang. Terjadi keseimbangan aktifitas sintesis dan degradasi kolagen. Proses sintesis
kolagen memerlukan enzim prolin hidroksilase dan proses degradasi kolagen ditentukan oleh
enzim kolagenase. Kolagen pada proses penyembuhan luka sudah tampak setelah lima hari.
Sintesis kolagen pada parut normal dapat terjadi selama 6 bulan hingga 20 tahun setelah luka.
Pada proses penyembuhan luka, kolagen berperan sebagai bahan untuk kekuatan integritas
jaringan yang luka. Kolagenase adalah enzim proteolitik yang bekerja mendegradasi kolagen
 untuk mengontrol jumlah kolagen supaya tidak berlebihan. Aktifitas kolagenase masih
tampak selama 20 tahun setelah luka.
Fase remodelling ini bisa berlangsung lebih dari 6-12 bulan dan selesai setelah lebih dari
setahun pasca cedera. Kekuatan yang ada pada parut hanya mencapai 70-80% kekuatan
pertautan (tensile strength) kulit normal. Jaringan parut lebih mudah terjadi cedera dibanding
jaringan normal.

Tiga fase diatas berjalan normal selama tidak ada gangguan baik faktor luar maupun dalam.
Gangguan akan membuat parut menjadi tidak normal. Parut hipertrofik dan keloid merupakan
bentuk parut yang tidak normal yang dapat terjadi akibat adanya gangguan selama proses
penyembuhan luka yang akan mempengaruhi aktifitas sintesis maupun degradasi kolagen.

Jenis-jenis jaringan parut antara lain:

Keloid: sebenarnya adalah hasil dari proses penyembuhan alami oleh tubuh secara
berlebihan. Jaringan parut yang dihasilkan jauh melampaui luka sebenarnya. Perawatan yang
mungkin antara lain dengan bedah kosmetik dan injeksi steroid. Keloid yang lebih kecil dapat
diatasi dengan cryotherapy(jaringan keloid dibekukan dengan nitrogen cair).
Contracture: jaringan bekas luka yang diakibatkan oleh luka bakar, dimana jaringan baru
yang terbentuk menjadi terlalu kencang/ketat sehingga menyebabkan ketidakseimbangan
dalam pergerakan, dan jenis parut ini juga mempengaruhi jaringan yang lebih dalam, seperti
otot dan syaraf.
Hyperthrophic: mirip dengan keloid tetapi berwarna kemerahan dan tidak tumbuh
melampaui daerah luka. Dapat diatasi dengan injeksi steroid untuk mengatasi inflamasi.
Bekas jerawat: Jika anda pernah kena jerawat yang parah, anda mungkin punya bekasnya,
mulai dari lubang yang dalam sampai cekungan lebar pada permukaan kulit wajah. Jenis
perawatan tergantung dari jenis parutnya.

KLASIFIKASI PARUT
International Clinical recommendation on Scar management mengklasifikasikan parut dalam
beberapa bentuk :
1. Parut matur
Parut yang telah melalui fase remodelling penyembuhan luka ditandai dengan eritema yang
telah berkurang menjadi lebih keputihan, rata, lunak serta tidak ada lagi keluhan gatal atau
nyeri.
2. Parut imatur
Parut masih dalam proses penyembuhan fase remodelling. Luka secara klinis didapatkan
kondisi eritema, tidak elastis, elevasi ke atas permukaan kulit, tebal disertai rasa gatal atau
nyeri.
3. Parut hipertrofik linier
Parut yang menebal berbentuk garis berwarna kemerahan/eritema, gatal, biasanya terjadi
pada luka pembedahan atau trauma. Muncul beberapa hari setelah pembedahan yang
kemudian akan meninggi sekitar 3-6 bulan. Kemudian terjadi regresi yang bisa berlangsung
sampai 2 tahun.
4. Parut hipertrofik difus
Parut lebar yang tersebar biasanya terjadi pada kasus luka bakar berwarna kemerahan/eritema
disertai gatal tapi parut terbatas pada daerah yang terkena trauma luka bakar.
5. Kelodi minor
Parut abnormal yang meninggi dengan ukuran yang kecil, berkembang setelah satu tahun
pasca cedera, tidak terjadi regresi. Pembedahan sering menimbulkan rekurensi. Lokasi khas
pada lobulus telinga.
6. Keloid mayor
Keloid yang meninggi >0,5 cm, disertai dengan rasa nyeri dan gatal melewati batas luka
sampai area normal. Sering disebabkan karena trauma kecil. Bisa makin membesar dengan
perjalanan waktu.

Jaringan Parut Hipertrofik dan Keloid

Jaringan parut yang terbentuk sebagai hasil akhir proses penyembuhan bergantung
pada jumlah kolagen yang terbentuk. Normalnya pada fase remodelling akan terjadi
keseimbangan antara pembentukan kolagen dan pemecahannya oleh enzim. Apabila kolagen
yang terbentuk melebihi degradasinya akan terjadi jaringan parut hipertrofik atau keloid,
sedangkan apabila pemecahan lebih tinggi dari pembentukan akan terjadi jaringan parut
hipotrofik.3,6 Jaringan parut dengan proliferasi kolagen yang berlebihan adalah jaringan
parut hipertrofik dan keloid. Keloid adalah jaringan parut yang tumbuh melebihi batas awal
luka, biasanya tidak mengalami regresi. Keloid ini lebih sering terjadi pada pasien dengan
kulit gelap dan juga ada predisposisi genetik.5,7 Jaringan parut hipertrofik adalah jaringan
parut yang tumbuh tapi masih dalam batas luka awal dan biasanya sembuh secara spontan.
Jaringan parut hipertrofik ini biasanya dapat dicegah, contohnya pada kasus luka bakar. Pada
luka bakar, akan terjadi perpanjangan fase inflamasi yang menyebabkan terjadinya proliferasi
berlebih akibat aktivasi fibroblast yang tinggi. Sehingga usaha utama untuk melakukan
pencegahan adalah dengan membantu fase inflamasi agar berlangsung lebih singkat.
Pembentukan luka yang perpendikular juga akan tampak rata, sempit dengan pembentukan
kolagen yang lebih sedikit dibandingkan luka yang paralel dengan serat otot.

PENYEBAB
Timbulnya parut abnormal pasca pembedahan bukan hal yang sederhana tetapi menyangkut
pula berbagai faktor yang mempengaruhinya yaitu sebagai berikut:
1. Tension:
Parut hipertrofik dan keloid sering muncul pada daerah tension. Luka yang melawan garis
lipatan atau relax skin tension lines (RSTLs) mempunyai kekuatan regangan 2 kali lipat.
2. Ras:
Orang kulit berwarna lebih gelap kemungkinan terjadinya keloid 5-18 kali dibandingkan
orang kulit putih.
3. Lokasi:
Lebih sering muncul pada daerah kulit tebal, banyak bergerak dan teregang seperti daerah
deltoid, presternal dan punggung atas. Keoid dan parut hipertrofik jarang ditemukan pada
daerah kelopak mata,genitalia, telapak tangan dan kaki.
4. Umur:
88% pada usia dibawah 30 tahun, kulitnya relatif lebih tension dan sintesis kolagen lebih
tinggi.
5. Genetik:
Sering kali ditemukan keloid berkaitan dengan riwayat keluarga yang mempunyai keloid.
Ditemukan insiden keloid yang lebih tinggi pada penderita dengan HLA-B14, HLA-B21,
HLA-BW16, HLA-Bw35, HLA-DR5, HLA-DQW3, golongan darah A dan Rubenstein-Taybi
Syndrome.
6. Hormon:
Estrogen berperan terhadap aktifitas fibroblas dan sekresi TGF-1 yang telah diketahui
berperan penting pada pembentukan fibrosis dan parut.
PENILAIAN
Penilaian parut diperlukan untuk menentukan diagnosis, pemantauan perkembangan parut
serta evaluasi keberhasilan terapi. Penilaian dapat dilakukan dengan cara penilaian klinis dan
penilaian mikroskopis histologi kolagen dengan cara eksisi atau biopsi. Metode penilaian
yang baik dapat membantu untuk penanganan dan penelitian parut. Vancouver Scar Scale
adalah suatu cara menilai parut yang telah teruji untuk parut luka bakar.
Pertama kali diperkenalkan oleh Sullivan pada tahun 1990 untuk menilai parut luka bakar.
Parameter yang digunakan pada penilaian menggunakan Vancouver Scar Scale adalah
konsistensi (fleksibilitas), tebal, vaskuleritas dan pigmentasi (warna) dari jaringan parut.
Setiap parameter mempunyai nilai/skor sendiri, hasil penilaian untuk setiap parameter
dijumlahkan. Semakin rendah hasil penilaian makin baik kualitas jaringan parutnya. Total
nilai yang digunakan mulai dari rentang yang terendah 0 sampai yang tertinggi 14, makin
tinggi jumlah skor akan semakin jelek kualitas jaringan parut. Di samping menilai dengan
skor juga disertai pengisian lokasi parut sesuai letak anatomisnya menggunakan diagram
tubuh, ukuran parut secara 3 dimensi: panjang, lebar, tinggi dan fotografi dilakukan untuk
dapat membandingkan efektivitas terapi.
Parut dapat dinilai berdasarkan kontur, warna, pigmentasi, ukuran tinggi atau tebalnya serta
konsistensinya. Parameter berikut telah digunakan sebagai penilai parut:
Kontur dinilai berdasarkan elevasi dari parut, bila terjadi peninggian terbatas pada area luka
serta adanya regresi setelah satu tahun berupa pengecilan volume serta perubahan warna.
Parut tersebut dinilai sebagai parut hipertrofik. Bila terjadi akumulasi yang progresif dari
jaringan parut, adanya perluasan melebihi pinggir jaringan parut awal, tidak dijumpai tanda
ke arah regresi bahkan cenderung progresif setelah satu tahun. Dinilai sebagai keloid.
Warna dapat digunakan sebagai parameter untuk menilai derajat bendungan dan vaskularitas
dari parut, parameter ini telah ditetapkan pada penilaian menggunakan Vancouver Scar Scale.
0: Warna normal mendekati wama kulit di tubuh penderita.
1: Merah muda (pink), warna ini biasanya diamati dalam peristiwa proses pematangan yang
akan menjadi tanda timbulnya patologis bila masih didapatkan setelah perkembangan bulan
kedua.
2: Merah, berhubungan dengan hipervaskularisasi pada jaringan parut. Warna ini akan
menjadi jelas dan nyata pada 4 sampai 8 minggu setelah luka sembuh. Ini merupakan tanda
perkembangan patologis. Biasanya keadaan ini sebagai parut yang hipertrofik.
3: Ungu, warna ini merupakan keadaan hipervaskularisasi seperti luka bakar atau fase awal
terjadinya keloid.
Pigmentasi sebagai parameter dapat digunakan untuk menilai perbedaan derajat kedalaman
dari cedera. Gangguan pigmentasi merupakan hal yang khas pada permukaan parut luka
bakar.
0 : normal
1 : hipopigmentasi
2 : hiperpigmentasi
Tingginya parut yang merupakan salah satu parameter pada Vancouver Scar Scale untuk
menilai parut luka bakar yang dapat juga digunakan untuk menilai parut jenis lain.
0 : normal, sejajar permukan kulit sekitar
1 : < dari 2 mm 2 : 2-3 mm 3 : >5mm
Konsistensi, tekstur dan perluasan adalah beberapa keadaan yang dapat diamati berkenaan
dengan sifat keparahan dari parut:
O : normal
1 : supel, lentur dengan sedikit tahanan
2 : lunak, ikut dengan penekanan
3 : keras, tidak lentur/tidak fleksibel, tidak dapat digerakkan, resisten terhadap penekanan.
4 : padat, menimbulkan alur kepucatan yang meregang tapi tidak mengganggu pergerakan.
5 : Kontraktur, parut yang menimbulkan gangguan terbatasnya gerakan.

PENATALAKSANAAN JARINGAN PARUT

Terapi parut hipertofik dan keloid yang sudah ada saat ini adalah pembedahan, injeksi
kortikosteroid, silicone gel sheeting, pressure therapy, radiotherapy, laser therapy,
cryotherapy, adhesive microporous hypoallergic paper tape, miscellaneous therapy (vitamin
E, onion extract cream, allantoin sulfomucopolisaccharide gel, glycosaminoglycan gel,
centella asiatika, retinoic acid, cholcicine, systemic antihistamines, cyclosporine, intralesional
verapamil dan physical management seperti hidroterapi, massage, ultrasound, electrical
stimulation). Di samping itu saat ini telah mulai digunakan interferon, injeksi intralesi 5-
fluorouracil dan injeksi bleomisin dalam menangani parut. Secara umum terapi yang sudah
ada belum memberikan hasil yang memuaskan. Sehingga didapatkan respons yang kurang
optimal maupun rekurensi yang masih tinggi. Prosedur pembedahan mempunyai rekurensi
yang tinggi yaitu sekitar 45-100%, injeksi kortikosteroid mempunyai respons sekitar 50-
100% dengan rekurensi sekitar 9-50%, radiotherapy 1500-2000 rad dilaporkan mempunyai
respons 10-94% dengan angka rekurensi 50-100%, terapi laser menggunakan CO2, Nd Yag
dan argon mempunyai respons yang berbeda serta rekurensi yang bervariasi mulai 16%
sampai 100%, cryotherapy memberi hasil pada 51-74% pasien, demikian pula prosedur yang
lain.

Langkah penanganan umum parut yang direkomendasi adalah untuk parut imatur dengan
gambaran hipertrofik dilakukan langkah seperti pada pencegahan yaitu penggunaan adhesive
microporous hypoallergic paper tape, penggunaan Silicone gel sheeting dan injeksi
kortikosteroid intralesional. Pada parut hipertrofik linier dan keloid penanganan awal
menggunakan silicone gel sheeting selama 2 bulan kemudian dilanjutkan dengan injeksi
kortikosteroid 2.5-20 mg/mL pada daerah muka atau 20-40 mg/mL untuk lokasi pada tubuh
diulang tiap bulan. Prosedur ini disertai terapi pressure selama 3 sampai 12 bulan. Pada
langkah selanjutnya dapat dilakukan terapi laser yang kemudian dilanjutkan terapi kombinasi
pembedahan dengan silicone gel sheeting selama 2 bulan. Parut hipertrofik difus seperti pada
luka bakar dilakukan pressure garment dan atau silicone gel sheeting selama 6-12 bulan.
Secara umum untuk penanganan primer bisa dilakukan secara tunggal atau kombinasi
menggunakan injeksi kortikosteroid, silicone gel sheeting, terapi pressure dan pembedahan
(eksisi, grafting,flap}.
Hingga saat ini hanya silicone gel sheeting dan injeksi kortikosteroid intralesi yang dibekali
dengan bukti yang nyata untuk menangani parut abnormal secara luas.

H. TERAPI BEDAH
Pemilihan metode pembedahan untuk menangani parut harus berdasarkan evaluasi yang
cermat terhadap karakter parut seperti tekstur, warna, letak, ukuran, tipe, waktu, terapi yang
telah dilakukan dan kualitas kulit di sekitarnya. Seperti diketahui angka rekurensi metode
pembedahan saja untuk menangani parut hipertrofik dan keloid masih cukup tinggi yaitu
sekitar 45-100%, jadi perlu sangat dipertimbangkan keputusan prosedur pembedahan dalam
menangani parut. Kombinasi pembedahan dengan metode terapi lain juga menjadi bahan
pertimbangan dalam menentukan strategi penanganan parut.
Eksisi merupakan cara yang sudah berjalan lama untuk menangani parut hipertrofik dan
keloid. Eksisi dapat dilakukan secara total yang kemudian disusul dengan penutupan primer,
skin grafting atau flap. Eksisi total yang diharapkan dapat dilakukan penutupan primer
dengan desain elips, w-plasty atau geometric broken-line closure (GBLC).
Eksisi elips merupakan desain yang serba guna dapat dilakukan untuk merevisi lesi kecil < 2
cm, juga dapat untuk lesi sedang besar (Gambar 6.1). Hanya untuk itu diperlukan eksisi
bertahap cara eksisi elips intralesi. Pada eksisi elips total diusahakan sesuai atau paralel
dengan relaxed skin tension lines (RSTLs). Selain itu dapat pula dilakukan eksisi intralesi
terutama untuk yang punya kecenderungan untuk rekuren. Prosedur eksisi intralesi dilakukan
untuk mengurangi kemungkinan rekurensi. Diharapkan dengan prosedur ini luka dapat
ditutup primer dan didapatkan volume keloid yang lebih kecil. Prosedur ini mungkin perlu
diulang 3-6 bulan setelah eksisi pertama jika ukuran keloidnya cukup besar. Setelah eksisi
intralesi dapat dilakukan kombinasil injeksi kortikosteroid. Teknik w-plasty dapat dilakukan
untuk merevisi parut panjang dan lurus > 2 cm yang tegak lurus dengan RSTLs (tidak
paralel) dan melintang di area yang melengkung. Teknik ini bertujuan untuk menghindari
terjadinya kontraksi parut

TERAPI NONBEDAH
1. INJEKSI KORTIKOSTEROID
Saat ini injeksi kortikosteroid telah dipakai secara luas dan secara konsensus internasional
diakui efektif sebagai terapi lapis pertama untuk keloid dan terapi lapis kedua untuk parut
hipertrofik jika cara yang lebih mudah gagal. Dianggap mekanisme kerja prosedur ini dengan
mereduksi sintesis kolagen dan glukosaminoglikan melalui reduksi mediator inflamasi dan
proliferasi fibroblas serta meningkatkan hipoksia. Injeksi yang sering digunakan adalah
triamcinolon acetonide 10-40 mg/ml dengan interval 4-6 minggu. Angka responsnya 50-
100% dengan rekurensi berkisar 9-50%. Menggunakan Needle no 25-27 dilakukan injeksi
intralesi sampai berwama kepucatan. Didapatkan efek samping berupa atrofi kulit,
depigmentasi dan telangiektasi pada 63% penderita.

2. SILICONE GEL SHEETING

Silicone gel sheeting telah dipakai secara luas untuk terapi pada hipertrofik dan keloid sejak
awal tahun 1980-an. Meskipun mekanisme, yang pasti belum diketahui, cara ini
menunjukkan perbaikan kontur parut, warna dan tekstur. Silicone gel mempunyai efek
dengan cara meningkatkan temperatur parut 1-2 derajat dari suhu tubuh, di mana hal ini akan
meningkatkan aktivitas kolagenase. Meskipun awalnya meragukan, saat ini didapatkan bukti
yang bagus dan cukup efektif sebagai standar perawatan parut. Hasil penelitian menunjukkan
bahwa sillicone gel sheeting aman dan efektif untuk parut hipertrofik dan keloid. Penggunaan
sillicone gel sheeting sangat berguna bagi anak-anak dan orang yang tidak tahan sakit. Cara
menggunakan silicone gel sheeting adalah 12 jam/hari selama 3 bulan kemudian diteruskan
lagi selama 3 bulan untuk mempertahankan hasil.

3. PRESSURE/COMPRESSION
Terapi pressure (penekanan) ini sudah digunakan untuk menangani parut hipertrofik dan
keloid sejak tahun 1970-an. Sudah menjadi standar terapi lapis pertama untuk parut luka
bakar pada berbagai sentra. Termasuk dalam metode ini adalah anting-anting penekan,
kancing penekan, elastic bandage, lycra bandages dan compression wrap/compression
garment. Tekanan yang direkomendasi adalah 24-30 mmHg, 18-24 jam/ hari selama 6-12
bulan dapat diukur dengan sphygmomanometer atau durometer. Tekanan akan mereduksi
fibroblas disebabkan hipoksia jaringan. Tekanan juga akan menurunkan alfa makroglobulin
yang secara normal berperan menghambat kolagenase untuk mendegradasi kolagen. Terapi
parut hipertrofik dengan melakukan terapi penekanan untuk beberapa bulan sampai 2 tahun
dapat mengatasi parut hipertrofik secara menetap. Garment digunakan segera setelah luka
tertutup epitel, tekanan akan menurunkan aliran darah parut, menurunkan deposisi protein,
meningkatkan lisis dan menurunkan edema. Secara umum akan didapatkan parut lebih tipis,
lebih matang, lebih elastis pada lebih dari 50% penderita. Teori yang terkini garment yang
ketat akan meningkatkan temperatur parut sebesar 1C, yang mana hal ini secara signifikan
dapat meningkatkan kolagenolisis dan pematangan parut.