LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(INFORM CONSENT)

Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kepatuhan ODHA Dalam

Menjalani Terapi Antiretroviral di Rumah Sakit Umum
Pirngadi Medan Tahun 2012

Dengan hormat,
Saya adalah mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Sumatera Utara. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas akhir. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui faktor-faktor
yang berhubungan dengan kepatuhan ODHA dalam menjalani terapi
Antiretroviral di Rumah Sakit Umum Pirngadi Medan.
Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Saudara untuk
menjadi responden dalam penelitian ini. Partisipasi saudara dalam penelitian ini
bersifat bebas untuk menjadi responden atau menolak tanpa ada sanksi apapun.
Jika Saudara bersedia menjadi responden, silahkan Saudara mengisi formulir ini
dan saya memohon kesediaan Saudara untuk mengisi lembar kuesioner saya
dengan jujur apa adanya.

Nama Responden :
Usia :
Saya menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian yang
dilaksanakan oleh saudari :

Nama : Veronica Velisitas Lumbanbatu

NIM : 081000122
Kerahasiaan informasi dan identitas saudara dijamin oleh peneliti dan
tidak akan disebarluaskan baik melalui media massa atau pun elektronik.

Medan, 2012

KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPATUHAN ODHA DALAM

MENJALANI TERAPI ANTIRETROVIRAL DI RSU.
Dr. PIRNGADI MEDAN TAHUN 2012

I. Karakteristik Responden

Lingkarilah pilihan yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda

No. Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Status Pernikahan : 1.Belum Menikah 2. Menikah 3. Janda/Duda
Pendidikan Terakhir : 1. Tidak sekolah
2. SD
3. SLTP
4. SMA
5. Diploma/S1/S2
Pekerjaan : 1. Tidak bekerja
2. Pelajar/Mahasiswa
3. PNS
4. Karyawan swasta
5. Ibu Rumah Tangga
6. Lainnya (sebutkan) .....................

II. Riwayat Pengobatan :

Memulai Terapi : Tanggal / bulan / Tahun
Lama Menjalani Terapi :

III. Pengetahuan (Lingkarilah pilihan yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda)

1. Menurut anda, keuntungan penting bila anda mengetahui status HIV?

a. Mengambil tindakan untuk memperpanjang hidup dan lebih waspada
untuk mencegah penyebaran HIV kepada orang lain (2)
b. Menjaga jarak dengan orang lain (1)
c. Tidak tahu (0)

2. Alasan utama anda untuk memulai pengobatan? (Jawaban bisa lebih dari satu)
a. Untuk menjadi lebih sehat [1]
b. Untuk hidup selama mungkin [1]
c. Untuk meningkatkan hasil tes darah [1]
d. Dokter mengatakan bahwa Anda harus mulai [1]
e. Lainnya (sebutkan..........................................................) [1]

1
3. Tes yang dapat menunjukkan jumlah kekebalan tubuh adalah :
a. CD4 (2)
b. Viral Load (1)
c. Tidak Tahu (0)

4. Obat yang dapat menghambat perkembangan HIV dalam darah adalah:

a. Obat antiretroviral (ARV) (2)
b. Obat profilaksis infeksi oportunistik (1)
c. Tidak tahu (0)

5. Antiretroviral dapat diperoleh dari

a. Rumah Sakit Pemerintah (2) b. Teman (1) c. Tidak Tahu (0)

6. Apa saja yang diperlukan pasien sebelum menjalani terapi ARV ? (Jawaban bisa lebih dari
satu)
1. Telah menjalani konseling sebelum pengobatan [1]
2. Dipastikan siap secara mental untuk patuh menjalani ARV [1]
3. Ada dokter yang bertanggungjawab untuk mengawasi [1]
4. Harus teratur kontrol dan mengonsumsi obat [1]
5. Ketersediaan ARV dari segi jenis dan jumlah obat [1]
6. Perlunya pendamping minum obat bagi pasien [1]

7. Menurut anda, apa manfaat terapi antiretroviral? (Jawaban bisa lebih dari satu)
a. Keyakinan bahwa obat akan menekan aktifitas virus [1]
b. Penurunan viral load di bawah batas deteksi [1]
c. Peningkatan jumlah CD4 [1]
d. Meningkatkan kualitas hidup [1]
e. Mengurangi terjadinya infeksi oportunistik [1]
f. Lain-lain (sebutkan)................... [1]

8. Kepatuhan berarti kita:

a. Pakai obat pada waktu dan cara yang benar (2)
b. Pakai obat sampai merasa sehat dan meski sedikit terlambat (1)
c. Tidak Tahu (0)

9. Menurut anda, bahaya/akibat yang dapat timbul bila tidak berobat secara teratur?
a. Kondisi menjadi lebih parah (2)
b. Tidak berbahaya dan sembuh sendiri (1)
c. Tidak tahu (0)

2
10. Menurut anda, apa saja efek samping yang mungkin timbul dari pemakaian antiretroviral?
(Jawaban bisa lebih dari satu)
a. Mual (1)
b. Muntah (1)
c. Diare (1)
d. Halusinasi (1)
e. sindroma Stevens-Johnson (1)
f. lain-lain (sebutkan) . (1)

11. Menurut anda, apa faktor risiko jika anda lupa minum obat ? (Jawaban bisa lebih dari satu)
a. Virus HIV menjadi resisten (kebal) terhadap obat tersebut (1)
b. Jumlah virus (Viral Load) dapat bertambah (1)
c. Manfaat dari ARV akan sia-sia (1)
d. Daya tahan tubuh menjadi lemah (1)
e. Penyakit lain akan bisa masuk (1)
f. Lain lain (sebutkan).................................. (1)

IV. Persepsi (Berilah tanda ( ) pada jawaban yang telah disediakan)

Pernyataan Setuju Tidak
setuju
A. Risiko
1. HIV/AIDS bisa menyerang siapa saja (1) (0)
2. HIV/AIDS dapat menyebabkan kematian pada siapa saja (1) (0)
3. Penyakit tersebut membuat anda takut (1) (0)
B. Ancaman
4. Tidak mampu bila ARV tidak gratis lagi (1) (0)
5. Jika tidak minum obat, penyakit-penyakit lain dapat masuk ke dalam (1) (0)
tubuh.
6. HIV menjadi resisten terhadap obat bila tidak teratur minum obat (1) (0)
7. Takut adanya dikriminasi/dijauhi di lingkungan ketika tahu status anda (1) (0)
dan menjalani ARV
C. Manfaat
8. ARV memiliki efek positif pada kesehatan Anda (1) (0)
9. Terapi ARV meringankan penyakit anda sehingga kondisi menjadi (1) (0)
lebih baik
10. ARV membantu anda dalam meningkatkan jumlah imunitas tubuh (1) (0)
dan memperpanjang usia harapan hidup

3
V. Pelayanan Kesehatan (Lingkarilah pilihan yang telah disediakan sesuai dengan jawaban
anda)

A. Interaksi dengan Petugas Kesehatan

1. Bagaimana pendapat saudara mengenai perilaku petugas kesehatan sewaktu menjelaskan

HIV/AIDS dan terapi ARV kepada anda ?
a. cukup jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya (2)
b. berbicara seperlunya saja (1)
c. kurang jelas (0)

2. Dengan keterangan yang diberikan petugas kesehatan tentang ARV, apakah anda paham akan
manfaat ARV tersebut?
a. Ya (2) b. Kadang kadang (1) c. Tidak (0)

3. Bagaimana dengan keramahan petugas kesehatan di rumah sakit tersebut dalam menangani
pasien (anda) dan keluarga?
a. Ramah (2)
b. Kurang ramah (masa bodoh) (1)
c. Tidak ramah (kasar) (0)

4. Setelah berinteraksi dengan petugas kesehatan, bagaiman kenyamanan yang anda rasakan
dalam menjalani terapi ARV?
a. Nyaman, membuat betah/kerasan (2)
b. Cukup nyaman (1)
c. Tidak nyaman / membosankan (0)

5. Setiap kali anda datang ke rumah sakit tersebut, apakah petugas kesehatan mengingatkan anda
untuk teratur menjalani ARV dari segi waktu minum obat, dosis sampai risiko jika lupa
minum obat?
a. Sering (2) b. Kadang kadang (1) c. Tidak (0)

6. Apakah anda melaksanakan/mengikuti anjuran dari petugas kesehatan tersebut?

a. Ya (2) b. Kadang kadang (1) c. Tidak (0)

7. Jika anda lupa mengambil obat pada waktu yang ditentukan apakah petugas kesehatan selalu
mengingatkan anda ? (Jika Tidak, lanjut ke nomor 9)
a. Ya (2) b. Kadang kadang (1) c. Tidak (0)

8. Dengan cara apa petugas kesehatan mengingatkan anda jika lupa mengambil obat?
a. Menghubungi melalui telepon (1)
b. Mendatangi ke rumah anda (1)
c. Membuat catatan kecil di dalam tempat obat anda (1)
d. Menitipkan pesan kepada keluarga/teman dekat anda (1)
e. Jika kebetulan bertemu (1)
f. Lain-lain (sebutkan)....... (1)
4
9. Bagaimana cara anda mendapatkan obat?
a. Di ambil sendiri (3)
b. Diambil oleh keluarga / teman dekat (2)
c. Kadang diantar oleh LSM (1)

B. Akses Pelayanan Kesehatan

10. Apakah anda memiliki kemudahan untuk mendapatkan layanan pemeriksaan dokter?
a. Mudah (3) b. Sulit (2) c. Sangat sulit (1)

11. Bagaimana pendapat anda terhadap jarak yang ditempuh dari rumah anda ke rumah sakit?
a. Dekat (3) b. Sedang (2) c. Jauh (1)

12. Apakah sarana transportasi tersedia di tempat anda untuk pergi ke rumah sakit?
a. Tersedia setiap saat (3) b. Kadang- kadang ada (2) c. Tidak ada (1)

13. Bagaimana dengan fasilitas di rumah sakit tersebut ?

a. Bagus (3) b. Cukup Bagus (2) c. Tidak bagus (1)

14. Bagaimana mengenai biaya yang diperlukan selama anda menjalani terapi ARV di rumah
sakit?
a. Murah (2) b. Mahal (1)

VI. Dukungan Sosial (Lingkarilah pilihan yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda)

Untuk nomor 1-9, berilah tanda ( ) pada jawaban yang telah disediakan
Kadang- Tidak
NO Pernyataan Sering
kadang
KELUARGA
1. Keluarga memberikan saran agar minum obat secara teratur (2) (1) (0)

2. Keluarga mengingatkan anda tentang tujuan, manfaat dan efek dari (2) (1) (0)
aturan makan obat yang sedang dijalani.
3. Keluarga memberikan bantuan dana selama menjalani pengobatan (2) (1) (0)
anda
4. Keluarga marah ketika anda tidak mau mentaati aturan makan obat (2) (1) (0)
yang telah ditetapkan.
5. Keluarga mengantar atau mendampingi anda untuk berobat ke (2) (1) (0)
rumah sakit.
Teman Sebaya/ LSM
6. Teman membantu anda mengatasi masalah dalam menjalani ARV (2) (1) (0)
7. Sering berkumpul/berjumpa dalam membicarakan masalah ARV (2) (1) (0)
dan kondisi anda
8. Mendukung dalam berinteraksi dengan orang lain dan (2) (1) (0)
meningkatkan rasa kepercayaan diri anda
9. Mengantar atau mendampingi anda untuk berobat ke rumah sakit. (2) (1) (0)

5
VII. Kepatuhan (Lingkarilah pilihan yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda)

1. Apa yang menjadi alasan saudara jika obat ARV tidak diambil?
a. Tidak ada biaya berobat (1)
b. Tidak ada sarana transportasi (1)
c. Tidak ada yang mengambil obat (1)
d. Sibuk bekerja (1)
e. Tidak ada perubahan selama minum obat (1)
f. Lain-lain .. (1)

No. Item Ya Kadang- Tidak

kadang
2. Apakah setiap obat yang anda ambil di rumah sakit (2) (1) (0)
diminum sesuai dengan petunjuk yang diberikan?
3. Apakah anda pernah tidak mengkonsumsi obat ARV (0) (1) (2)
dalam 24 jam terakhir?
4. Apakah jadwal aturan makan obat yang dianjurkan (2) (1) (0)
terasa berat bagi anda?
5. Apakah anda minum obat ARV ketika sedang bersama (2) (1) (0)
seseorang?
6. Apakah anda mengalami kesulitan dalam memperoleh (0) (1) (2)
obat tersebut? (jika Ya, lanjut ke nomor 8 dan 9)

7. Menurut anda, apa penyebab sehingga anda sulit dalam memperoleh obat tersebut? (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. Jenis obat anda terbatas (1)
b. Kurangnya komunikasi dengan petugas kesehatan (1)
c. Ketidakpedulian keluarga (1)
d. Prasangka anda tentang obat tersebut tidak positif (1)
e. Tidak bisa meninggalkan pekerjaan (1)
f. Lain-lain (sebutkan) .................. (1)

8. Bagaimana anda mengatasi kesulitan tersebut?

a. Mengkonsultasikan dengan petugas kesehatan (3)
b. Mengkonsultasikan dengan anggota keluarga (2)
c. Mengkonsultasikan dengan orang lain yang anda kenal (1)

6
9. Manakah yang menjadi kesulitan bagi anda ketika anda minum obat? (Jawaban boleh lebih
dari satu)
a. Jumlah pil (1)
b. Takut efek samping (1)
c. Frekuensi dosis (1)
d. Interferensi dengan jadwal harian (1)
e. Privasi minum obat tidak tersedia (1)
f. Lain lain (sebutkan) ........................................ (1)

10. Bagaimana perasaan anda secara fisik saat ini dibandingkan dengan kondisi anda dulunya
dalam menjalani terapi antiretroviral?
a. Berat badan naik, dapat beraktivitas secara normal dan keluhan menurun (3)
b. Berat badan tetap, sedikit lelah dan sedikit beraktivitas (2)
c. Lebih buruk dan tidak ada perubahan (1)

7
 usia responden
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 15-25 tahun 6 10.2 10.2 10.2
26-35 tahun 33 55.9 55.9 66.1
36-45 tahun 14 23.7 23.7 89.8
> 45 tahun 6 10.2 10.2 100.0
Total 59 100.0 100.0

jenis kelamin responden

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid laki-laki 29 49.2 49.2 49.2
perempuan 25 42.4 42.4 91.5
transgender 5 8.5 8.5 100.0
Total 59 100.0 100.0

status nikah responden

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid belum menikah 18 30.5 30.5 30.5
menikah 29 49.2 49.2 79.7
duda/janda 12 20.3 20.3 100.0
Total 59 100.0 100.0

pendidikan terakhir responden

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid SD 5 8.5 8.5 8.5
SMP 2 3.4 3.4 11.9
SMA 41 69.5 69.5 81.4
Diploma/S1/S2 11 18.6 18.6 100.0
Total 59 100.0 100.0

pekerjaan responden
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Tidak bekerja 4 6.8 6.8 6.8
PNS 2 3.4 3.4 10.2
Karyawan swasta 13 22.0 22.0 32.2
Ibu RT 16 27.1 27.1 59.3
Lainnya 24 40.7 40.7 100.0
Total 59 100.0 100.0
 LAMA MENJALANI TERAPI ANTIRETROVIRAL
Lama Menjalani Terapi Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 6-11 bulan 16 27.1 27.1 27.1
1 tahun 13 22.0 22.0 49.2
2 tahun 18 30.5 30.5 79.7
3 tahun 8 13.6 13.6 93.2
4 tahun 4 6.8 6.8 100.0
Total 59 100.0 100.0

Kategorik pengetahuan responden total

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid BAIK 31 52.5 52.5 52.5
SEDANG 28 47.5 47.5 100.0
Total 59 100.0 100.0

Kategorik Persepsi responden total

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid BAIK 45 76.3 76.3 76.3
SEDANG 14 23.7 23.7 100.0
Total 59 100.0 100.0

Kategorik pelayanan kesehatan total

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid BAIK 42 71.2 71.2 71.2
SEDANG 17 28.8 28.8 100.0
Total 59 100.0 100.0
 Kategorik Dukungan Sosial Total
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid BAIK 22 37.3 37.3 37.3
SEDANG 34 57.6 57.6 94.9
KURAN 3 5.1 5.1 100.0
G
Total 59 100.0 100.0

Kategorik Kepatuhan Total

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid TINGGI 34 57.6 57.6 57.6
SEDANG 25 42.4 42.4 100.0
Total 59 100.0 100.0
 pengetahuan responden total * KEPATUHAN TOTAL
Crosstab
KEPATUHAN
TOTAL
TINGGI SEDANG Total
pengetahuan responden BAIK Count 17 14 31
total Expected Count 17.9 13.1 31.0
% of Total 28.8% 23.7% 52.5%
SEDANG Count 17 11 28
Expected Count 16.1 11.9 28.0
% of Total 28.8% 18.6% 47.5%
Total Count 34 25 59
Expected Count 34.0 25.0 59.0
% of Total 57.6% 42.4% 100.0%

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Point
Value df (2-sided) sided) sided) Probability
Pearson Chi-Square .208a 1 .648 .793 .424
b
Continuity Correction .037 1 .848
Likelihood Ratio .208 1 .648 .793 .424
Fisher's Exact Test .793 .424
c
Linear-by-Linear .204 1 .651 .793 .424 .188
Association
N of Valid Cases 59
a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 11.86.
b. Computed only for a 2x2 table
c. The standardized statistic is -.452.
 Persepsi responden total * KEPATUHAN TOTAL
Crosstab
KEPATUHAN
TOTAL
TINGGI SEDANG Total
Persepsi responden total BAIK Count 24 21 45
Expected Count 25.9 19.1 45.0
% of Total 40.7% 35.6% 76.3%
SEDANG Count 10 4 14
Expected Count 8.1 5.9 14.0
% of Total 16.9% 6.8% 23.7%
Total Count 34 25 59
Expected Count 34.0 25.0 59.0
% of Total 57.6% 42.4% 100.0%

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Point
Value df (2-sided) sided) sided) Probability
Pearson Chi-Square 1.432a 1 .231 .354 .188
b
Continuity Correction .787 1 .375
Likelihood Ratio 1.478 1 .224 .354 .188
Fisher's Exact Test .354 .188
c
Linear-by-Linear 1.408 1 .235 .354 .188 .125
Association
N of Valid Cases 59
a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5.93.
b. Computed only for a 2x2 table
c. The standardized statistic is -1.186.
 Dukungan sosial Total * KEPATUHAN TOTAL
Crosstab
KEPATUHAN
TOTAL
TINGGI SEDANG Total
Dukungan sosial Total BAIK Count 17 5 22
Expected Count 12.7 9.3 22.0
% of Total 28.8% 8.5% 37.3%
SEDANG Count 15 19 34
Expected Count 19.6 14.4 34.0
% of Total 25.4% 32.2% 57.6%
KURANG Count 2 1 3
Expected Count 1.7 1.3 3.0
% of Total 3.4% 1.7% 5.1%
Total Count 34 25 59
Expected Count 34.0 25.0 59.0
% of Total 57.6% 42.4% 100.0%

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Point
Value df (2-sided) sided) sided) Probability
Pearson Chi-Square 6.119a 2 .047 .037
Likelihood Ratio 6.349 2 .042 .052
Fisher's Exact Test 6.166 .031
b
Linear-by-Linear 3.499 1 .061 .068 .049 .033
Association
N of Valid Cases 59
a. 2 cells (33.3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.27.
b. The standardized statistic is 1.871.
 pelayanan kesehatan total * Persepsi responden total Crosstabulation
Persepsi responden total
BAIK SEDANG Total
pelayanan kesehatan total BAIK Count 29 13 42
Expected Count 32.0 10.0 42.0
% of Total 49.2% 22.0% 71.2%
SEDANG Count 16 1 17
Expected Count 13.0 4.0 17.0
% of Total 27.1% 1.7% 28.8%
Total Count 45 14 59
Expected Count 45.0 14.0 59.0
% of Total 76.3% 23.7% 100.0%

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. Exact Sig. (2- Exact Sig. (1- Point
Value df (2-sided) sided) sided) Probability
Pearson Chi-Square 4.203a 1 .040 .048 .037
b
Continuity Correction 2.932 1 .087
Likelihood Ratio 5.077 1 .024 .048 .037
Fisher's Exact Test .048 .037
Linear-by-Linear 4.131c 1 .042 .048 .037 .033
Association
N of Valid Cases 59
a. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4.03.
b. Computed only for a 2x2 table
c. The standardized statistic is -2.033.