ALCOHOL Y PSICOSIS.

Jose Manuel Garca Valls.

Servicio de Psiquiatria. Hospital La Fe, Valencia (Espaa)

E-mail: rafaelga@hotmail.com

PALABRAS CLAVE: Alcohol, Psicosis, Delirio, Delirium tremens, Dependencia, Intoxicacin.

La prevalente patologa por consumo alcohlico ha dado lugar a una no menos prevalente
patologa asociada, incluyndose en sta formas de trastornos mentales graves, de ndole
psictico. La presente conferencia trata de acercar los puntos ms importantes en este
sentido, desde la epidemiologa hasta las manifestaciones clnicas y su tratamiento,
pasando por los modelos de relacin entre las diversas entidades; estas constituyen las
formas complicadas o no de intoxicacin, los trastornos delirantes, el delirium tremens, etc.

Introduccin

El concepto de "alcoholismo" fue acuado por Huss, en 1849, refirindose al fenmeno de adiccin
al etanol. Durante la primera mitad del siglo XX, el enolsmo se consider una enfermedad social,
focalizando la disrupcin provocada por el txico, en sta esfera social y sus implicaciones. El
DSM-I se hizo eco de esta tendencia y clasific los alcohlicos en el grupo de los socipatas. No
sera hasta 1960, cuando Jellinek, public su obra "La enfermedad del alcoholismo", en la que por
vez primera se conceptualizaba la adiccin al alcohol como un problema de salud. Ya en la dcada
de los 70, Edwards y Gross definieron los elementos esenciales del sndrome de dependencia
alcohlica. Con posterioridad el DSM-III publicara los criterios operativos para el S.D.A..

El campo concerniente a la patologa mental que genera el consumo alcohlico ha sido y es, en la
actualidad, de fundamental relevancia en el conjunto de la asistencia sanitaria, tanto de este pas
como del resto de poblaciones mundiales. Son notables las repercusiones que ste txico provoca
asmismo en el mbito de la patologa orgnica.

Se ha observado que aproximadamente el 10% de la poblacin posee algn tipo de sintomatologa

relacionada con el consumo alcohlico. Se ha estudiado ste problema, a nivel de costes, en la
poblacin espaola, y se ha observado que el alcoholismo en Espaa, genera un gasto superior a
los 3.600.000 Euros (600.000.000 Ptas) anuales. Asimismo el nmero de muertes anuales
atribuidas directa o indirectamente al consumo enlico, supera las 20.000 lo que viene a constituir
la prdida de ms de 224.000 aos de vida potenciales.

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Otro dato de relevancia constituye el hecho de que en los ltimos aos se ha producido una
modificacin relevante del patrn de consumo de bebidas alcohlicas. Se ha observado un
incremento de la ingesta de cerveza, disminuyendo el consumo de vino y, sobre todo se viene
observando, una focalizacin del consumo masivo en tiempo de ocio (fin de semana), ello
especialmente el grupo de poblacin ms joven. Es de tener en cuenta la aparicin de stas
nuevas tipologas de consumo, que van a influir a buen seguro en la prevalencia de las diversas
patologas presentadas. Es as el importante incremento de la incidencia de diversos trastornos de
conducta en el contexto del consumo (intoxicaciones, embriagueces atpicas, politoxicomanas,
etc).

No podemos olvidar la problemtica asociada al diagnstico de la adiccin alcohlica, hecho que

viene reflejado por la tendencia del paciente a la minimizacin, ocultacin, etc, del problema.
Conviene prestar atencin a los signos y sntomas biolgicos delatores de la enfermedad,
comenzando por realizar una correcta anamnesis que incluir historia de traumas
craneoenceflicos, neuropatas, coagulopatas, gastritis, antecedentes de convulsiones, delirium
tremens y pruebas de laboratorio (funcin heptica, niveles de cido flico, VCM) (1).

Estudio epidemiolgico de la comorbilidad entre abuso de alcohol y trastornos psiquitricos

graves.

En los ltimos aos se ha utilizado el trmino "Patologa Dual", para referirse a la coexistencia de
un abuso o dependencia de alcohol u otras sustancias, junto a un trastorno mental definido en las
clasificaciones psiquitricas actualmente en uso.

Sabemos que, en dependencia del entorno donde se realiza un estudio epidemiolgico, la

prevalencia de cada trastorno psiquitrico va a ser distinta y, por ello, la comorbilidad va a cambiar.

nicamente se ha realizado un estudio de relevancia (a gran escala), estudiando esta comorbilidad

en la poblacin general; se trata del estudio ECA (Epidemiological Catchment Area), del Instituto
Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (Regier y cols., 1990) (2), consisti en un
macroestudio, con una muestra de n=20.291 individuos de 18 aos o ms de edad.

Los resultados que arroja, en lo referente al tema objeto de esta discusin son: la prevalencia/vida
es de 1,4% de Esquizofrenia y 8,3% de Trastornos afectivos (incluyendo T. Bipolar I=0,8%, T.
Bipolar II=0,5%, Episodio depresivo mayor=5,9%); la prevalencia/vida de abuso de alcohol, es de
alcohol-abuso=5,6%, alcohol-dependencia=7,9%; por ltimo, estudiando la presencia de trastornos
psiquitricos especficos a lo largo de la vida, en pacientes que consumen sustancias, si
comparamos a stos (consumidores), con sujetos que no realizan consumos, y nos atenemos a la
posibilidad de sufrir patologa psiquitrica mayor en ambos grupos, es decir viendo qu
posibilidades (o mejor, qu prevalencia existe) tienen los individuos consumidores de sustancias de
enfermar psiquitricamente, y qu posibilidades tienen los no consumidores, y comparando ambas
medidas (a esto se llama Odds-ratio o Razn de probabilidad) observamos que para el T. Bipolar I,
dicha medida (OR), es de 7,9 (con comorbilidad de un 60,7%), y para la Esquizofrenia es de 4,6 (la
Esquizofrenia tendra una comorbilidad con el consumo de sustancias del 47%).

En la Esquizofrenia, predomina el consumo de alcohol (33,7%), frente a otras sustancias, sin

embargo, cuando se compara con la poblacin general, el riesgo de consumir otras sustancias
entre los esquizofrnicos, es 6 veces mayor, mientras que el riesgo de consumir alcohol, slo es 3
veces mayor. El riesgo relativo de sufrir adiccin al alcohol es 10 veces superior entre los pacientes

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esquizofrnicos que en la poblacin general, esta asociacin sera ms frecuente entre los
varones, as existira un predominio de dependencia de drogas en general en los psicticos
varones, respecto a las mujeres con Esquizofrenia. En el caso de los Trastornos Bipolares tipo I,
los datos nos dicen que el consumo de alcohol, en las personas afectadas por esta patologa, es 5
veces superior al que realiza la poblacin general (hablaramos de un 42,6% de comorbilidad). El
alcoholismo es el trastorno mental comrbido ms frecuente en personas con enfermedad mental
grave, como Esquizofrenia o Trastorno Bipolar.

Segn las mismas fuentes, un 36,6% de las personas con alcoholismo, presentaron adems algn
trastorno psiquitrico a lo largo de su vida, porcentaje superior al de la poblacin general.

Por otra parte, siempre segn el estudio ECA, la prevalencia-vida de esquizofrnicos entre la
poblacin de consumidores de alcohol, es de 3,8%, con una odds-ratio de 3,3 cuando se compara
con los no consumidores.

Un estudio ms reciente, el N.C.S., ha detectado igualmente una prevalencia ms elevada de

trastornos psiquitricos entre las personas abusadoras de sustancias; adems propone que el
inicio de la mayora de dichos trastornos psiquitricos habra sido previo al inicio del abuso, excepto
para los trastornos afectivos en los hombres alcohlicos, cuyo inicio suele ser posterior al inicio del
alcoholismo (Kessler, 1994) (3).

Segn este mismo estudio, entre las mujeres, el 72% de las que abusan del alcohol, y el 86% de
las dependientes, han presentado algn trastorno psiquitrico; entre los hombres, la prevalencia es
de 56,8% para el abuso y del 78,3% para la dependencia.

En el mbito de la Atencin Primaria, destacan el estudio de Crum (1994) (4), que encuentra que el
35% de una muestra de pacientes que puntan positivo en el CAGE, presentan trastornos
psiquitricos, y el estudio de Johnson (1995) (5), que halla peor estado de salud general en
pacientes alcohlicos con patologa psiquitrica asociada.

En lo que respecta a los Dispositivos de tratamiento para Drogodependencias, destacan los

siguientes datos: utilizando el DIS, encuentran una comorbilidad del 65% en el momento actual,
siendo los diagnsticos ms frecuentes los trastornos de personalidad antisocial, trastornos
fbicos, disfuncin sexual y trastornos depresivos (Ross, 1988) (6); el 90% de los consumidores de
alcohol, y tambin de otras sustancias, presentan comorbilidad con otras patologas psiquitricas,
trast. de ansiedad, afectivos, etc. (Estudio Europeo, 1995).

En los Centros de Salud Mental, cabe mencionar el trabajo del espaol Cuadrado Callejo (1998)
(7), que hall una comorbilidad a lo largo de la vida del 75%, y del 66% en el momento actual, de
trastornos mentales.

En Servicios psiquitricos hospitalarios, Driessen (1998) (8), estudia alcohlicos puros,

encontrando una comorbilidad en el eje I, del 24% (trast. depresivos y de ansiedad), del 16,4%
(trast. lmite, antisocial).

Los enfermos en que ms se ha estudiado la asociacin de abuso de sustancias, son los pacientes
esquizofrnicos. En estos pacientes se ha visto que el principal factor que se asocia a gravedad de
abuso de sustancias, es el antecedente de familiares de 1 grado que tambin hayan presentado
abuso de sustancias (Miller, 1994) (9); por otra parte, segn Baigent (1995) (10), debido a las

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limitaciones econmicas de estos pacientes, las drogas ms utilizadas van a ser el alcohol y el
cannabis, teniendo en cuenta que los esquizofrnicos van a preferir drogas con carcter
estimulante.

No podemos dejar de mencionar la valoracin del impacto del abuso de sustancias sobre el
trastorno psiquitrico principal, as, por ejemplo, se ha demostrado que la dependencia alcohlica
produce, en el paciente esquizofrnico, un peor autocuidado, la no cumplimentacin del
tratamiento, empeoramiento de los sntomas positivos (alucinaciones y delirios), alteraciones del
comportamiento y mayor nmero de recidivas (Mckenna y Ross, 1994) (11).

Anlisis de los modelos de relacin en el diagnstico dual trast. por consumo de alcohol y
esquizofrenia

Entre los factores que van a explicar el hecho constatado en el apartado anterior, esto es, la mayor
prevalencia de consumo de txicos en general, y alcohol en particular, se hallan 1) la deriva social
que sufren los enfermos mentales graves, que les lleva a una mayor exposicin a las drogas, 2)
puede haber un intento de aliviar o automedicar determinados sntomas de la enfermedad mental,
as como los efectos secundarios de la medicacin y 3) puede haber tambin un intento de evitar
ser etiquetado como enfermo mental.

Las sustancias de abuso que ms frecuentemente consumen los esquizofrnicos son nicotina,
alcohol, cannabis y cocana (Schneier y Siris, 1987) (12).

La ingesta excesiva de alcohol preceden a la Esquizofrenia en el 15% de los casos (Buckley, 1998)
(13); esta secuencia cronolgica, en ocasiones es difcil de establecer, porque el trastorno psictico
a veces se instaura de forma progresiva.

Si consideramos la Esquizofrenia como causa de Trast. mental debido al consumo de sustancias

(TMCS), estamos refirindonos a la denominada hiptesis de la automedicacin; en efecto, la
amplia variedad de sustancias que consumen estos pacientes podra reflejar el intento de
automedicar, especificamente tanto la extensa variedad de sntomas de estos trastornos psicticos,
como los efectos indeseados de los neurolpticos (Buckley, 1998). Se ha visto que el alcohol alivia
ms los efectos desagradables no psicticos (ansiedad, depresin), que los sntomas positivos, y
puede ser consumido en etapas premrbidas con el mismo fin (Noordsy, 1997).

Diversas drogas, pueden sensibilizar el sistema dopaminrgico e inducir psicosis o desencadenar

la Esquizofrenia en sujetos vulnerables (Liebermann, 1990) (14), de todos modos la relevancia del
abuso de sustancias en el desencadenamiento de Esquizofrenia es difcil de clarificar.

Los factores genticos no parecen ser una causa compartida de este diagnstico dual, excepto en
el caso de la Esquizofrenia y el alcoholismo (Kendler, 1995).

El consumo de estimulantes, cannabis y alcohol reactiva los sntomas psicticos, e incrementa los
trastornos de conducta, y la agresividad., y dificulta el tratamiento, con un mayor grado de
incumplimiento teraputico, y un aumento de hospitalizaciones (Cleghoin, 1991) (15).

Cuando los pacientes mentales graves abandonan el hbito alcohlico, presentan muchos signos
de mejora en su bienestar, por tanto se puede deducir que el alcoholismo comrbido empeora la
adaptacin de los enfermos mentales graves. Su evolucin espontnea tiende hacia el

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empeoramiento, con una elevada proporcin de los que se quedan sin hogar, y presentan
conductas desadaptadas, hospitalizaciones frecuentes y estancias en prisin. Sin embargo, cuando
abandonan el consumo de alcohol, mejora su adaptacin y su pronstico. En el estudio ECA, entre
los pacientes esquizofrnicos que dejaron de beber, disminuyeron las tasas de depresin y
hospitalizacin, al ao de seguimiento.

As, la dependencia de alcohol, puede empeorar una Esquizofrenia que podra ser menos severa,
ya que los esquizofrnicos son bastante sensibles a los efectos desorganizadores de las drogas, y
manifiestan sntomas sustanciales incluso con pequeas cantidades de alcohol, marihuana o
estimulantes.

Los esquizofrnicos alcohlicos parecen diferenciarse principalmente por alteraciones

conductuales, con ms conductas hostiles y amenazadoras, y tambin, con ms conductas
suicidas (Drake, 1989) (16).

Respecto a los sntomas negativos, no hay diferencias entre los grupos (Drake, 1989), aunque se
han encontrado menos sntomas negativos en los psicticos alcohlicos (Kovasznay, 1993) (17).

La evolucin en los sujetos alcohlicos, parece peor, con ms recidivas e incumplimiento

teraputico, adems de ms enfermedades fsicas (Drake, 1989), aunque presentan menos efectos
extrapiramidales (Soni y Brownlee, 1991) (18); el alcohol altera la efectividad de los neurolpticos,
al incrementar el metabolismo heptico y disminuir los niveles sricos de los psicofrmacos, por
ejemplo, se ha visto que los niveles de flufenacina fueron inferiores en esquizofrnicos con
consumo de alcohol, presentando tambin menores niveles plasmticos de prolactina (Soni y
Brownlee, 1991).

El tratamiento farmacolgico de los trastornos psicticos asociados a una drogodependencia, es

similar al que se lleva a cabo en los mismos trastornos, sin abuso de sustancias, nicamente
estableciendo las salvedades de 1) el tratamiento psicofarmacolgico indicado para el trastorno
psictico puede tener repercusiones negativas sobre el cuadro adictivo, dada la alta sensibilidad a
los antipsicticos que presentan este tipo de pacientes, 2) la gran variedad de interacciones
existentes entre los neurolpticos y las sustancias de abuso, pueden producir reacciones que
potencien los efectos de las drogas y, de ese modo, incrementar sus propiedades reforzantes, 3)
el incumplimiento terapetico es mucho mayor entre los pacientes con diagnstico dual que en los
pacientes psicticos no consumidores de sustancias.

Se recomienda utilizar antipsicticos que ocasionen pocos efectos anticolinrgicos, que pueden
potenciarse con la droga, y que tengan poca capacidad sedativa (Siris, 1992) (19), en este sentido
los nuevos antipsicticos tipo Risperidona son una estrategia de primera eleccin.

Deben evitarse dosis muy elevadas de antipsictico, pues la acatisia u otros efectos adversos
pueden llevar al adicto a consumir, como forma de controlar estos sntomas. Sin embargo, en el
tratamiento de las psicosis, algunos autores han sealado que han de utilizarse dosis ms altas de
antipsicticos, acompaado tambin de mayores dosis de anticolinrgicos, cuando se asocia
consumo de sustancias al trastorno psictico clsico (Van Harten, 1998) (20).

La clozapina debe utilizarse en los trastornos duales con las mismas consideraciones que en los
pacientes con un solo diagnstico.

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Puede utilizarse la Cianamida Clcica o el Disulfiram, para controlar el abuso de alcohol (Kofoed,
1986) (21), aunque en ocasiones se desaconseja en los pacientes no estabilizados, dado el riesgo
que presentan de no respetar la abstinencia de alcohol, durante este tratamiento (APA, 1997), no
existen estudios controlados de los nuevos tratamientos para el alcoholismo, como el acamprosato
o la naltrexona.

El abuso de alcohol, al igual que otras drogas, suele pasar desapercibido en los servicios
psiquitricos, lo cual puede conducir a sobremedicar a los pacientes y formular planes de
tratamiento inadecuados, en los que se descuidan intervenciones como desintoxicacin, educacin,
y aconsejamiento sobre sustancias de abuso.

Hay pocas evidencias de que los pacientes psiquitricos puedan mantener un consumo moderado
de alcohol u otras drogas, durante largo tiempo sin presentar de nuevo problemas relacionados con
el consumo de la sustancia. Por tanto, deben ser evaluados cualquier consumo de sustancias y
cualquier antecedente personal de problemas relacionados con el alcohol y las drogas, ya que con
frecuencia les resulta ms fcil hablar de sus pautas de consumo en el pasado que de su consumo
actual. Para su cribaje, disponemos de cuestionarios de deteccin de consumo excesivo o de
sntomas de dependencia del alcohol.

Intoxicacin alcohlica aguda

El etanol acta como un depresor potente del SNC; cuando la cantidad ingerida supera la
capacidad de tolerancia del paciente, se produce la intoxicacin. Al inicio de la intoxicacin existe
deshinibicin y talante eufrico, como consecuencia del bloqueo transitorio del sistema reticular
activador ascendente (SRAA), con la liberacin crtico-frontal pertinente. Traspasado este
momento, y segn grado de alcoholemia, aparece otra sintomatologa del tipo deterioro cognitivo,
alteracin de la coordinacin sensitivo-motora, dilatacin pupilar, nistagmo, diplopa, disartra y
ataxia. Es muy frecuente, durante el estado de intoxicacin, la afectacin de la funcin mnsica,
que puede dar lugar a episodios de black-out, que consisten en amnesia lacunar para los hechos
acaecidos durante la ingesta.

El consumo de bebidas alcohlicas ocasiona, frecuentemente, trastornos en la percepcin y la

imaginacin, es decir, produce alteraciones distorsionantes y engaos perceptivos sobre la realidad
existente. Son frecuentes en los episodios de intoxicacin etlica las alteraciones en la percepcin
del tamao y de la forma. Se trata de distorsiones en la percepcin visual de la forma
(dismorfopsias) y del tamao (dismegalopsias) de los objetos. Los objetos se perciben o muy
cercanos o distantes. Cuando hace referencia al propio cuerpo recibe el nombre de
metamorfopsias, relativamente poco frecuentes en el alcoholismo, ya que, los trastornos de la
percepcin son generalmente "hacia fuera". No hay evidencia de que la intoxicacin etlica no
complicada, produzca otro tipo de clnica psictica ms all de estas psudopercepciones.

Intoxicacin alcohlica idiosincrtica

An permanece el debate alrededor de si esta entidad diagnstica existe realmente, varios estudios
bien controlados con personas que supuestamente presentaban este trastorno ha aumentado las
dudas sobre su validez.

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Partiendo de la consideracin de que todas las embriagueces son anormales y patolgicas, las
embriagueces atpicas pueden serlo por su calidad o por su intensidad, pudiendo incluirse en dicha
categora la intoxicacin aguda con manifestaciones psicticas y la intoxicacin llamada atpica,
esta ltima debe su nombre a la dosis-respuesta desproporcionada con cambios en el
comportamiento que siguen a la ingesta de cantidades pequeas de alcohol.

Tambin denominada, por tanto, embriaguez patolgica, consiste en una importante (y rpida)
alteracin conductual, generalmente con gran agresividad, que tiene lugar con cantidades
relativamente pequeas de alcohol, en individuos especialmente vulnerables, que no produciran
intoxicacin en una persona normal (de hecho las concentraciones de etanol en sangre suelen ser
menores de 40 mgr/100 ml). El cuadro no aparece cuando el individuo no ha bebido.

El inicio es abrupto (el cuadro completo tiene su inicio a los pocos minutos de la ingesta), y la
duracin va desde unos minutos a pocas horas, terminando en un sueo prolongado y una
amnesia (total o parcial) del episodio. Pueden presentarse alucinaciones, ilusiones y delirios y,
sobre todo, gran agitacin y violencia. La conciencia es obnubilada, sin adecuada coordinacin en
las funciones psquicas superiores.

Informes aislados de personas que sufren este trastorno describen el cuadro con sntomas de
confusin, desorientacin, ilusiones, ideas delirantes transitorias y alucinaciones visuales. Tambin
se ha observado un aumento de la actividad psicomotora; estas personas pueden presentar
conductas impulsivas y agresivas, tambin pueden aparecer ideas de suicidio que el paciente
puede intentar llevar a cabo.

El trastorno, que normalmente suelo durar unas pocas horas, acaba con un periodo de sueo
prolongado, y al despertar, las personas afectadas sufren, como ya se ha comentado, amnesia del
episodio.

Clsicamente en el cuadro se ha desglosado en los siguientes tipos, segn la sintomatologa:

- Embriaguez excitomotriz, con mana furiosa o clstica; se manifiesta por impulsos motores
destructivos, cursa con riesgo elevado de auto y heteroagresividad.
- Embriaguez maniacodepresiva; se manifiesta con episodios cortos de mana con euforia y
expansividad, o con episodios de depresin con deshinibicin, cursa con elevado riesgo autolesivo.
- Embriaguez delirante; se manifiesta con megalomana, celotipia, ideas persecutorias y
autoacusacin, cursa con riesgo autoltico elevado.
- Embriaguez alucinatoria; se manifiesta con alucinaciones auditivas y/o visuales de contenidos
violentos, cursa con hetero y autoagresividad graves.
- Embriaguez convulsiva o epileptiforme de Kraepelin.
- Embriaguez pseudorrbica; tambin denominada con el epnimo de Lereboullet, caracterizada
por que el paciente se tira a morder a las personas, cursa con importante componente histrinico.

Una patologa cerebral orgnica previa, como un traumatismo craneoenceflico, epilepsia o

secuelas de procesos infecciosos previos cerebrales, as como la existencia de un trastorno en el
control de los impulsos, pueden incrementar la vulnerabilidad de la persona a los efectos del
alcohol. Tambin se da con ms frecuencia en personalidades ansiosas o afectas de trastorno
explosivo intermitente, histricos, esquizofrnicos, psicpatas, pacientes con insomnio, etc.,
inclusive en estados intensos de excitacin sexual y en el Linfoma de Hodking, as como en la edad
avanzada, con el consumo simultneo de hipnosedantes y en estados de fatiga intensa. Aun as,
es desconoce la causa exacta de este sndrome. El trastorno es ms frecuente en varones
mayores y tiende a repetirse en el mismo sujeto.

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La sujecin mecnica suele ser imprescindible, y la sedacin se puede realizar con clormetiazol (4
gr. en 500 ml. de suero fisiolgico a ritmo rpido al inicio hasta controlar agitacin, y vigilando que
no se produzca la depresin respiratoria del paciente), con benzodiacepinas o haloperidol, via
intramuscular.

En el diagnstico diferencial habra que considerar otros trastornos que producen cuadros
conductuales abruptos, como la epilepsia parcial compleja del lbulo temporal (de hecho es posible
la aparicin en el EEG, de espigas en el lbulo temporal).

La importancia de este diagnstico, reside en el mbito forense; la intoxicacin por alcohol no se

acepta generalmente como razn para eludir la responsabilidad por sus propios actos, pero s esta
entidad clnica.

El trastorno psictico inducido por el alcohol

El alcohol puede causar alucinaciones y cuadros delirantes, tanto en la intoxicacin como en la

abstinencia, aunque los sntomas psicticos se relacionan con ms frecuencia con la abstinencia y,
de hecho, pueden ser una variante de sta. El conjunto de categoras clnicas incluira, de este
modo, entidades tales como Delirium, Alucinosis, Trastorno delirante, Intoxicacin aguda
idiosincrtica (ya revisada), etc.

Adems el abuso de alcohol suele asociarse al de otras drogas, como psicoestimulantes,

alucingenos, fenciclidina, etc, a otros trastornos mdicos (SIDA, hemorragia cerebral, coma
heptico, etc.), y puede asociarse a la epilepsia del lbulo temporal, que tambin puede inducir
trastornos psicticos orgnicos. El diagnstico se efectuar a travs de la informacin de familiares
o amigos, exploracin fsica y neurolgica, sntomas de intoxicacin o abstinencia (caractersticos
de cada sustancia), analtica general (de urgencia), determinacin de sustancias en la orina (de
urgencia) y neuroimagen.

La hemorragia cerebral, la hipoglucemia, y la encefalopata heptica, pueden cursar con un estado

confusional, que conviene diferenciar del Delirium Tremens, la encefalopata de Wernike, u otras
encefalopatas alcohlicas y que cuando se acompaan de agitacin psicomotriz, pueden
confundirse con otros trastornos psicticos.

En la elaboracin del diagnstico dual conviene tener en cuenta la edad de inicio de la

dependencia del alcohol, edad de inicio del trastorno psiquitrico, edad de la primera abstinencia
prolongada (ms de 3 meses) y la evolucin del trastorno psiquitrico, durante los periodos de
abstinencia prolongada (Schuckit, 1997) (22).

En los pacientes politoxicmanos, el diagnstico dual debe tener en cuenta la sustancia o

sustancias que contribuyeron al inicio del trastorno psiquitrico, las que producen una reactivacin
de los sntomas psiquitricos, y la evolucin del trastorno psiquitrico durante los periodos de
abstinencia prolongada (confirmada por detecciones peridicas de etanol y otras sustancias en
orina).

Schuckit (1982) (23), estudiando la prevalencia de sntomas psicticos en una muestra de

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pacientes alcohlicos, describi que el 43% haba referido sntomas psicticos incluyendo
alucinaciones y delirios; de stos, el 22% solo haba presentado alucinaciones, el 9%, slo
sensacin de tener su mente controlada, el 3% relat slo sensaciones de estar influenciado y el
9%, combinaciones de estos sntomas.

El Trastorno psictico inducido por alcohol, por lo general se presenta acompaando al consumo
de alcohol, o inmediatamente despus de ste.

Se caracteriza, por alucinaciones, generalmente auditivas, falsos reconocimientos, ideas delirantes

de referencia, trastornos psicomotores y estados emocionales anormales. Puede existir cierto
grado de obnubilacin de la conciencia, pero sin llegar a un estado confusional grave. Aunque la
actividad alucinatoria ms frecuente suele ser, como se ha mencionado, de carcter auditivo, es
posible la intervencin de otras modalidades sensoriales, como las alucinaciones visuales o
tctiles. En cuanto a las auditivas, inicialmente pueden presentar una calidad orgnica (ruidos de
cacareo, golpes, cuchicheos, murmullos, inclusive se han descrito en forma de notas musicales);
cuando el paciente oye voces, stas suelen ser de contenido desagradable y amenazantes para el
paciente o su familia.

Es raro que las alucinaciones aparezcan tras la abstinencia, y el sndrome debe diferenciarse del
delirium por abstinencia alcohlica. Tambin ha de considerarse en el diagnstico diferencial, la
posibilidad de que el paciente presente otro trastorno psictico (ver tabla en final del prrafo),
especialmente en los casos en que persista la actividad senso- perceptiva. Es posible observar
alucinaciones en individuos de edades dispares, pero suelen aparecer con mayor frecuencia en
abusadores de alcohol de mucho tiempo de evolucin. Las alucinaciones relacionadas con la
abstinencia se diferencian de las que aparecen en la Esquizofrenia, por su asociacin temporal con
la supresin del alcohol, la ausencia de una historia clnica de Esquizofrenia, y, normalmente el
escaso tiempo transcurrido desde su inicio; por otro lado, es diferenciable del DT porque el
paciente no experimenta alteracin de la conciencia.

Por lo general, este trastorno se resuelve parcialmente en 1 mes y de modo completo en 6 meses.

Se describen 2 formas de Trastorno psictico de especial relevancia:

-1) la Alucinosis alcohlica:

La alucinosis alcohlica se inicia de forma brusca, y puede empezar mientras el paciente est
bebiendo (hay autores que lo sitan tras incrementos bruscos del consumo), o tras un periodo de
abstinencia que puede durar desde horas hasta semanas. La mayora de los casos se inician a los
dos das del ltimo consumo y pueden ser la nica manifestacin de la abstinencia, pudiendo ceder
espontneamente o bien progresar a un cuadro de abstinencia ms completo.

El cuadro est caracterizado por la existencia de alucinaciones auditivas, que, como hemos dicho,
el paciente presenta en estado vigil y bien orientado, lo que lo distingue de otros cuadros
alucinatorios onricos, donde el nivel de conciencia es de confusin. Las alucinaciones auditivas
(tambin pueden ser visuales) suelen ser amenazantes (insultantes o acusadoras), y son vividas
por el enfermo con ansiedad, miedo, y, en ocasiones, agitacin; es por ello que pueden originar
alteraciones vitales graves, existiendo riesgo de auto y heterolesin ("en defensa propia"). De modo
secundario, va a establecerse una sistematizacin delirante.

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Se da ms frecuentemente en hombres, y suele tambin presentarse en dependencias alcohlicas
de ms de 10 aos de evolucin.

La edad de comienzo suele ser de 40 aos.

La mayora de los pacientes se recuperan espontneamente en 1 a 6 das, aunque en algunos

casos puede persistir durante semanas, ms raramente durante aos (10% de los casos).

El tratamiento puede requerir hospitalizacin, se debe instaurar pauta con frmacos antipsicticos:
butirofenonas, 5-10 mg/da, fenotiacina 600 mg/da o FAP atpicos (Olanzapina, Risperidona).

-2) la Celotipia alcohlica:

La Celotipia alcohlica, puede aparecer en episodio de intoxicacin alcohlica, bajo cuyos efectos
el bebedor "celoso" presenta prevalencia marcada de ideas de celos, dentro de una estructura de
personalidad que se libera durante el episodio de embriaguez. Puede que aparezca el sentimiento
de fracaso como pareja junto con marcados sentimientos de culpa, y la concienciacin de estar
llamando negativamente la atencin como consecuencia de la neurotoxicidad del etanol. En
ocasiones es una manifestacin encubierta de su propia impotencia, elaborada mediante
racionalizaciones de exculpacin, imputando su culpa a su compaera sexual.

La paranoia alcohlica constituye el delirio de celos, patologa descrita fundamentalmente y con

frecuencia para el bebedor varn, siendo sin duda la causa ms frecuente de malos tratos,
producidos por una agresividad exacerbada en el alcoholdependiente.

El delirio celotpico presenta las caractersticas de una reaccin paranoide. Se trata de un cuadro
interpretativo, con ejecucin de significaciones laxas, y poco sistematizadas, que adems, tiende a
cronificarse a pesar de la abstinencia, y que suele provocar agresividad. Cursara con ideas
delirantes de tipo persecutorio o celotpico, pudiendo llegar a pensar que "su pareja le es infiel".
Existira alteracin del juicio, con conciencia preservada.

Tanto las autorreferencias como los celos, se manifiestan slo durante la fase de embriaguez, o
bien de forma crnica.

Existen tres modalidades de celotipia alcohlica:

- El bebedor celoso; trastorno sintomtico secundario imbrincado en episodios de intoxicacin

aguda. La desinhibicin que produce el alcohol, conlleva la liberacin de un material psquico hasta
entonces reprimido, los sentimientos de desconfianza y celos con relacin a su pareja y que son
expuestos abiertamente por el bebedor.

- Las reacciones de trasfondo de celos; a las vivencias implicadas en su situacin. El

alcoholdependiente racionaliza su impotencia sexual culpando a su pareja y a sus numerosos
amantes, en este caso las expresiones celotpicas no estn en relacin con sus consumos
alcohlicos. Las dos modalidades precedentes se caracterizan por acusaciones de infidelidad, con
frecuencia extremas, acompaadas de insultos y en ocasiones, de violencia fsica. Se utiliza el
alcohol para aliviar temporalmente las sospechas, establecindose un crculo vicioso de difcil
abordaje. No obstante, en s mismos, estos trastornos no suelen precisar un tratamiento especfico,
puesto que la mejora clnica se asocia normalmente a la abstinencia. A su vez, la reaparicin del

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tema delirante es signo de que la persona vuelve a beber.
- El delirio de celos; en sentido estricto, es sospechoso de un trastorno esquizofrnico de tipo
paranoide desencadenado por el consumo de bebidas alcohlicas intenso o prolongado. Por tanto
adems de requerir la abstinencia tpica, el tratamiento suele ser similar al de cualquier
Esquizofrenia (Lorenzo et al, 1998) (24).

El tratamiento ha de tener en cuenta la peligrosidad del cuadro clnico, as, puede ser
recomendable el ingreso en unidad hospitalaria. Debern administrarse antipsicticos, de forma
prolongada.

Sndrome de absistencia alcohlica y clnica psictica como correlato clnico. El delirium

tremens

El sndrome de abstinencia alcohlica (SAA), incluye un espectro clnico de ndole progresivo,

desde cuadros menores, de inicio precoz (8-24 horas tras la ingesta, a la entidad de mayor
gravedad, conocido como Delirium Tremens, de inicio ms tardo (24-72 horas tras la ingesta
alcohlica). No obstante el inicio del SAA puede demorarse hasta 10 das.

La duracin del SAA puede oscilar entre unas horas y 2 semanas.

Las manifestaciones clnicas de SAA se componen de cuatro elementos: 1) Hiperactividad

autonmica; taquicardia, hipertensin arterial, diaforesis, temblor, fiebre, alcalosis respiratoria. 2)
Alteracin del sueo, insomnio, incremento del sueo REM, disminucin del sueo profundo de
fase III Y IV. 3) Alteraciones gastrointestinales, anorexia, nuseas, vmitos. 4) Clnica
psiquitrica, tipo ansiedad, agitacin, irritabilidad, agresividad, hipoprosexia, dismnesia,
desorientacin y alteraciones senso- perceptivas.

El grado mximo del SAA, constituye el trastorno mental de etiologa orgnica denominado
Delirium Tremens (DT).

Esta grave complicacin del SAA aparece en pacientes con un alcoholismo importante de muchos

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aos de evolucin, que dejan de beber o reducen notablemente la ingesta, y que con frecuencia se
encuentran en una situacin mdica comprometida.

Los factores de riesgo para desarrollarlo, son la aparicin de una enfermedad mdica intercurrente
(gastritis con vmitos, neumona, hipoglucemia, traumatismos, hemorragia digestiva alta y
especialmente fallo heptico), o bien la prctica de una intervencin quirrgica.

Desde el punto de vista clnico, los precursores del Delirium Tremens son fiebre, diaforesis, temblor
de grandes oscilaciones, intrusiones bruscas de sueo REM, y alteraciones en el EEG, como
puntas errticas, y ritmos alternantes rpidos-lentos.

En un tercio de los casos, la aparicin de crisis tnico-clnicas en el contexto de un sndrome de

abstinencia de alcohol (las llamadas "rum fits"), van a preludiar la aparicin de un DT. Esta
actividad crtica por lo general, tiene lugar en las primeras 12-48 horas tras la suspensin de la
ingesta etlica.

La fase de estado del DT, se caracteriza por delirium, temblor grave generalizado, hiperactividad
vegetativa, alucinaciones multisensoriales (especialmente visuales -microzoopsias-) e ilusiones,
pantomima ocupacional, falsos reconocimientos del entorno y familiares, ideas delirantes de
perjuicio, interpretaciones delirantes, alteraciones emocionales secundarias, agitacin psicomotriz
con agresividad e insomnio global intratable. Gran alteracin, por tanto, del juicio y de la
conciencia. La duracin oscila entre 3 y 10 das.

La mortalidad sin tratamiento hospitalario alcanza el 50%, por lo que el Delirium Tremens
constituye una indicacin absoluta de ingreso; aun as, en rgimen interno, la mortalidad alcanza el
5-10%, y se produce por encefalopata de Wernike, deplecin volumtrica, arritmias cardacas,
neumona, alteraciones electrolticas, o suicidio huyendo de una alucinacin espantosa.

El tratamiento debe realizarse en una habitacin tranquila, bien iluminada.

Es imprescindible aplicar una buena hidratacin, una vez administrada una dosis de carga de
tiamina; tambin es importante monitorizar los electrolitos plasmticos y la magnesemia,
adjuntando, en su caso, CLK y/o suplementos de magnesio.

Debe realizarse tratamiento sintomtico de las posibles complicaciones, hipertermia, infecciones,

etc.

La vitaminoterapia incluye tiamina (dosis de carga de200 mg im ms 50-100 mg/da im durante una
semana) y B6, B12, cido flico v.o.

La hiperactividad vegetativa y las alteraciones psiquitricas se pueden manejar con Clometiazol

(500 ml conteniendo 4 gr en puente con la sueroterapia, a pasar en 24 horas: ritmo aproximado de
24 microgotas/minuto), Tiapride (200 mg/4 horas en bolo i.v. directo) o perfusin continua i.v. de
Cloracepato dipotsico.

Cuando existe agitacin grave o un estado psictico agudo, se puede recurrir a la contencin
qumica (haloperidol 5 mg va i.v. en bolo de 3-5 minutos, cada 20 minutos hasta lograr la sedacin)
y/o mecnica.

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El final del Delirium Tremens se reconoce clnicamente por la entrada del paciente en un estado de
sueo prolongado, con frecuencia exhausto y habitualmente con amnesia retrgada para el periodo
de agitacin.

Trastorno amnsico persistente inducido por el alcohol. El sndrome de Wernike-Korsakoff y

otros deterioros cognitivos

La caracterstica esencial de este trastorno consiste en una alteracin en la memoria a corto plazo,
originada por el consumo de grandes cantidades de alcohol; como dicho trastorno aparece en
personas que han ingerido el txico durante muchos aos, es dificil que aparezca en individuos
menores de 35 aos.

Mientras que la encefalopata de Wernike o encefalopata alcohlica (cuadro sintomtico agudo),

es reversible con el tratamiento, slo un 20% de los pacientes con sndrome de Korsakoff (cuadro
crnico), se recupera.

La conexin fisiopatolgica entre ambos sndromes es la deficiencia de tiamina (vit B1), causada
por hbitos alimentarios muy pobres o malabsorcin.

La tiamina es un cofactor para muchas enzimas importantes, y est implicada en la conduccin del
potencial a travs del axn y en la transmisin sinptica.

Las lesiones neuropatolgicas son simtricas y paraventriculares, y atacan los cuerpos mamilares,
el tlamo, el hipotlamo, el mesencfalo, el puente, la mdula, fornix y cerebelo.

El sndrome de Wernike se caracteriza por ataxia (con afectacin primaria de la marcha), disfuncin
vestibular, un variado nmero de anormalidades en la motilidad ocular (nistagmo horizontal,
parlisis del recto lateral), y confusin. Normalmente, estos sntomas oculares son bilaterales,
aunque no necesariamente simtricos.

La encefalopata de Wernike puede remitir espontneamente en pocos das o semanas, o

evolucionar hacia un sndrome de Korsakoff.

Los estados iniciales de la encefalopata de Wernike, responden rpidamente a dosis altas a

Tiamina parenteral, que se considera efectiva para evitar la progresin del cuadro clnico hacia el
sndrome de Korsakoff. La dosis inicial de Tiamina es de 100 mg. v.o. dos o tres veces al da, y se
mantiene durante una o dos semanas. En pacientes con trastornos relacionados con el alcohol,
que reciben soluciones intravenosas glucosadas, es una buena prctica aadir 100 mg de Tiamina
por cada litro de suero glucosado.

El sndrome de Korsakoff, es el sndrome amnsico, crnico que sigue a la encefalopata de

Wernike, los sntomas principales del sndrome de Korsakoff, son la alteracin de la memoria
reciente y una amnesia antergrada en un paciente alerta y con capacidad de respuesta. El
paciente puede presentar o no como sntoma la confabulacin. El tratamiento, como en la
encefalopata, consiste en administrar Tiamina manteniendo la administracin durante un periodo
de tres a doce meses. Algunos pacientes que evolucionan hasta este sndrome amnsico nunca se
recuperan del todo, aunque un porcentaje importante mejora considerablemente de sus
deficiencias cognoscitivas, con la Tiamina y el apoyo nutricional.

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En la etiologa de los trastornos cognoscitivos, asociados al alcoholismo, intervienen diversos
factores causales, como son la desnutricin e hipovitaminosis, la neurotoxicidad del etanol y el
acetaldehdo, las alteraciones metablicas de la intoxicacin o la abstinencia y las alteraciones en
la neurotransmisin por aminocidos excitatorios.

Los dficits cognitivos ms frecuentes son la alteracin de las funciones visuo-perceptivas, la

prdida de capacidad para el razonamiento abstracto y las dificultades en la resolucin de
problemas, capacidad de aprendizaje y de memorizacin.

Suelen consistir en dficits recortados y reversibles, que experimentan una importante mejora a las
3-6 semanas despus de dejar de beber. Con la abstinencia prolongada, el paciente puede seguir
mejorando, aunque lentamente.

Los tests neuropsicolgicos son el mejor instrumento diagnstico, para evaluar tanto la severidad
del deterioro, como su evolucin hacia la mejora, cuando el paciente se mantiene abstinente,
consiguiendo una mayor precisin que las tcnicas de neuroimagen.

La demencia alcohlica, es un trastorno orgnico persistente que cursa con deterioro de la

memoria y una o ms alteraciones cognoscitivas, del tipo afasia, apraxia, agnosia, alteraciones de
la ejecucin (planificacin, organizacin, secuenciacin, abstraccin) y deterioro significativo de la
actividad laboral o social.

El deterioro en la comprensin, aprendizaje a partir de la experiencia y memorizacin de las

experiencias pasadas, junto con otros dficits en el control de los impulsos, planificacin de la
conducta, expresin inadecuada de las emociones, etc., van a condicionar las posibilidades de
recuperacin del paciente, ya que aumentan el riesgo de recada.

Alteraciones de la personalidad provocadas por el consumo alcohlico

Estas alteraciones en la personalidad de los individuos dependientes del alcohol, bebedores

abusivos e incluso bebedores sociales, se observan como cambios que repercuten en su vida
social, familiar y laboral, normalmente implicando tendencias a la irritabilidad con prdidas de
control e inhibiciones, afectando no solamente a s mismos sino repercutiendo seriamente en su
entorno.

Se sabe poco a cerca de cmo el alcohol puede producir cambios en la personalidad de un

individuo ocasionando trastornos serios, y actualmente, se ignoran los mecanismos fisiopatolgicos
por los que el consumo crnico de bebidas alcohlicas ocasiona estas alteraciones.

Las alteraciones de la personalidad ms significativas que se pueden observar clnicamente en los

enfermos alcohlicos son:

- Trastornos paranoides; los sujetos con problemas de dependencia alcohlica suelen tender a
interpretar de forma amenazadora los comentarios o acontecimientos inocentes, resistindose a
confiar en las personas que conforman su entorno, manifestndose por regla general, ms
confiados con los extraos, cuestionndose la lealtad o amistad de amigos y personas cercanas y
sospechando recurrentemente de la fidelidad de su pareja. Se muestra desconfiado, suspicaz,

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resentido, hostil, despreciativo y desconsiderado.

- Trastornos esquizoides; el abandono progresivo de toda fuente de placer o diversiones, a medida

que va apareciendo la dependencia, contribuye gratuitamente al favorecimiento del aislamiento
social y a la consabida prdida del estatus social dentro de la comunidad. La tendencia subjetiva a
la comunicacin se acrecienta durante la intoxicacin, siendo ms hablador e indiscreto.

- Trastornos del estado de nimo; esta bien establecida la relacin existente entre depresin y
alcohol, existen una serie de factores comunes a estos dos procesos que hacen que de alguna
manera se tenga una tendencia a asociarse: carcter alienante y la prdida de libertad interior,
ambos comparten similares alteraciones neuroendocrinas y de los sistemas de neurotransmisin,
en ambas condiciones se producen situaciones de aislamiento, existen rasgos comunes de
personalidad, coincidencias genticas, etc. El consumo alcohlico tiene un impacto causal en la
aparicin de pensamientos y acciones suicidas; tanto los efectos txicos del etanol, con el
pertinente efecto desinhibidor, como propio estilo de vida del adicto, orientado hacia la crisis,
conducen al desarrollo de impulsos suicidas. Es importante prestar atencin a las eventuales
premisas de riesgo de realizar un intento autolesivo, como son: presencia de psicopatologa grave,
depresin, estrs emocional, vivencia de prdida de persona u objetos queridos, aislamiento social,
trastornos de la personalidad, especialmente esquizoides o border line, baja tolerancia a la
frustracin, disolucin familiar nuclear, etc. (Benjaminsen et al 1990) (25).

- Trastornos dependientes; se manifiestan con frecuencia en el comportamiento exigente y

manipulador que la mayora de los alcohlicos tienen para con las personas allegadas, y en su
entorno en general, incluidas las instituciones encargadas de su tratamiento.

- Trastornos de ansiedad; la ansiedad en el alcoholismo, se vivencia como un trastorno emocional,

que se manifiesta con cuadros que van desde el insomnio hasta reacciones inhibitorias. Hace
referencia, por una parte, a estados emocionales transitorios, caracterizados fundamentalmente por
todo tipo de sentimientos subjetivos conscientemente percibidos, as como por una hiperactividad
del sistema nervioso autnomo, que vara en la frecuencia, la intensidad y la duracin. La relacin
general entre alcoholismo y los trastornos de ansiedad, parecen ser variables segn el tipo de
manifestacin de estos; en la agorafobia y en la fobia social, los problemas de alcohol parecen
directamente relacionados con un intento de automedicar los sntomas de ansiedad (Kushner et al,
1990) (26); en el trastorno de pnico y la ansiedad generalizada, es secundario al consumo
patolgico de alcohol; sin embargo, la fobia simple no parece guardar ningn tipo de relacin con
los problemas relacionados con el uso de alcohol.

- Trastornos hipocondracos; en los sujetos alcohlicos se manifiesta como un sntoma que se hace
corresponder a una serie de ideaciones suicidas, dominadas por las preocupaciones hacia "lo
desconocido" dentro del campo de la salud fsica y psquica. No comprenden el alcance de sus
problemas psicolgicos, y se debaten entre la duda del bienestar de su estado fsico y qu es lo
que realmente sucede.

- Trastornos de histeria; manifiestan sntomas somticos que utilizan para resolver o evitar los
propios conflictos y las situaciones difciles, refiriendo sentimientos de inseguridad, incapacidad, y
respondiendo habitualmente a personalidades inmaduras.

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Otros sndromes cerebrales orgnicos asociados al consumo crnico de alcohol.

Aparte los estados de intoxicacin aguda, sndrome de abstinencia, etc. vistos con anterioridad, es
de resear todo un cmulo de sndromes de estirpe neurolgica, entre ellos, la sintomatologa
vegetativa, como grupo sindrmico propiamente dicho, presente inherentemente en muchas de
aquellas entidades clnicas.

La aparicion de crisis convulsivas en al contexto de un sndrome de dependencia alcohlica, va a

obligarnos a considerar varias posibilidades diagnsticas, entre ellas, el mismo sndrome de
abstinencia del alcohol, como ya se ha mencionado tambin, de aparicin precoz, durante los
primeros das de instaurado el mismo. Es posible la existencia de una epilepsia primaria latente o
bien, un desequilibrio metablico en forma de hipoglucemia, etc.

Destacar la posibilidad de presentacin de otras entidades del tipo hematoma subdural

(somnolencia, cefalea, hemiparesia de instauracin progresiva en semanas o meses),
meningoencefalitis, estados de disminucin del nivel de conciencia, encefalopata heptica
(hipersomnia confusin, flapping tremor, fetor heptico, piramidalismo, lentitud de lenguaje, etc.),
accidentes cerebrovasculares, otras alteraciones metablicas severas tipo hipotermias,
septicemias, encefalopata pelagroide (esta ltima entidad, producida por un dficit de niacina,
puede cursar con sintomatologa de psicosis orgnica, en forma de alteraciones de la memoria,
desorientacin, confusin, confabulacin, delirio paranoide, etc.)

Tratamiento del alcoholismo en el paciente afecto de enfermedad psiquitrica grave

En pacientes con graves patologas concomitantes, que necesitan la concurrencia de varios

servicios para el diagnstico y el tratamiento, es importante establecer una coordinacin adecuada
para ofrecer una mayor posibilidad de no dar mensajes contradictorios, o prescribir frmacos con
posibilidad de interaccin.

El tratamiento de pacientes con psicosis, aunque no difiere en lo bsico del aplicado en la

poblacin general, puede plantear dificultades especiales. La administracin de muchos
antipsicticos puede devenir problemtica en caso de existir algn tipo de hepatopata alcohlica.
Debemos tener presente, que frmacos usados para la deshabituacin alcohlica, como la
naltrexona y el disulfirn, pueden, dependiendo de la dosis, exacerbar o desencadenar
sintomatologa psictica. En el caso concreto del disulfirn, no se ha encontrado, tomado a dosis
habituales (250 mgr./da), que aumente significativamente el riesgo de empeoramiento de la
sintomatologa psictica o el de interacciones con otros frmacos (Larson, 1992) (27).

Por otra parte, y de modo inherente a la propia condicin de la psicopatologa (psictica en este
caso) del dependiente alcohlico, esto es, dada la condicin de invalidez del paciente en cuanto al
manejo adecuado de la medicacin, contencin suficiente domiciliaria, capacidad de juicio para
mantener la abstinencia, etc, puede requerirse el tratamiento de la desintoxicacin alcohlica en
medio protegido, ocurriendo esto con ms frecuencia que la observada en la poblacin general, as
como tambin puede resultar imposible la dispensacin al paciente, de determinados
medicamentos, como los interdictores (si no existe la introspeccin adecuada para mantener la
abstinencia).

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