4/8/2016 EducacinaDistanciaULSA

Mdulo5MedicinaInterna

Elobjetivogeneralenelbloquedemedicinaclnicas(medicinainterna)esqueelalumnopodrcomprenderyestablecerlamedidasteraputicasde
diagnsticoyprevencinalriesgoencircunstanciasdiferentesdelapatologadeenfermedadescrnicodegenerativasmscomnenlapoblacinmexicana
ypodriniciarconeldesarrollodecompetenciasqueseajustenasuentorno.
Neumonas
Objetivo:.

Neumonas
Teora

NACcontinasiendounadelasprimerascausasdemuerteasociadasaagentesinfecciososenUSAyelmundo,derivandoasenunalto
costo social y gasto hospitalarios no programados. Aunque el diagnstico de NAC es muy sencillo en la mayora de los casos,
presentacionesatpicasenancianosoenfermedadcardiovascularsubyacentepuedenrepresentarunretodiagnstico.

La mayora de los pacientes hospitalizados pueden ser tratados con una quinolona respiratoria o la combinacin de cefalosporina 3
generacin y macrlido. El uso de tratamientos alternativos debe basarse en la identificacin de factores de riesgo, grupos especiales o
caractersticasparticularesdelgrmen.

LoscriteriosdiagnsticosactualesparaNACSyNIHpuedenderivarenunusodesproporcionadodeantibiticosdeamplioespectro,porlo
cual el uso correcto de las guas aunado al patgeno involucrado, disminuye esta posibilidad. La tasa de hospitalizacin por neumona
adquiridaenlacomunidadvadel20al50%deloscasosaproximadamenteun18%deloscasosrequiereinternamientoenterapiaintensiva.

LostresgrmenesmsimportantescausantesdeNACson:

S.Penumoniae

H.Influenzae

M.Catarrhalis.

LosgrmenesatpicosmsfrecuentementeinvolucradossonM.PneumoniaeyL.Pneumophila.Losgrmenesatpicosrecibensunombre
debido a la disparidad clnico radiolgica de los sntomas (menos ataque al estado general, mayor predominio de sntomas
extrapulmonares, sntomas poco especficos y patrones radiolgicos atpicos (afeccin intersticial, derrame pleural). En cuanto a las
neumonasvirales,elgermenmsfrecuentementeinvolucradoesinfluenza,porlocualeltratamientodebeabarcarestaposibilidad.Lostipos
deneumonasmsfrecuentesseenlistanacontinuacin:

Cuadroclnicocaracterizadoporfiebre,tosregularmenteconexpectoracinverdosaopurulenta,dificultadrespiratoriadediferentemagnitud,
que se acompaa de una imagen radiolgica compatible con consolidacin pulmonar (radiopacidad con broncograma areo) y
frecuentementealteracionesenelintercambiogaseosoevidenciadosporunagasometraarterial(hipoxemia).

Todo paciente con neumona debe ser evaluado exhaustivamente a travs de una radiografa de trax, gasometra arterial y laboratorios
generalesparadeacuerdoalaseveridaddecidirmanejoambulatorioointrahospitalario,ybienterapiaantimicrobianaadecuada.

De acuerdo a escalas pronsticas se decide si el manejo es ambulatorio (monoterapia con cefalosporina 2 generacin, macrlido o4/10
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De acuerdo a escalas pronsticas se decide si el manejo es ambulatorio (monoterapia con cefalosporina 2 generacin, macrlido o
quinolona respiratoria), hospitalizacin corta (terapia combinada con cefalosporina de 3 generacin o quinolona + macrlido) o terapia
intensiva(terapiacombinadaconcoberturaantipseudomonas,habitualmentecarbapenmicoyquinolona).

Lasescalaspronsticasmsutilizadasson:

CURB65(Confusin,Urea,FrecuenciaRespiratoria,PresinarterialyEdad)oescaladePort/PSI.

Otrasescalaspronsticasparaneumonagraveson:

SMRTCOP

CAPPIRO.

TresdecisionesinterrelacionadasdebenhacersesimultneamenteenunpacienteconsospechadeNAC:

a)extensindeestudiosclnicos

b)terapiaantimicrobianaadecuada

c)sitioadecuadodetratamiento

NumerososantibiticoshansidoaprobadosporlaFDAparaeltratamientodeNAC,perolaclaveparaunaterapiaadecuadaeslacobertura
de S. Pneumoniae y grmenes atpicos. Antibiticos del tipo de los macrlidos (azitromicina, claritromicina), tetraciclinas (doxiciclina) y
quinolonas(levofloxacino,moxifloxacino)sonlosmsadecuadosparacubriratpicos.

Laduracindeltratamientohabitualesde5a7dasdenoexistircomplicaciones.Hayquerecordarquelaimagenradiolgicapuededurar
hasta4a6semanas.

CasoClnico:

Femeninode32aosdeedad,previamentesana,dedicadaalhogar,madrede2hijos,queacudealserviciodeurgenciasconuncuadro
clnicode3dasdeevolucinconfiebrenocuantificada,tosproductivaconexpectoracinverdosa,cefaleayataquealestadogeneral.Al
interrogatorio dirigido refiere disnea progresiva de grandes a medianos esfuerzos. Niega viajes recientes o exposiciones de riesgo. No
refiereprcticassexualesderiesgo.Signosvitales:FC100,FR24,temp.38.7,sato291%,TA125/75.Alaexploracinfsicaseintegra
sndromedecondensacindelladoderecho.Porparaclnicosconleucos12000,BUN12,restonormal.

Pregunta1

Pregunta2

Pregunta3

Pregunta4

ACTIVIDAD121:Video Vervideo
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ACTIVIDAD121:Video Vervideo

Enelsiguientevdeoobservalaresolucindelcasoclnico.Recuerdaqueestamosencontactoatravsdelosforos,mensajeraowebinar
encasodequesurjaalgunaduda.

ACTIVIDAD122:Foro

Sitienesalgunadudaocomentariodelsubtema:Neumonas,porfavorparticipaenelforo.

Paraingresaralforo,declicenHerramientas_clicenforo.

ACTIVIDAD123:Ficha

Unavezrevisadoelcontenido(lectura)yelcasoclnico,elaboraunafichatcnicadelsubtema.

Lasfichastcnicas,debersconservarlasparacrearunhistorialyevidenciasdelostemasestudiadosenestecurso,noesnecesarioquelas
envesalAsesor.

TuberculosisPulmonar
Teora

LaTuberculosisPulmonaresproducidaporunamicobacteriallamadaM.Tuberculosis.M.Tuberculosispertenecealgrupodemicobacterias
conocidas como fotocromgenas, lo cual quiere decir que son de lento crecimiento (24 48 horas) e insidiosa respuesta clnica, lo cual
explicaporqueeltiempodelatenciaantesdelaenfermedadyelporquetpicamenteseconsideracomounaenfermedadcrnica.

Existen otros tipos de micobacterias que pueden infectar al humano y semejar un cuadro de tuberculosis (M. Kansasi, M. bovis y M.
africanum).

lasmicobacteriassonenteramenteaerobias,yrequierendezonasconaltocontenidoenoxgenoparareproducirseymantenerseenestado
latenteesporestoquelaszonasprimordialmenteafectadasenelpulmnsonlaszonasapicalesylbulossuperiores(reaIWest).

Elhallazgohistopatolgicotpicodetuberculosiseslaformacindeungranulomacaseificante(centronecrtico)ylaclulaprimordialmente
afectadaeselmacrfago,ascomoalgunasclulasepitelialesbronquiales.Debemoshacereldiagnsticodiferencialobligatoriamentecon
otrasenfermedadesgranulomatosas(sarcoidosis,histiocitosisX,porejemplo).

Encuantoalaafeccinpulmonar,latuberculosissedivideenprimaria(primoinfeccin)osecundaria.LaTbprimariahacereferenciaala
llegadadelamicobacteriaaltejidopulmonarysuestanciaprolongadacomoperiododelatenciaeslasclulasinfectadas(macrfagos).

Esto se traduce clnicamente como el ndulo de Ghon (granuloma pulmonar) o el complejo de Ranke (crecimiento hiliar o adenopatas
mediastinales calcificadas). Rara vez la tuberculosis primaria dar manifestaciones clnicas importantes, salvo en pacientes
inmunocomprometidosenquienespoderdarunsndromefebrilydesgasteagudomuyimportante.

Latuberculosispulmonareslaenfermedadclnicaporreactivacinysepresentatpicamenteconsntomasgeneralescomofiebredealto
grado,depredominionocturna,condiaforesisprofusa(signodelasiluetablanca),prdidadepesoprogresivaytosconexpectoracinde
predominiomatutino,decaractersticasasalmonadas,hemoptoicosohemoptisis,acompaadaporsntomasconstitucionales.

La imagen tpica en la radiografa de trax es la presencia de una cavitacin (prdida de tejido pulmonar con pared gruesa, rodeada de
parnquima pulmonar sano). Otros hallazgos radiolgicos compatibles son : bronquiectasias, imagen en rbol en gemacin y afeccin
intersticialnodular.

Lossitiosdeafeccinextrapulmonardelatuberculosismsfrecuentesson(porordenderelevancia):ganglionar,cutnea,genitourinaria,
pleural,gastrointestinal.Lasformasmsgravesdelatuberculosissonlatuberculosismenngeaylatuberculosismiliar,encuyocasosise
puedecomprometerlaVidadelpaciente.

LasformasmscontagiosasdelaTbsonlaformalarngeaylaformapulmonarcavitaria.Elgradodecontagiosidaddependeestrictamente
delnmerodebacilos(bacilferaonobacilfera).

Elestudiodecribadomsutilizadoeslabaciloscopa(seriede3)queconsisteenlavisualizacindirectadelbacilodeMTbmediantetincin
BAAR(colorrosamexicano).UnaBKnegativanodescartaeldiagnsticodetuberculosis.

ElestndardeoroparaeldiagnsticosiguesiendoelcultivodemediodeLowensteinJenssen,aunqueeltiempopromediodedesarrolloes
de6a8semanas.Elestudiodisponibleactualmenteconmayorsensibilidadyespecificidadqueofreceundiagnsticooportunoyrpidoes
laPCR.LoslquidoscorporalesdondesepuedehacerPCRocultivosonexpectoracin,sangreyorina.

EsimportanterecordarqueelPPDsolamenteindicaexposicinalbacilodeMTb,yenlosnicosdoscasosdondenosorientaapensaren
patologaactivasonenpacientesinmunosuprimidos(poranergia)yenniosmenoresde5aosactualmenteenadultosnotieneninguna
utilidad.RecordarastambinquelaVacunacinconBaciloCalmetGuerin(BCG)solamentenosprotegecontralasformasgravesdela
enfermedad(menngeaymiliar),noascontralaafeccinpulmonar.TodoslospacientesvacunadosconBCGdarnunfalsopositivoenla
pruebadePPD.

El tratamiento estndar para tuberculosis de acuerdo a la estrategias TAES (Terapia Acortada Estrictamente Supervisada) consiste en
administrar 4 frmacos durante 6 meses, divididos de la siguiente manera : 4 frmacos en la fase intensiva o bactericida por 60 dosis (2
meses)y2frmacosenlafasebacteriostticapor45dosis(4meses).
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En la siguiente tabla se enlistan los grupos farmacolgicos que han demostrado actividad contra MTb. El tratamiento inicial, de no existir
contraindicacin,siempredebeempezarsecon4frmacos:isoniazida,rifampicina,pirazinamidayetambutol.

CasoClnico:

Femeninode45aosdeedad,originariayresidentedelestadodeOaxaca,conantecedentesdedesnutricincrnicaconIMC18,sinotros
antecedentesderelevanciaqueacudealaconsultadeespecialidadporuncuadroclnicode5a6mesesdeevolucin,caracterizadopor
fiebre intermitente, de predominio nocturno con diaforesis importante, acompaada de prdida de peso de aproximadamente 6 kilos en 3
meses,anorexiayataquealestadogeneral.Refierequedesdehace4dashapresentadotosconexpectoracinycogulosdesangrecon
saboramargoenlaboca.Porlaboratoriosdestacasolamenteleucocitosis,hipoalbuminemia,restonormal.SignosVitalesnormales.

Pregunta1

Pregunta2

Pregunta3

Pregunta4

Pregunta5

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ACTIVIDAD124:Video Vervideo

Enelsiguientevdeoobservalaresolucindelcasoclnico.Recuerdaqueestamosencontactoatravsdelosforos,mensajeraowebinar
encasodequesurjaalgunaduda.

ACTIVIDAD125:Foro

Sitienesalgunadudaocomentariodelsubtema:Tuberculosis,porfavorparticipaenelforo.

Paraingresaralforo,declicenHerramientas_clicenforo.

ACTIVIDAD126:Ficha

Unavezrevisadoelcontenido(lectura)yelcasoclnico,elaboraunafichatcnicadelsubtema.

Lasfichastcnicas,debersconservarlasparacrearunhistorialyevidenciasdelostemasestudiadosenestecurso,noesnecesarioquelas
envesalAsesor.

CASOSCLNICOSFINDESEMANA

EstimadosDoctor@s,

Acontinuacinseadjuntancasosclnicoseningls,mismosqueteayudaranadesarrollarhabilidadesdeanlisisycomprensinlectoraen
esteidioma.Recuerdapuedesdescrgalosparasuestudioenfindesemana.

Descargaloscasosclnicosdandoclicenelsiguienteicono

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