OncoUrg (Urgencias Oncológicas)

Gua Prctica de Actuacin
en Urgencias Oncolgicas para

Especialistas Internos Residentes
y Mdicos de Atencin Primaria
Editores:
David M Muoz Carmona
Juan Bayo Calero
Hospital Juan Ramn Jimnez
Huelva
Esta publicacin se presenta como un
servicio de informacin cientfica a la
profesin mdica. Los contenidos y opiniones
elaborados por los diferentes autores son
propiedad de stos, y no son, ni representan
necesariamente la opinin de Archimedes
Pharma. Algunas referencias pueden incluir
informacin no acorde en su totalidad con
lo contenido en la Ficha Tcnica aprobada
por las Autoridades Sanitarias, por lo que
aconsejamos y recomendamos su consulta.
Editores-Coordinadores:
Dr. David-M Muoz Carmona

Facultativo Especialista de rea de Oncologa
Radioterpica del Hospital Juan Ramn Jimnez.
Huelva. Tutor de Especialistas Internos Residentes de
Oncologa Radioterpica
Dr. Juan Bayo Calero

Facultativo Especialista de rea de Oncologa Mdica
del Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva. Tutor de
Especialistas Internos Residentes de Oncologa Mdica
ISBN:
Depsito legal:
T has ledo al derecho.
Yo he ledo al revs.
La perfeccin, para quien la quiera!

4 oncourg
Relacin de autores colaboradores
Dr. David-M Muoz Carmona Dra. Mireya Cazorla Lpez

Tutor de Especialistas Internos Facultativo Especialista de rea de
Residentes de Oncologa Radioterpica Oncologa Mdica
Dr. Juan Bayo Calero. Dr. Francisco lvarez Mrquez
Tutor de Especialistas Internos Facultativo Especialista de rea de
Residentes de Oncologa Mdica Oncologa Mdica
Dra. Raquel Remesal Cobreros Dra. Ftima Toscano Murillo
Departamento de Psiquiatra. Psicloga Facultativo Especialista de rea de
Clnica. Oncologa Mdica
Dra. Montserrat Andrs Villa. Dra. Isabel Rebollo Prez
Departamento de Psicologa Clnica. Facultativo Especialista de rea de
Universidad de Huelva. Endocrinologa y Nutricin
Dra. Esperanza Torrico Linares. Dra. Mara Lanez Lpez
Departamento de Psicologa Clnica. Facultativo Especialista de rea de
Universidad de Huelva. Endocrinologa y Nutricin
Dr. ngel Inoriza Rueda Roco Guisado Morn
Facultativo Especialista de rea de Enfermera de Nutricin Clnica y
Oncologa Mdica. Diettica
Dra. Elosa Bayo Lozano Dra. Marianela Casado Ramos
Jefa de Servicio de Oncologa Mdico del Equipo de Soporte de
Radioterpica Cuidados Paliativos
Dr. Manuel J. Ortega Rodrguez Dra. Elena Uceda Torres
Facultativo Especialista de rea de Mdico del Equipo de Soporte de
Oncologa Radioterpica Cuidados Paliativos
Dra. Magdalena Mrquez Garca Luis Noales Barroso
Salazar. Enfermero AECC Junta Provincial de
Facultativo Especialista de rea de Huelva
Oncologa Radioterpica Jos Ignacio Mora Garca
Dra. Mara del Mar Delgado Gil Enfermero AECC Junta Provincial de
Facultativo Especialista de rea de Huelva
Oncologa Radioterpica Mara de la Cabeza Snchez
Dr. Antonio Ruiz Fernndez Gonzlez
Facultativo Especialista de rea de DUE Oncologa Radioterpica
Oncologa Mdica Raquel Garca Alfonso
Dra. Matilde Bolaos Naranjo DUE Oncologa Radioterpica
Facultativo Especialista de rea de Ana Isabel Jimnez lvarez
Oncologa Mdica DUE Oncologa Mdica
Dra .Mara Domnguez Rodrguez Dra. Adriana Mrquez Sanabria
Facultativo Especialista de rea de Facultativo Especialista de rea de
Oncologa Radioterpica Microbiologa Clnica.
Dra. Loreto Domnguez Senn Dra. Ana Domnguez Castao.
Farmacutica Clnica. Facultativo Especialista de rea de
Dr. Pedro Jimnez Gallego Microbiologa Clnica.
Facultativo Especialista de rea de
Oncologa Mdica
oncourg 5
6 oncourg
ndice
Captulo 1:
Importancia de la Atencin de Enfermos Oncolgicos en
Urgencias Hospitalarias y de Atencin Primaria. Pag 09
Captulo 2:
Entrevista Clnica en Urgencias Hospitalarias y
Atencin Primaria con Pacientes Oncolgicos y Familiares. Pag 13
Captulo 3:
Problemas Urgentes en Comunicacin Oncolgica. Pag 21
Captulo 4:
Manejo Prctico del dolor en Urgencias de Pacientes Oncolgicos.
Evaluacin. Trastamiento Farmacolgico. Dolor Irruptivo. Pag 31
Captulo 5:
Manejo Prctico de los Sntomas Neurolgicos
en Urgencias del Paciente Oncolgico. Pag 49
Captulo 6:
Manejo Prctico de los Sntomas Neuropsiquitricos
Captulo 7:
Manejo Prctico de los Sntomas Digestivos en Urgencias
del Paciente Oncolgico. Pag 75
Captulo 8:
Manejo Prctico de los Sntomas Cardiorrespiratorios
Captulo 9:
Manejo Prctico de Sntomas Genitourinarios en
Urgencias del Paciente Oncolgico. Pag 105
Captulo 10:
Manejo Prctico de los Trastornos Hidroelectrolticos
del Paciente Oncolgico en Urgencias. Pag 119
Captulo 11:
Manejo Prctico de los Efectos Secundarios al Tratamiento
Sistmico Oncolgico en Urgencias del Paciente Oncolgico. Pag 125
Captulo 12:
Manejo Nutricional Prctico del Paciente Oncolgico
en Urgencias. Pag 133
Captulo 13:
Principios ticos de Atencin en Pacientes Oncolgicos en
Unidades de Cuidados Paliativos. Sedacin en Cuidados Paliativos. Pag 151
Captulo 14:
Manejo de la Va Subcutnea y Reservorio en Urgencias
Hospitalarias y de Atencin Primaria de Pacientes en
Tratamiento por Unidades de Cuidados Paliativos Oncolgicos. Pag 167
Captulo 15:
Manejo Prctico de los Cuidados Enfermeros
Captulo 16:
Papel del Laboratorio en las Urgencias Oncolgicas. Pag 195
Anexos. Pag 209
Bibliografa. Pag 219
oncourg 7
Captulo 01

01 Captulo
L a atencin del paciente oncolgico en urgencias no representa

un alto porcentaje de todos los pacientes que acuden a urgencias,
pero su atencin por mdicos no especialistas en oncologa hace que a
menudo sea bastante compleja.
Algunas series nos hablan que entorno al 5-10% de los pacientes que
acuden a urgencias son enfermos oncolgicos. Entre los tumores ms
frecuentes que hacen que el paciente acuda con urgencia podemos
encontrar el cncer de pulmn, el cncer de mama y el cncer de colon
entre otros.
Adems es muy frecuente que el paciente oncolgico sea un gran de-

mandante de atencin urgente, estando sus consultas relacionadas tan-
to por la enfermedad como por cualquier otra patologa no relacionada
con su proceso oncolgico.
Al existir cierto desconocimiento de la patologa oncolgica en urgen-

cias hace que el ndice de ingresos aumente de manera significativa en
el hospital.
En primer lugar podramos llegar a definir el concepto de urgencia on-

colgica como toda aquella situacin que supone un riesgo para la vida
del paciente con cncer o un deterioro de su estado de salud relacio-
nada tanto con su enfermedad como con los tratamientos derivados de
su proceso oncolgico.
Cada da aumenta ms tanto la supervivencia como la calidad de vida de

los pacientes oncolgicos, esto hace que cualquier proceso intercurrente
en nuestros pacientes pueda deteriorar la supervivencia de los mismos,
por lo que es fundamental el conocimiento de las urgencias oncolgicas
por los mdicos que los van a atender de manera urgente.
La evolucin que se ha producido en el campo del tratamiento del pa-

ciente oncolgico se debe tanto a la importancia que el sistema de sa-
lud otorga a la patologa oncolgica, como a que hoy el cncer es la
primera causa de mortalidad nuestro pas, por encima de las derivadas
de enfermedades cardacas o vasculares. En el ao 2000 en Espaa fa-
llecieron 91.000 pacientes, lo que representa el 25% de todas las muer-
tes. Por otro lado la supervivencia del paciente diagnosticado de cncer
en Espaa a los cinco aos ronda el 57% para los hombres y en el 44%
para la mujeres. Todo esto no hace ms que resaltar la importancia de la
actualizacin de los conocimientos en la patologa urgente oncolgica
en el entorno de atencin primaria y la medicina de urgencias.
No debemos olvidar que los pacientes oncolgicos tienen relacin di-

recta con su onclogo mdico o su onclogo radioterpico de manera
10 oncourg
Captulo 01
que cuando son atendidos por los mdicos de urgencia demandan la
atencin de su onclogo de referencia, lo cual hace incluso ms difcil
la atencin al paciente y a su familia, sin mencionar el probable des-
conocimiento del proceso de la enfermedad, pronstico y tratamiento
seguidos por el paciente durante su evolucin. Todo esto hace que la
toma de decisiones por parte del mdico que lo atiende de urgencias
sea realmente complicada a la vez que importante.
Nos gustara resaltar que debido a las circunstancias especiales de la

atencin en urgencias, y que el paciente que estamos tratando es un en-
fermo oncolgico, hace que la actitud mdica en urgencias deba buscar
empatizar tanto con el enfermo como con su familia.
Tendremos que ir adquiriendo cada vez ms habilidades en el campo

de la comunicacin con el enfermo oncolgico, las tcnicas de entre-
vista clnica, el manejo del control de sntomas, la atencin y apoyo a la
familia que sin lugar a dudas redundarn en una mejora de la atencin
del paciente oncolgico en urgencias.
Si el paciente llega a urgencias sin diagnstico o sin filiacin de su neo-

plasia tendremos que estar alerta del sntoma que nos refiera tanto l
como su familia realizando una anamnesis y exploracin fsica comple-
ta. Tras haber alcanzado una sospecha diagnstica podremos solicitar
estudios complementarios, adquirir una presuncin diagnstica y rea-
lizar una derivacin al especialista en Oncologa de manera adecuada.
Si el paciente llega a urgencias con un diagnstico y/o tratamiento on-

colgico establecido, tendremos que orientar nuestra historia clnica
hacia el motivo principal de la consulta (efectos secundarios de la qui-
mioradioterapia, sntomas derivados de la progresin tumoral, patologa
intercurrente, etc.)
Para solucionar todas estas situaciones urgentes que entraan un riesgo

vital para el enfermo oncolgico o que empeoran su calidad de vida
confeccionamos esta GUA PRCTICA DE ACTUACIN EN URGENCIAS
ONCOLGICAS para mdicos especialistas internos residentes y mdi-
cos de atencin primaria, al igual que intentamos establecer una pauta
de actuacin para todos los profesionales sanitarios que atiendan enfer-
mos oncolgicos, con todo ello, hemos pretendido que esta gua sea de
fcil manejo y til en la toma de decisiones clnicas urgentes. Pretende-
mos que sirva para realizar una evaluacin integral del paciente oncol-
gico y de su familia, que permita reconocer los problemas tanto fsicos,
sociales y psicolgicos del paciente y por ende que los profesionales que
los atienden se sientan capaces de poner en marcha todas sus habilida-
des y conocimientos a disposicin de nuestros pacientes oncolgicos.
oncourg 11
12 oncourg
Captulo 02
Dra. Raquel Remesal Cobreros

Dra. Montserrat Andrs Villa
Dra. Esperanza Torrico Linares
02 Captulo
L a entrevista clnica es un proceso de interaccin interpersonal,

con unos objetivos prefijados y en el que intervienen dos canales
de comunicacin, uno verbal y otro no verbal.
En dicho encuentro el entrevistador asume el papel de experto y la cali-

dad de la informacin revelada depende de la confianza y el criterio que
el paciente deposita en el entrevistador.
Segn estudios cientficos en el mbito de la Psicologa Clnica y la Psi-

quiatra, expresar, compartir y afrontar emociones asociadas al cncer
en un contexto de apoyo, reducen la ansiedad y el dolor. La escucha,
la acogida y la contencin que hace el profesional sanitario de las reac-
ciones emocionales del paciente y su familia proporcionarn un valor
humanizado al proceso, ampliamente valorado por ambas partes.
Se describen a continuacin las habilidades y actitudes bsicas reco-

mendadas en el profesional sanitario a lo largo de la entrevista clnica
con el paciente oncolgico y sus familiares:
Adoptar una actitud de escucha activa

Escuchar antes de hablar.
Recoger el motivo de consulta y conocer lo que el paciente y fa-
miliares saben acerca de la enfermedad. A partir de ah gestionar
la informacin.
Usar preguntas abiertas al principio

Para promover la participacin, expresin de emociones y facilitar
la interrelacin.
Hacer uso de preguntas cerradas para delimitar y definir sntomas
y emociones.
Evitar preguntas directivas, invasivas y juiciosas.
Ir ms all de la simple recopilacin de datos

Sin obviar la importancia de los sntomas fsicos, que con mucha
probabilidad sern los que condicionen la bsqueda de atencin
mdica, no descuidar la parte emocional del paciente y familiares.
El profesional sanitario que atiende al enfermo oncolgico no slo
ha de centrarse en los aspectos mdicotcnicos y en la realizacin
de protocolos fundamentados en la medicina basada en la evi-
dencia. Desde esta posicin se podran descuidar las necesidades
emocionales del paciente y no se garantizara un ptimo manejo
relacional de las situaciones complejas que se pueden plantear.
14 oncourg
Captulo 02
Adoptar una actitud emptica respecto al sufrimiento
Evitar posturas pasivas, fras e indiferentes.
El sufrimiento, el dolor y la muerte suelen reconocerse como las
primeras experiencias subjetivas del enfermo al que el mdico le
diagnostica un cncer.
La prdida de salud es vivida como equivalente a una muerte do-
lorosa y a ella acompaarn un cmulo sucesivo de prdidas a las
que el paciente probablemente se tendr que ir enfrentando: pr-
dida de relaciones, de control, de experiencias sexuales, de iden-
tidad, de imagen de s mismo, de capacidad de procreacin, de
proyecto vital, de futuro.
Explicar la etiologa de los sntomas que le aquejan y que han

motivado su consulta mdica
Atender a sus demandas de informacin: diagnstico, resultados
de pruebas realizadas, pasos a seguir, toma de decisiones, expecta-
tivas a corto plazo (tratamiento, ingreso, continuidad asistencial...).
Hacer uso de mensajes consistentes y clarificadores

Evitar mensajes contradictorios, vagos o inconsistentes que estimu-
len fantasmas y fantasas acerca de la enfermedad. La vida del enfer-
mo oncolgico y su familia gira en torno a tal padecimiento. Cual-
quier afirmacin, mensaje o aseveracin realizada por el profesional
sanitario condicionar sus expectativas y proyecto vital inmediato.
Evitar tener respuestas para todo

Eludir afirmaciones no contrastadas cuyo nico fin es aliviar ten-
siones momentneas.
Centrar la intervencin en el aqu y ahora, desde una perspectiva
global, holista e integradora de aspectos fsicos y psquicos.
Transmitir informacin empricamente contrastada y expectativas
realistas.
Ser consciente de las emociones propias y hacer un uso adecua-

do de las mismas
El profesional que atiende a enfermos oncolgicos ante todo es
una persona y como tal tiene sentimientos que no puede relegar
a un segundo plano: se enfada, se alegra, se emociona La identi-
ficacin de estas emociones puede determinar muchos aspectos
de la relacin con el paciente por lo que ignorarlas y no manejarlas
adecuadamente puede resultar perjudicial para el proceso.
oncourg 15
02 Captulo
Cuidar los aspectos no verbales de la comunicacin

La conducta no verbal del entrevistador constituye una importante
fuente de informacin acerca de sus sentimientos, emociones y
preocupaciones.
Cuando los elementos no verbales que acompaan a los verbales
no dicen lo mismo, la informacin transmitida resulta contradictoria.
Los comportamientos no verbales que tienen mayor influencia so-
bre el desarrollo de la entrevista son el contacto ocular (debe ser
frecuente), la distancia interpersonal (aproximadamente 50 cm.), el
uso del contacto fsico cuando se estime necesario y la posicin
del cuerpo en relacin con el entrevistado.
Los refuerzos verbales y paraverbales (expresiones como bien,
asentir con la cabeza etc.) transmiten una escucha activa y actitud
emptica.
Respetar y facilitar el desahogo emocional (llanto, miedo, hosti-

lidad)
Facilitar y respetar el llanto desde el acompaamiento incluso si-
lencioso.
Adoptar una actitud emptica, de calma y de escucha activa ante
manifestaciones de hostilidad por parte del paciente o familiares.
La mayora de las veces esta hostilidad surge del malestar genera-
do por la enfermedad y es desplazada al profesional. No interpre-
tarla como un ataque personal.
Clarificar dudas y temores con el fin de diferenciar miedos reales o
adaptativos y miedos irreales o desadaptativos.
Explorar fuentes de gratificacin

Reforzar cualquier actitud o verbalizacin positiva. Orientar la aten-
cin hacia lo que se puede hacer ms que hacia lo que no se
puede modificar.
Respetar la negacin siempre y cuando no interfiera en el proceso

de curacin (negacin parcial)
Romper la negacin con delicadeza, cuando por compromiso de
la salud est indicado.
Valorar los mecanismos de afrontamiento ante la enfermedad

Es decir, las estrategias que genera el paciente para mantener den-
tro de unos lmites tolerables el sufrimiento que provoca la misma.
16 oncourg
Captulo 02
Tales mecanismos se podran dividir en estrategias adaptativas
(aceptacin del diagnstico, afrontamiento de la enfermedad, ne-
gacin parcial etc.) o desadaptativas (negacin del diagnstico, re-
sistencia al tratamiento, desamparo/desesperanza, preocupacin
ansiosa, fatalismo etc.).
Solicitar la intervencin de un especialista en Psicologa Clnica

o Psiquiatra
En el caso de que las respuestas emocionales del paciente o fami-
liares resultaran desproporcionadas, desadaptativas e interfirieran
en el curso de la enfermedad.
En la Tabla 1 se detallan las respuestas emocionales, conductua-
les y cognitivas adaptativas y desadaptativas ms habituales ante
el cncer, a lo largo de las diferentes fases del proceso de enfer-
medad.
tabla 01
Respuestas emocionales, conductuales y cognitivas
ms habituales ante el cncer segn sus fases.
Modificada de Fawzy y Greenberg (1996)
Respuesta
Respuesta anormal /
FASE normal/adaptativa desadaptativa
Prediagnstico Preocupacin por la Hipervigilancia
posibilidad de padecer Preocupacin excesiva
un cncer
Manifestacin de snto-
mas propios del cncer
sin que ste sea cierto
Diagnstico Conmocin psquica Negacin del diagnstico

(shock) Fatalismo
Tendencia a la incre- Rechazo del tratamiento
dulidad por intil, dado que la
Negacin muerte es inevitable
Irritabilidad, hostilidad Bsqueda de curas
Reaccin paranoide alternativas
Sintomatologa ansio- Depresin mayor
sadepresiva (intensidad Trastorno de ansiedad
moderada, proporcional
al hecho amenazante,
duracin breve)

oncourg
17
02 Captulo
Respuesta
Respuesta
anormal /
Tratamiento inicial Temor a la muerte Intentar retardar la
quirrgico Temor a la anestesia intervencin
Congoja ante cambios Buscar alternativas a la
de la autoimagen ciruga
Depresin mayor
Tratamiento Radiote- Miedo a las radiaciones Reaccin psictica
rpico y a sus efectos (alucinaciones)
Miedo a la indefensin
ante las radiaciones
Tratamiento Miedo a los efectos Psicosis secundarias por
Quimioterpico secundarios frmacos
Miedo a los cambios en Psicosis por aislamiento
la autoimagen Sndrome orgnico
Aislamiento cerebral
Actitudes altruistas Delirium
Sintomatologa ansio-
sadepresiva (intensidad
duracin breve)
Postratamiento Readaptacin a las Trastorno de ansiedad
normas anteriores Depresin mayor
Sintomatologa ansio-
sadepresiva (intensidad
duracin breve)
Recadas Conmocin psquica Depresin mayor

(shock)
Tendencia a la incre-
dulidad
Negacin
Irritabilidad, hostilidad
Sensacin paranoide
Sintomatologa ansiosa,
depresiva (intensidad
duracin breve)

18 oncourg
Captulo 02
Respuesta
Respuesta
anormal /
Empeoramiento Desesperacin Depresin mayor
Bsqueda de ms Trastorno de ansiedad
informacin (medicina,
alternativas mgicas)
Fase terminal. Miedo a la indefensin Cuadros confusionales y
Cuidados paliativos Miedo a perder la com- delirium
postura y la dignidad
Miedo al miedo.
Sensacin de trabajo
inacabado. Luto subjetivo
anticipatorio. Fantasas
postmuerte. Miedo a lo
desconocido.
oncourg 19
20 oncourg
Captulo 03
Dr. ngel Inoriza Rueda

03 Captulo
D entro del marco de la oncologa, la comunicacin en sentido

amplio y no la mera transmisin de informacin, es una de las
bases fundamentales del tratamiento de los pacientes y en ocasiones,
lo nico que puede hacerse por el paciente en determinadas fases de
la enfermedad.
La comunicacin implica:
La escucha activa del paciente por parte del mdico.
El comportamiento emptico.
El apoyo psicolgico que con nuestra actitud y uso del lenguaje ver-
bal y no verbal manifestemos.
La mayora de los problemas que se nos plantean de manera urgente

cuando nos comunicamos con pacientes oncolgicos se resuelven si-
guiendo una estrategia a la hora de comunicar, manteniendo una acti-
tud de escucha activa, disponiendo del tiempo suficiente para resolver
la situacin y facilitando los cauces de comunicacin adecuados con el
especialista en oncologa responsable final del proceso.
Uno de los principales problemas ante el que podemos enfrentarnos

es el de comunicar malas noticias. Aunque no seamos onclogos, el
paciente nos har preguntas comprometidas desde el mbito de la ur-
gencia o desde la consulta ambulatoria de atencin primaria. Para ello
es til, conocer algn protocolo de comunicacin de malas noticias.
Debemos suministrar la informacin de la que tengamos certeza, bien
por nuestro propio conocimiento o por informes de otros profesionales
si somos requeridos para ello.
Protocolo de BUCKMAN
Disponemos de herramientas de comunicacin como el Protocolo de

BUCKMAN para suministrar malas noticias en 6 pasos, el cual, por su
probada eficacia no solo en oncologa sino en cualquier mbito de la
medicina, pasamos a detallar.
Paso 1: Preparacin de la entrevista

Es til recordarse a uno mismo que, aunque las malas noticias pueden
causar tristeza inicialmente, la informacin que se facilita es impor-
tante para que el enfermo planifique su futuro.
Facilitar la privacidad.
Dar la informacin negativa con el apoyo de un familiar.
22 oncourg
Captulo 03
Posicin de sentados. Al paciente le relaja esta posicin y por nues-
tra parte trasmitimos ausencia de prisa y que disponemos de tiem-
po para atender a sus demandas.
Conectar con el lenguaje. Tanto visualmente, mirando a los ojos,
como usando el leguaje corporal, tocando al enfermo, un brazo, el
hombro o cogiendo su mano.
Evitar las interrupciones durante el proceso de informacin.
Ofrecer un espacio de tiempo posterior para aclarar cualquier duda de
la conversacin mantenida. Esto puede ser continuado por el espe-
cialista en oncologa responsable del caso.
Paso 2: Averiguar qu sabe el paciente

Antes de tratar los aspectos mdicos, deben usarse preguntas
abiertas para conocer cmo percibe el enfermo la gravedad de su
caso. Por ejemplo:Qu informacin le han facilitado hasta ahora
de su enfermedad actual? Qu piensa usted de lo que le pasa?.
Las diferentes respuestas nos informarn sobre el nivel de conoci-
miento de la situacin real, las caractersticas personales del enfer-
mo, su nivel cultural para adecuar el lenguaje, as como sobre su
situacin emocional y la de su familia. Estaremos atentos al len-
guaje no verbal de nuestros interlocutores.
Paso 3: Averiguar qu quiere saber el paciente

Mientras una porcin de pacientes expresan abiertamente un de-
seo de informacin plena de su diagnstico, pronstico, y detalles
sobre la enfermedad, otros al contrario no lo hacen. Es fundamen-
tal darle el ritmo del paciente, en funcin de lo que pueda proce-
sar, pero no eludir sus requerimientos.
Algunas preguntas comodn seran: Qu le gustara saber de su
enfermedad?. Le gustara conocer todos los detalles del diagns-
tico o preferira conocer slo el tratamiento a seguir?.
Paso 4: Compartir la informacin

Avisar primero que se van a dar malas noticias puede amortiguar
el choque de las mismas y puede facilitar el procesamiento de la
informacin.
Podemos empezar con: Siento tener que comunicarle; Des-
afortunadamente tengo que informar que las cosas no van bien
A continuacin el lenguaje del mdico puede mejorarse usando
la siguiente gua:
oncourg 23
03 Captulo
--Adaptar la comunicacin con el nivel de comprensin y voca-

bulario del paciente.
--Tratar de usar un lenguaje sin tecnicismos, ej: siembra del tu-
mor en lugar de metstasis, o porcin de tejido en lugar de
biopsia.
--Evitar un lenguaje dramtico del tipo: tiene un cncer muy
agresivo y a menos que le pongamos tratamiento pronto, pue-
de morir.
--Dar la informacin en pequeas dosis y verificar la compren-
sin del enfermo peridicamente.
--Cuando el pronstico sea infausto evitar el uso de frases como
ya no hay nada ms que hacer por usted, esta actitud es incon-
gruente con el hecho de saber que los pacientes tienen otros
objetivos como el control del dolor y el alivio de sus sntomas.
No obstante consideramos que la informacin sobre el pronstico no
debe ser suministrada con urgencia y debera dejarse esta tarea al es-
pecialista en oncologa mdica o radioterpica.
Paso 5: Identificar, aceptar y responder a las reacciones emocionales

El impacto emocional ante las malas noticias es normal que sea in-
tenso. Las respuestas son variadas: llanto, tristeza, ansiedad, miedo,
culpa, negacin, desolacin, rabia o gran parte de ellas mezcladas.
Aceptarlas y entenderlas, legitimarlas y normalizarlas, como primer
paso para ayudar al paciente a entender y reconducir sus propias
emociones es primordial.
El paciente necesita sentirse escuchado y entendido, no que le di-
gan cmo debe reaccionar.
Las reacciones emocionales son esperables, suelen ser conductas
normales, deben valorarse como procesos que facilitan la adap-
tacin y vienen determinadas por la forma en que las personas
perciben su situacin.
Facilitar la expresin emocional, manejar los tiempos de silencio
para que puedan ir elaborando la situacin y empatizar es funda-
mental en este momento.
--Comprendo como debe sentirse; cualquiera en su lugar reac-
cionara as; no se preocupe por llorar, es normal.
--Es lgico que se sienta mal al principio, necesita un tiempo para
recuperarse, lo que le ocurre le pasa a cualquier persona en sus
circunstancias... (silencio, ofrecer un pauelo).
--Comprendo que debe ser duro pasar por esto... (silencio).
24 oncourg
Captulo 03
Paso 6: Resumen y planificacin del seguimiento
Ahora se trata de cerrar la entrevista y planificar un seguimiento, ya
que es el comienzo de un proceso. Para ello, se realiza un breve
repaso de la informacin ms relevante que se ha facilitado y se
establece un plan de accin para el futuro.
Los pacientes necesitan saber que se tiene un plan de tratamiento
previsto, y que se ha de abordar lo imprevisto: nosotros estamos
aqu para tratar los problemas segn vayan surgiendo, lo cual
implica que estaremos a su disposicin para lo que necesite.
Canalizar las soluciones concretas al especialista responsable del
caso ayudar en este momento a dar respuesta concreta a las in-
quietudes del enfermo (Su onclogo le propondr el mejor trata-
miento en su caso, me pondr personalmente en contacto con l
para que le ofrezca la atencin que precisa).
Acabar de cerrar la entrevista siempre con un resumen de los te-
mas ms importantes tratados, pidiendo a la familia que ayuden
a remarcar los aspectos positivos y las metas planteadas para no
dejar que el paciente se enquiste en pensamientos negativos, fo-
mentando su espritu de lucha.
Adems de la comunicacin de las malas noticias existen otras si-

tuaciones urgentes en comunicacin que requieren un tratamiento
protocolizado, como son, por orden de frecuencia: la conspiracin de
silencio, el enfermo negador y el enfermo con reaccin hostil. A con-
tinuacin resumimos en forma de esquema prctico de fcil y rpida
consulta estas tres situaciones.
Protocolo de Actuacin en la Conspiracin de Silencio
La conspiracin de silencio se suele definir como todas aquellas es-

trategias, esfuerzos de familia y/o sanitarios destinados a evitar que se
conozca el diagnstico y pronstico de la enfermedad.
Cuando se detecte una conspiracin de silencio debemos intentar

romper dicha conspiracin basndonos en los estudios que indican
que los pacientes no estn de acuerdo con su mantenimiento en ms
del 70% de las ocasiones. Se seguirn los siguientes pasos:
Paso 1
Intentar (si es posible) una entrevista con la familia sin el paciente
presente.
oncourg 25
03 Captulo
Paso 2
Escuchar empticamente los motivos de los familiares.
Paso 3
Normalizar la actitud de la familia haciendo ver que aceptamos
que lo que buscan es evitar sufrimiento al enfermo. Usted cono-
ce a su esposo mejor que nosotros. Quizs podra darnos alguna
informacin acerca de l que nos ayude a plantear el tema de la
manera menos dolorosa posible
Paso 4
Transmitir nuestro punto de vista (de manera no impositiva, invitar
a contemplar otros puntos de vista...) informando de las ventajas
de la comunicacin y los inconvenientes de la incomunicacin.
Paso 5
Informar de nuestra experiencia en comunicacin de malas noti-
cias y que tenemos por costumbre hacerlo con tacto y de forma
progresiva, al ritmo que pida el paciente y que de esta forma se
obtienen buenos resultados y el dao emocional aunque existente
es controlable. Ofrecer nuestro apoyo para manejar su reaccin
emocional (psiclogo, etc).
Paso 6
Explicar los derechos del paciente y nuestro respeto y obligacin
legal ante ellos.
Paso 7
Ante una negativa rotunda y total de la familia, aparcar el tema para
otro momento u otra entrevista. Nunca enfrentarnos a la familia.
Buscar aliados no enemigos.
Paso 8
Entrevistar al paciente y aplicar nuestro protocolo de comunica-
cin de malas noticias delante de la familia. Si el paciente quiere
saber, hacer una pausa e invitar al paciente a que explique a su
familiar cuales son sus deseos (intentar que la familia est presente
cuando el enfermo manifieste su opinin). Si he entendido bien
usted quiere saber la gravedad de su enfermedad aunque sean
malas noticias...(silencio) Y su familia que opina de eso? (As suele
romperse la conspiracin espontneamente).
26 oncourg
Captulo 03
Paso 9
Si el paciente no desea informacin o manifiesta su aceptacin de
la conspiracin, respetar su decisin y ofrecerle la oportunidad de
preguntar ms adelante libremente cuando quiera.
Paso 10
Nuestro talante en todo momento ser el de buscar aliados para ha-
cer frente comn contra la enfermedad. Si no se consigue romper
la conspiracin en esta primera fase habr que intentarlo en poste-
riores entrevistas (cuanto ms se tarde, ser ms difcil desenquis-
tar algo establecido).
Protocolo de Actuacin ante el Enfermo Negador
La negacin es un mecanismo de defensa (por definicin inconscien-

te) que aparece cuando un individuo siente la necesidad de protegerse
psicolgicamente de una situacin amenazante, ansigena o doloro-
sa. As, reduce o elimina la ansiedad que la situacin le provoca.
Las pautas para manejar al enfermo en negacin incluyen:
Paso 1
Identificar aquellas conductas, verbalizaciones y planes de futuro
del enfermo que son manifestacin de la negacin..
Paso 2
Respetar la negacin: no forzar al enfermo a enfrentarse a informa-
cin para la que an no est preparado psicolgicamente, a no ser
que interfiera con la preparacin del tratamiento. Generalmente la
negacin se va desmontando por s sola y gradualmente a medida
que avanza la enfermedad y el enfermo experimenta deterioro en
su propio cuerpo.
Paso 3
Formular preguntas de manera adecuada. Las preguntas cerradas
aluden a la razn, no al sentimiento; bloquean y distancian. Im-
portante realizar preguntas abiertas. Un ejemplo: No puede ser, si
yo me encuentro perfectamente, usted debe haberse equivocado
(no puede ser un error?, los mdicos tambin se equivocan...). En-
tiendo, Sr. Prez que le resulte duro creer lo que le estoy diciendo,
especialmente dado que est usted asintomtico... (hacer ahora
un silencio)
oncourg 27
03 Captulo
Protocolo de Actuacin ante el Enfermo Hostil
El enfermo hostil confunde y desborda al personal sanitario, generan-

do en ste una respuesta defensiva igualmente agresiva que en nada
ayuda a resolver el problema. En esta situacin es importante:
Paso 1
Evitar una postura defensiva.
Paso 2
No interpretar la hostilidad como un ataque personal. Generalmen-
te surge de la impotencia y el malestar de estar gravemente enfer-
mo y que en realidad se desplaza contra el personal sanitario.
Paso 3
Reconocer la hostilidad y empatizar con el enfermo: Entiendo que
saber que tiene un cncer le pueda hacer sentir tanta ira...
Paso 4
Permitir y facilitar la expresin de la hostilidad.
Paso 5
Cuando la hostilidad se descontrole y perpete, contener y poner
lmites a su expresin.
Paso 6
Identificar lo ms temido por el enfermo hostil. Generalmente, la
hostilidad suele encubrir un temor concreto o tristeza.
Paso 7
Identificar las necesidades emocionales del enfermo.
Paso 8
Aclarar al enfermo el impacto que tiene su hostilidad sobre el per-
sonal para que pueda controlarla.
Paso 9
NO DEJARSE INTIMIDAR.
Paso 10
Si fuera necesario estar preparado para una posible agresin y pedir
ayuda (intentar no estar solo).
28 oncourg
Captulo 03
En cualquier caso, una de las premisas ms importantes que hay que
recordar a la hora de enfrentarnos a determinados problemas de co-
municacin urgente en oncologa es que para resolverlos precisamos
de nuestras Habilidades en Comunicacin adquiridas previamente,
pero tambin de suficiente Recurso Tiempo. Sin l, difcilmente po-
dremos resolver adecuadamente estos problemas. Es responsabilidad
nuestra proporcionar a cada situacin urgente el tiempo necesario
para resolverla satisfactoriamente y, el siempre reducido recurso, no
debe ser excusa para enfrentarnos a estas situaciones, al contrario,
deberamos exigir a nuestros gestores la posibilidad de realizar co-
rrectamente nuestro trabajo tanto en ste como en otros mbitos de
nuestra labor profesional. Y en cualquiera de los casos, Autogestionar
el Tiempo disponible que, a la larga, redundar en la mejor atencin
de nuestros enfermos oncolgicos y en el mejor aprovechamiento de
otros recursos (gastos mdicos complementarios, visitas sucesivas al
hospital injustificadas, menor consumo de psicofrmacos, etc.). Poco
a poco los gestores toman conciencia de este problema, poniendo
a nuestra disposicin diferentes cursos en habilidades de comunica-
cin a los que debemos tener acceso y posibilidad real para ponerlas
en prctica.
oncourg 29
30 oncourg
Captulo 04

Dra. Elosa Bayo Lozano
04 Captulo
U n paciente oncolgico con dolor no debe ser la norma. Slo un

5-10% de los pacientes con cncer bien tratados continan con
dolor. Muchas veces lo nico que podemos hacer por ellos es paliar su
dolor, por tanto, se trata de un tema fundamental que por s solo justifica
una visita a urgencias.
El dolor est presente en el 30% de los pacientes en el momento del

diagnstico y hasta en un 90% en fases ms avanzadas. El dolor oncol-
gico raramente es nico y en un 75% refieren dos o ms tipos de dolor.
Segn la IASP (Internacional Association for the Study of Pain) el dolor

es una experiencia desagradable, sensorial y emocional, asociada a una
lesin tisular real o potencial. Es siempre un fenmeno subjetivo, en
definitiva, el dolor es lo que el paciente dice que le duele.
Esta definicin no slo destaca el aspecto multimodal del dolor, sino

tambin su carcter subjetivo. No se trata exclusivamente de una sen-
sacin debida a la estimulacin de los nociceptores, sino que tambin
implica la existencia de un factor emocional. El dolor es la causa princi-
pal de prdida de calidad de vida en el paciente con cncer. En el mo-
mento del diagnstico est presente en casi un 30% de los enfermos y,
en las fases ms avanzadas, puede llegar a alcanzar hasta un 90% de los
casos. No obstante, a pesar de que sabemos que actualmente es posible
controlar en dolor en casi todos los pacientes, mediante el uso de trata-
mientos tanto farmacolgicos como no farmacolgicos, sorprendente-
mente ms de un cuarto de los mismos no reciben tratamiento alguno.
Clasificacin
Por su duracin
Agudo/Crnico/Irruptivo (exacerbacin transitoria del dolor sobre
un dolor crnico de base).
Segn su patogenia
Somtico (nociceptivo): debido a la afectacin de estructuras
como msculos, articulaciones, huesos, piel, pleura, etc.
--Caractersticas: localizado en zona afecta, se incrementa con la
presin, suele ser sordo y contnuo.
Visceral (nociceptivo): debido a la afectacin de estructuras por
infiltracin, compresin, distensin, traccin, isquemia, etc. como
hgado, vejiga, pulmn, etc.
--Caractersticas: localizado en zona cutnea difusa, suele ser re-
ferido, profundo y opresivo, contnuo y sordo.
32 oncourg
Captulo 04
Neuroptico: producido por una lesin primaria o disfuncin del
sistema nervioso, con destruccin y afectacin nerviosa. Tambin
puede deberse a compresin o infiltracin de mdula espinal.
--Caractersticas: descrito como descargas paroxsticas con sen-
sacin de ardor y quemazn, parestesias, dolor lancinante.
Causas del dolor oncolgico
El dolor en los pacientes con cncer puede ser debido a mltiples cau-
sas y con frecuencia estn implicadas ms de una:
Invasin de estructuras adyacentes por el tumor primario o por las
metstasis a nivel de hueso, vasos, nervios, vsceras, etc.
Procedimientos diagnsticos o teraputicos: ciruga, quimioterapia
y/o radioterapia.
Sndromes inducidos por el propio tumor, como los sndromes pa-
raneoplsicos.
Dolor intercurrente secundario a otra patologa no tumoral (artrosis,
osteoporosis, cardiopata isqumica, etc.).
Evaluacin del dolor oncolgico en la consulta de

urgencias
Podemos utilizar infinidad de frmulas para hacer una buena evalua-

cin del dolor, cada uno de nosotros debemos desarrollar nuestro
propio estilo para realizar una buena historia clnica del dolor. Lo im-
portante es que funcione. Sirvan como ejemplos estas series de pre-
guntas gua.
Frmula A: Preguntas Guas en Dolor Oncolgico

1. Inicio
2. Localizacin
3. Qu lo mejora?
4. Qu lo empeora?
5. Curso en el tiempo (episdico/constante)
6. Calidad (pinchazo, pulstil, urente, descarga elctrica)
7. Irradiacin
8. Intensidad basal
oncourg 33
04 Captulo
9. Intensidad de la crisis
10. Respuesta a los tratamientos previos
Frmula B
1. Tiene dolor ahora?
2. Est el dolor relacionado con el movimiento?
--Empeora con el movimiento pasivo?
Inestabilidad esqueltica por fractura patolgica, compresin
nerviosa, inflamacin tejidos blandos.
--Empeora con distensin sea durante movimiento pasivo en
la exploracin?
Metstasis sea, compresin nerviosa, inestabilidad esquel-
tica.
--Empeora con el movimiento activo?
Dolor miofascial, espasmo, tensin muscular esqueltica.
--Empeora con la inspiracin?
Metstasis costal, dolor pleurtico, inflamacin peritoneal, dis-
tensin heptica.
--Empeora con movimiento articular?
Artritis, inflamacin, infeccin metstasis.
--Contina la causa dudosa?
Distensin orgnica, infiltracin tumoral, hemorragia, inflama-
cin de tejidos blandos.
3. El dolor es peridico? Relacionado con el intestino? Estrei-
miento, irritacin intestinal por frmacos, quimioterapia, radiote-
rapia, obstruccin intestinal.
--Relacionado con la vejiga? Relacionado con el urter?
Infeccin, obstruccin, vejiga inestable, irritacin tumoral.
4. El dolor est relacionado con la ingesta?
--Problemas mucosa bucal, esofgica, gstrica, intestinal, disten-
sin gstrica o intestinal.
5. Hay cambios en la piel asociados?
--Trauma, lesin por decbito, infiltracin tumoral, infeccin, irri-
tacin, dolor por afectacin de un nervio simptico.
6. Cambios sensitivos desagradables en reposo?
--Dolor neuroptico: desaferentacin, dolor simptico, neuropa-
ta perifrica, neuralgia perifrica.
7. Dolor en la regin de un nervio perifrico?
34 oncourg
Captulo 04
--Compresin nervio perifrico del dermatomo. Neuropata peri-
frica, compresin, paraneoplsica.
8. Sugieren los signos y sntomas una lesin del SNC?
--Compresin medular, compresin nervio craneal, dolor talmi-
co, irritacin menngea.
9. Contina dudosa la causa del dolor?
--Considerar enfermedad vascular o infeccin.
Fmula C
Es preciso valorar de forma exhaustiva una serie de aspectos relacio-
nados con la percepcin del dolor por parte del paciente.
1. Intensidad del dolor.
--Existen diversas escalas de medida del dolor de las que las ms
usadas son la EVA y la BPI (Brief Pain Inventory o cuestionario
breve del dolor).
2. Tipo de dolor.
--Es conveniente diferenciar entre el dolor somtico, visceral,
neuroptico o mixto, puesto que cada tipo de dolor puede re-
querir un tratamiento distinto.
3. Localizacin primaria e irradiacin.
--Irradiacin a otras zonas anatmicas
4. Nmero de dolores.
--En un 75% de los casos existen ms de dos dolores diferentes.
5. Evolucin cronolgica:
--Momento del comienzo, duracin o persistencia
6. Factores desencadenantes o de exacerbacin.
--Es necesario identificar los posibles factores que precipitan el
cuadro del dolor para evitarlos (fro, movimiento, ansiedad, etc.)
7. Factores de alivio.
8. Respuesta previa a los tratamientos.
--Farmacolgicos y no farmacolgicos
9. Cuadros fsicos o psquicos asociados al dolor oncolgico.
--Los cuadros ms frecuentemente asociados al dolor son: ansie-
dad, depresin, nuseas, vmitos, diarreas o mareo.
10. Impacto del dolor sobre las actividades de la vida diaria.
--Con frecuencia el dolor produce una limitacin de las activida-
oncourg 35
04 Captulo
des diarias, como el aseo personal, dificultad para la deambu-

lacin o afectacin de las relaciones sociales y familiares, que a
su vez pueden desencadenar una mayor depresin del estado
del nimo y cerrar el crculo, aumentando la percepcin del
dolor.
11. Examen fsico del paciente oncolgico
--La valoracin del dolor se debe completar con una exploracin
fsica total, as como las pruebas diagnsticas que sean necesa-
rias para estableces las causas del dolor y analizar las respuestas
fisiolgicas del paciente ante el mismo.
Para valorar la intensidad que entraa el dolor nos valemos de dife-

rentes herramientas como son:
Escala Visual Analgica (EVA): en ellas solicitamos al paciente que
valore la intensidad de su dolor de 0 a 10 en una escala dibujada
sobre una lnea dividida en 10 partes iguales, en la que 0 sera sin
sensacin dolorosa y 10 el mayor dolor concebible posible. Ver ane-
xo al final, pg. 210 .
Escala Categrica Verbal (ECV): consiste en una secuencia de pala-
bras que describen diferentes niveles de intensidad del dolor (ningu-
no-leve-moderado-intenso).
Escalas Multidimensionales como el Cuestionario breve del dolor
o Brief Pain Inventory (BPI): Es un mtodo rpido y de fcil com-
prensin por parte del paciente que ste se aplica as mismo. Hace
referencia a los aspectos ms relevantes del dolor como su inten-
sidad y cualidades as como las limitaciones que pudiera causar en
las actividades diarias del paciente y su posible causalidad. Ver tabla
en el anexo, pg. 211 .
Tratamiento Farmacolgico. Control prctico del

dolor
Consideraciones metodolgicas generales para el control del dolor

oncolgico en urgencias:
Evaluar antes de tratar. Identificar la causa-mecanismo que provoca
el dolor, intensidad, impacto que produce el sntoma en la calidad
de vida. El 75% de los pacientes tienen ms de una localizacin do-
lorosa. Dolores de distinta causa pueden precisar tratamientos dife-
rentes. En 1/3 de las causas de dolor no estn relacionadas con el
proceso oncolgico ni con el tratamiento oncolgico.
36 oncourg
Captulo 04
Analgesia regular: Debemos prescribir el tratamiento analgsico de
forma que nos anticipemos a la aparicin de dolor, dejando pautada
la analgesia de rescate. El tratamiento debe ser establecido de mane-
ra fija y planificada, por va oral o transdrmica habitualmente, con-
siderando medicacin adicional de rescate para el dolor irruptivo.
Prevenir los efectos secundarios de los analgsicos: los frmacos
analgsicos usados comnmente en oncologa provocan efectos
secundarios claros como es el caso del estreimiento y/o vmitos
por opioides o la gastropata por AINES, por lo que debemos tratar-
los de manera profilctica con laxantes, antiemticos o inhibidores
de bomba de protones.
Usar frmacos coanalgsicos asociados a los de base para el control
del dolor. Son frmacos que por s solos no suelen tener efecto anal-
gsico, pero que asociados a los frmacos de la escalera de la OMS
pueden modificar los factores que aumentan el umbral del dolor o
disminuir los efectos secundarios de los opioides. Su uso es ms la
norma que la excepcin en la prctica clnica diaria en oncologa.
Promover la adherencia teraputica: Explicar al paciente y a su familia
las causas del sntoma y las medidas que se pueden adoptar, usando
trminos comprensibles (conviene averiguar el grado de compren-
sin despus de una explicacin). Al ofrecer una explicacin detallada
del plan de tratamiento y dejando la prescripcin por escrito con las
indicaciones que consideremos ms oportunas de manera compren-
sible mejoramos la adherencia al tratamiento. La comunicacin con
el paciente y su familia es determinante para el xito del tratamiento.
Planificar la estrategia teraputica de antemano: Establecer un plan
teraputico y plazos, respecto a la situacin global y para cada snto-
ma en concreto. Incluiremos las medidas farmacolgicas y no farma-
colgicas, fijando objetivos concretos y un plazo en el que esperamos
que se vayan cumpliendo. Con respecto al tratamiento analgsico se
podra seguir de manera individualizada la escalera analgsica de la
OMS, respetando su secuencia y combinaciones, siempre y cuando
mantengamos su flexibilidad. Por ello hoy en da tambin se habla
del ascensor teraputico (en el ascensor teraputico se reduce o eli-
minan los escalones inferiores evitando una interpretacin comparti-
mentada del tratamiento del dolor).
Simplificar en lo posible el tratamiento, porque a mayor nmero de
tomas de medicamentos que el enfermo debe seguir, menor es el
grado de cumplimiento. Intentaremos quitar los que ya no sean ne-
cesarios, aunque lleve tomndolos mucho tiempo, razonndolo con
el paciente.
oncourg 37
04 Captulo
Objetivos, seguimiento, revisiones y monitorizacin realistas: Tendre-

mos que plantear objetivos realistas en cuanto al grado de control
del dolor que vayamos a obtener, plantendolo de manera clara al
paciente para evitar las frustraciones.
Si el paciente nos refiera que le duele, no dudaremos que le duele...
Debemos prestar atencin al sntoma dolor con la consideracin
que merece, sin juzgarlo (exagerado, psicgeno, etc.). Valoraremos
el mecanismo de produccin y la existencia de factores desencade-
nantes o agravantes .
La escalera analgsica de la OMS (1986) sigue siendo vlida como es-

trategia para el tratamiento del dolor crnico e intenso. Entre ella, segn
la intensidad del dolor, iremos pasando de un escaln a otro superior
hasta controlar el dolor. Se puede comenzar en el primer escaln si el
dolor es de intensidad leve ascendiendo en la escalera segn el grado
de control del dolor, aunque a veces puede pasarse del primer escaln
al tercer escaln (uso opioides mayores) en casos seleccionados, de
ah que hoy se tiende a denominar escalera-ascensor de la OMS.
Escaln 1 Escaln 2 Escaln 3

analgsicos no opioides opioides dbiles opioides potentes
+/- coanalgsicos +/- coanalgsicos +/- coanalgsicos
Paracetamol Codena Morfina
AINE Tramadol Fentanilo
Metamizol Oxicodona
Hidromorfona
Buprenorfina
Metadona
Tapentadol
Normas para el uso de la escalera analgsica de la OMS
El inicio de un analgsico de uno u otro escaln se define teniendo

en cuenta la intensidad del dolor y nunca en base a la supervivencia
del paciente.
La subida de un escaln analgsico a otro depende exclusivamente
del fallo en el escaln anterior (tras la utilizacin de los frmacos
hasta las dosis mximas).
Si se falla en un escaln analgsico en el control del dolor, el cambio
de frmacos del mismo escaln no mejora la analgesia, salvo en el
escaln III.
38 oncourg
Captulo 04
De no encontrarse un correcto control analgsico en el segundo
escaln debemos subir inmediatamente al escaln III.
Los coanalgsicos debemos prescribirlos en base a la patogenia del
dolor.
Cuando subimos a un escaln analgsico superior debemos man-
tener el coanalgsico.
La escalera analgsica de la OMS ha sido modificada considerndo-
se en la actualidad formada por cinco escalones, siendo el cuarto la
analgesia espinal y el quinto los bloqueos nerviosos.
Debemos tener en cuenta los coanalgsicos y adyuvantes al igual
que las medidas de intervencin psicolgica, soporte emocional y
espiritual, medidas fsicas y ambientales como parte fundamental de
la escalera analgsica de la OMS.
Escaln 1 Dosis Comentarios

AAS 500-1250 mg cada 4-6 h Gastrolesivo, tomar con
alimentos
Paracetamol 1 g/6-8 h o gastrolesivo. No
N
antiinflamatorio. Posible
hepatotoxicidad. Existe
evidencia de mejora del
dolor cuando se administra
junto a opioides potentes
Matemizol 500-2000 mg/6-8 h A granulocitosis. Efectivo en
Dolores viscerales. Escaso
efecto antiinflamatorio.
Excelente antipirtico
Ibuprofeno 600 mg/12-8 h Poco gastrolesivo
Diclofenaco 50-100 mg/8 h o interacciona con
N
anticoagulantes ni hipoglu-
cemiantes
Ketorolaco 10 mg/4-6 h mbito hospitalario
Naproxeno 250-500mg/12 h Dispepsia gastrointestinal
Dexketoprofeno 12,5-25 mg/6-8 h ispepsia gastrointestinal,
D
cefalea, mareo
Ningn AINE ha mostrado ms eficacia que otro. Tienen techo teraputico por
encima del cual no se obtiene mayor beneficio clnico y es ms efectivo subir de
escaln que cambiar a otro AINE.
Con respecto a la seguridad cardiovascular de los AINE-t tradiciona-

les podemos concluir tras la revisin del 2012 de la AEMPS (Agencia
oncourg 39
04 Captulo
Espaola de Medicamentos y productos sanitarios):

Tras la revisin de los ltimos estudios publicados, el balance bene-
ficio-riesgo de los AINE-t se mantiene favorable.
Para ibuprofeno y naproxeno los resultados de estudios recientes
son acordes con la informacin proporcionada en las fichas tcnicas
de estos medicamentos. Diclofenaco parece tener un mayor riesgo
cardiovascular de tipo aterotrombtico que ibuprofeno y naproxeno
y contina en evaluacin.
Para el resto de AINE-t la informacin es insuficiente para obtener
conclusiones por lo que no se puede descartar ni confirmar un in-
cremento de riesgo.
Los AINE se deben utilizar a las dosis eficaces ms bajas y durante
el menor tiempo posible, teniendo en cuenta los factores de riesgo
cardiovascular y gastrointestinal de cada paciente.
Techo
Escaln 2 Dosis Comentarios analgsico
Codena 30-60mg/4-6 h Buen antitusgeno 240 mg/24 h
E streimiento.
Prescribir
laxante de forma
profilctica
Asociaciones 1 g paracetamol/ Efecto sinrgico.
paracetamol- 30-60mg
codena codena/4-6 h
Tramadol 50-100 mg/ 6 h A ncianos reducir 400 mg/24 h
dosis a la mitad.
-50 mg de Tramadol son equivalentes a 60 mg de codena o a 30 de codena con
650 de paracetamol.
-Se debe utilizar conjuntamente con el primer escaln
-Todos tienen techo analgsico
-Efectos adversos: Nauseas, vrtigos, estreimiento, cefalea etc.
40 oncourg
Captulo 04
Escaln 3 Dosis Comentarios
ORFINA:
M
MST continus 5, 10, 15, 30, 60,
100, 200mg. L iberacin sostenida:
dosis/12 h
XICODONA:
O
Oxycontin 5, 10, 20, 40, 80mg
T APENTADOL RETARD:
Dualismo accin
Palexia: 50, 100, 150, 200, 250 mg
OXICODONA/NALOXONA:
Menos estreimiento
Oral Targin 5/2,5, 10/5, 20/10, 40/20mg
MORFINA:
Sevredol 10, 20 mg
OXICODONA:
Liberacin normal
Oxinorm 5, 10,20mg
MORFINA:
Oramorph 2,6mg/ml
HIDROMORFONA: L iberacin sostenida:
Jurnista: 4, 8, 16, 32 mg dosis/24 h
FENTANILO:
Durogesic 12.5, 25, 50, 75, 100gr/h
Transdrmica
Matrifen
Fendivia
Reglas de uso de los opioides en el tratamiento del dolor
La potencia del analgsico depender de la intensidad del dolor.

Las dosis se regularn individualmente.
La va oral es la va de uso preferente ya que consigue una analgesia
efectiva.
Administrar la medicacin para el dolor crnico de base a horas fijas.
Nunca asociar un opioide potente con otro dbil.
El opioide de primera lnea si el dolor es moderado-severo es la
morfina y el fentanilo transdrmico (si el dolor es estable).
Los pacientes con buen control analgsico tanto con morfina como
con Fentanilo precisan tener prescritos frmacos de rescate para el
control de las crisis de dolor irruptivo.
En el momento en el que prescribimos el analgsico de 3 escaln
oncourg 41
04 Captulo
debemos anticiparnos a los efectos secundarios que pudieran de-

rivarse del tratamiento, prescribiendo los frmacos adecuados para
controlarlos (tratamiento para las naseas, vmitos, estreimiento,
entre otros).
Si no conseguimos controlar los efectos secundarios derivados del
tratamiento y/o stos son intolerables tendremos que considerar ro-
tacin de opioides.
Un 5-10% de los pacientes no conseguirn analgesia adecuada o
sufrirn efectos secundarios intolerables a pesar del uso ptimo de
nuestros recursos.
Efectos Secundarios de los frmacos Opioides
Estreimiento: Aparece en el 40-70%. Se debe prevenir. No aparece

tolerancia por lo que es un efecto continuo. La metadona y el fenta-
nilo producen menos estreimiento.
Naseas y vmitos: Aconsejable la prescripcin de antiemticos los
primeros das (haloperidol 1-3 mg en dosis nocturnas o metoclopra-
mida 10-20 mg antes de las comidas)
Somnolencia: Aparece en el 20-60%. Se desarrolla tolerancia por lo
que es pasajero.
Retencin urinaria: Sobre todo en ancianos. La solucin es el son-
daje vesical transitorio.
Boca seca (xerostoma): Persistente (No se desarrolla tolerancia).
Medidas locales e hidratacin.
Depresin respiratoria: Es dosis dependiente y excepcional.
Neurotoxicidad: Alteraciones cognitivas, sndrome confusional, deli-
rium, sueos vividos, mioclonas.
La NALOXONA es el antdoto por una sobredosificacin de opioides.

Se debe tener en cuenta que la vida media es menor en comparacin
sobre todo con las frmulas orales de liberacin retardada y el fentani-
lo transdrmico por lo que es de esperar que se necesite ms de una
dosis en el tiempo o una perfusin continua.
Equivalencias
Se puede pasar de uno a otro y de una va a otra segn una sencilla

regla de manera muy aproximada:
42 oncourg
Captulo 04
X gr/h Fentanilo 2 X mg Sulfato 2X/3 morfina
transdrmico = Morfina iv/24 h
retardada/24 h
Sirva este ejemplo 2 x 60 mg MST/da = 60 2x60/3 morfina iv/24 h
prctico: 60 gr/h mg MST/12 h =
fentanilo tts =
Tabla equianalgsica
Las dosis estn basadas en los datos de la literatura. Siempre indivi-
dualice en base a la situacin clnica del paciente y priorice la segu-
ridad a la eficacia. Datos orientativos. Revise previamente las indi-
caciones equianalgsicas de cada frmaco en particular en su ficha
tcnica.
Morfina oral /
5 10 15 20 30 45
4 h mg
Morfina oral /
30 60 90 120 180 270
24 h mg
Morfina sc /
15 30 45 60 90 135
24 h mg
Morfina iv /
10 20 30 40 60 90
24h mg
Oxicodona /
15 30 45 60 90 135
24 h mg
Buprenorfina
de 35 35 52,5 70 70+35 70+70
tts transtec
Fentanilo tts
12 25 25+12 50 75 100+12
Durogesic
Hidromorfona 6 mg 12 mg 18 mg 24 mg 30 mg 40 mg
Tapentadol
100 mg 200 mg 300 mg 400 mg
Palexia retard
Oxicodona /
Naloxona 20/10 mg 40/20mg 60/30 mg 80/40 mg
Targin
Tramadol 150 mg 300 mg 450 mg 600 mg
oncourg 43
04 Captulo
Conversin a Conversin a
Morfina oral Ratio morfina oral Ratio
Morfina v.o. x1 F entanilo tts x24 y /10
parches
Morfina s.c. x2 B uprenorfina tts /0.58
parches
Morfina i.v. x3
Oxicodona x4
Dolor Irruptivo
Es la aparicin de dolor de gran intensidad en pacientes con dolor

basal controlado con opiodes. Prevalencia entre 20-95%.
Caractersticas
Comienzo rpido (5 minutos).
Duracin corta (menos de 30 minutos).
De gran intensidad.
Este tipo de dolor genera una carga fsica y psicolgica sobre el pa-
ciente que le llega a provocar aumento de ansiedad y depresin.
Puede ser de 3 tipos

Incidental: Se produce por acciones voluntarias. Es predecible.
Espontneo: Puede aparecer en ausencia de factor precipitante o
por actos no voluntarios.
Agudo por final de dosis: Supone un fracaso en la dosificacin del
dolor basal.
Aparece con una periodicidad de 1-4 episodios al da. Si el nmero

de episodios/da es mayor de 4 debemos plantearnos ajuste de trata-
miento analgsico basal.
Productos utilizados para el dolor irruptivo

Es importante indicar que dos productos utilizados para el dolor
irruptivo (Sevredol y Oxynorm) carecen de indicacin para el mis-
mo. Su inicio de accin es tardo y su analgesia en el tiempo de-
masiado prolongada.
44 oncourg
Captulo 04
Destacar que en el caso del espray intranasal de fentanilo en pecti-
na la aplicacin es inmediata (pulverizacin intranasal), su inicio de
accin es en tan solo 5 minutos y no precisa saliva.
Indi- Tiempo Inicio

Productos cado de de Re-
especializados para para aplicacin accin Tmax quiere
dolor irruptivo DIO* Minutos saliva
Sevredol (comprimidos Deglutir
No 30 240 No
morfinasulfato) contenido
Oxynorm (cpsulas Deglutir
No 30 240 No
oxicodona) cpsula
Actiq (comprimido para
S 15 15 20 a 40 S
chupar, fentanilo)
Abstral (comprimido Disolucin
S 15 22,5 a 240 S
sublingual, fentanilo) rpida
Effentora (comprimido
S 14a 25 10a 15 46,8 S
bucal, fentanilo)
Pecfent (Espray intranasal,
S Pulverizacin 5 15 a 21 No
fentanilo en pectina)
* Dolor irruptivo oncolgico
Frmacos Coadyuvantes y Coanalgsicos
Antidepresivos
Tienen efecto analgsico propio independientemente del efecto
antidepresivo.
Comienzan a realizar su accin a las dos semanas de inicio del
tratamiento.
Estn indicados principalmente en dolores neuropticos.
Efectos secundarios: boca seca, estreimiento, visin borrosa,
somnolencia, sudoracin.
Se utilizan Amitriptilina hasta 100-150 mg diarios en dos tomas co-
menzando con 25 mg en toma nica e incrementando progresi-
vamente. Tambin Nortriptilina con dosificacin similar y menos
efectos secundarios. Los ms modernos la Duloxetina y la Venlafa-
xina tienen una alta accin analgsica coadyuvante en el manejo
del dolor neuroptico.
oncourg 45
04 Captulo
Anticonvulsivantes
Indicados principalmente en el dolor neuroptico lancinante con
crisis paroxsticas.
Se utiliza Carbamazepina comenzando con 100-200 mg/da hasta
600-1200 mg/da/8 h.
El cido Valproico es menos sedante pero tiene mayores efectos
gastrointestinales, las dosis recomendadas son 250-500 mg de ini-
cio en tres tomas y subir hasta 100-1500 mg si es necesario.
La Gabapentina se usa a dosis de 900 mg pudindose incrementar
hasta 3600 mg en tres tomas.
Pregabalina, se inicia con 75mg cada 24h 3 noches para pasar a
75mg/12h si es bien tolerado. Si se precisa por mal control se pue-
de incrementar la dosis despus de 3-7das a 150mg cada 12h.
Dosis mxima: 300mg cada 12 h.
Corticoides
Principalmente su efecto es antiinflamatorio, utilizado en dolor
nociceptivo somtico, neuroptico por compresin y cefalea por
hipertensin intracraneal. Se utiliza dexametasona 8-20 mg vo tres
veces al da.
Ansiolticos
No tienen accin analgsica pero favorecen el alivio del dolor re-
duciendo la ansiedad y favoreciendo el sueo y la tensin muscu-
lar. Se utilizan benzodiacepinas a dosis habituales.
46 oncourg
Captulo 04
oncourg 47
48 oncourg
Captulo 05

Dr. Manuel J. Ortega Rodrguez
05 Captulo
C ompresin Medular
Definicin
Se produce por la invasin, atrapamiento o desplazamiento de la
mdula o races nerviosas de la cola de caballo por una enferme-
dad neoplsica.
En oncologa, segunda complicacin neurolgica ms frecuente
tras las metstasis cerebrales.
El principal factor pronstico es el estado neurolgico previo al
inicio del tratamiento, por lo que es esencial tanto el diagnstico
precoz como la instauracin de maniobras teraputicas lo ms r-
pidamente posible. Se producen dficits neurolgicos casi siempre
precedidos de dolor desde varios das a semanas.
Etiologa
Puede ser producida por cualquier tumor.
Los ms frecuentes: mama, pulmn y prstata. Otros: linfomas,
sarcomas, mielomas y cncer renal.
Ocurre por invasin directa del tumor primario o por invasin me-
tastsica (90% de los casos), causando una alteracin funcional
motora y sensitiva por debajo del nivel de la compresin.
Las causas de compresin medular son:
--90% debido metstasis seas.
--9% metstasis menngeas.
--1% metstasis intramedulares.
Las localizaciones (relacionadas con la mdula sea) ms frecuen-
tes son:
--columna dorsal 60-70%
--columna lumbar 13-66%
--columna cervical 4-15%
Clnica
Dolor: sntoma ms frecuente e inicial (presente en el 70-90%),
suele preceder al diagnstico (semanas e incluso meses), prece-
diendo en el tiempo a los sntomas neurolgicos. Puede ser local,
radicular o ambos. Habitualmente se exacerba con los movimien-
tos, maniobras de Valsalva, percusin sobre apfisis espinosas.
Prdida de fuerza de las extremidades: es ms frecuente en miem-
50 oncourg
Captulo 05
bros inferiores, se presenta entre l 80-85% de los pacientes. Si
existe afectacin de columna cervical se podr llegar a producir
tetraplejia.
Alteraciones motoras: aparecen en el 60-80% de los casos. La pare-
sia es el sntoma que motiva la consulta urgente del paciente. Sue-
le aparecer posterior al dolor y precede a los sntomas sensitivos.
Escala de valoracin Escala de valoracin

de la funcin motora de la funcin motora
de ASIA de Brice y Mac Kissock
0 Parapleja completa 1 Grado leve Conserva la capaci-
dad de deambular
1 Contracciones musculares 2 Grado Capacidad de
visibles o palpables moderado mover las piernas
pero no de
deambular
2 Movimiento activo sin grave- 3 Grado Slo conserva una
dad gravedad Severo pequea motilidad
y sensibilidad
residuales
3 Movimiento activo contra 4 Completa Abolicin de
gravedad funcin sensitiva y
motora. Prdida de
control esfinteriano
4 Movimiento activo contra leve
resistencia
5 Movimiento activo contra gran
resistencia
NT No valorable
Alteraciones sensitivas: aparecen en el 50% de los casos. Aparece

en el caso de la compresin medular posterior o cuando se ha
establecido una compresin medular completa. El nivel sensitivo
puede aparecer de uno a cinco segmentos por debajo del nivel
de la compresin. La clnica ms frecuente es entumecimiento y
parestesias ascendentes.
Alteraciones autonmicas: impotencia, incontinencia o retencin.
Es un sntoma tardo y se asocia a un peor pronstico.
La velocidad de instauracin de la clnica indica severidad de dao
y probabilidad de revertir: Si aprox. 9 h la situacin muy reversible,
si aprox. 24-48 h, la situacin puede ser reversible, si aprox. >48 h
a 7 das la situacin es casi irreversible.
oncourg 51
05 Captulo
Diagnstico diferencial de la compresin medular

Causas no Neoplsicas:
--Absceso espinal.
--Hematoma epidural.
--Mielitis infecciosa o autoinmune.
--Mielopata por radiacin.
--Osteoartrosis.
Causas Neoplsicas:
--Metstasis.
--Meningioma.
--Tumor intramedular.
--Carcinomatosis leptomenngea.
--Neurofibroma.
--Plexopata por infiltracin tumoral.
Diagnstico
Ante la sospecha clnica de una compresin medular (paciente
oncolgico diagnosticado que acude a urgencias con dolor de es-
palda) debemos realizar pruebas diagnsticas de imagen que nos
permitan determinar el nivel de la lesin.
Anamnesis y exploracin neurolgica detallada que nos orientaran
hacia el nivel de la lesin.
Rx columna: detecta un 72% de alteraciones seas. Es poco sen-
sible. Podremos objetivar ausencia de pedculos, borramiento de
la cortical posterior del cuerpo vertebral, colapso vertebral, entre
otras lesiones.
TAC de columna: es ms sensible. Indicada solamente en el caso
de no poder realizar RNM.
RMN de columna: es la prueba diagnstica de eleccin al presentar
una sensibilidad del 93%, especificidad del 97%, precisin diagns-
tica del 95%. Se recomienda realizar RNM de toda la columna a ser
frecuente la afectacin de varios niveles
Tratamiento
Debe ser individualizado en funcin de performans status del pa-
ciente, localizacin tumoral, histologa, duracin y severidad del
cuadro clnico, estabilidad de la columna. Ej: si el paciente tiene
un ndice de Karnofsky menor del 40% y pronstico de vida infe-
52 oncourg
Captulo 05
rior a varias semanas debe plantearse tratamiento farmacolgico
como nica opcin.
El tratamiento debe realizarse lo ms rpido posible sin que exista
evidencia del tiempo mnimo obligatorio. Si han pasado ms de
24 horas de pleja instaurada, la posibilidad de recuperacin de la
capacidad previa de deambulacin disminuye a un 10%.
--Corticoides: desde la sospecha administrar, Dexametasona 10-
16 mg en bolo i.v.; posteriormente 4-6 mg/6 h durante 48 horas
y pasar luego a va oral (4-8 mg/6 h con pauta descendente).
No existe una dosis consensuada en la literatura.
--Ciruga:
Ante inestabilidad vertebral.
Histologa desconocida.
Tumor radioresistente.
Lesiones en menos de tres cuerpos vertebrales.
Empeoramiento clnico durante o tras la RT.
nica localizacin de la compresin.
Tras tto quirrgico debe administrarse RT siempre que lo per-
mita la situacin clnica del paciente.
--Radioterapia: indicado en el 90% de los casos. Debe iniciarse lo
ms pronto posible aunque no queda definido en qu periodo
de tiempo.
Descomprime tejido nervioso por su efecto citorreductor tu-
moral.
Disminuye el dficit neurolgico en un 60% de casos.
Revierte la paresia en un 15% de casos.
Controla el dolor en un 70% de casos.
Estabiliza la progresin local neoplsica.
Las dosis suelen abarcar desde 8 Gy en dosis nica los casos de
mal pronstico y el tratamiento estndar que consiste en adminis-
trar 30 Gy/300cGy/10 sesiones, aunque en funcin de estado cl-
nico y esperanza de vida se podran usar otros fraccionamientos.
La capacidad de deambulacin a corto plazo no se ve modi-
ficada por el fraccionamiento realizado y la dosis total admi-
nistrada, si en el caso de los pacientes con larga supervivencia
(cncer de mama, prstata, hematolgicos).
Los resultados tras el tratamiento con radioterapia son:
Mejora de la funcin motora: 25-30%
No progresin de sntomas: 50%
Deterioro neurolgico: 15-25%
oncourg 53
05 Captulo
Factores pronstico de respuesta a la radioterapia

Tiempo instauracin de la CM <14 das
Capacidad motora El 80% de los pacientes que caminan antes de la
pretratamiento radioterapia lo hacen despus
Histologa tumoral Mejor pronstico: Mieloma, prstata, mama, linfomas.
Peor pronstico: pulmn, melanoma, renal, primario
no filiado.
Capacidad motora post 24 meses para los pacientes parapljicos.
tratamiento 8-12 meses para los que caminan tras el tratamiento
Tiempo de intervalo entre el diagnstico de la enfermedad oncolgica y la aparicin de la
Compresin Medular.
--Quimioterapia:
Especialmente indicada en casos de tumores quimiosensi-
bles, como el neuroblastoma, tumores germinales o linfo-
mas.
Tambin indicada en caso de recidiva de compresin medu-
lar en los que la primera actitud teraputica fue ciruga y/o
radioterapia.
Metstasis Cerebrales
Definicin
Las metstasis cerebrales constituyen un problema oncolgico por
su elevada incidencia (20-40%), la sintomatologa y pronstico ad-
verso.
Son diez veces ms frecuentes que las neoplasias primarias del
SNC y son la principal causa de hipertensin intracraneal en el pa-
ciente con cncer.
Etiologa
En adultos: cncer de pulmn (40%), seguido del cncer de mama
(10-20%) y melanoma (10-20%), carcinoma de origen desconoci-
do (15%), tumores gnitourinarios (10%). Poco frecuentes en carci-
nomas de ovario, prstata y endometrio.
En jvenes: sarcomas seos, rabdomiosarcomas y los tumores
germinales.
Localizacin de las metstasis es normalmente por diseminacin
hematgena:
54 oncourg
Captulo 05
--Superficie del cerebro (leptomeninges, meninges).
--Parnquima cerebral: cerebro 80%, cerebelo 15% y tronco 5%.
El periodo medio entre el diagnstico del primario y el de las me-
tstasis es de 12 meses, siendo 1/3 de los pacientes diagnosticados
dentro del primer mes.
Clnica
Ante cualquier paciente oncolgico con sintomatologa neurolgi-
ca debemos descartar la presencia de metstasis cerebrales.
Generalmente la sintomatologa se desarrollara progresivamente
en das o semanas.
Ocasionalmente puede ocurrir una hemorragia intrametastsica
que provoca una rpida progresin de los sntomas neurolgicos,
ms frecuentes en el carcinoma renal, melanoma y coriocarcinoma.
Signos ms frecuentes: Sntomas ms frecuentes:

Relacionados con el efecto masa y Cefalea (25-53%)
aumento de la presin intracraneal: Debilidad focal (16-40%)
Cefalea Alteracin de la conducta (24-31%)
Nauseas Convulsiones (15-16%)
Vmitos Ataxia (9-20%)
Deterioro cognitivo
Relacionados con la afectacin focal
de zonas especificas:
Alteraciones motoras
Alteraciones sensitivas
Crisis convulsiva
Trastornos del habla
Los mecanismos por los cuales las metstasis cerebrales suelen

ocasionar hipertensin intracraneal son el edema perilesional,
compresin de estructuras cerebrales por crecimiento tumoral per
se, hemorragia cerebral e hidrocefalia obstructiva.
Diagnstico
Ante un paciente oncolgico con sospecha de metstasis cere-
brales ha de realizarse un TAC o RMN con contraste. Aunque la
TAC suele ser suficiente en la mayora de los casos, la RMN es ms
sensible y se considera la prueba diagnstica de eleccin. No se
recomienda hacer puncin lumbar.
oncourg 55
05 Captulo
La biopsia se realizar en casos de primario no conocido, en los

que haya dudas sobre correspondencia primario y/o metstasis,
cuando creamos que nos enfrentamos a una infeccin cerebral y
no estemos ante un tumor.
Si existe evidencia radiolgica de metstasis cerebrales sin tumor
primario conocido, debe realizarse una Rx de trax, ya que en un
60% de casos mostrar una masa pulmonar. Posteriormente estu-
dio de extensin. En mujeres es esencial la mamografa.
El diagnstico diferencial ha de realizarse con: primario cerebral,
lesiones inflamatorias, abscesos, infartos cerebrales, hemorragia.
Pronstico
Pacientes con metstasis sintomticas sin tratamiento: superviven-
cia de 1-2 meses.
Pacientes con tratamiento corticoideo: supervivencia de 2-3 meses.
Pacientes con RT holocraneal: mediana de 3-6 meses.
Un estudio retrospectivo recursivo particional sobre diferentes es-
tudios de la RTOG para metstasis cerebrales logr establecer gru-
pos pronstico.
Grupo de Factores Pronsticos. RTOG recursive partitioning

analysis RPA classification for brain metastases
Primario Mediana
Edad Karnofsky Controlado Supervivencia
GRUPO I < 65 aos 70 SI 7 meses
GRUPO II > 65 aos < 70 NO 4 meses
GRUPO III > 65 aos < 70 NO 2 meses
GRUPO II * solo una de las tres condiciones
El nmero de regiones en cada grupo es primordial para el pro-

nstico, pues esta relacionado directamente por la posibilidad de
tratamientos relativos locales (ciruga o radiociruga).
Pacientes GRUPO I con hasta tres lesiones y pacientes del GRUPO
II con lesiones nicas son de bajo riesgo y tienen una superviven-
cia mayor de seis meses.
Pacientes GRUPO I con cuatro o ms lesiones son de alto riesgo y
su supervivencia es menor a seis meses.
Igualmente tienen peor pronstico tras radioterapia los tumores
con histologas radioresistentes: melanoma, carcinoma renal, sar-
comas.
56 oncourg
Captulo 05
Tratamiento
Medidas iniciales: Dexametasona i.v. bolo de 10-16 mg seguidos de
4-6 mg/6-8 h durante al menos 72 horas, con pauta descendente
posterior.
--Para la revisin progresiva de dosis se disminuir un cuarto de
dosis cada cinco das. Si reaparecen los sntomas neurolgicos
se vuelve a la pauta inicial que los controlaba. La reduccin de
dosis se llevar a cabo a partir de la segunda semana de trata-
miento (si el paciente recibi radioterapia y/o ciruga).
Si continua el empeoramiento clnico, algunos autores recomien-
dan asociar manitol i.v. (250 ml de manitol al 20% a pasar en 10
minutos seguidos de 125 ml al 20% cada 46 horas en diez minutos
hasta un mximo de 72 horas (vigilar diuresis, iones, osmolaridad
y funcin renal.)
Radioterapia craneal: de eleccin en la mayora de casos. Consigue
paliar sintomatologa neurolgica del 75-85% de los casos y dismi-
nuye la muerte debida a causas neurolgicas.
--Las dosis varan entre 30Gy en 10 facciones de 300cGy, 37,5Gy
en 15 fracciones de 250cGy, 40Gy en 20 fracciones de 200cGy,
20Gy en 45 fracciones de 500-400cGy, 18Gy en tres fracciones
de 600cGy.
--La eleccin del fraccionamiento viene determinado por el esta-
do general del paciente, perspectiva vital, situacin intelectual.
El objetivo del tratamiento con radioterapia es lograr una mxi-
ma eficacia, preservando la calidad de vida e incluso recupe-
rando la capacidad neurolgica.
--Los efectos agudos de la radioterapia son la alopecia, cefalea, fa-
tiga, eritema, nuseas y vmitos, somnolencia, entre otros, que
suelen revertir rpidamente tras el tratamiento.
--En circunstancias concretas, dependiendo del nmero de lesio-
nes, del tamao de las mismas, del control oncolgico del tu-
mor primario, y del estado general del paciente se considerarn
tcnicas especiales de radioterapia como sera la radiociruga.
Neurociruga est indicada en:
--sospecha mediante TAC o RMN de lesiones benignas,
--ante la necesidad de diagnstico histolgico,
--cuando no existe primario conocido,
--empeoramiento clnico que requiera descompresin quirrgica,
--ante metstasis tcnicamente extirpables con primario con-
trolado.
oncourg 57
05 Captulo
Crisis Comiciales en el Paciente Oncolgico
Etiologa
Complicacin frecuente y grave en el paciente oncolgico.
La causa ms frecuente de convulsiones son los tumores intracra-
neales as como las metstasis cerebrales.
Muy frecuentes en metstasis cerebrales (15-20%), siendo en oca-
siones la primera manifestacin clnica de las mismas.
Otros procesos: hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hi-
poglucemia,etc.
Definiciones:
--Crisis Epilptica: es la manifestacin clnica de una alteracin
del funcionamiento neuronal autolimitada. Dependiendo del
rea cerebral afectada podemos observar clnica motora, sen-
sitiva, psquica, etc.
--Epilepsia: es un trastorno del SNC caracterizado por la repe-
ticin de dos o ms crisis epilpticas no provocadas por una
causa inmediatamente identificable.
--Estatus epilptico: crisis de ms de 30 minutos o series de 2 o
ms crisis sin recuperacin del nivel de conciencia entre ellas.
Clnica
Depende de la velocidad de crecimiento de la lesin y la localiza-
cin de la misma, siendo la localizacin temporal, frontal y parietal
las que ms frecuentemente producen crisis focales.
Diagnstico
Anamnesis y exploracin fsica detallada.
Determinaciones analticas (hemograma, glucemia, iones, Na, K,
Ca, Mg), pruebas de funcin heptica y renal, electroencefalogra-
ma, pruebas de imagen (TAC con contraste en urgencias, aunque
es de eleccin la RMN cerebral).
Si no hay lesiones radiolgicas ni causas metablicas, se debe rea-
lizar una puncin lumbar que descarte patologa infecciosa o car-
cinomatosis menngea.
58 oncourg
Captulo 05
Clasificacin de las crisis:
Crisis Parciales
Se originan en un lugar concreto del cerebro (tienen un foco) y son, por tanto, de
origen temporal, frontal, occipital o parietal. Hay dos tipos de crisis parciales:
Simples No se asocian a prdida de contacto con el medio externo

Consisten en sensaciones o percepciones anormales de
tipo visual, sensitivo, psquico u olfatorio, o en una actividad
motora (movimientos clnicos, posturas tnicas)
Complejas Si hay una alteracin de la conciencia con prdida de la

capacidad de respuesta durante la crisis
Se caracterizan por:
-Mirada ausente y la realizacin de actos ms o menos
complejos (automatismos manuales desorganizados u
organizados, movimientos de deglucin o chupeteo, etc.)
-Amnesia de lo sucedido durante el perodo que dura la
crisis y el inmediato perodo postcrtico
-50% de los pacientes con crisis parciales presentan
generalizacin secundaria con frecuencia variable
Secundariamente generalizadas
Son crisis tnicoclnicas que se originan a partir de una crisis parcial simple o
una crisis parcial compleja.
Convulsivas (como son las crisis tnicoclnicas, mioclnicas o tnicas)

No convulsivas (ausencias o atnicas)
Tratamiento
Medidas generales:
--Mantener la va area.
--Canalizar una va perifrica.
--Correccin de la causa primaria si es posible (causa metablica,
causa infecciosa).
Medidas farmacolgicas:
--Las metstasis cerebrales no reciben profilaxis anticomicial si no
ha habido nunca convulsiones.
--Se debe iniciar tratamiento anticomicial ante dos o ms crisis en
un ao, o ante una crisis nica si existe riesgo elevado de recu-
rrencia, o bien ante la gran angustia del paciente o los familiares.
--Siempre empezar con monoterapia, a dosis bajas.
oncourg 59
05 Captulo
--Si la crisis persiste, incrementar la dosis hasta conseguir el con-

trol de las mismas o llegar a la dosis mxima tolerable.
--Ms del 50% de los pacientes responden a un primer frmaco.
--Pacientes con mal control debemos sustituir o agregar un nue-
vo frmaco.
--Los niveles de antiepilpticos en sangre son una gua que no
debe impedir que aumentemos la dosis de frmaco prescrita si
est por encima de la normalidad y mal control de las crisis. Es
importante realizar controles peridicos para valorar los niveles
subptimos.
--Elegir cul antiepilptico usar viene determinado por el tipo de
epilepsia y por los efectos adversos que provocan.
--Cuando tengamos pacientes de difcil control deberemos remi-
tirlos a los servicios de neurologa.
Efectos
Frmaco Indicacin Dosis Secundarios
Fenitona risis generali-
C 3 00 mg/24 h v.o. Naseas, vmitos,
EPANUTIN zadas Controlar hemograma temblores y letargia
y enzimas hepticas
cada 6 meses
Carbamaze- risis parciales
C 2 00 mg/da/12 h Somnolencia, vrtigo,
pina simples y com- Aumentar progresi- ataxia, diplopa,
TEGRETOL plejas vamente hasta los agranulocitosis,
800-1000 mg/da dermatitis, anemia
aplsica
Ac. Valproico risis genera-
C 2 00 mg/8 h. Aumen- aseas, vmitos,
N
DEPAKINE lizadas como tar 200 mg/da cada exantema, aumento
2 eleccin 3 das hasta 1,5 g/ de enzimas hepticas.
(contraindicacin da. Control hemato- Raramente hepatitis
fenitoina) lgico cada mes al fulminante y
Eficaz en ausen- inicio, posteriormente pancreatitis
cias y mioclonas cada 3 meses
Gabapentina risis parciales

C 3 00 mg/da e ir Somnolencia y mareos
NEURONTN con o sin incrementando
generalizacin hasta 600-1800 mg/
secundaria da/8 h
Oxcarbazepina 3 00 mg/12 h incre- Neurolgicos
TRILEPTAL mentar por semana inespecficos, SIADH
hasta 2400 mg si es LEVE
necesario

60 oncourg
Captulo 05
Frmaco Indicacin Dosis

Efectos
Secundarios
Lamotrigina 2 5 mg/24 h Neurolgicos
LAMICTAL semana 12 inespecficos, rash,
25 mg/12 h sndrome Steven
semana 34 Johnson
aumentar 50 mg
por semana
Topiramato 2 550 mg/da en dos Neurolgicos inespe-
TOPAMAX tomas cficos, litiasis renal,
prdida de peso
Levetiracetam risis parciales
C 1000mg/d
KEPPRA y/o secundaria-
mente. generali-
zadas
Estatus epilptico
Oxigenoterapia
Monitor ECG S i glucemia baja:
Mantener va
50 ml de glucosa 50%,
area permeable Canalizar va perifrica + 1 ampolla tiamina im.
Control de glucemia
Cede
Diazepam 2 mg R epetir que Diazepam mximo

iv en un minuto 20 mg + Fenitona 1000mg/25 ml
No cede suero/20 min
Si CI: cido valproico
oncourg 61
62 oncourg
Captulo 06
Dr. Manuel J. Ortega Rodrguez

06 Captulo
D elirium
Definicin
Disfuncin orgnica cerebral difusa de inicio agudo o subagudo
secundaria a una gran variedad de trastornos mdicos, metabli-
cos o farmacolgicos.
Supone una de las primeras causas de ingreso hospitalario en las
unidades de cuidados paliativos y es uno de los cuados psiquitri-
cos ms frecuentes en los pacientes terminales.
Etiologa
Suele ser multifactorial e irreversible en un 50% de los casos.
Importante detectar y tratar las causas reversibles: hipercalcemia,
alteraciones inicas, neurotoxicidad por opiceos, deshidratacin,
infecciones.
Hay situaciones que se asocian a mayor riesgo de desarrollar deli-
rium como son: cncer avanzado y terminal, edad avanzada, sexo
masculino, demencia previa, episodios previos de delirium, ingreso
hospitalario, etc.
Etiologa Delirium:
Alteraciones Efectos directos del tumor: primario, metstasis, carcinoma-
parnquima cerebral: tosis menngea
Otros: demencia previa, edad avanzada, episodios previos
delirium
Txicofarmacolgicas: Quimioterapia: metotrexate, bleomicina, cisplatino, fluoraci-
lo, ifosfamida, etc
Radioterapia holocraneal
Abstinencia a frmacos: benzodiacepinas, CTC, opioides,
alcohol
Otros frmacos: anticolinrgicos, metoclopramida,
ranitidina, anticomiciales, aciclovir, antibiticos, corticoides,
opioides, benzodiacepinas, antidepresivos tricclicos
Disfuncin orgnica: Uremia, anemia, disfuncin tiroidea o adrenal, encefalopata
heptica o hipxica, ACVA
Alteraciones Deshidratacin, hipercalcemia, hiper/hipo natremia, hiper/
metablicas-inicas: hipoglucemia
Infecciones: SNC (encefalitis, meningitis), respiratorias, urinarias,
abscesos emblicos
Otras: Alteraciones nutricionales, sndromes paraneoplsicos,
hematolgicas (Hb<10, CID).
64 oncourg
Captulo 06
Clnica
Existen una serie de sntomas (prodrmicos) que podran llevarnos

a un diagnstico y tratamiento precoz, retrasando o evitando la
evolucin a un delirium establecido o florido:
--Irritabilidad, ansiedad, rechazo del paciente a colaborar, inver-
sin del ritmo sueo/vigilia con insomnio y alucinaciones (de-
bemos preguntar al paciente ya que en el inicio es consciente
de ellas), desorientacin, amnesia reciente.
Otros sntomas:
--Labilidad emocional (alteraciones en la manifestacin de la
afectividad).
--Desorientacin temporoespacial con respecto al reconoci-
miento de las personas y de los hbitos cotidianos.
--Fluctuacin de los sntomas con empeoramiento vespertino y
nocturno.
--Trastornos de conducta: alteracin psicomotriz con hiperactivi-
dad o hipoactividad.
--Sndrome de neurotoxicidad por opiceos (NIO): debido a do-
sis altas y/o tratamiento prolongado con opioides, alteraciones
cognitivas o delirio previo, deshidratacin, insuficiencia renal,
empleo de psicofrmacos simultneos (benzodiacepinas y tri-
cclicos), edad avanzada.
--Pensamiento desorganizado y habla incoherente, dificultad
para mantener la atencin.
Diagnstico
Es siempre clnico, y con frecuencia infradiagnosticado, por lo que

debemos tenerlo siempre presente y alcanzar un alto nivel de sos-
pecha para detectar lo antes posible los primeros sntomas (en un
50% su etiologa es reversible).
El test diagnstico ms rentable por su sencillez y amplio uso es

el minimental test cognoscitivo, que nos reflejar el grado de de-
terioro cognitivo, aunque no diferenciar delirium de demencia.
oncourg 65
06 Captulo
Criterios diagnsticos de delirium:

Criterios diagnsticos de delirium:
Alteracin de la consciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de prestar atencin
al entorno) con reduccin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin
Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria, desorien-
tacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se
explica por una demencia previa o en desarrollo
La alteracin se presenta en un corto periodo de tiempo (habitualmente en horas o
das) y tiende a fluctuar a lo largo del da
Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica o de las pruebas de
laboratorio, de que el delirium tiene ms de una etiologa (p. e., ms de una enfer-
medad mdica, una enfermedad mdica ms una intoxicacin por sustancias o por
efectos secundarios de los medicamentos)
Minimental Test. Miniexamen cognoscitivo de Lobo. Ver anexo al

final, pag. 216.
No est indicada la realizacin de pruebas diagnsticas agresivas
en pacientes con cncer avanzado y terminal.
Determinaciones rutinarias: hemograma, glucosa, iones, funcin
heptica. Sedimento y urocultivo. Rx trax. ECG y EEG (si sospe-
cha de encefalopata heptica). TAC cerebral (si focalidad neuro-
lgica y/ o sospecha de metstasis cerebrales).
En el diagnstico diferencial deben tenerse en cuenta otras pato-
logas como la demencia, depresin, psicosis o distrs emocional
grave.
Tratamiento
El enfoque teraputico de delirium ha de ser multidisciplinar.
--Identificar y corregir las causas reversibles: electrolitos, antibi-
ticos, ajustes farmacolgicos (reduccin de dosis de opiceos,
rotacin de opioides,).
-Medidas
- ambientales: iluminacin, acompaamiento familiar, etc.
--Tratamiento farmacolgico sintomtico:
Neurolptico de eleccin: HALOPERIDOL
--Dosis inicial: 0,25-0,5 mg/4h v.o; una pauta habitual puede ser
1-3 mg/6-8 h dejando dosis ms alta por la noche.
--Dosis de rescate: 1,25 a 2,5 mg/sc cada 30 minutos hasta en
tres ocasiones.
--Indicado para controlar la agitacin, alucinaciones en delirium
66 oncourg
Captulo 06
hiperactivo (el hipoactivo o letrgico puede no requerir tto.
con haloperidol).
--Si aparece cuadro de extrapiramidalismo usar biperideno (Aki-
neton) 2 mg i.m.
--Si no es suficiente para controlar la agitacin se pueden utilizar
los siguientes:
Neurolpticos ms sedantes:
--CLORPROMACINA: (Largactil) Dosis inicial: 12,5 mg/4-12 h vo,
iv, im. No va sc. Dosis de rescate: 12,5-25 mg/15-20 minutos.
--LEVOMEPROMACINA: (Sinogan) Dosis inicial: 12,5-50 mg cada
4-12 h vo, sc, iv. Dosis de rescate: 12,5-25 mg/15-20 minutos.
Se puede administrar hasta 200 mg/da.
Ambos tienen accin ms anticolinrgica y pueden empeorar el cua-
dro. Producen hipotensin.
--RISPERIDONA: (Risperdal). Dosis inicial: 0,51 mg/12 h v.o. Dosis
mxima 8 mg/12 h.
--OLANZAPINA: (Zyprexa). Dosis inicial: 2,5-10 mg/24 h v.o. Do-
sis mxima: 20 mg/24 h v.o.
Benzodiacepinas:
--LORAZEPAM: (Orfidal): 0,5-5 mg / 6-8 h vo, sc.
--MIDAZOLAM: (Dormicun) 15-30 mg / 24 h. til en sedacin,
delirio terminal o agitacin refractaria.
En intoxicacin por Benzodiacepinas: Flumazenilo (Anexate) 3 mg/i.v./
infusin lenta.
Metilfenidato: (Rubifen)
--Es un psicoestimulante usado en el delirio hipoactivo. Dosis
inicial 5-10 mg/24 h v.o.
Insomnio
Definicin
El insomnio es el trastorno del sueo ms frecuente, de gran pre-
valencia y que afecta seriamente al bienestar fsico y mental as
como a la calidad de vida del paciente.
Se caracteriza por una cantidad o calidad del sueo no satisfacto-
ria, que persiste durante un considerable periodo de tiempo.
La confluencia de sntomas psicolgicos y somticos que dificul-
tan el diagnstico diferencial, la naturaleza de la enfermedad neo-
oncourg 67
06 Captulo
plsica que ocasiona distress emocional puede hacernos oscilar

entre sntomas que se consideren normales hasta aquellos que
requieran una intervencin mdico-psicolgica.
Afecta al 40-60% de los enfermos con cncer segn varios au-
tores.
Etiologa
Mal control de sntomas: dolor, disnea y tos, naseas y vmitos,
polaquiuria, incontinencia, prurito.
Trastornos psiquitricos: ansiedad, delirium, depresin, alteracin
ritmo sueovigilia.
Factores ambientales: exceso luz o ruido, poca actividad diurna.
Frmacos: diurticos, propanolol y metildopa (favorecen pesadi-
llas), corticoides, anfetaminas, antidepresivos, estimulantes, etc.
Tipos de insomnio:
Insomnio de conciliacin: Dificultad para conciliar, dificultad en
dormirse.
Insomnio de mantenimiento: dificultad para mantener el sueo
(frecuentes despertares durante la noche y/o despertar temprano).
Tratamiento
Medidas no farmacolgicas: tcnicas de relajacin, terapia cog-
nitiva, psicoterapia, tcnicas de distraccin, higiene del sueo y
hbitos de vida.
--Benzodiacepinas: frmacos de eleccin.
Insomnio de conciliacin: frmaco de vida media corta o
media: zolpidem o lorazepam.
Insomnio de mantenimiento: es preferible frmacos con
una vida media o medialarga: lorazepam, flunitrazepam,
diazepam.
Insomnio ms depresin: antidepresivos con perfil ms se-
dante.
Insomnio ms ansiedad: alprazolam, diazepam.
Ansiedad e insomnio ms dificultades de ingesta: midazo-
lam a doble velocidad; una dosis ansioltica durante el da
(dosis inicial: 0,5 mg/h) y una dosis hipntica (dosis inicial:
2-3 mg/h) durante la noche.
El zolpidem es un hipntico NO BENZODIAZEPNICO, que
68 oncourg
Captulo 06
puede ser til a dosis de 5-10 mg al acostarse, por su menor
accin relajante muscular y su vida media corta. Los efectos
secundarios ms frecuentes de los hipnticos son la som-
nolencia diurna y confusin en pacientes mayores, hepat-
patas y con cierto grado de deterioro cognitivo previo.
--Otros frmacos: si las benzodiacepinas no son suficientes, po-
demos usar:
Neurolpticos sedativos (clorpromacina).
Antidepresivos sedativos: trazodona (50-100 mg por la no-
che) y la mirtazapina a dosis de 15-30 mg.
Clormetazol en ancianos.
Ansiedad y Crisis de Angustia
Definicin
Estado emocional desagradable, sensacin de inquietud psquica,
nerviosismo, temor o preocupacin excesiva sobre una circuns-
tancia real o imaginaria asociado a sintomatologa fsica o ps-
quica, a veces con manifestaciones somticas cardiocirculatorias
(palpitaciones, opresin precordial), respiratorias (disnea, hiper-
ventilacin), sensoriales (inestabilidad), digestivas, vegetativas e
instintivas (insomnio de conciliacin, pesadillas).
Las crisis de angustia se definen como aparicin sbita de snto-
mas de aprensin, miedo o terror, acompaados de sensacin
de muerte inminente y sntomas somticos (ahogo, palpitaciones,
opresin torcica, atragantamiento y miedo a perder el control.
Tipos de Ansiedad
Reactiva Respuesta a una situacin estresante (diagnstico del
(ms frecuente) cncer, recada,etc.)
Orgnica Aquella derivada de alguna enfermedad orgnica (sepsis,
(segunda ms disnea,etc) o secundaria a frmacos (neurolpticos,
frecuente) corticoides, fluoxetina, anticolinrgicos,etc)
Asociada a otro Depresin, delirium.
trastorno psiquitrico
Preexistente Fobias, pnico, trastorno ansiedad generalizada, estrs
postraumtico
oncourg 69
06 Captulo
Tratamiento
Medidas no farmacolgicas: psicoterapia, tcnicas cognitivoscon-
ductuales, adiestramiento en estrategias para manejar la ansiedad.
--Ansiolticos, especialmente las benzodiacepinas.
--Las benzodiacepinas son usadas en trastornos adaptativos que
cursan con ansiedad o estado de nimo deprimido, las crisis de
ansiedad o pnico, en los trastornos del sueo.
--Tienen efecto ansioltico, sedativo y relajante muscular. La
eleccin de las benzodiacepinas debe realizarse en funcin de
su vida media y su potencia ansioltica.
--Frmacos ms usados:
Diazepam 5-10 mg/8 h v.o/v.sublingual./v.r (Comp. 2,5-5-10-
25 mg/gotas 2 mg/ml, supos. 5-10 mg/microenema 10-5 mg).
Loracepam 1-2,5-5 mg/6-8 h v.o/v.subl (Comp. 15 mg).
Midazolam 2,5 mg/4 h v.o/v.subcutnea (Comp. 7,5 mg, amp.
5 mg/5 ml y 15/mg/3 ml).
Alprazolam: 0,25-0,5-1-2 mg/8-12 h v.o/v.sublingual (Comp.
0,25-0,5-1-2 mg).
Haloperidol: Se inicia con 5-10 gotas/8 h y luego se ajus-
ta progresivamente. v.o/v.sublingual (Comp. 10 mg, gotas
2mg/ml, amp. 5 mg).
Si existe Delirium usaremos neurolpticos: haloperidol 2,5-
5mg/VO.
Antidepresivos: Si existe depresin asociada, cuando no se
controla con las benzodiacepinas.
Benzodiacepinas de uso frecuente:

lorazepato
C Cpsulas de 5-10-15 mg
Benzodiacepinas de (Tranxilium) Dosis: 5-30 mg/da
larga duracin Diazepam Comprimidos de 5-10 mg
(Valium) Dosis: 2-10 mg/da (2 tomas)
Bromazepam Comprimidos de 1,5-3 mg
Benzodiacepinas de (Lexatn) Dosis: 4,5-12 mg/da (tres tomas)
duracin intermedia A lprazolam Comprimidos de 0,5-1-2-3 mg
(Trankimazin) Dosis: 0,5-4 mg da (dos tomas)
Benzodiacepinas de Lorazepam Comprimidos de 1 mg
duracin corta (Orfidal) Dosis: 1,5-3 mg/da (tres tomas)
70 oncourg
Captulo 06
Depresin
Definicin
La enfermedad oncolgica genera distress emocional con reac-
ciones ansiosas, depresivas o mixtas. Hasta un 50% de los pacien-
tes oncolgicos presentarn algn trastorno psiquitrico a lo largo
de su enfermedad, siendo ms frecuente los trastornos adaptati-
vos con depresin.
Su frecuencia vara entre el 10 y 25%, similar a la encontrada en
otras patologas crnicas. La mayora son cuadros leves, pero en-
tre un 5 y 10% tendrn depresin severa.
Clnica
Perodo de al menos dos semanas durante el que hay un estado
de nimo deprimido o una prdida de inters o placer en casi
todas las actividades durante la mayor parte del da.
Otra sintomatologa asociada que puede aparecer es sentimiento
de infravaloracin o culpa, inutilidad, falta de apetito, alteracin del
sueo, pensamientos reiterativos de muerte, planes suicidas, etc.
Los sntomas somticos de la depresin (astenia, prdida de peso
y apetito, alteracin del sueo) son frecuentes en pacientes con
cncer (sndrome constitucional), por lo que debemos, cuando
los sospechemos, centrarnos en aspectos psicolgicos (nimo
disfrico, prdida de inters por las actividades diarias y en las
relaciones sociales) y aspecto del paciente (descuidado, aspecto
depresivo, aislamiento).
Factores de Riesgo para la Depresin

Patologa psiquitrica previa
Alcoholismo y aislamiento social
Cncer avanzado
Sintomatologa persistente de mal control
Alteraciones endocrinometablicas
Dficits nutricionales
Frmacos: norfloxacino, vincristina, levodopa, tamoxifeno,
Diagnstico
El sistema diagnstico ms utilizado es el manual diagnstico y esta-
dstico de los trastornos mentales DSMIV, en el que deben aparecer:
oncourg 71
06 Captulo
--Disforia y/o anhedonia por lo menos dos semanas continuas.

--Adems de cuatro de los siguientes sntomas:
Trastornos del sueo (hipersomnia o insomnio).
Cambios en el apetito (anorexia o hiperfagia).
Retardo psicomotor y/o agitacin.
Prdida de autoestima y/o culpa.
Pobre concentracin y/o ideacin.
Deseos de morir e ideacin suicida.
Tratamiento
Medidas No farmacolgicas: tipos de intervenciones psicolgicas
eficaces: terapia cognitiva, terapia conductual, psicoterapia de
orientacin dinmica, psicoterapia interpersonal, terapia psicolgi-
ca adyuvante, psicoterapia existencial, psicoterapia grupal de apo-
yo expresiva, hipnoterapia, psicoeducacin, tcnicas de relajacin
y biofeedback.
La depresin clnica en pacientes con cncer se maneja de mane-

ra ptima con la combinacin de psicoterapia de soporte, tcnicas
cognitivoconductuales y medicacin antidepresiva. La psicotera-
pia es ms eficaz cuando los niveles de depresin no son severos.
Tratamiento de la depresin
Grupo Farmacolgico Frmaco / Dosis Comentarios
A mitriptilina: Dolor neuroptico
25-125mg,
Dosis mantenimiento
Aminas 100-150 mg/da
terciarias Imipramina: Iniciar con 12,5 mg por
25-125 mg la noche e incrementar
ADT dosis cada 3 das, hasta
Dosis mantenimiento
(Antidepresivos 25-50 mg
75-100 mg/da
tricclicos)
otriptilina:
N
25-125mg
Aminas Iniciar con 12,5 mg por
secundarias D
esipramina: la noche e incrementar
25-125mg dosis cada 3 das, hasta
25-50 mg

72 oncourg
Captulo 06
italopram:
C E n personas mayores no
20-60mg sobrepasar los
Subida gradual en 2 40 mg/d
semanas.
Dosisi mantenimiento:
40-60mg/da
Tiene un potente metabo-

lito activo (norfluoxetina)
con una V 1/2 de
eliminacin prxima a
las 240 h
Fluoxetina: 10-40 mg Iniciar, en pacientes
ancianos, con
5 mg (se dispone en
solucin)
Administrar en dosis
nocturna
IRSS
(Inhibidores de
F luvoxamina: T iene efecto sedante.
la recaptacin
50-300 mg Administrar por la noche
de la Serotonina)
E s el que produce una

P aroxetina: inhibicin ms potente
10-40 mg del citocromo P450,
Dosis inicial de con riesgo elevado de
20 mg/da con interacciones medica-
incrementos mentosas
semanales de 10 mg Administrar por la maa-
na en una sola dosis
E s el que produce una

menor inhibicin del
citocromo P450
S ertralina: Iniciar con 25 mg y
50-200 mg escalar dosis en
3 das
Administrar por la maa-
na o noche

oncourg 73
06 Captulo
P recaucin en cardiopata
isqumica, convulsiones
V elanfaxina: y glaucoma
(Inhibidores Recaptacin 37,5-150 mg P uede producir hiperten-
SerotoninaNoradrenalina) sin arterial
Evitar retirada brusca
irtazapina:
M
15-45 mg
o administrar en
N
pacientes con ansiedad
asociada
Se recomienda no
administrar despus de
las 14 h por el riego de
etilfenidato:
M
Psicoestimulantes insomnio
5-30 mg
Puede producir o empeo-
rar la anorexia
Iniciar: 510 mg desayuno
y 5 mg comida y au-
mentar progresivamente
segn respuesta
74 oncourg
Captulo 07
Dr. Antonio Ruiz Fernndez

Dr. Juan Bayo Calero
Dra. Matilde Bolaos Naranjo
07 Captulo
N aseas y Vmitos
Definicin
Nasea: sensacin desagradable que puede desembocar en la
emesis, localizada desde el estmago hasta la garganta.
Vmito: expulsin del contenido gastrointestinal a travs de la
boca de forma violenta.
Etiologa
Etiologa de nuseas y vmitos

Estmulo Receptores implicados Causas
Estimulacin AcCh-5HT3 Distensin gstrica, distensin cpsu-
Vagal la heptica con distensin intestinal,
impactacin fecal, gastroparesia,
irritacin de la mucosa digestiva,
irritacin peritoneal, enfermedades
mediastnicas, tos
Estimulacin del D2-AcCh,H1 Hipertensin endocraneal, procesos
centro del vmito expansivos cerebrales, radioterapia
craneal, metstasis cerebrales
Estimulacin de D2-5HT3 Frmacos: opioides y antibiticos
la zona gatillo Alteraciones metablicas:
hipercalcemia, insuficiencia renal,
hipopotasemia, hiponatremia,
descompensacin diabtica
Estimulacin del H1 Infeccin, frmacos ototxicos,
odo medio e cinetosis, infiltracin tumoral
interno
Estimulacin Encefalinas Ansiedad, miedo, de repulsin
de estructuras
superiores
Causas de esta sintomatologa:

Irritacin gastrointestinal, obstruccin, estreimiento,
Relacionados con su dolor, ansiedad, toxicidad cancerosa, hipercalcemia,
enfermedad de base: uremia, hiponatremia, aumento de la presin
intracraneal, etc

76 oncourg
Captulo 07
Causas de esta sintomatologa:

Tratamientos conco- Aines, Corticoides, Antibiticos, Opioides,
mitantes para control Anticolinrgicos, Antidepresivos etc
sintomtico:
Estos ltimos pueden producir varios tipos de emesis:
Aguda durante las primeras 24 horas
Tratamiento Radioterpico Diferida despus de estas 24 horas
vs Quimioterpico:
Anticipatoria que depende de mltiples factores como
edad, sexo, respuesta a antiemticos, ansiedad,
experiencias previas con otros QT
Riesgo Emetgeno de los citostticos ms comunes:

Carmustina, Lomustina, Cisplatino, Ciclofosfamida, Dacarbazina,
Alto Actinomicina D, Mecloretamina, Estreptozotocina
Busulfan, Carboplatino, Citarabina, Doxorubicina, Epirubicina, Melfalan,

Metrotexato, Procarbazina, Mitoxantrone, Oxaliplatino, Ifosfamida,
Moderado Temozolomida, Idarubicina, Interleukina1, Irinotecan
Capecitabina, Docetaxel, Doxorubicina liposomal, Etopsido, 5FU,

Bajo Gemcitabina, Mitomicina, Paclitaxel, Topotecan, Cetuximab, Trastuzu-
mab, Pemetrexed
AlfaInterfern, Asparaginasa, Bleomicina, Clorambucil, Gefitinib,
Mnimo Erlotinib, Hidoxiurea, Mesilato de Imatinib, Melfalan vo, Rituximab,
Vinblastina, Vincristina, Vinorelbina
Diagnstico
Realizar adecuada Anamnesis: Ver si existe relacin con las comi-
das, presin de tipo familiar para que coma, dolor abdominal, hbi-
to intestinal, tratamientos concomitantes asociados, etc.
Pedir analtica completa: Hemograma, Coagulacin, Bioqumica,
sedimento de orina, Gasometra Venosa. Esto nos orienta si existen
trastornos hidroelectrolticos, infecciones, toxicidades, etc.
Segn la orientacin llegado a esta etapa pedir las pruebas de ima-
gen necesarias para llegar al diagnstico de la emesis: Rx, ECO,
TAC, etc.
oncourg 77
07 Captulo
Tratamiento
La eleccin del antiemtico debemos hacerla en funcin del grado
de la emesis:
--Emesis de alto grado o incontrolable: Antagonistas de 5HT3
(Setrones), Corticoides (Dexametasona, Metilprednisolona).
--Emesis de grado moderado: Corticoides, se puede valorar utili-
zar Benzodiacepinas.
--Emesis de bajo grado u ocasional: antiemticos de accin pe-
rifrica, Ortopramidas (Metoclopramida, Domperidona, Cisapri-
de). Se puede valorar la utilizacin de fenotiazinas y butiferonas
(Clorpromazina, Haloperidol).
Podramos hacer la eleccin dependiendo de la causa del vmito:
--Estmulo del Centro del Vmito (Obstrucciones, estreimiento,
alteraciones hepticas): Corticoides o Anticolinrgicos.
--Estmulo Corteza Cerebral (Hipertensin intracraneal, ansiedad,
metstasis cerebrales): Corticoides o Benzodiacepinas.
--Estmulo Ncleo Vestibular (alteraciones a nivel ORL): Antihista-
mnicos o anticolinrgicos.
--Estmulo Zona Trigger Quimiorreceptora (alteraciones bioqu-
micas): Fenotiazinas o Butiferonas.
--Estmulo perifrico (alteraciones a nivel Gstrico): Ortopramidas.
Antiemticos ms frecuentes
Nombre Genrico Nombre Comercial Va y dosis
Oral .comp. 4-8mg
Ondansetrn Yatrox
Iv. 2mg/ml
Oral. comp. 1-4-8mg
Dexametasona Fortecortin
Iv. 4mg/ml
SoluModerin. Oral. comp. 4-16-40mg
Metilprednisolona
Urbasn Iv. 40-125-500mg
Lorazepam Idalprem, Orfidal Oral. comp. 2-5mg
Alprazolam Trankimazin Oral. comp. 0,25-0,50-1-2mg
Metoclopramida Primperan Oral 10mg. Sol 1 mg/ml Iv. 10mg/2ml
Oral. comp. 0,5-10 mg. Sol 2mg/ml
Haloperidol
Iv. 5mg/ml
Oral. comp. 25-100 mg. Sol 1mg/ml
Clorpromazina Largactil
Iv. 25-50mg/ml

78 oncourg
Captulo 07
Antiemticos ms frecuentes
Nombre Genrico Nombre Comercial Va y dosis
Domperidona Motilium Oral. comp. 10 mg. Sol 1 mg/ml
Cisaprida Prepulsid Oral. comp. 5-10 mg
Oral. Comp. 6,5 mg
Tietilperazina Torecan
Supositorios 6,5 mg
Naseas y Vmitos
1 Lnea 2 Lnea 3 Lnea
Estimulacin
Metoclopramida Metoclopramida Hioscina/Ondansetrn
Vasovagal
Origen zona Haloperidol Ondansetrn +
Haloperidol
Quimiorreceptor parenteral Dexametasona
Haloperidol
Origen SNC Dexametasona Considerar
parenteral
Xerostoma
Definicin
Sequedad de boca ms frecuente en pacientes con tumores de la
esfera ORL tratados con radioquimioterapia, que provoca dificulta-
des para la masticacin, deglucin, fonacin, disgeusia, estomatitis,
aumento de susceptibilidad de caries dental y esofagitis por RGE.
Tratamiento
Mantener una aceptable hidratacin de mucosas:
--Incrementar ingesta de lquidos
--Resource agua gelificada
Refrescar:
--Frecuentes sorbos de agua
--Frecuentes enjuagues con biotene o bioxtra.
--Gel hidratante de encas por las noches.
Aumentar la salivacin:
--Chupar pastillas de vitamina C o pastillas Secrecime.
--Chupar caramelos de sabores ctricos sin azcar.
--Masticar chicles biotene.
oncourg 79
07 Captulo
--Chupar trozos de pia, naranja, limn.

--Chupar cubitos de hielo aromatizados.
Higiene:
--Enjuagues con agua bicarbonatada o de manzanilla despus
de las comidas.
--Cepillarse los dientes despus del enjuague usando cepillo sua-
ve y pasta fluorada.
--Enjuagues con cariax gingival.
--Enjuagues con betadine gargarismos ms agua.
--Enjuagues con agua oxigenada ms agua.
Colutorios (salivart, xerostom)
Pasta dental especial (Xero Lacer)
Disfagia
Definicin
Sensacin de dificultad del paso activo del alimento de la boca al
estmago.
Etiologa
Mecnica: producida por causas intrnsecas como la propia tumo-
racin, una estenosis pptica por reflujo, una candidiasis por trata-
miento concomitante, o causa extrnsecas que podra ser tambin
una masa tumoral o bien una compresin vascular 2.
Motora: normalmente causada por alteraciones en el peristaltis-
mo o por enfermedades de tipo neurolgico. Se instaura de forma
progresiva siendo las neoplasias de hipofaringe y esfago superior
las ms frecuentes, sin olvidarnos de las neoplasias de mediastino
y las que afectan al sistema linftico. Igualmente puede ser secun-
daria al tratamiento oncolgico empleado (ciruga, quimioterapia,
radioterapia).
Diagnstico
Realizacin de adecuada anamnesis: cronopata de la enfermedad,
tipo de disfagia y caractersticas de los alimentos (slidos o lqui-
dos). Si tiene fiebre, si ha sufrido un atragantamiento, si ha sangra-
do, si ha tenido perdida de peso, etc.
Solicitar un Hemograma y Bioqumica: nos orienta de su estado
nutricional, leucopenias, etc.
80 oncourg
Captulo 07
Rx de Trax: para descartar masas, infecciones, derrames, aspira-
ciones, fstulas, etc.
Llegados a esta etapa pedir el resto de pruebas de imagen que sean
necesarias segn la sospecha diagnstica.
Tratamiento
Enfermo con mal pronstico a corto plazo:
--tratamiento de sntomas con hidratacin, espesantes en caso
de fstulas, antibiticos y antimicticos en infecciones, antico-
linrgicos en caso de hipersalivacin y la mayora de los casos
corticoides, dexametasona o prednisolona a las dosis antes ex-
puestas.
Enfermo con buen pronstico a medio o largo plazo:
--igual que a corto plazo, pero antes de ir a domicilio el paciente
puede beneficiarse de dilataciones esofgicas, gastrostomas,
yeyunostomas o prtesis. Evitar las sondas nasogstricas.
Estreimiento
Definicin
Es la dificultad en la defecacin. Pudiendo esta dificultad reflejarse
en esfuerzo o en defecacin infrecuente (menos de 3 evacuacio-
nes por semana).
Sntoma infradiagnosticado, con incidencia alta, pudiendo afectar
al 40% de los pacientes con enfermedad avanzada y al 90% de los
pacientes en tratamiento con opiceos.
Etiologa
Causas generales (edad, inactividad, desnutricin).
Causas directas (masas, radioterapia, obstruccin intestinal).
Causas metablicas (deshidratacin, hipercalcemia, hipopotase-
mia, uremia).
Causas medicamentosas (opioides, anticolinrgicos, diurticos,
hierro, sentrones).
Causas neurolgicas (metstasis cerebrales, afectacin de mdula).
Complicaciones
Vmitos, dolor abdominal, anorexia, obstruccin, impactacin fecal,
oncourg 81
07 Captulo
diarreas por rebosamiento, retencin urinaria, confusin mental.
Diagnstico
Realizacin de adecuada anamnesis: cronopata del estreimiento,
cundo fue la ltima deposicin, frecuencia, consistencia, forma,
fuerza en el acto de la defecacin, dolor asociado, tenesmo, pro-
ductos patolgicos, uso de laxantes, dieta, lquidos, medicamentos,
sntomas recientes, qu tipo de alimentacin ingiere, toma de fr-
macos, localizacin tumoral, etc.
Tacto rectal: fundamental para ver consistencia de heces en am-
polla rectal, ausencia de ellas, siendo incluso teraputico en caso
de fecalomas accesibles.
Solicitar Rx de abdomen: para descartar obstrucciones.
Solicitar Hemograma y Bioqumica: podemos encontrar alteracio-
nes de tipo metablico.
Llegado a esta etapa pedir el resto de pruebas que lleven al diag-
nstico final.
Tratamiento
Medidas Generales:
--Actividad fsica: estimula peristaltismo.
--Lquidos: la ingesta de lquidos favorece un bolo ms blando,
es preferible agua, infusiones o sopas ms que leche o zumos.
--Fibra: no est considerada como una medida de utilidad en el
paciente con opioides porque favorece el riesgo de padecer
impactaciones fecales altas o bajas.
--Revisar frmacos que estn tomando los pacientes con estrei-
miento y que puedan estar implicados en la etiologa.
Tratamiento f,armacolgico:
--Las primeras medidas en estos pacientes son la de una adecua-
da dieta, hidratacin abundante y empleo de laxantes en caso
de estar tomando opiceos.
--Si se instaura el estreimiento habra que comenzar por un la-
xante.
Laxantes ms utilizados
Nombre Genrico Nombre Comercial Dosis Frecuencia
Reguladores Metilcelulosa, Salvado, Psilio
Expansores Parafina (Hodernal) 15 ml 1-3 veces/da
82 oncourg
Captulo 07
Laxantes ms utilizados
Nombre Genrico Nombre Comercial Dosis Frecuencia
Lactulosa (Duphalac) 10-20 mg 1-3 veces/da
Osmticos
Lactitol (Emportal)
Sensidos (Xprep) 10-20 mg 1-3 veces/da
Estimulantes
Bisacdilo (Dulco Laxo) 10 mg 1-2 supositorios
Los reguladores no suelen ser utilizados en pacientes Oncolgicos.
Iniciar con un laxante osmtico 23 veces al da.

Si a las 48 h persiste estreimiento: anamnesis +/ tacto rectal:
--Heces duras: aumentar laxante osmtico (aadir de forma pun-
tual sales de magnesio).
--Si heces blandas: laxante osmtico + laxante estimulante.
Ver qu ha pasado a las 72 h:
--Persiste estreimiento: supositorio de bisaclido.
Contina con estreimiento:
--Se pueden asociar los otros tres grupos. Ej.: Duphalac + XPrep
+ Hodernal.
--Descartar obstruccin abdominal e impactacin fecal.
--Si disconfort rectal: utilizar enemas
En caso de Impactacin fecal:
--Polietilenglicol 100 mg (6-8 sobres) disueltos en 1 litro de agua
durante 4-6 horas.
--Enemas:
Heces blandas: enema.
Heces duras: extraccin manual + enemas. Enema de aceite o la
combinacin de Enema Casen 250cc + 20 ml de aceite + 20 ml
lactulosa)Previa a la desimpactacin fecal es til administrar una
benzodiacepina.
Diarrea
Definicin
Evacuacin aumentada de heces blandas u acuosas.
oncourg 83
07 Captulo
Etiologa
Impactaciones fecales con sobreflujo (pseudodiarrea), desajustes
con los laxantes, obstruccin intestinal incompleta, neoplasias,
quimioterapia o radioterapia, infecciones, medicamentos (antibi-
ticos, laxantes, anticidos).
Diagnstico
Realizacin de correcta anamnesis: cronopata del episodio, toma
de frmacos, alimentacin, deposicin de productos patolgicos,
fiebre, tipo de neoplasia, etc.
Solicitar Bioqumica y Hemograma: informa sobre estado del en-
fermo, patologas infecciosas, alteraciones hidroelectrolticas.
Solicitar Rx de Abdomen: podemos ver posibles cuadros suboclu-
sivos, oclusivos, edemas de pared, etc.
Solicitar resto de pruebas necesarias segn la sospecha clnica que
tengamos.
Tratamiento
Medidas generales: dieta astringente, sueroterapia.
Medicacin:
--Carbn activado en las diarreas txicas.
--Aspirina o naproxeno en caso de radioterapia.
--Codena.
--Morfina.
--Loperamida (Fortasec) a dosis de 2 mg despus de cada depo-
sicin sin sobrepasar los 16 mg/da.
--Casos especficos son la esteatorrea donde se utilizan enzimas
pancreticas (Pankreon) o las de origen biliar donde se emplea
la colesteramina (Lismol) 3-6 sobres.
Obstruccin Intestinal
Definicin
Proceso que impide la evacuacin del contenido digestivo con de-
tencin del trnsito intestinal, por obstruccin de la luz o alteracio-
nes de la motilidad intestinal.
Etiologa
Multifactorial.
84 oncourg
Captulo 07
Causas oncolgicas, principalmente tumores plvicos o digestivos.
--Compresin extrnseca por masas tumorales.
--Obstruccin endoluminal o intraluminal por una neoplasia que
infiltra la pared intestinal y obstruye la luz de la misma.
--Alteracin de la motilidad intestinal por infiltracin mesentrica,
infiltracin del plexo celaco, etc.
--Sndromes paraneoplsicos.
Causas no oncolgicas:
--Estreimiento, impactacin fecal, edema intestinal inflamatorio,
trombosis mesentrica, adherencias postquirrgicas, radiotera-
pia, leo, frmacos como los opioides, corticoides, antihistam-
nicos. etc.
Clnica
Nuseas, vmitos (con bilis, moco, restos alimentarios, pudiendo lle-
gar a ser de contenido fecaloideo), ausencia de eliminacin de he-
ces y gases, dolor abdominal contnuo, de tipo clico, borborigmos.
Diagnstico
Realizacin de correcta anamnesis: hbito intestinal, dolor abdomi-
nal, fiebre, tensin arterial, distensin abdominal, ruidos intestinales.
El peristaltismo estar inicialmente aumentado, con borborigmos y
espasmos clicos. Se auscultan niveles hidroareos metlicos. En
casos ms avanzados se disminuye o abole el peristaltismo.
Solicitar Hemograma y Bioqumica: informa sobre hemoconcen-
tracin, alteraciones hidroelectrolticas, insuficiencia renal, sepsis.
Solicitar Rx de Abdomen en bipedestacin: se visualizan niveles
hidroareos, asas distendidas, edemas de pared.
Es importante el diagnstico precoz en pacientes oncolgicos con
buen pronstico pues el fallo multiorgnico o el shock sptico son
complicaciones con desenlace fatal en un corto periodo de tiempo.
Tratamiento
Quirrgico:
--Indicado para restaurar el trnsito digestivo.
--La mortalidad postoperatoria puede ser hasta del 45% de los
pacientes por lo que la indicacin tiene que ser exquisita.
--Estar contraindicada ante un bajo ndice Karnofsky, gran ascitis,
mal estado nutricional, tumores difusos o carcinomatosis pe-
oncourg 85
07 Captulo
ritoneal, dificultades en la tcnica quirrgica, reobstrucciones.

--Endoprtesis autoexpandibles (stents) cuando la obstruccin es
de intestino delgado y en colon. Vigilar que slo exista un ni-
co nivel de oclusin intestinal y que no exista carcinomatosis
peritoneal.
Mdico:
--Aspiracin nasogstrica, dieta absoluta, hidratacin endoveno-
sa, antiemticos (muy til en crisis suboclusivas).
-Infusin
- de Cloruro Mrfico continua a dosis que controle el dolor.
--Escopolamina (Buscapina) 1-3 mg/da.
--Haloperidol 5-10 mg da.
--Dexametasona a dosis altas.
--Midazolam (Dormicum) en fase terminal a dosis de 15 mg/da,
se podra aumentar la dosis hasta la sedacin.
Dieta absoluta
Medidas
Reposicin Hidroelectroltica
Generales
Valorar colocacin SNG
CIRUGA Intervencin quirrgica
- Morfina,
Sospecha Analgsicos
- Fentanilo
Obstruccin
Intestinal - Metoclopramida
Valoracin
- Gastrografn
Quirrgica NO CIRUGA Antiemticos
- Haloperidol
- Clorpromazina
Antisecretores - Octetrido
Corticoides - Dexametasona
Ascitis
Definicin
Acumulacin de lquido en la cavidad intraperitoneal.
Etiologa
La mayora debida a hepatopata por el tumor o por la afectacin
metastsica.
Cncer de ovario, cncer de mama, cncer de colon, cncer de
estmago, cncer de pncreas, cncer de endometrio.
86 oncourg
Captulo 07
En otras ocasiones es debida a la afectacin neoplsica del peritoneo.
Clnica
Aumento del dimetro abdominal, dolor abdominal, nuseas y v-
mitos, anorexia, reflujo gastroesofgico, aumento de peso, disnea,
derrame pleural.
En casos avanzados edema escrotal, circulacin abdominal colate-
ral, edema de miembros inferiores.
Diagnstico
Exploracin clnica.
Ecografa abdominal.
En caso de dudas diagnsticas se puede realizar TAC.
Paracentesis diagnstica determinando la citologa, recuento celu-
lar, protenas y cultivo del lquido evacuado.
Tratamiento
Radical:
--En el caso de cncer de ovario, linfoma, cncer de mama, po-
dr realizarse tratamiento con quimioterapia como tratamiento
oncolgico especfico.
Paliativo:
--La dieta baja en sodio no es una medida indicada.
--Diurticos:
Espirinolactona (100-400 mg/da), furosemida (40-80 mg/da).
--Paracentesis evacuadora:
Si precisa paracentesis de repeticin es recomendado colo-
car catter de silicona con vlvulas.
Habr que tener en cuenta que la paracentesis puede llegar
a provocar insuficiencia renal prerrenal, hipovolemia, hipo-
natremia, por lo que se aconseja la administracin de sero-
albmina.
Hemorragia Digestiva
Definicin
Segn el origen del sangrado del tubo digestivo por encima del
ngulo de Treitz en forma de Hematemesis o Melenas seria la HDA
oncourg 87
07 Captulo
y por debajo de este, en forma de melenas, hematoquecia o rec-

torragia seria la HDB.
Etiologa
La propia tumoracin, lesiones ulcerativas o erosivas secundarios
al proceso neoplsico o por la toma de medicacin concomitante
(AINES, corticoides), los efectos secundarios de la Quimioterapia y
Radioterapia.
Tratamiento
Tratamiento urgente de hemorragia digestiva alta en paciente con
buen pronstico oncolgico:
--Valoracin de la magnitud (% de la volemia):
leve <10%:
paciente sintomtico, constantes normales.
moderada 10-25%:
TA>100 mmHg
FC<100
paciente con palidez, frialdad.
grave 25-35%:
TA<100 mmHg
FC 100-120
intensa vasoconstriccin perifrica, oliguria.
masiva >35%:
Shock hipovolmico, colapso venoso, agitacin, estupor,
anuria, coma.
--Tratamiento:
Hemograma, bioqumica.
Canalizar va perifrica-central.
ECG-Rx Trax.
Oxigenoterapia.
Suprimir AINEs, corticoides y anticoagulantes.
Transfundir coloides.
Transfundir concentrados de hemates si hematocrito <25%
o hemoglobina < 8 g/dl o si angor.
Transfundir plasma en pacientes cirrticos, politransfundidos,
coagulacin alterada. Vitamina K 10 mg iv.
Repetir estudios de coagulacin tras la transfusin de cuatro
unidades de hemates.
Transfundir plaquetas si trombopenia <50.000 mm3 y hemo-
rragia activa.
88 oncourg
Captulo 07
Monitorizacin de constantes (FC, TA, PVC, diuresis, nivel de
conciencia, sangrado).
Farmacoterapia: omeprazol, procinticos, benzodiazepinas,
clorpromazina, somatostatina (si vrices esofgicas),
Tratamiento urgente de hemorragia digestiva alta en paciente con
mal pronstico oncolgico:
--En pacientes terminales con pronstico a corto plazo el trata-
miento debe ser paliativo:
Informar adecuadamente a la familia del desenlace a corto
plazo, salvo excepciones la familia debe abandonar la habita-
cin y se debe de permanecer junto al enfermo hasta el final.
Sedacin con Diazepam (Valium) 5-10 mg va rectal, Midazo-
lam (Dormicum) 5 mg iv en caso urgente o 20-50 mg/da/sc.
oncourg 89
90 oncourg
Captulo 08
Dra. Mara Domnguez Rodrguez

08 Captulo
S ndrome de Vena Cava Superior (SVCS)
Definicin
Expresin clnica de la obstruccin del flujo sanguneo en el retor-
no venoso a travs de la vena cava superior.
Etiologa
Las causas ms frecuentes de aparicin de SVCS son: cncer de
pulmn en el 65% de los casos, 38% de ellos tipo oatcell; linfomas
(8%); otras neoplasias (10%); no neoplsicas (12%); no diagnosti-
cadas (5%).
Clnica
La principal manifestacin que presenta es la aparicin de edema
cervicofacial, torcico y de miembros superiores edema en escla-
vina con cianosis facial.
El sntoma ms frecuente es la disnea (65%). Adems pueden apa-
recer otros signos y sntomas como ingurgitacin yugular, circula-
cin venosa colateral, inyeccin conjuntival, cefalea, tos, sncopes
y ms raramente disfagia. Una caracterstica tpica es el empeora-
miento de los sntomas al agacharse.
Diagnstico
El diagnstico de SVCS es clnico.
Ante una anamnesis y exploracin fsica compatibles, las pruebas
complementarias fundamentales a solicitar seran:
--Gasometra arterial, para valorar grado de hipoxemia.
--Rx trax, alterada en 80% de casos, pero puede ser normal.
--TAC Trax: permite mostrar la causa de la obstruccin.
El sndrome de vena cava superior no es una urgencia vital salvo
que exista adems obstruccin traqueal, por lo que debe alcanzar-
se un diagnstico histolgico antes que instaurar un tratamiento
con radioterapia. Si de inicio se instaura un tratamiento con qui-
mioterapia es beneficioso consolidar el tratamiento con radiotera-
pia para evitar las recurrencias.
Tratamiento
Medidas generales:
--Oxigenoterapia, postura semisentado o mantener elevada la ca-
beza, es decir, postura confortable con el respaldo incorporado,
92 oncourg
Captulo 08
evitando esfuerzos que aumenten la presin intratorcica (tos,
estreimiento, etc.).
--Corticoides: dexametasona 4-10mg/6 h Con respecto al uso de
corticoides no se ha confirmado su eficacia en ningn estudio,
pero su empleo puede estar asociado a la disminucin de la in-
flamacin, estando mucho ms indicados en caso de linfomas.
--Diurticos: furosemida 20mg/8 h iv. Vigilar deshidratacin y al-
teraciones inicas.
--Se puede considerar la colocacin de endoprtesis expansible
en pacientes que necesiten alivio sintomtico rpido, con inde-
pendencia de la histologa.
Etiologa no tumoral:
--Trombosis venosa por un catter central:
retirada inmediata del mismo.
administracin de heparina o anticoagulantes orales para im-
pedir la progresin del trombo.
Etiologa tumoral:
--En pacientes diagnosticados de cncer de pulmn:
En los casos de cncer de pulmn de clulas pequeas, la
quimioterapia alivia los sntomas del SVCS en aproximada-
mente tres cuartos de los pacientes (77%). Una pequea pro-
porcin de ellos desarrolla nuevamente un SVCS, de manera
que como resultado del tratamiento alrededor del 60% per-
manece libre de SVCS. Igualmente se produce una dismi-
nucin del tamao tumoral que facilita el tratamiento con
radioterapia.
Si se trata de cncer de pulmn no microctico, la radioterapia
y la quimioterapia son igualmente efectivas, pero en menor
medida que para el cncer de clulas pequeas (los snto-
mas se alivian en aproximadamente un 60% de los pacien-
tes). Una proporcin de ellos desarrolla nuevamente SVCS,
por lo que a largo plazo menos de la mitad (cerca del 40%)
permanece libre de los sntomas del SVCS.
En pacientes con mal estado general el esquema de ra-
dioterapia a utilizar ser el confeccionado administrando
dosis de 12-17Gy/6-8,5Gy por fraccin/separados por una
semana.
--En pacientes con linfoma no Hodgkin:
La quimioterapia es el tratamiento de eleccin, la adminis-
tracin posterior de radioterapia puede ser til en caso de
volmenes tumorales grandes.
oncourg 93
08 Captulo
Papel del stent en SVCS:

--Las endoprtesis expansibles han conseguido buenos resulta-
dos en el control sintomtico, con pocos efectos secundarios
SD VENA CAVA SUPERIOR

CAUSA TUMORAL CAUSA NO TUMORAL
Trombosis
Histologa Histologa
por catter Otras
Desconocida Conocida
venoso central
No Anticoagulacin Individualizar
Compromiso
compromiso Medidas generales con Heparina
respiratorio
respiratorio ACO.
RT urgente o Medidas -Ca microctico Otros Retirar catter
Endoprtesis generales: Pulmn
RT QT -LNH
+/- RT. -Tumor Cl.
Tcnicas Germinales
Diagnsticas
QT +/- RT RT
FRACASO
Tcnicas Especiales:
Endoprtesis,
Angioplastia
Tos
Definicin
Sntoma que se presenta con frecuencia en situaciones avanzadas.
Si es muy repetitiva, puede ser realmente molesta para el enfermo
y angustiante para la familia.
Etiologa
Debidas al cncer:
--Irritacin traqueal, bronquial, pleural, pericrdica o diafragmtica.
Secundaria al tratamiento especfico:
--Toxicidad por quimioterapia, fibrosis post radioterapia.
Factores intercurrentes:
--Infecciones. EPOC. Asma. Reflujo gastroesofgico. Aspiracin.
Otras causas:
--Sequedad de la boca y mucosas por frmacos anticolinrgicos,
94 oncourg
Captulo 08
por irritantes (tabaco). Exceso de mucosidad. Secundaria a fr-
macos: IECA.
Tratamiento
Tratamiento en funcin de la causa subyacente.
Si no es posible tratar la causa, se realizar un tratamiento sintom-
tico con medidas no farmacolgicas (fisioterapia, postura, etc.) y
medidas farmacolgicas.
Tos hmeda o productiva

Incrementar la ingesta de lquidos que permita que las secreciones
sean ms fluidas y el enfermo pueda expectorar con ms facilidad.
Administrar antitusgenos puede provocar retencin de secrecio-
nes, con las complicaciones que ello conlleva.
Tos con secreciones sin capacidad de expectorar

Hioscina: 10-20 mg/6-8 h (oral-sc-rectal). Presentacin en compri-
midos de 10 mg, ampollas de 20 mg, supositorios de 10 mg.
Tos Seca
Codena: 30 mg/4-6 h (oral).
Dihidrocodena: 60 mg/12 h (oral).
Morfina sulfato: 10 mg/12 h (retardada).
Dextrometorfano bromhidrato: 30 mg/6-8 h (oral).
Cloperastina: 20 mg/8 h (oral).
Anotaciones de inters
Si el paciente est en tratamiento con morfina no se suele reco-
mendar codena, siendo til la cloperastina y el dextrometorfano.
Si estaba tomando previamente opioides, debe aumentarse su dosis.
Con respecto al uso de anestsicos locales nebulizado existen re-
sultados contradictorios en la literatura.
Mucolticos: Acetilcistena (Flumil), Ambroxol (Mucosan), Carbo-
cistena (Fluidn mucoltico)
Hemoptisis
Definicin
Es la expulsin de sangre por la boca procedente del aparato respiratorio.
oncourg 95
08 Captulo
Etiologa
Debidas al propio tumor:
--Carcinoma broncognico. Carcinoma epidermoide.
Infecciones: tuberculosis, aspergilosis invasiva.
Patologa asociada:
--Bronquitis crnica, bronquiectasias. TBC residual. Tromboem-
bolismo pulmonar. Trombopenia.
Clnica
Excluir el sangrado nasal u orofarngeo en enfermos con tenden-
cia a la hemorragia. La sangre roja es ms probable que proceda
de la nariz o un bronquio. La sangre oscura es ms probable que
proceda del pulmn.
Tratamiento
Antes de iniciarlo hay que realizar el diagnstico diferencial y el
tratamiento de la causa y/o profilaxis (transfusin, hemostticos,
antibiticos, antitusgenos, taponamiento endobronquial, emboli-
zacin de la arteria bronquial, radioterapia externa o endobron-
quial, laserterapia etc.)
Cuando no es posible tratar la causa, se realizar tratamiento sin-
tomtico.
Tratamiento no farmacolgico:
--Existen una serie de medidas generales que deben tomarse an-
tes de otras ms agresivas como medidas posturales (posicin
semisentado en decbito lateral), sedacin suave, oxigeno-
terapia humidificada por mascarilla, reposicin de la volemia,
correccin de las alteraciones de la coagulacin, antitusgenos
(codena).
--Un segundo escaln en el tratamiento sera la fibrobroncosco-
pia, que permite determinar el lugar del sangrado, as como
la realizacin de maniobras locales encaminadas al control del
mismo.
--Existen otras tcnicas de control local como el taponamiento
bronquial mediante el baln de Fogarty, el lser YAG-Nd , o el
electrocauterio, tiles para tratar las hemoptisis originadas en
neoplasias bronquiales sangrantes.
--Si pese a la adopcin de las medidas anteriores la hemop-
tisis persiste, debe valorarse individualmente, la reseccin
quirrgica.
96 oncourg
Captulo 08
Hemoptisis leve o moderada
Adems de tratar la causa, pueden asociarse uno o ms de los
siguientes frmacos:
--Aminocaproico: 1 amp de 4 g/4-6 h (va oral).
--Acido tranexmico: 1 g/8 h/una semana. Si es efectivo seguir
una semana y continuar con dosis de 500 mg cada 24 h.
--Etamsilato: 500 mg/4-6 h.
Hemoptisis masiva
Es un criterio de sedacin.
Esta situacin hay que preveerla y dejar a la familia instrucciones
de actuacin ante el sangrado masivo, con indicacin clara de la
gravedad del paciente con alto riesgo de fallecimiento.
Inyectar midazolam 15 mg s.c.
Si no se dispone de ello, administrar 2 microenemas de diazepam
de 10 mg o en caso de no disponer del mismo, 2 ampollas de
diazepam de 10 mg por va rectal.
Extender toallas o sbanas oscuras (verdes, azules) para disminuir
la alarma (el rojo de la sangre resalta menos sobre un pao verde,
como vemos en los quirfanos).
Si es preciso, repetir la dosis del frmaco a los 15 minutos mientras
llega el profesional de urgencias, que valorar si se contina la pau-
ta de sedacin urgente.
Remitir a Urgencias del Hospital si se considera oportuno tras co-
mentar la gravedad del caso con la familia y el paciente.
HEMOPTISIS MASIVA
TTO SINTOMTICO:
PACIENTE Sedacin y alivio de disnea: cloruro mrfico 5-10 mg sc/4-6 h;
TERMINAL midazolam 30 mg/24 h, clorpromazina.
Oxigenoterapia
Soporte Ventilatorio y Hemodinmico
Medidas Generales:
PACIENTE va area y oxigenoterapia; estabilizacin hemodinmica; medidas
posturales; sedacin suave; antitusgenos(Codena)
NO
Otras medidas: arteriografa,
TERMINAL abordaje quirrgico
Localizacin
Control No
Sangrado Broncoscopia: Instilacin
sangrado
sustancias, taponamiento
Si Observacin. Seguimiento
oncourg 97
08 Captulo
Disnea
Definicin
La disnea es una sensacin de dificultad para respirar. Es una sen-
sacin subjetiva que implica tanto la percepcin de la falta de aire
como la reaccin del paciente ante ello.
Etiologa:
Debidas al cncer:
--Por obstruccin bronquial. Invasin pulmonar. Sndrome de
obstruccin de la vena cava superior. Derrame pleural o pe-
ricrdico. Linfangitis carcinomatosa. Ascitis con distensin
abdominal. Caquexia. Infecciones de vas areas altas y bajas
intercurrentes.
Secundarias al tratamiento:
--Neumectoma. Radioterapia. Quimioterapia. Anemia.
Secundarias a causas concurrentes:
--Atelectasia. Embolia pulmonar. Infecciones de repeticin. EPOC
o asma. Insuficiencia cardiaca
Tratamiento
Tratar causas reversibles de disnea.
--El tratamiento ideal es tratar la etiopatogenia (infeccin, tumor,
obstruccin, broncoespasmo)
--Si no es posible, tratar el sntoma en s.
Existen causas muy comunes con tratamiento especfico:
--Derrame pleural (drenaje si no hay contraindicaciones).
--Anemia (transfusin de concentrados de hemates).
--Obstruccin reversible del flujo areo (broncodilatadores, etc.).
--Obstruccin de la va area (radioterapia, laserterapia, corticoi-
des etc.).
--TEP (anticoagulantes).
--Neumona (antibiticos).
--Neumotrax a tensin (drenaje).
Las medidas generales para el tratamiento sintomtico pasan por
los ejercicios respiratorios, aire fresco en la cara, posicin y adap-
tacin funcional, compaa tranquilizadora, consejo, apoyo psico-
lgico y tcnicas de relajacin.
98 oncourg
Captulo 08
Oxigenoterapia:
--Hipoxemia o baja saturacin de oxgeno en la pulsioximetra,
y/o demostracin de que mejora el sntoma.
--Es til generalmente en la disnea por insuficiencia cardaca
congestiva y en la alteracin intersticial.
--Si produce alivio, se puede prescribir oxigenoterapia domicilia-
ria sin necesidad de gasometra, especificando que se trata de
una indicacin paliativa en situacin terminal.
Tratamiento farmacolgico:
-- Una prctica clnica habitual es la morfina.
Morfina oral de liberacin normal, 5 mg/4 h, o subcutnea en
bolos o infusin continua 2,5-5mg/4 h Con dosis de rescate
se debe administrar el 10% de la dosis total cada hora.
En pacientes que la tomaban como analgsico, se aconseja
aumentar incluso un 50% para controlar la disnea.
La morfina oral no altera los valores gasomtricos ni los de
la funcin pulmonar.
--Recientemente se ha presentado, Congreso Nacional SECPAL,
Badajoz, 2012, pster 204, la mejora del dolor y disnea con
la administracin del fentanilo nasal en pectina y tambin la
disminucin de episodios de disnea y dolor con su administra-
cin previa al esfuerzo.
--Corticoides:
Prednisona (10-40 mg/24 h) o
Dexametasona (2-4 mg/6-8 24 h)
Mejoran la disnea asociada a obstruccin area, linfangitis
carcinomatosa y el sndrome de comprensin de cava su-
perior.
Benzodiazepinas: Su uso sistemtico en la disnea no es co-
rrecto. Est indicado en disnea por crisis de pnico o an-
gustia, o con un gran componente ansioso, en cuyo caso
el lorazepam o el alprazolam sublingual pueden ser buenas
opciones.
--No olvidar el tratamiento etiolgico si es posible.
oncourg 99
08 Captulo
DISNEA
TTO SINTOMTICO:
Sedacin: cloruro mrfico con midazolam y con
PACIENTE TERMINAL
clorpromazina.
Oxigenoterapia.
Oxigenoterapia
TTO SINTOMTICO: Corticoides iv
Sedacin suave
Medidas generales: O2,
sedacin suave.
Medidas posturales. Hidra-
HEMOP-
tacin, Valorar transfusin,
TISIS
PRUEBAS Codena.
PACIENTE comple- Si persiste:
mentarias: BRONCOSCOPIA.
NO
Rx Trax, DERRAME
TERMINAL TORACOCENTESIS
Hem TTO PLEURAL
Bioq Etiolg. ASCITIS PARACENTESIS
GSV MASIVA
Urgencia vital:
O2, Traqueotoma
OBSTRUC Cort Tto local: RT,
VA Ciruga, Lser
AEREA URGENCIAS CARDIOVASC:
-Sd vena cava superior.
-Taponamiento cardiaco
Hipo
Definicin
Es un reflejo respiratorio caracterizado por el espasmo del diafrag-

ma, que produce una rpida inspiracin seguida de un brusco cie-
rre de la glotis.
Etiologa
Central, por estimulacin directa del centro del hipo por tumores
primarios o metastsicos cerebrales, o por toxicidad (uremia, fie-
bre, infeccin).
Perifrica por distensin gstrica, irritacin diafragmtica o frnica,
infeccin o colecistitis alitisica, reflujo gastroesofgico.
100 oncourg
Captulo 08
Tratamiento
Tratamiento
Fase Frmaco Dosis/Frecuencia
Baclofen (Lioresal )

5-10 mg/12-24 h
Metoclopramida (Primperan) 10 mg/v.o.-s.c.
Fase Aguda Midazolam (Dormicum) 2,5 mg/s.c.-i.v.
Clorpromazina (Largactil) 10 mg/v.o.-i.v.
Haloperidol 5-10 mg/v.o.-i.v.
Baclofen 5-20 mg/8 h v.o.
Metoclopramida 10 mg/6 h v.o.
Fase de
Dimeticona 10 mg/6 h v.o.
Mantenimiento
Midazolam 10-50 mg/sc
Ac. Valproico (Depakine )

500-1000 mg/24 h
Hipertensin
Dexametasona. 4-6 mg/6 h/da
intracraneal
Taponamiento Cardiaco
Definicin
El taponamiento cardaco se define como el incremento en la
presin intrapericrdica, con compresin cardiaca secundaria a la
acumulacin de lquido dentro del espacio pericrdico.
Etiologa
Neoplasias de pulmn, mama y esfago.
Causas no tumorales: pericarditis, infecciones bacterianas o vricas,
IAM, cirugas cardacas recientes, diseccin artica.
Clnica
Disnea, ortopnea, tos, palpitaciones y dolor torcico que suelen
mejorar al sentarse.
Exploracin fsica: aumento de la presin venosa yugular, hipo-
tensin arterial, signos de mala perfusin perifrica, taquipnea,
taquicardia, tonos cardacos apagados y pulso paradjico. Puede
auscultarse roce pericrdico aunque es poco frecuente.
oncourg 101
08 Captulo
Diagnstico
ECG: caracterizado por taquicardia sinusal y bajo voltaje en todas
las derivaciones con aplanamiento de la onda T. Un signo patog-
nomnico de taponamiento es la alternancia elctrica del com-
plejo QRS (2:1 3:1).
Rx Trax: puede mostrar un aumento en la silueta cardaca, de-
rrame pleural asociado, pero una radiografa normal no permite
descartar el diagnstico.
TAC Trax: permite adems de demostrar la presencia de derrame,
caracterizar su naturaleza en algunas situaciones.
Prueba diagnstica principal es la ecocardiografa, que permite
mostrar y cuantificar el derrame y valorar el grado de compromiso
hemodinmico.
Tratamiento
El taponamiento precoz slo con compromiso leve puede tratarse
de forma conservadora:
--Monitorizacin estrecha, ecocardiografas seriadas, evitando la
deplecin de volumen y tratando la causa subyacente.
--La decisin de drenar el derrame, se har teniendo en cuenta la
valoracin clnica, hallazgos ecocardiogrficos y los riesgos del
procedimiento.
--El taponamiento con compromiso hemodinmico requiere la
extraccin urgente del lquido, produciendo mejora sintom-
tica rpida.
Paciente con cncer y sospecha clnica de taponamiento cardaco:
--Hasta que se proceda a realizar la pericardiocentesis se deben
instaurar medidas de soporte habituales:
aumento de la volemia mediante la administracin de lqui-
dos intravenosos, preferiblemente coloides.
Oxigenoterapia.
est contraindicado el empleo de agentes reductores de la
precarga (diurticos y venodilatadores), ya que no disminu-
yen la cuanta del derrame y actan en contra del necesario
aumento de la volemia.
debe evitarse la ventilacin mecnica con presin positiva ya
que disminuye el llenado cardaco.
--Importante: retirada de frmacos anticoagulantes en caso del
que paciente los tomara.
102 oncourg
Captulo 08
Es necesario considerar el tratamiento especfico antitumoral para
cada tipo de neoplasia.
La tcnica de eleccin, y que debe realizarse lo antes posible, es la
pericardiocentesis evacuadora.
Dado que es un proceso que recidiva con frecuencia, se debe va-
lorar segn la evolucin clnica, la realizacin de medidas para evi-
tarla como pericardiotoma, siendo lo ms habitual la apertura de
una ventana pericrdica subxifoidea. Otra posibilidad es el drenaje
manteniendo un catter varios das, hasta que el dbito sea inferior
a 2030 ml/24 h. Cuando las tcnicas previas fracasan, puede estar
indicada una pericardiectoma completa.
Destino del paciente oncolgico con mal control de sntomas res-

piratorios
Una vez hecha una primera valoracin del paciente en el servicio
de urgencias, y en funcin de la situacin clnica que presente po-
dremos derivarlo:
--DOMICILIO, si tras el tratamiento administrado y pasado un pe-
riodo de observacin el paciente presenta una clara mejora.
Ser importante valorar prximas citas con oncologa, si est
en seguimiento por Equipo de soporte de Cuidados Paliativos
hospitalaria o domiciliaria, o en ltima opcin hacer participe
a su Mdico de Atencin Primaria del control domiciliario del
paciente.
--OBSERVACIN: si a pesar de la medicacin administrada el pa-
ciente no mejora persistiendo la sintomatologa aguda, ya que
sera necesaria una observacin y monitorizacin ms estrecha
del paciente y medicacin ms potente. Otra situacin subsi-
diaria de pasar a observacin sera cuando nos encontremos
con un paciente Terminal en fase agnica.
--INGRESO EN PLANTA: cuando el paciente a pesar de estar esta-
ble necesita una continuidad en determinados tratamiento que
por su va de administracin o necesidad de vigilancia por un
sanitario no lo podra realizar en su domicilio (oxigenoterapia,
medicacin i.v., paracentesis repetida, etc.). O cuando se augura
un final prximo del paciente y por su estado no pueda ser en
su domicilio.
oncourg 103
104 oncourg
Captulo 09
Dra. Mara del Mar Delgado Gil

Dra. Magdalena Mrquez Garca Salazar
09 Captulo
I nfeccin del tracto urinario (ITU)
Definicin
La ITU es la infeccin bacteriana ms frecuente e implica la inva-
sin y colonizacin de la va urinaria, siendo generalmente la va
de contaminacin la ascendente.
Su prevalencia aumenta con la edad. En los hombres, a diferencia
de las mujeres, es rara antes de los 50 aos.
Clasificacin
Segn la localizacin anatmica:
--ITU baja: cistitis, prostatitis, epididimitis, uretritis.
--ITU alta: pielonefritis.
Segn la epidemiologa:
--Nosocomiales: asociadas fundamentalmente a manipulacin
urolgica.
--Adquiridas en la comunidad (en el medio extrahospitalario).
Atendiendo a la cronologa
--ITU aislada.
--ITU recurrente: 3 episodios de ITU en el ltimo ao o 2 episo-
dios en los ltimos 6 meses.
Desde la perspectiva de la prctica clnica:
--No complicada.
--Complicada: cuando aparece en pacientes con factores de ries-
go de colonizacin bacteriana de la pelvis o parnquima renal
(Tabla 2) o cuando cursa con cuadro de sepsis grave (Tabla 3).
tabla 02
Factores de riesgo de colonizacin bacteriana
asintomtico de la pelvis o del parnquima renal
(pielonefritis subclnica)
VARN Mujer
De cualquier edad Edad inferior a 5 aos
Gestacin
Cistitis simple de ms de una semana de evolucin*
Infeccin por Proteus.

106 oncourg
Captulo 09
VARN Mujer
Factores de riesgo de infeccin de la va urinaria por
microorganismos diferentes a E. coli o multirresistentes:
1. Sondaje vesical.
2. Uropata (litiasis y cualquier anomala anatmica o
funcional de las vas urinarias).
3. Antibioterapia reciente.
4. Infeccin adquirida en el hospital.
5. Hospitalizacin reciente.
6. Manipulacin urolgica reciente.
7. Otros procedimientos invasivos.
8. Infeccin urinaria previa en el ltimo mes o recurren-
te (ms de 3 episodios/ao).
9. Institucionalizacin en residencia.
10. Diabetes mellitus.
11. Insuficiencia renal crnica.
12. Inmunodepresin severa.
13. Edad superior a 65 aos.
* Algunos autores tambin incluyen la cistitis que aparece en mujeres que utili-
zan diafragma o cremas espermicidas como mtodo anticonceptivo
tabla 03
Criterios diagnsticos de sepsis urinaria grave
Criterios diagnsticos de Criterios diagnsticos de

sepsis urinaria: sepsis urinaria grave:
Presencia de al menos dos de las Sepsis urinaria que se asocia a una de
siguientes manifestaciones en un pa- las siguientes manifestaciones:
ciente con infeccin de la va urinaria:
1. Temperatura mayor de 38C o menor 1. Disfuncin de un rgano.
de 36C. 2. Hipoperfusin: acidosis lctica, oliguria
2. Frecuencia cardiaca mayor de 90 lpm. o alteracin aguda del estado mental.
3. Taquipnea, definida por una frecuencia 3. Hipotensin inducida por sepsis:
respiratoria mayor de 20 rpm, o presin arterial sistlica menor de
hiperventilacin, definida por una 90mmHg o disminucin de ms de
PaCO2<32mmHg. 40mmHg de la habitual, en ausencia
4. Alteracin del recuento leucocitario: de otras causas de hipotensin.
>12.000/ml, <4000/ml >10% de
cayados
oncourg 107
09 Captulo
Etiologa
La mayora de las ITU estn producidas por bacterias (95% de los
casos son monobacterianas) y slo ocasionalmente por hongos
y virus.
--La ITU no complicada est causada en 85% de los casos por E.
coli y con menor frecuencia por otras enterobacterias (Kleb-
siella spp, Proteus spp, ect).
--En la ITU complicada, si bien E coli sigue siendo el agente ms
comn (50%), aumenta la incidencia de infeccin por otros
microorganismos.
En el paciente oncolgico haremos mencin fundamentalmente a
cistitis provocadas por los tratamientos de Radioterapia oncolgica
y de Quimioterapia.
Clnica
La ITU puede ser asintomtico o bien presentarse en forma de:
--Cistitis: Se caracteriza por la presencia de sndrome miccional
(disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, miccin imperiosa).
--Prostatitis: El cuadro se caracteriza por la presencia de fiebre,
sndrome miccional, sndrome obstructivo inferior (dificultad
para iniciar la miccin, chorro intermitente y goteo postmic-
cional) y dolor perianal y suprapbico. Es habitual al tacto
rectal encontrar una prstata aumentada de tamao y muy
dolorosa.
--Epididimitis: Las principales manifestaciones son la fiebre, el
dolor y la tumefaccin testicular.
--Uretritis: El paciente presenta fundamentalmente sndrome
miccional junto con exudado y prurito uretral.
--Pielonefritis: La sintomatologa habitual viene dada por cuadro
de fiebre sbita con dolor en la zona renal afecta que a veces
se irradia a la fosa iliaca ipsilateral. La percusin lumbar suele
ser muy dolorosa. A veces existen nauseas, vmitos y afecta-
cin del estado general y frecuentemente se asocia tambin
a sndrome miccional.
Diagnstico
Anlisis de orina: Prueba indicada siempre ante la sospecha de
ITU.
Urocultivo: Es imprescindible para el diagnstico de certeza de
ITU y de realizacin obligada en cualquier ITU salvo en la cistitis
108 oncourg
Captulo 09
no complicada. Se obtendrn cultivos pre y postratamiento (a las
2-4 semanas).
Hemocultivo: Indicado en toda ITU que curse con fiebre o sepsis
grave.
Cultivo de secrecin uretral y prosttica: Se realizar cuando exis-
ta uretritis o prostatitis crnica.
Analtica general: Se practica en la evaluacin inicial de ITU, ex-
cepto en las cistitis no complicadas. Debe incluir la protena C
reactiva.
Pruebas de imagen: La ecografa de las vas urinarias es la ms
utilizada aunque en ocasiones es necesaria la realizacin de otras
pruebas (ej, TAC, urograma, etc.). Su realizacin est indicada en:
--Mujeres con infeccin urinaria recurrente o sospecha de uro-
pata (hematuria macroscpica, dolor clico, dificultad para la
miccin, litiasis o infeccin por Proteus).
--Pacientes varones.
Tratamiento
Medidas generales
--Ingerir abundante lquido.
--Mantener higiene perineal.
Consideraciones
--El tratamiento se inicia empricamente pero luego se comple-
ta de forma especfica, a excepcin de la cistitis no complica-
da en las que no es preciso la realizacin de urocultivo.
--En cuanto a la duracin del tratamiento se realizaran pautas
cortas de 1 a 5 das en la cistitis no complicada y larga de 7 a
10 das en las complicadas. La pielonefritis debe tratarse entre
7 y 14 das.
--Si la infeccin est asociada a sondaje permanente, tras la
administracin de la 1 dosis de antibitico debe retirarse la
sonda y sustituirla por una nueva.
--En las pielonefritis y prostatitis aguda es conveniente practicar
un anlisis de orina y un urocultivo a las 72 horas de trata-
miento si persiste la fiebre, existe insuficiencia renal avanzada
o es una infeccin complicada.
--Una vez concluido el tratamiento realizar un urocultivo de
control al cabo de 2 a 4 semanas en las infecciones complica-
das y en las pielonefritis.
oncourg 109
09 Captulo
--En el caso de las prostatitis el urocultivo de control se realizara

a los 15 das, al mes y a los 6 meses.
Tratamiento especfico
Cistitis aguda no complicada
--Tratamiento emprico de eleccin:
Dosis nica: Fosfomicina trometamol 3 gr. vo.
Regmenes 3 das: Fluoroquinolonas (norfloxacino 400
mg/12h, ciprofloxacino 500 mg/12h) vo, Cefalosporinas 2
(cefuroxima 250 mg/12h) o 3 generacin (cefixima 400 mg/
da, ceftibuteno 400 mg/da) vo.
Regmenes 5 das: Amoxicilina-Ac.Clavulnico
500/125mg/8h vo.
--Alternativas:
Rgimen 3 das: Cotrimoxazol 1 comprimido forte/12 h.
Rgimen 7 das: Nitrofurantona 50 mg/6 h.
Cistitis aguda complicada
Regmenes 7 a 10 das: B-lactmicos (cefalosporinas 2 o 3
generacin o Amoxicilina-Ac.Clavulnico) vo.
Pielonefritis aguda sin criterios de ingreso hospitalario
Cefalosporina 3 generacin (cefixima o ceftibuteno). La pri-
mera dosis debe ser parenteral en urgencias (ceftriaxona o
cefonicid 1 g im. o iv).
--Alternativas:
Amoxicilina-Ac.Clavulnico, gentamicina o aztreonam.
Pielonefritis aguda con criterios de ingreso sin factores de riesgo de
infeccin por microorganismos resistentes
Cefalosporina 3 generacin (ceftriaxona) iv, im.
--Alternativas:
Gentamicina o aztreonam iv.
ITU paciente con sondaje vesical prolongado o pielonefritis aguda
con criterios de ingreso con factores de riesgo de infeccin por
microorganismos resistentes.
Monoterapia: Piperacilina/tazobactam o carbapenem (imipe-
nem o meropenem) iv.
110 oncourg
Captulo 09
Asociacin: Cefalosporina antipseudomnica (ceftazidima o
cefepima) con ampicilina iv.
--Alternativas:
Aztreonam o amikacina + glucopptido (vancomicina o tei-
coplanina) o linezolid iv.
ITU recurrente
--Se recomienda a los pacientes que orinen a menudo y realicen
una miccin postcoital para prevenir las recurrencias.
--Si persisten las ITU a pesar de las estrategias anteriores se han
de considerar algunas de las siguientes 3 opciones:
Profilaxis Antibitica continua (> 6 meses) => Cotrimoxazol o
fluoroquinolonas en dosis diarias a das alternos; como alter-
nativa utilizar cefalosporina de 1 generacin, nitrofurantona
o trimetropin en dosis nica diaria.
Profilaxis Antibitica postcoital (1 dosis) => Cotrimoxazol, qui-
nolonas, cefalexina o nitrofurantona.
Autotratamiento intermitente.
Paciente sondado
--Indicacin profilaxis en el recambio de sonda
Pacientes con factores de riesgo de endocarditis.
Neutropenia o inmunodepresin.
Trasplantes.
Diabetes mellitas.
Cirrosis heptica.
Utilizar Antibiticos segn antibiograma y si no se dispone de uroculti-
vo usar monodosis de fosfomicina o de aminoglucsido.
--Tratar aquellos pacientes en los que persista la bacteriuria en
cultivo realizado a los 3-5 das de retirada la sonda.
Derivacin a especialista:
Si persiste la fiebre despus de 72 horas del tratamiento.
Si hay datos de infeccin complicada.
Pacientes varones.
Criterios de ingreso:
Pacientes con diagnstico de ITU alta deshidratado, con vmitos o
compromiso importante del estado general.
Pacientes que viven en medio rural con diagnstico de ITU en
quien no es posible realizar un adecuado tratamiento oral o acudir
a control dentro de las primeras 48-72 horas.
oncourg 111
09 Captulo
Pacientes en los que no existe diagnstico de certeza.
ITU
ITU NO
ITU COMPLICADA
COMPLICADA
ATB emprico
UROCULTIVO
Ambulatorio
Sepsis Grave Fiebre No Sepsis Fosfomicina
dosis nica
Hemocultivo ATB emprico iv Beta-lactmico
y Analtica oral Norfloxacino
No Antibiogra- S Antibiogra- 3 das
ma: Ceftriaxona ma: Piperazili-
na-Tazobactam,
Carbapenem,
Ceftacidina +
Ampicilina
Si microorganismo sensible, cambiar a COTRIMOXAZOL
y completar 710 das tto. UROCULTIVO / CONTROL
Cistitis Actnica
Definicin
La cistitis actnica se define como irritacin vesical, secundaria a
radiacin.
Entre un 5-10% de los pacientes que reciben radioterapia plvica
por tumores ginecolgicos, genitourinarios y rectales pueden su-
frir complicaciones vesicales.
Estas complicaciones van a variar atendiendo a mltiples factores
como son el volumen irradiado, la dosis por fraccin, dosis total a
administrar, la tcnica utilizada y la asociacin de otros tratamien-
tos que acten como sensibilizantes.
Clasificacin
Generalmente se suelen clasificar en toxicidad aguda que aparece
durante el tratamiento y persiste por un breve periodo tras haber
terminado el mismo y toxicidad tarda que se presenta al menos 3
meses despus de haber finalizado la radioterapia hasta 2-3 aos.
Clnica
Se manifiesta con disuria, polaquiuria y urgencia miccional, que
112 oncourg
Captulo 09
en la mayora de los casos suele ser autolimitada. De forma ms
inusual puede aparecer una hemorragia grave, disfuncin del es-
fnter, ulceracin con potencial perforacin y fistulizacin hacia
rganos adyacentes.
Diagnstico
Ante la sospecha de toxicidad vesical se suele practicar un anlisis
de orina, un urocultivo y una cistoscopia que permite identificar
la zona de sangrado y descartar la presencia de recurrencia local.
Tratamiento
Como profilaxis se ha estudiado el empleo de amifostina y de insti-
laciones de cido hialurnico (Cystistat), con resultados variables.
El tratamiento de los sntomas leves se basa principalmente en
la administracin de analgsicos (naproxeno, ibuprofeno etc.),
antiespasmdicos urolgicos (tolterodina 2 mg/12 h, oxibutinina
5m/8 h, flavoxato 200 mg/8 h) y en ocasiones el sondaje vesical
de forma temporal.
En caso de sangrado masivo, aparte de las medidas generales de
hidratacin y lavado vesical, puede precisarse la realizacin de cis-
toscopia.
*El tratamiento de cistitis hemorrgica se explicar en el apartado de hematuria.
Hematuria
Definicin
Se define como la presencia de hemates en la orina en cantidades
superiores a la normalidad.
Es un sntoma muy frecuente en la patologa urolgica y tambin
en la patologa tumoral de los rganos plvicos. Suele aparecer en
el 3% de las urgencias oncolgicas.
Etiopatogenia y clnica
Las causas pueden ser por patologa a nivel del tracto urinario su-
perior, a nivel de vejiga o uretra, o por discrasias sanguneas.
Se deben descartar las infecciones del tracto genitourinario, ya que
pueden cursar con hematuria (adems de los sntomas irritativos).
A nivel del tracto urinario superior existen tumores que van a pro-
vocar cambios en el glomrulo, como el adenocarcinoma de pul-
oncourg 113
09 Captulo
mn, linfomas.
El tbulo renal se puede daar por algunos quimioterpicos (cis-
platino, metotrexate).
Pueden aparecer clculos en los pacientes oncolgicos, favoreci-
dos por el encamamiento, la deshidratacin o la hipercalcemia.
En general la hematuria puede ser la primera manifestacin de tu-
mores de las vas urinarias.
En el caso de la vejiga, puede deberse a tumores propios o bien, a
invasin de la misma por tumores prximos (recto, prstata, cuello
uterino).
Puede aparecer en el contexto de una cistitis hemorrgica, secun-
daria a una radioterapia y/o quimioterapia.
Tratamiento
En primer lugar debemos descartar una infeccin urinaria, altera-
cin de la coagulacin o trombocitopenia y cistitis por acrolena
(en tratamientos con ciclofosfamida e ifosfamida).
Si la hematuria no tiene repercusin hematolgica, no se precisar
tratamiento especfico, aumentndose slo la ingesta de lquidos.
En el caso de hematuria grave o prolongada, que es la que ya pre-
senta repercusin hematolgica se debe:
--Ingreso hospitalario.
--Aumentar la diuresis superando los 3 litros/da.
--Evacuar cogulos mediante irrigacin con sonda Foley perfo-
rada.
--En el caso de cogulos organizados se aconseja cistoscopia. Si
se hace bajo anestesia se puede aprovechar para electrocoagu-
lar las reas sangrantes.
--Lavados vesicales con suero fisiolgico mediante sonda de 3
vas. Tambin se puede usar nitrato de plata al 0,5-1% o pros-
taglandinas.
--Usar cido aminocaproico 4 gr /6-8 horas va oral o intravenosa
o cido tranexmico 500 mg/8 horas va oral o intravenosa. Se
deben usar durante 3 das antes de descartar su eficacia. El ma-
yor inconveniente de los antifibrinolticos es la posibilidad de
que aumenten los cogulos en vejiga.
En el caso de hematuria no controlada tendremos que:
--Transfundir.
114 oncourg
Captulo 09
--Consulta urgente al urlogo para valorar tratamiento especfico:
Tratamiento de la causa: recurrir a la ciruga como la nefrec-
toma o RTU o cistectoma.
En el caso de sangrado muy agudo de tumores renales se
puede valorarla embolizacin de la arteria renal, o la embo-
lizacin percutnea de la arteria hipogstrica en el caso de
tumores plvicos.
Instilacin con formalina 1%.
Electrocoagulacin del sangrado vesical.
Radioterapia hemosttica en el caso de tumores de prstata,
vejiga o ginecolgicos no irradiados.
En hematurias refractarias de origen vesical se puede usar
el lavado continuo con solucin de aluminio al 1% con una
velocidad de 5 ml/minuto. Suele ser efectivo en el 60%.
En el caso de refractariedad a tratamientos previos o poli-
transfusin se puede usar el oxigeno hiperbrico.
Uropata Obstructiva
Introduccin
La obstruccin urinaria es un problema frecuente en los pacien-
tes oncolgicos. Puede aparecer tanto en la va urinaria superior
como inferior.
La obstruccin de la va urinaria, sobre todo si es bilateral o a nivel
de trgono, produce una hidronefrosis bilateral que desemboca en
una insuficiencia renal obstructiva con anuria y muerte del pa-
ciente.
La obstruccin unilateral tiene un curso ms insidioso y se acom-
paa de dolor por dilatacin de la cpsula renal.
Va urinaria inferior
Etiopatogenia
Puede aparecer antes del tratamiento por una hipertrofia prostti-
ca benigna o por cncer de prstata, y durante el tratamiento de
neoplasias plvicas en hombres.
Suele ocurrir tras implantes prostticos, tanto en fase aguda como
crnica, y durante el curso de los tratamientos con radioterapia
externa.
En los pacientes tratados con morfina aparece un aumento del
oncourg 115
09 Captulo
tono del esfnter y del msculo detrusor. El objetivo teraputico

ser la relajacin del tono muscular del esfnter vesical y de la ure-
tra; para ello, se deber retirar la medicacin antihistamnica, anti-
espasmdica o anticolinrgica, ya que incrementarn los sntomas
obstructivos.
Tratamiento
Los frmacos que pueden aliviar los sntomas iniciales son los
bloqueantes:
--Tamsulosina (Omnic, Urolosin), con mnimo efecto sobre la
tensin arterial.
--Doxazosina (Carduran Neo), alfuzosina (Alfetin retard, Benes-
tan retard), y terazosina (Magnurol, Deflox, Zayasel). Estos
van a tener mayor riesgo de provocar hipotensin, debindose
ajustar la dosis individualmente, y en el caso de provocar hi-
potensin ortosttica, administrar la medicacin por la noche.
En el caso de retencin de orina, se intentar el sondaje uretral, y
si no es posible, se realizar puncin suprapbica o cistostoma.
Una vez solucionada la obstruccin se intentar el tratamiento de
la causa.
En el caso particular del cncer de prstata tratado con braquitera-
pia, antes del implante se puede instaurar un tratamiento hormo-
nal, que tiene como finalidad reducir el volumen prosttico, dismi-
nuyendo la incidencia de obstruccin postimplante.
Va urinaria superior
Etiopatogenia
La obstruccin del flujo urinario produce dilatacin del tracto uri-
nario superior y dao renal.
La obstruccin ureteral en pacientes oncolgicos puede ser cau-
sada por invasin tumoral directa, compresin extrnseca, por
adenopatas retroperitoneales y raramente por metstasis intrau-
reterales.
Puede ser causa de la obstruccin la fibrosis retroperitoneal se-
cundaria a radioterapia, ciruga, quimioterapia o su combinacin.
En la siguiente tabla estratificamos las causas:
116 oncourg
Captulo 09
TIPO CAUSA
Obstruccin al vaciado vesical Cncer de prstata
Carcinoma vesical
Carcinoma uretral
Cncer de pene
Obstruccin ureteral Carcinoma transicional (intraluminal o intramural)
Cncer de prstata
Tumores ginecolgicos
Adenocarcinoma de colon
Linfomas
Tumores testiculares
Fibrosis retroperitoneal Radioterapia
Ciruga
Quimioterapia
Clnica
Suele cursar con oliguria y uremia.
Rara vez aparece el dolor, a no ser que exista una causa aguda para
la obstruccin.
Si existe una infeccin urinaria concomitante, el riesgo de sepsis es
importante, requirindose tratamiento urgente.
Evaluacin diagnstica
Determinaciones analticas para valorar la funcin renal.
Rx simple.
Ecografa o TAC o RMN.
Urografa.
Gammagrafa renal, ya que a veces la dilatacin de la va urinaria
no se debe a una obstruccin.
Maniobras endoscpicas (cistoscopia, ureteroscopia) y toma de
biopsia si procede.
Valorar la gravedad de la obstruccin y situacin clnica general
del paciente.
Tratamiento
Antes la confirmacin de obstruccin se proceder a la descom-
presin ureteral, consiguindose en muchos casos la normaliza-
cin de la funcin renal.
oncourg 117
09 Captulo
En primer lugar se intentar una cistoscopia con la introduccin

de un catter ureteral (doble J); slo va a ser posible en un 48%
de los casos.
Si no es posible la caterizacin del urter, se realizar una nefros-
toma, mediante puncin percutnea guiada por TAC o ECO. Las
nefrostomas suponen un impacto en la calidad de vida, y deben
ser cambiadas cada 2-3 meses.
En todos los casos, pero sobre todo en tumores muy avanzados,
sin posibilidad de tratamiento, y en pacientes muy dbiles, se
debe sopesar muy cuidadosamente la indicacin de nefrostoma.
Es aconsejable conocer los deseos personales del paciente, si es
posible, y si no con la familia. El objetivo debe ser determinar los
riesgos y beneficios para el paciente (no siempre claros), de tal
maniobra.
OBSTRUCCIN URETRAL
TTO PALIATIVO:
Enf. extensa Dexametasona 8 mg/8horas
Situacin Espasmolticos
Terminal
Mal Pronstico Tto sintomtico uremia
(Prurito, delirium)
Prevista Ciruga T to sintomtico
Pendiente tto rgano hasta intervencin
Obstruccin
oncolgico
Unilateral Conservacin oble J
D
Buen Birreno
pronstico rin (obstruccin Nefrostoma
Beneficio extrnseca invasiva) Percutnea
calidad vida Obstruccin
Sin diagnstico Bilateral
Doble J Nefrostoma Percutnea
etiolgico Unilateral en
Monorreno
118 oncourg
Captulo 10
Dr. Pedro Jimnez Gallego

Dra. Loreto Domnguez Senn
Dr. Francisco lvarez Mrquez
10 Captulo
T rastornos Hidroelectrolticos
Hipercalcemia
Es la complicacin metablica ms frecuente en el enfermo oncol-
gico, pudiendo aparecer en hasta un tercio de los pacientes. La causa
ms frecuente es la osteolisis por metstasis seas, aunque tambin
puede darse por produccin paraneoplsica de pptidos relaciona-
dos con PTH o de vitamina D. Se trata de un cuadro relativamente
fcil de tratar y con cierta incidencia en los servicios de urgencia. Hay
que sospecharlo siempre en paciente neoplsicos que acuden nau-
seosos y con temblores, estupor o alteraciones neurolgicas.
Definicin
Cifras de calcio totales mayores a 10,5 mg/dL (hipercalcemia grave
>14 mg/dl) y de calcio inico mayores a 1,4 mmol/L. Tener en cuen-
ta que la fraccin ionizada no es la forma activa, as habr que co-
rregir segn la albmina en sangre, mediante la siguiente frmula;
Ca corregido(mg/dL)= Ca medido(mg/dL)+(4-albmina g/dl)x0.8
Se necesitar tratamiento si:

--Ca corregido es mayor de 10,5 mg/dL y presenta sntomas.
--Ca corregido mayor de 13 mg/dL en cualquier caso, an asinto-
mtico.
Clnica
La incidencia de hipercalcemia tumoral es mayor del 20%. En la
hipercalcemia tumoral y en concreto en el cncer de pulmn au-
menta la produccin ectpica de la PTH y del pptido relacionado
con la PTH, reabsorbindose el calcio a nivel intestinal.
Debemos fijarnos especialmente en sntomas de hipercalcemia en
el cncer de pulmn y de mama. Le siguen por frecuencia el mie-
loma y el carcinoma renal.
Sntomas de Hipercalcemia
Neurolgicos Renales Digestivos Cardiovasculares
Astenia Poliuria Naseas/ vmitos HTA
Hiporeflexia Polidipsia Anorexia Cambios ECG
Letargia Insuf. Renal Estreimiento/
Coma ileo paraltico
Dolor abdominal
120 oncourg
Captulo 10
El pronstico de la hipercalcemia es malo en ausen-
cia de tratamiento eficaz ya que puede causar la muer-
te en poco tiempo por alteraciones neurolgicas o cardacas.
Posteriormente depender del pronstico del tumor primario.
Tratamiento de la Hipercalcemia
Ca >10.5 mg/dl sintomtico o siempre que Ca >13 mg/dl
Hidratacin Forzada; SF 500-1000 ml/h, seguido de SF 3-6 l/24 h.

Control de diuresis y PVC.
Furosemida 20-40 mg iv / 6-8 h.
--Si no se controla y se corrige pasar a Bifosfonatos:
Ac. Zolendrnico (Zometa) 4 mg iv en infusin de SF 100ml
en 15 min.
Otros frmacos; cuando no haya respuesta tras Zometa:
--Calcitonina; 4-8 UI/kg/6-12 h im o sc.
--Corticoides.
Es imprescindible la monitorizacin peridica del Calcio, iones y
funcin renal.
Una hipercalcemia no puede manejarse en unidades de cuidados
mnimos as que bien pasa a observacin o se deber ingresar en
planta (depender de cada hospital). Si en 48 horas no se ha pro-
ducido mejora plantearse dilisis, siempre que el pronstico del
paciente lo permita.
Sndrome Lisis Tumoral

Es la consecuencia de la destruccin masiva y rpida de una gran
masa tumoral por parte de la medicacin citosttica, producindose
la liberacin de sustancias intracelulares al torrente sanguneo a altas
concentraciones.
Lo primero a tener en cuenta en este sndrome es sospecharlo en
pacientes con gran volumen de enfermedad tumoral y con neo-
plasias muy quimio/radiosensibles (leucemias, linfomas, carcinomas
epidermoides de cabeza y cuello, microctico de pulmn y cncer
mama) en el inicio de tratamiento activo o con insuficiencia renal
de base.
Clnica
Principalmente nuseas, vmitos, astenia, obnubilacin, oligoanu-
ria y arritmias cardiacas. Las principales causas de muerte son la
oncourg 121
10 Captulo
insuficiencia renal por depsitos de uratos y la arritmia por hiper-

potasemia.
Diagnstico
Aparte de la clnica y de los antecedentes oncolgicos, analtica-
mente se caracteriza por hiperuricemia, hiperpotasemia, hipocal-
cemia y disminucin de diuresis o anuria.
Tratamiento
En caso de que el sndrome este ya establecido, es fundamental
controlar el K de forma precoz y efectiva. La manera de hacerlo es:
--Glucosado al 10% con 10-20 unidades de insulina rpida em-
pezando a un ritmo de 21 ml/h y subiendo segn evolucin de
glucemia y niveles de K.
--Furosemida iv 20-40 mg cada 4-8 h.
Si no hay respuesta valorar dilisis. (Tener siempre en cuenta
al nefrlogo en este cuadro).
Es ms importante hacer una adecuada profilaxis, previo trata-
miento en pacientes no tratados o que previamente tratados de-
sarrollaron el cuadro. La forma de hacerlo es:
--Hiperhidratacin: Con suero fisiolgico 3000-5000 cada 24 h
con control de PVC y diuresis horaria.
--Alcalinizacin orina: Bicarbonato sdico 50 mEq/L hasta pH uri-
nario de 7-7,5.
--Alopurinol: Dosis inicial de 200 mg/m2, despus 100 mg/m2
cada 8 h o dosis nica de 300 mg/m2. Comenzar 4-5 das antes.
Si hay disminucin de diuresis por debajo del 70% del volu-
men perfundido furosemida 40-80 mg iv.
--Rasburicasa (Fasturtec): Aprobada para tratamiento y profilaxis
del Sndrome de Lisis Tumoral. Reduce el cido rico 4 horas
despus de la primera dosis y por tanto no suelen presentarse
retrasos en la aplicacin de la Quimioterapia. La dosis reco-
mendada es de 0,.20 mg/Kg/da. Una vez al da en perfusin iv
de 30 minutos en solucin salina de 50 mL. No require ajuste
de dosis en Insuficiencia renal o heptica.
La profilaxis debe realizarse ingresado. Si el cuadro est ins-
taurado deber hacerse en observacin/planta.
Hiponatremia. SIADH
Del 1-2% de los pacientes con cncer desarrollan un SIADH que
suele cursar de forma asintomtica salvo que los niveles de sodio
122 oncourg
Captulo 10
desciendan de forma importante. Si no hay diagnstico de neoplasia
esta debe descartarse. Esta es la hiponatremia tumoral.
Etiologa:
El cncer de pulmn, sobre todo el de clulas pequeas (carcino-
ma microctico) es la causa ms frecuente. Ms infrecuente es en
cncer de prstata, esfago, pncreas o colon. Algunos frmacos
tambin pueden desencadenarlo como morfina, vincristina, ciclo-
fosfamida e ifosfamida. Otra posible causa es la diuresis con mani-
tol, tras administracin con cisplatino o la insuficiencia suprarrenal
por metstasis o supresin corticoidea; as como tratamientos diu-
rticos, vmitos, diarrea o ascitis.
Clnica:
Si es leve:
--anorexia, nauseas, mialgias y sntomas neurolgicos leves.
Pero si se produce la instauracin rpida de la hiponatremia o con
cifras menores de 115 mg/dL pueden provocar:
--alteraciones en el nivel de conciencia desde letargo hasta coma,
acompaado de convulsiones y alteraciones de la conducta.
Diagnstico
Debe determinarse sodio y osmolaridad en plasma y orina. Existe:
--hiponatremia (Na<135 mmol/l),
--hipoosmolaridad plasmtica (<280 mOsm/kg) y
--sodio urinario alto (> 20 meq/L) para la cifra de sodio plasmtico
--osmolaridad urinaria es mayor que la plasmtica.
Es necesario descartar la presencia de metstasis pulmonares y/o
cerebrales si no estaban descritas y suprimir frmacos que puedan
haberlo desencadenado.
Tratamiento
Su tratamiento es el tratamiento de la causa que lo haya desen-
cadenado.
En principio, se recomienda la restriccin hdrica a 500-1000cc/da.
En caso de hiponatremia severa (menor de 115 mEq/L) o con snto-
mas neurolgicos importantes que amenacen la vida la reposicin
de sodio mediante suero salino hipertnico de forma lenta (para
evitar la mielolisis central) segn la frmula:
oncourg 123
10 Captulo
Sodio a administrar (mEq)=

0.6 x Peso (Kg) x (Natremia deseada-Natremia actual)
Se repone la mitad en las 12 primeras horas y el resto de forma ms

lenta.
La furosemida puede emplearse en pacientes cardipatas para evitar
la sobrecarga hdrica.
Hiperglucemia
Muchas veces es debida al tratamiento con glucocorticoides asocia-
dos al tratamiento oncolgico como los utilizados como antiem-
tico, o utilizados como tratamiento sintomtico para la compresin
medular, analgesia, etc. Sobre todo hay que tener especial cuidado
en pacientes diabticos sometidos a corticoterapia.
En otras situaciones infrecuentes es debido a secrecin inadecuada
de ACTH como sndrome paraneoplsico.
El cuadro clnico y su tratamiento es el mismo que cualquier hiper-
glucemia de tipo mdico sin origen oncolgico.
Hipoglucemia
Es muy rara y cuando se asocia al paciente oncolgico se debe a
la produccin de insulina por el insulinoma o a la produccin de
factores similares a la insulina por tumores slidos como el sarcoma.
Ante hipoglucemia (<50 mg/dl) los sntomas son temblores, taqui-
cardia, nerviosismo, sudoracin y en situaciones graves letargia,
convulsiones y muerte.
Si est inconsciente debemos administrar glucosa al 50% iv, seguido
de S.G 10% de mantenimiento, realizando monitorizaciones gluc-
micas frecuentes hasta su estabilizacin.
Otros Trastornos Metablicos

El resto de trastornos metablicos que incluyen el equilibrio ci-
do-base e hidroelectroltico, as como alteraciones de otros iones
(fosfato, magnesio, etc.) no son caractersticos del enfermo oncol-
gico y su enfoque es el mismo que en otro tipo de paciente.
124 oncourg
Captulo 11
Dra. Mireya Cazorla Lpez

Dra. Loreto Domnguez Senn
Dra. Ftima Toscano Murillo
11 Captulo
H ematolgicos
Neutropenia Febril
Es una complicacin frecuente en pacientes oncolgicos y que se
asocia gran morbimortalidad. Se trata de la aparicin de tempera-
tura corporal > 38 en 3 o ms determinaciones repetidas en 24 h,
junto con un recuento de neutrfilos <500/mm3 (o <1000/mm3 si se
prevee que descienda en 48 h), en pacientes que han sido sometido
recientemente a tratamiento oncolgico.
Las causas de la neutropenia pueden ser mltiples: quimioterapia,
radioterapia, corticoides o la propia naturaleza del tumor que altera
los mecanismos de defensa humorales y celulares. Si no se inicia un
tratamiento precoz, puede llevar a una alta tasa de mortalidad, por
tanto se trata de una urgencia oncolgica.
Puede clasificarse segn el recuento de neutrfilos en:
Leve: entre 1000-500/mm3.
Moderada: 499-100/mm3.
Grave: <100/mm3.
Clnica
Va desde un leve proceso infeccioso a un cuadro de shock sptico.
Existen factores de riesgo que agravan el cuadro clnico como son;
la edad, la existencia de comorbilidades, neutropenia intrahospita-
laria y falta de control tumoral. La evaluacin clnica requiere; histo-
ria clnica detallada, constantes vitales, exploracin fsica completa
que incluya cavidades oral y anal. Es obligatorio solicitar estudios
complementarios bsicos (RX trax, analtica completa, sedimento,
y cultivos)
Tratamiento
Primero es necesario evaluar si el paciente es de bajo riesgo y, por
tanto, puede recibir tratamiento ambulatorio. En caso contrario se
proceder a ingreso hospitalario. No existe evidencia actual sobre la
eficacia del aislamiento respiratorio inverso; sin embargo, suele ser
una prctica habitual en estos casos.
Es importante iniciar lo antes posible un tratamiento antibitico
emprico, ya que se ha demostrado que un retraso en el mismo
aumenta la mortalidad.
Evaluacin del riesgo:
126 oncourg
Captulo 11
Segn los criterios de la MASSC (Multinational Association of Su-
pportive Care in Cancer):
Caractersticas Puntuacin
Asintomtico o sntomas leves 5
Sntomas moderados 3
No hipotensin 5
No EPOC 4
No infeccin fngica previa 4
No deshidratacin 3
Paciente ambulatorio al inicio de la fiebre 3
Edad < 60 aos 3
Realizar Suma
Paciente de bajo riesgo (si puntuacin > 21)
Pautas de tratamiento oral ambulatorio

Si previamente NO ha recibido tratamiento o profilaxis con una
fluoroquinolona:
--Amoxicilina-Clavulnico 875/125 mg/8 h (Augmentine)+Cipro-
floxacino 500 mg/12 h (Baycip)
--Levofloxacino 500 mg/ 24 h (Tavanic)
--Cefuroxima 1,5 g/8 h im + Ciprofloxacino 500 mg/12 h
Si previamente ha recibido tratamiento o profilaxis con una fluoro-
quinolona:
--Amoxicilina-Clavulnico 875/125 mg/8 h (Augmentine) + Do-
xiciclina 100 mg/12 h el primer da y despus 100 mg/24 h (Vi-
bracina)
--Amoxicilina-Clavulnico 875/125 mg/8 h (Augmentine) + Clari-
tromicina 250-500 mg/12 h 1 g/24 h (Klacid)
Alrgicos a betalactmicos:
--Doxiciclina + Claritromicina (dosis anteriormente indicadas)
Pautas de tratamiento antibitico hospitalario

Monoterapia:
--Ceftacidima 2 g/8 h iv (Fortam) o Cefepime 2 g/8 h (Maxipime)
--Imipenem 500 mg/6 h iv (Tienam) Meropenem 1 g/8 h iv
(Meropenem).
--Piperacilina/Tazobactam 4/0,5 g/6 h (Tazocel).
oncourg 127
11 Captulo
Terapia combinada:
--Si existe riesgo elevado de infeccin por Pseudomonas o neu-
tropenia febril de mal pronstico:
Aadir un Aminoglucsido: Amikacina 7,5mg/Kg/12h iv
--Si hipotensin, mucositis severa, infeccin cutnea sobre acceso
venoso central o bacteriemia tras su manipulacin, coloniza-
cin por SARM o persistencia de fiebre ms de 72 horas:
Aadir un Glucopptido: Vancomicina 1 g/12 h, Teicoplanina
400 mg/12 h o Linezolid 600 mg/12 h
Pacientes con sepsis grave, shock sptico o distress respiratorio:
--Aadir Glucopptido o Aminoglucsido
--Reevaluacin a las 72 h:
--Afebril: completar una semana de antibitico.
--Febril: aadir un Glucopptido, Aminoglucsido o ambos segn
los criterios anteriormente descritos.
Reevaluacin a los 5-7 das. Si fiebre sin recuperacin leucocitaria:
--Anfotericina B 3-5 mg/kg/dia (Ambisome).
--Fluconazol 400 mg/da el primer da, seguido de 200 mg/da iv
o vo.
--Voriconazol 6 mg/Kg/12 h el primer da, seguido de 3-4 mg/
Kg/12 h vo o iv (Vfend).
--Itraconazol da 1 y 2, 200 mg/12 h iv, posteriormente 200/24 h:
o bien, 200 mg/8 h vo durante 3 das y, posteriormente, 200-
400/24 h vo (Canadiol).
--Caspofungina 70 mg el primer da seguido de 50 mg posterior-
mente (Cancidas).
Duracin del tratamiento antibitico

Si se demuestra germen causal, la duracin del tratamiento ser la
establecida para dicho germen.
En caso contrario, la duracin depende de la evolucin del episodio
febril y de la recuperacin leucocitaria: si el paciente permanece
estable, sin foco aparente de infeccin y cifras de neutrfilos por
encima de 500/mm3, se debe mantener el tratamiento antibiticos
durante 7 das, sin necesidad de que sea iv.
Uso de Factores estimulantes de colonias (G-CSF, GM-CSF)

Puede disminuir la incidencia y duracin de la neutropenia pero no
se ha demostrado una disminucin de la mortalidad.
128 oncourg
Captulo 11
Est indicado su uso:
--Neutropenia febril de ms de 10 das de duracin.
--Neutropenia< 100/mm3.
--Infeccin fngica sistmica.
--Signos de enfermedad generalizada: hipotensin
--Neumona.
Los ms usados son:
--Filgastim (Neupogen): 30-48 MU sc./24hx7-10 das (o hasta
neutrfilos<1500 mm3)
--Pegfilgrastim (neulasta): 6 mg/24 sc; 1 vial sc. en dosis nica.
Se utilizar en profilaxis primaria siempre que se espere una neutro-
penia mayor del 20-40% en determinados regmenes de quimio-
terapia y secundaria en futuros ciclos de quimioterapia despus de
un episodio de neutropenia febril previa. En neutropenia afebril no
est indicado su uso.
Anemia
Se refiere a la cifra de Hb <14 g/dl en hombres y 12 g/dl en mujeres.
Ocurre hasta en un 40-65% de los pacientes tras recibir quimiotera-
pia y es multifactorial.
Indicaciones de factores estimulantes de la eritropoyesis:
Pacientes con Hb<10 g/dl o <11 g/dl sintomticos, en tratamiento
quimioterpico.
Se excluyen otras posibles causas de anemia: dficit de Fe, c.flico,
Vit B12 etc.
Se utilizan: Darbepoetina alfa: 2,25 mg/kg/semana (Aranesp
150mg/sem Aranesp 500 mg/3 sem) y Epoetina alfa (30.000 U) o
beta (40.000 U) semanales. La duracin es hasta 3-4 semanas tras
ltimo ciclo de quimioterapia o cuando Hb>12 g/dl.
Indicacin de transfusin de hemates:
Habr que valorar la situacin clnica y el contexto pronstico del
paciente.
En general se transfundir cuando Hb<7 g/dl y cuando Hb<8 g/l en
pacientes de riesgo (morbilidad cardiorespiratoria, edad, etc.)
Tratamiento sintomtico:
Cada unidad de concentrado de hemates eleva la concentracin
de Hb 1 g/dl.
oncourg 129
11 Captulo
Plaquetopenia
La transfusin de concentrados de plaquetas debe realizarse en pa-
cientes con trombopenia <50.000 plaquetas/l que tengan sangra-
do activo. Y de forma profilctica en pacientes con <10.000 plaque-
tas/l y tambin en casos de fiebre o infecciones graves si <20.000
plaquetas/l.
Para conseguir la elevacin de 20.000 plaquetas/l se deben adminis-
trar 5-7 unidades de concentrado de plaquetas (1 concentrado/10 K).
Indicaciones de transfusin de plasma fresco congelado:
Dficit de algn factor de la coagulacin (transfusin masiva, he-
patopatas, etc).
Prpura trombtica trombocitopnica.
DERMATOLGICOS
Mucositis
Se refiere a la alteracin en las mucosas de todo el cuerpo: estoma-
titis (labios, lengua, encas, paladar y faringe) o esofagitis son las ms
frecuentes. En este captulo nos referiremos sobre todo a la primera.
La mucositis aparece generalmente como eritema que puede llegar
a ulcerarse, con la sintomatologa dolorosa que ello conlleva. Apare-
cen a la semana del inicio del tratamiento en la mayora de los casos.
Ocurre hasta el 50% de los casos tratados con quimioterapia y cerca
del 90-100% tras aplicacin de radioterapia en cavidad oral.
Aspectos a tener en cuenta y tratamiento

Higiene oral:
--Antispticos orales como clorhexidina (Oraldine). En casos de
mucositis graves con neutropenia deben ser retiradas las prte-
sis dentales.
Dieta:
--Debe iniciarse con complejos hiperproticos va oral. Condicio-
nar la necesidad de ingreso en el caso de la incapacidad de
ingesta oral para la colocacin de SNG o inicio de nutricin pa-
renteral hasta la resolucin del episodio agudo.
Colutorios:
--Los ms usados son nistatina (Mycostatin) cuando hay sospe-
cha clnica de candidiasis y la asociacin de aloe vera, cido
gliciretnico, polivinilpirolidona y hialuronato sdico (Alolclair)
130 oncourg
Captulo 11
que crea una pelcula protectora de la mucosa orofarngea que
reduce la odinofagia.
Si la candidiasis es intensa, Debe iniciarse tratamiento oral con
fluconazol (Diflucan) 100 mg cada 12 h durante una semana al
menos.
Para el alivio de la sensacin dolorosa puede aplicarse fro local,
manteniendo hielo en la cavidad oral. En ocasiones las medidas an-
teriores no son suficientes y se debe recurrir a la administracin de
lidocana tpica al 2% adems de terapia antiinflamatoria y se llega-
r a utilizar la escala analgsica de la OMS (vase captulo del dolor).
--En casos de sequedad/xerostoma oral, hay mltiples mtodos
que tratan de paliarla: enjuagues con soluciones antispticas,
saliva artificial, pilocarpina en solucin.
Sndrome Eritrodisestesia Palmoplantar (Sndrome Mano-Pie)

Secundario a la administracin de citostsicos (ya sea iv. como vo.)
como son capecitabina, fluorouracilo, doxorrubicina y tratamientos
biolgicos (sunitinib, sorafenib, etc). Consistente en eritema, edema
y descamacin en palmas de manos y plantas de pies. En ocasiones
puede ser doloroso y asociarse a infecciones. El tratamiento debe ser
igual al de una quemadura, acompaando siempre la suspensin del
frmaco, hasta su valoracin por oncologa.
COMPLICACIONES DE LA ADMINISTRACIN
Extravasacin
La mayor parte del esfuerzo debe ir dirigido a evitarla, ya que una
vez establecida no existe un tratamiento especfico ms que el alivio
sintomtico con medidas tpicas como administracin de hielo en
los das posteriores a la extravasacin. En cualquier caso, la adminis-
tracin de DMSO (dimetilsulfoxido) subcutneo ha demostrado cierta
eficacia. Existen protocolo de actuacin especficos para cada tipo de
citosttico, disponibles en los Hospitales de Da.
Reacciones de Hipersensibilidad
Tienen baja incidencia y generalmente son de poca importancia.
Suelen comenzar a los pocos minutos de la infusin del frmaco.
Consisten en la mayor parte en reacciones de hipersensibilidad tipo
I, es decir, broncoespasmo, rash, angioedema e hipotensin.
El manejo debe ser el siguiente:
oncourg 131
11 Captulo
Ante todo, interrumpir la infusin del quimioterpico.

Administrar Dexclorfeniramina (Polaramine) iv.
Corticoides iv: metilprednisona 125 mg (Solumodern) o similares.
En casos ms graves:
ante shock, administrar suero o expansores del plasma; ante bron-
coespasmo administrar salbutamol (Ventolin) 0,5-1 cc en aerosol
en 2-3 tandas. Ingreso en Observacin/UCI si fuera necesario.
132 oncourg
Captulo 12
Dra. Isabel Rebollo Prez

Dra. Mara Lanez Lpez
Roco Guisado Morn
12 Captulo
I nfluencia de la enfermedad neoplsica sobre el

estado nutricional del paciente oncolgico
Muchos pacientes con cncer tienen problemas de malnutricin en

algn momento a lo largo de la evolucin de su enfermedad sobre
todo en los estadios ms avanzados.
Diferentes estudios han mostrado que entre el 40-80% de los pa-
cientes con neoplasias pueden presentar algn signo de malnutri-
cin en el curso de su enfermedad. Esta malnutricin se relaciona
con mayores tasas de morbilidad y mortalidad.
La prdida de peso inducida por el cncer es un factor pronstico
negativo independiente y un factor predictor de un aumento de la
toxicidad de la quimioterapia-radioterapia.
Casi un 20% de los pacientes mueren por el deterioro progresivo del
estado nutricional antes que por la enfermedad maligna de base.
Teniendo en cuenta todos estos efectos deletreos, parece razona-
ble intentar evitar la malnutricin en todo paciente neoplsico.
Causas de Desnutricin en el paciente oncolgico

que acude a urgencias
TIPO CAUSA
Relacionadas con la presencia Anorexia
del tumor Disfagia/odinofagia
Estenosis/obstruccin tubo digestiva
Malabsorcin/diarrea
Fstulas digestivas
Ulceras digestivas
Hemorragia digestiva
Relacionadas con el tratamiento Alteraciones gustativas y olfativas
antitumoral: Xerostoma
RADIOTERAPIA Prdida de piezas dentarias
Disfagia, odinofagia
Mucositis
Diarrea
Fstulas
Estenosis y obstruccin

134 oncourg
Captulo 12
Relacionadas con el tratamiento Anorexia
antitumoral: Nuseas y vmitos
QUIMIOTERAPIA Odinofagia
Mucositis
Alteraciones de la motilidad gstrica
Diarrea
Alteraciones de la masticacin/deglucin
Ayuno prolongado
Saciedad precoz
leo prolongado
Malabsorcin/ sndrome de intestino corto
Dficit de vitamina B12
Hipercatabolismo
Alteraciones Metablicas Sndrome anorexia-caquexia
Valoracin del estado nutricional del paciente on-

colgico en urgencias
Aunque existen mltiples mtodos de valoracin del estado nutri-

cional, muchos de ellos son poco tiles en la prctica clnica y otros
tan slo se pueden emplear en centros especializados o de inves-
tigacin.
Para el paciente oncolgico se ha desarrollado una herramienta es-
pecfica de valoracin nutricional denominada Valoracin Subjetiva
Global Generada por el Paciente (VSG-GP) que ha mostrado buena
correlacin con el riesgo y el pronstico pero que es de difcil apli-
cacin en un servicio de urgencias.
En Urgencias es recomendable un mtodo de screening que:
no slo nos permita detectar los pacientes en riesgo nutricional.
que tambin nos d pautas de actuacin.
En este sentido sera recomendable utilizar el Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST). Es el mtodo de screening desarrollado por
la Sociedad Britnica de Nutricin Enteral y Parenteral (BAPEN) y
recomendado por la Sociedad Europea de Nutricin Enteral y Pa-
renteral (ESPEN) y la Consejera de Salud de Andaluca (Proceso de
Nutricin Clnica y Diettica). Ver anexo al final, pag 218.
oncourg 135
12 Captulo
Manejo del paciente malnutrido que acude a urgen-

cias
El paciente oncolgico constituye un grupo de riesgo nutricional

por lo que en la asistencia en urgencias, la valoracin del estado
nutricional se debera incluir en nuestra prctica habitual. El MUST
nos sirve para clasificar a nuestros pacientes segn el riesgo de des-
nutricin.
Las indicaciones generales de intervencin son:
La Nutricin Artificial est indicada cuando la alimentacin oral ha
sido, o se espera que sea, insuficiente (menos del 50-60% de los
requerimientos) durante ms de 7-10 das en pacientes bien nutri-
dos y con escaso estrs o durante 3-5 das en pacientes desnutri-
dos y/o con importante estrs (evidencia A).
La Nutricin Parenteral debe reservarse para los pacientes en los
que la Nutricin Artificial est indicada y no es posible la Nutricin
Enteral (no es funcionante o accesible el tracto intestinal) (eviden-
cia B).
La Nutricin Enteral se asocia a menor nmero de complicaciones
infecciosas que la Nutricin Parenteral, sin que se encuentren di-
ferencias significativas entre ambas en la mortalidad (evidencia B).
La Nutricin Artificial disminuye la morbilidad en pacientes desnu-
tridos (evidencia A).
El algoritmo de actuacin en nutricional artificial sera:

136 oncourg
Captulo 12
Valoracin del estado nutricional
Estado nutricional previo, requerimientos actuales, enfermedad
primaria, pronstico, tratamiento, duracin del soporte nutricional.
Aporte inadecuado:
Indicacin de soporte nutricional
Tracto digestivo
Funcionante No Funcionante
Nutricin Enteral Nutricin Parenteral
< 7 das > 7 das

Deglucin y Apetito
NP NP
SI NO Perifrica Total
Capaz de ingerir Nutricin enteral

2/3 requerimientos? completa sonda
S NO < 4-6 > 4-6

semanas semanas
Suple- Nutricin
mentos enteral Nasogstrica Gastrostoma
orales completa Nasoenteral Yeyunostomia
oral
Recomendaciones nutricionales Generales segn la

clnica predominante
Dieta oral completa en los que haremos recomendaciones nutri-

cionales segn la clnica predominante
Recomendaciones generales:
--Dieta saludable y equilibrada
--Intercambios a alimentos por los que no tenga aversin
--Formas de preparacin sencillas
--Horarios flexibles coincidiendo con mayor nimo
--Aumentar n de ingestas con menos volumen
oncourg 137
12 Captulo
--Variedad y buena presentacin de platos

--Evitar alimentos hipocalricos
--Evitar malos olores
--No tener prisas
--Mitigar el dolor
Recomendaciones especficas:
--Anorexia y saciedad precoz:
Aumentar n de tomas, menos volumen.
Cuidar elaboracin y presentacin platos
Evitar olores
Comida templada
Formas culinarias ligeras
Alimentos hipercalricos o enriquecidos con salsas
Tomar postres hipercalricos
Masticar lentamente con la boca cerrada
Disminuir consumo de lquidos en la comida.
--Disgeusia:
Aumentar alimentos fros
Evitar olores y sabores fuertes
Tomar zumos con alimentos
Evitar carnes rojas poco hechas y especiadas
Cubiertos de plstico
Higiene bucal haciendo enjuagues antes de comer
--Ageusia o hipoageusia:
Aumentar condimentacin de alimentos
Evitar temperaturas extremas
Elevar el sabor con jamn, cebolla, tocino etc.
Olor agradable
--Disfagia:
Posicin del paciente adecuada
Evitar distracciones
Adecuar consistencia de alimentos al grado de disfagia (uso
de espesantes)
Uso de purs sin grumos
Evitar mezcla de texturas
Cantidades pequeas
Deglutir tranquilamente
No utilizar lquidos para ayudar a deglutir
138 oncourg
Captulo 12
Suplementos orales como complemento a la dieta oral
Los suplementos son preparados comerciales con alto contenido
en uno o varios nutrientes destinados a suplementar la dieta.
Existe gran variedad y se clasifican segn su composicin:
--COMPLETOS: Contienen todos los macronutrientes y cubren
las necesidades de vitaminas y minerales segn el producto
y cantidad:
Normocalricos/normoprotecos.
Hiperproteicos.
Hipercalricos.
Especficos (Diabetes, Insuficiencia renal, etc)
--MDULOS: aportan un slo nutriente.
Se suelen utilizar en los pacientes oncolgicos suplementos
hipercalricos e hiperproticos, y cada vez ms se ha exten-
dido el uso de frmulas especiales con inmunonutrientes
(glutamina, cidos grasos w3, antioxidantes) que combaten
los componentes inflamatorios de la caquexia cancerosa.
Nutricin Enteral completa oral

Cuando aportamos al paciente los requerimientos totales necesa-
rios con frmulas comerciales va oral. Segn la legislacin espa-
ola se considera nutricin enteral completa cualquier aporte con
frmulas definidas que supere las 1000 Kcal y/o 40 gr de protenas
en 24 h.
Nutricin Enteral completa por sonda

Cuando aportamos al paciente los requerimientos totales nece-
sarios con frmulas comerciales va digestiva a travs de sondas
u ostomas.
Nutricin Parenteral
Cuando aportamos al paciente los requerimientos totales necesa-
rios por va parenteral.
oncourg 139
12 Captulo
Vas de acceso
VAS INDICACIN FORMA DE

DE ACCESO PRINCIPAL ADMINISTRACIN
ESTMAGO Estmago funcional
Nasogstrica N:E: a corto plazo (<4-6 sem) Intermitente o contnua
Gastrostoma N:E: a largo plazo (>4-6 sem) con o sin bomba de
nutricin
Faringostoma
Uso muy limitado
Esofagostoma
Pacientes sedados, comatosos,
DUODENO con riesgo de broncoaspiracin y Contnua y necesario
con vaciamiento gstrico retardado bomba de administracin
Nasoduodenal N.E. a corto plazo.
Estmago y duodeno no funcional.
Pacientes con alto riesgo de bron-
YEYUNO
coaspiracin. Contnua y necesario
Contnua y necesario
bomba de administracin
bomba de administracin
Nasoyetunal N:E: a corto plazo
Yeyunostoma N:E: a largo plazo
Cuidados de enfermera en la nutricin artificial
Sondas nasoenterales
Seleccin:
La eleccin de las sondas ms adecuadas pueden evitar en gran
parte las complicaciones: el uso de un calibre (se mide en French
1Fr=0,33 mm) ms grande producirn ms problemas tanto en
nasofaringe como a nivel de esfnter esofgico, provocando su
incompetencia y por tanto, favoreciendo la regurgitacin, lo que
aumenta el riesgo de broncoaspiracin. Las sondas de PVC se en-
durecen por la accin de los jugos gstricos y pueden provocar
lceras, hemorragias y hasta perforacin gstrica por lo que deben
ser recambiadas cada 7-10 das. Debido a esto, es preferible el uso
de sondas de silicona o poliuretano.
Cuidados de la piel y sondas

Limpieza de las fosas nasales con suero y antisptico y de la boca
con algn colutorio.
Poner vaselina en los labios si estn resecos.
140 oncourg
Captulo 12
Vigilar integridad de la sonda y movilizar la misma para evitar l-
ceras por decbito.
Cambiar los esparadrapos de fijacin al realizar movilizacin o cada
vez que sea necesario.
Comprobar la correcta colocacin de la sonda (atencin a la desin-
sercin por traccin accidental), as como su permeabilidad.
Administrar la medicacin por el orificio destinado para este fin en
las sondas con 2 entradas.
Colocacin SNG
Informar al paciente sobre el procedimiento y mostrarle la sonda.
Si existiera prtesis dentaria retirarla.
Recabar su colaboracin y establecer una seal para que nos co-
munique si siente molestias o si nota que pasa la sonda al rbol
respiratorio.
Colocar al paciente en una posicin confortable, sentado o semi-
incorporado, si esto no fuera posible, colocarlo en decbito lateral.
Comprobar que se dispone de todo el material necesario y colo-
carlo en una batea sobre un pao estril.
Colocar cerca un recipiente o entregar al enfermo una bolsa por si
la sonda estimula el vmito.
Lavarse las manos y colocarse los guantes.
Medir la longitud necesaria para llegar al estmago: distancia na-
riz-oreja-apndice xifoides del esternn.
Lubricar el extremo distal de la sonda y el interior de la misma con
agua (opcionalmente se pude adems lubricar el extremo distal
con vaselina).
Proceder a la insercin de la sonda por la fosa nasal suavemente,
apuntando hacia abajo y hacia atrs. Cuando la sonda llegue a
la faringe, se rotar 180, se colocar la cabeza del paciente ha-
cia abajo y se le indicar que realice movimientos deglutorios (un
masaje suave en la garganta puede estimularlos en el paciente in-
consciente). A continuacin seguiremos introduciendo la sonda,
sin forzarla, e intentando coordinarnos con los movimientos de-
glutorios del paciente, hasta llegar a la marca que medimos.
Comprobar la correcta colocacin de la sonda mediante insufla-
cin de 10 a 25 cc aire y auscultacin con fonendoscopio en epi-
gastrio (el aire en el estmago produce un sonido de gorgoteo) y/o
oncourg 141
12 Captulo
aspirado de jugo gstrico (observar caractersticas y medir pH que

debe ser cido: <5).
Fijar la sonda a la nariz con esparadrapo hipoalergnico (para au-
mentar la adherencia, sta debe estar limpia) evitando hacer pre-
sin sobre las fosas nasales.
Extraer completamente el cable gua. Nunca se debe reintroducir ni
parcial ni totalmente si el paciente tiene la sonda colocada.
Antes de la primera administracin de nutricin enteral se debe
comprobar la situacin de la sonda mediante rayos X (la sonda
es radiopaca, no necesita tener el cable gua para ser vista en la
radiografa).
Gastrostomas
Cuidados del estoma:
--Slo durante los primeros 15 das: Limpiar el orificio de salida de
la sonda con Povidona yodada y colocar apsito estril. Cam-
biar ste tantas veces como sea necesario para mantenerlo
siempre limpio.
--A partir de la tercera semana no tapar con apsito, solo en
aquellos casos en que exista riesgo de tirar de ella, y se utilizar
entonces una venda pequea.
--Habitualmente no deben colocarse gasas o apsitos debajo del
soporte externo, salvo que haya excesivo reflujo gstrico y/o
supuracin.
--Higiene diaria de la piel periostomal (lavado con jabn neutro
y agua tibia) con una gasa haciendo movimientos circulares y
levantando ligeramente el soporte externo sin tirar de l brus-
camente.
--Comprobar el sistema de fijacin de la sonda.
--Vigilar diariamente la ostoma para observar si existe inflama-
cin, enrojecimiento de la piel o secreciones gstricas.
--El paciente no deber ducharse hasta transcurrida una sema-
na desde la colocacin de la primera gatrostoma. No se reco-
mienda el bao por el riesgo de infeccin.
Cuidados de la sonda
--Limpiar diariamente la parte externa con agua tibia y jabn.
--Girar la sonda 360 una vez al da, salvo que est fijada a la piel
con sutura (sta debe quitarse lo antes posible) o si se ha colo-
cado recientemente mediante tcnica quirrgica, en ste caso
debe esperarse 1 mes.
142 oncourg
Captulo 12
--El soporte externo debe quedar apoyado (nunca separado) so-
bre la piel, sin ejercer presin.
--Puede fijarse la sonda con esparadrapo hipoalrgico, aprove-
chando la flexin natural de la sonda, cambindose el punto de
sujecin diariamente.
--En el caso de la sonda con baln, tras colocarla, debe llenarse
ste con agua (no suero fisiolgico ni aire) con el volumen que
indique la vlvula de la entrada lateral. Posteriormente se re-
cambiar el agua del globo cada 2 semanas.
--Comprobar la correcta colocacin de la sonda as como su per-
meabilidad antes de administrar la NE.
--Esperar un mes como mnimo antes de recambiar por primera
vez la sonda para asegurarnos que se ha formado el trayecto
fistuloso.
--Verificar la correcta colocacin de la sonda, una vez recambia-
da, insuflando aire o aspirando jugo gstrico.
Cuidados en la administracin de Nutricin Enteral

Administracin a dbito continuo:
--Comprobar la correcta colocacin de la sonda.
--Aspirar contenido gstrico, medir, valorar e introducir de nuevo.
--Mezclar la solucin de nutrientes, agitando suavemente la bol-
sa, bote, etc. (no es necesario mantener en frigorfico los botes,
packs, etc que estn preparados de fbrica).
--Conectar la bolsa o frasco de nutrientes al sistema de la bomba
de perfusin y purgar. Cambiar el sistema cada 24 horas.
--Conectar el sistema a la sonda de nutricin.
--Colocar al paciente en posicin semisentado (45) durante la
administracin de la frmula.
--Poner en marcha la nutribomba, graduar el ritmo de goteo y
administrar la frmula en el tiempo prescrito.
--Comprobar con regularidad la velocidad de goteo, aproximada-
mente cada 4 horas.
--Controlar el residuo gstrico cada 6 horas o segn necesidad.
Si es superior al 20% del volumen administrado en una hora o
mayor de 100 cc, suspender alimentacin hasta que se com-
pruebe el vaciado gstrico (probar de hora en hora).
--Lavar sonda con 20 cc de agua cada 8 horas.
Administracin a dbito discontinuo:
--Comprobar la correcta colocacin de la sonda antes de cada
oncourg 143
12 Captulo
toma.
--Medir y valorar contenido gstrico antes de cada toma, intro-
ducindolo de nuevo. Si es mayor de 100 cc, esperar sin dar la
toma hasta que se compruebe el vaciado gstrico (probar de
hora en hora).
--Lavar la sonda con 20 cc de agua, antes de la administracin.
--Mezclar la solucin de nutrientes agitando suavemente la bolsa,
frasco, pack de nutricin.
--Conectar la bolsa de nutricin al sistema para bomba o gra-
vedad y purgarlo. Conectar el sistema a la sonda de nutricin.
--Graduar el ritmo en la nutribomba o mediante la llave (en el
sistema por gravedad) y administrar la toma en un tiempo no
inferior a 60 minutos.
--Lavar la sonda introduciendo 20 cc de agua, una vez finalizada
la administracin.
--Colocar el tapn de la sonda.
--Colocar al paciente en posicin semisentado (45) durante la
administracin de la frmula y media hora despus.
Manejo de las complicaciones urgentes de la nutri-

cin enteral y parenteral
La administracin de nutricin enteral es una tcnica relativamente

segura pero no exenta de complicaciones. Algunas de ellas pueden
ser graves e incluso mortales por lo que hay que tratarlas de forma ur-
gente, pero las leves son las ms frecuentes aunque suelen implicar la
disminucin de los aportes y el riesgo de no nutrir de forma adecuada
a los pacientes. Se clasifican en:
Complicaciones mecnicas, relacionadas con el sondaje nasoente-
ral o con las ostomas.
Complicaciones infecciosas.
Complicaciones gastrointestinales.
Complicaciones metablicas.
Conexiones errneas: conexin inadvertida de un sistema de nu-
tricin enteral a un sistema no enteral como conexin IV, catter de
dilisis peritoneal, traqueostoma, etc.
144 oncourg
Captulo 12
Complicaciones
Actuacin
mecnicas
Lesiones por presin Seleccin de una sonda de material y calibre adecuado.
de la SNG: Cuidados rutinarios de la piel y sondas
Colocacin segn tcnica sistemtica
Retirar la sonda y no progresar en su colocacin si aparece
tos o disfona
No iniciar la nutricin enteral hasta comprobar de forma
clara que la ubicacin de la sonda es la adecuada
Mantenga el fiador en su
posicin y compruebe la po-
sicin de la sonda siguiendo
los protocolos locales
Auscultacin en epigastrio e
insuflacin de aire a travs de
Prdida o deterioro la sonda. No confiable para
de la SNG y diferenciar ubicacin gstrica
recolocacin de respiratoria o de intestino
Comprobar la posicin de
incorrecta: delgado
la sonda NG
Colocacin en Determinacin del pH en el
esfago, en va lquido aspirado:
area, paso a PH < 3-3,5 indica que la
espacio pleural por sonda est en estmago
perforacin esofgica Comprobacin de la
colocacin mediante estudio
radiolgico de trax y abdo-
men (B Gold estndar, guas
ESPEN 2009)
Estudio radiolgico, visuali-
zando trax y abdomen (Gold
estndar, guas ESPEN 2009)
Comprobar la posicin de
En casos dudosos:
la sonda nasoyeyunal
Administracin de contraste.
Medicin del PH del aspirado:
alcalino

oncourg 145
12 Captulo
Complicaciones
mecnicas
Actuacin
Obstruccin de la Lavados y cuidados de la sonda segn protocolo

SNG. Causas: Usar bombas de infusin para perfusiones lenta.
Calibre de la sonda Administrar medicacin siguiendo recomendaciones (Guas
fino Clnicas ESPEN 09):
No aadir ninguna medicacin directamente a la frmula
Densidad y Antes de la administracin, parar la nutricin e infundir
contenido en fibra 15 ml de agua estril. Administrar la medicacin diluida
de la frmula utilizando una jeringa para va oral (>30 ml).Tras cada
Adicin de otras dosis de medicacin: infundir al menos 15 ml de (40-60 ml
sustancias a la otros autores) de agua estril. Reiniciar la nutricin. Pararla
frmula (protenas) durante 30 minutos slo en los casos en que se precise la
Velocidad de separacin de la nutricin para no alterar la biodisponibili-
infusin lenta dad de los frmacos (A)
No mezclar varias medicaciones juntas debido al riesgo de
Forma de incompatibilidad fsica o qumica, obstruccin, alteracin
administracin de la respuesta a los frmacos. Administrar cada uno por
continua separado (B)
Medicacin por la Usar medicaciones lquidas o que se disuelvan completa-
sonda mente (B)
Falta de cuidados Usar jeringas especficas para uso oral (B)
de la sonda Detener la infusin de NE con medicamentos como teofilina
Medicin frecuente o cloruro potsico que producen coagulacin de la NE
del residuo gstrico Maniobras de desobstruccin (Lo ms precozmente posible)
Bebidas bicarbonatadas (coca-cola): no demostrado
Agua caliente
Preparados enzimticos pancreticos (en una solucin de
bicarbonato): 2 comprimidos de un preparado de enzimas
pancreticas disueltos en agua caliente con una cucharada
de bicarbonato e introducir en la sonda, dejar actuar 30
minutos y lavar. Puede introducirse la solucin mediante un
catter drum. Repetir si es preciso
Nunca reintroducir el fiador por riesgo de perforacin

146 oncourg
Captulo 12
Complicaciones
mecnicas
Actuacin
Complicaciones PREVENCIN
mecnicas debidas
Asociadas a la tcnica: Prevencin:
a las ostomas
lesin traumtica Tcnica de colocacin
(gastrostomas
esofgica (PEG), correcta
endoscpicas,
obstruccin pilrica Vendaje compresivo de pared
radiolgicas o
(PEG), neumoperitoneo si se produce hematoma.
quirrgicas):
(PRG), dehiscencia de Administracin de procinti-
Precoces (< 30 das)
la herida y evisceracin cos tras la realizacin de la
(quirrgica); puncin tcnica
/ perforacin de No debe tocarse el sitio hasta
rganos vecinos, 8-12 horas de la colocacin
peritonitis, hematomas de la gastrostoma.
y hemorragias, ileo Resolucin de la complica-
prolongado y atona cin por los especialistas
gstrica correspondientes en su caso
La extraccin accidental Dieta absoluta+ antibiticos
en <3-4 semanas (tracto de amplio espectro + obser-
inmaduro): riesgo de vacin. Al cabo de 7-10 das
peritonitis puede colocarse una nueva
gastrostoma
Obstruccin y deterioro Maniobras de desobstruccin
de la sonda de ostoma citadas arriba
Para las sondas de gastros-
tomas se comercializan
cepillos limpiadores
Recambiar las sonda de
gastrostoma si necesario
Migracin del catter Vigilancia y pruebas comple-
dentro del tracto mentarias segn necesidad
GI: puede provocar Reforzar cuidados de la
obstruccin del trnsito gastrostoma:
intestinal, reflujo de Fijar la sonda correctamente
jugo gstrico e intestinal para evitar desplazamientos
periostomal y riesgo de
aspiracin

oncourg 147
12 Captulo
Complicaciones
mecnicas
Actuacin
Fuga de contenido Comprobar el volumen del

periostomal lquido del globo interno (en
el extremo de la sonda viene
marcada la cantidad de agua
que debe contener)
Tirar de la sonda hasta que
se note el tope del globo
sobre la pared abdominal
interior. A continuacin ajus-
tar el tope externo para que
la sonda no se mueva ms
de 1 cm
Aplicar pomada anticogestiva
en la zona circundante y
vendaje no compresivo.
Buried bamper Suspender la nutricin enteral
syndrome (inclusin Avisar endoscopista.
del tope interno de la
gastrostoma en la pared
abdominal provocando
dolor, obstruccin,
peritonitis y drenaje
periostomal)
Lesiones en la piel: Tratamiento precoz de las
-Eritema, sobreinfeccin, lesiones de la piel: antibiti-
-Celulitis y absceso. cos vo, drenaje de abscesos,
-Granulomas pinceladas de nitrato de plata
en los granulomas.
Complicaciones Infecciosas
Actuacin
de la Nutricin Enteral
Sondas nasoenterales: sinusitis, Reforzar los cuidados de enfermera en
otitis media. Sospechar cuando la nutricin enteral con especial hincapi
aparezca rinorrea o fiebre de origen en las medidas de higiene sobre todo en
no aclarado en paciente portador de pacientes inmunocomprometidos, ancianos
sonda durante ms de una semana y con alimentacin yeyunal
Ostomas: infeccin del estoma, Administrar antibioterapia si procede
peritonitis

148 oncourg
Captulo 12
Complicaciones Infecciosas
de la Nutricin Enteral
Actuacin
Neumona por aspiracin. Prevencin de broncoaspiracin

Complicacin especialmente grave (guias Clnicas ESPEN 2009)
de la nutricin enteral
Evaluar el riesgo de aspiracin en todo
paciente con nutricin enteral (A)
Asegurar que la sonda est bien ubicada
antes de iniciar la nutricin (A)
El paciente estar sentado o incorporado
a 30-45 mientras recibe la NE y hasta 30
minutos despus de finalizada sta (A)
Usar una sonda gruesa los primeros 1-2
das de nutricin para evaluar los residuos
gstricos si es posible usando una jeringa
de 60 ml (A)
Valorar los residuos gstricos cada 4 horas
las primeras 48 horas y posteriormente
cada 6-8 horas (C) en pacientes no crticos.
Si residuo gstrico > 250 ml por dos veces
debe utilizarse un frmaco procintico (A)
Administracin yeyunal ante riesgo elevado
Complicaciones
Posible causas Actuacin
gastrointestinales
Nausea vmito Posicin del paciente Mantener el cabezal de la
inadecuada durante la cama incorporado 30-45
administracin Valorar infusin ms distal
Retencin gstrica Frmulas isotnicas
Dieta hiperosmolar Disminuir el ritmo de
Infusin rpida infusin o utilizar bomba
de perfusin
Exceso de grasa Cambiar frmula
Intolerancia a la lactosa
Olor/sabor frmula
Extraccin parcial de la Comprobacin diaria de la
sonda ubicacin de la sonda

oncourg 149
12 Captulo
Complicaciones
gastrointestinales
Posible causas Actuacin
Distensin abdominal Infusin rpida Modificar ritmo de infusin

Aporte excesivo o rpido Infusin continua con
de MCT. bomba
Alteracin funcional por Ajuste de dosis, adaptar
patologa de base frmula
Retraso vaciamiento Gastroparesia diabtica Control de residuo gstrico
gstrico Vagotoma quirrgica Infusin duodenal o
Medicacin (opiceos) yeyunal
Valorar procinticos.
Modificar tratamiento, si
procede
Estreimiento Falta de aporte de lquidos. Hidratar. Aportar dietas con
Dieta sin fibra. Enca- fibra Permitir deambu-
mamiento. Obstruccin lacin
intestinal Estudiar causa. Puede
Sedantes requerir ciruga. Modificar
tratamiento, si posible
Diarrea Frmula: contenido en Adecuar frmula: suminis-
lactosa, grasas, frmula trar formula isotnicas, sin
hiperosmolar lactosa
Secrecin anormal Ajustar aporte de grasas y
en colon tras infusin fibra (fibra soluble y AGCC)
intragstrica. Atrofia Aumentar asepsia de los
vellositaria. Contaminacin cuidados
de la frmula. Ritmo de Disminuir ritmo de infusin
infusin rpido Valorar retirada
Frmacos: antibiticos, Reposicin
anticidos, laxantes Control de la infeccin
Hipoalbuminemia Tratamiento de la patologa
Infecciones(clostridium) de base
Enfermedades subya-
centes
150 oncourg
Captulo 13
Dra. Marianela Casado Ramos

Dra. Elena Uceda Torres
Luis Noales Barroso
13 Captulo
C omo mdicos de Unidades de Cuidados Paliativos atendemos

habitualmente a pacientes oncolgicos al final de su vida y pre-
tendemos establecer con ellos una buena comunicacin basada en la
confianza desde la relacin mdico-paciente-familia, disipando las du-
das y evitando preocupaciones y miedos de los mismos. Pero las de-
cisiones que surgen en esos momentos del final de la vida en nuestra
actividad clnica diaria tienen que tener como base un marco tico con
una serie de principios ticos. En este captulo pretendemos transmitir
de forma esquemtica una serie de principios bsicos sobre la tica al
final de la vida, derechos de los enfermos terminales, la toma de decisio-
nes, la importancia de no realizar el llamado encarnizamiento terapu-
tico, etc. Consideraremos aspectos importantes en relacin a la comu-
nicacin, control de sntomas, importancia de la continuidad asistencial,
relevancia del apoyo al cuidador principal y la familia en general, y los
cuidados necesarios en la fase de agona.
Problemas ticos al final de la vida
Principios bsicos:
Autonoma: El paciente debe estar informado y participar en la
toma de decisiones.
Beneficencia. Hacer el bien.
--Cuando un paciente, que est murindose, y la familia quiere
que siga alimentndose por sonda. Estamos dejando de hacer
el bien si no se le retira la sonda.
No maleficencia. No hacer dao.
--Si un paciente se deriva a Urgencias hospitalarias sin clara infor-
macin y por presin de la familia y all se le canaliza una va,
y se realizan pruebas innecesarias, por seguir as el protocolo.
Estamos haciendo dao al enfermo.
Justicia. Todas las personas merecen la misma dignidad, conside-
racin y respeto.
Derechos de los enfermos terminales
Tengo derecho a ser tratado como un ser humano hasta el momen-

to de mi muerte.
Tengo derecho a mantener una esperanza por cambiante que sea
mi situacin.
Tengo derecho a expresar mis emociones y sentimientos sobre la
forma de enfocar mi muerte.
152 oncourg
Captulo 13
Tengo derecho a participar en las decisiones que incumben a mis
cuidados.
Tengo derecho a no morir solo.
Tengo derecho a no experimentar dolor.
Tengo derecho a que mis preguntas se respondan con sinceridad.
Tengo derecho a no ser engaado.
Tengo derecho a recibir ayuda de mi familia y para mi familia a la
hora de aceptar mi muerte.
Tengo derecho a morir en paz y con dignidad.
Tengo derecho a mantener mi individualidad y no ser juzgado por
mis decisiones.
Tengo derecho a ser cuidado por personas solcitas, sensibles y
competentes.
Tengo derecho a que mi cuerpo sea respetado despus de mi
muerte.
Decisiones al final de la vida
El paciente debe estar bien informado y tiene derecho a ello para

que pueda tomar decisiones acerca de las pruebas complementa-
rias, a veces gratuitas, la necesidad o no de ingresos, casi siempre,
traumticos e innecesarios, y el tratamiento que va a recibir para
mejorar su calidad de vida. Decidir donde, cmo y rodeado de quin
quiere morir.
La Declaracin de Voluntad Vital anticipada, es la manifestacin es-
crita hecha por una persona capaz, quin consciente y libremen-
te, expresa las opciones e instrucciones que deben respetarse en
la asistencia sanitaria que reciba, en el caso que por circunstancias
clnicas no pueda expresar personalmente su voluntad. Esta ley fue
aprobada en el Pleno del Parlamento andaluz el da 24 de septiem-
bre de 2003.
Ley 2/2010, de 8 Abril de Derechos y Garantas de la Dignidad de la Persona
en el Proceso de la Muerte.
Encarnizamiento teraputico
El respeto a la vida implica el derecho a la muerte. Todo ser humano

tiene derecho a una muerte digna.
oncourg 153
13 Captulo
La Medicina Paliativa, no alarga la vida por medio del encarniza-

miento teraputico, ni la acorta por medio de la eutanasia.
Debemos atender al paciente terminal con los medios necesarios
para aliviar el dolor y mejorar su situacin clnica.
Intentemos naturalizar la muerte como parte de la vida, dejando de
ser un tab.
Facilitar que asuma su propia muerte y decida libremente las op-
ciones teraputicas, explicndoles con claridad la finalidad de cada
medicamento y hacindole participar en todo, respetando siempre
la voluntad del paciente.
Elementos claves en cuidados paliativos domiciliarios
Comunicacin
La comunicacin es un instrumento teraputico esencial durante
todo el proceso de la enfermedad tanto para el paciente como
para su familia.
La informacin es un derecho legal de todo paciente, si se les niega
se les miente, podemos ser denunciados.
Hay que explicarles de forma sencilla qu le est pasando y cmo
podemos mejorarle, esto va a permitirles adaptarse y afrontar esta
nueva situacin.
La comunicacin es un proceso que requiere la participacin del
equipo-paciente-familia, donde la cantidad y el ritmo la marca el
paciente. Tambin hay que respetar si no desea ser informado.
Doctor s que tengo algo malo pero no quiero saber nada ms.
El lugar para comunicarnos e informar debe ser tranquilo (no en los
pasillos) sin prisas, en trminos simples y siempre de forma gradual.
Antes de informar hay que averiguar qu sabe el enfermo Qu le
dijo el mdico que tena usted?... y qu quiere saber?. Darle tiem-
po, escuchar con atencin, empatizar con su situacin, mantener
contacto visual y permitir que expresen sus emociones.
Si la familia bloquea la informacin no queremos que sepa nada
para que no sufra, hay que explicarles la realidad presente y que
se le va a poder tratar mejor si el paciente est informado, pues
normalmente lo sospecha y sufren solos su enfermedad sin poder
expresar sus temores ni contar con el apoyo moral de su familia,
amn de perder la confianza en los mdicos. Qu me est pa-
sando, cada vez tengo menos fuerzas y me dicen que no tengo
154 oncourg
Captulo 13
nada?.
Hay que ofrecerles apoyo, para que se sientan respaldados por el
equipo domiciliario y su mdico de Atencin Primaria hasta el fi-
nal. Y en caso de que precisen de los Servicios de Urgencias el
ingreso, haya una informacin clara y actualizada en el domicilio y
todo ocurra de la forma menos traumtica para el paciente.
Comunicacin con urgencias y atencin primaria

Cuando el equipo domiciliario de cuidados paliativos recibe un
paciente oncolgico terminal nos ponemos en contacto con su
mdico A.P. y/ Enfermero de enlace para informarles del estado
actual de su paciente desde el punto de vista oncolgico y deja-
mos una carta a modo de informe clnico (donde figura nuestro
mvil de trabajo), con los datos del paciente, su situacin actual,
medidas sanitarias y tratamiento sintomtico del enfermo, esta-
bleciendo as una comunicacin/ coordinacin fluida a la hora de
programar visitas, ingresos, discutir tratamientos y consultarnos
dudas de forma telefnica.
La comunicacin con el Servicio de Urgencias la hacemos telef-
nicamente, cuando tenemos un enfermo inestable durante el fin
de semana, de manera que sepan de forma clara y precisa cual es
su situacin y si ha de tratarse en domicilio cuales son las pautas
de tratamiento, dejando siempre un informe clnico actualizado y
cmo tienen que actuar, por ejemplo si tiene un infusor subcut-
neo, qu medicacin contiene, que sntomas se controlan (dolor,
disnea , vmitos, estertores, miedo, sedacin), que ritmo de per-
fusin lleva, para cuantos das est cargado. Aparte de adiestrar a
la familia para que le ponga extradosis a travs del infusor si fuese
necesario.
--Si el paciente tiene dolor, disnea 10 mg de cl. Mrfico va sub-
cutnea.
--Si presenta vmitos 2,5 mg de haloperidol va sc.
--Si miedo, inquietud 7,5 mg de midazoln va sc.
-Si
- precisa sedacin por agona, hemoptisis masiva etc , una amp de
midazoln (15 mg) repitiendo las veces que sea necesario, cada 8,
6 4 horas por va sc a travs del infusor subcutneo si lo tuviera.
Si es necesario derivarlo al Hospital, en el informe y de forma te-
lefnica se informar de su situacin para evitarles pruebas com-
plementarias innecesarias (encarnizamiento teraputico) y largas
horas de espera en una camilla, y a ser posible pueda derivarse
directamente a la planta de Oncologa, y en otros casos de corta
oncourg 155
13 Captulo
estancia, al Hospital de Da para transfundir, evacuar una ascitis etc

y sea lo menos traumtico para el paciente.
Control de Sntomas
Es prioritario controlar los sntomas del paciente: dolor, insomnio, an-

siedad, vmitos, etc. Un paciente con dolor no tiene ganas de comer,
ni de conversar ni de salir. Mientras espera los resultados hay que qui-
tarles el dolor, la disnea, el motivo que les llev a Urgencias, a veces
vuelven a su casa despus de largas horas en un carrito/camilla, car-
gado de analticas, Rx de trax, ms cansados que cuando se fueron y
con el mismo dolor ms .
Continuidad Asistencial
La comunicacin y la coordinacin entre el Equipo Domiciliario, Aten-

cin Primaria, Urgencias Hospitalarias, Servicio de Urgencias, y Aten-
cin Especializada (Oncologa Radioterpica y Mdica) son imprescin-
dible para el tratamiento correcto del paciente, a travs del telfono, la
carta/informe clnico en el domicilio, las reuniones y sesiones clnicas,
as como los cursos formativos que realizamos en conjunto.
Aprendizaje Continuado
Nuestro aprendizaje en la materia debe ser continuado, a travs de

revistas especializadas, libros, congresos, contactos con expertos, asis-
tencias a cursos, reuniones con los distintos servicios, especialmente
Oncologa Radioterpica y Mdica para discutir casos difciles, com-
partir experiencias, programar trabajos en equipo, elaborar manuales
de actuacin a todos los niveles, etc.
Apoyo del Cuidador
El Cuidador es una figura imprescindible para el tratamiento del pa-

ciente en el domicilio, se encarga de atenderle de forma integral, la
alimentacin, la toma de los medicamentos , su higiene, su apoyo
moral, TODO. Sin ellos no podramos hacer nuestro trabajo, hay que
cuidarlos especialmente, adiestrarlos sanitariamente en las tcnicas
sencillas, valorar lo importante que es su funcin, reforzar lo bien que
lo estn haciendo y concienciar al resto de la familia para que tambin
156 oncourg
Captulo 13
colaboren y el cuidador primario pueda descansar del gran peso fsico
y psicolgico que tienen. Dentro del equipo domiciliario disponemos
de una Psicloga que se encarga de atender a los familiares pacien-
tes que lo necesiten.
Cuidados en la Agona
Es la fase ms dura y delicada de todo el proceso, significa que la

muerte est cerca.
El paciente suele estar ms tiempo dormido, con bajo nivel de con-
ciencia sedado.
Debemos conseguir controlar todos los sntomas, agitacin, miedo,
disnea, dolor, estertores, etc. Explicar a la familia que el paciente ya
no sufre con la medicacin, y que suceda de la forma ms serena,
digna y sin sufrimiento.
Informar a la familia de todo lo que acontece y todos los cambios
que van sucediendo.
Explicarles los cuidados de confort: Evitar cambios posturales, hu-
medecer los labios, una habitacin tranquila, a media luz, etc.
Retirar medicacin accesoria.
Apoyar a la familia y resolver cualquier duda que presenten.
Puntos Claves en Cuidados Paliativos
Identificar los problemas del paciente, tratar los sntomas fsicos psi-
colgicos y espirituales.
Planificar lo que tenemos que hacer haciendo partcipe al enfermo
y familia, cambios en el tratamiento, cuidados bsicos, alimentacin,
hidratacin, cuando dejan de ser prioritarios en beneficio del pa-
ciente. No va a vivir ms porque coma ms ni a la fuerza ir planifi-
cando y cambiando segn la etapa.
Valorar continuamente porque la situacin va cambiando con fre-
cuencia, retirando frmacos secundarios, adaptando al paciente y
familia a los nuevos cambios que van apareciendo da a da.
Compromisos ticos Al Final De La Vida
DIGNIFICAR el final de la vida, respetando los derechos del paciente,

a ser informado, a participar en las decisiones, A ELEGIR DONDE Y
oncourg 157
13 Captulo
CMO DESEA MORIR.

HUMANIZAR siempre el final de la vida, atento a sus necesidades
desde un punto de vista integral, y empatizando con l. SE MUERE
SOLO PERO NO TIENE PORQU SER EN SOLEDAD.
CUIDAR siempre el final de la vida, aliviar, acompaar, escuchar, etc.
NO PROLONGAR LA AGONA (principio de no maleficencia).
Sedacin
Definicin
Es una maniobra teraputica que consiste en la administracin de
frmacos adecuados para reducir el nivel de conciencia con el ob-
jetivo de disminuir o anular la percepcin por parte del paciente
de sntomas, que por su elevada intensidad o nula respuesta a los
tratamientos habitualmente empleados, produciran un sufrimien-
to innecesario.
Tipos:
Segn objetivo:
--Primaria: es aquella que se busca como objetivo teraputico.
--Secundaria: es el resultado de utilizar frmacos que ocasionan
somnolencia (analgsicos 2 y 3er escaln, benzodiacepinas,
neurolpticos, etc.).
Segn temporalidad:
--Continua: indicada ante un sntoma o problema refractario (SE-
DACION PALIATIVA) y en situacin agnica o de ltimos das
(SEDACIN TERMINAL).
--Intermitente o Transitoria: es la indicada ante un procedimiento
diagnstico o teraputico o frente a una crisis ocasional.
Segn intensidad:
--Superficial: permite al paciente relacionarse con el medio.
--Profunda: cuando el paciente se encuentra completamente
desconectado.
Legislacin en Sedacin
Ley 41/2002 Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente y de
Derechos y Obligaciones en Materia de Informacin y Documen-
tacin Clnica.
158 oncourg
Captulo 13
Ley 5/2003 de 9 de Octubre de Declaracin de Voluntades Vitales
Anticipadas.
Decreto 238/2004 de 18 de Mayo por el que se regula el Registro
de Voluntades Vitales Anticipadas en Andaluca.
SEDACIN paliativa y sedacin terminal: orientaciones para la
toma de decisiones en la prctica clnica. Consejera de Salud
(2005).
Sedacin Paliativa
Administracin de frmacos, en las dosis y combinaciones nece-
sarias, para reducir la conciencia de un paciente en situacin de
cuidados paliativos tanto como sea preciso para aliviar uno o ms
sntomas refractarios, con su consentimiento o, si esto no es posi-
ble, con el de su familia o representante legal.
Es una sedacin primaria: buscada como finalidad.
Puede ser:
--continua o intermitente.
--superficial o profunda,
Sntoma Refractario
Es aqul que no puede ser adecuadamente controlado a pesar de
los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un
plazo de tiempo razonable, sin que comprometa la conciencia del
paciente. No debe confundirse con sntoma difcil, que es aqul
para cuyo adecuado control se precisa una intervencin terapu-
tica intensiva, tanto desde el punto de vista farmacolgico, como
instrumental y/o psicolgico.
En estos pacientes, los sntomas refractarios ms habituales son:
Dolor, disnea, delirium, sufrimiento psicolgico, hemorragia ma-
siva.
Sedacin Terminal
Es un tipo de sedacin paliativa que utilizamos en la fase agnica
o situacin de ltimos das del paciente. Objetivo: aliviar el sufri-
miento fsico o psicolgico de un paciente cuya muerte se prevee
prxima.
Es una sedacin primaria y continua.
Siempre con el consentimiento del paciente o su familia.
Ideal: pactar previamente con el enfermo.
oncourg 159
13 Captulo
Requerimientos ticos para la sedacin paliativa/ sedacin en la

agona
Existencia de un sntoma refractario.
Objetivo: Disminuir el sufrimiento. No disminuir el nivel de con-
ciencia ms all de lo necesario sino de forma proporcionada. Para
ello utilizamos la Escala de Ramsay (Tabla II).
Consentimiento: Ver base legal en Anexos I y II, pags. 164 y 165.
Comprobar el grado de conocimiento del paciente y su familia so-
bre su diagnstico y pronstico y explicar de manera sencilla y
comprensible cmo se ha llegado a la situacin actual.
Consentimiento informado (CI): Recomendaciones

Obtener el consentimiento explcito, otorgado por el paciente,
siempre que est en condiciones de hacerlo.
Si es imposible o muy inadecuado: comprobar Voluntad Vital An-
ticipada (VVA) y si no se ha revocado.
--Ley 5/2003 de 9 de Octubre de Declaracin de VVA.
--Obligado consultar:
Telefnicamente a travs de Salud Responde (902 505 060).
InterSAS con certificado digital.
--Contenido de la VVA:
Profesional con CNP y DNI.
NUSA del paciente o DNI.
--Decreto 238/2004 de 18 de Mayo por el que se regula el Regis-
tro de Voluntades Vitales Anticipadas en Andaluca.
Si no se puede obtener el CI explcito y no hay VVA registrada:
--Indagar si pudo quedar implcito en valores y deseos manifes-
tados previamente, solicitar el Consentimiento por represen-
tacin:
Si la decisin se plantea ya en presencia de sntomas refrac-
tarios, y el paciente no est en condiciones de otorgar su
consentimiento, o est en situacin de ltimos das y perci-
bimos que hablar sobre una muerte inminente podra aadir
mayor sufrimiento, y no existe VVA registrada, entonces so-
licitar dicho consentimiento a sus familiares o representante
legal.
Consentimiento en situaciones urgentes excepcionales

Ante sntomas refractarios intensos, que requieren sedacin urgente.
160 oncourg
Captulo 13
Es responsabilidad del mdico tomar las decisiones que ataen al
bienestar del paciente. Puede ser necesario iniciar la sedacin, y
despus, atender a la familia, solicitar su consentimiento y regis-
trarlo.
Es suficiente el consentimiento verbal. Debe constar en la historia
clnica.
Es importante que en el momento de pedir el consentimien-
to estn presentes tanto un familiar, como un enfermero/a y
el mdico. Debe garantizarse, por escrito y verbalmente, que
la informacin de la nueva estrategia teraputica llega a todos
los que van a atender al paciente (todos los turnos, equipos de
guardia, etc.).
Indicaciones de la sedacin
Sntomas refractarios: Se nombraron con anterioridad, fundamen-
talmente: Disnea, Dolor, Angustia, Miedo, Sufrimiento psicolgico,
Hemorragia masiva.
Situacin de ltimos das (situacin de agona).
Una vez iniciada la sedacin se deben explicar los efectos espera-
dos al disminuir el nivel de conciencia:
--Disminucin/prdida de la ingesta, enfatizando en no forzarla
(posibilidad de aspiracin con el consiguiente agravamiento de
la situacin).
--Cese de la comunicacin verbal, explicando la conveniencia de
favorecer un ambiente tranquilo para el enfermo.
--Mejora del distrs.
Han de revisarse y evaluarse:
--Nivel de sedacin (Escala de Ramsay).
--Existencia de secreciones bronquiales.
--Movimientos, muecas, gestos de dolor o disconfort.
--Reaccin y estado emocional de la familia.
Proporcionar siempre presencia, compresin, privacidad y dispo-
nibilidad.
Sedacin transitoria o reversible

Ante procedimientos diagnsticos o teraputicos que ocasionen
gran angustia al paciente o requieran que el enfermo este relajado
o en crisis de reagudizacin sintomtica puntual.
oncourg 161
13 Captulo
Sedacin urgente en Cuidados Paliativos: HEMORRAGIA MASIVA

Afortunadamente no es una situacin frecuente pero s posible en
pacientes con tumores avanzados de la esfera ORL, cncer de pul-
mn y del aparato digestivo.
Es fundamental mantener la calma y actuar con rapidez para evitar
el sufrimiento y el miedo del paciente ante una situacin tan alar-
mante, dando mensajes tranquilizadores a la vez que se administra
la medicacin.
En las Unidades de Cuidados Paliativos, si alguna vez hemos pen-
sado que se puede llegar a esta situacin de sangrado, informa-
mos a la familia (sera muy cruel y provocara una angustia aadida
innecesaria el anticiprselo al enfermo), dejamos instrucciones y
medicacin para que se utilice en caso necesario:
--Cubrir con toallas y paos de color oscuro.
--MIDAZOLAM 3 cc (15 mg) cada 5 min. va s.c. hasta sedacin
profunda.
--Avisar al Servicio de Urgencias.
Eleccin de la va ms adecuada en funcin del medio en que nos
encontremos y la situacin del paciente:
--Va i.v. si estamos en medio hospitalario o en situaciones urgen-
tes que requieran rapidez de accin. Muchos pacientes oncol-
gicos tienen colocado reservorio.
--Evitar intentos repetidos de canalizacin de vas perifricas a
toda costa y por supuesto de vas centrales.
--Va s.c. en domicilio y en pacientes con mala calidad de vas
perifricas.
Mantener el tratamiento analgsico y en caso de rotacin de opioi-
des utilizar equivalencia de dosis.
En situacin de ltimos das, simplificar el tratamiento farmacol-
gico suprimiendo medicacin ya innecesaria: insulina, ADO, anti
HTA, antiarrtmicos, diurticos, hipolipemiantes, anticoagulantes,
antibiticos, antidepresivos, laxantes, etc.
Induccin y ajustes segn la situacin clnica y respuesta del pa-
ciente, aumentando dosis de manera gradual en funcin del con-
trol de sntomas.
Empleo de dosis de rescate y ajuste de dosis en funcin de los
rescates administrados.
162 oncourg
Captulo 13
Frmacos sedantes y para el control de sntomas en el paciente
sedado:
Frmacos sedantes y para el control

de sntomas en el paciente sedado
Frmaco Sntomas Administracin / Dosis
MIDAZOLAM
ANGUSTIA Bolos sc/iv 5-10mg
Dormicum
MIEDO Perfusin continua iv/sc
Ampollas 5 mg/cc y
SEDACIN de inicio:
15mg/3cc
Convulsiones 15-30mg/24h
1 eleccin
LEVOMEPROMAZINA Bolos sc 12,5-25mg
SEDACIN
Largactil Perfusin sc de inicio:
Si falla midazolam
Ampollas 100mg/5cc 100 mg/24 h
Agitacin por delirium
2 eleccin Dosis iv dosis sc
CLORPROMAZINA
Perfusin sc de inicio:
Sinogan SEDACIN difcil
100-200 mg/24h
Ampollas 25mg/1 cc
CLORURO MRFICO
SEGN ANALGESIA
No es un sedante sino un DOLOR
PREVIA Equivalencia=
analgsico de 3er escaln DISNEA
Oral: s.c: i.v 1:1/2: 1/3
que provoca somnolencia
HALOPERIDOL AGITACIN
10-15 mg/24h
Ampollas 5mg/cc VMITOS
BUSCAPINA SECRECIONES
60 mg/24 h
Ampollas 20mg/cc ESTERTORES
DEXKETOPROFENO Fiebre
Enantyum (Hipertermia central) 25-50 mg en bolo sc
Ampollas 50 mg/2cc Explicar, no termometrar!!
Diferencias entre Sedacin vs. Eutanasia.
Sedacin Eutanasia
Aliviar el sufrimiento Provocar la muerte para
Intencionalidad
refractario liberar del sufrimiento
Prescripcin frmacos Prescripcin de frmacos a
Proceso ajustados a la respuesta del dosis letales que garanticen
paciente una muerte rpida
Resultado Alivio del sufrimiento Muerte
oncourg 163
13 Captulo
tabla 01
Escala de Menten:
Criterios de Agona (en pacientes oncolgicos terminales).
1. Nariz fra blanca

2. Extremidades fras
3. Livideces
4. Labios cianticos
5. Estertores
6. Apneas >15 en 1 minuto
7. Oliguria<300cc/24h
8. Somnolencia >15h al da
1-3 PREAGONA; >3 AGONA (90% fallece en 4 das).
tabla 02
Escala de Ramsay-ICO
I Agitado, angustiado
II Tranquilo, orientado, colaborador
IIIa Respuesta agitada a estmulos verbales
IIIb Respuesta tranquila a estmulos verbales
IVa Respuesta rpida y agitada a la presin glabelar y o estmulos dolorosos
V Respuesta perezosa a la presin glabelar y o estmulos dolorosos
VI No respuesta
ANEXO I. Legislacin en Sedacin.
Ley 41/2002 Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente y de

Derechos y Obligaciones en Materia de Informacin y Documen-
tacin Clnica:
Informacin:
--Derecho a la informacin.
164 oncourg
Captulo 13
--Derecho a no ser informado.
--Titular de derecho a la informacin.
Consentimiento Informado:
--INDISPENSABLE en sedacin.
--No necesariamente por escrito.
--Del paciente o familia/representante legal.
--Preferible en presencia de familiar y enfermera.
--Anotar en Historia Clnica.
Instrucciones Previas:
--A desarrollar por cada Servicio de Salud.
--Registro Nacional de Instrucciones Previas.
Ley 5/2003 de 9 de Octubre de Declaracin de Voluntades Vitales

Anticipadas.
Decreto 238/2004 de 18 de Mayo por el que se regula el Registro

de Voluntades Vitales Anticipadas en Andaluca.
ANEXO II. Estatuto de Autonoma para Andaluca.
Artculo 20. Testamento vital y dignidad ante el proceso de la

muerte.
Se reconoce el derecho a declarar la voluntad vital anticipada que
deber respetarse, en los trminos que establezca la ley.
Todas las personas tienen derecho a recibir un adecuado trata-
miento del dolor y cuidados paliativos integrales y a la plena digni-
dad en el proceso de su muerte.
oncourg 165
166 oncourg
Captulo 14
Luis Noales Barroso

Jos Ignacio Mora Garca
Dra. Elena Uceda Torres
14 Captulo
I ndicaciones
Es la va de eleccin para la administracin de opiceos y de otros

frmacos tiles en cuidados paliativos, cuando no puede utilizarse la
va oral. Puede utilizarse tanto en los hospitales como en los domicilios
de los pacientes.
Las caractersticas de la va subcutnea son parecidas a la va intrave-

nosa, con algunas diferencias:
Es ms segura que la va intravenosa; no precisa que la administra-
cin se realice de forma lenta para evitar reacciones de hipotensin
y parada respiratoria por efecto bolo. Tampoco presenta complica-
ciones tipo dao venoso.
La facilidad en la tcnica de instauracin permite un acceso rpido y
la utilizacin por la familia en el domicilio del paciente.
La utilizacin de la va subcutnea est indicada en aquellas circunstan-

cias en las que el paciente no puede tomar la medicacin por va oral o
cuando los sntomas no estn suficientemente controlados por esta va.
Dificultad / imposibilidad de la va oral debido a:
Naseas y vmitos persistentes: la administracin ser transitoria o
definitiva ante la presencia de una oclusin intestinal.
Disfagia intensa por tumores digestivos altos o de cabeza y cuello.
Dificultad para la deglucin: en la fase agnica, sedacin paliativa,
estados confusionales, disminucin del nivel de conciencia.
Otras situaciones:
Efecto bolus; algunos pacientes refieren somnolencia persistente,
despus de la administracin de morfina u otro opioide por va oral
o subcutnea en bolus, atribuible al incremento rpido de los ni-
veles plasmticos sobrepasando la ventana teraputica. La infusin
subcutnea continua suele solucionar esta situacin.
Deficiente control de sntomas por otra va; desde algn tiempo
se ha visto que la administracin de morfina subcutnea puede
rescatar el 7080% de los pacientes que continuaban presentando
dolor con morfina por va oral.
Aunque poco frecuentes en la prctica diaria, las situaciones que des-

aconsejan la utilizacin de la va subcutnea para la administracin de
frmacos son la anasarca, los estados de shock y las coagulopatas se-
veras.
168 oncourg
Captulo 14
Material necesario
Jeringa 5 cc
Cnulas utilizables:
Palomilla con aguja metlica (Batterfly) n 23-25 G.
Cnulas de tefln (Abocath) n 22-24 G.
Medicacin.
Suero fisiolgico.
Esparadrapo y apsitos transparentes.
Antisptico.
Guantes.
Las palomillas dan mejores resultados que los abocath ya que no se acodan, ni
se rompen con las flexiones.
Procedimiento
1. Purgar una palomilla 23 G con suero fisiolgico.

2. Desinfectar la zona.
3. Pellizcar la piel de la zona elegida con la mano no dominante.
4. Insertar la palomilla con una angulacin de 45.
5. Fijar la palomilla con esparadrapo (corbata) y apsitos transparentes
para controlar mejor la zona de puncin.
6. Colocar tapn en la palomilla para su posterior utilizacin o conec-
tar el infusor.
No precisa heparinizacin ni otra consideracin especial.
Zonas de puncin
La puncin subcutnea se puede realizar tericamente en cual-

quier parte del cuerpo donde exista tejido subcutneo. Las zonas
ms utilizadas son, indistintamente, la parte anterior del trax (zona
infraclavicular) o la parte anterior y externa de los brazos (deltoides),
zona abdominal baja (flancos abdominales). No se aconsejan los
cuadrantes abdominales superiores y los muslos, cercanas a las ma-
mas o prxima a masas tumorales.
La puncin en el lado derecho o izquierdo del cuerpo depender de
si el enfermo duerme echado de un lado u otro.
oncourg 169
14 Captulo
Elegir una zona que no tenga eritemas, inflamaciones, heridas o

edemas y que no est dentro del campo de irradiacin de la radio-
terapia.
Elegir una zona de puncin que sea cmoda para el paciente y de
fcil acceso y control.
Si el enfermo presenta caquexia pincharemos con el bisel de la pa-
lomita hacia abajo.
Cuidados
El cambio de palomilla se realizar cada 710 das.
La revisin del lugar de puncin, as como el correcto funcionamiento

del infusor se aconseja realizarla diariamente, preferiblemente 3 veces
al da para detectar:
Desconexiones accidentales de la palomilla o el dispositivo.
Correcto funcionamiento del infusor.
Aparicin de posibles reacciones cutneas:
Induracin.
Dolor.
Eritema.
Absceso (muy raro, salvo en pacientes con caquexia muy avan-
zada).
Hematoma.
Extravasacin o sangrado en la zona de puncin.
Las reacciones locales en las zonas de puncin son inferiores al 10%

y ceden retirando la palomilla y eligiendo un nuevo lugar de puncin.
Frmacos a administrar
No todos los frmacos son susceptibles de ser administrados por va

subcutnea. Se deben utilizar frmacos que no irriten los tejidos, que
sean hidrosolubles, y con pH ms o menos neutro.
Los frmacos que pueden utilizarse por va subcutnea son los si-
guientes:
170 oncourg
Captulo 14
Disolventes: Solucin Salina 0,9%, Suero Glucosado 5%, Solucin
Glucosalina.
Uso habitual
Butilbromuro de hioscina: Estertores premortem, sialorrea, secre-
ciones respiratorias, obstruccin intestinal
Midazolam: Sedacin paliativa, disnea, convulsiones
Haloperidol: Nuseas y vmitos de origen central, delirium, agi-
tacin.
Uso ocasional:
Metoclopramida (Primperan): Naseas y Vmitos.
Levomepromazina (Sinogan): Ansiedad/Agitacin.
Dexametasona (Fortecortin): Mltiples indicaciones en CP.
Ketorolaco (Droal, Toradol): Dolor, fiebre.
Dexketoprofeno (Enantyum): Dolor, fiebre.
Ranitidina: Protector gstrico.
Tramadol: Dolor.
Clorpromazina (Largactil): Ansiedad/Agitacin.
Ondansetrn (Yatrox): Nuseas y Vmitos.
Otros frmacos que han sido utilizados por va SC son: bupivaca-
na, buprenorfina, calcitonina, ceftriaxona, clonazepam, diclofena-
co, escopolamina, fenobarbital, fentanilo, flunitrazepam, furosemi-
da, granisetrn, hidromorfona, hidroxicina, ketamina, meperidiina,
metadona, octretido, sulpiride entre otros.
Frmacos como el diazepam, el metamizol y la clorpromacina no
son utilizados por va subcutnea ya que producen reacciones loca-
les de gran intensidad debidas a caractersticas de solubilidad y pH.
Normas generales para la administracin subcutnea de frmacos

No se deben mezclar frmacos si no es necesario.
Es aconsejable desechar cualquier mezcla que produzca precipita-
dos o turbidez de la solucin.
Los medicamentos no miscibles se administrarn a travs de una
palomita distinta al infusor. Se lavar la va con 1 cc de suero fisio-
lgico tras cada bolo.
Proteger de la luz la medicacin fotosensible (Morfina).
oncourg 171
14 Captulo
Mezcla de frmacos
Esta amplia lista de frmacos muestra el gran nmero de sntomas
que se pueden controlar mediante la va subcutnea. Si adems
empleamos dispositivos de infusin continua, el mtodo se consi-
dera eficaz en el 80% de los casos.
Pueden administrarse varios frmacos simultneamente aunque
es escasa la investigacin sobre compatibilidad y estabilidad de
asociaciones de frmacos.
En cuanto a las combinaciones de frmacos hay muchas posibi-
lidades. Algunas han sido estudiadas (midazolam + buscapina +
morfina + haloperidol + suero fisiolgico) siendo compatibles y
estables a temperatura ambiente durante una semana.
La dexametasona en ocasiones produce reaccin local y precipita
con otros frmacos (Midazolam, Haloperidol), por lo que la ad-
ministramos siempre en palomilla aparte.
Se puede consultar informacin acerca de la compatibilidad de
mezclas en la direccin http://www.pallcare.info/.
Mezclas de frmacos compatibles
Frmacos Mezclas
2 frmacos: todas compatibles excepto: 2+5 y 3+5.
3 frmacos: incompatibles mezclas que incluyen las dos
anteriores.
4 frmacos son compatibles:
1. Morfina. 1+2+3+4
2. Midazolam. 1+2+3+6
3. Haloperidol. 1+2+4+6
4. Butilbromuro de 1+3+4+6
Hioscina. 1+4+5+6
1+3+4+6
5. Dexametasona.
7+2+3+4
6. Metoclopramida.
7+2+3+6
7. Tramadol 7+2+4+6
7+3+4+6
7+4+5+6
7+3+4+6
5 frmacos slo compatibles 1+2+3+4+6 y
7+2+3+4+6
Estabilidad fsica durante 7 das de mezclas en bombas de infusin.
172 oncourg
Captulo 14
Frmacos ms utilizados
CLORURO MRFICO
--Presentacin:
ampollas de 1cc al 1% (1cc=10 mg), 2 cc al 2% (1cc=20mg)
y de 10cc al 4% (1cc=40mg).
--Indicaciones:
Dolor, disnea, tos.
--Dosis:
Pacientes sin tratamiento previo con morfina oral prescribire-
mos una dosis inicial de 10-30 mg/24 horas.
Pacientes que ya estn en tratamiento con morfina oral,
como la equivalencia de morfina oral/subcutnea es 2/1,
prescribiremos la mitad de la dosis total. Ejemplo: un pacien-
te en tratamiento con morfina retardada 60 mg/12 horas, le
corresponderan por va subcutnea 60 mg/24 horas. En au-
sencia de infusor dividiremos la dosis total calculada por 6,
administrando estas dosis cada 4 horas a travs de palomilla.
KETOROLACO (Droal, Toradol)
--Presentacin:
ampollas de 30 mg.
--Caractersticas:
Es el nico AINE con buena tolerancia local y por tanto ad-
ministrable por va sbc.
--Indicaciones:
dolores somticos (metstasis seas) siendo tambin es til
su utilizacin como antitrmico.
--Dosis:
60-90 mg cada 24 horas, llegando a 120 mg/24 h. Si se admi-
nistra de forma intermitente se pautar cada 8 horas.
TRAMADOL (Adolonta, Tramadol EFG)
--Presentacin:
ampollas 100 mg en 2 cc.
--Indicaciones:
Dolor
--Dosis:
100-300 mg/24 h.
HALOPERIDOL
--Presentacin:
ampollas de 5 mg en 1 cc.
oncourg 173
14 Captulo
--Indicaciones:
Vmitos de causa central
Estados confusionales
Oclusin intestinal
--Dosis:
Varan en funcin de la indicacin, para el control de los v-
mitos se utilizan dosis menores (3-5 mg/24 h), necesitando
dosis superiores en el tratamiento de los estados confusio-
nales (5-30 mg/24 h).
LEVOMEPROMAZINA (Sinogan)
--Presentacin:
ampollas de 25 mg (1cc).
--Indicaciones:
estados confusionales con gran componente de ansiedad.
--Dosis:
50-75 mg/24 horas.
--Caractersticas:
Es un frmaco a tener en cuenta en atencin primaria dadas
las dificultades que se plantean por el momento en la obten-
cin del midazolam. Presenta el inconveniente de que puede
provocar problemas locales en el punto de puncin, por lo
que se recomienda revisar diariamente el mismo.
METOCLOPRAMIDA (Primperan)
--Presentacin:
ampollas de 10 mg (2cc)
--Indicaciones:
naseas y vmitos de origen perifrico, estando tambin in-
dicado en los casos de estasis gstrica por compresin tu-
moral.
--Dosis:
30-60 mg/24 horas. Si la administracin es de forma intermi-
tente ser cada 4-6 horas.
MIDAZOLAM (Dormicum)
--Presentacin:
ampollas de 15mg (3cc), 5mg (5cc).
--Indicaciones:
Estados confusionales con gran componente de ansiedad.
Una combinacin muy til es la asociacin de haloperidol y
midazolam dado que se combina la accin antipsictica del
174 oncourg
Captulo 14
primero con la ansioltica del segundo.
Convulsiones (es tan eficaz como el diazepam).
Sedacin.
Agitacin que se presenta en los ltimos das de vida de los
pacientes.
--Dosis:
30-60 mg/24 h. Se puede empezar en casos de urgencia con
un bolo inicial de 5-10 mg.
Se ha descrito una importante variabilidad interpaciente por
lo que ajustaremos las dosis en funcin de la respuesta, exis-
ten descritas dosis de 300 mg/24 h. En general se recomien-
da reducciones de las dosis en ancianos y hepatpatas. Si lo
administramos en forma de bolos intermitentes lo haremos
cada 4 h.
--Caractersticas:
Es una benzodiacepina de accin corta, utilizada tradicional-
mente como inductor anestsico, dada su hidrosolubilidad
es la benzodiacepina de eleccin para utilizar por va sub-
cutnea.
En la actualidad es un frmaco de uso exclusivo hospitalario.
La forma de conseguirlo en atencin primaria es a travs de
las unidades de hospitalizacin a domicilio o farmacia del
hospital
BROMURO DE BUTILESCOPOLAMINA (Buscapina)
--Presentacin:
ampollas de 20 mg (1cc)
--Indicaciones:
Disminucin de las secreciones bronquiales (estertores pre-
mortem), debiendo utilizarse precozmente.
Dolor de la oclusin intestinal, debido a su accin espasmo-
ltica.
Vmitos.
--Dosis:
inicio: 60 mg/24 horas, pudiendo utilizarse dosis de
180mg/24 h.
DEXAMETASONA (Fortecortin)
--Presentacin:
ampollas 4 mg (1 cc) y 40 mg (5 cc).
De todos los frmacos descritos hasta el momento es el que
ms problemas puede presentar.
oncourg 175
14 Captulo
Tienen una mala tolerancia local y adems da problemas de

precipitacin al asociarlo en el infusor con otros frmacos.
Si se decide su utilizacin se aconseja que sea en un infusor
nico para la dexametasona. No administrar en bolo ya que
puede ser muy doloroso.
MANEJO DE LAS BOMBAS DE INFUSIN
Indicaciones
La va subcutnea para la administracin de frmacos en Cuidados
Paliativos se puede utilizar de distintas maneras:
--En forma de bolos:
Espordica: Punciones aisladas mediante aguja subcutnea.
Intermitente: Consiste en la colocacin de una palomita en
tejido subcutneo, administrando a demanda (extradosis o
rescates) o peridicamente los frmacos a travs de la mis-
ma. Se utiliza para sntomas incidentales o cuando no dispo-
nemos de infusores.
--Continua: Es la infusin subcutnea utilizando un infusor que
libera de manera continuada la medicacin, manteniendo ni-
veles mas estables en sangre sin picos ni valles, evitando de
esta manera el llamado efecto bolo y permitiendo la adminis-
tracin conjunta de mezclas de diversos frmacos. Proporciona
un mejor control sintomtico.
Tipos de infusores
Existen diferentes tipos de bombas y dispositivos porttiles para la
infusin subcutnea, intravenosa o epidural en el mercado:
--Monouso o elastomricos: infusores de un solo uso con dep-
sito de material elstico, cuya velocidad de vaciado es controla-
da por una vlvula reguladora de flujo. Se utiliza para el manejo
ambulatorio.
--Bombas de jeringa: disponen de un dispositivo electromecni-
co que empuja el mbolo de la jeringa. Ms usual en Unidades
Hospitalarias. Flujo de infusin regulable, 0,1 hasta 99 ml/h. Pue-
den cargarse para desde horas hasta varios das segn necesi-
dades del paciente.
--Bombas peristlticas o electrnicas: son programables y per-
miten una elevada flexibilidad y precisin de flujo, as como la
programacin de dosis y frecuencia de dosis extras.
--Dispositivos mecnicos: funcionan mediante un mecanismo
176 oncourg
Captulo 14
de resorte que ejerce una presin sobre la bolsa de medicacin
alojada dentro de la bomba.
Los infusores permiten la infusin de diversos volmenes y tienen
diferentes velocidades de infusin. El tiempo de autonoma vara
desde horas hasta 7 das.
Los que ms utilizamos son los Dosi-fuser 0.8 ml/h de 1 semana.
Es un dispositivo elastomrico desechable, pequeo y ligero para
tratamiento ambulatorio. Consta de los siguientes elementos:
--Reservorio elstico de poliisopropeno, compatible con gran
diversidad de medicamentos, donde se almacena el medica-
mento a perfundir, creando la presin suficiente para impulsar
la solucin a inyectar.
--Restrictor de flujo, compatible con los catteres y palomillas
estndar.
--Tubo de conexin, no acodable que une el reservorio con el
conector Luer-Lock. Tiene un filtro para impedir el paso de par-
tculas.
--Carcasa externa de plstico rgido para proteger el reservorio.
Lleva impresa una escala, pero el volumen que pasa solo puede
ser estimado.
Caractersticas:
--Manejo sencillo y rpido.
--No es electrnico: no necesita bateras, ni mantenimiento. No
tiene alarmas.
--Tiene una precisin de +10%/-15%.
--Si se cambia la dosis, hay que cambiar todo el dispositivo pues
no se puede alterar el ritmo de infusin, ni extraer la medicacin.
oncourg 177
14 Captulo
Manejo de infusores
Al cargar el infusor se deben tener en cuenta las siguientes variables:
--El flujo de salida medido en ml/h.
--El tiempo de autonoma: un da, 5 das o 7 das, habitualmente.
--El volumen total de llenado medido en ml, que est en relacin
con los dos parmetros anteriores.
Si utilizamos un infusor Dosi-fuser de 0,8 ml/h con capacidad de 1
semana, el volumen da de llenado es de 21 ml (0,8 ml/h x 24 h =
19,2, le aadimos el 10% de margen de error de funcionamiento).
Con estas variables de referencia se calcula el volumen acumulado
de los frmacos a administrar en funcin de sus presentaciones,
completando la capacidad total del dispositivo con suero fisiolgi-
co en funcin de los das para los que hayamos cargado.
Ejemplos: un paciente precisa 40 mg de cloruro mrfico, 5 mg de
haloperidol, 60 mg de buscapina y 30 mg de midazolam al da para
el control del dolor y sedacin en fase agnica.
--Disponemos de una bomba elastomrica de 7 das con un flujo
de salida de 0,8 ml/hora y un volumen de llenado de 21 ml/da.
--Preparacin:
Morfina 40 mg = 1 amp al 2% de 2 ml = 2 ml
Haloperidol 5 mg = 1 amp de 1 ml = 1 ml
Buscapina 60 mg = 3 amp de 1 ml = 3 ml
Midazolam 30 mg = 2 amp de 3 ml = 6 ml
En total, la medicacin ocupa un volumen de 12 ml; el vo-
lumen de suero fisiolgico que emplearemos para llenar la
bomba son 9 ml de suero fisiolgico (21 ml volumen da 12
ml de medicacin).
Cuando las necesidades de medicacin son conocidas y es-
tables, podra utilizarse un infusor para varios das.
Presentacin
Cantidad
ampollas 1 da 5 das 7 das
de frmaco
frmaco
Morfina Al 2% 1 amp
1 amp 2 ml 5 amp 10 ml 7 amp 14 ml
40 mg 40mg/2ml
Haloperidol 1 amp
5 mg 5mg/1ml
Buscapina 1amp
60 mg 20mg/1ml

178 oncourg
Captulo 14
Cantidad
Presentacin
ampollas 1 da 5 das 7 das
de frmaco
frmaco
Midazolam 1amp
30 mg 15mg/3ml
Suero fisio-
12 ml 60 ml 84 ml
lgico
Volumen
21 ml 105 ml 147 ml
llenado/da
Medicacin de rescate o extradosis

Para un control ms eficaz de los sntomas usamos la infusin con-
tinua complementada con la intermitente para la administracin
de extradosis o medicacin de rescate. Con esto conseguimos:
--Control de sntomas las 24 horas del da.
--Evitar angustia al paciente y a la familia.
Dejaremos por escrito las pautas para la administracin de extradosis:
--Sntomas que queremos controlar.
--Dosis de cada frmaco, especificando claramente cc, mg, can-
tidad de ampolla.
--Intervalo de extradosis, en funcin de la vida media del frmaco.
Podemos administrarlas a travs de la palomilla del infusor o bien
en una aparte, para lo cual ensearemos a la familia a poner la
medicacin. Dejaremos el material y la medicacin que necesiten.
Que beneficios pueden aportar a los MIR y mdicos de AP su uso

una vez que ya estn colocados en nuestros pacientes?
Va eficaz, cmoda y segura, proporcionando libertad y autonoma
al paciente y su familia.
Tcnica fcil y poco agresiva.
Complicaciones muy escasas y de fcil deteccin.
Se puede administrar gran parte del arsenal teraputico usual en
Cuidados Paliativos.
No precisa control especializado, ni ingreso hospitalario.
Puede ser utilizada por el paciente y su familia, con un mnimo
entrenamiento.
Es posible atender a pacientes en domicilio hasta su fallecimiento.
oncourg 179
14 Captulo
MANEJO DEL RESERVORIO VENOSO SUBCUTNEO EN URGENCIAS
Definicin
El reservorio es un dispositivo subcutneo implantable, por tcnica
quirrgica, generalmente en la regin anterior del trax, para ac-
ceso venoso central.
De material generalmente en acero quirrgico o polister plstico,
consta de una membrana de silicona autosellable; al reservorio
est conectado un catter flexible radiopaco que se aloja en la
vena subclavia.
Estos sistemas estn indicados cuando el control o tratamiento del
paciente requiere punciones vasculares repetidas, infusiones pa-
renterales y obtencin de muestras de sangre.
Tipos de reservorios
Objetivos
Permitir un acceso vascular seguro y prolongado.
Mejorar el confort del paciente, evitando el dolor por venoclisis.
Indicaciones:
Sueroterapia y cualquier medicacin intravenosa.
Transfusiones de sangre y hemoderivados.
Extraccin de muestras de sangre.
Puncin del reservorio (tcnica):

MATERIAL NECESARIO:
--Guantes estriles.
--Gasas estriles.
--Pao estril.
--Povidona yodada.
180 oncourg
Captulo 14
--Jeringas de 10 y 20 cc.
--Suero salino.
--Aguja citosttica (cytocan).
--Llave de 3 vas con alargadera.
--Heparina al 1% ( 1.000 U.I./ml).
--Apsito estril.
DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO:
--Colocar al paciente en decbito supino con la cabeza girada
hacia el lado opuesto del catter.
--Examinar el aspecto de la piel que cubre el reservorio y compro-
bar que no hay enrojecimiento, edema, ulceracin o supuracin.
--Lavado de manos.
--Desinfeccin de la zona de alrededor del punto de puncin rea-
lizando movimientos circulares de dentro hacia fuera con una
gasa impregnada en povidona yodada esperando al menos un
minutos antes de realizar la puncin.
--Colocacin de guantes estriles y pao verde.
--Dejar sobre el pao verde, el cytocan, la llave de tres pasos con
alargadera, las jeringas y el apsito estril.
--Bajo condiciones aspticas conectar la llave de tres pasos a la
aguja citosttica para obtener el sistema de puncin.
--Purgar el sistema de puncin con S.F. dejando la jeringa co-
nectada al sistema, clampar y dejar todo nuevamente sobre el
pao estril.
--Localizar la membrana del reservorio mediante palpacin de
la zona. Con los dedos ndice y pulgar de la mano izquierda
fijaremos el reservorio de manera que no se mueva bajo la piel.
--Con la mano derecha, sujetar el cytocan por las aletas e inser-
tarlo firme y perpendicularmente a travs de la membrana de
silicona del reservorio, hasta notar el impacto de la aguja con el
fondo del reservorio.
--Desclampar El cytocan y aspirar para ver si refluye. Si es as el
acceso est listo para comenzar la infusin.
--Si no refluye inyectaremos sin forzar 20cc de S.F., y volvemos a
aspirar, si sigue sin refluir, pero esta maniobra no produce do-
lor ni hinchazn local, el reservorio se podr usar para infundir
pero no para extracciones sanguneas.
--Cubrir zona de puncin y cytocan con apsito estril.
oncourg 181
14 Captulo
Procedimiento de manejo del

reservorio venoso subcutneo
Tipos de agujas
citostticas o cytocan
PROCEDIMIENTO PARA LA EXTRACCIN DE SANGRE:

--Una vez puncionado el reservorio, extraeremos de 6 a 8 cc de
sangre que desecharemos.
--Cerrar el clamp de la aguja citosttica y conectar una jeringa
adecuada al volumen de sangre a extraer.
--Abrir el clamp y extraer la cantidad de sangre necesaria, volver a
clampar, e introducirla en los tubos correspondientes.
--Conectar una jeringa con S.F, desclampar y lavar la va si poste-
riormente vamos a seguir infundiendo.
--Si no vamos a volver a usar el reservorio procederemos a he-
parinizarlo.
HEPARINIZACIN DEL RESERVORIO:
--Una vez que no vayamos a utilizar ms el reservorio procede-
remos a heparinizarlo.
--Lavar el catter con 10cc de suero fisiolgico y clampar.
--Conectar al cytocan jeringa de 10cc de solucin salina hepa-
rinizada: (1cc Hep. Na. 1% + 9cc SF), desclampar e introducir.
--Finalizada la heparinizacin, cerramos el clamp y extraemos la
aguja, sin girarla ni inclinarla.
--Aplicar povidona yodada y colocar apsito.
182 oncourg
Captulo 14
--La heparinizacin del reservorio debe hacerse mensualmente.
RECOMENDACIONES GENERALES:
--Acceder siempre al sistema bajo estrictas condiciones de asepsia.
--Utilizar siempre agujas especiales para el sistema.
--Introducir siempre perpendicularmente la aguja para acceder
al sistema.
--No girar o inclinar la aguja una vez se ha penetrado la cmara
del reservorio.
--No dejar conexiones abiertas al aire mientras el reservorio est
puncionado (de ah la importancia de clampar y desclampar)
para evitar el riesgo de embolia area.
--Detener la perfusin si se detecta alguna obstruccin o anoma-
la en el sistema.
--No inyectar a presin, ni con jeringas de menos de 10 cc por-
que se puede fisurar la silicona y extravasar la medicacin.
--Cuando no se utilice el reservorio, ste deber heparinizarse
cada mes.
oncourg 183
184 oncourg
Captulo 15
Mara de la Cabeza Snchez Gonzlez

Raquel Garca Alfonso
Ana Isabel Jimnez lvarez
15 Captulo
M uchas de las urgencias que aparecen en oncologa estn rela-

cionadas con los cuidados, en ocasiones porque los cuidados
se han vuelto ms complejos o bien han aparecido problemas nuevos
que el paciente y/o su familia no saben como abordar. Otras veces el
cuidador est desbordado, cansado y tiene dificultad para seguir cui-
dando. En cualquier caso es importante no solo saber manejar estas
situaciones sino derivarlas, si fuese necesario, para un buen seguimiento
por enfermera en atencin primaria.
Cuidados de la piel en el paciente oncolgico
En un alto porcentaje de pacientes con cncer se producen afecciones

de la piel de diversa ndole. Los factores que influyen en su deterioro
son mltiples, ya sea por el propio tumor, su tratamiento, la deshidrata-
cin, la caquexia o la inmovilizacin. Esta afectacin influye de manera
negativa en la calidad de vida de los pacientes y pueden generar im-
portantes alteraciones psicolgicas y situaciones de aislamiento social
si no se tratan adecuadamente.
Prurito
Definicin
Sensacin desagradable que motiva el deseo de rascar y cede o
mejora al hacerlo.
Cuidados enfermeros
Tratamiento no farmacolgico:
--Ropa poco ajustada, ambiente fresco, duchas tibias.
--Nutricin adecuada, evitar alcohol y picantes.
--Compensar prdida de lquidos debidas a diarrea, vmitos y
fiebre.
--Cortar uas e incluso dormir con guantes para evitar lesiones
por rascado.
--Usar jabones cidos para la higiene y mantener la piel bien hi-
dratada usando emolientes despus del bao.
--Evitar talcos y productos que contengan alcohol (perfumes, af-
tershaves, etc.).
--Evitar la deshidratacin y el calor ya que aumentan la percep-
cin del prurito.
186 oncourg
Captulo 15
--Antihistamnicos orales (ms efectivos los clsicos como dex-
clorfeniramina e hidroxicina). Con un cuidado apropiado de la
piel la mayora de pacientes con prurito no precisan antihista-
mnicos.
--Tpicos: calamina, oxido de zinc, mentol, corticoides tpicos y
capsaicina.
--En el inducido por opiceos se recomienda la rotacin de stos.
Han demostrado utilidad el Ondansetrn (4-8 mg/8h vo, sc o
iv) y la paroxetina.
--Si hay colestasis y no se puede resolver la obstruccin es de
eleccin la paroxetina (20mg/da). Otras alternativas son el On-
dansetrn, la naltrexona oral, la rifampicina o la colestiramina
oral (no til si hay obstruccin completa).
lceras Tumorales
Definicin
Son el resultado de la infiltracin y la proliferacin de clulas tu-
morales en la piel, tanto de un tumor primario de piel, como la
invasin por contigidad o por metstasis a distancia.
Clnica
Mal olor debido a la infeccin secundaria o colonizacin por anae-
robios del tejido necrtico.
Sangrado local por friabilidad del tejido y rica vascularizacin del
tumor.
Exudados por la anormal permeabilidad vascular o infeccin de
la lesin.
Dolor debido a la compresin o invasin de vasos y nervios o mala
tcnica de curas.
Alteracin psicolgica y social por la alteracin de la imagen cor-
poral, vergenza, aislamiento social, impacto en la familia, miedo,
culpa y alteraciones de la esfera sexual.
Cuidados enfermeros
El objetivo principal es mantener o mejorar una buena calidad de
vida, proporcionando comodidad y previniendo el aislamiento so-
cial, siendo la curacin un objetivo secundario.
--Anticancerosos en casos seleccionados: La radioterapia (es la
ms usada y con mejores resultados), quimioterapia, hormono-
oncourg 187
15 Captulo
terapia o reseccin quirrgica de la lesin ms ciruga plstica.

--Del mal olor:
No desbridar por riesgo de hemorragia.
Metronidazol (anaerobicida, la presentacin intravenosa pue-
de ser usada de forma tpica).
Apsitos de carbono.
--Del sangrado:
Limpiar la lcera con irrigacin de suero fro y no de forma
mecnica.
Apsitos hemostticos o gasas impregnadas en cido ami-
nocaproico (Caproamin) adems del tratamiento por va
sistmica.
Cauterizacin con Nitrato de plata.
Medidas fsicas como aplicacin de fro, compresin.
--Dolor:
Analgesia pautada antes de la cura.
Analgsicos tpicos empapando gasas o aplicados directa-
mente Lidocana en gel y crema al 2% o al 5% en pomada
(formula magistral).
Abundante exudado: Realizar curas con apsitos absorbente
(silicona).
Fstulas
Definicin
Anormal comunicacin entre dos rganos huecos o un rgano
hueco y la piel. La mayora son secundarias a ciruga, infeccin,
radioterapia o progresin tumoral.
Cuidados enfermeros
Prevenir excoriacin de la piel mantenindola limpia y seca.
Colectores para secreciones.
Control del mal olor (si son de contenido fecal: desodorantes den-
tro de la bolsa colectora, carbn activado, dar Lactobacillus aci-
dophilus).
Aporte nutricional y balance hdrico adecuado.
Quirrgico especfico (mejor opcin si es factible).
Observacin (cierre espontneo en muchas ocasiones).
188 oncourg
Captulo 15
lceras por Presin
Definicin
Lesin cutnea producida por la isquemia secundaria a la presin
mantenida. El manejo es similar que en pacientes no oncolgicos.
Cuidados enfermeros
Buena hidratacin de la piel, vigilancia frecuente de zonas de ries-
go, cambios posturales, colchones antiescaras, protectores de pro-
minencias seas, etc.
Aporte nutricional (dieta rica en protenas) y balance hdrico ade-
cuado.
Curas segn estadio clnico, cuando el estado del paciente se vaya
deteriorando el objetivo es pasar de prevenir/curar a proporcionar
comodidad y aliviar.
Eritema Postradioterapia
Definicin
Reaccin cutnea a la radiacin en funcin de la dosis y fraccio-
namiento. La progresin normal suele ser: eritema, descamacin
seca y descamacin hmeda.
Cuidados generales de la piel de los pacientes en tratamiento con

radioterapia
Lavado con agua tibia y jabn suave. No frotar.
Aplicar lociones hidratantes en la piel (Radiocare, Sativa, Ureadin
Rx Rd).
Evitar compresas heladas o fuentes directas de calor (bolsas agua
caliente, almohadillas elctricas.).
Evitar el sol en esa zona durante al menos 1 ao en el rea tratada.
Uso de fotoprotectores.
Usar ropa suelta que permita transpiracin y con tejidos naturales
como al algodn.
Evitar el rascado sobre la piel tratada.
Cuidados de la piel en paciente con radiodermitis

Eritema grado 1: Eritema leve/ Prurito. Descamacin seca:
--Cuidados generales y vigilancia de la piel (segn pauta anterior).
oncourg 189
15 Captulo
Eritema grado 2: Eritema moderado / Edema:

--Aplicar lociones hidratantes de cido Hialurnico (Jaloplast) o
de barrera (Protac).
Eritema grado 3: Descamacin hmeda. Cuando se ha roto la ba-
rrera de la piel.
--Aplicar apsitos de silicona si hay exudado abundante.
--Apsitos de Plata (Aquacell Ag) para prevenir infecciones.
--Control del dolor.
Eritema grado 4: Necrosis. Ulceracin y hemorragia.
--Tratamiento como lceras tumorales.
Cuidados al paciente con alteracin de la Mucosa Bucal
Muchos pacientes oncolgicos presentan problemas en la mucosa

como consecuencia de los tratamientos de radioterapia y/o quimiote-
rapia esto produce gran dolor y compromete seriamente la nutricin
del paciente.
Mucositis
Cuidados enfermeros
Evitar utilizar la dentadura postiza.
Lavar boca frecuentemente y despus de las comidas con solucin
salina bicarbonatada (aadir en medio litro de agua media cucha-
rada de sal y una de bicarbonato sdico) o manzanilla.
No usar colutorios que contengan alcohol.
Analgesia adecuada y si fuera necesario utilizar (antes de comer, an-
tes de la higiene de la boca) enjuagues de lidocana viscosa al 2%
(frmula magistral). Frmula casera: mezclar una ampolla de lidoca-
na de 10cc en un litro de manzanilla y utilizar cuando sea necesario.
Usar productos barrera como el acido hialurnico (Gelclair sobres).
Si existen signos de infeccin por hongos aadir un antifngico
adecuado (nistatina, miconazol, fluconazol, intraconazol.)
Xerostoma
Cuidados enfermeros
Higiene frecuente de la boca (segn pauta anterior)
Masticar chicles y tomar caramelos de ctricos sin azcar.
190 oncourg
Captulo 15
Chupar trocitos de pia, naranja, limn, aceitunas, cubitos de hielo
(a la hora de hacerlos se le puede aadir al agua manzanilla, limn).
Cuidados al paciente con Disfuncin de la Mdula sea
Cuidados al enfermo con neutropenia febril
Cuidados enfermeros
Toma de temperatura, extraccin de hemocultivo e inicio de anti-
bioterapia segn indicacin mdica.
Aislar al paciente con recuento de neutrfilos menor de 500/mm,
sino es posible proporcionarle mascarilla y evitar contacto con
personas contagiosas.
Lavado de manos y colocacin de mascarilla antes de atender al
paciente.
Evitar tcnicas invasivas como sondas vesicales y procedimientos
rectales.
Uso de mascarilla por el paciente en caso de traslado o para reali-
zacin de pruebas como rayos x.
Cuidados al paciente con trombocitopenia
Cuidados enfermeros
Recomendar al paciente que evite golpes y guarde reposo, que
utilice maquinilla elctrica y no cuchilla de afeitar, que se lave los
dientes con cepillo dental blando y que no coma alimentos duros
ni cortantes.
Evitar inyecciones y tcnicas invasivas
Bsqueda de signos de hemorragias: hematomas, petequias, epis-
taxis o presencia de sangre en heces u orina.
Infusin de plaquetas segn prescripcin mdica.
Cuidados al paciente con anemia

Transfusin de concentrados de hemates segn indicacin mdica.
Cuidados al paciente con Sndrome de Compresin Medular
Cuidados enfermeros
Reposo e inmovilizacin.
Valorar estado neurolgico.
oncourg 191
15 Captulo
Administrar tratamiento farmacolgico prescrito (corticoides, anal-

gsicos etc.)
Valorar si existe retencin urinaria y fuese necesario sondaje vesical.
Coordinar pruebas diagnsticas (Rx, RNM etc.) y opciones terapu-
ticas (radioterapia, ciruga.).
Cuidados al paciente con Sndrome de Vena Cava Superior
Cuidados enfermeros
Medidas de soporte bsicas: mantener al paciente incorporado en
una posicin cmoda y administrar oxigenoterapia si fuese necesario.
Extraccin de analtica (bioqumica, hemograma, coagulacin y
gasometra) evitando utilizar las vena de la extremidad afectada
y dejando va canalizada para posterior administracin de medi-
cacin.
Vigilar constantes vitales y nivel de conciencia.
Realizacin de EKG.
Administracin de frmacos prescritos (diurticos, corticoides,
analgsicos, anticoagulantes si procede).
Coordinacin de realizacin de pruebas diagnosticas (TAC, RX,
venografas) y opciones teraputicas (radioterapia, quimioterapia,
colocacin de stent.)
Cuidados al paciente con Hipertensin Intracraneal
Cuidados enfermeros
Colocar al paciente incorporado con un ngulo de 30 y cuello
estirado para evitar la compresin yugular.
Hiperventilar.
Vigilar si hipertensin arterial.
Administrar medicacin pautada (corticoides, manitol, antiemti-
cos, anticomiciales).
Cuidados al paciente con Linfedema
Definicin
Linfedema es el edema tisular por fallo en el drenaje linftico que
suele afectar a una o ms extremidades.
192 oncourg
Captulo 15
Factores de riesgo:
Ciruga axilar o inguinal, infeccin postoperatoria, radioterapia y
metstasis ganglionares
Clnica
Tirantez, pesadez, trombosis, malestar emocional. Es caracterstica
la hinchazn de la extremidad persistente (sin fvea), que no me-
jora con la elevacin nocturna.
Tratamiento
El objetivo es controlar el edema o paliar los sntomas.
--Extremar los cuidados de la piel (evitar roces, cortes y araa-
zos). La exposicin al calor, los masajes vigorosos y ropa o joyas
ajustadas empeoran el linfedema.
--Evitar tcnicas invasivas (medicin de tensin arterial, sacar
sangre, inyecciones, glucemias capilares, acupuntura etc.) en la
extremidad afectada.
--Elevacin y compresin (medias elsticas o vendaje). El ejerci-
cio fsico suele ser muy beneficioso ya que favorece el drenaje
linftico.
--Frmacos: analgsicos, corticoides orales (si hay invasin tu-
moral directa) y/o diurticos.
--Quirrgico en casos seleccionados.
--Apoyo psicolgico.
Cuidados de confort del paciente oncolgico en

urgencias
Atender prioritariamente a aquellos sntomas que ms sufrimiento

genera al paciente: disnea y dolor. Recordar que en oncologa el
dolor siempre es una urgencia.
Proporcionar al paciente un ambiente tranquilo y facilitar la co-
modidad.
Cuestionarse los ayunos generalizados: hay alguna razn clnica
para que el paciente no deba comer o beber?
Dar al paciente y su familia un papel activo en los cuidados. Facilitar
que el paciente pueda estar acompaado por su familia.
Nuestra unidad de cuidados es siempre el paciente y su familia.
oncourg 193
194 oncourg
Captulo 16
Dra. Ana Domnguez Castao.

Dra. Adriana Mrquez Sanabria
16 Captulo
U rgencia Oncolgica es toda aquella situacin que implica un

riesgo para la vida o causa un deterioro agudo del estado de sa-
lud del paciente oncolgico y est directa o indirectamente relacionada
con la enfermedad y/o su tratamiento.
En los enfermos oncolgicos la batera de pruebas complementarias

puede llegar a ser muy amplia, por ello siempre debemos de guiarnos
por el signo/sntoma que le hace acudir a Urgencias, y tener en cuenta
las exploraciones complementarias que se han realizado de forma re-
ciente as como la situacin clnica y pronstico del paciente para evitar
pruebas innecesarias.
Las pruebas de laboratorio indican, de forma indirecta, el comporta-

miento funcional y metablico de los distintos sistemas orgnicos.
La analtica bsica incluye:
Hemograma:
Hemates y hemoglobina: la alteracin ms frecuente del he-
mograma en el paciente oncolgico es la anemia. La OMS de-
fine la anemia como cifras menores de 13 g/dl de hemoglobina
(Hb) en varones (12 g/dl en mujeres), aceptando como valores
normales hasta 11 g/dl en el caso de pacientes oncolgicos. En
cuanto a su intensidad, ser leve-moderada entre valores de
8-12 g/dl y se considerar grave con valores inferiores a 8 g/dl.
La anemia se suele desarrollar como consecuencia de una inade-
cuada produccin de glbulos rojos y verse intensificada por otras
causas como la quimioterapia, radioterapia, presencia de hemorra-
gias, infiltracin de mdula sea, hemlisis y/o dficits nutricionales.
La presencia de anemia en el hemograma obliga a solicitar un es-
tudio de la misma que incluir:
--Estudio ferropnico (niveles de hierro, ferritina y transferrina)
--Niveles de cido flico y vitamina B12
--Aspirado y/o biopsia de mdula sea si procede.
Las formas ms frecuentes son:
--anemia de trastornos crnicos. Se caracteriza por:
hiposideremia
ferritina alta
transferrina normal o baja
anemia secundaria a los tratamientos (quimio y/o radioterapia).
--Leucocitos:
Leucocitosis (>10000/mm3). La causa ms frecuente es la in-
196 oncourg
Captulo 16
feccin que suele acompaarse de neutrofilia y desviacin a
la izquierda (presencia de formas inmaduras en sangre pe-
rifrica).
Leucopenia (<400/ mm3). Se observa en el contexto de tra-
tamientos quimioterpicos (neutropenias) o radioterpicos
(linfopenias).
Desde el punto de vista oncolgico es mucho ms relevante,
por su importancia, la pancitopenia, definida como el descen-
so de las cifras de las tres series en sangre perifrica (anemia,
trombopenia y leucopenia). Suele verse en el contexto de reac-
ciones txicas tras la quimioterapia o como traduccin de una
hipocelularidad medular secundaria a una invasin medular
metastsica.
--Plaquetas:
Trombocitosis (>300.000/mm3). Es muy frecuente en pa-
cientes oncolgicos, sin que tenga ninguna significacin
especial. Aumentos por encima de 800.000 se denominan
trombocitemia y suele ser el reflejo de trastornos medulares,
como en los sndromes mieloproliferativos.
Trombocitopenia (<100.000/mm3). Suele observarse tras la
quimioterapia. En ausencia de sta puede ser parte de un
cuadro de pancitopenia.
Ms rara es la presencia de trastornos de la coagulacin tipo
CID (coagulacin intravascular diseminada) o PTT (prpuras
trombocticas trombocitopnicas) que pueden verse en proce-
sos spticos o tratamientos con Mitomicina C).
Pruebas de funcin renal: los pacientes oncolgicos en tratamien-
to pueden presentar alteraciones en la funcionalidad renal, con
dao renal agudo o crnico, de diversa magnitud y diversos gra-
dos de nefrotoxicidad. La medicin analtica del funcionamiento
renal se realiza bsicamente con la urea y la creatinina en sangre.
Pruebas de funcin heptica: son, probablemente, los parmetros
que ms informacin pueden aportar al estudio de extensin de
un paciente oncolgico. Las variables para considerar que un pa-
ciente tiene afectacin heptica son las siguientes:
--ALT (GPT)
--AST (GOT)
--FA (fosfatasa alcalina)
--Bilirrubina
--INR (medida internacional del grado de coagulabilidad de la
sangre)
oncourg 197
16 Captulo
--Tiempo de protrombina
LDH (lactato deshidrogenasa): se encuentra presente en todas
las clulas del organismo aunque sus mayores concentraciones
se hallan en el hgado, corazn, rin, msculo esqueltico y
eritrocitos. Los niveles sricos elevados de LDH se observan en
muchas circunstancias. Los valores altos (elevaciones de 2 a 40
veces el valor normal) se ven en caso de anemia megaloblstica,
en carcinomatosis extensas, en el shock grave y en la anoxia. Los
pacientes con una nefropata crnica, sobre todo con sndrome
nefrtico o con anemia hemoltica tienen tambin cifras altas.
En el carcinoma extenso tambin es til ya que se utiliza como
gua en el curso de la quimioterapia cancerosa, puesto que la res-
puesta teraputica esta reflejada con frecuencia por una disminu-
cin de las enzimas sricas.
Ionograma bsico, que incluir sodio, cloro, potasio, fsforo y calcio.
Proteinograma y fracciones proteicas:
--Prealbmina y protena transportadora de retinol. Son protenas
que duran slo unas horas en circulacin antes de degradar-
se. Participan en el transporte de hormonas y en los proble-
mas nutricionales y hepticos su nivel desciende rpidamen-
te. La prealbmina, a diferencia de la albmina, presenta una
vida media ms corta, de aproximadamente 2 das, lo cual la
hara un buen indicador de desnutricin proteica visceral, ya
que reflejara cambios diarios en el estado del paciente, pero
tambin puede ser afectada por factores no nutricionales, ya
que su sntesis se ve disminuida a nivel heptico en estados de
inflamacin sistmica
--Albmina. Es el 50-60% del total de la protena plasmtica. Se
sintetiza en hgado y permanece en circulacin unos diecinue-
ve das, hasta que se metaboliza en los tejidos para los que es
fuente de aminocidos. Sus funciones ms importantes guar-
dan relacin con su tamao, que le mantiene dentro del to-
rrente circulatorio, contribuyendo a retener lquido en este es-
pacio, y con su carga elctrica negativa, que le capacita como
un gran transportador inespecfico de hormonas, iones, frma-
cos, etc. La albmina, es uno de los parmetros de laboratorio
usado con mayor frecuencia en la prctica clnica. Posee una
vida media de aproximadamente 21 das siendo rangos inferio-
res a 3,5 mg/dl considerados como hipoalbuminemia. Su des-
censo frecuentemente ha sido utilizado para estimar desnutri-
cin proteico visceral, pero presenta el inconveniente de que su
concentracin plasmtica se ve afectada por otras condiciones
198 oncourg
Captulo 16
subyacentes. En estados inflamatorios sistmicos, la respuesta
inflamatoria de fase aguda produce una baja en la concentra-
cin srica de diversas protenas plasmticas, entre ellas la alb-
mina, no reflejando un estado de malnutricin per se, si no mas
bien una respuesta fisiolgica al dao. En pacientes con cncer
que se encuentran en un estado de inflamacin sistmica los
niveles plasmticos de albmina sern ms bajos, que en pa-
cientes sin inflamacin, por lo que se estima que esta protena
seria ms un biomarcador de inflamacin que de desnutricin.
--Alfa 1-Glicoprotena cida y Alfa 1-Antitripsina son los principa-
les componentes de las alfa globulinas. La primera modula la
respuesta celular y la segunda inhibe proteasas en la reaccin
de fase aguda.
--Alfa 2- Macroglobulina. Es una antiproteasa que destaca por su
gran tamao.
--Ceruloplasmina. Protena que contiene cobre y cumple con
una funcin doble: oxidante de hierro y antioxidante general.
--Transferrina. Es la protena transportadora de hierro. En la ane-
mia ferropnica su concentracin se eleva.
--Beta 2-Microglobulina. Pequea protena que forma parte de los
antgenos de histocompatibilidad. Se eleva en sangre cuando
aumenta la celularidad y, en orina, en los fallos tubulares renales
que impiden su retencin y se pierde.
--Protena C reactiva. Es la protena ms sensible a los procesos
inflamatorios que causan elevacin temprana e intensa de su
concentracin sangunea.
--Inmunoglobulinas. Conjunto de protenas de accin defensiva,
reactivas con antgenos.
Glucemia.
Medicin de cido rico: el cido rico es el producto final del
metabolismo de las purinas. Su determinacin se utiliza en el diag-
nstico y monitorizacin de trastornos renales y metablicos.
Gasometra arterial o venosa en caso de disnea o sospecha de al-
teracin metablica. Los parmetros que se analizan en la gaso-
metra son:
--PaO2: indica la cantidad de O2 que se encuentra disuelto en
sangre y es expresin de la presin alveolar de O2. Sus valo-
res normales oscilan entre 80 y 100 mmHg. Cifras inferiores
a 60mmHg sern indicativas siempre de insuficiencia respi-
ratoria.
--PaCO2: indica la cantidad de CO2 disuelto en sangre, y es ex-
oncourg 199
16 Captulo
presin directa de la ventilacin pulmonar. Participa en la re-

gulacin del pH sanguneo junto con el sistema tampn del
bicarbonato. Sus cifras normales oscilan entre 37 y 43 mmHg.
--pH: sus valores normales oscilan entre 7,37 y 7,43 y sus cambios
pueden estar inducidos por variaciones de la PaCO2 y de la
concentracin de bicarbonato y en funcin de estos dos par-
metros pueden clasificarse en alcalosis o acidosis respiratorias
o metablicas.
--HCO3: sus valores normales oscilan entre 22 y 26 mEq/litro. Sus
variaciones originan alcalosis o acidosis de origen metablico.
--Exceso de bases: concentracin de bases en sangre total medi-
da en condiciones respiratorias ptimas., sus valores normales
oscilan entre 2 y su alteracin es siempre indicativa de origen
metablico.
--SatO2: es el porcentaje de hemoglobina que se encuentra satu-
rada de O2. Sus valores normales se encuentran entre el 94 y el
98%. Un valor por debajo del 90% indica siempre insuficiencia
respiratoria.
Estudio lipdico.
Estudio de coagulacin.
Dmero-D (en caso de sospecha de trombosis).
Sistemtico de orina (sedimento y anormales):
--examen de las caractersticas fsicas (color, turbidez)
--anlisis qumico por medio de la tira reactiva (densidad, pH,
protenas, glucosa, cetonas, bilirrubina, urobilingeno, nitritos,
leucocitos y hemoglobina)
--estudio microscpico: debe realizarse cuando el anlisis qumi-
co est alterado y pone de manifiesto la presencia de elemen-
tos celulares (leucocitos, hemates y distintos tipos de clulas
epiteliales), cilindros (hialinos, celulares, granulosos o creos),
bacterias, levaduras cuya presencia nos orienta a distintas pa-
tologas.
Situaciones frecuentes del paciente oncolgico en

Urgencias.
Neutropenia febril.
Los pacientes con neutropenia severa (recuento absoluto de neu-

200 oncourg
Captulo 16
trfilos <100/mm3) son los que presentan un mayor ndice de infec-
ciones, siendo las infecciones de partes blandas, las relacionadas con
accesos vasculares, las ITUs y la bacteriemia las ms comnmente
encontradas en estos pacientes. El riesgo de bacteriemia es elevado,
alcanzando hasta un 30%. La deteccin de bacteriemia se logra sola-
mente en el 19-40% de los pacientes neutropnicos febriles.
En el paciente con neutropenia febril se debe intentar identificar el

origen de la infeccin y los microorganismos causantes.
Microorganismos causales
Bacterias Virus Hongos

Estafilococos coagu-
lasa negativos
Estreptococo grupo
viridans
Frecuentes VHS Cndida
Escherichia coli
Klebsiella
Pseudomonas
aeruginosa
Otras
enterobacterias
Capnocytophaga
Haemophilus
influenzae
Aspergillus
Streptococcus
pneumoniae HHV-6 Mucorales
Menos frecuentes
CMV Fusarium
Staphylococcus
aureus Scedosporium
Enterococcus
Corynebacterium
Bacterias anaerobias
Clostridium difficile
Estreptococo del
grupo A Virus
respiratorios Otras levaduras
Bacillus
Raros Adenovirus diferentes de
Aeromonas Cndida
Parvovirus
BGN no fermenta- B19
dores
oncourg 201
16 Captulo
Evaluacin inicial:
Hemograma completo con recuento diferencial de leucocitos (in-
cluyendo formas inmaduras o cayados).
Bioqumica srica con determinacin de glucosa, urea, creatinina,
sodio, potasio y albmina. En pacientes con patologa hepatobiliar
y/o abdominal solicitar adems transaminasas, bilirrubina, fosfatasa
alcalina y amilasa.
En los pacientes con sepsis grave o shock sptico solicitar gaso-
metra arterial.
Ante la sospecha de coagulacin intravascular diseminada, solicitar
estudio de coagulacin incluyendo productos de degradacin de
la fibrina o D-dmeros.
Hemocultivos en tandas consecutivas (se obtendrn al me-
nos dos tandas) con el menor intervalo de tiempo po-
sible despus de la aparicin de los sntomas utilizan-
do lugares de venopuncin diferentes. Cada hemocultivo
o extraccin consta de dos frascos (aerobio y anaerobio).
Si el paciente es portador de accesos vasculares se obtendr una
tanda a travs de la conexin (CON) y otra de sangre perifrica
(VP) para realizacin de hemocultivos cuantitativos (el criterio que
indica infeccin asociada a catter es una diferencia de tiempo
CON/VP superior a 120 min). En caso de catteres multilumen, se
obtendr una tanda de cada una de las luces y una tercera tanda
de sangre perifrica.
El estudio comparativo entre los hemocultivos, obtenidos a travs del
catter y aquellos extrados por venopuncin, nos permitira deter-
minar que el catter es el verdadero origen de la bacteriemia.
Pruebas segn signos o sntomas presentes:

Examen de orina (sedimento y cultivo). Est indicado si el paciente
presenta sntomas o signos de infeccin, catter urinario o uroa-
nlisis anormal.
Tincin de Gram y cultivos de muestras de otros focos. Cualquier
lquido biolgico potencialmente infectado (orina, LCR, lquido
pleural) debe examinarse en busca de eventuales patgenos, aun-
que no contenga leucocitos (hecho frecuente en los pacientes
neutropnicos).
Frotis para tincin de Gram y cultivo si existe inflamacin o supura-
cin de los orificios de entrada de los catteres.
Heces: coprocultivo y deteccin de toxina de Clostridium difficile.
202 oncourg
Captulo 16
Muestras de esputo si existe clnica respiratoria. La presencia de
Aspergillus y, probablemente, otros hongos filamentosos en mues-
tras respiratorias de pacientes con infiltrados pulmonares de re-
ciente aparicin suele ser indicativa de infeccin invasiva, aunque
su sensibilidad no supera el 60%.
Frotis para cultivo de fosas nasales, orofaringe o recto slo si exis-
ten lesiones o clnica sugestiva a dichos niveles.
Cultivo de lquido cefalorraqudeo nicamente en caso de sospe-
cha clnica de infeccin del SNC. La neutropenia no aumenta el
riesgo de infeccin menngea.
Biopsia con tincin de Gram, tinciones para hongos y cultivos de
toda lesin cutnea o mucosa de aparicin reciente.
Otros:
--Deteccin de antgeno o deteccin de ac. nucleicos (PCR) y
cultivo viral de frotis o aspirados nasofarngeos, secrecin res-
piratoria o lavado broncoalveolar y orina (CMV y adenovirus).
--Deteccin de antgeno o ac. nucleicos (PCR) en sangre para
CMV y HHV-6.
--Pruebas para la deteccin de galactomanano de Aspergillus,
beta-glucano o antgeno antimicelio de Cndida. En el caso de
la deteccin de galactomanano el examen de muestras seria-
das aumenta la sensibilidad, un ndice 0,5 en dos determina-
ciones seriadas o una determinacin >0,7 se considera positivo.
Derrames.
Derrame pleural.
La obtencin de muestra se realiza por toracocentesis con aspira-

cin del lquido mediante una jeringa heparinizada y separacin in-
mediata en diferentes tubos para:recuento celular, estudio bioqumi-
co, microbiolgico y anatomopatolgico, Para la medicin del pH, la
muestra debe ser mantenida en condiciones anaerbicas y llegar al
laboratorio en la misma jeringa de extraccin, preferentemente man-
tenida a 4C mediante un bao de hielo. El estudio del lquido debe
realizarse lo antes posible, siendo recomendable analizarlo dentro
de las primeras horas despus de su obtencin. Pasado este tiempo
tienen lugar procesos de lisis celular que pueden influir en los resul-
tados de las magnitudes estudiadas. En circunstancias excepcionales
es posible demorar el recuento celular hasta 24 horas, conservando
la muestra a 4C.
oncourg 203
16 Captulo
Estudio macroscpico
Turbidez Color
Claro o transparente Amarillo claro
Turbio Amarillo anaranjado
Purulento Amarillo verdoso
Opalescente o lechoso Hemtico
Quiloso Hemorrgico
Estudio bioqumico
El primer objetivo en el estudio del lquido pleural es diferenciar
entre trasudado y exudado. Los criterios bioqumicos que permi-
ten establecer la diferenciacin entre trasudado y exudado son:
Analtica Trasudado Exudado

Protenas totales (PT) < 30 mg/ml > 30 mg/ml
PT(lquido/suero) < 0.5 > 0.5
LDH (lquido/suero) < 0.6 > 0.6
Glucosa Similar al plasma < 60 mg/dl
pH 7,45 7,55 7,30 7,45
Clulas totales 1.000 5.000/l > 50.000/l
Un derrame pleural se clasifica como exudado si cumple alguna de

las siguientes condiciones (criterios de Light):
Cociente entre las protenas del LP y del suero > 0,5
Cociente entre la LDH del LP y del suero > 0,6
LDH pleural > 2/3 del lmite superior de la normalidad para la
LDH srica.
--Trasudado, no son necesarios otros estudios bioqumicos.
--Exudado: son lquidos inflamatorios secundarios a procesos
locales que afectan a la pleura, fundamentalmente, debido a
infecciones (derrame paraneumnico, empiema, tuberculosis,
virus,), neoplsicos o embolias. Se debe investigar su etiologa.
Para ello se estudiarn las siguientes magnitudes:
Concentracin de eritrocitos: un lquido hemorrgico (con-
centracin de eritrocitos superior a 100 x 109 clulas/L) su-
giere la presencia de una neoplasia o una embolizacin pul-
monar.
Concentracin de leucocitos y porcentaje diferencial: en los
204 oncourg
Captulo 16
exudados la celularidad es cuantiosa (>109 clulas/L) y pri-
mordialmente polimorfonuclear en las fases iniciales, mien-
tras que, en los derrames de larga evolucin, la celularidad es
algo menor y de predominio linfocitario.
Concentracin de glucosa: si es > 60 mg/dl orienta hacia una
de las siguientes etiologas: tuberculosis, neoplasia o derra-
me paraneumnico.
Concentracin de amilasa: til en el diagnstico de exudados
pleurales. Un aumento de sus niveles indica pancreatitis, tu-
mor maligno o rotura esofgica.
pH: si es < 7,2 es indicativo de alguna de las siguientes pa-
tologas: derrame paraneumnico complicado, tuberculosis
pleural, neoplasia pleural, hemotrax.
Estudio microbiolgico.
--Estudio microscpico: realizar una tincin de Gram si el lquido
es purulento,
--Cultivo: inocular directamente un gran volumen de lquido en
frascos de hemocultivo (mayor rendimiento que el cultivo con-
vencional).
--Deteccin de antgeno: antgeno neumoccico.
Derrame pericrdico
La obtencin de la muestra se realiza por pericardiocentesis con as-
piracin del lquido mediante una jeringa heparinizada y separacin
inmediata en diferentes tubos.
El estudio del lquido pericrdico es similar al lquido pleural. La dife-
renciacin entre trasudados y exudados aporta informacin til en
el estudio de los derrames pericrdicos, ya que la mayora de estos
derrames que presentan importancia clnica son exudados.
Ascitis
El estudio del lquido asctico es primordial para el diagnstico etiol-
gico de las peritonitis infecciosas. Normalmente, a cualquier paciente
con ascitis se le realizar una paracentesis diagnstica (mnimo de 30
ml) de forma sistemtica. Gran parte de las caractersticas y estudios
del lquido asctico son superponibles a las descritas anteriormente
en el lquido pleural y pericrdico. As, tambin se puede dividir en
trasudados o exudados. Entre las causas de los exudados se encuen-
tran las infecciones, planteado el diagnstico diferencial con neopla-
sias, traumatismos y pancreatitis, entre otras.
Anlisis fsico-qumico y celular bsico: es importante la observa-
oncourg 205
16 Captulo
cin macroscpica (aspecto y color), el anlisis de las protenas y

su proporcin respecto al suero (Tabla 1). El recuento leucocitario
puede ayudar a diferenciar los trasudados de las peritonitis bacte-
rianas espontneas (PBE), ya que stas suelen tener ms de 500
leucocitos/l con predominio de PMN. En algunos casos es preciso
comprobar que se trata de una PBE mediante el pH (<7,35) y el
lactato (>25 mg/dl).
Estudio microbiolgico: tincin de Gram y cultivo. El cultivo se
recomienda hacerlo directamente (con, al menos, 10 ml) en los
frascos de hemocultivo.
Meningitis.
Entre las complicaciones neurolgicas que pueden presentar los pa-

cientes oncolgicos se encuentran las meningitis infecciosas. La ob-
tencin y estudio rpido del LCR es fundamental para el diagnstico
etiolgico de las meningitis (Tabla 2).
El LCR se obtiene mediante puncin lumbar.. Una vez obtenida la

muestra se distribuye en tres tubos:
1. Se emplea para determinaciones bioqumicas (glucosa, protenas,
lactato, ADA) y pruebas serolgicas o para deteccin de antgenos
(neumococo, Cryptococcus).
2. Se utiliza para tinciones, cultivos y estudio de biologa molecular.
3. Recuento celular y eventualmente estudio citolgico.
Estudio bioqumico (Tabla 3)

Las protenas estn siempre elevadas en las meningitis y, muy es-
pecialmente, en las bacterianas. En las fases iniciales predomina la
albmina y, posteriormente, las globulinas. La glucosa puede oscilar
desde las meningitis bacterianas, en las que se encuentra muy dismi-
nuida, a las vricas, donde puede haber cifras de glucosa normal. En las
meningitis tuberculosas es muy til estudiar la adenosindeaminasa
(ADA), aunque el punto de corte vara segn los laboratorios (10 UI/l).
Estudio celular bsico (Tabla 1)

En general, el nmero de clulas suele estar aumentado en las meni-
nigits, y su proporcin determina el aspecto macroscpico del lqui-
do. El mayor aumento celular se observa en las meniigitis pigenas
bacterianas, con un claro predominio de PMN. Sin embargo, en las
206 oncourg
Captulo 16
meningitis tuberculosas, micticas y vricas existe un aumento de
clulas ms moderado y con un predominio linfocitario.
Estudio microbiolgico
Examen microscpico: tincin de Gram (en caso de sospecha de
meningitis bacteriana), tincin de Ziehl-Neelsen (sospecha de me-
ningitis linfocitaria), tincin con tinta china (sospecha de infeccin
fngica en lquidos linfocitarios de pacientes inmunodeprimidos).
Cultivos especficos.
Deteccin de antgenos: tcnicas comerciales para la deteccin de
antgenos especficos (polisacrido capsular) en LCR (a veces, orina
y suero) para S. pneumoniae, N. meningitidis, S. agalactiae, H.influen-
zae, E.coli y C.neoformans. En general, son mtodos rpidos, con
especial utilidad en las meningitis con tratamiento antimicrobiano
previo y en las que la tincin de Gram y el cultivo son negativos.
Mtodos moleculares (deteccin de ac. nucleicos): las tcnicas de PCR
son idneas para el diagnstico de mltiples infecciones vricas (her-
pes simple, enterovirus, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus
varicela-zster, virus del sarampin, virus de la parotiditis y el virus JC.
tabla 01
Estudio bioqumico, celular y microbiolgico del
lquido asctico.
Cirrosis Peritonitis Peritonitis Peritonitis

Analtica
(trasudado) primaria secundaria tuberculosa
Claro, turbio,
Aspecto y Pajizo o teido Claro o Turbio o hemorrgico
color de bilis amarillo plido purulento o quiloso
Protenas (g/l) < 25 > 25 > 25 > 25
Albmina
> 1.1 < 1,1 < 1,1 < 1,1
suero/ascitis*
Leucocitos (l) < 250 > 1.000 > 1.000 > 1.000
Sensibilidad Sensibilidad
Microscopia Negativa Positiva
baja baja
Sensibilidad
Cultivo Negativo Positivo Positivo baja
*Albmina suero/ascitis (gradiente diferenciador trasudado/exudado)
oncourg 207
16 Captulo
tabla 02
Etiologa de las meningitis en pacientes
inmunodeprimidos ( tratamiento con corticoides,
neoplasias activas,)
Frecuentes Menos frecuentes o raros

Streptococcus pneumoniae Streptococcus agalactiae
Listeria monocytogenes Staphylococcus aureus
Enterobacterias Mycobacterium tuberculosis
Pseudomonas aeruginosa Nocardia
Neisseria meningitidis Cryptococcus neoformans
Albmina suero/ascitis (gradiente diferenciador trasudado/exudado)
tabla 03
Caractersticas del LCR segn la etiologa de la
infeccin menngea
Meningitis
L. mo-
LCR Meningitis M. tubercu- fngica Meningi-
Etiologa nocyto-
normal bacteriana losis (C neofor- tis vrica
genes
mans)
Crista- Opalino/ Opalino/ Opalino/
Aspecto Turbio Opalino
lino turbio turbio turbio
Leucoci- 1.000-
0-5 >1.000 <500 <500 <500
tos/l 10.000
Predo-
Linfoci- Linf. Linf Linf Linf
minio PMN > 50%
tos 25-35% >50% >50% >50%
celular
Protenas
15-45 >100 >100 >100 >100 55-100
(mg/dl)
Glucosa
50-80 < 10 <10 15-30 15-30 >40
(mg/dl)
T. Gram po-
sitiva: >60% Antgeno PCR y
T. Gram
Otras de casos no criptocci- deteccin
positiva ADA>10 UI/l
pruebas tratados. Cul- co positivo de anti-
<25%
tivo positivo > (>90%) cuerpos
80%
208 oncourg
s
Anexo
A nexos
ESCALA VISUAL ANALGICA (EVA)
La Escala Visual Analgica (EVA)

Permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con
la mxima reproductibilidad entre los observadores. Consiste en
una lnea horizontal de 10 centmetros, en cuyos extremos se en-
cuentran las expresiones extremas de un sntoma. En el izquierdo
se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor
intensidad. Se pide al paciente que marque en la lnea el punto
que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La
intensidad se expresa en centmetros o milmetros.
Sin dolor _____________________ Mximo dolor
La Escala numrica (EN)

Es un conjunto de nmeros de cero a diez, donde cero es la au-
sencia del sntoma a evaluar y diez su mayor intensidad. Se pide al
paciente que seleccione el nmero que mejor indique la intensi-
dad del sntoma que se est evaluando. Es el mtodo ms sencillo
de interpretar y el ms utilizado.
Escala numrica (EN)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin Mx.
Dolor Dolor
Otros tipos de escalas EVA
Escala de rostro
0 1 2 3 4 5
Sin Dolor Mx. Dolor
Escala numrica de 11 puntos

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Escala visual anloga

0 10
Sin Dolor Mx. Dolor
210 oncourg
anexo S
Escala Verbal
Dolor Leve Dolor Moderado Dolor Severo Dolor Insoportable
CUESTIoNARIO BREVE DEL DOLOR

(formulario abreviado MODIFICADO)
1. Evale su dolor con una X la casilla que mejor describa el PEOR

dolor que haya sentido en las ltimas 24 horas, siendo el 0 sin
dolor y el 10 el peor dolor.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Evale su dolor con una X la casilla que mejor describa el MAS

LEVE dolor que haya sentido en las ltimas 24 horas, siendo el 0
sin dolor y el 10 el peor dolor.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Evale su dolor con una X la casilla que mejor describa el dolor

que haya sentido, en PROMEDIO en las ltimas 24 horas, siendo
el 0 sin dolor y el 10 el peor dolor.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4. Evale su dolor con una X la casilla que indique el dolor que

siente AHORA MISMO, siendo el 0 sin dolor y el 10 el peor dolor.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5. Marque con una X el nmero que describa, en referencia a las

ltimas 24 horas, cunto a perturbado el dolor su(s). Siendo el 0,
no perturba, y el 10, lo perturba totalmente.
--Actividad General
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
--Estado de nimo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
--Capacidad de andar
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-Trabajo
- normal (incluye tanto trabajo fuera de casa como el domstico)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
oncourg
211
A nexos
--Relaciones con otras personas

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
--Sueo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
--Disfrute de la vida
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cuestionario DN4 de Dolor Neuroptico
Entrevista al paciente
Tiene su dolor alguna de estas caractersticas?:
Quemazn
Sensacin de fro doloroso
Descargas elctricas
Tiene en la zona donde le duele alguno de estos sntomas?
Hormigueo
Pinchazos
Entumecimiento
Escozor
Exploracin del paciente

Se evidencia en la exploracin alguno de estos signos en la zona
dolorida?
Hipoestesia al tacto
Hipoestesia al pinchazo
El dolor se provoca o intensifica por...?
El roce
* Valoracin: 1=Si; 0=No.
* Si puntuacin=>a 4/10, el test es Positivo (sensibilidad: 82,9%, especificidad 89,9%)
212 oncourg
anexo S
Performance Status- ECOG
0. Asintomtico. Totalmente activo .
1. Restriccin actividad intensa. Capaz de trabajo ordinario.

2. A
mbbulatorio y capaz de autocuidados. Incapaz para trabajar.
Levantado ms del 50% del tiempo despierto.
3. Capaz de algn autocuidado. Vida cama-silln ms de 50% del
tiempo despierto.
4. Incapacidad total. Silla-cama el 100% del tiempo despierto.
5. Muerto.
Nivel Equivalencia I.K. Descripcin

0 IK 100 - 90% Asintomtico y con actividad normal hogarea y laboral
Sntomas de enfermedad pero ambulatorio.
1 IK 80 - 70%
Capaz de desarroyar actividades del diario vivir
Postrado o en reposo menos del 50% del tiempo.
2 IK 60 - 50%
Slo necesita ocasionalmente asistencia.
Postrado o en reposo ms del 50% del tiempo.
3 IK 40 - 30%
Necesita cuidados parciales de la familia o enfermera.
Postrado 100% del tiempo.
4 IK 20 - 10% Incapacidad total.
Necesita cuidados totales de familia o enfermera.
Escala HADS
HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE. Versin original de

Zigmond y Snaith, 1983
Este cuestionario ha sido diseado para ayudarnos a saber cmo se
siente usted. Lea cada frase y marque la respuesta que ms se ajusta
a cmo se sinti durante la semana pasada. No piense mucho las
respuestas. Lo ms seguro es que si responde deprisa sus respuestas
se ajustarn mucho ms a cmo realmente se sinti.
Cada tem es valorado segn una escala de cuatro puntos de fre-
cuencia que va desde 0 a 3
Las puntuaciones mayores de 10 se consideran indicativas de mor-
bilidad. Una puntuacin de 8-10 se interpreta como caso borderline
oncourg 213
A nexos
o fronterizo, y las puntuaciones inferiores a 8 indican ausencia de

morbilidad significativa.Me siento tenso o nervioso.
Todos los das
Muchas veces
A veces
Nunca
1. Todava disfruto con lo que antes me gustaba.
Como siempre
No lo bastante
Slo un poco
Nada
2. Tengo una sensacin de miedo, como si algo horrible me fuera
a suceder.
Definitivamente y es muy fuerte
S, pero no es muy fuerte
Un poco, pero no me preocupa
Nada
3. Puedo rerme y ver el lado divertido de las cosas.
Al igual que siempre lo hice
No tanto ahora
Casi nunca
Nunca
4. Tengo mi mente llena de preocupaciones.
La mayora de las veces
Con bastante frecuencia
A veces, aunque no muy a menudo
Slo en ocasiones
6. Me siento alegre.
Nunca
No muy a menudo
A veces
Casi siempre
7. Puedo estar sentado confortablemente y sentirme relajado.
Siempre
Por lo general
No muy a menudo
214 oncourg
anexo S
NuncaMe siento como si cada da estuviera ms lento.
Por lo general, en todo momento
Muy a menudo
A veces
Nunca
8. Tengo una sensacin extraa, como si tuviera mariposas en el
estmago.
El Nunca
En ciertas ocasiones
Con bastante frecuencia
Muy a menudo
9. He perdido inters en mi aspecto personal.
Totalmente
No me preocupo tanto como debiera
Podra tener un poco ms de cuidado
Me preocupo al igual que siempre
10. Me siento inquieto, como si no pudiera parar de moverme.
Mucho
Bastante
No mucho
Nada
11. Me siento optimista respecto al futuro.
Igual que siempre
Menos de lo que acostumbraba
Mucho menos de lo que acostumbraba
Nada
12. Me asaltan sentimientos repentinos de pnico.
Muy frecuentemente
Bastante a menudo
No muy a menudo
Rara vez
13. Me divierto con un buen libro, la radio, o un programa de televisin.
A menudo
A veces
No muy a menudo
Rara vez
oncourg 215
A nexos
Minimental Test. Miniexamen cognoscitivo de Lobo.
Deriva de Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE) adap-

tado y validado por Lobo en nuestro pas en 1979. instrucciones ge-
nerales:
Invitar al paciente a colaborar
No permitir ningn tipo de ayuda por parte del acompaante
No corregirle aunque se equivoque
Contabilizar los aciertos slo cuando se producen dentro de la pre-
gunta correspondiente.
Punto de corte: 23-24 puntos
Deterioro cognitivo leve: 19-23 puntos
Deterioro cognitivo moderado: 14-18 puntos
Deterioro cognitivo severo: <14 puntos
Puntuacin
Puntos
obtenida
Orientacin
Dgame el da/fecha/mes/ao/ 0-5
Dgame el hospital/planta/ciudad/provincia/nacin 0-5
Memoria de fijacin
Repita estas 3 palabras: peseta-caballo-manzana
(repetir hasta que las aprenda) 0-3
Concentracin y clculo
Si tiene 30 pesetas y me las va dando de 3 en 3
cuntas le van quedando? (anote 1 punto cada vez
que la diferencia sea correcta hasta un mximo de 5
puntos) 0-5
Repita estas tres cifras: 5-9-2. Ahora reptalas hacia
atrs. Anotar 1 punto por cada cifra en orden correcto. 0-3
Memoria de repeticin
Recuerda las tres palabras que le dije antes? 0-3

216 oncourg
anexo S
Puntos
Puntuacin
obtenida
Lenguaje y construccin
Mostrar un bolgrafo qu es esto? Repetir con un reloj 0-2
Repita esta frase: en un trigal haba cinco perros 0-1
Una manzana y una pera son frutas verdad?
qu son el rojo y el verde? 0-2
Qu son un perro y un gato? 0-1
Coja un papel con su mano derecha, dblelo por la
mitad, y pngalo en el suelo (anotar 1 punto por cada
movimiento correcto) 0-3
Lea esto y haga lo que dice: Cierre los ojos 0-1
Escriba una frase completa cualquiera 0-1
Copie este dibujo (cada pentgono
debe tener cinco lados y cinco vrtices
y la interseccin formar un diamante 0-1
Total
Nombre, edad, nivel de estudios, fecha.
oncourg 217
A nexos
MTODO DE CRIBADO PARA LA DETECCIN

DE LA MALNUTRICIN EN ADULTOS (MUST)
Nombre y apellidos:
PASO 1 PASO 2 PASO 3

Puntuacin por el IMC Puntuacin por Efecto de
prdida de peso la enfermedad aguda
IMC Kg/m2 Puntos
Prdida de peso**(PP) involuntaria Paciente con enfermedad
20 =0 los ltimos 3 - 6 meses aguda*** y que ha estado o es
18.5 - 20 =1 % Puntos probable que est sin aporte
18.5 =2 nutricional por ms de 5 das
5 =0
IMC = peso (kg) / (talla)2 (m)* 5 - 10 =1 2 PUNTOS
Puntuacin IMC = 10 =2 Puntuacin =
%PP) = (peso inicial - peso
actual) x 100 / peso inicial
Puntuacin IMC =
PASO 4
Sume los puntos para calcular el riesgo global de malnutricin
Riesgo global de malnutricin
PASO 5
Gua de actuacin
0 puntos: Riesgo bajo 1 punto: Riesgo medio 2 puntos: Riesgo ALTO

Cuidados clnicos rutinarios Observar Tratar
Repetir Screening Hospital y cuidados domiciliarios. Domicilio, hospital o comunidad.
Valoracin ingesta slidos y Mejorar la ingesta nutricional glo-
Hospital. Semanalmente lquidos de 3 das: bal, primero con diesta culinaria,
Cuidados domiciliarios: - Si es adecuada o mejora, no si es necesario enriquecida o con
mensualmente actuacin clnica suplementos
Ambulatorio: Anualmente para - Si no mejora: actuar segn Remitir a la UNCYD o seguir el
grupos especiales. Ej: >75 aos. protocolo local. protocolo local
- Repetir screening: Monitorizar y revisar plan de
semanalmente en hospital y cuidados:
mensualmente en cuidados - Hospital: semanalmente.
domiciliarios. - Domicilio: mensualmente.
Comunidad: Repetir screening - Ambulatorio: mensualmente.
cada 2-3 meses con consejo
diettico si es necesario.
Ingesta adecuada o
Ingesta inadecuada o mejorando, cercana a
empeorando. la habitual.
Relevancia clnica. Poca o ninguna
relevancia clnica.
*Si es posible tallar y/o pesar al paciente ver el reverso para medidas alternativas o utilice criterios subjetivos.
**Es un factor de riesgo nutricional ms importante que el IMC
***Incluye condiciones agudas, fisiopatolgicas o psicolgicas: pacientes crticos, dificultad para tragar, traumatismo cra-
neoenceflico, ciruga gastrointestinal, etc.
218 oncourg
A
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Ed Nilo. 2011.
oncourg 223
oncourg
Gua Prctica de Actuacin en Urgencias Oncolgicas para
Especialistas Internos Residentes y Mdicos de Atencin Primaria
Productos utilizados para el dolor irruptivo
Tiempo Inicio
Productos Indica- de de Re-
especializados para do para aplicacin accin Tmax quiere
dolor irruptivo DIO* Minutos saliva
Sevredol (comprimidos Deglutir
No 30 240 No
morfinasulfato) contenido
Oxynorm Deglutir
No 30 240 No
(cpsulas oxicodona) cpsula
Actiq (comprimido
S 15 15 20 a 40 S
para chupar, fentanilo)
Abstral (comprimido Disolucin
S 15 22,5 a 240 S
sublingual, fentanilo) rpida
Effentora (comprimido
S 14a 25 10a 15 46,8 S
bucal, fentanilo)
Pecfent (Espray intranasal, 15
S Inmediato
Pulverizacin 5 15 a 21 No
fentanilo en pectina) a 21
* Dolor irruptivo oncolgico
Gua Prctica de Actuacin

Con la colaboracin de:
en Urgencias Oncolgicas para
Especialistas Internos Residentes
y Mdicos de Atencin Primaria
ARCH_PHAR_ONCOURG (Creado: Julio 2013)

OncoUrg (Urgencias Oncológicas)

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Gua Prctica de Actuacin

en Urgencias Oncolgicas para

Dr. David-M Muoz Carmona

Dr. Juan Bayo Calero

La perfeccin, para quien la quiera!

Dr. David-M Muoz Carmona Dra. Mireya Cazorla Lpez

Dr. David-M Muoz Carmona

L a atencin del paciente oncolgico en urgencias no representa

Adems es muy frecuente que el paciente oncolgico sea un gran de-

Al existir cierto desconocimiento de la patologa oncolgica en urgen-

En primer lugar podramos llegar a definir el concepto de urgencia on-

Cada da aumenta ms tanto la supervivencia como la calidad de vida de

La evolucin que se ha producido en el campo del tratamiento del pa-

No debemos olvidar que los pacientes oncolgicos tienen relacin di-

Nos gustara resaltar que debido a las circunstancias especiales de la

Tendremos que ir adquiriendo cada vez ms habilidades en el campo

Si el paciente llega a urgencias sin diagnstico o sin filiacin de su neo-

Si el paciente llega a urgencias con un diagnstico y/o tratamiento on-

Para solucionar todas estas situaciones urgentes que entraan un riesgo

Dra. Raquel Remesal Cobreros

L a entrevista clnica es un proceso de interaccin interpersonal,

En dicho encuentro el entrevistador asume el papel de experto y la cali-

Segn estudios cientficos en el mbito de la Psicologa Clnica y la Psi-

Se describen a continuacin las habilidades y actitudes bsicas reco-

Adoptar una actitud de escucha activa

Usar preguntas abiertas al principio

Ir ms all de la simple recopilacin de datos

Explicar la etiologa de los sntomas que le aquejan y que han

Hacer uso de mensajes consistentes y clarificadores

Evitar tener respuestas para todo

Ser consciente de las emociones propias y hacer un uso adecua-

Cuidar los aspectos no verbales de la comunicacin

Respetar y facilitar el desahogo emocional (llanto, miedo, hosti-

Explorar fuentes de gratificacin

Respetar la negacin siempre y cuando no interfiera en el proceso

Valorar los mecanismos de afrontamiento ante la enfermedad

Solicitar la intervencin de un especialista en Psicologa Clnica

Diagnstico Conmocin psquica Negacin del diagnstico

Recadas Conmocin psquica Depresin mayor

Dr. ngel Inoriza Rueda

D entro del marco de la oncologa, la comunicacin en sentido

La mayora de los problemas que se nos plantean de manera urgente

Uno de los principales problemas ante el que podemos enfrentarnos

Disponemos de herramientas de comunicacin como el Protocolo de

Paso 1: Preparacin de la entrevista

Paso 2: Averiguar qu sabe el paciente

Paso 3: Averiguar qu quiere saber el paciente

Paso 4: Compartir la informacin

--Adaptar la comunicacin con el nivel de comprensin y voca-

Paso 5: Identificar, aceptar y responder a las reacciones emocionales

Adems de la comunicacin de las malas noticias existen otras si-

Protocolo de Actuacin en la Conspiracin de Silencio

La conspiracin de silencio se suele definir como todas aquellas es-

Cuando se detecte una conspiracin de silencio debemos intentar

Protocolo de Actuacin ante el Enfermo Negador

La negacin es un mecanismo de defensa (por definicin inconscien-

Las pautas para manejar al enfermo en negacin incluyen:

Protocolo de Actuacin ante el Enfermo Hostil

El enfermo hostil confunde y desborda al personal sanitario, generan-

Dr. David-M Muoz Carmona

U n paciente oncolgico con dolor no debe ser la norma. Slo un

El dolor est presente en el 30% de los pacientes en el momento del

Segn la IASP (Internacional Association for the Study of Pain) el dolor

Esta definicin no slo destaca el aspecto multimodal del dolor, sino

Diagnstico Conmocin psquica Negacin del diagnstico

Recadas Conmocin psquica Depresin mayor

Simples No se asocian a prdida de contacto con el medio externo

Complejas Si hay una alteracin de la conciencia con prdida de la

Gabapentina risis parciales

Diazepam 2 mg R epetir que Diazepam mximo

Tiene un potente metabo-

E s el que produce una

E s el que produce una