Evaluacin Diagnstica Necesidades Educativas Especiales Decreto170/2010

FORMULARIO NICO VALORACIN DE SALUD

El uso de este formulario por parte del profesional de la salud, es opcional.

(Complete los antecedentes requeridos con letra clara y legible)
IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE
F M
Nombres y Apellidos Sexo RUN

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Edad (en aos y meses) Nacionalidad Lengua familia de origen Lengua que usa habitualmente
MOTIVO DE CONSULTA
VALORACIN GENERAL DE SALUD VALORACIN DISCAPACIDAD O DFICIT, asociado a:
IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL - MDICO

Nombres y Apellidos Rut N Registro Profesional

Procedencia:
Especialidad Salud pblica Particular Escuela Otro:

Fono/E-mail contacto Fecha evaluacin Fecha reevaluacin

VALORACIN DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL ESTUDIANTE

Presencia/ausencia de patologas o dificultades de salud que incidan en o expliquen sus necesidades educativas especiales, por ejemplo
bronquitis crnica, problemas sensoriales, etc.

DIAGNSTICO
( Presencia de un trastorno o discapacidad)
Considere especificaciones del grado y etiologa del dficit y pronstico.

INDICACIONES
Seale tratamiento mdico, necesidades de interconsulta, exmenes o ayudas tcnicas, cuando sea el caso, u otras recomendaciones
u observaciones relevantes para el/la estudiante en funcin de su diagnstico.

FIRMA Y TIMBRE DEL PROFESIONAL

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