ARTCULO DE TICA

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2016; 76: 51-54

Relacin mdico paciente

Doctor-pacient relationship

Carlos Celedn L1.

Resumen

En los ltimos 25-30 aos, la relacin mdico-paciente ha presentado un cambio

mucho mayor que en los 25 siglos anteriores. Desde Hipcrates el principio de bene-
ficencia siempre fue entendido como un acto paternalista por parte del mdico. En los
ltimos 50-60 aos, el principio de autonoma adquiere cada vez ms relevancia. Al
mdico le ha costado salirse de esa concepcin paternalista y asumir una relacin con
su paciente ms simtrica. Por otro lado, por el principio de justicia, en la actualidad al
mdico se le exige no slo diagnosticar y tratar sino que tambin hacerse cargo de la
gestin de los recursos de la salud.
Palabras clave: Relacin mdico paciente.

Abstract

In the last 25-30 years, the relationship doctor-patient has had a lot change, more
than all change of the last 25 previous century. Since Hippocrates the principle of bene-
ficence always has been seen a paternalistic act by the doctor. On the last 50-60 years,
the principle of autonomy adquire increasingly more relevance. For the doctors has been
very difficult to leave the paternalistic conception and assume a more symmetrical rela-
tionship doctor-patient. For other side the principle of justice, demand to the doctor not
only diagnosis and to treat the patient, as well to manage the resourses of health.
Key words: Doctor-pacient relationship.

Etimolgicamente tica del griego y moral del latn;
significan lo mismo: hbito, uso, costumbre, modo de
vida. En la actualidad en general se reserva el trmino
de moral, al conjunto de creencias, valores, normas y
costumbres, y se entiende por tica a una disciplina
filosfica que estudia racionalmente qu es la moral,
la virtud, el deber, la felicidad y el buen vivir1.
El primero en acuar el trmino de biotica es
V. R. Potter el ao 1971 y la define como el puente
entre las humanidades y las ciencias biolgicas1.
En otras palabra es la disciplina que humaniza y le
da sentido a las ciencias biolgicas.
A lo largo de la historia el hombre ha sido in-
capaz de prever o al menos adelantarse a las con-
secuencias de la manipulacin de la materia, las
fuentes energticas y la vida. Pinsese en el efecto
invernadero, la manipulacin de la energa nuclear
o bien la manipulacin del genoma humano2. En

1
Mdico Otorrinolaringlogo. Hospital del Trabajador. Santiago Chile.

Recibido el 12 de marzo de 2015. Aceptado el 10 de enero de 2016.

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Revista de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello
la actualidad la manipulacin gentica ha llegado a
implantar genes humanos a plantas y/o a animales
o vici-versa, genes animales al genoma humano.
La pregunta que se plantea es en qu va o puede
terminar toda esta manipulacin si no interviene la
tica para regular sus efectos. Para que decir de la
energa nuclear. En la actualidad existe el suficien-
te arsenal nuclear como para hacer desaparecer
toda la especie humana. Las consecuencias de la
investigacin cientfica tecnolgica sin una regula-
cin tica son impredecibles. Ejemplos como los
mencionados ponen en evidencia que la tica y la
biotica en concreto tienen algo que decir2.
La investigacin cientfica pretende ser amoral
o neutra axiolgicamente, por lo que le es difcil re-
gularse en las consecuencias de su investigacin3.
Nunca en la historia de la humanidad el mundo ha
estado ms expuesto a su destruccin total (uso y
abuso de la energa nuclear o manipulacin genti-
ca o calentamiento global del planeta tierra).
La investigacin biomdica en ocasiones, ha usa-
do y abusado de los pacientes, violando su dignidad.
Bastara mencionar los abusos que se cometieron en
la poca nazi con la investigacin en seres humanos
o bien la investigacin hecha en dbiles mentales, ni-
os o ancianos. Uno de los casos ms emblemticos
de la violacin de la dignidad de los pacientes es la
investigacin hecha con pacientes de raza negra con
sfilis a los cuales no se les dio tratamiento, a objeto
de observar la evolucin natural de la enfermedad,
habiendo tratamiento para sanarlos4.
En la actualidad el desarrollo de los cdigos
de tica y su reglamentacin en la investigacin y
prctica clnica en general, son la consecuencia de
las distorsiones que se han cometido y se siguen
cometiendo. Baste slo pensar en el uso excesivo
de la tecnologa mdica en un paciente terminal
o bien el compromiso de algunos investigadores
clnicos con la industria farmacutica. Las humani-
dades han venido a poner una voz de alerta a estas
violaciones bioticas derivadas de no medir las
consecuencias de las actos mdicos.
En medicina la tica es interna, es inherente a
ella, compromete al que ejerce la medicina, ya que
ha hecho un juramento de ayudar mdicamente a
quien lo necesita y las sociedades cientficas y la
sociedad en general le exigen su cumplimiento1.
La tica, al menos la occidental, se fundamenta
en dos escuelas: la aristotlica (teleolgica) y la kan-
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tiana (deontolgica). Aristteles de la antigua Grecia
(siglo V antes de C.) sostiene que el fin del hombre es
ser feliz y para lograrlo debe alcanzar una vida plena
y sta se logra por una vida virtuosa que es lo que el
denomina vida buena. Es decir, el Hombre por na-
turaleza tiende a un fin (telos) que es la felicidad. En
esta concepcin de la naturaleza humana se basa la
tica aristotlica. Esta concepcin es eminentemente
prctica; lo importante para Aristteles no es filo-
sofar de la virtud sino que ser virtuoso. En el siglo
XVIII surge Kant que pone en duda esta concepcin
metafsica del Hombre: que por naturaleza su fin es
ser feliz. Para Kant no se puede probar cientficamen-
te que la naturaleza del Hombre sea ser feliz y por
ende la concepcin de vida buena aristotlica. Kant y
su escuela deontolgica, habla del imperativo cate-
grico, en l la voluntad es lo fundamental. Obra de
tal manera que tu concepcin de lo tico pueda ser
probado por leyes universales. Como se observar
estas dos concepciones la de un fin ltimo que es la
felicidad en contraposicin de la voluntad para
actuar bien, se transforma en un debate acadmico y
se aleja de la vida misma de las personas. En el fondo
este debate se centra en que si el Hombre para actuar
bien debe hacerlo en funcin del deseo o bien de
la voluntad. Este debate terico alej por siglos a la
tica, de la investigacin y de la prctica mdica1,5,6.
El uso descontrolado de la tecnologa en clnica
como tambin el descontrol tico de la investiga-
cin biomdica, hace surgir casi por necesidad la
biotica. El ao 1979 aparecen dos escritos claves
en el desarrollo de la biotica; el informe Belmont
y el libro de Beauchamp y Childress. Ambos se
adscriben al modelo principialista de la biotica.
En estos escritos se plantean los cuatro principios
fundamentales de la biotica, a saber, autonoma,
no maleficencia, beneficencia y justicia. La auto-
noma dice relacin con la capacidad del paciente
para actuar libremente de acuerdo a lo que elige
voluntariamente. La no maleficencia se refiere a no
hacer dao intencionalmente. La beneficencia es
un principio que ha estado presente en todos los
cdigos ticos de occidente desde la era hipocrti-
ca y dice relacin con el obrar siempre en beneficio
del paciente, aunque fuera sin su consentimiento.
Este principio es eminentemente paternalista lo
cual ha sido cuestionado al menos como ha sido
entendido tradicionalmente. El principio de justicia
se refiere a darle a cada cual lo suyo, lo cual im-

plica hacerse cargo en la sociedad de una justicia
distributiva lo que equivale al acceso equitativo a
los servicios sanitarios7.
La piedra angular del quehacer mdico es la re-
lacin mdico-paciente, que es donde se plasman
estos cuatro principios de la biotica.
Los conceptos de la relacin mdico-paciente
ha cambiado en los ltimos 25 aos ms que en
los ltimos 25 siglos. Mark Siegler en 1997 publica
los periodos de la relacin clnica y los divide en
tres periodos:
A) Era del paternalismo o del mdico que va del
500 AC a 1960. En este periodo existe una
confianza absoluta en el mdico, tanto en su
capacidad tcnica como moral y que adems
es el nico responsable de las decisiones.
B) Era de la autonoma o del paciente, a partir de la
dcada del 60. En 1969 la Asociacin Americana
de Hospitales, da origen al primer cdigo de
derechos de los pacientes. Surge el consentimiento
informado: el primer deber de beneficencia del
mdico es la informacin. Es recomendable
hacer algunas consideraciones sobre este
consentimiento: a) Fuerte impacto de la autonoma
la cual est en concordancia con la tradicin moral
de la modernidad; b) consentimiento informado
es ajeno a la tradicin mdica lo que explica la
dificultad de su introduccin en el mbito clnico;
c) en vez de entender al consentimiento informado
como un proceso democrtico y compartido de
toma de decisiones, se reduce a la firma de un
documento, negando asi la validez tica y jurdica
del documento; d) el extremo de la autonoma del
paciente es equivalente al extremo de paternalismo
del mdico.
C) Era de la burocracia o del contribuyente. Al
mdico no slo se le exige eficacia en tratar
a su paciente sino que tambin eficiencia en
gestionar bien los recursos sanitarios8.
Tradicionalmente el mdico slo ha buscado el
bien del paciente en forma individual, frente a una
patologa hace un buen diagnstico y receta para su
curacin. La irrupcin del bien comn en el seno de
la relacin clnica se relaciona con el derecho a la
atencin sanitaria y el acceso equitativo de todos los
ciudadanos a los servicios sanitarios. Los servicios
sanitarios gestionan recursos pblicos para atender
a toda la ciudadana, por lo que tiene que ser eficien-
RELACIN MDICO-PACIENTE - C Celedn
te. La preocupacin del mdico se centraba en el
bien del paciente, ahora por concepto de justicia se
tiene que optimizar los recursos sanitarios. Adquie-
re relevancia el principio de justicia distributiva de la
tica principialista. Luego ahora el mdico tiene un
doble rol, a saber, uno individual cual es sanar al pa-
ciente y otro colectivo o social cual es optimizar los
recursos sanitarios para lograr una mejor justicia
distributiva. El clnico debe hacer medicina en fun-
cin de la prioridades de salud, lo cual es difcil de
entender dado la tradicin mdica8. El extremo en la
gestin en salud puede llevar a un economicismo en
salud que es tan malo como el otro extremo que es
la falta de gestin en salud9,10.
Existen algunos datos empricos ya estable-
cidos. A) La percepcin de los mdicos es que
se sienten poco valorados y que la tecnologa en
medicina atenta en contra de la relacin humana
mdico-paciente. Por otro lado los pacientes cada
vez son ms demandantes, crticos y exigentes. De-
mandan ms consultas y de calidad. Esta relacin
problemtica es por causas externas pero tambin
por la falta de formacin de los profesionales de la
salud en cmo comunicarse con el paciente. B) A
los pacientes lo que ms le frustran es la falta de
comunicacin con el mdico e incluso la priorizan
respecto a la receta y exmenes complementarios,
que es lo que precisamente el mdico le da im-
portancia. Prefieren que la informacin sobre su
enfermedad se la diga su mdico y no informarse
por Internet. El paciente cada da ms asume su
autonoma y exige no slo informacin de su m-
dico sino que participar en la toma de decisiones
en su tratamiento. Este compartir la decisin del
tratamiento con su mdico no se asume en el 70%
de los casos sobre todo en atencin primaria. La
poblacin no ha internalizado ese derecho: no asu-
me su responsabilidad ni su libertad.
Los datos anteriormente expuestos indican lo
difcil que es salir del modelo paternalista. La im-
portancia del cambio de modelo no radica solo en
el respeto que se debe tener a la persona, sino que
tambin en los mejores resultados de la eficacia
teraputica que conlleva la adopcin de modelos
centrados en el paciente, basados en la comunica-
cin y el desarrollo de procesos compartidos8.
En Chile no estamos ajenos a los cambios en
la relacin mdico-paciente que se ha producido
en el ltimo tempo. Los pacientes tienen un mayor
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Revista de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello
acceso a la informacin mdica, es una poblacin
ms culta, ms crtica y ms empoderada, lo que
lleva a una menor asimetra mdico-paciente. La
prctica mdica se ve influenciada por la tecno-
loga y variantes econmicas, lo cual lleva a una
insatisfaccin mdica ya que siente que va per-
diendo el control sobre su quehacer mdico. Por
otro lado los mdicos perciben los cambios como
algo externo y ajeno a su responsabilidad. Ej.: la
judicializacin la perciben como algo externo a l
y no como una consecuencia de dos variables:
el empoderamiento de la ciudadana y la falta de
formacin en habilidades de comunicacin. Es un
hecho que la participacin del paciente en la toma
de decisiones teraputicas mejora la eficiencia
teraputica. La ausencia de comunicacin, infor-
macin y soporte emocional, influyen en el com-
portamiento del paciente respecto a su patologa.
El caso ms representativo es el tratamiento de la
diabetes que es una enfermedad crnica y que se
necesita la colaboracin del paciente para su trata-
miento en la casa11-13.
CONCLUSIONES
a) La relacin mdico-paciente sigue siendo el
pilar fundamental del ejercicio mdico (aspectos
distintos en cada poca).
b) No cambia el contexto clnico que tiene por
objetivo ayudar y aliviar al paciente, uno de los
fines tradicionales de la medicina.
c) Para ayudar se requiere capacidad cientfica
ms un entrenamiento especfico en habilidades
de comunicacin, tcnica de entrevista clnica y
apoyo emocional, ms la capacidad de anlisis
de conflictos de valores.
d) Entre el paternalismo tradicional y la autonoma
actual del paciente llevada a un extremo, hay
un amplio abanico para la relacin clnica.
Ponerla en prctica implica no slo conocer
la clnica sino que tambin saber gestionar los
nuevos valores que implica la relacin mdico-
paciente.
Dr Carlos Celedn Lavn
Alcntara 154 Depto. 134
E mail: celedonl@mi.cl
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