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MP/2017/2651402

CONSTANCIA DE ASEGURAMIENTO

Mediante la presente, dejamos constancia que la(s) persona(s) abajo nombrada(s)


est(n) asegurada(s) en nuestra compaa, a nombre de la empresa FORMAVENA
CONSTRUCTORES Y SERVICIOS GENERALES SAC bajo la Pliza de Pensiones No.
7011610109150 y contrato de Salud No. 7021610111337, con vigencia del 01/01/2017 hasta
el 31/01/2017, con las coberturas de Pensiones y Salud por trabajo de riesgo segn la ley N
26790 y normas complementarias.

ASEGURADO(S)
1 DNI 48528164 GARCIA LOPEZ, JAMES JHOANY
2 DNI 80358785 HUANCAS RIVADENEYRA, GERARDINO

Se expide la presente, para fines que consideren conveniente.

02/01/2017 04:01:22 pm

, FORMAVENA CONSTRUCTORES Y SERV

...............................................................
ISAAC RAMIREZ MOLINA
UNIDAD DE RIESGOS DEL TRABAJO
La presente cobertura no ampara trabajos en minera subterrnea (socavn).

NOTA: La presente cobertura esta sujeta a las condiciones sealadas en las plizas y/o contratos
respectivos, quedando sin efecto en caso que el contratante no cumpla con el pago oportuno de las primas
del SCTR, en el entendido de que a la fecha de emisin del presente documento no existe siniestro alguno
materia de reclamo.