ASOCIACIN MEXICANA DE CIRUGA GENERAL A.C.

COMIT DE ELABORACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

GUA DE PRCTICA CLNICA

CNCER DE VESCULA BILIAR

MXICO D.F. JULIO DEL 2014

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2014
 GUA DE PRCTICA CLNICA

AUTORES
AUTORES ESPECIALIDAD INSTITUCIN REA LABORAL
Dr. Carlos Chan Nez Cirujano Hepato- Instituto de Ciencias Jefe del Servicio de
Coordinador de Gua pancreato-biliar Mdicas y la Nutricin Ciruga de Pncreas
Salvador Zubirn
Dr. Alfonso Ricardo Bandn Musa Cirujano General Instituto de Ciencias Cirujano General
Supervisor de Gua Mdicas y la Nutricin
Salvador Zubirn
Dr. Israel Villalobos Blsquez Cirujano General Instituto de Ciencias Cirujano General
Mdicas y la Nutricin
Salvador Zubirn
Dra. Adriana Torres Machorro Residente de Ciruga Instituto de Ciencias Residente
General Mdicas y la Nutricin
Salvador Zubirn

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2014
 1.- CLASIFICACIN

PROFESIONALES DE LA Mdicos Familiares, Mdicos Internistas, Cirujanos Generales,

SALUD Gastroenterlogos.
CLASIFICACIN DE LA Cncer de vescula biliar; clave: CIE 10 C 23.
ENFERMEDAD
CATEGORA DE GPC Primer y segundo nivel de atencin.
USUARIOS POTENCIALES Personal de la salud perteneciente a la AMCG en forma Inicial.
ORGANIZACIN Miembros de la Asociacin Mexicana de Ciruga General A.C.
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO Hombres y Mujeres > 18 aos.
FUENTE DE Asociacin Mexicana de Ciruga General A.C.
FINANCIAMIENTO
INTERVENCIONES Y Resumen de datos de HC, la semiologa, Dx., Dx. Dif. y Tratamiento de la
ACTIVIDADES patologa a tratar.
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN Se espera que con esta gua se unifiquen criterios para la atencin de sta
SALUD patologa y con esto mejorar los resultados a corto, mediano y largo plazo de
estos pacientes, disminuir la morbi-mortalidad inherente a esta enfermedad.

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2014
 Definicin del enfoque de la GPC.
Elaboracin de preguntas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencias.
Protocolo sistematizado de bsqueda.
Revisin sistematizada de la literatura.
Bsqueda de bases de datos electrnicas.
Bsqueda de otras guas en centros de elaboradores o compiladores.
Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales revisadas 28.
Guas seleccionadas: 1(NCCN Guidelines Version 2.2014. Hepatobiliary
METODOLOGA Cancer).

Consenso de expertos.
Validacin de protocolos de bsqueda por el comit de enseanza e
investigacin de la AMCG.
Construccin de la gua para su validacin.
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas.
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto
nacional.
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistematizada de la literatura y
gradacin de evidencia y recomendaciones.
Emisin de evidencias y recomendaciones (ver anexos).

MTODO DE VALIDACIN Validacin de protocolos de bsqueda.

Y ADECUACIN Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares.
Validacin interna: comit de enseanza e investigacin de la AMCG.
Prueba de campo: Territorio de la Repblica Mexicana.

CONFLICTO DE INTERS Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos
de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente gua
de prctica clnica.

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 2.- INTRODUCCIN

2.1.- ASPECTOS GENERALES

El cncer de vescula biliar (CVB) contina siendo una relativa rara neoplasia maligna con una presentacin altamente variable. El CVB es la neoplasia
maligna ms frecuente del tracto biliar con el peor pronstico. Con el advenimiento de la ciruga laparoscpica, sta patologa ahora se diagnostica de
forma ms comn de forma incidental y en etapas ms tempranas. Sin embargo, cuando los sntomas de dolor e ictericia se manifiestan, el pronstico
contina siendo sombro.

El CVB se asemeja a otras neoplasias de la va biliar, sin embargo, la epidemiologa, presentacin clnica, etapificacin, as como el manejo quirrgico,
son distintos de otros tumores de la va biliar.

El CVB tiende a ser un tumor muy agresivo con una diseminacin temprana que conlleva una mortalidad rpida. El mal panorama clnico acerca del
cncer de CVB es a causa de que se manifiesta de forma tarda por lo cual al momento del diagnstico el tratamiento no es efectivo.

Desde el punto de vista quirrgico, el CVB puede ser sospechado de forma preoperatoria, identificado durante el transoperatorio o inclusive descubierto de
forma incidental en el reporte histopatolgico final.

2.2 Justificacin:

Con el advenimiento de la colecistectoma laparoscpica para el tratamiento de la colecistitis y la colelitiasis, en los ltimos aos ha habido un incremento
importante en el diagnstico incidental del CVB en etapas tempranas, por tal motivo, en la actualidad existe un manejo quirrgico ms eficaz para el CVB
en etapas tempranas con un buen pronstico, ofreciendo un tratamiento curativo de la enfermedad, sin embargo ms del 80% de los CVB al momento de
su diagnstico ya se encuentran en etapas avanzadas y debido a la naturaleza biolgica del tumor, el pronstico es muy sombro con una mortalidad muy
elevada a pesar de la teraputica empleada.

2.3 Objetivos:

Unificar los criterios diagnsticos y teraputicos del personal mdico de primer contacto con los pacientes que padecen esta patologa, para poder ofrecer
de forma expedita y eficaz, el mejor tratamiento posible vigente de acuerdo a los niveles proporcionados de evidencia clnica, basados en los recursos
mdicos y de infraestructura hospitalaria disponibles.

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3. Definicin y Glosario

Cncer de vescula biliar (CVB): El cncer de vescula biliar es una enfermedad poco frecuente en la que se encuentran clulas malignas (cancerosas) en
los tejidos de la vescula biliar.

Plipo de la vescula biliar (PVB): Se define cualquier proyeccin de la mucosa hacia la luz de la vescula biliar.

CA 19-9: es una protena que se encuentra en la superficie de ciertas clulas cancerosas. El CA 19-9 no provoca cncer aunque al ser liberado por las
clulas tumorales, es de utilidad como marcador tumoral y, por tanto permite seguir la evolucin del cncer.

Antgeno carcinoembrionario (ACE): Es un marcador tumoral sanguneo el cual est presente en el embrin en desarrollo, pero desaparece de la sangre
al momento del nacimiento y normalmente permanece en niveles indetectables en la edad adulta. Cuando el ACE aparece en la sangre de un adulto, puede
indicar la presencia de cncer.

3.1 Glosario:

CVB: Cncer de vescula biliar.

PVB: Plipo de la vescula biliar.

CPRE: Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.

ACE: Antgeno carcinoembrionario.

CA 19-9: Antgeno carbohidratado 19-9.

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USG: Ultrasonografa.

TAC: Tomografa axial computarizada.

USTE: Ultrasonido transendoscpico.

RMN: Resonancia magntica nuclear

PET-CT: Tomografa computarizada por emisin de positrones.

CL: Colecistectoma laparoscpica.

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 EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC

internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y recomendaciones expresadas en las guas
seleccionadas corresponden a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas
cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala
son clasificadas en forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron segn la escala del
documento original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente a nivel de evidencia y recomendacin, el
nmero y / o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer
autor y ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin.

Cuando no contamos con GPC anterior como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a
travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, meta anlisis, ensayos clnicos, estudios
observacionales, y consensos de expertos. La escala utilizada para la gradacin de las evidencias y recomendaciones de esos
estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada
despus del nmero o letra, y posteriormente el nombre del primer autor y ao de su publicacin.

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 Clasificacin de nivel de evidencia y fuerza de recomendacin

Shekelle

CATEGORA DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACIN

Ia.- Evidencia por meta-anlisis de estudios A.- Directamente basada en evidencia categora
clnicos aleatorizados. I.
Ib.- Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorizado.
IIa.- Evidencia de por lo menos un estudio B.- Directamente basada en evidencia categora
controlado sin aleatorizacin. II o recomendaciones extrapoladas de evidencia
I.
IIb.- Al menos otro tipo de estudio cuasi-
experimental o estudios de cohorte.
III.- Evidencia de un estudio descriptivo no C.- Directamente basada en evidencia categora
experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de
de correlacin y de casos y controles. evidencia categora I o II.
Revisiones clnicas.
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, D.- Directamente basadas en evidencia
opiniones o experiencia clnica de autoridades categora IV o de recomendaciones
en la materia o ambas. extrapoladas de evidencias categoras I, II.
Modificado de Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J, Clinical guidelines Developing guidelines BMJ 1999; 318: 593-596.

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 Tabla de Referencia de smbolos utilizados en esta gua

E EVIDENCIA

R RECOMENDACIN

/R
BUENA PRCTICA

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 PREGUNTAS A RESPONDER POR ESTA GUA

1. Cul es la incidencia del CVB en Mxico y en Estados Unidos de Norteamrica?

2. Cules son las manifestaciones clnicas ms frecuentes?

3. Ante la sospecha de CVB, Qu marcadores sricos son necesarios para iniciar su protocolo de estudio?

4. Qu estudios de imagen ofrecen la mayor sensibilidad y especificidad para el diagnstico?

5. Cul es su etiologa y su asociacin con otras patologas concomitantes?

6. Cul es el mecanismo fisiopatolgico ms aceptado?

7. Cul es la relacin que existe entre litiasis vesicular y el CVB?

8. Cul es la relacin existente entre los plipos vesiculares y el riesgo de desarrollar CVB?

9. Cul es el tipo histolgico ms frecuente de CVB?

10. De acuerdo al diagnstico, Cmo se debe etapificar el CVB?

11. Cules son las opciones teraputicas no quirrgicas?

12. Cul es la sobrevida a 5 aos de acuerdo a la etapa de la enfermedad?

13. Debe realizarse la colecistectoma abierta en lugar de una colecistectoma laparoscpica ante la sospecha de cncer de vescula biliar?

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14. Se requiere una reseccin adicional cuando el cncer vesicular ha invadido la subserosa o una capa ms profunda detectada en una
colecistectoma simple?

15. Cules son los factores pronsticos despus de la reseccin de cncer vesicular?

16. Cul es el manejo quirrgico en el estadio 1 de la enfermedad?

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.

5.1 DIAGNSTICO
EVIDENCIA / NIVEL / GRADO
RECOMENDACIN
1. CUL ES LA INCIDENCIA DEL CVB EN MXICO Y EN ESTADOS UNIDOS DE
NORTE AMRICA?

El cncer de vescula biliar tiene una incidencia de 0.7 % entre las neoplasias malignas. I / A.
Los tumores malignos de las vas biliares son raros. No hay estadsticas precisas, pero en Mxico
en el ao 2002 se notificaron histolgicamente 1 022 casos de carcinoma de vescula biliar, lo que
lo ubic en el dcimo primer lugar por incidencia (0.7 % de las neoplasias malignas y una tasa de
incidencia de 0.7 por 100 000 habitantes/ao). De acuerdo a la misma fuente, no existe
predileccin por gnero. En Estados Unidos de Norte Amrica, el CVB es la causa ms comn de
cncer de la va biliar y la quinta causa de cncer del tracto digestivo. Se estima una incidencia de
1.2 casos por ao y con base en la National Cancer Database se reportan 2800 muertes por ao
secundarias a CVB en EUA.

2: CULES SON LAS MANIFESTACIONES CLNICAS MS FRECUENTES?

I/C
Dolor e ictericia son las manifestaciones ms frecuentes. El dolor (60 a 95%) del CVB suele ser
indistinguible de la enfermedad litisica. Ictericia (37 a 50%), prdida de peso persistente,
anorexia, masa palpable, nuseas y vmito.

3: ANTE LA SOSPECHA DE CVB, QUE MARCADORES SRICOS SON NECESARIOS

PARA INICIAR SU PROTOCOLO DE ESTUDIO?

CA 19-9 y ACE.
Al igual que en el colangiocarcinoma, los niveles sricos de CA 19-9 es el mejor marcador ante la I/B
sospecha de CVB. Niveles iguales o mayores a 20 U/mL tienen una sensibilidad del 79% y una
especificidad del 79% para el diagnstico de CVB. (182 de Vita). Un antgeno carcinoembrionario
mayor a 4 ng/mL tiene una especificidad del 93%, sin embargo solo posee un 50% de sensibilidad
para CVB.

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 4. QU ESTUDIOS DE IMAGEN OFRECEN LA MAYOR SENSIBILIDAD Y

E ESPECIFICIDAD PARA EL DIAGNSTICO?

USG, TAC, USTE, RMN Y PET-CT.

La evaluacin inicial del estudio de dolor en el cuadrante superior derecho es la ultrasonografa I/B
(USG), la cual de forma caracterstica puede mostrar litos y adelgazamiento de la pared vesicular,
lo cual no es especfico para CVB. Mucosa vesicular discontinua, mucosa ecognica, y la
ecolucencia submucosa que son significativamente ms comunes en CVB. Masas polipoideas se
han observado en 27% de los casos.
La TAC muestra una masa que oblitera parcialmente la luz vesicular hasta en 42% de los casos,
una masa polipoidea en 26% y un adelgazamiento difuso de la pared vesicular en 6% de los casos.
El ultrasonido transendoscpico (USTE) puede ser de utilidad de forma complementaria con otros
mtodos de imagen para la evaluacin de adenopatas peripancreticas y periportales, sin embargo
la inflamacin de los ndulos linfticos hace muy difcil la diferenciacin de metstasis mediante
este mtodo sin la confirmacin histopatolgica.
El uso de resonancia magntica puede proporcionar imgenes ms especficas que las
proporcionadas por USG o TAC.
El PET-CT con FDG, con base en varios estudios reporta una sensibilidad de 0.80 y una
especificidad de 0.82, con un valor predictivo positivo del 0.67 y valor predictivo negativo del 0.90
ante lesiones sospechosas detectadas por USG.
Biopsia y citologa: Una vez identificada una masa vesicular y ante la sospecha de CVB, es
controversial la toma de biopsia, es claro que como mtodo diagnstico para biopsia definitiva es
inaceptable. El diagnstico mediante el examen de bilis es una forma aceptada que evita violar el
tumor y el riesgo de siembra en la cavidad peritoneal o en la herida. La exactitud combinada de la
citologa de bilis con CPRE es de 50% en CVB.

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E 5: CUL ES SU ETIOLOGA Y SU ASOCIACIN CON OTRAS PATOLOGAS
CONCOMITANTES? I/C
Numerosos estudios de casos y controles han encontrado asociacin con patologas biliares, edad
avanzada y sexo femenino como factores de riesgo. Anomalas anatmicas en la unin del
conducto biliar y pancretico, se considera un factor de riesgo independiente la infeccin por
Salmonella Typhii, por presentar inflamacin vesicular crnica teniendo un riesgo 6 veces mayor
de desarrollar CVB.
Helicobacter Pylori ha sido identificado en la bilis de especmenes y ha sido demostrado un
incremento de 6 veces en cncer de la va biliar.
Otras raras asociaciones reportadas para CVB son sndrome de colon irritable, poliposis biliar.
Qumicos relacionados con el CVB son Metildopa, anticonceptivos orales, isoniazida, trabajadores
expuestos al caucho.
6: CUL ES EL MECANISMO FISIOPATOLGICO MS ACEPTADO?

E El mecanismo fisiopatolgico ms aceptado es la inflamacin crnica secundaria a litiasis

vesicular. Entre 75 y 98% de los pacientes con CVB presentan colelitiasis. La calcificacin de la
I/B
vescula biliar (vescula en porcelana o hialinocalcinosis) se asocia a CVB en 10 a 25% de los
casos, la calcificacin se considera la etapa final de un proceso de inflamacin crnica.

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 7: CUL ES LA RELACIN QUE EXISTE ENTRE LITIASIS VESICULAR Y EL CVB?

La relacin que existe es la presencia de litos mayores de 3cm o de 10 mL de volumen, los cuales
incrementan el riesgo de CVB.
E El desarrollo de colelitiasis es multifactorial, los principales factores de riesgo para su desarrollo
incluyen edad, sexo, raza, paridad y prdida acelerada de peso. Numerosos estudios describen una
II / B
clara asociacin entre colelitiasis y CVB. 70% a 88% de los pacientes con CVB tenan colelitiasis,
pero la incidencia de CVB en pacientes con colelitiasis reportada, es de 0.3% a 3.0%.
Adems, el tamao de los litos mayor a 3cm confiere un riesgo 10 veces mayor para desarrollar
CVB, as mismo las vesculas con volmenes de 6mL y 10mL tienen un riesgo relativo de 4.92 y
de 11, respectivamente.

8: CUL ES LA RELACIN EXISTENTE ENTRE LOS PLIPOS VESICULARES Y

E
EL RIESGO DE DESARROLLAR CVB?

Existe un riesgo significativo cuando se documenta la presencia de plipos de estirpe histolgica

adenomatosa hacia la luz de la vescula biliar con un tamao igual o mayor a 10mm.
La mayora de los plipos vesiculares no son adenomatosos, y la mayora de los CVB no se II / B
originan a partir de plipos, sin embargo, la reseccin de vesculas que presentan plipos mayores
de 10mm es recomendada para disminuir el riesgo de CVB. Lesiones polipoides mayores a 10mm
o aquellas que muestran un rpido crecimiento, tienen una asociacin con el CVB. Se reporta un
riesgo mayor en pacientes de ms de 50 aos con plipos vesiculares de ms de 10mm, por lo que
algunos cirujanos recomiendan la colecistectoma electiva para esta poblacin. Plipos vesiculares
de ms de 10mm en pacientes mayores de 60 aos presentan un riesgo incrementado para CVB.

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 9: CUL ES EL TIPO HISTOLGICO MS FRECUENTE DE CVB?

Adenocarcinoma.
El tipo histolgico ms frecuente es el adenocarcinoma 80%, adenocarcinoma papilar 6%,
adenocarcinoma mucinoso 5%, carcinoma de clulas escamosas 2%, sarcoma 0.2%, otros 7%. I A.
II / A
10: CUL ES LA VA DE DISEMINACIN DEL CNCER DE VESCULA BILIAR?

E
La forma de diseminacin ms comn para el CVB es la extensin directa hacia rganos
adyacentes; por lo tanto, la extensin directa al hgado ocurre hasta en 25% de los casos, sin
embargo, tambin afecta otras estructuras, en especial el hilio heptico. La diseminacin linftica
regional guarda relacin con la profundidad de invasin en la pared biliar y se reportan 25% a 75%
de los casos al momento del diagnstico, hasta 90% en los estudios de necropsia. Las metstasis a
distancia son raras, pero cuando ocurren afectan principalmente pulmn y cerebro. Otra forma de
diseminacin menos comn es la intraperitoneal.

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 10: DE ACUERDO AL DIAGNSTICO, CMO SE DEBE ETAPIFICAR EL CVB?

Con base en la ltima revisin del American Joint Cancer Comitee 2010. (AJCC 2010). 2 A
American Joint Comitee on Cancer 7th. Edition TNM staging for gallbladder cancer.
TX No se puede evaluar el tumor primario.

T0 No hay prueba de tumor primario.

Reproducido con permiso del
Tis Carcinoma in situ. AJCC: Gallbladder. En: Edge
SB, Byrd DR, Compton CC, et
al., eds.: AJCC Cancer
E
T1 El tumor invade la lmina propia o la capa
muscular. Staging Manual. 7th ed. New
York, NY: Springer, 2010, pp
T1a El tumor invade la lmina propia. 211-7.

T1b El tumor invade la capa muscular.

T2 El tumor invade el tejido conjuntivo peri-

muscular; no hay extensin ms all de la
serosa o el hgado.

T3 El tumor perfora la serosa (peritoneo visceral)

o invade directamente el hgado u otro rgano
o estructura adyacente, como el estmago,
duodeno, colon, pncreas, epipln o el
conducto biliar extraheptico.

T4 El tumor invade la vena portal principal o la

arteria heptica o invade por lo menos dos
rganos o estructuras extrahepticas.

NX No se pueden evaluar los ganglios linfticos

regionales.

N0 No hay metstasis al ganglio linftico

regional.

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 N1 Hay metstasis en los ndulos a lo largo del
conducto cstico, conducto biliar comn,
arteria heptica o vena portal.

N2 Hay metstasis periarticas, pericavales, a la

arteria mesentrica superior o ganglios
linfticos de la arteria celaca.

M0 No hay metstasis a distancia.

M1 Hay metstasis a distancia.

12: CUL ES LA SOBREVIDA A 5 AOS DE ACUERDO A LA ETAPA DE LA

ENFERMEDAD?

E La sobrevida a 5 aos en pacientes despus de la reseccin quirrgica en CVB avanzado, en etapa I IA

es de 79% a 91%, en etapa II de 64% a 85% en etapa III es de 33% a 65%, etapa IV es de 8% a
25% para la Unin Internacional Contra el Cncer. (UICC).

5.2 TRATAMIENTO

EVIDENCIA / NIVEL / GRADO

RECOMENDACION
11: CULES SON LAS OPCIONES
TEPAPUTICAS NO QUIRRGICAS?
E Comprenden quimioterapia y radioterapia adyuvante.
II / A

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2014
 13: DEBE REALIZARSE LA
COLECISTECTOMA ABIERTA EN LUGAR DE
R UNA COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA
ANTE LA SOSPECHA DE CNCER DE
VESCULA BILIAR?
I / C.
Para pacientes con sospecha de cncer de vescula, la
colecistectoma laparoscpica no est recomendada, la
colecistectoma abierta debe llevarse a cabo como una
regla.
La colecistectoma laparoscpica es la primera eleccin
en colelitiasis y colecistitis, existe una tendencia a
extender esta indicacin a una colecistectoma abierta
ante la sospecha de cncer de vescula biliar, sin
embargo en la colecistectoma laparoscpica, el plano
de diseccin del lado heptico se hace dentro de la capa
subserosa, si una lesin se extiende ms all de la capa
muscular, puede existir un remanente de cncer.
Inclusive una colecistectoma con reseccin completa
de serosa, en la cual se expone el parnquima heptico,
si se trata de un cncer subseroso puede quedar tumor
residual. Una reseccin extendida en la colecistectoma
laparoscpica se encuentra limitada, por lo cual no debe
ser empleada cuando la lesin pueda haber invadido el
parnquima heptico. Los procedimientos de
linfadenectomas y resecciones hepticas segmentarias
en colecistectomas ampliadas no se recomienda por
abordaje laparoscpico.

20
2014
 14: SE REQUIERE UNA RESECCIN
ADICIONAL CUANDO EL CNCER
VESICULAR HA INVADIDO LA SUBSEROSA O
UNA CAPA MS PROFUNDA DETECTADA EN
UNA COLECISTECTOMA SIMPLE?
I/C

R En todos los casos de invasin de la capa subserosa, es

mandatorio realizar una reseccin extendida llevada a
cabo por cirujanos con amplia experiencia en este tipo
de resecciones.
Con los avances actuales en imagenologa diagnstica,
un diagnstico de cncer de vescula avanzado puede
ser sugerido en muchos pacientes previo a la ciruga.
Sin embargo, se reporta que la frecuencia en el
diagnstico del cncer de vescula es un hallazgo
postquirrgico en el estudio histopatolgico de
vesculas resecadas secundarias a litiasis en alrededor de
1%. En los casos en que el estudio se corrobora limitado
a la mucosa o a la muscularis propia, una reseccin
adicional no se considera necesaria siempre y cuando
los mrgenes en el conducto cstico sean negativos. Por
lo tanto, si se reporta invasin a la subserosa, existe un
alto ndice de invasin vascular y perineural, as como
ndulos linfticos positivos a metstasis (40 a 50%).
15: CUALES SON LOS FACTORES
PRONSTICOS DESPUS DE LA RESECCIN
DE CNCER VESICULAR?

E Son profundidad de la invasin mural, metstasis de

ndulos linfticos, extensin extramural, en especial,
I /C

dentro del ligamento hepatoduodenal, invasin

perineural y bordes libres de enfermedad. .

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2014
R 16: CUL ES EL MANEJO QUIRRGICO EN
EL ESTADIO 1 DE LA ENFERMEDAD?

Los tumores T1a con mrgenes quirrgicos negativos

II / A
no requieren ms manejo que la colecistectoma simple.
Al menos la mitad de los cnceres de VB son
diagnosticados en el posquirrgico por el departamento
de patologa. El pronstico para tumores Tis y T1a es
bueno con una sobrevida de 85% a 100% despus de
una colecistectoma simple.

22
2014
5. Anexos

5.1 Clasificacin

Estadio T N M

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

II T2 N0 M0

IIIA T3 N0 M0

IIIB T13 N1 M0

IVA T4 N01 M0

IVB Cualquier T N2 M0

Cualquier T Cualquier N M1

Reproducido con permiso del AJCC: Gallbladder. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY:
Springer, 2010, pp 211-7.

23
2014
 Ca ncer de Vescula Biliar
Despue s de colecistectoma simple

Colecistectoma con Tratamiento adyuvante

reseccio n hepa tica en bloque Con Quimioterapia
Resecable Linfadenectoma Radioterapia
escisin del conducto Vigilancia
Etapificacin
intraoperatoria heptico.

Hallazgo incidental TAC, RM,

durante la Ciruga Rx. trax
Considerar
colecistectoma
extendida Opciones teraputicas.
Quimioterapia.
No resecable Ensayos clnicos de esquemas
de quimioterapia.
Manejo paliativo.

TABLA 1. Algoritmo propuesto ante el hallazgo incidental de CVB durante la ciruga.

24
2014
 Tratamiento primario Posquiru rgico

T1a con mrgenes

Observacin
quirrgicos negativos

Hallazgo
histopatolgico
incidental

Reseccin heptica Tratamiento adyuvante

segmentaria con con quimioterapia y
linfadenectoma radioterapia.
Resecable con escisin del Observacin
conducto heptico
TAC, RM,
T1b o mayor Rx trax
Considerar laparoscopia
para etapificacin

Ensayos clnicos controlados

No Quimioterapia.
Manejos paliativos.

Tabla 2. Algoritmo propuesto ante un hallazgo histopatolgico incidental de CVB.

25
2014
 Tratamiento

Colecistectoma con Tratamiento adyuvante

reseccin heptica en bloque con quimioterapia.
resecable
con linfadenectoma Radioterapia.
escisin del conducto heptico Vigilancia.

TAC, RM
Pruebas de funcin heptica
Rx de trax
Tumoracin detectada Valoracin por ciruga
por estudio de imagen Evaluacin de la reserva heptica
ACE y Ca 19.9
Considerar laparoscopia
diagnstica para etapificacin.

Opciones teraputicas:
Biopsia por cirujano experto Ensayos clnicos controlados
No resecable Rgimen de quimioterapia
en ciruga HPB
Manejo paliativo

Tabla 3. Algoritmo propuesto ante una tumoracin de vescula biliar detectada por un estudio de imagen.

26
2014
 Tratamiento primario

Colecistectoma con Tratamiento adyuvante

Reseccin heptica en bloque con quimioterapia
Resecable con linfadenectoma Radioterapia
escisin del conducto heptico Vigilancia

TAC, RM
Pruebas de funcin heptica
Rx de trax
Valoracin por ciruga
Ictericia en estudio Evaluacin de la reserva heptica
ACE y Ca 19.9
Colangiografa
Considerar laparoscopia
diagnstica para etapificacin

No resecable Biopsia realizada por cirujano
experto en ciruga HPB
Opciones teraputicas:
Drenaje de la va biliar
Ensayos clnicos controlados
Rgimen de quimioterapia
Manejo paliativo

Tabla 4. Algoritmo propuesto para un sndrome ictrico en estudio ante la sospecha de CVB.

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5.4 Protocolo de bsqueda

Se realiz una bsqueda en Pubmed, con las palabras Clave: gallblader cancer y gallbladder tumors, encontrando un total de 2635 artculos referentes al
tema, de los cuales de acuerdo a los criterios de seleccin se seleccionaron 27 artculos de la literatura de gran relevancia.

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