Enfermedades de Denuncia Obligatoria 1. Fecha: Da_______ Mes________ Ao__________ 2.

Establecimiento de Salud:

COLERA (A00) LEISHMANIASIS (B55)

DIARREAS (A08-A09)
AMIBIASIS (A06)
FIEBRE TIFOIDEA (A01.0)
ETA N DE BROTES
CASOS ASOCIADOS A BROTES DE ETA
HEPATITIS AGUDA TIPO "A" (B15)
TUBERCULOSIS (A15-A19)
INFLUENZA (J10-J11)
SIFILIS CONGENITA (A50)
Sistema de INFECCION ASINTOMAT. VIH (Z21)
Informacin de
ENFERMEDAD VIH/SIDA (B20-B24)
TOSFERINA (A37)
Salud PAROTIDITIS (B26)
TETANOS NEONATAL (A33)
ENFERMEDAD DE CHAGAS (B57) 3. Nombre del Mdico Profesional: 4. Nombre Enfermera o Auxiliar:
RABIA HUMANA (A82)
FIEBRE HEMORRAGICA VENEZOLANA (A96.8) 3.1 Tipo de Mdico: MGI Mdico (a) de Familia Mdico (a) General
LEPTOPIROSIS (A27)
MENINGITIS VIRAL (A87)
MENINGITIS BACTERIANA (G00)
MENINGITIS MENINGOCOCICA (A39.0)
ENFERMEDAD MENINGOCCICA (A39.9)
REGISTRO DIARIO DE USUARIOS POR MDICO GENERAL
VARICELA (B01) 10. 11 12 13 14
HEPATITIS AGUDA TIPO B (B16)
NIOS, NIAS Y CARDIOVASCULAR,
HEPATITIS AGUDA TIPO C (B17.1,B18.2) CICLO DE VIDA REGISTRO COMUNES DE USUARIOS ADOLESCENTES
ENDOCRINO
HEPATITIS OTRAS AGUDAS (B17) METABOLICO Y RENAL
HEPATITIS NO ESPECIFICA (B19)
PARALISIS FLACIDA < 15aos (G82.0)

PEDICULOSIS Y ACAROS*
REFERENCIA / CONTRAREFERENCIA
TETANOS OBSTETRICO (A34) NEUMONIAS (J12-J18)

ALIMENTACION MATERNA en <1 ao

NIOS Y NIAS 1 - 6 a ( P.S. .E)
NIOS Y NIAS 7 - 9 a ( P.S. .E)

A D U L T O S (20 - 59) ( P.S. .E)

NIVEL EDUCATIVO ALCANZADO

PARASITOSIS INTESTINAL*
NIOS Y NIAS < 1 a ( P.S. .E)
TETANOS (OTROS) (A35) INTOXICACIN POR PLAGUICIDAS (T60)

DISCAPACIDAD SEGN TIPO*

CIRCUNFERENCIA CEFALICA
DIFTERIA ((A36) MORDEDURA SOSPECHOSA

GRADO DE DEFICIT VISUAL*

TIPO DE CONSULTA ( P. S. E)
SARAMPION SOSPECHA (B05) DE RABIA (A82)

TIPO CONSULTA (P. S. E)

ADULTO MAYOR (60 Y MS)

PUEBLO INDIGENA / ETNIA

CONSULTA

EDAD
RUBEOLA (B06) FIEBRE (R50)
FIEBRE DENGUE (A90) INFECC. RESPIRATORIA AGUDA (IRA)

RIESGOS AMBIENTALES
RIESGOS PSICOSOCIAL
ADOLESCENTE (10 - 19)

FACTORES DE RIESGO*
ESTADO NUTRICIONAL*

AUDICION Y LENGUAJE
MEDICINA

EXAMEN PSICOMOTOR

MADURACION SEXUAL
DENGUE HEMORRAGICO (A91) EFECTOS ADVERSOS DE
ENCEF. EQUINA VZLANA (A92.2) MEDICAMENTOS (Y40-Y57)

EXAMEN SENSORIAL
PRESION ARTERIAL*
GENERAL

EXAMEN DE MAMAS
EXAMEN PROSTATA
FIEBRE AMARILLA (A95) EFECTOS ADVERSOS DE
PALUDISMO (B50-B-54) VACUNAS (Y58-Y59)

USUARIO SANO

PROGRAMA
DIARREA / IRA
SIS - 02 / EPI-10
5. 6. 7. 8. 9. I I

VDRL
Fecha de M F

VIH
NC C.I. (V, E, I) Nombre y Apellido Nacimiento Direccin de la Residencia T T C E R

5
,

10

11

12
 USUARIO GRADO DE PRESIN LACTANCIA CIRCUNFERENCIA
SANO
NIVEL EDUCATIVO PUEBLO INDGENA / ETNIA ESTADO NUTRICIONAL DEFICIT VISUAL DISCAPACIDAD SEGN TIPO ARTERIAL MATERNA CEFALICA

1. Sano 1. Inicial 1. Akawayo (Akawaio, Kapon) 11. Cumanagoto 21. Mako 31. Uruak (Arutani) 40. Yukpa Lactantes Preescolares y Escolares Peso/Talla 1. Persona ciega 1. Mentales 7. Hematolgica e 1. Normotenso 1. Exc. Hasta los 1. Normal
2. Enfermo 2. Primaria 2. Amorua 12. Eep (Panare) 22. engat (Yeral) 32. Wanai (Mapoyo) 41. Blanco 1.Exceso moderado y grave 10.Normal 2. Visuales Inmunolgica 2. Hipertenso 6 meses 2. Microcefalia
Adultos Indice de masa
3. Secundaria 3. A (Paraujano) 13. Guanono 23. Pemn 33. Warao (Guarano) 42. Afrodescen- 2.Exceso leve
3.Riesgo de exceso
11.Deficit agudo corporal 2. Deficiencia visual 3. Auditivas 8. Genitourinaria y 3. Hipotenso 3. Macrocefalia
4. Tcnico Medio 4. Arawako 14. Jodi (Hoti, Hodi, Joti) 24. Piapoco 34. Warekena (Walekhena) diente 12.Exceso
5. Ayaman 15. Inga 25. Puinave 35. Wayuu (Guajiro, Goajiro) 4.Normal Alto 18.Sobrepeso grado 3 severa 4. Dolor Reproductora 2. Lact. Materna
5. Educacin 43. Mestizo 5.Normal bajo 13.Exceso severo 19.Sobrepeso grado 2
6. Baniva 16. J apreria 26. Pum (Yaruro) 36. Wotjuja (Huotoha, Piaroa) 3. Deficiencia visual 5. Voz y habla 9. Neuro msculo- + Alimentacion
Especial 7. Bar (Bale) 17. Jivi (Guajiro, Sikuani) 27. Sliva 37. Yabarana 44. Otros 6.Riesgo de deficit 14.Exceso 20.Sobrepeso grado 1
6. Universitaria 7.Deficit leve
15.Normal 4. Visin normal 6. Cardiovascular esqueltico Complementaria
8. Bar 18. Karia 28. Sanem 38. Yanomami (Guaica, 8.Deficit moderado 21.Normal
7. Ninguno 9. Chaima 19.Kuiba 29. Sape Guaharibo) 16.Riesgo de Deficit y Respiratorio 10. Piel y otras
9.Deficit grave 22.Delgadez leve
10.Cubeo 20.Kurripako 30. Timoto-cuica 39. Yekuana (De'kuana, 17.Deficit estructuras
23.Delgadez moderada
(Baniwa,Wakunai) Maquiritare) 24.Delgadez intensa
15 16 17 18 19 20 21 22 REFERENCIA
SALUD RESPIRATORIA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
CUELLO ITS y SALUD
1. Odontologa
2. Oftalmologa
UTERINO
MORBILIDAD 3. Traumatologa y Ortopedia
T.B.C. ASMA EPOC PRENATAL POSTNATAL
Planificacin
Familiar VIH/SIDA MENTAL
4. ORL
5. Pediatra
6. Medicina Interna
7. Dermatologa

USUARIA SEGN MTODO PLANIF. FAMILIAR

SINTOMTICO RESP. IDENTIFIC. O EXAMIN.

CONTACTO INTRADOMICILIARIO

PROBLE PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES

8. Ciruga

USUARIA X SEMANA GESTACIN

9. Nutricin

EXACERBACIN AGUDA EPOC

10. Neumonologa

TIPO DE CONSULTA ( P. S. C)
11. Ginecologa

TIPO DE CONSULTA ( P. S. E)

TIPO DE CONSULTA ( P. S. E)
CASOS DE TUBERCULOSIS*

CONTROL DE CASOS DE ASMA*

RESULTADO DE CITOLOGIA
CONTROL DE CASOS EPOC
12. Patologia de Cuello

TIPO DE CONSULTA ( P. S. )
TRATAMIENTO 13. Patologia de mama
14. Obstetricia

TIPO DE CONSULTA
15. Cardiologa

CITOLOGA (PESQUISA)
16. Nefrologa
17. Salud Mental
DIAGNSTICO Colocar los cdigos de 18. Endocrinologa
QUIMIOPROFILAXIS

AMAMANTAMIENTO
19. Neurologa
tratamiento segn 20. Atencin Psiquitrica
21. Hospitalizacin Psiquitrica

TIPO DE RIESGO
programa 22. Comunidad Terapetica
23. Programas Sociales
24. Educacin Especial ME
25. Rehabilitacin

PUERPERIO

ENTREGADO
26. Mdico de familia
EGRESOS

27. Reumatologa

INDICADO
28. Oncologa
GESTAS 29. Urologa
30. Gastroenterologa
31. Psicologa
32. Infectologa
33. Ciruga Cardiosvascular
N
P S X 34. Hematologa
35. Neurologa
36. Radiodiagnostico

RIESGOS PSICOSOCIALES
1. Abuso sexual
3 2. Accidente del hogar
3. Accidente de trnsito
4. Maltrato o Violencia Familiar
5. Enf. Mental Familiar
6. Disfuncin familiar
4
7. Madre ausente
8. Padre ausente
9. Violacin
10. Bajo Ingreso Familiar
5 11. Abandono
12. Enf. Neurolgica Previa
13. Disfuncin de Escolaridad
14. Trastorno de Ajuste Social
15. Exclusin Escolar
6 16. Desercin Escolar
17. Trabajo Infantil
18. Drogas
19. Actividad Sexual Temprana
20. Accidente Laboral
7 21. Diagnstico Psiquitrico Previo
22. Hospitalizacin Psiquitrica
Previa
23. Gesto o Intento Suicida
24. Alcohol
8 25. Tabaco
26. Desempleo
27. Separacin-Divorcio-Viudez

RIESGOS AMBIENTALES
10 1.Sin agua intradomiciliaria
2.Consumo de agua no potable
3.Disposicin inadecuada de Excretas
4.Disposicin inadecuada de Basura
5.Adyacente en zona Industrial
11 6.Alto ndice de Insectos y Roedores
7.Hacinamiento
8.Estructura Fsica Inadecuada
9.Contaminada por Qumico Txico

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