Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
I. Identitas Data
Nama : AnA
Tempat, tgl lahir: Blora, 21 Juli 2003
Usia : 20 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Nama Ayah : Tn.G
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SLTA
Nama Ibu : Ny. W
Pekerjaan : Ibu RT
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Bandungrojo RT : 4 RW : 1 Ngawen.
No. RM : 344530
Tgl masuk : 1 Desember 2016
Tgl pengkajian : 1 Desember 2016
V. Riwayat Pertumbuhan
Memegang benda pada umur 2 bln
Memindah benda pada umur 4 bulan
Mengoceh pada umur 2 bulan
Berbicara 2 suku kata pada umur 11 bulan
Telungkup padaumur 2 bulan
Miring pada umur 3 bulan
Duduk pada umur 5 bulan
Mulai jalan pada umur 11 bulan
Keterangan:
:laki-laki
O : perempuan
:pasien
- - :tinggal serumah
B. Analisa Data
Tgl Data Fokus Etiologi Problem
C. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.
2. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme, inflamasi usus.
Monitoring Elektrolit
1. Monitor elektrolit serum
2. Kolaborasi dokter jika ada ketidak-seimbangan elektrolit
3. Monitor tanda dan gejala ketidak-seimbangan elektrolit (kejang, kram
perut, tremor, mual dan muntah, letargi, cemas, bingung, disorientasi,
kram otot, nyeri tulang, depresi pernapasan, gangguan ira-ma
jantung, penurunan kesadaran : apa-tis, coma)
Manajemen Elektrolit
1. Pertahankan cairan infuse yang me-ngandung elektrolit
2. Monitor kehilangan elektrolit lewat suc-tion nasogastrik, diare,
diaporesis
3. Bilas NGT dengan normal salin
4. Berikan diet makanan yang kaya kalium
5. Berikan lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami gangguan
neurologis atau neuromuskuler
6. Ajari klien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan pengobatan
ketidakse-imbangan elektrolit
7. Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit
menetap.
8. Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit
9. Monitor efek samping pemberian su-plemen elektrolit.
10. Kolaborasi dokter pemberian obat yang mengandung elektrolit
(aldakton, kalsium glukonas, Kcl).
11. Berikan suplemen elektrolit baik lewat oral, NGT, atau infus sesuai
advis dokter
2. Hipertermi b.d dehidrasi, peningkatan Setelah dilakukan tindakan perawatan Pengaturan Panas
metabolik, inflamasi usus selama 1 X 24 jam suhu badan klien 1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
normal, dengan criteria : 2. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
Batasan karakteristik : 3. Monitor suhu dan warna kulit
- Suhu tubuh > normal Termoregulasi 4. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi
- Kejang - Suhu kulit normal 5. Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
- Takikardi - Suhu badan 35,9C- 37,3C 6. Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang tinggi
- Respirasi meningkat - Tidak ada sakit kepala 7. Berikan obat antipiretik
- Diraba hangat - Tidak ada nyeri otot 8. Berikan obat untuk mencegah atau mengontrol menggigil
- Kulit memerah - Tidak ada perubahan war-na kulit
- Nadi, respirasi dalam ba-tas normal Pengobatan Panas
- Hidrasi adekuat 1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
- Pasien menyatakan nya-man 2. Monitor IWL
- Tidak menggigil 3. Monitor suhu dan warna kulit
- Tidak iritabel / gragapan / kejang 4. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
5. Monitor derajat penurunan kesadaran
6. Monitor kemampuan aktivitas
7. Monitor leukosit, hematokrit
8. Monitor intake dan output
9. Monitor adanya aritmia jantung
10. Dorong peningkatan intake cairan
11. Berikan cairan intravena
12. Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin
13. Dorong atau lakukan oral hygiene
14. Berikan obat antipiretik untuk mencegah pasien menggigil / kejang
15. Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam
16. Berikan oksigen
17. Kompres dingin diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu badan
39C atau lebih
18. Kompres hangat diselangkangan, dahi dan aksila bila suhu badan <
39C
19. Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut
20. Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis dan menyerap
keringat
Manajemen Lingkungan
1. Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi
2. Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan nyaman
3. Batasi pengunjung
Mengontrol Infeksi
1. Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan
2. Gunakan sabun untuk mencuci tangan
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan perawatan
4. Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan SOP
5. Berikan perawatan kulit di area yang odem
6. Dorong klien untuk cukup istirahat
7. Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik
8. Anjurkan koien minum antibiotik sesuai advis dokter
3. Diare b.d faktor psiko-logis (stress, cemas), Setelah dilakukan tindakan perawatan Manajemen Diare
faktor situasional (kera-cunan, kontaminasi, selama 2 X 24 jam pasien tidak me- 1. Identifikasi faktor yang mungkin me-nyebabkan diare (bakteri, obat,
pem-berian makanan melalui selang, ngalami diare / diare berkurang, dengan makanan, selang makanan, dll )
penyalahgunaan laksatif, efek samping criteria : 2. Evaluasi efek samping obat
obat, travelling, malab-sorbsi, proses 3. Ajari pasien menggunakan obat diare dengan tepat (smekta diberikan
infeksi, parasit, iritasi) Bowel Elemination 1-2 jam setelah minum obat yang lain)
- Frekuensi bab normal < 3 kali / hari 4. Anjurkan pasien / keluarga untuk men-catat warna, volume,
Batasan karakteristik : - Konsistensi feses normal (lunak dan frekuensi, bau, konsistensi feses.
- Bab > 3 x/hari berbentuk) 5. Dorong klien makan sedikit tapi sering (tambah secara bertahap)
- Konsistensi encer / cair - Gerakan usus tidak me-ningkat 6. Anjurkan klien menghindari makanan yang berbumbu dan
- Suara usus hiperaktif (terjadi tiap 10 -30 detik) menghasilkan gas.
- Nyeri perut - Warna feses normal 7. Sarankan klien untuk menghindari ma-kanan yang banyak
- Kram - Tidak ada lendir, darah mengandung laktosa.
- Tidak ada nyeri 8. Monitor tanda dan gejala diare
- Tidak ada diare 9. Anjurkan klien untuk menghubungi pe-tugas setiap episode diare
- Tidak ada kram 10. Observasi turgor kulit secara teratur
- Gambaran peristaltic tidak tampak 11. Monitor area kulit di daerah perianal dari iritasi dan ulserasi
- Bau fese normal (tidak amis, bau 12. Ukur diare / keluaran isi usus
busuk) 13. Timbang Berat Badan secara teratur
14. Konsultasikan dokter jika tanda dan gejala diare menetap.
15. Kolaborasi dokter jika ada peningkatan suara usus
16. Kolaborasi dokter jika tanda dan gejala diare menetap.
17. Anjurkan diet rendah serat
18. Anjurkan untuk menghindari laksatif
19. Ajari klien / keluarga bagaimana meme-lihara catatan makanan
20. Ajari klien teknik mengurangi stress
21. Monitor keamanan preparat makanan
Manajemen Nutrisi
1. Hindari makanan yang membuat alergi
2. Hindari makanan yang tidak bisa di-toleransi oleh klien
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan kalori dan
jenis makanan yang dibutuhkan
4. Berikan makanan secara selektif
5. Berikan buah segar (pisang) atau jus buah
6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan kien
dan ba-gaimana cara makannya
Perawatan Perineal
1. Bersihkan secara teratur dengan teknik aseptik
2. Jaga daerah perineum selalu kering
3. Pertahankan klien pada posisi yang nyaman
4. Berikan obat anti nyeri / inflamasi dengan tepat
E. Implementasi
Tgl/ jam No Implementasi Respon Ttd
.
Dx
1/12/201 I, Memonitor VS DS : -
6 II DO : S : 390C, Nadi : 110 x/ mnt, rr : 30 x/ mnt
09.00
09.02 I Memonitor Status Hidrasi DS : ibu os mengatakan bibir anaknya kering
DO : mukosa bibir kering, bibir kering, turgor
kulit lambat, mata cowong
09.03 I Mempertahankan aliran infus sesuai program therapy (inf RL 25 DS : ibu os mengatakan infus tidak bengkak
tpm makro 24 jam pertama) DO : tetesan lancar Inf RL 25 tpm makro
09.05 II Memberikan kompres hangat DS : ibu mengatakan bersedia
DO : kompres di ketiak, lipat paha
09.05 II Memberikan antipiretik sesuai program terapy (pamol 1 cth) DS : ibu mengatakan anaknya tidak muntah,
tidak gatal
DO : obat masuk, tidak ada tanda alergi
11.00 I Memonitor warna dan jumlah urine DS : ibu os mengatakan anaknya BAK ngompol
warna kuning, jumlah tidak seperti biasanya
DO : BAK warna kuning pekat, jumlah 50 cc (2
jam)
12.00 II Menganjurkan Intake cairan dan nutrisi adekuat DS : ibu mengatakan anaknya mau minum
DO : os mau minum
13.00 II Memberikan injeksi ampi 300 mg DS : ibu os mengatakan anaknya tidak gatal
III DO : obat masuk iv tidak ada tanda syok maupun
alergi
13.15 III Mengidentifikasi faktor yang mungkin me-nyebabkan diare DS : ibu os mengatakan anak sering
memasukkan jari asaat main
DO : os tampak memasukkan jari ke dalam
mulut
13.30 III Mengajarkan ibu untuk cuci tangan DS : ibu os mengatakan mau melakukan cuci
tangan
DO : ibu os tampak cuci tangan
2/12/201 I, Memonitor VS DS : -
6 II DO : S : 380C, Nadi : 110 x/ mnt, rr : 30 x/ mnt
09.00
09.02 I Memonitor Status Hidrasi DS : ibu os mengatakan bibir anaknya kering
DO : mukosa bibir lembab, bibir lembab, turgor
kulit cukup, mata tidak cowong
09.03 I Mempertahankan aliran infus sesuai program therapy (inf RL 25 DS : ibu os mengatakan infus tidak bengkak
tpm makro 14 tpm makro) DO : tetesan lancar Inf RL 14 tpm makro
09.05 II Memberikan kompres hangat DS : ibu mengatakan bersedia
DO : kompres di ketiak, lipat paha
09.05 II Memberikan antipiretik sesuai program terapy (pamol 1 cth) DS : ibu mengatakan anaknya tidak muntah,
tidak gatal
DO : obat masuk, tidak ada tanda alergi
11.00 I Memonitor warna dan jumlah urine DS : ibu os mengatakan anaknya BAK ngompol
warna kuning jernih, jumlah banyak
DO : BAK warna kuning jernih jumlah banyak
250 cc dalam 6 jam
12.00 II Menganjurkan Intake cairan dan nutrisi adekuat DS : ibu mengatakan anaknya mau minum
DO : os mau minum
13.00 II Memberikan injeksi ampi 300 mg DS : ibu os mengatakan anaknya tidak gatal
III DO : obat masuk iv tidak ada tanda syok maupun
alergi
F. Evaluasi
Tgl / jam No Evaluasi Ttd
.
Dx
02/12/201 I S : ibu os mengatakan anaknya diare berkurang 3x sehari, bibir lembab
O : mukosa bibir lembab, turgor kulit cukup, mata tidak cowong
6
S : 38 N : 100 x/ mnt RR : 30x/mnt
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi :
1. Memonitor Status Hidrasi
2. Pertahankan aliran infus sesuai program therapy
3. Monitor VS
4. Monitor warna dan jumlah urine