BAB IV
PELAKSANAAN TINDAKAN
A. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
bersihan jalan nafas keperawatan selama 3x24
b.d akumulasi sekret jam diharapkan bersihan
di saluran pernapasan jalan nafas efektif.
atas Kriteria Hasil :
Menunjukkan status
jalan nafas yang efektif
(irama nafas, frekuensi
nafas dalam rentang
normal, asukultasi
suara napas abnormal)
Klien dapat melakukan
batuk efektif
Saturasi O2 dalam batas
normal
2. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan
gas b.d penyempitan keperawatan selama 3x24
ruang paru jam diharapkan gangguan
pertukaran gas berkurang.
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang
adekuat
Memelihara
kebersihan paru paru
52
Intervensi
1. Kaji kepatenan jalan nafas
klien
2. Auskultasi suara nafas klien,
catat adanya suara nafas
tambahan
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Ajarkan klien melakukan
batuk efektif
5. Posisikan klien semifowler
untuk memaksimalkan
ventilasi
6. Berikan oksigen dengan
menggunakan nasal, simple
mask
7. Lakukan suction jika perlu
8. Monitor respirasi dan status
oksigenasi
9. Kolaborasi pemberian
bronkodilator bila perlu
1. Posisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Ajarkan batuk efektif untuk
mengeluarkan secret
3. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
4. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan napas
buatan
5. Monitor pola nafas klien :
bradipneu, takipneu,
kussmaul, hiperventilasi
6. Monitor kedalaman, irama
 dan bebas dari tanda dan usaha respirasi
7. Monitor tanda-tanda vital
tanda distress
pernafasan
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas
dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
Tanda tanda vital
dalam rentang normal
3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya alergi makanan
2. Anjurkan pasien untuk
nutrisi kurang dari keperawatan 2x24 jam
meningkatkan intake Fe
kebutuhan tubuh b.d diharapakn keseimbangan
3. Anjurkan pasien untuk
penurunan nafsu nutrisi terpenuhi.
meningkatkan protein
makan Kriteria Hasil : 4. Monitor penurunan berat
Adanya peningkatan badan
5. Monitor mual dan muntah
berat badan sesuai 6. Monitor makanan kesukaan
dengan tujuan klien
Berat badan ideal 7. Monitor intake dan output
sesuai dengan tinggi klien
badan 8. Monitor kadar albumin, total
Mampu protein, hb dan ht
mengidentifikasi 9. Monitor pucat, kemerahan

kebutuhan nutrisi dan kekeringan jaringan

Tidak ada tanda tanda konjungtiva
10. Kolaborasi dengan ahli gizi
malnutrisi
Tidak terjadi untuk menentukan jumlah
penurunan berat badan kalori dan nutrisi yang
yang berarti dibutuhkan pasien.

4. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat kemampuan

berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 pasien untuk berpindah dari
 kelemahan fisik jam diharapkan kondisi klien
stabil.
Kriteria Hasil :
Tanda-tanda vital
dalam batas normal
Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari
(ADLs) secara mandiri
Status sirkulasi baik
5 Kerusakan Integritas Setelah dilakukan tindakan
Jaringan b.d hipoksia keperawaran selama 3x24
jaringan jam masalah kerusakan
integritas jaringan dapat
teratasi.
Kriteria hasil :
Perfusi jaringan normal
Tidak ada tanda-tanda
infeksi
Ketebalan dan tekstur
jaringan normal
Menunjukan terjadinya
proses penyembuhan
luka
Menunjukan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya cidera
berulang
6 Konstipasi b.d Setelah dilakukan tindakan
imobilisasi keperawatan selama 2x24
jam diharapkan konstipasi
tempat tidur, berdiri,
melakukan ADL
2. Kaji respon emosi, sosial dan
spiritual terhadap aktivitas
3. Bantu klien memilih aktivitas
yang sesuai dengan kondisi
4. Penggunaan peralatan seperti
oksigen saat aktivitas
5. Penggunaan tehnik relaksasi
selama aktivitas
6. Monitor tanda-tanda vital
7. Anjurkan klien istirahat
8. Bantu klien untuk mengubah
posisi secara berkala
1. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
2. Jaga kulit agar tetap bersih
dan kering
3. Monitor kulit akan adanya
kemerahan
4. Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
5. Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua jam
seklai
6. Observasi luka: lokasi,
dimensi, kedalaman luka,
jaringan nekrotik, tanda-
tanda infeksi lokal, formasi
traktus
1. Monitor tanda dan gejala
konstipasi
2. Monitor feses: frekuensi,
konsistensi dan volume
 dapat teratasi 3. Memantau bising usus
4. Kolaborasikan pemberian
Kriteria hasil :
laksatif
Bebas dari 5. Dorong meningkatkan
ketidaknyamanan dan asupan cairan
konstipasi 6. Anjurkan untuk
Feses lunak dan meningkatkan asupan nutrisi
berbentuk tinggi serat
7 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi peningkatan dan
b.d kelemahan fisik keperawatan selama 2x24 penurunan kemampuan untuk
jam diharapkan klien dapat berpakaian dan melakukan
melakukan perawatan diri perawatan rambut
2. Dukung kemandirian dalam
secara mandiri
berpakaian, berhias, bantu
Kriteria hasil :
pasien jika diperlukan
Mampu melakukan 3. Menentukan jumlah dan jenis
tugas fisik yang paling bantuan perawatan diri yang
mendasar dan aktivitas pasien butuhkan
perawatan pribadi 4. Memantau integritas kulit
secara mandiri atau pasien
5. Mendorong anggota keluarga
tanpa alat bantu
Mampu untuk untuk ikut menjaga

melakukan aktivitas kebersihan diri pasien

6. Memberikan bantuan
eliminasi secara
perawatan diri sepenuhnya
mandiri atau tanpa alat
sampai pasien dapat
bantu
Mampu untuk melakukannya secara mandiri

menyiapkan dan
makan makanan dan
cairan secara mandiri
dengan atau tanpa alat
bantu
Mampu untuk
membersihkan tubuh
sendiri secara mandiri
dengan atau tanpa
 bantu
8 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan 1. Determinasi efek-efek
b.d batuk yang keperawatan 2x24 jam, medikasi terhadap pola tidur
2. Jelaskan pentingnya tidur
menetap; sesak napas masalah gangguan pola tidur
adekuat
dapat teratasi.
3. Ciptakan lingkungan tidur
Kriteria Hasil :
yang nyaman
Jumlah jam tidur dalam 4. Diskusikan dengan pasien
batas normal 6-8 dan keluarga tentang teknik
jam/hari tidur pasien
Pola tidur, kualitas 5. Instruksikan untuk

dalam batas normal memonitor tidur pasien

Perasaan segar sesudah 6. Monitor waktu

tidur atau istirahat makan/minum dengan waktu

tidur
7. Monitor/catat kebutuhan
tidur pasien setiap hari dan
jam
8. Kolaborasi pemberian obat
tidur

B. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO. TGL/
IMPLEMENTASI EVALUASI
DX JAM