ASUHAN KEPERAWATAN CAMPAK

PENGKAJIAN
a. identitas penderita
Biasanya Meliputi nama anak, umur : rentan pada anak berumur 1-14 th dengan status gizi
yang kurang dan sering mengalami penyakit infeksi, jenis kelamin (L dan P pervalensinya
sama), suku bangsa, no register, tanggal masuk rumah sakit, diagnosa medis DLL.
b. Keluhan utama
Keluhan utama pada pasien dengan morbili yaitu demam terus-menerus berlangsung 2 4
hari. (Pusponegoro, 2004 : 96). Anak masuk rumah sakit biasanya dengan keluhan adanya
eritema dibelakang telinga, di bagaian atas lateral tengkuk, sepanjang rambut dan bagian
belakang bawah, badan panas, enantema ( titik merah ) dipalatum durum dan palatum mole.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Anamnesa pada pengkajian apakah klien pernah dirawat di Rumah Sakit atau pernah
mengalami operasi (Potter, 2005 : 185). Anamnesa riwayat penyakit yang pernah diderita
pada masa lalu, riwayat imunisasi campak (Wong, 2003 : 657). Anamnesa riwayat kontak
dengan orang yang terinfeksi campak. (Suriadi, 2001 : 213).Biasanya Anak belum pernah
mendapatkan vaksinasi campak dan pernah kontak dengan pasien campak.
d. Riwayat kesehatan sekarang
Anamnesa adanya demam terus-menerus berlangsung 2 4 hari, batuk, pilek, nyeri menelan,
mata merah, silau bila kena cahaya (fotofobia), diare, ruam kulit. (Pusponegoro, 2004 : 96).
Adanya nafsu makan menurun, lemah, lesu. (Suriadi, 2001 : 213
Pada anak yang terinfeksi virus campak biasanya ditanyakan pada orang tua atau anak
tentang kapan timbulnya panas, batuk, konjungtivitis, koriza, bercak koplik dan enantema
serta upaya yang telah dilakukan untuk mengatasinya.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Dapatkan data tentang hubungan kekeluargaan dan hubungan darah, apakah klien beresiko
terhadap penyakit yang bersifat genetik atau familial. (Potter, 2005 : 185)
f. Riwayat imunisasi
Imunisasi apa saja yang sudah didapatkan misalnya BCG, POLIO I,II, III; DPT I, II, III; dan
campak.
g. Riwayat nutrisi
Kebutuhan kalori 4-6 tahun yaitu 90 kalori/kg/hari.Pembatasan kalori untuk umur 1-6 tahun
900-1300 kalori/hari. Untuk pertambahan berat badan ideal menggunakan rumus 8 + 2n.
Status Gizi
Klasifikasinya sebagai berikut :
 Gizi buruk kurang dari 60%
Gizi kurang 60 % - <80 %
Gizi baik 80 % - 110 %

h. Pengkajian Fungsional Gordon

Pola-pola fungsional kesehatan Gordon :
Persepsi kesehatan pola managemen kesehatan, menggambarkan pola pemahaman klien
tentang kesehatan, dan kesejahteraan, dan bagaimana kesehatan mereka diatur.
Pola metabolik Nutrisi, menggambarkan konsumsi relatif terhadap kebutuhan metabolik
dan suplai gizi, meliputi pola konsumsi makanan dan cairan, keadaan kulit, rambut, kuku, dan
membran mukosa, suhu tubuh, tinggi, dan berat badan.
Pola eliminasi, menggambarkan pola fungsi ekskresi (usus besar, kandung kemih, dan kulit);
termasuk pola individu sehari-hari, perubahan atau gangguan, dan metode yang digunakan
untuk mengendalikan ekskresi.
Pola aktivitas olahraga, menggambarkan pola olahraga, aktivitas, pengisian waktu
senggang, dan rekreasi, termasuk aktivitas kehidupan sehari-hari, tipe dan kualitas olah raga,
dan faktor-faktor yang mempengaruhi pola aktivitas (seperti otot saraf, respirasi, dan
sirkulasi).
Pola tidur istirahat, menggambarkan pola persepsi-sensori dan pola kognitif; meliputi
keadekuatan bentuk sensori (penglihatan, pendengaran, perabaan, pengecapan, dan
penghidu), pelaporan mengenai persepsi nyeri, dan kemampuan fungsi kognitif.
Pola persepsi kognitif, menggambarkan pola persepsi sensori dan pola kognitif; meliputi
keadekuatan bentuk sensori (penglihatan, pendengaran, perabaan, pengecapan, dan
penghidu), pelaporan mengenai persepsi nyeri, dan kemampuan fungsi kognitif.
Pola persepsi diri konsep diri, menggambarkan bagaimana seseorang memandang dirinya
sendiri; kemampuan mereka, gambaran diri, dan perasaan.
Pola hubungan peran, menggambarkan pola keterikatan peran dengan hubungan; meliputi
persepsi terhadap peran utama dan tanggung jawab dalam situasi kehidupan saat ini.
Pola reproduksi seksualitas, menggambarkan kepuasan atau ketidakpuasan dalam
seksualitas : termasuk status reproduksi wanita.
Pola koping toleransi stres, menggambarkan pola koping umum dan keefektifan
keterampilan koping dalam mentoleransi stres.
Pola nilai kepercayaan, menggambarkan pola nilai, tujuan atau kepercayaan (termasuk
kepercayaan spiritual) yang mengarahkan pilihan dan keputusan gaya hidup.
(Potter, 1996 : 16)
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah mengukur tanda-tanda vital dan pengukuran lainnya serta
pemeriksaan semua bagian tubuh dengan menggunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi. (Potter, 2005 : 159)
a. Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, tinggi badan, berat badan, dan tanda-tanda vital.

b. Kepala dan leher

- Inspeksi :
Kaji bentuk kepala, keadan rambut, kulit kepala, konjungtivitis, fotofobia, adakah eritema
dibelakang telinga, di bagian atas lateral tengkuk, sepanjang rambut dan bagian belakang
bawah.
- Palpasi :
Adakah pembesaran kelenjar getah bening di sudut mandibula dan didaerah leher belakang,

c. Mulut
Adakah bercak koplik di mukosa bukalis berhadapan dengan molar bawah, enantema di
palatum durum dan palatum mole, perdarahan pada mulut dan traktus digestivus.

d. Toraks
- Inspeksi :
Bentuk dada anak, Adakah batuk, secret pada nasofaring, perdarahan pada hidung. Pada
penyakit campak, gambaran penyakit secara klinis menyerupai influenza.
- Auskultasi :
Ronchi / bunyi tambahan pernapasan.

e. Abdomen
- Inspeksi :
Bentuk dari perut anak. Ruam pada kulit.
- Auskultasi
Bising usus.
- Perkusi
Perkusi abdomen hanya dilakukan bila terdapat tanda abnormal, misalnya masa atau
pembengkakan.
f. Kulit
- Inspeksi :Eritema pada kulit, hiperpigmentasi, kulit bersisik.
- Palpasi : Turgor kulit menurun
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
1 RIsiko penyebaran infeksi NOC : NIC :
b/d organisme purulen Immune Status Infection Control (Kontrol
Knowledge : Infection infeksi)
Definisi : Peningkatan control - Bersihkan lingkungan setelah
resiko masuknya organisme Risk control dipakai pasien lain
patogen Kriteria Hasil: - Pertahankan teknik isolasi
- Klien bebas dari tanda- Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko : dan gejala infeksi - Instruksikan pada pengunjung
Prosedur Infasif - Mendeskripsikan untuk mencuci tangan saat
Ketidakcukupan proses penularan berkunjung dan setelah berkunjung
pengetahuan untuk penyakit, factor yang meninggalkan pasien
menghindari paparan mempengaruhi - Gunakan sabun antimikrobia untuk
patogen penularan serta cuci tangan
Trauma penatalaksanaannya - Cuci tangan setiap sebelum dan
Kerusakan jaringan dan - Menunjukkan sesudah tindakan kperawtan
peningkatan paparan kemampuan untuk- Gunakan baju, sarung tangan
lingkungan mencegah timbulnya sebagai alat pelindung
Ruptur membran amnion infeksI - Pertahankan lingkungan aseptik
- Jumlah leukosit dalam selama pemasangan alat
Agen farmasi
batas normal - Ganti letak IV perifer dan line
(imunosupresan)
- Menunjukkan perilaku central dan dressing sesuai dengan
Malnutrisi
hidup sehat petunjuk umum
Peningkatan paparan - Gunakan kateter intermiten untuk
lingkungan patogen menurunkan infeksi kandung
Imonusupresi kencing
Ketidakadekuatan imum - Tingktkan intake nutrisi
buatan - Berikan terapi antibiotik bila perlu
Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb, Infection Protection (proteksi
Leukopenia, penekanan terhadap infeksi)
respon inflamasi) - Monitor tanda dan gejala infeksi
Tidak adekuat pertahanan sistemik dan lokal
tubuh primer (kulit tidak - Monitor hitung granulosit, WBC
utuh, trauma jaringan, - Monitor kerentanan terhadap
penurunan kerja silia, cairan infeksi
tubuh statis, perubahan - Batasi pengunjung
sekresi pH, perubahan - Saring pengunjung terhadap
peristaltik) penyakit menular
Penyakit kronik - Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
- Pertahankan teknik isolasi k/p
- Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
- Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase

2 Bersihan jalan nafas tidak
efektif b/d penumpukan
secret.
Definisi : Ketidakmampuan
untuk membersihkan sekresi
atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan
jalan nafas.
Batasan
Karakteristik:Dispneu,
Penurunan suara nafas
Orthopneu
Cyanosis v Menunjukkan
]Kelainan suara nafas
(rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
Mata melebar
Produksi sputum v Mampu
Gelisah
Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Faktor-faktor yang
berhubungan:
Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
- Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
- Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif
NOC : NIC
Respiratory status : Airway suction
Ventilation - Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Respiratory status : suctioning
Airway patency - Auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah suctioning.
Kriteria Hasil : - Informasikan pada klien dan
Mendemonstrasikan keluarga tentang suctioning
batuk efektif dan suara - Minta klien nafas dalam sebelum
nafas yang bersih, suction dilakukan.
tidak ada sianosis dan - Berikan O2 dengan menggunakan
dyspneu (mampu nasal untuk memfasilitasi suksion
bernafas dengan nasotrakeal
mudah, tidak ada - Gunakan alat yang steril sitiap
pursed lips) melakukan tindakan
jalan nafas- Anjurkan pasien untuk istirahat
yang paten(klien tidak dan napas dalam setelah kateter
merasa tercekik, irama dikeluarkan dari nasotrakeal
nafas, frekuensi- Monitor status oksigen pasien
pernafasan dalam- Ajarkan keluarga bagaimana cara
rentang normal, tidak melakukan suksion
ada suara nafas- Hentikan suksion dan berikan
abnormal) oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi,
mengidentifikasikan peningkatan saturasi O2, dll.
dan mencegah factor
yang dapat Airway Management
menghambat jalan
- Buka jalan nafas, guanakan teknik
nafas
chin lift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
 dinding bronkus, alergi jalan - Lakukan fisioterapi dada jika perlu
nafas, asma.
- Keluarkan sekret dengan batuk
Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi atau suction
tertahan, banyaknya mukus, - Auskultasi suara nafas, catat
adanya jalan nafas buatan, adanya suara tambahan
sekresi bronkus, adanya - Lakukan suction pada mayo
eksudat di alveolus, adanya
- Kolaborasi pemberian
benda asing di jalan nafas.
bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara
3 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity NIC : Pressure Management
b/d penurunan imunitas : Skin and Mucous - Anjurkan pasien untuk
Membranes menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
v Integritas kulit yang - Hindari kerutan padaa tempat tidur
baik bisa - Jaga kebersihan kulit agar tetap
dipertahankan (sensasi, bersih dan kering
elastisitas, temperatur,
- Mobilisasi pasien (ubah posisi
hidrasi, pigmentasi)
v Tidak ada luka/lesi pada pasien) setiap dua jam sekali
kulit - Monitor kulit akan adanya
v Perfusi jaringan baik kemerahan
v Menunjukkan - Oleskan lotion atau minyak/baby
pemahaman dalam oil pada derah yang tertekan
proses perbaikan kulit - Monitor aktivitas dan mobilisasi
dan mencegah pasien
terjadinya sedera
- Monitor status nutrisi pasien
berulang
v Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami