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ART C U LO E SP E CI A L
Revisores del documento: Panos E. Vardas (Coordinador de la Revisin del CPG) (Grecia), Vazha Agladze (Georgia), Etienne Aliot
(Francia), Tosho Balabanski (Bulgaria), Carina Blomstrom-Lundqvist (Suecia), Alessandro Capucci (Italia), Harry Crijns (Pases Bajos),
Bjrn Dahlf (Suecia), Thierry Folliguet (Francia), Michael Glikson (Israel), Marnix Goethals (Blgica), Dietrich C. Gulba (Alemania), Siew
YenHo (Reino Unido), Robert J.M. Klautz (Pases Bajos), Sedat Kose (Turqua), John McMurray (Reino Unido), Pasquale Perrone Filardi
(Italia), Pekka Raatikainen (Finlandia), Mara Jess Salvador (Espaa), Martin J. Schalij (Pases Bajos), Alexander Shpektor (Federacin
Rusa), Joao Sousa (Portugal), Janina Stepinska (Polonia), Hasso Uuetoa (Estonia), Jos Luis Zamorano (Espaa) y Igor Zupan (Eslovenia)
Los formularios de autorizacin de todos los autores y revisores se encuentran en la pgina web de la ESC www.escardio.org
Palabras clave: Fibrilacin auricular. European Society of Cardiology. Guas de Prctica Clnica. Anticoagulacin.
Control de la frecuencia. Control del ritmo. Tratamiento de la enfermedad causal. Aislamiento de la vena pulmonar.
Ablacin de la aurcula izquierda.
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento
Clase IIa El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia
Clase IIb La utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opinin
Clase III Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es til/efectivo y en algunos casos puede
ser perjudicial
Nivel de evidencia A Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos con distribucin aleatoria o metaanlisis
Nivel de evidencia B Datos procedentes de un nico ensayo clnico con distribucin aleatoria o de grandes estudios sin distribucin aleatoria
Nivel de evidencia C Consenso de opinin de expertos y/o pequeos estudios, estudios retrospectivos, registros
aprobado por todos los expertos que forman parte Este tipo de sondeos y registros tambin posibilita
del Grupo de Trabajo, se enva a especialistas ex- la evaluacin del impacto que la implementacin
ternos para su revisin. El documento se revisa y fi- estricta de sus recomendaciones tiene en el resul-
nalmente es aprobado por el CPG y publicado tado clnico de los pacientes. Las guas de prctica
despus. clnica y las recomendaciones deben asistir a los
Despus de su publicacin, es primordial que se profesionales de la salud a tomar decisiones clnicas
produzca una difusin del mensaje. Para ello, puede en su ejercicio diario; no obstante, el juicio ltimo
ser de ayuda la publicacin de resmenes ejecutivos sobre el cuidado de un paciente en particular debe
y la produccin de versiones de bolsillo o versiones ser tomado por el mdico que est a su cargo.
que puedan descargarse en PDA. Sin embargo, los
sondeos han demostrado que los usuarios a los que
2. INTRODUCCIN
van dirigidas estas Guas a menudo no conocen su
existencia o simplemente no las ponen en prctica; La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia car-
por lo tanto, son necesarios los programas de im- diaca sostenida ms frecuente, y tiene lugar en un
plementacin, que forman una parte importante de 1-2% de la poblacin general. Ms de 6 millones de
la diseminacin del conocimiento. La ESC organiza europeos padecen esta arritmia, y se calcula que su
reuniones que se dirigen a sus sociedades nacionales prevalencia se va a doblar, como mnimo, en los
y a los lderes de opinin en Europa. Tambin prximos 50 aos a medida que la poblacin enve-
pueden llevarse a cabo reuniones para la implemen- jezca. Han pasado 4 aos desde que se publicaron
tacin nacional de estas recomendaciones, una vez las ltimas Guas de Prctica Clnica de FA y ya se
que las Guas han sido aprobadas por las socie- necesita una nueva versin.
dades miembro de la ESC y traducidas al idioma La FA aumenta 5 veces el riesgo de accidente ce-
nacional. Los programas de implementacin son rebrovascular (ACV) y 1 de cada 5 ACV se atribuye
necesarios porque se ha demostrado que los resul- a esta arritmia. Los ACV isqumicos asociados a
tados clnicos se ven favorablemente influidos por FA son a menudo fatales, y los pacientes que sobre-
la aplicacin de las recomendaciones clnicas. viven quedan ms discapacitados por su episodio
En conjunto, la funcin de las guas de prctica isqumico y son ms propensos a sufrir recurrencias
clnica o los documentos de consenso de expertos que los pacientes con otras causas de ACV. En con-
incluye no solamente la integracin de la investiga- secuencia, el riesgo de muerte por ACV relacionado
cin ms reciente, sino tambin la creacin de ins- con FA es el doble, y los costes de su manejo estn
trumentos educacionales y programas de implemen- aumentados 1,5 veces. Se ha realizado mucho tra-
tacin para las recomendaciones. El crculo entre la bajo de investigacin sobre la prevencin de los
investigacin clnica, la redaccin de las Guas y su ACV, lo que ha tenido una clara influencia en estas
implementacin en la prctica clnica slo puede Guas.
completarse si se organizan sondeos y registros para En la mayora de los pacientes parece haber una
verificar que la prctica clnica actual se hace de progresin inexorable de la FA hacia formas persis-
acuerdo con lo que se recomienda en las Guas. tentes o permanentes asociadas al desarrollo ulte-
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rior de la enfermedad que puede subyacer al meca- Las crecientes y diversas posibilidades y restric-
nismo de la arritmia. Se han logrado algunos ciones de la atencin mdica dentro de Europa difi-
avances en la comprensin del desarrollo dinmico cultan la formulacin de unas Guas que sean vlidas
de la FA desde su estado preclnico, como una en todos los pases europeos. Existen diferencias en la
arritmia en espera, hasta su expresin final, como disponibilidad de los tratamientos, el acceso a la aten-
una arritmia cardiaca irreversible y terminal aso- cin mdica y las caractersticas de los pacientes en
ciada a episodios cardiovasculares adversos serios. Europa y otras partes del mundo. Por lo tanto, estas
Una gran parte del esfuerzo teraputico reciente Guas de Prctica Clnica europeas, aunque estn ba-
con los tratamientos causales (upstream thera- sadas en gran medida en datos recopilados global-
pies) se ha invertido en retrasar o detener la progre- mente, pueden necesitar algunas modificaciones
sin de la FA debida a la enfermedad cardiovas- cuando se aplican a mltiples contextos sanitarios.
cular subyacente y a la propia FA. El xito logrado
es escaso, y as se hace constar en estas Guas.
2.1. Epidemiologa
La frustracin clnica ha sido alimentada por nu-
merosos ensayos clnicos que han descrito que el La FA afecta a un 1-2% de la poblacin, y este
objetivo estratgico de mantener el ritmo sinusal no porcentaje probablemente aumentar en los
tiene un valor demostrable cuando se compara con prximos 50 aos1,2. En pacientes con ACV agudo,
la aproximacin laisser-faire de dejar que la FA la monitorizacin electrocardiogrfica (ECG) siste-
siga su curso, excepto en la restriccin de la fre- mtica puede identificar la FA en 1/20 individuos,
cuencia ventricular. No se ha establecido ninguna un nmero significativamente mayor que el que se
ventaja del control estricto de la frecuencia. Estos puede identificar mediante un ECG estndar de 12
hallazgos aleccionadores no encajan con las graves derivaciones. La FA puede permanecer sin diagnos-
complicaciones asociadas a la FA en los registros y ticar durante mucho tiempo (FA silente)3 y muchos
estudios epidemiolgicos. No obstante, los nuevos pacientes con FA nunca van a acudir al hospital4.
tratamientos antiarrtmicos pueden aportar valor Por lo tanto, la prevalencia real de la FA proba-
aadido y han estimulado algunas recomendaciones blemente est ms cerca del 2% de la poblacin3. La
de estas Guas. prevalencia de la FA aumenta con la edad, desde el
El problema del diagnstico precoz de la FA se 0,5% a los 40-50 aos hasta un 5-15% a los
encuentra agravado por la naturaleza a menudo 80 aos1,2,5-7. Los varones estn afectados ms fre-
silente del trastorno del ritmo. En aproximada- cuentemente que las mujeres. El riesgo de sufrir FA
mente un tercio de los pacientes con esta arritmia, a lo largo de la vida est en torno al 25% en las per-
el paciente no es consciente de la existencia de FA sonas que han alcanzado la edad de 40 aos8. La
asintomtica. Una deteccin mucho ms precoz de prevalencia e incidencia de FA en las poblaciones
la arritmia puede facilitar la administracin a no caucsicas no est tan bien estudiada. La inci-
tiempo de tratamientos para proteger al paciente no dencia de FA parece seguir una tendencia al alza (el
slo de las consecuencias de la arritmia, sino tam- 13% en las pasadas dos dcadas).
bin de la progresin de la FA desde una condicin
fcilmente tratable hacia un problema totalmente
2.1.1. Episodios cardiovasculares relacionados
refractario. La monitorizacin y la bsqueda siste-
con la fibrilacin auricular
mtica, tal como se defiende en estas Guas, pueden
ayudar a alcanzar este objetivo. La FA est asociada a una tasa aumentada de
En la dcada pasada se ha producido un desa- muerte, ACV y otros episodios tromboemblicos,
rrollo rpido e importante de intervenciones no far- insuficiencia cardiaca y hospitalizaciones, prdida
macolgicas dirigidas a evitar que ocurra la FA o de calidad de vida, capacidad reducida para el ejer-
limitar su expresin. Algunas tcnicas de ablacin, cicio y disfuncin ventricular izquierda (tabla 3).
normalmente realizadas de forma percutnea con La FA dobla la tasa de mortalidad, independien-
ayuda de un catter, se han demostrado tiles para temente de otros predictores conocidos de morta-
el tratamiento de FA, especialmente para reducir la lidad3,9. Slo el tratamiento antitrombtico se ha
carga sintomtica asociada a la arritmia, hasta un demostrado capaz de reducir las muertes relacio-
grado tal que en algunos pacientes se puede al- nadas con la FA10.
canzar la curacin. Las nuevas Guas reconocen Los ACV en la FA son a menudo graves y pro-
estos avances. Cuando se aplican junto con los ducen discapacidad a largo plazo o muerte.
principales frmacos de nuevo desarrollo, tales Aproximadamente 1 de cada 5 ACV se debe a FA;
como frmacos antitrombticos nuevos y frmacos adems, la FA silente no diagnosticada es una
antiarrtmicos emergentes ms seguros, estas op- causa probable de algunos ACV criptognicos3,11.
ciones teraputicas deberan ayudar a mejorar el re- La FA paroxstica conlleva el mismo riesgo de ACV
sultado clnico en los pacientes con FA. que la FA persistente o permanente12.
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2. Accidente cerebrovascular (incluye accidente cerebrovascular Aumento del riesgo de accidente cerebrovascular; la FA se asocia a accidentes
hemorrgico y sangrado cerebral) cerebrovasculares ms graves
4. Calidad de vida y capacidad para el ejercicio Amplia variacin, desde ausencia de efecto a gran reduccin. La FA puede
causar una angustia importante por las palpitaciones y otros sntomas
relacionados con la FA
Las hospitalizaciones debidas a FA son causa de dores del riesgo cardiovascular total y/o dao car-
un tercio de todos los ingresos por arritmias car- diaco, y no slo simples factores causales.
diacas. Las principales causas son por sndrome co- El envejecimiento aumenta el riesgo de FA, pro-
ronario agudo (SCA), empeoramiento de la insufi- bablemente por prdida y aislamiento del miocardio
ciencia cardiaca, complicaciones tromboemblicas auricular dependiente de la edad y por los tras-
y manejo agudo de la arritmia. tornos de conduccin asociados a ello (vase sec-
La disfuncin cognitiva, incluida la demencia vas- cin 2.2).
cular, puede estar relacionada con la FA. Algunos La hipertensin es un factor de riesgo de la inci-
estudios observacionales pequeos indican que los dencia (diagnosticada por primera vez) de FA y las
episodios emblicos asintomticos pueden contri- complicaciones relacionadas con la FA, tales como
buir a la disfuncin cognitiva en pacientes con FA los ACV y la tromboembolia sistmica.
en ausencia de un ACV manifiesto11. La insuficiencia cardiaca sintomtica (clase fun-
La calidad de vida y la capacidad para el ejercicio cional II-IV de la New York Heart Association
estn disminuidas en los pacientes con FA. Los pa- [NYHA]) est presente en un 30% de los pacientes
cientes con FA tienen una calidad de vida significa- con FA14,15, y la FA se encuentra en hasta un 30-40%
tivamente peor que la de controles sanos, la pobla- de los pacientes con insuficiencia cardiaca, depen-
cin general o los pacientes con cardiopata diendo de la causa subyacente y la gravedad de la in-
isqumica en ritmo sinusal13. suficiencia cardiaca. La insuficiencia cardiaca puede
La funcin ventricular izquierda a menudo est ser tanto una consecuencia de la FA (p. ej., en la ta-
deteriorada por el ritmo ventricular irregular y r- quimiocardiopata o descompensacin en la fase ini-
pido y por la prdida de la funcin contrctil auri- cial aguda de la FA) como una causa de la arritmia
cular y el aumento de la presin telediastlica de debida al aumento de la presin auricular y sobre-
llenado del ventrculo izquierdo. Tanto el control carga de volumen, disfuncin valvular secundaria o
de la frecuencia como el mantenimiento del ritmo estimulacin neurohumoral crnica.
sinusal pueden mejorar la funcin ventricular iz- Debe sospecharse taquimiocardiopata cuando la
quierda en pacientes con FA. disfuncin ventricular izquierda se presenta en pa-
cientes con ritmo ventricular rpido en ausencia de
signos de cardiomiopata estructural. Se confirma
2.1.2. Enfermedades cardiovasculares y otras
mediante normalizacin o mejora de la funcin del
asociadas a la fibrilacin auricular
ventrculo izquierdo cuando se consigue un buen
La FA est asociada a diversas enfermedades control del ritmo en la FA o una reversin a ritmo
cardiovasculares14,15. Las condiciones mdicas con- sinusal.
comitantes tienen un efecto aditivo en la perpetua- Las valvulopatas se encuentran en un 30%
cin de la FA al promover la existencia de un sus- aproximadamente de los pacientes con FA14,15. La
trato que mantiene la FA (vase la seccin 2.2). Las FA causada por una distensin de la aurcula iz-
enfermedades asociadas a FA tambin son marca- quierda es una manifestacin precoz de estenosis
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y/o insuficiencia mitral. La FA ocurre en fases tar- 2.2. Mecanismos de la fibrilacin auricular
das de la valvulopata artica. Mientras que la
FA reumtica era un hallazgo frecuente en el pa- 2.2.1. Factores auriculares
sado, hoy es relativamente rara en Europa.
Las miocardiopatas, incluidas las enfermedades Cambios fisiopatolgicos que preceden a la fibrila-
cardiacas elctricas primarias16, suponen un riesgo cin auricular. Cualquier tipo de cardiopata estruc-
aumentado de FA, especialmente en pacientes j- tural puede desencadenar un proceso lento pero
venes. Ciertas miocardiopatas relativamente raras progresivo de remodelado estructural tanto en los
se encuentran en un 10% de los pacientes con ventrculos como en las aurculas. En las aurculas,
FA14,15. Una pequea proporcin de pacientes con la proliferacin y diferenciacin de los fibroblastos
FA aislada presentan mutaciones conocidas para en miofibroblastos y el aumento del depsito de te-
miocardiopatas elctricas. jido conectivo y fibrosis son los marcadores distin-
La comunicacin interauricular se asocia a FA en tivos de este proceso. El remodelado estructural
un 10-15% de los pacientes de los registros ms an- produce una disociacin elctrica entre los haces
tiguos. Esta asociacin tiene importantes implica- musculares y heterogeneidad de la conduccin local
ciones clnicas para el manejo antitrombtico de que facilita el inicio y la perpetuacin de la FA.
pacientes con ACV previo o accidente isqumico Este sustrato electroanatmico permite que se pro-
transitorio previo y un defecto septal auricular. duzcan mltiples circuitos pequeos de reentrada
Otros defectos cardiacos congnitos con riesgo de que pueden estabilizar la arritmia. Las anomalas
FA son los pacientes con ventrculos nicos, tras la estructurales descritas en los pacientes con FA se
operacin de Mustard para la transposicin de las resumen en la tabla 4.
grandes arterias o despus de la ciruga de Fontan.
La cardiopata isqumica est presente en ms Cambios fisiopatolgicos como consecuencia de la
del 20% de la poblacin con FA14,15. No se conoce si fibrilacin auricular. Despus del inicio de la FA, se
la enfermedad coronaria no complicada per se (is- produce una serie de cambios en las propiedades
quemia auricular) predispone a la FA ni cmo la electrofisiolgicas, la funcin mecnica y la ultraes-
FA interacciona con la perfusin coronaria17. tructura de las aurculas, con una evolucin tem-
La disfuncin tiroidea manifiesta puede ser la poral diferente y con distintas consecuencias fisio-
nica causa de FA y puede predisponer a complica- patolgicas18. En humanos se ha documentado un
ciones relacionadas con la FA. En registros re- acortamiento del periodo refractario efectivo auri-
cientes, se ha visto que el hipertiroidismo y el hipo- cular en los primeros das de FA19. El proceso de re-
tiroidismo son causas relativamente infrecuentes en modelado elctrico contribuye al aumento de la es-
la poblacin con FA14,15, aunque la disfuncin ti- tabilidad de la FA durante los primeros das
roidea subclnica puede contribuir a ella. despus del inicio. Los principales mecanismos ce-
La obesidad se encuentra en un 25% de los pa- lulares que subyacen al acortamiento del periodo
cientes con FA15, y el ndice de masa corporal medio refractario son la regulacin a la baja de la corriente
fue 27,5 (equivalente a una obesidad moderada) en de entrada de Ca2+ a travs de los canales de tipo L
un registro alemn de gran tamao.
La diabetes mellitus que requiere tratamiento m-
dico se encuentra en un 20% de los pacientes con TABLA 4. Anomalas estructurales asociadas
FA y puede contribuir al dao auricular. a la fibrilacin auricular
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) se encuentra en un 10-15% de los pacientes Alteraciones de la matriz extracelular
Fibrosis intersticial y de reemplazo
con FA, y probablemente es ms un marcador de
Cambios inflamatorios
riesgo cardiovascular total que un factor predispo- Depsito amiloide
nente a la FA especfico.
La apnea del sueo, especialmente cuando se Alteraciones de los miocitos
asocia a hipertensin, diabetes mellitus y cardio- Apoptosis
pata estructural, puede ser un factor fisiopatol- Necrosis
gico de FA debido a los aumentos en la presin y el Hipertrofia
tamao auriculares inducidos por la apnea o los Desdiferenciacin
cambios autonmicos. Redistribucin de las gap junctions
La enfermedad renal crnica est presente en un Acumulacin de sustratos intracelulares (hemocromatosis, glucgeno)
10-15% de los pacientes con FA. La insuficiencia
Cambios microvasculares
renal puede aumentar el riesgo de complicaciones
cardiovasculares relacionadas con la FA, aunque Remodelado endocrdico (fibrosis endomiocrdica)
hay pocos datos controlados.
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y la regulacin al alza de las corrientes rectifica- ples ondas mantienen la arritmia. Aunque en la ma-
doras de entrada de K+. La recuperacin de la re- yora de los pacientes con FA paroxstica se puede
fractariedad auricular normal tiene lugar en los pri- identificar el origen localizado de la arritmia, esto
meros das del restablecimiento del ritmo sinusal. es mucho ms difcil de conseguir en pacientes con
La perturbacin de la funcin contrctil auricular FA persistente o permanente.
tambin ocurre en el plazo de unos das desde el
inicio de la FA. Los principales mecanismos celu-
2.2.3. Predisposicin gentica
lares de la disfuncin contrctil auricular son la re-
gulacin a la baja de la corriente de entrada de La FA tiene un componente familiar, especial-
Ca2+, la alteracin de la liberacin de Ca2+ desde los mente la FA de inicio temprano22. Durante los l-
reservorios intracelulares y alteraciones energticas timos aos, se han identificado numerosos sn-
miofibrilares. dromes cardiacos hereditarios asociados a la FA.
En pacientes con FA aislada, se han documen- Tanto el sndrome de QT largo como el sndrome
tado cambios inflamatorios y fibrosis20. de QT corto y el sndrome de Brugada estn aso-
ciados a arritmias supraventriculares, que a me-
nudo incluyen la FA23. La FA tambin ocurre fre-
2.2.2. Mecanismos electrofisiolgicos
cuentemente en diversas enfermedades hereditarias,
El inicio y la perpetuacin de una taquiarritmia como la miocardiopata hipertrfica, una forma fa-
requieren la existencia de unos desencadenantes y miliar de preexcitacin ventricular, y la hipertrofia
un sustrato para su mantenimiento. Estos meca- ventricular izquierda anormal asociada a muta-
nismos no son mutuamente excluyentes y probable- ciones del gen PRKAG. Otras formas familiares de
mente coexisten en diferentes momentos. FA estn asociadas a mutaciones en el gen que co-
difica el pptido natriurtico auricular24, mutaciones
Mecanismos focales. Los mecanismos focales que de prdida de funcin en el gen del canal cardiaco
potencialmente contribuyen al inicio y la perpetua- de sodio SCN5A25 o ganancia de funcin en el canal
cin de la FA han sido objeto de gran atencin21. cardiaco de potasio26. Adems, varios loci genticos
Los mecanismos celulares de la actividad focal que se encuentran prximos a los genes PITX2 y
pueden incluir tanto la actividad desencadenada ZFHX3 se asocian a FA y ACV cardioemblicos en
como la reentrada. Debido a la existencia de pe- estudios poblacionales27. Se desconoce actualmente
riodos refractarios ms cortos y los cambios cul es el papel fisiopatolgico de otras anomalas
abruptos en la orientacin de las fibras de miocitos, genticas en el inicio y la perpetuacin de la FA23.
las venas pulmonares tienen un potencial mayor
para iniciar y perpetuar las taquiarritmias
2.2.4. Correlato clnico
auriculares.
La ablacin de las regiones que tienen una fre- Conduccin auriculoventricular. En pacientes con
cuencia dominante elevada, localizadas fundamen- FA y un sistema de conduccin normal (en ausencia
talmente en (o cerca de) las uniones entre las venas de vas accesorias auriculoventriculares o disfun-
pulmonares y la aurcula izquierda, se acompaa de cin His-Purkinje), el nodo auriculoventricular fun-
una prolongacin progresiva de la longitud del ciclo ciona como un filtro de frecuencia para prevenir
de FA y la conversin a ritmo sinusal en pacientes frecuencias ventriculares rpidas. Los principales
con FA paroxstica, mientras que en la FA persis- mecanismos que limitan la conduccin auriculoven-
tente las regiones con una frecuencia dominante tricular son la refractariedad intrnseca del nodo
elevada estn dispersas por las aurculas y la abla- auriculoventricular y la conduccin oculta. Los im-
cin o conversin a ritmo sinusal es ms difcil. pulsos elctricos que llegan al nodo auriculoventri-
cular pueden no ser conducidos hasta los ventr-
La hiptesis de mltiples ondas. Segn la hiptesis culos, pero pueden alterar la refractariedad del
de mltiples ondas, la FA se perpeta por una con- nodo auriculoventricular y enlentecer o bloquear
duccin continua de varias ondas independientes los latidos auriculares siguientes.
que se propagan por la musculatura auricular si- Las fluctuaciones en el tono simptico y parasim-
guiendo lo que parece ser un patrn catico. Los ptico producen variaciones en la frecuencia ventri-
frentes de onda de fibrilacin sufren continuamente cular durante el ciclo diurno o durante el ejercicio.
interacciones con otras ondas, en el sentido de la La alta variabilidad de la frecuencia ventricular a
progresin y en el sentido inverso, lo que produce menudo es un reto teraputico. Los digitlicos, que
una fractura y la generacin de nuevos frentes de enlentecen la frecuencia ventricular al aumentar el
onda, su colisin y fusin, que tiende a reducir su tono parasimptico, son efectivos para controlar la
nmero. Mientras el nmero de frentes de onda no frecuencia cardiaca en reposo, pero su efectividad
descienda por debajo de un nivel crtico, las mlti- es menor durante el ejercicio. Los bloqueadores
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Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
La existencia de pulso irregular debe despertar La FA progresa desde episodios cortos y raros
siempre la sospecha de FA, aunque es necesaria hacia ataques ms frecuentes y prolongados. Con el
una monitorizacin por ECG para diagnosticar tiempo (aos), muchos pacientes adquieren formas
la FA. Cualquier arritmia que tenga caracters- persistentes de FA (fig. 1). Slo una pequea pro-
ticas electrocardiogrficas de FA y dure lo sufi- porcin de pacientes que no tienen enfermedades
ciente para que se pueda registrar con un ECG de que favorecen la FA (vase seccin 2.1.2) perma-
12 derivaciones, o por lo menos 30 s en tira de necen en FA paroxstica durante varias dcadas (un
ritmo, se debe considerar como FA3,31. La fre- 2-3% de los pacientes con FA)32. La distribucin de
cuencia cardiaca en la FA se puede calcular a las recurrencias de FA paroxstica no es aleatoria,
partir de un ECG estndar de 12 derivaciones sino que se encuentra agrupada3. La carga de FA
multiplicando por 6 el nmero de intervalos R-R puede variar notablemente durante meses o incluso
sobre la tira de ritmo de 10 s (registrada a aos en pacientes individuales3. La FA asintom-
25 mm/s). El riesgo de complicaciones relacio- tica es comn incluso entre pacientes sintomticos,
nadas con la FA no es diferente entre los episo- independientemente de si la presentacin inicial fue
dios de FA cortos y las formas persistentes de la paroxstica o persistente. Este aspecto tiene impor-
arritmia12. Por lo tanto, es importante detectar la tantes implicaciones para la continuacin o la inte-
FA paroxstica para prevenir las complicaciones rrupcin de los tratamientos dirigidos a prevenir las
relacionadas con la FA (como los ACV). Sin em- complicaciones asociadas a la FA.
bargo, los episodios cortos de taquicardia auri-
cular rpida, como los detectados por marca-
3.4. Tcnicas electrocardiogrficas para
pasos, desfibriladores y otros dispositivos im-
diagnosticar y monitorizar la fibrilacin
plantables, pueden no estar relacionados con
auricular
complicaciones tromboemblicas, a menos que su
duracin exceda varias horas (vase seccin 3.4). La intensidad y la duracin de la monitorizacin
La FA puede manifestarse inicialmente como un debe determinarse segn la necesidad clnica para
ACV isqumico o un ataque isqumico transitorio, establecer el diagnstico, y debe estar dirigida fun-
y es razonable presumir que la mayor parte de los damentalmente por el impacto clnico de la FA. A
pacientes experimentan episodios asintomticos de menudo se requiere una monitorizacin ms intensa
arritmia, a menudo autolimitados, antes de que se de la FA en los estudios clnicos que en la prctica
diagnostique la FA por primera vez. La tasa de re- clnica3,33.
currencia de la FA es del 10% en el primer ao des-
pus del diagnstico inicial y un 5% anual despus.
Pacientes con sospecha de FA no diagnosticada
Las comorbilidades y la edad aceleran significativa-
mente la progresin de la FA y la aparicin de En pacientes con sospecha de FA, se recomienda
complicaciones3,23. como primer paso para establecer el diagnstico
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realizar un ECG de 12 derivaciones. La presencia Holter de 24 h y otro ECG Holter de 7 das incre-
de sntomas clnicos como palpitaciones o disnea menta con cada uno la tasa de deteccin de la FA
deben inducir a realizar monitorizacin con ECG en un grado similar34.
para demostrar la FA o correlacionar los sntomas
con el ritmo subyacente. Hay pocos datos que com-
Herramientas para la monitorizacin continua
paren el valor de las diferentes estrategias de
del ECG
monitorizacin3,34-37. Est justificada una monitori-
zacin ms intensa y prolongada en pacientes muy Los dispositivos implantables capaces de registrar
sintomticos (clase IV de la European Heart de forma intracardiaca el electrocardiograma auri-
Rhythm Association [EHRA IV]) (vase la seccin cular, como los marcadores de doble cmara y los
3.6), pacientes con sncope recurrente y pacientes desfibriladores, pueden detectar la FA adecuada-
con indicacin potencial de anticoagulacin (espe- mente, sobre todo cuando se utiliza una arritmia de
cialmente tras ACV criptognico)34,38. En pacientes 5 min como valor de corte. Los episodios de fre-
seleccionados, se puede considerar implantar un cuencia auricular elevada ms prolongados (como
dispositivo sin cables de monitorizacin de FA para los que duran > 5,5 h) pueden asociarse a eventos
establecer el diagnstico39. tromboemblicos35,36. Las grabadoras de bucle im-
plantables sin cables permiten obtener una monito-
rizacin continua durante un periodo de 2 aos con
Pacientes con FA conocida
una deteccin automtica de la FA basada en el
Las indicaciones para la monitorizacin de FA anlisis del intervalo R-R. Los datos clnicos preli-
en pacientes con diagnstico previo de FA difieren minares indican que tienen una buena sensibilidad,
de las de los pacientes no diagnosticados. Cuando pero menor especificidad para la deteccin de FA40.
se sospecha arritmia u otros sntomas relacionados No hay datos disponibles sobre la implementacin
con el tratamiento, se debe considerar la monitori- de este tipo de dispositivos para la monitorizacin
zacin Holter u otros sistemas externos de graba- de la FA en la prctica clnica habitual.
cin de eventos. En pacientes con tratamiento para
el control de la frecuencia o el ritmo y sin otros sn-
3.5. Tipos de fibrilacin auricular
tomas de arritmia (o sntomas relacionados con el
tratamiento), se debe realizar un registro con ECG Clnicamente, es razonable distinguir cinco tipos
de 12 derivaciones a intervalos regulares. En pa- de FA basndose en la presentacin y la duracin
cientes que reciben tratamiento farmacolgico an- de la arritmia: FA diagnosticada por primera vez,
tiarrtmico, la frecuencia de registro con ECG de 12 paroxstica, persistente, persistente de larga dura-
derivaciones depende del tipo de tratamiento far- cin y permanente (fig. 2).
macolgico, los potenciales efectos secundarios, las
complicaciones y los riesgos de proarritmia. 1. A cada paciente que se presenta por primera
vez con FA se lo considera como con FA diagnosti-
cada por primera vez, independientemente de la du-
Herramientas para la monitorizacin no continua
racin de la arritmia o de la presencia y la gravedad
del ECG
de los sntomas relacionados con la FA.
Los mtodos para la monitorizacin no continua 2. La FA paroxstica es autolimitada, normal-
del ECG disponibles incluyen ECG programado o mente dentro de las 48 h. Aunque los paroxismos
ECG estndar activado por sntomas, monitoriza- de FA pueden continuar hasta 7 das, el momento
cin Holter (24 h a 7 das) y registros transtelef- de las 48 h es clnicamente importante: despus de
nicos, dispositivos activados por el paciente, dispo- ese momento, la probabilidad de una conversin es-
sitivos activados automticamente y grabadoras de pontnea es baja y debe considerarse la anticoagu-
bucle externas. Si la FA est presente en el mo- lacin (vase la seccin 4.1).
mento del registro, el uso del ECG estndar de 12 3. Se considera FA persistente cuando un episodio
derivaciones es suficiente para confirmar el diag- de FA dura ms de 7 das o cuando se requiere ter-
nstico. En la FA paroxstica, la monitorizacin minarlo por cardioversin, ya sea farmacolgica o
prolongada no continua puede facilitar la deteccin elctrica.
de FA. Se ha calculado que el registro Holter de 4. La FA persistente de larga duracin es la que ha
7 das o diario y el Holter de eventos activado por durado 1 ao o ms en el momento en que se decide
sntomas pueden documentar la arritmia en un 70% adoptar una estrategia de control del ritmo.
de los pacientes con FA y que su valor predictivo 5. Se considera que hay FA permanente cuando la
negativo para la ausencia de FA est entre el 30 y el arritmia es aceptada por el paciente (y el mdico).
50%3. En los supervivientes a un ACV, la adicin Por lo tanto, las intervenciones de control del ritmo
paso a paso de cinco ECG cortos diarios, un ECG no son, por definicin, un objetivo en pacientes con
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Paroxstica
(normalmente 48 h)
Persistente
Fig. 2. Diferentes tipos de FA. La arrit- (> 7 das o que requiere CV)
mia suele progresar desde la forma
paroxstica (autolimitante, normal-
mente < 48 h) hacia la forma persis-
tente (no autolimitante o que requiere Persistente de larga
cardioversin), persistente de larga duracin (> 1 ao)
duracin (que dura ms de 1 ao) y,
finalmente, FA permanente (aceptada).
La FA de comienzo reciente se pue-
de presentar como el primero de una Permanente
serie de ataques recurrentes o puede (aceptada)
ser permanente desde el principio. CV:
cardioversin; FA: fibrilacin auricular.
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TABLA 5. Cuestiones relevantes que se debe preguntar a un paciente con FA sospechada o conocida
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
En pacientes con sospecha de FA, se debe intentar registro ECG cuando aparezcan sntomas
I B 3, 43
compatibles con FA
Todos los pacientes con FA deben someterse a examen fsico, y se debe hacer una historia
I C
clnica cardiaca y de las arritmias
Se debe considerar un ECG adicional para documentar la arritmia en pacientes con sospecha
IIa B 3, 33
de FA sintomtica
Se debe considerar una prueba de esfuerzo para evaluar el control de la frecuencia en pacientes
IIa C
jvenes y activos con FA tratados con control de la frecuencia
Es til tener un plan de seguimiento estructurado preparado por un especialista para el mdico
IIa C
de cabecera
Se puede considerar repetir registro ECG para valorar la eficacia del tratamiento en pacientes
IIb B 3, 45, 46
con control del ritmo
El riesgo de ACV de los pacientes con FA pa- reevaluar peridicamente los factores de riesgo de
roxstica se debe considerar similar al de los pa- ACV.
cientes con FA persistente o permanente en pre-
sencia de factores de riesgo.
Advertencias e inconcordancias
Los pacientes de menos de 60 aos con FA ais-
lada, es decir, sin historia clnica previa o evidencia En algunas series, el uso concomitante de aspi-
ecocardiogrfica de enfermedad cardiovascular, rina puede haber influido en las tasas de eventos
tienen un riesgo acumulado de ACV muy bajo, cal- tromboemblicos. Es importante sealar que, en
culado en un 1,3% a los 15 aos. La probabilidad general, las tasas de ACV estn declinando.
de ACV en los pacientes jvenes con FA aislada pa- Adems, la monitorizacin de la anticoagulacin
rece aumentar con la edad o el desarrollo de hiper- est mejorando para los pacientes que toman anta-
tensin, lo que pone de relieve la importancia de gonistas de la vitamina K (AVK), y empiezan a
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aparecer nuevos frmacos anticoagulantes orales con una tasa estimada de filtracin glomerular
que pueden no requerir monitorizacin. < 45 ml/min. Por lo tanto, la enfermedad renal cr-
Por otra parte, las definiciones y la categoriza- nica puede aumentar el riesgo de tromboembolia
cin de los factores de riesgo no han sido cons- en la FA, aunque este tipo de pacientes tambin
tantes. Por ejemplo, la edad como factor de riesgo tiene un mayor riesgo de hemorragias y mortalidad
no es un fenmeno de tipo s/no, y el riesgo de y no se los ha estudiado en ensayos clnicos
ACV en la FA empieza a aumentar a partir de edad prospectivos.
> 65 aos, aunque est claro que los pacientes con Los pacientes con tirotoxicosis se encuentran en
FA de 75 o ms aos (incluso sin otros factores de riesgo de sufrir FA, pero el riesgo de ACV puede
riesgo asociados) tienen un riesgo significativo de estar ms relacionado con la presencia de factores
ACV y el beneficio que obtienen de los AVK est clnicos asociados de riesgo de ACV. Otras afec-
por encima de los de la aspirina47,48. A medida que ciones, como la miocardiopata hipertrfica y la
los pacientes con FA envejecen, la eficacia relativa amiloidosis, pueden ser factores de riesgo de ACV,
del tratamiento antiplaquetario para prevenir ACV pero no se las ha estudiado ni incluido en los estu-
isqumicos se reduce, mientras que no cambia la de dios clnicos de tromboprofilaxis.
los AVK. Por lo tanto, el beneficio absoluto de los
AVK en la prevencin de un ACV aumenta con la
4.1.1. Estratificacin de riesgo de ACV
edad del paciente con FA. Esto est respaldado por
y tromboembolia
otros resultados del mundo real.
En los estudios clnicos ms antiguos, la hiperten- La identificacin de varios factores de riesgo de
sin se defina a menudo como una presin arterial ACV clnicos ha llevado a la publicacin de di-
no tratada > 160/95 mmHg o uso de frmacos anti- versos esquemas de riesgo de ACV. La mayora de
hipertensivos. La presin arterial bien controlada ellos ha categorizado (artificialmente) el riesgo de
puede representar un riesgo bajo de ACV y trom- ACV en elevado, moderado y bajo. El esquema
boembolia. Adems, el diagnstico clnico de insu- ms simple de evaluacin de riesgo es la clasifica-
ficiencia cardiaca no ha sido siempre un factor de cin CHADS2, tal como se muestra en la tabla 7. El
riesgo de ACV en las revisiones sistemticas men- ndice de riesgo CHADS2 (insuficiencia cardiaca,
cionadas antes; de hecho, una etiqueta de insufi- hipertensin, edad, diabetes mellitus, ACV [doble])
ciencia cardiaca no necesariamente refleja dete- se ha desarrollado a partir de los criterios de los in-
rioro de la funcin ventricular izquierda sistlica. vestigadores del AF Investigators and Stroke
Mientras que el riesgo de tromboembolia cuando Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF), y se basa
hay un deterioro sistlico de moderado a grave es en un sistema de puntuacin en el que se asigna 2
claro, el riesgo de tromboembolia en la insuficiencia puntos a una historia de ACV o ataque isqumico
cardiaca con fraccin de eyeccin preservada est transitorio y 1 punto a cada una de las siguientes
menos definido44,47,48. condiciones: edad > 75 aos, historia de hiperten-
La presencia de enfermedad vascular ateroscler- sin, diabetes mellitus o insuficiencia cardiaca
tica puede contribuir al riesgo de ACV. En la ma- reciente50.
yora de los estudios (aunque no en todos) se ob- De esta forma, el esquema de estratificacin de
serva un aumento del riesgo de ACV y riesgo de CHADS2 puede usarse como una forma
tromboembolia cuando ya ha habido previamente inicial, rpida y fcil de memorizar de valoracin
infarto de miocardio49, pero un diagnstico de an- del riesgo de ACV. En pacientes con una clasifica-
gina per se es poco fiable, ya que la mayora de cin CHADS2 2, se recomienda tratamiento de
este tipo de pacientes no tiene enfermedad coro- anticoagulacin oral crnico con AVK ajustando la
naria. La FA confiere un mal pronstico a los pa- dosis para alcanzar una razn normalizada interna-
cientes con enfermedad arterial perifrica, y la pre- cional (INR) de 2,5 (intervalo, 2-3), a menos que
sencia de placas articas complejas en la aorta est contraindicado. Este enfoque parece dar me-
descendente en la ETE es un factor de riesgo inde- jores resultados clnicos en los pacientes con FA en
pendiente de ACV y tromboembolia. la prctica habitual10,51.
El sexo femenino tiene un RR de tromboembolia Tal como se muestra en la tabla 7, hay una clara
ajustado de 1,6 (intervalo de confianza [IC] del relacin entre la clasificacin CHADS2 y la tasa de
95%, 1,3-1,9). El anlisis de sexos a partir de estu- ACV50. La validacin original de este esquema ha
dios poblacionales, estudios de cohortes, cohortes clasificado la puntuacin CHADS2 de 0 como
de estudios clnicos y registros tambin indica ma- riesgo bajo, 1-2 como riesgo moderado y > 2 como
yores tasas de tromboembolia en mujeres. riesgo elevado.
En un anlisis reciente, la proteinuria aument el El Grupo de Trabajo sobre Accidente
riesgo de tromboembolia en un 54% (RR = 1,54; Cerebrovascular en la FA (Stroke in AF Working
IC del 95%, 1,29-1,85), con mayor riesgo de ACV Group) ha comparado 12 esquemas de estratifica-
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cin de riesgo publicados para predecir un ACV en nidos como clasificacin CHADS2 = 1, es decir, un
pacientes con FA no valvular, y ha concluido que factor de riesgo) todava obtengan un beneficio sig-
hay diferencias sustanciales y clnicamente rele- nificativo del tratamiento con anticoagulantes
vantes entre los esquemas publicados diseados orales por encima de la aspirina, a menudo con
para estratificar el riesgo de ACV en pacientes con tasas bajas de hemorragias mayores. Es importante
FA. La mayora de ellos tiene un valor predictivo sealar que la prescripcin de un frmaco antipla-
moderado para los ACV (estadstico C como me- quetario no se asoci a menor riesgo de episodios
dida del valor predictivo de ~0,6); adems, la adversos. Adems, la clasificacin CHADS2 no in-
proporcin de pacientes asignados a categoras de cluye muchos factores de riesgo de ACV, y es nece-
riesgo individuales variaba mucho entre los dis- sario considerar otros modificadores del riesgo de
tintos esquemas. La clasificacin CHADS2 catego- ACV para una evaluacin integral del riesgo de
rizaba a la mayora de los sujetos como en riesgo ACV (tabla 8).
moderado y tena un estadstico C = 0,58 para pre- Los factores de riesgo mayores (previamente
decir 1 ACV en la cohorte entera. denominados factores de riesgo elevado) son el
En las presentes Guas de Prctica Clnica hemos ACV o ataque isqumico transitorio previos, la
intentado restar protagonismo al uso de categoras tromboembolia y la edad avanzada ( 75 aos). La
de riesgo bajo, moderado y elevado, teniendo en presencia de algunos tipos de valvulopatas (este-
cuenta el pobre valor predictivo de este tipo de ca- nosis mitral o prtesis valvular) tambin puede ca-
tegoras artificiales, y reconocer que el riesgo es un tegorizar a los pacientes con FA valvular como
continuo. Por lo tanto, animamos al uso de un en- pacientes en riesgo elevado.
foque basado en los factores de riesgo para una va- Los factores de riesgo clnicamente relevantes no
loracin ms detallada del riesgo de ACV que per- mayores (previamente denominados factores de
mita recomendar un tratamiento antitrombtico riesgo moderado) son la insuficiencia cardiaca
segn la presencia o ausencia de factores de riesgo (especialmente la disfuncin sistlica ventricular iz-
de ACV. quierda de moderada a grave, definida arbitraria-
El respaldo para este tipo de enfoque procede de mente como fraccin de eyeccin del VI 40%), hi-
varios anlisis publicados, donde incluso los pa- pertensin o diabetes mellitus.
cientes con riesgo moderado (actualmente defi- Otros factores de riesgo clnicamente relevantes
no mayores (previamente considerados factores
de riesgo menos validados) incluyen el sexo feme-
*
( ) Las tablas 7 y 8 resumen uno de los cambios ms relevantes de las nino, la edad de 65-74 aos y la enfermedad vas-
guas. Los autores tratan de incorporar los datos de varios estudios en cular (especficamente, infarto de miocardio, placa
los que pacientes en riesgo moderado segn la clasificacin CHADS2
obtienen un beneficio clnico con anticoagulacin. Por ello proponen una artica compleja y enfermedad arterial perifrica).
nueva tabla de estratificacin que clasifica a los pacientes en funcin Es importante subrayar que los factores de riesgo
del sexo y la presencia de enfermedad vascular y da un mayor peso a la
edad > 75 aos. En la prctica esto supone anticoagular a un nmero de son acumulativos, y la presencia simultnea de dos
pacientes significativamente mayor que con las guas previas. o ms factores de riesgo clnicamente relevantes no
La recomendacin de anticoagular se mantiene en un ndice 2.
Sin embargo, con la clasificacin CHADS2 el riesgo de accidente mayores justificara un riesgo de ACV lo suficien-
cerebrovascular era de un 4% anual en esta categora. Con la temente elevado para requerir anticoagulacin.
clasificacin CHA2DS2-VASc, se encuentra un riesgo del 4% con un
score de 4. Esta, sin duda, va a ser una de las recomendaciones ms
El enfoque basado en factores de riesgo para los
polmicas de las nuevas guas. pacientes con FA no valvular puede expresarse
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Accidente cerebrovascular previo, AIT o embolia sistmica; edad 75 aos Insuficiencia cardiaca o disfuncin sistlica ventricular izquierda
moderada a grave (FEVI 40%); hipertensin, diabetes mellitus,
sexo femenino, edad 65-74 aos, enfermedad vasculara
Enfoque basado en factores de riesgo expresado como un sistema de puntuacin, con el acrnimo CHA2DS2-VASc
0 1 0
1 422 1,3
2 1.230 2,2
3 1.730 3,2
4 1.718 4
5 1.159 6,7
6 679 9,8
7 294 9,6
8 82 6,7
9 14 15,2
ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isqumico transitorio; FA: fibrilacin auricular; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (documentada por
ecocardiografa, ventriculografa isotpica, cateterizacin cardiaca, imagen cardiaca por resonancia magntica, etc.).
a
Infarto de miocardio previo, enfermedad arterial perifrica, placa artica. Las tasas actuales de accidente cerebrovascular en las cohortes contemporneas pueden variar
respecto a estos clculos.
b
Basado en Lip et al53.
Vase el texto para las definiciones.
tambin como un acrnimo, CHA2DS2-VASc (in- (tabla 8). Por lo tanto, el acrnimo ampla el es-
suficiencia cardiaca congestiva, hipertensin, edad quema CHADS2 considerando factores de riesgo
75 [doble], diabetes mellitus, ACV [doble], enfer- adicionales de ACV que pueden influir en la deci-
medad vascular, edad 65-74 aos y categora de sin de anticoagular o no (vase la seccin 4.1.1).
sexo [femenino])52. Este esquema est basado en un
sistema de puntuacin en el que se asigna 2 puntos
4.1.2. Tratamiento antitrombtico
a una historia clnica de ACV o ataque isqumico
transitorio o edad 75 aos y se asigna 1 punto a Numerosos estudios clnicos han aportado evi-
cada una de las siguientes condiciones: edad 65-74 dencias que respaldan el uso de tratamiento anti-
aos, historia de hipertensin, diabetes mellitus, in- trombtico en la FA.
suficiencia cardiaca reciente, enfermedad vascular
(infarto de miocardio, placa artica compleja y en- 4.1.2.1. Tratamiento anticoagulante con antago-
fermedad arterial perifrica, incluida revasculariza- nistas de la vitamina K frente a control. Existen
cin previa, amputacin debida a enfermedad arte- cinco grandes estudios clnicos aleatorizados publi-
rial perifrica o evidencia angiogrfica de cados entre 1989 y 1992 que han evaluado la efi-
enfermedad arterial perifrica, etc.) y sexo femenino cacia de los AVK principalmente para la preven-
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cin primaria de tromboembolia en pacientes con ACV discapacitantes y una reduccin del 29% (IC
FA no valvular. Hay un sexto estudio clnico que se del 95%, 6% a 53%) en los ACV no discapaci-
ha centrado en la prevencin secundaria en pa- tantes. Cuando slo se consideraron los ACV clasi-
cientes que han sobrevivido a un ACV o ataque is- ficados como isqumicos, la aspirina produjo una
qumico transitorio no discapacitante. reduccin en la aparicin de ACV del 21% (IC del
En un metaanlisis, la reduccin del RR con los 95%, 1% a 38%). Cuando se incluyeron los resul-
AVK fue muy significativa y lleg hasta un 64%, lo tados de todas las comparaciones de frmacos anti-
que corresponde a una reduccin absoluta anual plaquetarios y los grupos placebo o control en un
del riesgo en todos los ACV de un 2,7%54. Cuando metaanlisis, el tratamiento antiplaquetario redujo
se consideraron nicamente los ACV isqumicos, el los ACV en un 22% (IC del 95%, 6%35%).
uso de AVK con la dosis ajustada se asoci a una La dosis de aspirina difiere marcadamente entre
reduccin del RR del 67%. Esta reduccin fue si- los estudios, desde 50 a 1.300 mg diarios, y no hay
milar para la prevencin primaria y la secundaria y heterogeneidad significativa entre los resultados de
para los ACV discapacitantes y no discapacitantes. los distintos ensayos clnicos individuales. Una
Es importante sealar que muchos ACV que tu- parte importante del efecto beneficioso de la aspi-
vieron lugar en pacientes tratados con AVK ocu- rina se debe a los resultados de un nico estudio cl-
rrieron cuando estos no estaban tomando el trata- nico positivo, el estudio SPAF-I, que describe un
miento o cuando estaban anticoagulados de forma 42% de reduccin del riesgo de ACV con aspirina
subteraputica. La mortalidad por cualquier causa se 325 mg frente a placebo. En ese estudio hay hetero-
redujo significativamente (26%) en el grupo con AVK geneidad interna, con ciertas inconcordancias en
con dosis ajustada comparadas con los controles. El cuanto al efecto de la aspirina entre los resultados
riesgo de hemorragia intracraneal fue bajo. de los brazos del estudio en los que el uso de warfa-
Cuatro de estos estudios clnicos estaban contro- rina era posible (reduccin del RR del 94%) y en los
lados con placebo; de los 2 que tenan diseo doble que no (reduccin del RR del 8%). Adems, la aspi-
ciego respecto a la anticoagulacin, uno se inte- rina tuvo menor efecto en las personas mayores de
rrumpi precozmente debido a evidencia externa de 75 aos y no previno los ACV graves o recurrentes.
que la anticoagulacin oral con AVK era superior El ensayo clnico SPAF-I tambin se interrumpi
al placebo, y el otro no incluy a mujeres. En 3 de precozmente y sus resultados pueden estar exage-
los estudios clnicos, la dosis de AVK se regul rados. Desde el punto de vista farmacolgico, con
segn el cociente del tiempo de protrombina, mien- 75 mg de aspirina se alcanza una inhibicin plaque-
tras que dos estudios usaron intervalos objetivo de taria casi completa. Adems, las dosis bajas de as-
INR de 2,5-4 y 2-3. pirina < 100 mg son ms seguras que las dosis altas
Segn los resultados de estos estudios clnicos, el (como 300 mg), teniendo en cuenta que las tasas de
tratamiento con AVK se debe considerar en los pa- hemorragia con dosis altas de aspirina son signifi-
cientes con FA con al menos un factor de riesgo de cativas. Por lo tanto, si se usa aspirina, es razonable
ACV siempre que no haya contraindicaciones, rea- utilizar dosis en el extremo inferior del intervalo
lizando una evaluacin cuidadosa de la relacin permitido (75-100 mg diarios).
riesgo-beneficio y teniendo en cuenta las preferen- La magnitud de la reduccin de ACV en el grupo
cias del paciente. de aspirina frente a placebo en el metaanlisis (19%)
es ms o menos similar a la observada cuando la
4.1.2.2. Tratamiento antiplaquetario frente a con- aspirina se administra a pacientes vasculares. Te-
trol. Ocho estudios clnicos independientes aleatori- niendo en cuenta que la FA coexiste habitualmente
zados y controlados, que incluyeron en conjunto a con vasculopatas, el moderado beneficio obser-
4.876 pacientes, han explorado los efectos profilc- vado con la aspirina en la FA probablemente se
ticos del tratamiento antiplaquetario, fundamental- deba a su efecto en ellas. Otros ensayos clnicos ms
mente aspirina frente a placebo, en el riesgo de recientes sobre prevencin primaria cardiovascular
tromboembolia en pacientes con FA54. en cohortes sin FA no han demostrado un beneficio
Cuando se compar la aspirina sola frente a pla- significativo de la aspirina en la reduccin del riesgo
cebo o ausencia de tratamiento en 7 estudios cl- de episodios cardiovasculares.
nicos, el tratamiento con aspirina se asoci a una En el estudio Japan Atrial Fibrillation Stroke
reduccin no significativa del 19% (IC del 95%, 1% Trial55, se aleatoriz a los pacientes con FA aislada
a 35%) en la incidencia de ACV. La aspirina pro- a un grupo de aspirina (150-200 mg/da) o un grupo
dujo una reduccin del riesgo absoluto del 0,8% control sin tratamiento anticoagulante ni antipla-
anual en los ensayos clnicos de prevencin pri- quetario. Los episodios principales (el 3,1% anual)
maria y un 2,5% anual en la prevencin secun- en el grupo de aspirina fueron peores que en el
daria54. La aspirina tambin se asoci a una reduc- grupo control (el 2,4% anual), y el tratamiento con
cin del 13% (IC del 95%, 18% a 36%) en los aspirina produjo ms riesgo de hemorragias ma-
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yores (1,6%) que el control (0,4%), aunque no de considerar una medida provisional cuando el trata-
manera significativa. miento con AVK es poco apropiado, pero no como
una alternativa al tratamiento con AVK en pa-
4.1.2.3. Tratamiento anticoagulante con antago- cientes que tengan riesgo elevado de hemorragias.
nistas de la vitamina K frente a tratamiento antipla- Se han estudiado otros frmacos antiplaquetarios
quetario. En 9 ensayos clnicos se ha realizado una para el tratamiento de la FA, como el indobufeno y
comparacin directa entre los efectos de los AVK y el triflusal, con resultados que indican cierto bene-
la aspirina que ha demostrado que estos son signifi- ficio, aunque son necesarios ms datos. Se han estu-
cativamente superiores, con una reduccin del RR diado las combinaciones de AVK (INR 2-3) con tra-
del 39%. tamiento antiplaquetario, pero no se han observado
El estudio Birmingham Atrial Fibrillation efectos beneficiosos en los ACV isqumicos o episo-
Treatment of the Aged (BAFTA) ha demostrado dios vasculares, aunque se ha evidenciado una mayor
que los AVK (objetivo INR 2-3) son superiores a tasa de hemorragia. Por lo tanto, en pacientes con
75 mg/da de aspirina para reducir el objetivo prin- FA que sufren un ACV isqumico a pesar de la dosis
cipal de ACV fatal o discapacitante (isqumico o ajustada de AVK (INR 2-3), se puede considerar au-
hemorrgico), hemorragia intracraneal o embolia mentar la intensidad de la anticoagulacin hasta un
arterial clnicamente significativa en un 52%, sin di- intervalo de INR ms elevado, de 3-3,5, en vez de
ferencias en el riesgo de hemorragias mayores entre aadir un frmaco antiplaquetario, teniendo en
warfarina y aspirina56. Este resultado concuerda cuenta que el riesgo apreciable de hemorragias ma-
con los del pequeo estudio clnico Warfarin versus yores se inicia con INR > 3,5.
Aspirin for Stroke Prevention in Octogenarians
with AF (WASPO), en el que se produjeron signifi- 4.1.2.5. Frmacos en fase de investigacin. Se
cativamente ms efectos adversos con la aspirina estn desarrollando varios frmacos anticoagu-
(33%) que con la warfarina (6%) (p = 0,002), in- lantes nuevos para la prevencin de los ACV en la
cluida la hemorragia mayor. Cuando se conside- FA, que pueden agruparse en dos clases, los inhibi-
raron los estudios clnicos realizados previamente al dores orales directos de la trombina (como el dabi-
estudio BAFTA, el riesgo de hemorragia intracra- gatrn etexilato y AZD0837) y los inhibidores
neal con las dosis ajustadas de warfarina era el orales del factor Xa (rivaroxabn, apixabn,
doble que con aspirina, aunque el aumento de edoxabn, betrixabn, YM150, etc.).
riesgo absoluto era pequeo (el 0,2% anual)54. En el estudio Randomized Evaluation of Long-
term anticoagulant therapY with dabigatran etexi-
4.1.2.4. Otros regmenes farmacolgicos antitrom- late (RE-LY)59, la administracin de 110 mg de da-
bticos. En el ensayo clnico Atrial fibrillation bigatrn b.i.d. no fue inferior a los AVK para la
Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of prevencin de ACV y embolia sistmica y tuvo
Vascular Events-Warfarin arm (ACTIVE W), el tasas menores de hemorragias mayores, mientras
tratamiento anticoagulante fue superior a la combi- que 150 mg de dabigatrn b.i.d. se asociaron a tasas
nacin de clopidogrel ms aspirina (reduccin del menores de ACV y embolia sistmica con tasas si-
RR del 40%; IC del 95%, 18%-56%), sin diferencias milares de hemorragia, en comparacin con los
en los episodios hemorrgicos entre los brazos de AVK59. El estuduio Apixaban VERsus acetylsali-
tratamiento57. Los resultados del estudio clnico en cylic acid to pRevent strOkES (AVERROES) se in-
el brazo de aspirina (ACTIVE A) indicaron que los terrumpi debido a una evidencia clara de reduc-
episodios vasculares mayores se redujeron en los cin de ACV y embolia sistmica con 5 mg de
pacientes que recibieron aspirina-clopidogrel que apixabn b.i.d. comparado con 81-324 mg de aspi-
con la monoterapia de aspirina (RR = 0,89; IC del rina una vez al da en pacientes intolerantes o no
95%, 0,81-0,98; p = 0,01), principalmente por una adecuados para AVK, con un perfil de seguridad
reduccin relativa del 28% en la tasa de ACV en el aceptable.
tratamiento combinado58. La hemorragia mayor
aument significativamente (el 2 frente al 1,3%
4.1.3. Recomendaciones actuales para
anual; RR = 1,57; IC del 95%, 1,29-1,92; p < 0,001),
el tratamiento antitrombtico
de forma similar a lo observado en el tratamiento
con AVK. Es importante sealar que el 50% de los Las recomendaciones para el tratamiento anti-
pacientes fueron incluidos en el ensayo clnico de- trombtico deben basarse en la presencia o ausencia
bido a la percepcin del mdico de que eran in- de factores de riesgo de ACV y tromboembolia,
adecuados para el tratamiento con AVK, y el 23% ms que en una clasificacin artifical en categoras
tena un factor de riesgo de hemorragia cuando se de riesgo elevado, moderado o bajo.
les incluy en el estudio. Por lo tanto, el trata- El esquema CHADS2 de estratificacin de riesgo
miento de aspirina ms clopidogrel quiz se pueda de ACV (vase la seccin 4.1.1) se debe utilizar
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Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
1 factor de riesgo no mayor clnicamente 1 ACOa o 75-325 mg diarios de aspirina. Preferible: ACO mejor
relevante que aspirina
como una herramienta inicial simple, y fcil de re- cin crnica ajustada y considerar las preferencias
cordar, de evaluacin de riesgo de ACV, especial- del paciente. En algunos pacientes p. ej., mujeres
mente adaptada para los mdicos de atencin pri- < 65 aos sin otros factores de riesgo, es decir, una
maria y no especialistas. En pacientes con una clasificacin CHA2DS2-VASc de 1, se puede
clasificacin CHADS2 2, se recomienda un trata- considerar el tratamiento con aspirina en vez de la
miento crnico con anticoagulantes orales con dosis anticoagulacin oral.
ajustadas, por ejemplo AVK, con el objeto de al-
canzar un valor INR en el intervalo 2-3, a menos
4.1.4. Riesgo de sangrado
que est contraindicado.
En pacientes con una clasificacin CHADS2 de La evaluacin del riesgo de sangrado debe formar
0-1 o cuando est indicada una evaluacin ms de- parte de la evaluacin del paciente antes de co-
tallada del riesgo de ACV, se recomienda usar un menzar la anticoagulacin. A pesar de que la anti-
enfoque ms integral, basado en los factores de coagulacin se est realizando en pacientes con FA
riesgo, que incorpore otros factores de riesgo de de edades ms avanzadas, las tasas de hemorragia
tromboembolia (tabla 9; fig. 4). El enfoque basado intracerebral son considerablemente inferiores que
en los factores de riesgo puede expresarse tambin en el pasado, tpicamente un 0,1-0,6% en los estu-
como un sistema de puntuacin, la clasificacin dios actuales. Esto puede reflejar una menor inten-
CHA2DS2-VASc53 (tabla 8). Muchos estudios cl- sidad de anticoagulacin, una regulacin ms cui-
nicos contemporneos sobre prevencin de ACV en dadosa de la dosis o un mejor control de la
la FA han incluido algunos de los factores de riesgo hipertensin. Las hemorragias intracraneales au-
adicionales como parte de sus criterios de mentan con valores de INR > 3,5-4, y no se pro-
inclusin57-59. duce aumento del riesgo de hemorragia con valores
En todos los casos en que se considere la anticoa- de INR en 2-3 respecto a valores de INR inferiores.
gulacin oral, es necesario discutir ventajas e incon- Se han validado varias clasificaciones del riesgo
venientes con el propio paciente, evaluar el riesgo de hemorragia para establecer ese riesgo en los pa-
de complicaciones hemorrgicas, tener capacidad cientes anticoagulados, pero todas tienen diferentes
para mantener de forma segura una anticoagula- modalidades en cuanto a la valoracin del riesgo y
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Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
su categorizacin en bajo, moderado y alto de he- TABLA 10. Caractersticas clnicas del sistema
morragia mayor. Parece razonable suponer que el de puntuacin de sangrado HAS-BLED
riesgo de hemorragia elevado con aspirina es similar Letra Caracterstica clnica* Puntos
al riesgo con los AVK, sobre todo en pacientes de
edad avanzada56. El miedo a que se produzcan H Hipertensin 1
cadas puede ser exagerado, ya que un paciente tiene A Funcin renal y heptica alteradas (un punto cada una) 1o2
que caerse unas 300 veces por ao para que el riesgo S Accidente cerebrovascular 1
B Sangrado 1
de hemorragia intracraneal supere al beneficio de los
L INR lbil 1
anticoagulantes orales en la prevencin de ACV. E Edad avanzada (> 65 aos) 1
A partir de una cohorte del mundo real for- D Frmacos o alcohol (un punto cada uno) 1o2
mada por 3.978 sujetos europeos con FA del Mximo 9 puntos
EuroHeart Survey, se ha establecido una clasifica-
INR: razn normalizada internacional.
cin nueva y simple del riesgo de sangrado, el *Hipertensin se define como presin arterial sistlica > 160 mmHg. Funcin
HAS-BLED (hipertensin, funcin renal/heptica renal alterada se define como la presencia de dilisis crnica o trasplante renal
anormal, ACV, historia o predisposicin de san- o creatinina srica 200 mol/l. Funcin heptica alterada se define como
enfermedad heptica crnica (p. ej., cirrosis) o evidencia bioqumica de trastorno
grado, INR lbil, edad avanzada [> 65 aos], fr- heptico significativo (p. ej., bilirrubina > 2 veces el lmite superior normal, en
macos/alcohol simultneamente) (tabla 10)60. Parece asociacin con aspartato aminotransferasa/alaninaminotransferasa/fosfatasa
alcalina > 3 veces el lmite superior normal, etc.). Sangrado se refiere a historia
razonable utilizar la clasificacin HAS-BLED para previa de sangrado y/o predisposicin al sangrado, p. ej., ditesis, anemia, etc.
valorar el riesgo de sangrado en pacientes con FA, INR lbil se refiere a valor de INR inestable/elevado o poco tiempo en el intervalo
teniendo en cuenta que una puntuacin 3 indica teraputico (p. ej., < 60%). Frmacos o alcohol se refiere al uso concomitante
de frmacos, como antiplaquetarios, antiinflamatorios no esteroideos, abuso de
riesgo elevado y que hay que tener precaucin y alcohol, etc.
controlar regularmente al paciente despus de ini- Adaptado de Pisters et al60.
ciar un tratamiento antitrombtico, ya sea con
AVK o con aspirina.
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
indican que este valor puede ser < 50%. De hecho, cesitar una interrupcin temporal del tratamiento
tener a los pacientes por debajo del intervalo terapu- con AVK antes de la ciruga o de un procedimiento
tico menos del 60% del tiempo puede contrarrestar invasivo. Muchos cirujanos necesitan un INR < 1,5
completamente el beneficio de los AVK. o incluso una normalizacin del INR antes de rea-
Se ha propuesto un intervalo de INR ms bajo lizar el procedimiento quirrgico. El riesgo de san-
(1,8-2,5) para los pacientes ancianos, pero esto no grado clnicamente relevante, incluso en pacientes
se apoya en ninguna evidencia obtenida en estudios ambulatorios que se someten a intervenciones me-
clnicos grandes. Los estudios de cohortes indican nores, debe ser sopesado frente al riesgo de ACV y
que el riesgo de ACV se duplica cuando el INR est tromboembolia en cada caso antes de la adminis-
en 1,5-2 y, por lo tanto, no se recomienda un valor tracin de un tratamiento anticoagulante de
de INR < 2. puente.
El mantenimiento, la seguridad y la eficacia del Si el AVK que se utiliza es la warfarina, que tiene
intervalo de INR pueden estar influidos por la far- una vida media de 36-42 h, el tratamiento debe in-
macogentica del tratamiento con AVK, especial- terrumpirse unos 5 das antes de la ciruga (lo que
mente el gen del citocromo P450 2C9 (CYP2C9) y corresponde aproximadamente a 5 vidas medias de
el gen de la epxido reductasa de vitamina K del warfarina), para permitir que el INR descienda ade-
complejo 1 (VKORC1). Los genotipos de CYP2C9 cuadamente. Si el AVK que se utiliza es el fenpro-
y VKORC1 pueden influir en los requerimientos de cumn, el tratamiento debe interrumpirse 10 das
la dosis de warfarina, mientras que las variantes en antes de la ciruga, teniendo en cuenta que la vida
el genotipo CYP2C9 se asocian a episodios de san- media del fenprocumn es de 96-140 h. Puede ser
grado. Normalmente no es necesario realizar la ge- razonable llevar a cabo procedimientos quirrgicos
notipificacin sistemtica, que adems tiene pocas o diagnsticos que conlleven un riesgo de sangrado
posibilidades de ser rentable desde el punto de vista en presencia de una anticoagulacin subptima
del coste-eficacia en el caso de los pacientes tpicos hasta las 48 h, sin sustituir la heparina, teniendo en
con FA no valvular, aunque puede ser rentable en cuenta el bajo riesgo de tromboembolia durante
pacientes con riesgo elevado de hemorragias que este periodo. El tratamiento con AVK debe restau-
estn iniciando un tratamiento con AVK. rarse a las dosis normales de mantenimiento (sin
una dosis de carga) la noche de la ciruga (o la ma-
Sistemas de monitorizacin prximos al paciente y ana siguiente), asumiendo que la hemostasia es co-
autocontrol de la anticoagulacin. Se puede consi- rrecta. Si se debe intervenir quirrgicamente o rea-
derar la posibilidad de realizar una automonitoriza- lizar un procedimiento cuando el INR todava est
cin cuando el paciente lo prefiera y se encuentre en elevado (> 1,5), se puede considerar una dosis baja
buenas condiciones fsicas y cognitivas para realizar de vitamina K oral (1-2 mg) para normalizarlo.
la prueba; si no las tiene, se puede designar a un En pacientes portadores de vlvulas mecnicas o
asistente que le ayude. Es importante que un profe- FA con riesgo elevado de tromboembolia, el ma-
sional sanitario competente d entrenamiento ade- nejo puede ser problemtico. En este tipo de pa-
cuado, y el paciente debera permanecer en contacto cientes se debe considerar una anticoagulacin
con el clnico que le corresponda. Adems, los apa- puente con dosis teraputicas de heparinas de bajo
ratos de automonitorizacin requieren un adecuado peso molecular o heparina no fraccionada durante
control de calidad y calibracin. la interrupcin temporal del tratamiento con AVK.
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
despus de un sndrome coronario agudo y la im- del implante del stent no farmacoactivo, pero du-
plantacin de un stent (4 semanas para un stent no rante mucho ms tiempo tras un stent farmacoac-
farmacoactivo, 6-12 meses para un stent farmacoac- tivo (3 o ms meses para un stent de tipo -olimus
tivo). La ausencia de tratamiento con AVK se sirolimus, everolimus, tacrolimus y por lo
asocia a un aumento de la mortalidad y de los epi- menos durante 6 meses para un stent liberador de
sodios cardiacos adversos mayores, sin diferencias paclitaxel), y despus debe continuarse con AVK y
significativas en las tasas de sangrado entre los pa- 75 mg diarios de clopidogrel o 75-100 mg diarios de
cientes que reciben tratamiento con AVK y los que aspirina ms proteccin gstrica con inhibidores de
no. La prevalencia de hemorragias mayores con el la bomba de protones, antagonistas del receptor H2
tratamiento triple (AVK, aspirina y clopidogrel) es o anticidos.
de un 2,6-4,6% a los 30 das y aumenta hasta un En pacientes con FA anticoagulados que tengan
7,4-10,3% a los 12 meses. Por lo tanto, el trata- un riesgo de tromboembolia de moderado a ele-
miento triple tiene un balance riesgo-beneficio acep- vado, es preferible realizar una estrategia de anti-
table siempre que se aplique por un periodo corto coagulacin ininterrumpida durante la intervencin
(unas 4 semanas) y que el riesgo de sangrado sea coronaria percutnea, y debe utilizarse un acceso
bajo. radial como primera eleccin incluso durante la an-
En un trabajo de revisin sistemtica y un docu- ticoagulacin teraputica (INR 2-3).
mento de consenso publicado por el Grupo de
Trabajo sobre Trombosis (Working Group on 4.1.6.6. Infarto de miocardio sin elevacin del ST.
Thrombosis) de la ESC y aprobado por la EHRA y En pacientes con infarto de miocardio sin elevacin
la European Association of Percutaneous del ST se recomienda un tratamiento antiplaquetario
Cardiovascular Interventions (EAPCI), se seala dual con aspirina ms clopidogrel, pero en pacientes
que deben evitarse los stents farmacoactivos y hay con FA con riesgo de ACV moderado o elevado, se
que utilizar el tratamiento triple (AVK, aspirina y debe administrar tambin anticoagulacin oral. En
clopidogrel) a corto plazo, seguido por el trata- la fase aguda, los pacientes normalmente reciben as-
miento con AVK ms un frmaco antiplaquetario pirina, clopidogrel, heparina no fraccionada o hepa-
nico (ya sea clopidogrel o aspirina) (tabla 11)61. En rina de bajo peso molecular (p. ej., enoxaparina) o
pacientes con enfermedad vascular estable (cuando bivalirudina o un inhibidor de la glucoprotena IIb/
no hay episodios isqumicos agudos ni ha habido IIIa (GPI). Los stents farmacoactivos deben limitarse
intervencin coronaria percutnea o stent en el ao a ciertas situaciones clnicas, como ya se ha descrito
precedente), debe usarse monoterapia con AVK y (tabla 11). Es preferible una estrategia ininterrum-
no hay que prescribir un tratamiento antiplaque- pida de anticoagulacin oral, y el acceso radial debe
tario concomitante. Los datos publicados respaldan utilizarse como primera eleccin.
el uso de AVK para la prevencin secundaria en Para el manejo a medio y largo plazo, el trata-
pacientes con enfermedad coronaria, ya que son al miento triple (AVK, aspirina y clopidogrel) se debe
menos tan eficaces como la aspirina. utilizar en el periodo inicial (3-6 meses) o durante
ms tiempo en pacientes seleccionados con bajo
4.1.6.5. Intervencin coronaria percutnea electiva. riesgo de sangrado. En pacientes con riesgo elevado
En la intervencin coronaria percutnea electiva, el de complicaciones trombticas cardiovasculares
uso de stents farmacoactivos debe limitarse a situa- (p. ej., puntuacin de riesgo elevada segn la clasifi-
ciones clnicas o anatmicas concretas, como le- cacin Global Registry of Acute Coronary Events
siones largas, arterias finas, diabetes mellitus, etc., [GRACE] o TIMI), el tratamiento a largo plazo
en las que se espera un beneficio significativo com- con AVK puede combinarse con 75 mg diarios de
parado con los stents no farmacoactivos, y se debe clopidogrel (o 75-100 mg diarios de aspirina ms
utilizar el tratamiento triple (AVK, aspirina y clopi- proteccin gstrica) durante 12 meses.
dogrel) durante 4 semanas. Despus de la interven-
cin coronaria percutnea con stent no farmacoac- 4.1.6.7. Infarto agudo de miocardio con elevacin
tivo, los pacientes con FA y enfermedad coronaria del ST e intervencin coronaria percutnea. Este
estable deben recibir tratamiento a largo plazo tipo de pacientes normalmente recibe aspirina, clo-
(12 meses) con anticoagulantes orales ms 75 mg pidogrel y heparina en la fase aguda. Cuando estos
diarios de clopidogrel o, en su lugar, 75-100 mg dia- pacientes tienen una carga trombtica elevada, se
rios de aspirina ms proteccin gstrica con inhibi- puede administrar bivalirudina o GPI como una
dores de la bomba de protones, antagonistas del re- opcin alternativa. Se recomienda una extraccin
ceptor H2 o anticidos, dependiendo de los riesgos mecnica del trombo (p. ej., aspiracin del
de sangrado y trombosis de cada caso. El trata- trombo). Teniendo en cuenta el riesgo de sangrado
miento triple (AVK, aspirina y clopidogrel) se debe con esta combinacin de frmacos antitromb-
administrar como mnimo durante 1 mes despus ticos, no se debe administrar GPI o bivalirudina
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TABLA 11. Estrategias antitrombticas despus de implantar un stent en pacientes con FA con riesgo
tromboemblico de moderado a elevado (en los que se precisa anticoagulacin)
Riesgo hemorrgico Contexto clnico Stent implantado Rgimen de anticoagulacin
Bajo o intermedio Electivo No farmacoactivo 1.er mes: terapia triple de AVK (INR 2-2,5) + aspirina 100 mg/da
(puntuacin HAS-BLED 0-2) + clopidogrel 75 mg/da
Hasta 12 meses: combinacin de AVK (INR 2-2,5) + clopidogrel 75 mg/da
(o aspirina 100 mg/da)
De por vida: slo AVK (INR 2-3)
SCA No farmacoactivo/ 6 meses: terapia triple de AVK (INR 2.0-2.5) + aspirina 100 mg/da
farmacoactivo + clopidogrel 75 mg/da
Hasta 12 meses: combinacin de AVK (INR 2-2,5) + clopidogrel
75 mg/dab (o aspirina 100 mg/da)
De por vida: slo AVK (INR 2-3)
Elevado (puntuacin Electivo No farmacoactivoc 2-4 semanas: terapia triple de AVK (INR 2-2,5) + aspirina
HAS-BLED 3) 100mg/da + clopidogrel 75 mg/da
De por vida: slo AVK (INR 2-3)
cuando el INR sea > 2, excepto en la opcin alter- producir hemorragia o transformacin hemorrgica
nativa. Para el manejo a medio y largo plazo, debe del infarto.
usarse el tratamiento triple (AVK, aspirina y clo- En los pacientes con FA que se presentan con un
pidogrel) en el periodo inicial (durante 3-6 meses) ACV agudo o un ataque isqumico transitorio se
o durante ms tiempo en pacientes seleccionados debe manejar adecuadamente la hipertensin no
que tengan un riesgo bajo de sangrado, seguido controlada antes de iniciar el tratamiento antitrom-
por un tratamiento a ms largo plazo (hasta btico, y se debe realizar un test de imagen cerebral,
12 meses) con AVK ms 75 mg diarios de clopido- tomografa computarizada (TC) o resonancia mag-
grel (o 75-100 mg diarios de aspirina ms protec- ntica (RM), para excluir la hemorragia. En au-
cin gstrica). sencia de hemorragia, se puede iniciar la anticoagu-
lacin despus de 2 semanas, pero en presencia de
4.1.6.8. Accidente cerebrovascular agudo. Un hemorragia no se debe administrar anticoagulacin.
ACV agudo es una forma comn de presentacin En pacientes con FA y ataque isqumico transitorio
inicial en los pacientes con FA, teniendo en cuenta agudo, el tratamiento anticoagulante debe iniciarse
que la arritmia a menudo se desarrolla de forma lo antes posible en ausencia de infarto o hemorragia
asintomtica. Hay pocos datos procedentes de estu- cerebrales.
dios clnicos que indiquen cul debe ser el manejo Accidente cerebrovascular silente. Como los acci-
en estos casos, y es preocupante que en las primeras dentes cerebrovasculares en pacientes con FA son
2 semanas despus del ACV cardioemblico sea fundamentalmente emblicos, la deteccin de m-
cuando los pacientes tienen mayor riesgo de ACV bolos cerebrales asintomticos puede identificar pa-
recurrente por una ulterior tromboembolia. Sin em- cientes con riesgo elevado de tromboembolia. Los
bargo, la anticoagulacin en la fase aguda puede estudios de imagen cerebral (TC/RM) muestran
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una incidencia ms elevada de ACV silentes en pa- anticoagulantes orales y continuar con la heparina
cientes con FA que en controles en ritmo sinusal. El hasta que el INR alcance el intervalo teraputico
Doppler transcraneal puede identificar a pacientes (2-3). La duracin del tratamiento de anticoagula-
asintomticos con una fuente emblica activa o pa- cin oral (4 semanas o toda la vida) depende de la
cientes con ACV previo que tienen riesgo elevado presencia de factores de riesgo de ACV.
de ACV recurrente.
4.1.7.1. Cardioversin guiada por ecocardiografa
4.1.6.9. Aleteo o flutter auricular. El riesgo de transesofgica (ETE) (*). El periodo obligatorio de
ACV asociado a aleteo auricular se ha estudiado de 3 semanas de anticoagulacin oral previo a la car-
forma retrospectiva en un gran nmero de pacientes dioversin puede acortarse si la ETE demuestra la
ancianos y se ha demostrado similar al riesgo ob- ausencia de trombo en la aurcula izquierda o en la
servado en la FA. Por lo tanto, la tromboprofilaxis orejuela. La ETE puede no solamente detectar un
en los pacientes con aleteo auricular debe seguir las trombo de la orejuela o en otro sitio de la aurcula
mismas guas que en los pacientes con FA. izquierda, sino que tambin puede identificar eco-
contraste espontneo o placa artica compleja. La
cardioversin guiada por ETE es una estrategia re-
4.1.7. Cardioversin
comendada como alternativa a la anticoagulacin
Es bien conocido el aumento de riesgo de trom- en las 3 semanas previas a la cardioversin cuando
boembolia despus de una cardioversin. Por lo se disponga de personal con experiencia e instala-
tanto, es obligatorio utilizar anticoagulacin antes ciones adecuadas y cuando sea necesaria una car-
de una cardioversin electiva en la FA > 48 h o en dioversin precoz y la coagulacin previa a la cardio-
la FA de duracin desconocida. Segn los estudios versin no est indicada por eleccin del paciente,
observacionales de cohortes, se debe administrar porque haya riesgo potencial de sangrado o cuando
tratamiento con AVK (INR 2-3) al menos durante haya riesgo elevado de trombo en la aurcula iz-
3 semanas antes de la cardioversin. La trombo- quierda/orejuela42.
profilaxis est recomendada para la cardioversin Cuando no se detecte trombo en la aurcula iz-
elctrica y farmacolgica de la FA > 48 h. El tra- quierda por ETE, se debe iniciar un rgimen de tra-
tamiento con AVK debe continuarse durante un tamiento con heparina no fraccionada o heparina
mnimo de 4 semanas despus de la cardioversin de bajo peso molecular antes de la cardioversin y
debido al riesgo de tromboembolia por disfuncin continuarlo despus hasta que se alcance el objetivo
auricular izquierda/orejuela tras cardioversin (lo INR con anticoagulacin oral.
que se denomina aturdimiento auricular). En Si la ETE detecta un trombo en la aurcula iz-
pacientes con factores de riesgo de ACV o recu- quierda o en la orejuela, se debe realizar un trata-
rrencia de FA, el tratamiento con AVK debe con- miento con AVK (INR 2-3) durante al menos 3 se-
tinuarse toda la vida independientemente del man- manas y debe repetirse la ETE. Cuando la
tenimiento aparente del ritmo sinusal despus de resolucin del trombo sea evidente, se puede rea-
la cardioversin. lizar la cardioversin, y se debe continuar la anti-
En pacientes con un inicio definido de FA de coagulacin oral tras la cardioversin de por vida.
menos de 48 h, la cardioversin se puede realizar Si el trombo sigue siendo evidente, la estrategia de
expeditivamente con heparina no fraccionada i.v. control del ritmo debe cambiarse por una estrategia
seguida de heparina de bajo peso molecular en infu- de control de la frecuencia, sobre todo cuando los
sin o subcutnea. En pacientes con factores de sntomas relacionados con la FA estn controlados,
riesgo de ACV (vase la seccin 4.1.1), el trata- ya que hay un riesgo elevado de tromboembolia si
miento con anticoagulantes orales debe iniciarse se realiza cardioversin (fig. 5).
despus de la cardioversin y continuarse de por
vida. La heparina no fraccionada o heparina de
bajo peso molecular debe continuarse hasta que el
INR est en el intervalo teraputico (2-3). No se
precisa anticoagulacin oral en los pacientes sin
factores de riesgo tromboemblico.
En pacientes con FA de ms de 48 h de evolucin *
( ) Las guas mantienen la posibilidad de realizar una cardioversin
guiada por los resultados de la ecocardiografa transesofgica como una
e inestabilidad hemodinmica (angina, infarto de recomendacin de tipo I, con nivel de evidencia B. Esta posibilidad se
miocardio, shock o edema pulmonar), se debe rea- emplea muy poco en nuestro pas, nicamente en un 8% en el Registro
REVERSE1. Esto quiz se justifique por el gran porcentaje de pacientes
lizar una cardioversin inmediata y administrar he- que van a requerir una anticoagulacin permanente.
parina no fraccionada o heparina de bajo peso mo- 1. Alegret JM, Violas X, Sagrist J, Hernndez-Madrid A, Berruezo
A, Moya A, et al. Perfil clnico de los pacientes con fibrilacin auricular
lecular antes de la cardioversin. Despus de la persistente remitidos a cardioversin: Registro sobre la cardioversin en
cardioversin, es necesario iniciar tratamiento con Espaa (REVERSE). Rev Esp Cardiol. 2008;61:630-4.
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
S No
ACO teraputica
durante 3 semanas ETE
RS FA RS FA
aLa anticoagulacin se debe continuar normalmente durante
4 semanas despus del intento de cardioversin excepto
Factores cuando la FA sea de comienzo reciente y no haya factores
S 4 semanas de anticoagulacina de riesgo
de riesgo
bACO a largo plazo cuando haya factores de riesgo de ACV
Considerar si la ACO y/o riesgo de recurrencia de FA/presencia de trombo
No
a largo plazo esta indicadab
Sin ACO a largo plazo No Factores de riesgo S Indicada ACO a largo plazo
Fig. 5. Cardioversin de la FA hemodinmicamente estable, papel de la cardioversin guiada por ecocardiografa transesofgica y estrategia de anticoagula-
cin ulterior. ACO: anticoagulacin oral; ACV: accidente cerebrovascular; ETE: ecocardiografa transesofgica; FA: fibrilacin auricular; OI: orejuela izquierda;
RS: ritmo sinusal.
4.1.8. Mtodos no farmacolgicos para la tasa = 0,62; IC del 95%, 0,35-1,25). La tasa de episo-
prevencin de accidentes cerebrovasculares dios adversos de seguridad en el grupo de intervencin
fue mayor que en el grupo control, fundamentalmente
La orejuela izquierda se considera el principal foco por complicaciones periprocedimiento.
de trombognesis auricular. Por lo tanto, la oclusin
del orificio de la orejuela izquierda puede reducir el
4.2. Manejo de la frecuencia y el ritmo
desarrollo de trombos auriculares y ACV en pacientes
con FA. Es importante sealar que puede haber una
4.2.1. Manejo agudo de la frecuencia y el ritmo
oclusin incompleta hasta en un 40% de los casos du-
rante el seguimiento, y que la oclusin incompleta de El manejo agudo de los pacientes con FA con-
la orejuela izquierda se considera un factor de riesgo lleva la proteccin aguda contra los episodios trom-
de ACV. En concreto, a los pacientes con contraindi- boemblicos y la mejora aguda de la funcin car-
caciones para la anticoagulacin crnica se los debe diaca. La gravedad de los sntomas relacionados
considerar candidatos a la oclusin de la orejuela con la FA debe dirigir la decisin del restableci-
izquierda. El estudio clnico PROTECT AF miento agudo del ritmo sinusal (en pacientes
(WATCHMAN Left Atrial Appendage System for graves) o el manejo agudo de la frecuencia ventri-
Embolic PROTECTion in Patients with Atrial cular (en la mayora de los pacientes).
Fibrillation)62 aleatoriz a 707 pacientes elegibles a
cierre percutneo de la orejuela izquierda (mediante 4.2.1.1. Control agudo de la frecuencia. Una fre-
dispositivo WATCHMAN) e interrupcin de warfa- cuencia ventricular inadecuada y una irregularidad
rina despus (intervencin, n = 463) o a tratamiento del ritmo pueden causar sntomas y trastorno he-
con AVK (INR 2-3) (control, n = 244). La tasa prin- modinmico grave en pacientes con FA. Los pa-
cipal de eficacia de eventos (una variable combinada cientes con una respuesta ventricular rpida nor-
de ACV, muerte cardiovascular y embolia sistmica) malmente necesitan un control agudo de su
del dispositivo WATCHMAN se consider no infe- frecuencia ventricular. En pacientes estables, esto
rior a la de tratamiento con AVK (cociente de la se puede conseguir con administracin oral de
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Se recomienda realizar la seleccin del tratamiento antitrombtico sobre la base del riesgo
absoluto de ACV/tromboembolia y sangrado y el riesgo relativo y el beneficio para un paciente I A 47, 48, 50
determinado
En pacientes con puntuacin CHADS2 2, se recomienda ACO crnica con AVK en rgimen
de dosis ajustada para alcanzar un intervalo de INR 2-3 (objetivo 2,5), excepto cuando est I A 47, 48, 54
contraindicado
Se recomienda un enfoque basado en los factores de riesgo para una evaluacin ms detallada
e integral del riesgo de ACV en la FA (p. ej., una puntuacin CHADS2 0-1), considerando factores I A 52
de riesgo de ACV mayores y no mayores clnicamente relevantes
Los pacientes con 1 factor de riesgo no mayor clnicamente relevante tienen riesgo A
I 52
intermedio y se recomienda tratamiento antitrombtico, ya sea: B
Los pacientes sin factores de riesgo tienen riesgo bajo (sobre todo, pacientes < 65 aos
con FA aislada, sin ninguno de los factores de riesgo), y se recomienda 75-325 mg diarios de I B 52
aspirina, o ningn tratamiento antitrombtico
La mayora de los pacientes con 1 factor de riesgo no mayor clnicamente relevante deben
ser considerados para ACO (p. ej., AVK) antes que aspirina, despus de evaluar el riesgo de
IIa A 47, 48
complicaciones hemorrgicas, la capacidad para mantener de forma segura una anticoagulacin
crnica ajustada y las preferencias del paciente
No se debe considerar tratamiento antitrombtico en pacientes sin factores de riesgo que tienen
riesgo bajo (sobre todo, pacientes < 65 aos con FA aislada, sin ninguno de los factores de IIa B 47, 48
riesgo)
(Contina en pg sig.)
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
En pacientes con vlvulas mecnicas o FA con riesgo elevado de tromboembolia que se someten
a un procedimiento quirrgico o diagnstico, se debe considerar tratamiento anticoagulante
IIa C
puente durante la interrupcin temporal de la ACO con dosis teraputicas de heparina de bajo
peso molecular o heparina no fraccionada
Se debe considerar reevaluar, a intervalos regulares, los beneficios, los riesgos y la necesidad de
IIa C
tratamiento antitrombtico
En pacientes con FA que se presentan con ACV agudo o AIT, se debe considerar el manejo de la
hipertensin no controlada antes de iniciar el tratamiento antitrombtico y realizar una tcnica de IIa C
imagen cerebral (TC o RM) para excluir la hemorragia
En pacientes con FA y AIT agudo, se debe considerar ACO lo antes posible en ausencia de infarto
IIa C
o hemorragia cerebrales
En algunos pacientes con 1 factor de riesgo no mayor clnicamente relevante (p. ej., mujer de
IIb C
edad < 65 aos sin otros factores de riesgo), se puede considerar la aspirina antes que la ACO
Cuando el procedimiento quirrgico requiera interrupcin del tratamiento con ACO durante ms
de 48 h en pacientes en riesgo elevado, se puede considerar la heparina no fraccionada o la IIb C
heparina de bajo peso molecular subcutnea
En pacientes con FA que sufren un ACV isqumico o embolia sistmica durante el tratamiento
anticoagulante con AVK de intensidad habitual (INR 2-3), es preferible aumentar la intensidad de IIb C
la anticoagulacin hasta un INR mximo de 3-3,5 que aadir un antiplaquetario
ACO: anticoagulacin oral; ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isqumico transitorio; AVK: antagonista de la vitamina K; CHADS2: insuficiencia cardiaca,
hipertensin, edad, diabetes mellitus, ACV (doble); FA: fibrilacin auricular; INR: razn normalizada internacional; RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias.
Los factores de riesgo mayores son los que se asocian a mayor riesgo de ACV en pacientes con FA y son: tromboembolia previa (ACV, AIT o embolia sistmica), edad 75
aos y estenosis mitral reumtica. Los factores de riesgo no mayores clnicamente relevantes son hipertensin, insuficiencia cardiaca o disfuncin ventricular izquierda
moderada a grave (fraccin de eyeccin 40%) y diabetes mellitus (nivel de evidencia A). Otros factores de riesgo no mayores clnicamente relevantes son el sexo
femenino, edad de 65-74 aos y enfermedad vascular (infarto de miocardio, placa artica compleja, enfermedad carotdea, enfermedad arterial perifrica). Este enfoque
de la FA no valvular basado en factores de riesgo puede expresarse tambin mediante un acrnimo, CHA2DS2-VASc (insuficiencia cardiaca, hipertensin, edad 75 aos
[doble], diabetes mellitus, ACV [doble], enfermedad vascular, edad 65-74 aos y sexo [femenino]). Este esquema se basa en un sistema de puntos en el que se asigna
2 puntos a una historia de ACV o AIT o edad 75 aos y 1 punto por cada una de las siguientes condiciones: edad 65-74 aos, historia de hipertensin, diabetes mellitus,
insuficiencia cardiaca reciente, enfermedad vascular (infarto de miocardio, enfermedad arterial perifrica, placa artica compleja) y sexo femenino.
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
Despus de ICP electiva en pacientes con FA y enfermedad coronaria estable, se debe considerar
stent no farmacoactivo y evitar el uso de stents farmacoactivos o restringirlos estrictamente
a determinadas situaciones clnicas y/o anatmicas (p. ej., lesiones largas, vasos pequeos, IIa C
diabetes mellitus, etc.) en las que cabe esperar un beneficio significativo respecto a los stents
no farmacoactivos
Despus de ICP electiva, se debe considerar triple terapia (AVK, aspirina, clopidogrel) a corto
plazo, seguida de tratamiento a ms largo plazo (hasta 1 ao) con AVK y 75 mg diarios de
IIa C
clopidogrel (o 75-100 mg diarios de aspirina ms proteccin gstrica con IBP, antagonistas H2 o
anticidos)
Despus de ICP electiva, se debe considerar clopidogrel en combinacin con AVK ms aspirina
durante al menos 1 mes despus de implantar un stent no farmacoactivo, pero durante ms
tiempo en el caso de stent farmacoactivo (al menos 3 meses para stent liberador de sirolimus
IIa C
y al menos 6 meses para stent liberador de paclitaxel); si es necesario, se puede considerar
posteriormente AVK y 75 mg diarios de clopidogrel (o 75-100 mg diarios de aspirina ms
proteccin gstrica con IBP, antagonistas H2 o anticidos)
Despus de SCA con o sin ICP en pacientes con FA, se debe considerar triple terapia
(AVK, aspirina, clopidogrel) a corto plazo (3-6 meses), o durante ms tiempo en pacientes
seleccionados con riesgo bajo de sangrado, seguida de tratamiento a ms largo plazo con AVK y IIa C
75 mg diarios de clopidogrel (o 75-100 mg diarios de aspirina ms proteccin gstrica con IBP,
antagonistas H2 o anticidos)
Cuando se administra AVK en combinacin con clopidogrel o dosis bajas de aspirina, se debe
considerar una regulacin cuidadosa de la intensidad de anticoagulacin, con un intervalo IIb C
de INR 2-2,5
En pacientes con enfermedad vascular estable (p. ej., > 1 ao sin episodios agudos), se
puede considerar monoterapia con AVK, y no hay que prescribir tratamiento antiplaquetario IIb C
concomitante en ausencia de un episodio cardiovascular ulterior
AVK: antagonista de la vitamina K; FA: fibrilacin auricular; IBP: inhibidores de la bomba de protones; ICP: intervencin coronaria percutnea; INR: razn normalizada
internacional; SCA: sndrome coronario agudo.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias.
bloqueadores beta o antagonistas no hidropirid- El inicio agudo del tratamiento de control de fre-
nicos de los canales del calcio. En pacientes graves, cuencia debe ir seguido normalmente de una estra-
puede ser muy til la administracin de verapamilo tegia de control de frecuencia a largo plazo; los de-
i.v. o metoprolol para reducir la velocidad de con- talles sobre los frmacos y las dosis se describen en
duccin del nodo auriculoventricular. En la fase la seccin 4.3.2.
aguda, el objetivo de frecuencia ventricular debe ser
normalmente de 80-100 lpm. En pacientes seleccio- 4.2.1.2. Cardioversin farmacolgica. Muchos epi-
nados, puede utilizarse amiodarona, sobre todo en sodios de FA terminan espontneamente en las pri-
aquellos con funcin ventricular izquierda grave- meras horas o en das. Cuando est mdicamente
mente deprimida. La FA con frecuencia ventricular indicado (p. ej., en pacientes graves), se puede ini-
baja puede responder a la atropina (0,5-2 mg i.v.), ciar una cardioversin farmacolgica de la FA me-
pero muchos pacientes con bradiarritmia sintom- diante administracin de un bolo de un frmaco
tica pueden necesitar una cardioversin urgente o la antiarrtmico a pacientes que permanecen sintom-
implantacin de un marcapasos temporal. ticos a pesar de un control adecuado de la fre-
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En pacientes con riesgo elevado de ACV, se recomienda ACO con AVK (INR 2-3) a largo plazo I B 47, 54, 63
En pacientes que se someten a cardioversin guiada por ETE en los que se identifique trombo,
se recomienda AVK (INR 2-3) durante al menos 3 semanas, seguido por otro ETE para asegurar I C
la resolucin del trombo
En pacientes con factores de riesgo de ACV o recurrencia de FA, la ACO debe continuarse de
por vida independientemente del aparente mantenimiento del ritmo sinusal despus de la IIa B 63
cardioversin
Cuando la resolucin del trombo sea evidente al repetir la ETE, se debe realizar la cardioversin
IIa C
y se debe considerar ACO durante 4 semanas o de por vida (si hay factores de riesgo)
Si el trombo permanece al repetir la ETE, se puede considerar una estrategia alternativa (como
IIb C
el control de la frecuencia)
cuencia o en pacientes en quienes se persigue un puede facilitar la eleccin del tratamiento farmaco-
tratamiento de control del ritmo. lgico antiarrtmico para prevenir la FA recurrente.
La tasa de conversin con frmacos antiarrt- La mayora de los pacientes que se someten a car-
micos es menor que la obtenida con cardioversin dioversin farmacolgica necesitan una supervisin
elctrica, pero no requiere sedacin o anestesia y mdica continua y monitorizacin con ECG du-
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TABLA 12. Frmacos y dosis para la cardioversin farmacolgica de la FA (de reciente comienzo)
Amiodarona 5 mg/kg i.v. 50 mg/h Flebitis, hipotensin. Enlentece la frecuencia ventricular. Cardioversin
durante 1 h retrasada de la FA a ritmo sinusal
Flecainida 2 mg/kg i.v. N/A No es adecuada en pacientes con cardiopata estructural significativa;
durante 10 min o puede prolongar la duracin del QRS y el intervalo QT; puede aumentar
200-300 mg p.o. de forma inadvertida la frecuencia ventricular debido a conversin
a flutter auricular y conduccin 1:1 a los ventrculos
Ibutilida 1 mg i.v. durante 1 mg i.v. durante 10 min despus Puede causar prolongacin del intervalo QT y torsades de pointes;
10 min de esperar 10 min vigilar ondas T-U anmalas o prolongacin QT. Enlentece la frecuencia
ventricular
Vernakalant 3 mg/kg i.v. Segunda infusin de 2 mg/kg i.v. Hasta ahora slo se ha evaluado en estudios clnicos; aprobado
durante 10 min durante 10 min despus de 15 min recientementea
de descanso
FA: fibrilacin auricular; i.v.: intravenoso; N/A: no aplica; NYHA: New York Heart Association; p.o.: per os; SCA: sndrome coronario agudo; T-U: ondas de repolarizacin (T-U)
anmala.
a
El vernakalant se ha recomendado recientemente para su aprobacin por la Agencia Europea del Medicamento para la cardioversin rpida de la FA de reciente comienzo
a ritmo sinusal en adultos ( 7 das para pacientes no quirrgicos; 3 das para pacientes quirrgicos)68,69. En una comparacin directa con la amiodarona en el estudio
AVRO (estudio clnico prospectivo en fase III, aleatorizado y a doble ciego, Active-controlled, multi-center, superiority study of Vernakalant injection versus amiodarone in
subjects with Recent Onset atrial fibrillation), el vernakalant fue ms efectivo que la amiodarona para la conversin rpida de la FA a ritmo sinusal (el 51,7 frente al 5,7%
90 min despus del inicio del tratamiento; p < 0,0001)70. Se debe administrar como una infusin i.v. inicial (3 mg/kg durante 10 min), seguida de 15 min de observacin
y otra infusin i.v. (2 mg/kg durante 10 min) cuando sea necesario. El vernakalant est contraindicado en pacientes con presin arterial sistlica < 100 mmHg, estenosis
artica grave, insuficiencia cardiaca (clase NYHA III y IV), SCA en los 30 das previos o prolongacin del intervalo QT. Antes de su uso, hay que hidratar adecuadamente
a los pacientes. Se debe utilizar monitorizacin ECG y hemodinmica, y la infusin puede seguirse de cardioversin elctrica cuando sea necesario. El frmaco no est
contraindicado en pacientes con enfermedad coronaria estable, enfermedad cardiaca hipertensiva o insuficiencia cardiaca leve. La utilizacin clnica de este frmaco todava
no se ha determinado, pero es probable que se use para la terminacin aguda de la FA de reciente comienzo en pacientes con FA aislada o FA asociada a hipertensin,
enfermedad coronaria o insuficiencia cardiaca de leve a moderada (clase NYHA I-II).
rante la infusin del frmaco, y despus durante un dosis recomendadas son de 200-400 mg (vase tam-
tiempo (normalmente la mitad de la vida media de bin la estrategia pastilla en el bolsillo). La flecai-
eliminacin del frmaco) para detectar episodios nida debe evitarse en pacientes con cardiopata sub-
proarrtmicos, como proarritmia ventricular, pa- yacente que tengan funcin ventricular izquierda
rada sinusal o bloqueo auriculoventricular. Puede alterada e isquemia.
estar indicado repetir la cardioversin farmacol- Varios estudios clnicos aleatorizados y contro-
gica oral (tratamiento de pastilla en el bolsillo)67 lados con placebo han demostrado la eficacia de la
en el caso de pacientes ambulatorios seleccionados propafenona para cardiovertir una FA de reciente
una vez que se ha establecido la seguridad de este comienzo a ritmo sinusal. En unas horas, la tasa
tipo de intervenciones (vase p. 34). Se encuentran de cardioversin esperada estuvo entre el 41 y el
disponibles diversos frmacos para la cardioversin 91% despus de su administracin i.v. (2 mg/kg
farmacolgica (tabla 12). durante 10-20 min). Las tasas correspondientes de
La administracin i.v. de flecainida en pacientes cardioversin precoz en pacientes tratados con
con FA de corta duracin (especialmente < 24 h) placebo fueron de un 10-29%. La propafenona
tiene un efecto bien establecido (un 67-92% a las tiene una eficacia limitada para la cardioversin
6 h) en la restauracin del ritmo sinusal. La dosis de FA persistente o aleteo auricular. Al igual que
habitual es de 2 mg/kg durante 10 min. La ma- la flecainida, la propafenona debe evitarse en pa-
yora de los pacientes se revierten en la primera cientes con cardiopata subyacente que tengan
hora despus de la administracin i.v. Raramente funcin ventricular izquierda alterada e isquemia.
es efectiva para terminar el aleteo auricular o la Adems, debido a sus dbiles propiedades de blo-
FA persistente. queo beta, tambin debe evitarse en la enfermedad
La administracin oral de flecainida puede ser pulmonar obstructiva grave. El tiempo de cardio-
efectiva para una FA de reciente comienzo. Las versin vara desde 30 min a 2 h. La propafenona
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Digoxina (nivel de evidencia A), verapamilo, sotalol, metoprolol (nivel de evidencia B), otros
bloqueadores beta y la ajmalina (nivel de evidencia C) no son efectivos para revertir una FA III A B C
de comienzo reciente a ritmo sinusal y no estn recomendados
FA: fibrilacin auricular; i.v.: intravenoso.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias.
tambin es efectiva en administracin oral (cardio- tasas de cardioversin del 14% (2/14 pacientes), el
versin entre 2 y 6 h). 11% (2/11 pacientes) y el 13% (2/16 pacientes). Estas
La cardioversin con amiodarona tiene lugar va- diferencias no fueron significativas.
rias horas despus que con flecainida o propafe- En un estudio de 79 pacientes con FA, pero sin
nona. La tasa aproximada de cardioversin a las grupo control, el 13% se cardioverti a ritmo si-
24 h en pacientes tratados con placebo fue de un nusal despus del tratamiento con un bloqueador
40-60%, con aumento hasta un 80-90% despus del beta i.v. (metoprolol). No se han publicado estudios
tratamiento con amiodarona. A corto y medio relevantes con atenolol, carvedilol, bisoprolol, pro-
plazo, la amiodarona no alcanza la cardioversin. pranolol, timolol ni esmolol.
A las 24 h, se ha demostrado un efecto superior del No hay publicaciones sobre estudios clnicos con-
frmaco comparado con el control en algunos estu- trolados y aleatorizados de tamao suficiente que
dios clnicos aleatorizados, pero no en todos. comparen el verapamilo con placebo. En los estu-
En pacientes con FA de reciente comienzo, con la dios que han comparado el verapamilo con flecai-
ibutilida en una o dos infusiones de 1 mg durante nida, esmolol o propafenona, se ha descrito un 6,
10 min cada una, con un tiempo de espera de un 12 y un 14%, respectivamente, de cardioversin
10 min entre dosis, se han demostrado tasas de car- a ritmo sinusal en 17, 24 y 29 pacientes que reci-
dioversin en los primeros 90 min de un 50% en va- bieron verapamilo.
rios estudios clnicos aleatorizados bien diseados, La digoxina no es efectiva para la terminacin de
controlados con placebo o con un grupo control de FA. En un estudio de 239 pacientes con FA < 7 das
frmacos con efecto conocido bajo. El tiempo de de duracin, la tasa de cardioversin a las 16 h fue
cardioversin es de unos 30 min. El efecto secun- del 46% en los pacientes tratados con placebo y el
dario ms importante es la taquicardia ventricular 51% en los pacientes que recibieron digoxina; en
polimrfica, frecuentemente no sostenida, pero que otros dos estudios, con 40 y 82 pacientes, se obser-
puede requerir cardioversin elctrica, y el intervalo varon tasas de cardioversin (placebo frente a di-
QC puede aumentar unos 60 ms. No obstante, la goxina) del 40 frente al 47% y el 14 frente al 32%,
ibutilida es ms eficaz para el aleteo auricular que respectivamente.
para la FA. En conclusin, hay buena evidencia de que la di-
goxina no tiene efecto. Aunque la evidencia es
Otros frmacos (vase la nota a de la tabla 12). menos general sobre el verapamilo, las tasas de car-
Un estudio que ha comparado el efecto del placebo dioversin publicadas apuntan a un efecto irrele-
frente a dos dosis distintas de sotalol ha encontrado vante. En un estudio, el sotalol no tuvo ningn
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Inestabilidad hemodinmica
S No
S No
Fig. 6. Cardioversin elctrica directa
y cardioversin farmacolgica de la
FA de comienzo reciente en pacientes Amiodarona i.v. Flecainida i.v.
considerados para cardioversin far- Propafenona i.v.
macolgica. FA: fibrilacin auricular; Ibutilida i.v.
i.v.: intravenoso.
efecto, y no hay datos sobre la ajmalina. El meto- (200-300 mg) pueden ser administradas por el propio
prolol no tuvo ningn efecto en el nico estudio pu- paciente fuera del hospital de forma segura (1/569
blicado, y no se dispone de resultados de otros fr- episodios acabaron en aleteo auricular con conduc-
macos bloqueadores beta. cin rpida) y efectiva (94%, 534/569 episodios).
Este enfoque puede utilizarse en pacientes selec-
Comparaciones entre frmacos. Se han realizado cionados, muy sintomticos, con recurrencias de
diversas comparaciones entre la flecainida y la pro- FA infrecuentes (entre una por mes y una por ao).
pafenona, pero slo un estudio ha demostrado me- Para poder implementar la tcnica de la pastilla en
jores tasas de cardioversin con flecainida (el 90 y el bolsillo, es necesario examinar a los pacientes en
el 64%, respectivamente). La ibutilida cardioverti busca de indicaciones y contraindicaciones, y se
al 71% de los pacientes, frente al 49% de la propafe- debe probar en el hospital la eficacia y la seguridad
nona, pero un 10% de los pacientes del grupo de del tratamiento oral. Adems, se tiene que instruir
ibutilida presentaron taquicardia ventricular no a los pacientes para que tomen flecainida o propa-
sostenida. fenona cuando aparezcan los sntomas de FA.
A partir de estos estudios no se puede extraer
conclusiones claras sobre las diferencias en el efecto 4.2.1.4. Cardioversin elctrica. La cardioversin
de estos frmacos en la cardioversin. Por lo tanto, elctrica es un mtodo efectivo para revertir la FA a
la eleccin debe realizarse basndose en las contra- ritmo sinusal.
indicaciones, los efectos secundarios o los costes.
En resumen, en pacientes adecuados con FA de Procedimiento. Excepto en los casos en que se do-
reciente comienzo (normalmente menos de 48 h du- cumente una adecuada anticoagulacin durante
racin), se puede ofrecer un intento de cardiover- 3 semanas o que hayan pasado menos de 48 h desde
sin a ritmo sinusal con flecainida o propafenona el inicio de la FA, se debe realizar una ecocardio-
i.v. (cuando hay poca o ninguna cardiopata estruc- grafa transesofgica para descartar la presencia de
tural subyacente) o amiodarona (cuando hay enfer- trombos auriculares (fig. 5). Puede ser necesario un
medad estructural) (fig. 6). La tasa anticipada de catter de estimulacin o electrodos externos de es-
cardioversin es 50% en unos 15-120 min. La ibu- timulacin si se produce asistolia o bradicardia.
tilida es efectiva, pero el riesgo de proarritmia grave Una cardioversin con xito se define como la ter-
no es despreciable2. minacin de la FA, documentada por la presencia de
dos o ms ondas P consecutivas despus de la des-
4.2.1.3. Enfoque pastilla en el bolsillo. En pa- carga. La evidencia disponible recomienda el uso de
cientes ingresados, la propafenona oral cardio- desfibriladores externos bifsicos, por sus menores
verti a 55 de 119 (45%) pacientes a las 3 h, com- requerimientos energticos y su mayor eficacia res-
parado con 22 de 121 (18%) pacientes del grupo pecto a los desfibriladores monofsicos. Los estudios
placebo. En estudios ms pequeos, tanto la pro- clnicos han demostrado un aumento significativo de
pafenona como la flecainida han demostrado la tasa de xito en la primera descarga en pacientes
efectos similares. con FA cuando se usan ondas bifsicas.
Segn un ensayo clnico de tamao medio67, la Actualmente se usan dos posiciones convencio-
propafenona oral (450-600 mg) o la flecainida nales para la colocacin de los electrodos. Varios
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Se debe considerar cardioversin elctrica electiva para iniciar una estrategia de manejo de
IIa B 46, 78, 83
control del ritmo a largo plazo en pacientes con FA
estudios han demostrado que la posicin antero- miento. Las quemaduras en la piel son una compli-
posterior del electrodo es ms efectiva que la posi- cacin habitual. En los casos de disfuncin del
cin anterolateral78. Si las descargas iniciales no nodo sinusal, sobre todo en pacientes ancianos con
consiguen terminar la arritmia, los electrodos deben cardiopata estructural, puede ocurrir una parada
recolocarse y se debe repetir la cardioversin. sinusal prolongada sin un ritmo de escape ade-
Se puede llevar a cabo una cardioversin de cuado. Pueden aparecer arritmias peligrosas, como
forma ambulatoria en pacientes hemodinmica- taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular,
mente estables que no tengan una cardiopata sub- cuando haya hipopotasemia, intoxicacin por digi-
yacente grave. Es preciso realizar una monitoriza- tlicos o sincronizacin inadecuada. El paciente
cin con ECG y hemodinmica durante al menos puede ponerse hipxico o hipoventilar como conse-
3 h despus del procedimiento antes de permitir al cuencia de la sedacin, pero es raro que aparezcan
paciente abandonar el hospital. La cardioversin hipotensin o edema pulmonar.
interna puede ser til en situaciones especiales, por
ejemplo cuando el paciente se somete a interven- Cardioversin en pacientes con marcapasos im-
ciones invasivas y los catteres de cardioversin plantados y desfibriladores. El extremo del electrodo
pueden colocarse sin necesidad de acceso vascular tiene que estar al menos a 8 cm de la batera del
adicional, pero se ha dejado de practicar como m- marcapasos, y se recomienda la posicin anteropos-
todo de cardioversin, excepto en los casos en que terior del extremo. Las descargas bifsicas son pre-
el paciente lleva desfibriladores implantables. feribles porque requieren menos energa para la ter-
minacin de la FA. En pacientes que dependen de
Complicaciones. Los riesgos y las complicaciones marcapasos, se debe anticipar un aumento en el
de la cardioversin estn relacionados fundamen- umbral de estimulacin. Estos pacientes tienen que
talmente con episodios tromboemblicos, arritmias ser monitorizados cuidadosamente. Despus de la
tras cardioversin y los riesgos propios de la anes- cardioversin, el dispositivo debe ser interrogado y
tesia general. El procedimiento se asocia a un 1-2% evaluado para asegurar su buen funcionamiento.
de riesgo de tromboembolia, que puede reducirse
mediante una adecuada anticoagulacin en las se- Recurrencia despus de la cardioversin. Las recu-
manas previas a la cardioversin o la exclusin de rrencias despus de la cardioversin elctrica
trombos en la aurcula izquierda antes del procedi- pueden dividirse en tres fases:
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1. Recurrencias inmediatas, que tienen lugar en Por el contrario, la mejora de los sntomas me-
los primeros minutos despus de la cardioversin diante control de la frecuencia en pacientes de edad
elctrica. avanzada puede hacer que el clnico deje de intentar
2. Recurrencias tempranas, que ocurren durante restablecer el ritmo sinusal.
los primeros 5 das despus de la cardioversin
elctrica.
4.3.1. Control de la frecuencia y el ritmo
3. Recuerrencias tardas, que ocurren ms tarde.
El tratamiento inicial despus del inicio de la FA
Los factores que predisponen a la recurrencia de debe incluir siempre un tratamiento antitrombtico
FA son la edad, la duracin de la FA antes de la adecuado y el control de la frecuencia ventricular.
cardioversin, el nmero de recurrencias previas, el Si el objetivo ltimo es restablecer y mantener el
tamao aumentado de la aurcula izquierda o la ritmo sinusal, se debe continuar la medicacin de
funcin reducida de la aurcula izquierda y la pre- control de la frecuencia durante el seguimiento, ex-
sencia de enfermedad coronaria o valvulopata mi- cepto cuando hay un ritmo sinusal continuo. El ob-
tral o pulmonar. Las extrasstoles auriculares con jetivo es controlar adecuadamente la frecuencia
una secuencia larga-corta, las frecuencias altas y las ventricular siempre que ocurra la FA.
alteraciones en la conduccin auricular aumentan el Dependiendo del curso que siga el paciente, la es-
riesgo de recurrencia de la FA. trategia que se escoja inicialmente puede resultar
El pretratamiento con frmacos antiarrtmicos insuficiente y se debe complementar con frmacos o
como amiodarona, ibutilida, sotalol, flecainida y intervenciones de control del ritmo. Es probable
propafenona aumenta la probabilidad de resta- que la FA de larga duracin dificulte el manteni-
blecer el ritmo sinusal79-81. miento del ritmo sinusal23,84,85, pero no hay datos
Algunos pacientes altamente sintomticos en los clnicos sobre la utilidad y el beneficio del trata-
que la FA ocurre de forma infrecuente (p. ej., una o miento precoz de control del ritmo. A pesar de ello,
dos veces al ao) prefieren claramente someterse a es probable que se d la oportunidad de mantener
cardioversiones repetidas como estrategia de con- el ritmo sinusal en la fase temprana del manejo de
trol del ritmo a largo plazo, ms que la opcin de un paciente con FA.
controlar la frecuencia u otras modalidades de con-
trol del ritmo que pueden considerar incmodas. Estudios clnicos que comparan el control de la fre-
cuencia con el control del ritmo. En las tablas 13 y 14
se resumen los ensayos clnicos aleatorizados que
4.3 Manejo a largo plazo
han comparado los resultados de las estrategias de
control del ritmo frente a las estrategias de control
Manejo general
de la frecuencia en pacientes con FA86-92. Entre
El manejo clnico de los pacientes con FA incluye ellos, el estudio Atrial Fibrillation Follow-up
los siguientes cinco objetivos: Investigation of Rhythm Management (AFFIRM)
no encontr diferencias en la mortalidad por cual-
1. Prevencin de la tromboembolia. quier causa (variable principal) o tasas de ACV
2. Alivio sintomtico. entre los pacientes asignados a una u otra estra-
3. Manejo ptimo de la enfermedad cardiovas- tegia86. El estudio Rate Control versus Electrical
cular concomitante. cardioversion for persistent atrial fibrillation
4. Control de la frecuencia. (RACE) observ que el control de la frecuencia no
5. Correccin del trastorno del ritmo. era inferior al control del ritmo para la prevencin
de la morbimortalidad cardiovascular (variable
Estos objetivos no son mutuamente excluyentes y combinada)87. El estudio Atrial Fibrillation and
se pueden seguir simultneamente. La estrategia Congestive Heart Failure (AF-CHF) no observ di-
inicial puede diferir del objetivo teraputico a largo ferencias en la mortalidad cardiovascular (variable
plazo. Para pacientes con FA sintomtica que dura principal) entre pacientes con fraccin de eyeccin
varias semanas, el tratamiento inicial puede ser an- 35%, sntomas de insuficiencia cardiaca conges-
ticoagulacin y control de la frecuencia, mientras tiva e historia de FA aleatorizados a control de la
que el objetivo a largo plazo puede ser la restaura- frecuencia o del ritmo o en las variables secundarias
cin del ritmo sinusal. Si el control de la frecuencia que incluan mortalidad por cualquier causa y em-
proporciona un alivio sintomtico insuficiente, la peoramiento de la insfuciencia cardiaca90.
restauracin del flujo sinusal se convierte en el obje-
tivo claro a largo plazo. La cardioversin temprana Tratamiento adaptado al paciente. La decisin de
puede ser necesaria cuando la FA causa hipoten- aadir un tratamiento de control del ritmo al ma-
sin o empeoramiento de la insuficiencia cardiaca. nejo de la FA debe realizarse de forma individual
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TABLA 13. Caractersticas generales de los estudios clnicos de control del ritmo y control de la frecuencia
en pacientes con FA86-92
AFFIRM 86 4.060 69,7 3,5 FA paroxstica Mortalidad de cualquier causa 310/2.027 356/2.033 0,08
(2002) o persistente (25,9%) (26,7%)
edad 65 aos,
o riesgo de ACV
o muerte
STAF 88 200 66 1,6 FA persistente Variable combinada: mortalidad 10/100 9/100 0,99
(2003) (> 4 semanas y global, complicaciones (10%) (9%)
< 2 aos), tamao cerebrovasculares, RCP,
AI > 45 mm, ICC episodios emblicos
NYHA II-IV,
FEVI < 45%
HOT CAF 89 205 60,8 1,7 Primera FA Variable combinada: episodios 1/101 4/104 > 0,71
(2004) persistente, tromboemblicos, hemorragia (1%) (3,9%)
clnicamente mayor/intracraneal
manifiesta ( 7
das y < 2 aos),
edad 50-75 aos
AF-CHF 90 1.376 66 3,1 FEVI 35%, Muerte cardiovascular 175/1.376 182/1.376 0,59
(2008) sntomas de ICC, (25%) (27%)
historia de FA
( 6 h o cardioversin
elctrica en los ltimos
6 meses)
J-RHYTHM 91 823 64,7 1,6 FA paroxstica Variable combinada de 89/405 64/418 0,012
(2009) mortalidad total, infarto (22%) (15,3%)
cerebral sintomtico, embolia
sistmica, hemorragia
mayor, hospitalizacin
por insuficiencia cardiaca,
discapacidad fsica/psicolgica
ACO: anticoagulacin oral; ACV: accidente cerebrovascular; AFFIRM: Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management; AI: aurcula izquierda; FA: fibrilacin
auricular; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; HOT CAF: How to Treat Chronic Atrial Fibrillation; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; J-RHYTHM: Japanese
Rhythm Management Trial for Atrial Fibrillation; NYHA: New York Heart Association; PIAF: Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation; RACE: RAte Control versus
Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation; RCP: reanimacin cardiopulmonar; STAF: Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation.
y, por lo tanto, tiene que discutirse al principio del el futuro y qu xito se espera de una estrategia de
manejo de la FA. Antes de escoger la opcin de control del ritmo (fig. 7). Los sntomas relacio-
control de la frecuencia como estrategia nica a nados con la FA son un determinante importante
largo plazo, el clnico debe considerar cmo puede a la hora de tomar la decisin de optar por el con-
afectar la FA permanente al paciente individual en trol del ritmo o de la frecuencia (valorados global-
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TABLA 14. Comparacin de los efectos adversos en los estudios clnicos de control del ritmo y control
de la frecuencia en pacientes con FA
Muertes por cualquier causa Muertes por causas Muertes por causas Eventos
Estudio Ref. ACV Sangrado
(en frecuencia/ritmo) cardiovasculares no cardiovasculares tromboemblicos
mente segn la puntuacin EHRA) (tabla 6), esto, la calidad de vida empeora significativamente
adems de los factores que pueden afectar al xito en pacientes con FA cuando se los compara con
del control del ritmo. Estos incluyen una historia controles sanos, y el anlisis post-hoc indica que el
prolongada de FA, edad avanzada, enfermedades mantenimiento del ritmo sinusal puede mejorar la
cardiovasculares graves asociadas, otras afecciones calidad de vida y aumentar la supervivencia.
asociadas y aumento del tamao de la aurcula Los instrumentos para evaluar la calidad de vida
izquierda. relacionada con la FA en los estudios clnicos estn
lejos de ser ptimos. El cuestionario que se usa ms
Efectos en la calidad de vida. Los estudios frecuentemente, el Medical Outcomes Study Short-
AFFIRM, RACE, Pharmacologic Intervention in Form health survey (SF-36), es una herramienta
Atrial Fibrillation (PIAF), y Strategies of para medir la calidad de vida general, pero no los
Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) no han en- sntomas relacionados con la FA. Los cuestionarios
contrado diferencias en la calidad de vida con trata- Newer son ms especficos para la FA (University
mientos de control del ritmo comparados con los of Toronto AF Severity Scale y Canadian
tratamientos de control de la frecuencia. A pesar de Cardiovascular Society Severity in AF scales, esta
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El control de la frecuencia debe ser el primer paso en el manejo de pacientes ancianos con FA y
I A 86-87, 90
sntomas menores (puntuacin EHRA I)
El control de la frecuencia debe continuarse durante el manejo del control del ritmo para
I A 86
asegurar un control adecuado de la frecuencia ventricular durante las recurrencias de FA
Se recomienda control del ritmo en pacientes con FA sintomtica (puntuacin EHRA 2) a pesar 3, 46, 93,
I B
de un control adecuado de la frecuencia 94, 96
Se debe considerar el control del ritmo en pacientes con FA e insuficiencia cardiaca relacionada
IIa B 93, 94, 97
con la FA, para mejorar los sntomas
Se debe considerar el control del ritmo como manejo inicial en pacientes jvenes sintomticos en
IIa C
los que no se ha descartado la ablacin con catter
Cuando haya FA preexcitada, estn contraindicados los bloqueadores beta, los antagonistas no
III C
dihidropiridnicos del calcio, la digoxina y la adenosina
FA: fibrilacin auricular; i.v.: intravenoso.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias.
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
En pacientes que sufren sntomas relacionados con la FA durante la actividad, la adecuacin del
control de la frecuencia debe valorarse durante el ejercicio, y el tratamiento tiene que ajustarse I C
para obtener una respuesta cronotrpica fisiolgica y evitar la bradicardia
En pacientes con FA paroxstica, los digitlicos no deben utilizarse como frmaco nico para
III B 104
controlar la frecuencia de la respuesta ventricular
FA: fibrilacin auricular; lpm: latidos por minuto; NYHA: New York Heart Association.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias.
tiarrtmico. Por lo tanto, aunque en pacientes selec- Implicaciones de los estudios de control del ritmo
cionados la funcin ventricular izquierda puede frente a control de la frecuencia. Existe una desco-
mejorar con el tratamiento de control del ritmo, la nexin clara entre el resultado clnico deletreo que
motivacin para conseguir el mantenimiento del se obtiene en los pacientes con FA respecto a los
ritmo sinusal tiene que ser individualizada. que estn en ritmo sinusal y los beneficios perci-
bidos del mantenimiento del ritmo sinusal, por una
Efectos en la mortalidad y la hospitalizacin. parte (vase la seccin 2.1), y el resultado de prcti-
Ninguno de los estudios clnicos sobre control de la camente todos los estudios clnicos sobre fre-
frecuencia frente a control del ritmo ha demostrado cuencia frente a ritmo, por otra86,87,90. El resultado
el beneficio del tratamiento de control del ritmo en del estudio ATHENA (A placebo-controlled,
la mortalidad que se esperaba de estos ensayos86,87,90. double-blind, parallel arm Trial to assess the
Un anlisis post-hoc de la base de datos AFFIRM efficacy of dronedarone 400 mg b.i.d. for the pre-
indica que los efectos deletreos de los frmacos an- vention of cardiovascular Hospitalisation or death
tiarrtmicos (un aumento de la mortalidad del 49%) from any cause in patiENts with Atrial fibrillation/
pueden haber contrarrestado los beneficios del atrial flutter) (vase la seccin 4.3.5.1) es una pri-
ritmo sinusal (que se ha asociado a una reduccin mera seal de que el mantenimiento del ritmo
de la mortalidad del 53%), mientras que un anlisis sinusal de una forma segura puede prevenir algunas
de la base de datos RACE seala que la cardiopata consecuencias importantes de la FA95, aunque un
subyacente tiene mayor impacto en el pronstico nico estudio clnico no es suficiente para reconci-
que la propia FA. liar las discrepancias. Se puede concluir que el con-
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trol de la frecuencia es una estrategia razonable en en ambos grupos. Los pacientes asignados al grupo
pacientes de edad avanzada, en los que la carga de de control laxo de la frecuencia realizaron menos
sntomas relacionados con la FA se considera acep- visitas al hospital. Este estudio ha demostrado que
table (puntuacin EHRA = 1). El tratamiento de en los pacientes incluidos en el ensayo RACE II,
control del ritmo es razonable para mejorar los sn- presumiblemente pacientes sin sntomas graves de-
tomas, pero no debe servir para interrumpir el tra- bidos a frecuencias ventriculares altas, es razonable
tamiento antitrombtico, el tratamiento de control realizar un tratamiento de control laxo de la
de la frecuencia o el tratamiento de la cardiopata frecuencia.
subyacente. Est claro que se necesita un estudio
controlado que evale los efectos de la ablacin con
4.3.3. Control farmacolgico de la frecuencia
catter y los frmacos antiarrtmicos seguros, com-
parados con la estrategia de control de la fre- Frmacos utilizados para el control farmacolgico
cuencia, como una nueva forma de mantener el de la frecuencia. Los principales determinantes de la
ritmo sinusal en los eventos cardiovasculares frecuencia ventricular durante la FA son las carac-
graves. tersticas de conduccin y refractariedad del nodo
auriculoventricular y el tono simptico y parasim-
ptico. Los frmacos utilizados ms comnmente
4.3.2. Control de la frecuencia a largo plazo
son los bloqueadores beta, los antagonistas no dihi-
Un ritmo irregular y una frecuencia ventricular dropiridnicos del calcio y los digitlicos. El trata-
rpida en la FA pueden causar sntomas como pal- miento agudo se describe en la seccin 4.2.1. Puede
pitaciones, disnea, fatiga y mareo. El control ade- ser necesario el uso de combinaciones de frmacos.
cuado de la frecuencia ventricular puede reducir los La dronedarona tambin puede reducir eficazmente
sntomas y mejorar el estado hemodinmico, al per- la frecuencia cardiaca durante las recurrencias de
mitir que haya tiempo suficiente para el llenado FA. La amiodarona puede estar indicada en al-
ventricular y prevenir la taquimiocardiopata. gunos pacientes con un mal control de la frecuencia.
La combinacin de un bloqueador beta y un digit-
Intensidad del tratamiento de control de la fre- lico puede ser beneficiosa en pacientes con insufi-
cuencia. El nivel ptimo de control de la frecuencia ciencia cardiaca.
cardiaca en cuanto a morbilidad, mortalidad, ca- Los frmacos de control de la frecuencia son
lidad de vida y sntomas sigue siendo desconocido. (tabla 15):
Las Guas previas recomendaban un control es-
tricto de la frecuencia cardiaca hasta alcanzar un Los bloqueadores beta pueden ser especialmente
valor entre 60 y 80 lpm en reposo y 90-115 lpm du- tiles en presencia de un tono adrenrgico elevado
rante el ejercicio moderado, basndose en el tipo de o isquemia miocrdica sintomtica asociados a la
tratamiento aplicado en el estudio AFFIRM86. El FA. Durante el tratamiento crnico, los bloquea-
tratamiento de control estricto de la frecuencia re- dores beta se han demostrado eficaces y seguros en
quiri la implantacin de un marcapasos para la varios estudios comparados con placebo y digoxina.
bradicardia sintomtica en 147 pacientes (7,3%) en En el estudio AFFIRM, los bloqueadores beta se
el estudio AFFIRM, mientras que frecuencias ms usaron habitualmente para alcanzar un control es-
elevadas durante el reposo no se asociaron con un tricto de la frecuencia. Las dosis de bloqueadores
pronstico adverso. El recientemente publicado es- beta que se utilizan comnmente se presentan en la
tudio RACE II (RAte Control Efficacy inpermanent tabla 15.
atrial fibrillation) no ha identificado un beneficio Los antagonistas no dihidropiridnicos del calcio
del control estricto de la frecuencia frente a un con- (verapamilo y diltiazem) son eficaces para el control
trol ms laxo en 614 pacientes aleatorizados a una agudo y crnico de la frecuencia en la FA. Estos
de las dos estrategias teraputicas98. El control laxo frmacos deben evitarse en pacientes con insufi-
de la frecuencia consider un valor de frecuencia ciencia cardiaca sistlica debido a su efecto inotr-
cardiaca en reposo < 110 lpm en la FA como diana pico negativo.
teraputica, mientras que el control estricto de la La digoxina y la digitoxina son eficaces para el
frecuencia tena como objetivo alcanzar una fre- control de la frecuencia cardiaca en reposo, pero no
cuencia cardiaca en reposo < 80 lpm y un aumento durante el ejercicio. Combinadas con un bloqueador
adecuado de la frecuencia cardiaca durante el ejer- beta pueden ser eficaces tanto en pacientes con insu-
cicio moderado98. La variable principal combinada ficiencia cardiaca como en pacientes sin insuficiencia
se alcanz en 81 pacientes (38 en el grupo de con- cardiaca. La digoxina puede producir efectos ad-
trol laxo de la frecuencia y 43 en el grupo de control versos (que ponen en riesgo la vida) y, por lo tanto,
estricto de la frecuencia). Los sntomas, los episo- debe instaurarse de forma prudente. Pueden produ-
dios adversos y la calidad de vida fueron similares cirse interacciones con otros frmacos.
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Bloqueadores beta
Metoprolol (CR/XL) Bolo de 2,5-5 mg en 2 min; mximo 3 dosis 100-200 mg o.d (FLP)
Bisoprolol N/A 2,5-10 mg o.d.
Atenolol N/A 25-100 mg o.d.
Esmolol 50-200 g/kg/min i.v. N/A
Propranolol 0.15 mg/kg i.v. en 1 min 10-40 mg t.i.d.
Carvedilol N/A 3,125-25 mg b.i.d.
La dronedarona es eficaz como frmaco para debe utilizar una estrategia inicial de control laxo
controlar la frecuencia en el tratamiento crnico; de la frecuencia, con un objetivo de frecuencia car-
reduce de forma significativa la frecuencia cardiaca diaca en reposo < 110 lpm. La dosis de frmacos de
en el reposo y durante el ejercicio. Los efectos de la control de la frecuencia puede aumentarse y los fr-
dronedarona son aditivos a los de otros frmacos macos pueden combinarse hasta alcanzar ese obje-
de control de la frecuencia. Tambin reduce de tivo. Si los pacientes permanecen sintomticos, es-
forma eficaz la frecuencia cardiaca durante las re- pecialmente cuando la queja se refiere a una
cadas de FA99, pero no est aprobado su uso para frecuencia excesiva o irregularidades, se debe buscar
la FA permanente. un control de la frecuencia ms estricto. La fre-
La amiodarona es un frmaco eficaz para el cuencia ventricular debe reducirse hasta que el pa-
control de la frecuencia. La amiodarona intrave- ciente est asintomtico, los sntomas se vuelvan to-
nosa es efectiva y bien tolerada en pacientes hemo- lerables o se reconozca que los sntomas se deben a
dinmicamente inestables. Tambin puede adminis- la enfermedad subyacente ms que a la frecuencia o
trarse en el tratamiento crnico cuando las medidas el ritmo ventriculares. Cuando se adopta una me-
convencionales son ineficaces, pero puede originar dida de control estricto de la frecuencia (frecuencia
efectos adversos extracardiacos graves como dis- cardiaca en reposo < 80 lpm y < 110 lpm durante el
funcin tiroidea y bradicardia. La amiodarona, ejercicio moderado), se debe realizar una monitori-
normalmente administrada para el control del zacin Holter de 24 h para evaluar las pausas y la
ritmo, puede seguir utilizndose inadvertidamente bradicardia. Si los sntomas estn relacionados con
para el control de la frecuencia cuando los pacientes el ejercicio, se puede realizar una prueba de esfuerzo
han pasado a FA permanente. A menos que otros (fig. 8). La eleccin de los frmacos para el control
frmacos ms seguros no estn indicados, la amio- de la frecuencia depende de la edad, la cardiopata
darona debe interrumpirse en este contexto. subyacente y el objetivo del tratamiento (fig. 9). En
pacientes que permanecen sintomticos a pesar del
Otros frmacos antiarrtmicos de clase I no son control estricto de la frecuencia, se puede consi-
efectivos para el control del ritmo. El sotalol no derar un tratamiento de control del ritmo.
debe utilizarse solo para el control de la frecuencia,
aunque sus propiedades secundarias para el control
4.3.4. Ablacin y modificacin del nodo
de la frecuencia pueden ser valiosas cuando se uti-
auriculoventricular
liza para el control del ritmo.
La ablacin del nodo auriculoventricular tiene
Cmo establecer el control de la frecuencia. Los como resultado un control muy eficaz de la fre-
resultados del estudio RACE II y observaciones cuencia ventricular en pacientes con FA. Se alcanza
previas en estudios no aleatorizados indican que se un bloqueo cardiaco completo mediante destruc-
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Control de la frecuencia
Control de la frecuencia
Aceptar control laxo de la frecuencia ms estricto
Fibrilacin auricular
Enfermedad asociada
cin selectiva mediada por catter del nodo auricu- FA (paroxstica, permanente o persistente), la pre-
loventricular y del haz de His, con corriente de ra- sencia y la gravedad de la enfermedad cardiovas-
diofrecuencia como fuente predominante de la cular asociada, la fraccin de eyeccin del ventr-
energa de ablacin. culo izquierdo y la presencia y la gravedad de los
La ablacin del nodo auriculoventricular es un sntomas de insuficiencia cardiaca. Es razonable
procedimiento paliativo pero irreversible y, por lo presumir que los pacientes con una funcin ventri-
tanto, es aceptable en pacientes en los que han fra- cular izquierda reducida pueden necesitar estimu-
casado el control farmacolgico de la frecuencia, lacin biventricular despus de la ablacin del
incluida la combinacin de frmacos, o el control nodo auriculoventricular para prevenir el dete-
del ritmo con frmacos y/o ablacin de la aurcula rioro de la funcin del ventrculo izquierdo. En
izquierda. En este tipo de pacientes, la ablacin pacientes sin disfuncin ventricular izquierda, no
del nodo auriculoventricular mejora la calidad de se ha establecido hasta la fecha si se precisa esti-
vida y deja la tasa de mortalidad a un nivel similar mulacin biventricular: algunos resultados in-
al de la poblacin general. La seleccin de un im- dican que la estimulacin biventricular puede ser
plante cardiaco adecuado (VVI, DDD, trata- beneficiosa105, mientras que otros demuestran be-
miento de resincronizacin cardiaca, marcapasos neficios similares con la estimulacin del ven-
o desfibrilador implantable) depende del tipo de trculo derecho.
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Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
Se debe considerar la ablacin del nodo AV para controlar la frecuencia cuando no se pueda
controlarla con frmacos y cuando no se pueda prevenir la FA con tratamiento antiarrtmico
IIa B 106, 107
o la FA est asociada a efectos secundarios intolerables y la ablacin directa con catter o la
ablacin quirrgica no estn indicadas, hayan fallado o se rechacen
Se debe considerar la ablacin del nodo AV en pacientes con FA permanente e indicacin para
TRC (clase funcional NYHA III o sntomas ambulatorios de clase IV a pesar de tratamiento mdico IIa B 105, 108-110
ptimo, FEVI 35%, QRS 130 ms)
Se debe considerar la ablacin del nodo AV en pacientes que no respondan a TRC en los que
la FA impida una estimulacin biventricular efectiva y la amiodarona sea inefectiva o est IIa C
contraindicada
Se puede considerar la ablacin del nodo AV para controlar la frecuencia cardiaca cuando se
sospeche miocardiopata mediada por taquicardia y la frecuencia no se pueda controlar con IIb C
frmacos y la ablacin directa de la FA no est indicada, haya fallado o se rechace
No se debe intentar ablacin con catter del nodo AV para controlar la frecuencia ventricular en
III C
pacientes con FA sin haber probado previamente medicacin o ablacin con catter de la FA
AV: auriculoventricular; FA: fibrilacin auricular; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; NYHA: New York Heart Association; TRC: tratamiento de resincronizacin
cardiaca.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias.
En pacientes con cualquier tipo de FA, funcin ventricular izquierda moderadamente deprimida
(FEVI 45%) y sntomas leves de insuficiencia cardiaca (clase funcional NYHA II), se puede IIb C
considerar implantar marcapasos para TRC despus de la ablacin del nodo AV
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
TABLA 16. Dosis sugeridas y advertencias para los frmacos antiarrtmicos ms habituales
Disopiramida 100-250 mg t.i.d. Contraindicada en insuficiencia cardiaca sistlica. Intervalo QT > 500 ms No
Precaucin cuando se usa tratamiento concomitante con
frmacos que prolongan el intervalo QT
Flecainida 100-200 mg b.i.d. Contraindicada si el aclaramiento de creatinina es < 50 Aumento de la duracin del No
Flecainida XL 200 mg o.d. mg/ml, enfermedad coronaria, FEVI reducida. Precaucin QRS > 25% por encima del
en presencia de enfermedad del sistema de conduccin valor basal
Propafenona 150-300 mg t.i.d. Contraindicada en enfermedad coronaria, FEVI reducida. Aumento de la duracin del Leve
Propafenona SR 225-425 mg b.i.d Precaucin en presencia de enfermedad del sistema de QRS>25% por encima del
conduccin y alteracin renal valor basal
d,l-sotalol 80-160 mg b.i.d. Contraindicado en presencia de hipertrofia ventricular Intervalo QT > 500 ms Similar a los
izquierda significativa, insuficiencia cardiaca sistlica, bloqueadores beta a
QT largo preexistente, hipopotasemia, aclaramiento de altas dosis
creatinina < 50 mg/ml. La disfuncin renal moderada
precisa un ajuste cuidadoso de la dosis
Amiodarona 600 mg o.d. Precaucin cuando se usa tratamiento concomitante con Intervalo QT > 500 ms 10-12 lpm en FA
durante 4 frmacos que prolongan el intervalo QT, insuficiencia
semanas, 400 cardiaca. Se deben reducir las dosis de los AVK y
mg o.d. durante 4 digitoxina/digoxina
semanas, despus
200 mg o.d.
Dronedarona 400 mg b.i.d. Contraindicada en insuficiencia cardiaca inestable de Intervalo QT > 500 ms 10-12 lpm en FA
clase NYHA III-IV, durante el tratamiento concomitante
con frmacos que prolongan el intervalo QT, inhibidores
CYP3A4 potentes y aclaramiento de creatinina < 30 mg/
ml. Precaucin cuando se usa tratamiento concomitante
con frmacos que prolongan el intervalo QT, insuficiencia
cardiaca. Se debe reducir la dosis de digitoxina/digoxina.
Los aumentos de 0,1-0,2 mg/dl de la creatinina srica
son habituales y no reflejan una funcin renal reducida
AV: auriculoventricular; CYP: citocromo P; ECG: electrocardiograma; FA: fibrilacin auricular; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; lpm: latidos por minuto;
NYHA: New York Heart Association.
ablacin del nodo auriculoventricular con im- 1. El tratamiento est motivado por la intencin
plantacin de marcapasos parece superior. Por de reducir los sntomas relacionados con la FA.
consiguiente, no es frecuente la modificacin del 2. La eficacia de los frmacos antiarrtmicos para
nodo auriculoventricular sin insercin de marca- mantener el ritmo sinusal es moderada.
pasos permanente. 3. El tratamiento farmacolgico antiarrtmico cl-
nicamente exitoso puede reducir, ms que eliminar,
la recurrencia de FA.
4.3.5. Control del ritmo a largo plazo
4. Si un frmaco antiarrtmico falla, se puede
4.3.5.1. Frmacos antiarrtmicos para mantener el conseguir una respuesta clnica aceptable con otro
ritmo sinusal. La principal motivacin para iniciar frmaco.
un tratamiento de control del ritmo es el alivio de 5. Las proarritmias inducidas por frmacos o los
los sntomas relacionados con la FA. A la inversa, efectos secundarios extracardiacos son frecuentes.
los pacientes asintomticos (o que se vuelven asin- 6. La eleccin del frmaco antiarrtmico debe
tomticos con un tratamiento adecuado del control estar guiada, fundamentalmente, por criterios de se-
de la frecuencia) no deben recibir, en general, fr- guridad ms que de eficacia.
macos antiarrtmicos.
A continuacin se mencionan los principios del A continuacin se discuten los frmacos indivi-
tratamiento farmacolgico antiarrtmico para man- duales y en la tabla 16 se enumeran sus principales
tener el ritmo sinusal en pacientes con FA: desventajas.
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Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
Los bloqueadores beta slo son moderadamente especficamente para el manejo de la FA, se en-
efectivos para prevenir la FA recurrente, excepto en cuentra actualmente disponible en muchos pases
el contexto de la tirotoxicosis y la FA inducida por europeos, en Norteamrica y en otros pases.
ejercicio. En un estudio aleatorizado de 394 pa- La flecainida aumenta aproximadamente por 2 la
cientes, los sujetos asignados a metoprolol tuvieron probabilidad de mantener el ritmo sinusal.
un 47,7% de tasa de recada de FA frente al 59,9% Inicialmente, la flecainida se evalu para la FA pa-
de los controles (p = 0,005). El efecto antiarrt- roxstica, pero tambin se usa para mantener el ritmo
mico percibido tambin puede explicarse por un sinusal despus de la cardioversin elctrica. Se
mejor control de la frecuencia, que puede hacer que puede administrar de forma segura a pacientes que
la FA se vuelva silente (vase la seccin 3.5). no tengan cardiopata estructural significativa, pero
no debe emplearse en pacientes con enfermedad co-
Eficacia de los frmacos antiarrtmicos para pre- ronaria o que tengan la fraccin de eyeccin depri-
venir la fibrilacin auricular recurrente. En un meta- mida. Se debe tomar precauciones cuando se utilice
anlisis reciente de 44 estudios clnicos controlados flecainida en presencia de conduccin intraventri-
y aleatorizados que compararon los frmacos an- cular alterada, en especial bloqueo de rama.
tiarrtmicos frente a control (placebo o ausencia de Se recomienda una monitorizacin regular con
tratamiento)111, los bloqueadores del canal de sodio ECG al inicio del tratamiento con flecainida. Un
rpido (disopiramida, quinidina) o lento (flecainida, aumento de la duracin del QRS > 25% con el tra-
propafenona) y los agentes que producen un blo- tamiento respecto al valor basal es un signo de
queo puro del canal de potasio (dofetilida), los riesgo potencial de proarritmia, que indica que hay
que producen bloqueo del canal de potasio ms que interrumpir el tratamiento o reducir la dosis.
bloqueo beta (sotalol) o los que tienen un efecto De forma similar, cuando se aumente la dosis de
mixto de bloqueo del canal inico ms efectos anti- flecainida, se debe monitorizar la duracin del
simpticos (amiodarona) redujeron significativa- QRS. Se recomienda un bloqueo concomitante del
mente la tasa de FA recurrente. En conjunto, la nodo auriculoventricular (vase la seccin 4.3.1) de-
probabilidad de mantener el ritmo sinusal se du- bido al potencial de la flecainida y la propafenona
plica, aproximadamente, con los frmacos antiarrt- para convertir la FA en aleteo auricular, que en-
micos112. La amiodarona fue superior a los fr- tonces puede llegar rpidamente a los ventrculos.
macos de clase I y al sotalol. La propafenona previene la FA recurrente.
En el metaanlisis, el nmero de pacientes que ne- Adems, la propafenona tiene un efecto bloqueador
cesitaron tratamiento durante 1 ao fue de 2-9. La beta dbil. Se puede administrar de forma segura a
interrupcin del tratamiento por efectos secundarios pacientes sin cardiopata estructural significativa.
fue frecuente (1 de cada 9-27 pacientes), y todos los Por analoga con la flecainida, la propafenona no
frmacos, excepto la amiodarona y la propafenona, debe utilizarse en pacientes con enfermedad coro-
aumentaron la incidencia de proarritmia111. El n- naria o fraccin de eyeccin deprimida. Se debe
mero de pacientes que es necesario tratar (NNT) tomar precauciones similares que con la flecainida.
para observar un efecto negativo fue 17-119. La ma- La quinidina ha sido uno de los primeros fr-
yora de los estudios clnicos incluidos en el anlisis macos cardiovasculares sometidos a pruebas siste-
haban reclutado a pacientes relativamente sanos sin mticas prospectivas. En estudios clnicos contro-
cardiopata concomitante grave. Aunque la morta- lados, la quinidina ha mejorado el mantenimiento
lidad fue baja en todos los estudios (0-4,4%), los blo- del ritmo sinusal. Sin embargo, un metaanlisis ha
queadores del canal rpido de sodio (fosfato de diso- demostrado que la quinidina aumenta la morta-
piramida, sulfato de quinidina) se asociaron a un lidad, muy probablemente debido a proarritmia
aumento de la mortalidad (odds ratio [OR] = 2,39; ventricular secundaria al aumento del intervalo QT
IC del 95%, 1,03-5,59; p = 0,04; NNT para observar (torsades de pointes). Hoy la quinidina prctica-
un efecto negativo = 109). mente no se usa.
La flecainida, la propafenona, el sotalol y la La amiodarona previene la FA recurrente mejor
amiodarona se utilizan frecuentemente en la ma- que la propafenona y el sotalol. El NNT es 3 con la
yora de los pases europeos. La quinidina, el primer amiodarona, 4 con la flecainida, 5 con la dofetilida
bloqueador de canal de sodio disponible, se ha y la propafenona y 8 con el sotalol111. La amioda-
usado menos en los ltimos aos debido a su efecto rona es una buena opcin teraputica en pacientes
de alargamiento del intervalo QT y el riesgo ulterior con recurrencias de FA frecuentes y sintomticas a
de torsades de pointes. La disopiramida se utiliza pesar del tratamiento con otros antiarrtmicos. A
poco, excepto en la FA inducida por estimulacin diferencia de la mayora de los otros frmacos, la
vagal, y la cibenzolina y la hidroquinidina se usan amiodarona puede administrarse de forma segura a
slo en unos pocos pases europeos. La droneda- pacientes con cardiopata estructural, incluidos pa-
rona, un frmaco antiarrtmico nuevo desarrollado cientes con insuficiencia cardiaca113. El riesgo de
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torsades de pointes es menor con la amiodarona que tiroideos, neurolgicos, dermatolgicos y oculares
con los bloqueadores puros de los canales de po- en el grupo de dronedarona.
tasio, posiblemente debido a una inhibicin ml- El perfil de seguridad de la dronedarona es venta-
tiple de canales inicos. No obstante, se ha obser- joso en pacientes sin cardiopata estructural y en
vado proarritmia inducida por amiodarona114, y pacientes estables con cardiopata. Especficamente,
debe monitorizarse de forma rigurosa el intervalo la dronedarona parece tener poco potencial de
QT. proarritmia95,99. En dos grandes e importantes estu-
El sotalol previene la FA recurrente de forma tan dios clnicos, la dronedarona se mostr superior al
efectiva como la combinacin a dosis fijas de quini- placebo en el mantenimiento del ritmo sinusal en
dina-verapamilo83, pero de forma menos efectiva pacientes con FA recurrente99. Combinando los re-
que la amiodarona. En el estudio Sotalol sultados de los dos estudios clnicos, el tiempo
Amiodarone atrial Fibrillation Efficacy Trial medio para el primer episodio de FA fue de 53 das
(SAFE-T), la eficacia del sotalol para mantener el en el grupo placebo, comparado con 116 das en el
ritmo sinusal no fue inferior a la de la amiodarona grupo de dronedarona (HR = 0,75; IC del 95%,
en el subgrupo de pacientes con cardiopata isqu- 0,65-0,87; p < 0,0001). La dronedarona redujo sig-
mica (p = 0,53)46. La proarritmia inducida por fr- nificativamente la frecuencia ventricular durante la
macos en el caso del sotalol se debe a un alarga- primera recurrencia de FA o aleteo auricular.
miento excesivo del intervalo QT115 o bradicardia. El estudio ANtiarrhythmic trial with
Es obligatorio realizar una monitorizacin cuida- DROnedarone in Moderate-to-severe congestive
dosa del alargamiento del intervalo QT115 y las heart failure Evaluating morbidity DecreAse
ondas TU anmalas114. En pacientes que alcancen (ANDROMEDA), en pacientes en ritmo sinusal e
un intervalo QT > 500 ms, se debe interrumpir el insuficiencia cardiaca avanzada, tuvo que interrum-
tratamiento con sotalol o se debe reducir la dosis. pirse prematuramente debido al aumento de la
Las mujeres y los pacientes con hipertrofia ventri- mortalidad con dronedarona117. Este estudio evalu
cular izquierda importante, bradicardia grave, arrit- el uso de dronedarona en pacientes con insufi-
mias ventriculares, disfuncin renal o hipopota- ciencia cardiaca sintomtica (clase funcional
semia o hipomagnesemia tienen mayor riesgo de NYHA II-IV), que tenan adems disfuncin ven-
proarritmia45. tricular izquierda grave y al menos un episodio de
La dronedarona es un bloqueador multicanal que clase funcional NYHA III-IV que requiri hospita-
inhibe los canales de sodio, potasio y calcio, y tiene lizacin en el ltimo mes. Las muertes en el grupo
una actividad antiadrenrgica no competitiva. Al de dronedarona se debieron fundamentalmente a
igual que el sotalol, la propafenona y la flecainida, empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, y no
su eficacia para mantener el ritmo sinusal es menor hubo evidencia de proarritmia o aumento de la in-
que la de la amiodarona116. En el estudio cidencia de muerte sbita.
DIONYSOS (randomized Double blind trial to El estudio ATHENA (A placebo-controlled,
evaluate efficacy and safety of dronedarone [400 mg double-blind, parallel arm Trial to assess the
b.i.d.] versus amiodarone [600 mg q.d. for 28 daYS, efficacy of dronedarone 400 mg b.i.d. for the
then 200 mg q.d. thereafter] for at least 6 mOnths prevention of cardiovascular Hospitalisation or
for the maintenance of Sinus rhythm in patients death from any cause in patiENts with Atrial fibri-
with atrial fibrillation), llevado a cabo en 504 pa- llation/atrial flutter)95 incluy a 4.628 pacientes y
cientes con FA persistente, la dronedarona fue aleatoriz a los pacientes con FA paroxstica o per-
menos eficaz pero tambin menos txica que la sistente o aleteo y factores de riesgo cardiovascular
amiodarona. La variable principal combinada de a tratamiento con 400 mg de dronedarona dos veces
eventos (recurrencia de FA e interrupcin del fr- al da o placebo. La variable principal de eventos
maco de estudio) tuvo lugar en el 75 y el 59% de los (muerte por cualquier causa u hospitalizacin car-
pacientes tratados con dronedarona y amiodarona diovascular) tuvo lugar en 734 (31,9%) pacientes
(hazard ratio [HR] = 1,59; IC del 95%, 1,28-1,98; aleatorizados a dronedarona y en 917 (39,4%) pa-
p < 0,0001). La recurrencia de FA fue ms comn cientes aleatorizados a placebo (HR = 0,76; IC del
en el brazo de dronedarona que en el de amioda- 95%, 0,69-0,84; p < 0,0001). Hubo una reduccin
rona (el 36,5 frente al 24,3%). Hubo tendencia hacia numrica pero no significativa de muertes en el
menor frecuencia en la interrupcin prematura del grupo de dronedarona (HR = 0,84; IC del 95%,
tratamiento con dronedarona (el 10,4 frente al 0,66-1,08; p = 0,18). La tasa de mortalidad cardio-
13,3%). La principal variable de seguridad tuvo vascular fue menor en el grupo de dronedarona (el
lugar en el 39,3 y el 44,5% de los pacientes tratados 2,7 frente al 3,9%; HR = 0,71; IC del 95%, 0,51-
con dronedarona y amiodarona, respectivamente 0,98). La tasa de mortalidad presumiblemente de-
(HR = 0,8; IC del 95%, 0,6-1,07; p = 0,129), funda- bida a insuficiencia cardiaca no fue diferente entre
mentalmente debido a que hubo menos episodios los grupos (HR = 0,95; IC del 95%, 0,49-1,85;
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Dronedarona
Flecainida
Fig. 10. Eleccin de la medicacin Bloqueadores beta Propafenona Disopiramida
antiarrtmica en el paciente con fibrila- Sotalol
cin auricular que no tiene cardiopata
estructural o con cardiopata estruc-
tural mnima. La medicacin debe Sotalol
basarse inicialmente en el patrn de
inicio de la arritmia (mediada por es-
timulacin adrenrgica o vagal). Los
frmacos antiarrtmicos se enumeran Dronedarona Amiodarona
por orden alfabtico dentro de cada
grupo de tratamiento.
p = 0,89). El anlisis post-hoc demostr una reduc- Pacientes con cardiopata subyacente. La enfer-
cin del riesgo de ACV en pacientes que recibieron medad cardiovascular se ha dividido clsicamente
dronedarona que fue independiente del tratamiento en diversos sustratos fisipatolgicos: hipertrofia,
antitrombtico concomitante. Los resultados en va- isquemia e insuficiencia cardiaca congestiva
rios subgrupos de pacientes (pacientes con insufi- (fig. 11). Se ha recomendado evitar frmacos espe-
ciencia cardiaca o enfermedad coronaria) concor- cficos para cada una de esas condiciones. Los es-
daron con los resultados totales. tudios realizados con flecainida y propafenona en
pacientes con FA y otras arritmias han demostrado
Eleccin de los frmacos antiarrtmicos. Se reco- una toxicidad importante, atribuida a sus efectos
mienda realizar la eleccin del tratamiento antia- proarrtmicos y/o efectos inotrpicos negativos. Se
rrtmico para la FA recurrente sobre la base de es- sabe que el sotalol prolonga el intervalo QT e in-
coger la medicacin ms segura, aunque duce torsades de pointes en pacientes susceptibles,
posiblemente menos eficaz, antes de recurrir a un lo que incluye probablemente a aquellos con hiper-
tratamiento ms efectivo pero menos seguro. La trofia ventricular izquierda significativa e insufi-
FA en pacientes con poca o ninguna enfermedad ciencia cardiaca. Los estudios realizados en pa-
cardiovascular subyacente puede tratarse con prc- cientes que han tenido infarto de miocardio previo
ticamente cualquier frmaco antiarrtmico autori- indican que el sotalol puede usarse de forma relati-
zado para la FA. La mayor parte de los pacientes vamente segura en la enfermedad coronaria. Para
con FA inicialmente reciben bloqueadores beta la mayora de los pacientes con cardiopata estruc-
para el control de la frecuencia. La amiodarona se tural significativa, sobre todo con insuficiencia car-
reserva para aquellos en quienes ha fallado el trata- diaca e hipertrofia ventricular izquierda, slo la
miento con otros frmacos antiarrtmicos o que amiodarona ha estado disponible en Europa (mien-
tienen cardiopata estructural significativa. tras que en Norteamrica tambin lo ha estado la
dofetilida). Cada vez preocupa ms que la amioda-
Pacientes con fibrilacin auricular sin cardiopata o rona pueda no ser til para su uso a largo plazo en
con cardiopata mnima (fibrilacin auricular aislada). pacientes con insuficiencia cardiaca en clase fun-
En pacientes sin cardiopata o con enfermedad mi- cional NYHA III120.
nima, los bloqueadores beta son la primera y lgica Es difcil hacer recomendaciones sobre la eleccin
opcin para prevenir la recurrencia de FA cuando la entre amiodarona y dronedarona en pacientes con
arritmia se relaciona claramente con estrs fsico o cardiopata estructural. A su favor, la amiodarona se
psicolgico (FA adrenrgica). Como los bloquea- ha utilizado durante muchos aos sin que apareciera
dores beta no son muy eficaces en muchos otros pa- ninguna toxicidad cardiaca invariable y obvia. Por
cientes con FA aislada, se suele prescribir adems otra parte, se ha descrito una toxicidad general con-
flecainida, propafenona, sotalol o dronedarona. La siderable relacionada con la amiodarona cuando se
disopiramida, que tiene efectos anticolinrgicos pro- usan dosis ms elevadas, pero mucho menos a dosis
nunciados, puede ser til en casos de FA mediada 200 mg/da. La amiodarona no se ha evaluado en
por estimulacin vagal (fig. 10)118,119. grandes estudios clnicos aleatorizados y controlados
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con placebo al estilo del estudio ATHENA, pero di- pacientes con hipertensin y posible hipertrofia
versos metaanlisis111,113,121,122 y modelos de efecto del ventricular izquierda ha demostrado que la drone-
tratamiento combinados123 no han podido demostrar darona es segura y bien tolerada, puede ser una op-
un efecto beneficioso en las variables cardiovascu- cin para esta poblacin de pacientes, aunque no
lares. En vista de sus mejores perfil de seguridad y hay datos definitivos. Se puede considerar adminis-
potenciales beneficios, la dronedarona puede ser pre- trar amiodarona cuando las recurrencias sintom-
ferible como primera opcin antiarrtmica, al menos ticas de FA siguen afectando a la calidad de vida de
en pacientes con FA sintomtica y enfermedad car- estos pacientes.
diovascular subyacente. En caso de que la droneda-
rona no sea capaz de controlar los sntomas, la amio- Pacientes con enfermedad coronaria. Los pa-
darona puede ser necesaria. cientes que tienen enfermedad coronaria no deben
La dronedarona puede utilizarse de forma segura recibir flecainida124 o propafenona. Como primera
en pacientes con sndrome coronario agudo, angina opcin teraputica se debe prescribir sotalol o dro-
crnica estable, enfermedad hipertensiva e insufi- nedarona. La dronedarona puede ser preferible por
ciencia cardiaca estable en clase funcional su perfil de seguridad. La amiodarona se considera
NYHA I-II. Los pacientes en clase funcional el ltimo recurso en estos pacientes, debido a sus
NYHA III o IV o con insuficiencia cardiaca ines- efectos secundarios extracardiacos.
table reciente no deben recibir dronedarona. No
hay datos recogidos de forma sistemtica sobre el Pacientes con insuficencia cardiaca. La droneda-
uso de dronedarona en pacientes con hipertrofia rona y la amiodarona son los nicos frmacos dis-
ventricular izquierda documentada o miocardio- ponibles en Europa que pueden administrarse de
pata hipertrfica. forma segura a pacientes con insuficiencia cardiaca
estable en clase funcional NYHA I-II. La droneda-
Pacientes con hipertrofia ventricular izquierda. En
pacientes con hipertrofia ventricular izquierda, se
considera que el sotalol se asocia a un aumento de
la incidencia de proarritmia. Puede usarse la flecai-
nida y la propafenona, pero hay cierta preocupa- *
( ) Las nuevas guas recogen el papel de la dronedarona para mantener
cin sobre su riesgo proarrtmico, sobre todo en pa- el ritmo sinusal. La dronedarona es un nuevo frmaco multicanal derivado
de la amiodarona que, a diferencia de esta, carece de yodo. Su eficacia
cientes con hipertrofia importante (grosor de la antiarrtmica es menor que la de la amiodarona (como ocurre con el
pared ventricular izquierda > 1,4 cm segn las sotalol o la flecainida), pero su perfil de seguridad es muy superior. Los
resultados del estudio ATHENA muestran una reduccin significativa
Guas previas) y enfermedad coronaria asociada. de eventos clnicos durante el seguimiento, algo que nunca se haba
Como en un estudio clnico grande que incluy a demostrado con ningn frmaco de esta categora.
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Los siguientes frmacos antiarrtmicos estn recomendados para el control del ritmo en
pacientes con FA, dependiendo de la cardiopata subyacente:
Amiodarona I A 46, 111, 125
Dronedarona I A 95, 99
Flecainida I A 111, 127
Propafenona I A 111, 125
d,l-sotalol I A 46, 83, 111
En pacientes sin cardiopata estructural significativa, el tratamiento antiarrtmico inicial debe 95, 99, 111,
I A
elegirse a partir de dronedarona, flecainida, propafenona y sotalol 125-127
Los bloqueadores beta se deben considerar para el control del ritmo (y la frecuencia) en
IIa C
pacientes con un primer episodio de FA
La disopiramida se puede considerar en pacientes con FA mediada por estimulacin vagal IIb B 11, 118, 119
rona est contraindicada en pacientes en clase fun- tienen otros tratamientos relevantes para el prons-
cional NYHA III-IV o con insuficiencia cardiaca tico (anticoagulacin, control de la frecuencia, tra-
recientemente descompensada (en las 4 semanas tamiento de enfermedades concomitantes).
previas)117. En este tipo de pacientes debe usarse Los pacientes incluidos en el estudio ATHENA
amiodarona. no tenan que ser sintomticos, pero muchos lo
Los resultados de los estudios clnicos recientes, eran. Los resultados del estudio no son suficientes
en especial los del estudio ATHENA, han condu- para analizar el valor de la dronedarona especfica-
cido a un cambio hacia un nuevo paradigma tera- mente en pacientes asintomticos. No se ha compa-
putico en los pacientes con FA. La prevencin de rado la dronedarona con otros frmacos antiarrt-
hospitalizaciones repetidas, como se ha demostrado micos o con el control de la frecuencia en pacientes
en el estudio ATHENA, puede ser ms importante asintomticos y, por lo tanto, no hay suficiente evi-
para el paciente y el mdico que el mantenimiento dencia para recomendar su uso habitual en estos
del ritmo sinusal per se, sobre todo cuando se man- pacientes.
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4.3.5.2. Ablacin con catter de la aurcula iz- al menos a un frmaco antiarrtmico. Esta prctica
quierda (*). Las estrategias de ablacin se han utili- se apoya en la evidencia de mltiples estudios cl-
zado con la intencin de curar la FA en diversas nicos aleatorizados procedentes de un nico centro
poblaciones de pacientes. El seguimiento a largo y estudios multicntricos prospectivos que han
plazo de estos pacientes indica que, mientras que el comparado el tratamiento farmacolgico antiarrt-
ritmo sinusal se preserva mejor que con los fr- mico con la ablacin con catter y han demostrado
macos antiarrtmicos, las recurrencias tardas no un resultado clnico significativamente mejor tras la
son raras128. La mayora de los estudios ha incluido ablacin (tabla 18). Adems, los metaanlisis de los
a pacientes con FA paroxstica sintomtica y con estudios, realizados fundamentalmente en pacientes
cardiopata estructural mnima o inexistente. con FA paroxstica, que han comparado el efecto
de los frmacos antiarrtmicos con la ablacin con
Indicaciones. En general, la ablacin con catter catter, han demostrado tambin un resultado
se debe reservar para los pacientes con FA que per- en el ritmo claramente mejor despus de la
manecen sintomticos a pesar del tratamiento m- ablacin96,131-135. No obstante, muchos de estos estu-
dico ptimo, con control de la frecuencia y el ritmo. dios han incluido a pacientes con resistencias al tra-
Para valorar la conveniencia de realizar un procedi- tamiento farmacolgico antiarrtmico, y el segui-
miento de ablacin en un paciente sintomtico se miento ha sido relativamente corto.
debe tener en cuenta: Hay pocos datos de comparacin directa entre el
tratamiento antiarrtmico farmacolgico y la abla-
1. La fase de la enfermedad auricular (es decir, cin con catter como primera lnea de tratamiento
tipo de FA, tamao de aurcula izquierda, historia en pacientes con FA paroxstica sintomtica134, pero
de FA). los anlisis separados sobre la eficacia de los fr-
2. La presencia y la gravedad de la enfermedad macos antiarrtmicos y la ablacin en la FA indican
cardiovascular subyacente. un beneficio superior despus de la ablacin con ca-
3. Potenciales alternativas teraputicas (frmacos tter de la aurcula izquierda131. De todas formas, si
antiarrtmicos, control de la frecuencia). se considera el potencial que tiene la ablacin con
4. Las preferencias del paciente. catter para conseguir el control del ritmo en pa-
cientes sintomticos con FA paroxstica y cardio-
Para el paciente individual con FA sintomtica, pata mnima o inexistente y la relativa seguridad de
tiene que haber un beneficio potencial suficiente para la tcnica cuando la realiza personal experimen-
justificar un procedimiento complejo de ablacin que tado, se puede considerar la ablacin como trata-
puede tener complicaciones graves. La experiencia miento inicial en pacientes seleccionados (fig. 12).
del mdico intervencionista es un factor importante En pacientes con FA persistente o de larga dura-
a la hora de considerar la ablacin como una opcin cin y con cardiopata mnima o inexistente, las es-
teraputica. Los estudios que se citan como respaldo trategias teraputicas y el balance beneficio-riesgo
de esta recomendacin han sido realizados casi ex- de la ablacin con catter estn peor establecidos.
clusivamente por mdicos con gran experiencia y por En este tipo de pacientes puede ser necesario rea-
personal que trabaja en instituciones especializadas, lizar procedimientos de ablacin extensos y repe-
pero en la prctica clnica pueden ser personas ms tidos, y es razonable que en las recomendaciones se
jvenes y menos experimentadas las que estn impli- indique que deben ser refractarios al tratamiento
cadas en muchas de las instituciones. antiarrtmico antes de considerar la ablacin.
La ablacin con catter se suele llevar a cabo en Debido a que el tratamiento con amiodarona puede
pacientes con FA paroxstica sintomtica resistente conllevar efectos adversos frecuentes y graves, espe-
cialmente en los tratamientos de larga duracin, la
ablacin con catter puede ser una alternativa acep-
*
( ) Las guas recomiendan la ablacin de las venas pulmonares para table a la amiodarona en los pacientes ms jvenes.
pacientes con fibrilacin auricular paroxstica sintomtica en los que En pacientes sintomticos con FA paroxstica y
un frmaco es inefectivo. Dejan abierta la puerta a recomendarla como
opcin alternativa en pacientes sin cardiopata estructural. Es una persistente y cardiopata orgnica importante, se re-
recomendacin IIA con nivel de evidencia A. Para la fibrilacin auricular comienda tratamiento farmacolgico antiarrtmico
persistente, la recomendacin es de tipo IIA con nivel de evidencia B.
La ablacin se ha establecido como una alternativa cada vez ms antes de considerar la ablacin con catter. En este
empleada en pacientes sintomticos. Sin embargo, en nuestro pas el tipo de pacientes, es ms difcil lograr una ablacin
nmero de procedimientos est muy por debajo de nuestros vecinos
europeos. Durante el ao 2008 slo se realizaron 827 procedimientos exitosa. Los sntomas principales deben tener rela-
en toda Espaa1, cifras muy lejanas a las de Alemania o Italia. Sera cin con la arritmia para justificar el procedimiento.
deseable que la difusin de las guas aumentara el nmero de remisiones
a las unidades de arritmias. La ablacin de la FA persistente y de larga duracin
1. Macas Gallego A, Daz-Infante E, Garca-Bolao I. Registro Espaol se asocia a tasas de xito variables pero alentadoras,
de Ablacin con Catter. VIII Informe Oficial de la Seccin de
Electrofisiologa y Arritmias de la Sociedad Espaola de Cardiologa
aunque muy a menudo hay que realizar varios in-
(2008). Rev Esp Cardiol. 2009;62:1276-85. tentos. Estos procedimientos son largos y tcnica-
52e Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-e83
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Opciones teraputicas y
Tipo Sntomas tpicos Incidencia Cmo reducir los riesgos
resultados
Tromboembolia Dficit neurolgico 0,93% Considerar tratamiento de lisis Utilizar catter con el extremo irrigado.
relacionado con la Monitorizar el tiempo de activacin de la
AIT localizacin del mbolo 0,2% (0,6%) coagulacin cada 30 min y ajustar con
ACV 0,3% (0,28%) bolo de heparina i.v.
Estenosis u oclusin Tos, ahogo durante el Depende del lugar de la ablacin Dilatacin/recanalizacin de la Evitar ablacin en la VP y ablacin con
de la VP ejercicio, neumona en relacin con el ostium de la PV. VP que puede llegar a necesitar extremo slido
resistente, hemoptisis Hasta 10% en la ablacin focal stent. Frecuente reestenosis
de la PV, < 5% en el aislamiento del stent
segmentario de la VP
Formacin de fstula Fiebre de origen < 1% Correccin quirrgica inmediata Evitar la liberacin excesiva de energa
auriculoesofgica desconocido, disfagia, en los puntos prximos a la pared
ataque posterior de la AI
Taponamiento Hipotensin, parada 0,8% Pericardiocentesis inmediata Evitar trauma mecnico directo durante
cardiaca la puncin transeptal
Inmediato Hasta el 6% de todas las Evitar la formacin de burbujas
intervenciones Evitar fuerza de contacto excesiva
Tardo (das Desconocido
despus de la
intervencin)
Lesin en el nervio Parlisis diafragmtica Puede ser transitorio Esperar Identificar localizacin del nervio frnico
frnico (sobre todo que causa dificultad en relacin con el ostium de la PV
en el lado derecho) respiratoria en ejercicio mediante maniobra de estimulacin.
o disnea en reposo Evitar estiramiento del ostium de la VP
(sobre todo cuando se usan catteres
con baln)
Lesin periesofgica Sntomas intestinales Puede ser transitorio. Se desarrolla Si es necesario, dilatacin Desconocido
(hinchazn, etc.) horas o das despus de la del ploro, inyeccin de toxina
intervencin. El 1% en una cohorte botulnica
de 367 pacientes
Fstula arteriovenosa Dolor en el lugar de la 0,43% Compresin; raramente se Tcnica de puncin cuidadosa
puncin requiere correccin quirrgica
Formacin de Dolor en el lugar de la 0,5-0,53% Esperar. Inyeccin de trombina Tcnica de puncin cuidadosa
aneurisma puncin
Lesin radiolgica Dolor y enrojecimiento Aparece tardamente en el Tratar como una quemadura Evitar la exposicin excesiva a la
en el sitio irradiado seguimiento. La lesin aguda por radiacin y utilizar la dosis mnima
radiacin es muy rara necesaria. Utilizar tecnologa de
cartografa tridimensional. Utilizar
fluoroscopia pulsada de baja frecuencia.
Ajuste ptimo de la frecuencia de
exposicin de la fluoroscopia
Lesin en vlvula Atrapamiento del Muy poco frecuente Retraccin suave del catter a Reconocimiento de la relacin anatmica
mitral catter. Cicatriz extensa la vez que se avanza la funda entre AI y VI en 3D. Monitorizar la seal
despus de una hacia el ventrculo. Extraccin mientras se manipulan los catteres
ablacin excesiva del quirrgica
tejido valvular
Lesin coronaria Dolor torcico Muy raro Tratamiento percutneo Evitar la aplicacin excesiva de energa
aguda Elevacin del ST 1/356 pacientes en un nico caso estndar para oclusin prxima a las arterias coronarias
Hipotensin clnico documentado coronaria aguda Evitar la ablacin del seno intracoronario
cuando sea posible
(Contina en pg sig.)
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Tipo Sntomas tpicos Incidencia Opciones teraputicas y Cmo reducir los riesgos
resultados
Embolia gaseosa Isquemia aguda Aspirar el aire en fundas largas Aspiracin cuidadosa de todas las fundas
Hipotensin Vigilar y esperar que contengan aire
Bloqueo Estimulacin Presin positiva constante en las fundas
auriculoventricular Realizar RCP si es necesario transeptales
Parada cardiaca
Hematoma en el Dolor, hinchazn, Frecuente Compresin; en casos raros, Compresin cuidadosa. Extraer la funda
lugar de la puncin cambio de color tratamiento quirrgico despus de que se haya normalizado el
Extraer la funda despus de tiempo de activacin de la coagulacin
que se haya normalizado el
tiempo de activacin de la
coagulacin
Mortalidad 0,7%
ACV: accidente cerebrovascular; AI: aurcula izquierda; AIT: accidente isqumico transitorio; FA: fibrilacin auricular; RCP: reanimacin cardiopulmonar; VI: ventrculo izquierdo; VP: vena
pulmonar.
mente complejos y tienen ms riesgo que el aisla- de ablacin primaria, por ejemplo en los pacientes
miento de la vena pulmonar sola. Se debe valorar con insuficiencia cardiaca, en los que la ablacin de
cuidadosamente, en cada caso, la conveniencia de la aurcula izquierda mejora significativamente la
realizar tratamiento con amiodarona o ablacin con fraccin de eyeccin y algunas variables funcionales,
catter cuando fallen otros frmacos antiarrtmicos como la tolerancia al ejercicio93,94.
menos txicos. Hay que tener en cuenta la edad del El beneficio de la ablacin en la FA no se ha de-
paciente, el tipo y la gravedad de la cardiopata org- mostrado en pacientes asintomticos.
nica, el tamao de la aurcula izquierda, las comorbi-
lidades y las preferencias del paciente, entre otros Evaluacin preablacin. Antes del procedimiento
factores. Hay evidencia de que, en presencia de co- de ablacin es necesario realizar un registro ECG
morbilidades, puede ser ms beneficiosa la estrategia de 12 derivaciones/Holter para demostrar la natu-
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TABLA 18. Estudios clnicos aleatorizados de ablacin con catter frente a frmacos antiarrtmicos o ausencia
de tratamiento en la FA
Cruzamiento
Repeticin Libre de FA al ao
al grupo de
Pacientes, Uso previo de Tcnica de de la ablacin
Estudio Ref. Edad (aos) Tipo de FA ablacin en
n antiarrtmicos ablacin en el grupo de
el grupo con Ablacin Antiarrtmicos
ablacin
antiarrtmicos
Krittayaphong Online 30 55 10 Paroxstica, Ia AVP + lneas No consta No consta 79% 40%
et al, 2003 (ablacin) persistente AI + ablacin
47 15 ICT + lneas
(antiarrtmicos) AD
Stabile et al Online 245 62 9 Paroxstica, 2 AVP + lneas No hay datos 57% 56% 9%
2005 (ablacin) persistente AI ablacin exactos
(CACAF)d 62 10 ICT
(antiarrtmicos)
Oral et al, Online 245 57 9 Persistente 1 (media, 2,1 ACVP 26% para FA; 77% 74% 4%
2006e 1,2) 6% para flutter
auricular
izquierdo
Pappone 135 198 55 10 Paroxstica 2 (media, 2 ACVP + 6% para FA; 42% 86% 22%
et al, 2006 (ablacin) 1) ablacin ICT 3% para
(APAF) 57 10 taquicardia
(antiarrtmicos) auricular
Jais et al, 133 112 51 11 Paroxstica 1 AVP lneas Media, 1,8 63% 89% 23%
2008 AI ablacin 0,8; mediana,
(estudio A4) ICT 2 por paciente
Forleo et al, Online 70 63 9 Paroxstica, 1 AVP lneas No consta No consta 80% 43%
2008f (ablacin) persistente AI ablacin
65 6 ICT
(antiarrtmicos)
Wilber et 96 167 55,5 Paroxstica 1 (media, AVP lneas 12,6% en los 59%c 66% 16%
al, 2010 (ablacin) 1,3)h AI EAFC primeros 80
(Thermocool)g 56,1 ablacin ICT das despus
(antiarrtmicos) lneas AI de la primera
intervencini
Packer et al, Online 245 56,7 Paroxstica 1b Crio-AVP 19% en los 79% 69,9% 7,3%
2010 (ablacin) lneas AI primeros 90
(STOP-AF)j 56,4 das despus
(antiarrtmicos) de la primera
intervencin
A4: Atrial Fibrillation Ablation versus Antiarrhythmic Drugs; ACVP: ablacin circunferencial de la vena pulmonar; AD: aurcula derecha; AI: aurcula izquierda; APAF: Ablation for
Paroxymal Atrial Fibrillation; AVP: aislamiento de la vena pulmonar; CACAF: Catheter Ablation for the Cure of Atrial Fibrillation; CFAE: electrograma auricular fraccionado complejo;
ICT: istmo cavotricuspdeo; Online: referencias disponibles en la pgina web de la European Society of Cardiology (www.escardio.org/guidelines) dedicada a las Guas de Prctica
Clnica para el manejo de la fibrilacin auricular; RAAFT: Radiofrequency Ablation Atrial Fibrillation Trial; STOP-AF: Sustained Treatment Of Paroxymal Atrial Fibrillation.
a
Sin uso previo de amiodarona, pero los frmacos que han fallado son bloqueadores beta, antagonistas del canal de calcio y digitlicos, adems de los frmacos de clase IA y IC.
b
Excluida la amiodarona.
c
Despus de 1 ao; no est permitido durante el seguimiento formal de 1 ao.
d
Todos los pacientes del brazo de ablacin fueron tratados con frmacos antiarrtmicos.
e
Los pacientes del grupo control recibieron amiodarona y pasaron por hasta 2 cardioversiones elctricas cuando fue necesario durante los primeros 3 meses; la amiodarona se
interrumpi cuando los pacientes entraron en ritmo sinusal despus de 3 meses.
f
Con diabetes mellitus tipo 2.
g
Seguimiento de 9 meses.
h
Los pacientes que recibieron amiodarona en los 6 meses previos fueron excluidos.
i
Se considera que el tratamiento ha fallado.
j
Presentado en las sesiones del congreso del American College of Cardiology de 2010.
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Se debe considerar la ablacin con catter en la FA paroxstica en pacientes sintomticos en los 96, 131-133,
IIa A
que ha fallado la prueba de medicacin antiarrtmica previa 135, 137, 138
Despus de la ablacin, se debe considerar el tratamiento con heparinas de bajo peso molecular
o heparina no fraccionada i.v. como tratamiento puente previo al restablecimiento de la ACO
sistmica, que debe continuarse al menos durante 3 meses. Posteriormente, se deben considerar IIa C
los factores de riesgo de ACV individuales del paciente para determinar si hay que continuar el
tratamiento de ACO
raleza de la arritmia, as como una ecocardiografa de cartografa circunferenciales colocados dentro del
transtorcica para identificar o excluir una cardio- ostium de la vena pulmonar para dirigir la ablacin
pata estructural subyacente. Otras tcnicas de y alcanzar las fibras conectoras mediante ablacin
imagen, como la RM o la TC, muestran la geome- segmentaria. Debido a que el caracterstico poten-
tra individual en tres dimensiones y permiten rea- cial de las venas pulmonares se puede observar tam-
lizar cierta cuantificacin de la fibrosis auricular. Se bin durante el ritmo sinusal, el procedimiento de
debe excluir la presencia de trombo en la aurcula ablacin se puede llevar a cabo en ausencia de
izquierda (normalmente dentro de la orejuela) para ningn foco activo desencadenante en la vena pul-
reducir el riesgo de episodios tromboemblicos du- monar. Las lesiones segmentarias para ablacionar
rante el procedimiento de ablacin. Es necesario las fibras que conectan la aurcula izquierda y la
realizar una anticoagulacin adecuada para pro- vena pulmonar se localizan cerca del ostium de la
teger al paciente durante el tiempo que transcurre vena pulmonar, por lo que hay riesgo de estenosis
(que se recomienda que sea 48 h) desde la exclu- del ostium y/u oclusin. Adems, se ha descrito que
sin del trombo en la orejuela, por ecocardiografa las tasas de recurrencia de la FA se deben a una re-
transesofgica, hasta el procedimiento de ablacin. conduccin elctrica hacia y desde las venas pulmo-
nares, aunque tambin hay otras que se producen
Eliminacin del factor desencadenante por aisla- por desencadenantes del ostium en presencia de
miento de la vena pulmonar. Los episodios de FA ini- venas pulmonares aisladas ms distalmente.
ciados por el disparo de un foco dentro de las
venas pulmonares se tratan con una estrategia de Aislamiento lineal de la vena pulmonar y ablacin
aislamiento elctrico de los desencadenantes del sus- circunferencial de la vena pulmonar. Para facilitar la
trato auricular. Esto se consigue mediante catteres ablacin y reducir el riesgo de estenosis de la vena
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pulmonar, los puntos de ablacin se han despla- vena pulmonar. La repeticin del aislamiento de la
zado hacia la zona auricular (zona antral u os- vena pulmonar se asocia a la eliminacin de todas
tial), formando una lesin alargada alrededor de las formas de FA hasta en un 90% de los pacientes
una o ambas venas pulmonares homolaterales. La seleccionados durante un seguimiento a corto y
localizacin de estas lesiones confirma las observa- medio plazo.
ciones previas que indican que el antrum de la vena A pesar de la exclusin de los desencadenantes
pulmonar puede servir tambin como sustrato para que inician la FA, la mayora de los pacientes con
el mantenimiento de la FA. Actualmente hay evi- FA persistente o persistente de larga duracin
dencia firme de que las venas pulmonares y el an- pueden necesitar modificaciones adicionales del
trum son esenciales para el mantenimiento de la sustrato. La base conceptual para la modificacin
FA, lo que hace que la distincin entre desencade- del sustrato mediante compartimentacin de la au-
nante y modificacin del sustrato sea inade- rcula procede de la hiptesis de mltiples ondas
cuada para explicar el papel de las venas pulmo- (vase la seccin 2.2.2). La ablacin lineal se realiza
nares. Despus del aislamiento de las venas conectando los obstculos elctricos anatmicos o
pulmonares, el 54% de los pacientes ya no pueden funcionales para aislar estas regiones y as prevenir
tener una FA inducida, lo que indica que en una la reentrada. Se han estudiado diversas configura-
proporcin signficativa de los pacientes con FA pa- ciones lineales; sin embargo, sigue sin poderse pre-
roxstica, las venas pulmonares forman el sustrato decir qu lnea es la ms adecuada para un paciente
para mantener la FA. determinado.
La ablacin circunferencial de la vena pulmonar La ablacin lineal de las lesiones tiene que ser
es una aproximacin puramente anatmica que no transmural para que se produzca un bloqueo com-
tiene la finalidad de conseguir una desconexin pleto de la conduccin. En la mayora de los casos,
elctrica del rea que queda dentro del crculo. esto suele ser difcil de conseguir.
Como no se realiza simultneamente la cartografa
dentro de las venas pulmonares, slo se requiere un Tecnologas de ablacin alternativas y fuentes de
nico punto transeptal. No hay tiempo de espera energa para el aislamiento de la vena pulmonar.
despus de un aislamiento exitoso, lo que permite Para superar la limitacin que supone la creacin
acortar el tiempo de la intervencin. Con esta tc- de la lesin de forma secuencial punto por punto
nica no se asla hasta un 45% de las venas pulmo- y el riesgo inminente que conlleva formar una lesin
nares, persiste la conduccin entre vena pulmonar y incompleta, se ha propuesto la utilizacin de varios
aurcula izquierda y las venas pulmonares siguen dispositivos de disparo nico para el aislamiento
siendo potencialmente arritmognicas. Adems, las de la vena pulmonar, idealmente con una o unas
arritmias organizadas son ms frecuentes despus pocas aplicaciones de energa. Se han estudiado di-
de este tipo de ablacin. Un estudio reciente ha des- ferentes dispositivos, ya sea con tecnologa basada
crito que las lesiones que quedan como conse- en baln o con diseos en forma de malla o de cir-
cuencia de una ablacin circunferencial incompleta cunferencia expandible, sobre todo para pacientes
(gaps) son el principal factor predictor de que apa- con FA paroxstica en ausencia de cardiopata es-
rezcan arritmias organizadas. Este hallazgo va a tructural o dilatacin significativa de la aurcula iz-
favor de conseguir lesiones completas. quierda. Aunque estos dispositivos funcionan fun-
damentalmente con corriente de radiofrecuencia en
Objetivo final del aislamiento de la vena pulmonar. modo monopolar o bipolar, tambin se encuentran
Un documento reciente de consenso de expertos es- disponibles otras fuentes energticas alternativas,
tablece que las estrategias de ablacin que tienen como la criotermia, los ultrasonidos y la energa
como objetivo las venas pulmonares y/o el antrum lser. Debido a que todava no se dispone de resul-
de la vena pulmonar son la piedra angular de la ma- tados de estudios clnicos aleatorizados, no se ha
yora de los procedimientos de ablacin de la FA. podido demostrar la superioridad de estas tc-
Cuando la diana de la ablacin sean las venas pul- nicas respecto a la ablacin secuencial conven-
monares, la finalidad del procedimiento debe ser el cional. Estos dispositivos pueden producir daos
aislamiento elctrico completo de la vena pul- colaterales excesivos, como formacin de fstulas
monar33. En este tipo de procedimientos, el objetivo auriculoesofgicas y, por lo tanto, todava se tiene
teraputico actualmente ms aceptado es conseguir que demostrar que son seguros y simples.
un aislamiento completo de todas las venas pulmo-
nares. Otras evidencias que respaldan la necesidad Ablacin auricular derecha del aleteo. Cualquier
de aislar las venas pulmonares proceden de estudios evidencia clnica de aleteo auricular comn debe in-
que han evaluado la recurrencia de FA despus de ducir a la formacin de una lesin lineal para pro-
la ablacin y han demostrado que la mayora de los ducir un bloqueo bidireccional en el istmo inferior
pacientes con FA recurrente tienen reconexin de la de la aurcula derecha, que conecta el anillo tricus-
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Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
pdeo con la vena cava inferior, como una medida procedimientos y mejorar las tcnicas de ablacin.
adicional durante la ablacin con catter de la FA. El documento de consenso de expertos recomienda
una visita de seguimiento inicial a los 3 meses, y
Tcnicas alternativas para la modificacin del sus- despus con intervalos de 6 meses hasta los 2 aos
trato. Se ha descrito la ablacin del tejido auricular como mnimo33. La tasa de recurrencia verdadera
que genera electrogramas fraccionados complejos sin est muy subestimada (vase la seccin 3.4).
intentar aislar las venas pulmonares. Aunque los es-
tudios procedentes de centros nicos son favora- Resultados de los estudios clnicos y metaanlisis
bles, los ensayos clnicos aleatorizados y prospec- sobre ablacin frente a medicacin antiarrtmica.
tivos no han mostrado ningn beneficio asociado a Aunque el tratamiento mdico sigue siendo la base
esta intervencin. Es interesante sealar que las re- del manejo de la FA, la ablacin con catter est
currencias de la arritmia despus de este tipo de adquiriendo un papel cada vez ms importante. Un
procedimientos estn dominadas por arritmias ori- metaanlisis reciente ha encontrado una tasa de
ginadas en las venas pulmonares. Varios grupos xito del 77% para las estrategias de ablacin con
han descrito un procedimiento de ablacin por ra- catter frente a un 52% para la medicacin antia-
diofrecuencia de los plexos ganglionares, adems del rrtmica131. Se han descrito resultados similares en
aislamiento de la vena pulmonar. Por el momento, otros metaanlisis134,140,141, uno de los cuales ha de-
no se ha establecido el valor de esta tcnica. mostrado que el aislamiento de la vena pulmonar
en la FA paroxstica o permanente se asocia a un
Complicaciones. La ablacin con catter de la aumento significativo de la probabilidad de au-
FA se asocia a complicaciones importantes sencia de FA al cabo de 1 ao (OR = 9,74; IC del
(tabla 17)129-131. Las complicaciones mayores se de- 95%, 3,98-23,87; p < 0,001)140.
finen como las que producen un dao permanente Diversos estudios clnicos prospectivos y multi-
o muerte y tratarlas requiere una intervencin u cntricos han confirmado la superioridad de la
hospitalizacin (o la prolonga). Es necesario hacer ablacin con catter cuando se la compara con la
hincapi en que tambin pueden ocurrir complica- medicacin antiarrtmica. Muchos pacientes in-
ciones raras que dejen secuelas significativas, espe- cluidos en los grupos de ablacin han sido some-
cialmente cuando se usan fuentes energticas dis- tidos a mltiples intervenciones, lo que pone de
tintas de la radiofrecuencia. manifiesto las limitaciones que existen actualmente
en este procedimiento. Aparte de la reconexin de
Consideraciones sobre el seguimiento las venas pulmonares previamente aisladas, la
{ Anticoagulacin. En la fase inicial tras la abla- principal causa de arritmia tras la ablacin es la
cin, se debe administrar heparina de bajo peso taquicardia iatrognica de reentrada auricular de-
molecular o heparina no fraccionada i.v. como tra- bida a lneas de ablacin incompletas, que puede
tamiento puente para reanudar la anticoagulacin requerir otro procedimiento de ablacin. Todava
sistmica, que debe continuarse un mnimo de no estn disponibles los resultados de los estudios
3 meses136, aunque algunos centros no interrumpen clnicos prospectivos y multicntricos que se en-
la anticoagulacin para realizar el procedimiento de cuentran actualmente en marcha en subgrupos de
ablacin. Posteriormente, es el riesgo individual de pacientes, como el que tiene FA en la insuficiencia
ACV (vase la seccin 4.1) del paciente lo que de- cardiaca congestiva (p. ej., los estudios Catheter
termina si se debe continuar o no la anticoagulacin Ablation versus STandard conventional treatment
oral. En general, no se recomienda la interrupcin in patients with LV dysfunction and Atrial
del tratamiento con warfarina despus de la abla- Fibrillation [CASTLE-AF] y AF Management In
cin cuando haya riesgo de ACV (vase la seccin Congestive heart failure with Ablation [AMICA]).
4.1), ya que la FA es una arritmia que progresa cr- Hasta la fecha no hay evidencia de que la ablacin
nicamente, sobre todo en pacientes con riesgo de exitosa en la FA se acompae de una reduccin en
ACV (vase la seccin 3). la mortalidad, pero ya est en marcha un gran es-
tudio clnico prospectivo mundial (Catheter
{ Monitorizacin para las recurrencias de la fi- Ablation versus Antiarrhythmic Drug Therapy for
brilacin auricular. La evaluacin del resultado a Atrial Fibrillation [CABANA]). Cabe suponer que
medio y largo plazo despus de la ablacin de la FA la ablacin de la FA, incluida en una intervencin
sigue siendo un tema de debate. El seguimiento ba- integral de control del ritmo, alcanza su efecti-
sado en los sntomas puede ser suficiente, ya que el vidad y beneficio mximos cuando se realiza pre-
alivio sintomtico es el principal objetivo de la abla- cozmente en el curso de la enfermedad23. El bene-
cin en la FA. Es necesario realizar un registro ficio clnico de este tipo de tratamiento precoz de
ECG estandarizado3 para obtener informacin, control del ritmo se est probando en el estudio
comparar las tasas de xito despus de los diferentes Early treatment of Atrial fibrillation for Stroke
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prevention Trial (EAST). Se espera que los resul- cuencia, se realiza infrecuentemente143,144. El aisla-
tados de ambos estudios clnicos se hagan pblicos miento quirrgico de la vena pulmonar es eficaz
en 2015. para restablecer el ritmo sinusal en la FA perma-
nente asociada a valvulopata mitral.
4.3.5.3. Ablacin quirrgica. La FA es un factor
de riesgo independiente de mal resultado clnico Fuentes de energa alternativas. Las fuentes de
despus de la ciruga cardiaca, y se asocia a una energa alternativas pueden reproducir las lneas de
mortalidad perioperatoria mayor, especialmente en laberinto del bloqueo de conduccin auricular sin
pacientes con fraccin de eyeccin > 40%139. La FA incisin quirrgica, lo que permite realizar una in-
preoperatoria es un marcador de aumento de riesgo tervencin ms rpida y menos invasiva sin nece-
quirrgico en la reparacin mitral y predice eventos sidad de parada cardiaca. En estudios aleatorizados
cardiacos adversos tardos y ACV. Aunque la con- pequeos, estas tcnicas han mostrado tasas ms
tribucin independiente de la FA a la supervivencia elevadas de ritmo sinusal y mayor distancia reco-
tarda es desconocida, la restauracin del ritmo si- rrida en las pruebas de marcha, y una reduccin de
nusal mejora el resultado139. Comparada con las la concentracin de pptido natriurtico cerebral y
tcnicas basadas en catteres, la ablacin quirrgica de ACV140.
puede conseguir fcilmente un aislamiento com- Con radiofrecuencia, el ritmo sinusal se restablece
pleto a partir de lesiones transmurales y tambin en un 85% de los casos al cabo de 1 ao y un 52% a
permite una exclusin/escisin de la orejuela de la los 5 aos. La duracin de la FA y el tamao de la
aurcula izquierda. aurcula izquierda son factores predictores de
recurrencia.
Incisiones quirrgicas. Para aislar las venas pul- La crioablacin induce lesiones transmurales por
monares se utilizan las tcnicas de cortar y su- congelacin del tejido auricular. Se consigue eli-
turar, que se extienden hasta el anillo mitral, las minar la FA en un 87% al cabo de 1 ao.
orejuelas izquierda y derecha y el seno coronario. Los ultrasonidos de alta intensidad focales pro-
Se las conoce como procedimiento laberinto, en ducen un calentamiento profundo, necrosis por coa-
referencia al paso ramificado y complejo a travs gulacin y bloqueo de la conduccin. Se consigue eli-
del cual el impulso del nodo sinoauricular encuentra minar la FA o el aleteo en un 86% a los 18 meses.
el camino hacia el nodo auriculoventricular. Los factores que reducen el xito del procedi-
Con este procedimiento se consigue eliminar la miento son: el tamao aumentado de la aurcula iz-
FA en un 75-95% a los 15 aos de seguimiento. En quierda, la edad avanzada, la duracin prolongada
pacientes con valvulopata mitral, la ciruga val- de la FA (permanente frente a paroxstica), la hi-
vular aislada no reduce la FA recurrente o los ACV, pertensin y la apnea del sueo33.
pero si se realiza un procedimiento laberinto conco- Otros avances tcnicos, como el acceso toracos-
mitante, se obtienen unos resultados clnicos simi- cpico y asistencia por vdeo, pueden ser promete-
lares a los de los pacientes en ritmo sinusal, con dores, pero no se han comparado de forma sistem-
efectos beneficiosos en la normalizacin de la con- tica con el tratamiento quirrgico de la FA solo.
traccin de la aurcula izquierda.
El procedimiento es complejo, con riesgo de mor- Papel del sistema nervioso autnomo. La ablacin
talidad y complicaciones significativas y, en conse- del plexo ganglionar y la denervacin vagal son m-
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todos para controlar o curar la FA paroxstica. No del riesgo de FA asociado al tratamiento con IECA
se ha establecido todava su xito a largo plazo, y los y ARA-II145-148. Este beneficio de los IECA y ARA-II
estudios iniciales apuntan a que no presentan ven- es menos evidente en pacientes con insuficiencia car-
tajas respecto al aislamiento de la vena pulmonar. diaca y funcin sistlica preservada149.
Tratamiento tras la ablacin quirrgica. Despus Hipertensin. En los metaanlisis haba una ten-
de la ablacin quirrgica se produce un remodelado dencia general a favor del tratamiento con IECA o
inverso, y frecuentemente se complica con arritmia. ARA-II, pero slo un metaanlisis ha demostrado
Se debe continuar con la medicacin antiarrtmica una reduccin significativa del 25% en el riesgo rela-
y frmacos anticoagulantes como mnimo durante tivo de incidencia de FA147. Esta tendencia se debe,
3 meses, y su retirada debe basarse en la evaluacin principalmente, a una reduccin importante del 33%
clnica, el ECG y la ecocardiogrfica a los 3, 6 y 12 en la incidencia de FA de reciente comienzo obser-
meses de seguimiento. vada con losartn comparado con atenolol (6,8 frente
a 10,1/1.000 personas-ao) en el estudio Losartan
Intervention for Endpoint reduction in hypertension
4.4. Tratamiento de la enfermedad causal
(LIFE), que incluy a pacientes con hipertrofia ventri-
El tratamiento de la enfermedad causal para cular izquierda150. No obstante, los ms recientes re-
prevenir o retrasar el remodelado miocrdico aso- sultados del estudio Valsartan Antihypertensive
ciado a hipertensin, insuficiencia cardiaca o infla- Longterm Use Evaluation (VALUE)151 y dos anlisis
macin (p. ej., tras ciruga cardiaca), puede impedir retrospectivos de bases de datos administrativas en
el desarrollo de una nueva FA (prevencin pri- Estados Unidos y Reino Unido sealan que el trata-
maria) o, una vez establecida, su tasa de recurrencia miento de la hipertensin con IECA y ARA-II puede
o progresin hacia FA permanente (prevencin retrasar la aparicin de FA, incluyendo los trata-
secundaria)143. mientos convencionales.
Los tratamientos con inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina (IECA), antagonistas Factores de riesgo cardiovascular. Estos efectos
de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), son menos claros en pacientes con mltiples fac-
antagonistas de la aldosterona, estatinas y cidos tores de riesgo como hipertensin, diabetes mellitus,
grasos poliinsaturados omega-3 (PUFA) se suelen enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovas-
conocer como tratamientos causales o retr- cular, enfermedad arterial perifrica, hipercoleste-
grados de la FA. rolemia, etc., como los que se ha incluido en los es-
tudios clnicos Heart Outcomes Prevention
Evaluation (HOPE) y Telmisartan Randomized
4.4.1. Inhibidores de la enzima de conversin de
Assessment Study in ACE Intolerant Subjects with
la angiotensina y antagonistas de los receptores
Cardiovascular Disease (TRANSCEND)143. En
de la angiotensina II
estos estudios, el ramipril y el telmisartn, respecti-
Los IECA y ARA-II inhiben los efectos arritmo- vamente, no tuvieron efecto protector contra la FA
gnicos de la angiotensina II, que incluyen estimu- de reciente comienzo comparados con el placebo.
lacin de la fibrosis auricular e hipertrofia, desaco-
plamiento de las gap junctions, problemas en el
Prevencin secundaria
manejo del calcio, alteraciones de los canales i-
nicos, activacin de mediadores de estrs oxidativo Diversos estudios clnicos relativamente pequeos,
y estimulacin de la inflamacin. Hay evidencia ex- prospectivos, aleatorizados y controlados, han de-
perimental firme de las acciones antifibrilares y an- mostrado que el tratamiento con IECA y ARA-II
tifibrticas de los IECA y los ARA-II en diversos confiere un beneficio adicional contra el riesgo de
modelos de FA144,145. FA recurrente despus de la cardioversin cuando
se administran junto con tratamiento farmacolgico
antiarrtmico, normalmente amiodarona, compa-
Prevencin primaria
rados con los frmacos antiarrtmicos solos152,153.
Insuficiencia cardiaca congestiva. Diversos anlisis Los metaanlisis derivados de estos estudios han
retrospectivos realizados a partir de grandes ensayos descrito una reduccin significativa de un 45-50% en
clnicos aleatorizados sobre disfuncin ventricular iz- el riesgo relativo de FA recurrente145-148. Por el con-
quierda e insuficiencia cardiaca han descrito menor trario, un estudio a doble ciego y controlado por
incidencia de FA de reciente comienzo en pacientes placebo (Candesartan in the Prevention of Relapsing
tratados con IECA y ARA-II comparados con pla- Atrial Fibrillation [CAPRAF]) no ha podido de-
cebo. Varios metaanlisis de estos estudios han de- mostrar ningn beneficio del tratamiento con can-
mostrado una reduccin significativa de un 30-48% desartn en la restauracin del ritmo sinusal despus
60e Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-e83
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Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
No est recomendado el tratamiento causal con IECA, ARA-II y estatinas para la prevencin
III C
primaria de FA en pacientes sin enfermedad cardiovascular
ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; FA: fibrilacin auricular; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias.
Se puede considerar pretratamiento con IECA y ARA-II en pacientes con FA recurrente que se 145-147, 152,
IIb B
sometan a cardioversin elctrica y que estn recibiendo tratamiento farmacolgico antiarrtmico 153
Los IECA y ARA-II pueden ser tiles para la prevencin de FA paroxstica recurrente o en
pacientes con FA persistente en ausencia de cardiopata estructural significativa, cuando estos IIb B 145, 155-156
frmacos estn indicados por otras razones (como hipertensin)
ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; FA: fibrilacin auricular; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias.
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
Los bloqueadores beta estn recomendados como tratamiento de primera lnea para el control de
I A 169, 171
la frecuencia ventricular en pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI baja
Cuando la monoterapia sea inadecuada para el control de la frecuencia cardiaca, se debe aadir
I B 171, 172
digoxina
Se debe considerar la ablacin del nodo AV para controlar la frecuencia cardiaca cuando las otras
105, 109, 110,
medidas no hayan tenido xito o estn contraindicadas en pacientes con FA permanente y con IIa B
174
indicacin de TRC (clase funcional NYHA III-IV, FEVI 35% y duracin QRS 130 ms)
Fibrilacin auricular postoperatoria. Varios estu- controlados no han demostrado un benefecio del
dios clnicos retrospectivos, observacionales, alea- tratamiento con estatinas despus de la cardiover-
torizados y controlados159, incluido el Atorvastatin sin163. Como consecuencia, los metaanlisis de efi-
for Reduction of MYocardial Dysrhythmia After cacia de las estatinas en la prevencin de la FA en
cardiac surgery (ARMYDA-3)161, y una revisin los diferentes contextos clnicos han dado lugar a
sistemtica reciente162 han descrito una menor inci- resultados diferentes dependiendo del tipo de es-
dencia de FA postoperatoria asociada al trata- tudio y de la poblacin de estudio164,165. El efecto
miento con estatinas. No obstante, diversos anlisis ms importante se ha obtenido en los primeros es-
retrospectivos de gran tamao no han encontrado tudios observacionales.
ninguna reduccin en la incidencia de FA postope- En resumen, la evidencia que respalda el uso de es-
ratoria e incluso indican un efecto proarrtmico. Sin tatinas para la prevencin primaria y secundaria de
embargo, cuando se agrupan todos los estudios qui- la FA, excepto en el caso de la FA postoperatoria, es
rrgicos (3 estudios aleatorizados y controlados y insuficiente para dar lugar a una recomendacin
10 estudios observacionales que incluyen a un total firme. Sigue sin haber consenso sobre la intensidad y
de 17.643 pacientes), se obtiene a favor de las esta- la duracin del tratamiento y el tipo de estatinas.
tinas OR = 0,78 (IC del 95%, 0,67-0,9; p < 0,001)
para cualquier FA y OR = 0,66 (IC del 95%, 0,51-
4.4.4. cidos grasos poliinsaturados
0,84; p < 0,001) para la FA de reciente comienzo162.
Se ha observado un efecto dependiente de la dosis. El omega-3 o PUFA n-3 (principalmente el cido
eicosapentaenoico y el cido docosahexaenoico)
son constituyentes universales de las membranas
Prevencin secundaria
biolgicas, donde tienen efecto estabilizador, con-
Se ha descrito que las estatinas son ms efectivas trarrestan el acortamiento inducido por estira-
para la prevencin de la FA paroxstica o la FA de miento en la refractariedad cardiaca, reducen la
reciente comienzo que para la FA persistente recu- anisotropa fluorescente de la membrana al au-
rrente o despus de la ablacin de la aurcula iz- mentar su fluidez y reducen el estrs oxidativo161.
quierda159. Los estudios clnicos aleatorizados y Adems, los PUFA producen efectos electrofisiol-
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En pacientes con FA e insuficiencia cardiaca inestable grave (clase funcional NYHA III o IV) o
reciente ( 4 semanas), el uso de frmacos antiarrtmicos para mantener el ritmo sinusal debe I C
restringirse a la amiodarona
En pacientes con FA e insuficiencia cardiaca estable (clase funcional NYHA I, II) se debe
IIa C
considerar la dronedarona para reducir las hospitalizaciones cardiovasculares
En pacientes con insuficiencia cardiaca y FA persistente sintomtica a pesar de un control 90, 93, 94, 97,
IIb B
adecuado de la frecuencia, se puede considerar la cardioversin elctrica y el control del ritmo 176
Se puede considerar ablacin con catter (aislamiento de la vena pulmonar) en pacientes con
IIb B 93, 94
insuficiencia cardiaca con FA sintomtica refractaria
FA: fibrilacin auricular; NYHA: New York Heart Association.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias.
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
El desarrollo de FA en un paciente con insufi- uso de aspirina, debido al aumento del riesgo de
ciencia cardiaca suele conducir a un deterioro sinto- sangrado en combinacin con los anticoagulantes
mtico, predispone a episodios de empeoramiento orales, y algunas evidencias indican que la aspirina
de la insuficiencia cardiaca, aumenta el riesgo de puede aumentar el riesgo de hospitalizaciones por
accidentes tromboemblicos y empeora el resultado insuficiencia cardiaca.
clnico a largo plazo. En el manejo inicial de los pa-
cientes con insuficiencia cardiaca y FA es necesario
5.2. Atletas
tener en cuenta los siguientes factores44:
En los estudios poblacionales, la intensidad de la
1. Se debe identificar y, si es posible, corregir, los actividad fsica presenta una relacin en forma de
potenciales factores precipitantes y las causas U con la incidencia de FA, lo que puede indicar que
secundarias. los efectos antiarrtmicos positivos de la actividad
2. Se debe optimizar el tratamiento de fondo de se pierden parcialmente cuando el ejercicio es de-
la insuficiencia cardiaca. masiado vigoroso177,178. Cada vez hay ms datos que
demuestran que la FA es 2 a 10 veces ms preva-
Tal como ocurre en otras enfermedades en que se lente en atletas de competicin, en activo o ya reti-
requiere un control de la frecuencia ventricular, son rado, y en quienes realizan deportes con entrena-
preferibles los bloqueadores beta a los glucsidos miento intenso en su tiempo de ocio179,180. Las
digitlicos debido a su efecto de correccin de la razones para esta asociacin probablemente sean
frecuencia durante el ejercicio y no slo en reposo. funcionales (aumento de la actividad simptica, so-
La combinacin de digoxina y un bloqueador beta brecarga de volumen durante el ejercicio, vagotona
puede ser ms eficaz que un nico frmaco para el en el reposo) y estructurales (hipertrofia auricular y
control de la frecuencia cardiaca en reposo. El tra- dilatacin). Se desconoce el papel de los frmacos
tamiento con bloqueadores beta, solos o combi- que aumentan el rendimiento.
nados con digoxina, se ha asociado a menores tasas El objetivo teraputico del control de la fre-
de mortalidad comparadas con el tratamiento con cuencia es difcil de alcanzar en los atletas: no to-
digoxina sola169. Los bloqueadores beta tienen leran bien los bloqueadores beta (incluso estn pro-
efectos favorables en la mortalidad y la morbilidad hibidos en algunos deportes competitivos), y la
en pacientes con insuficiencia cardiaca sistlica. Un digoxina o los antagonistas no dihidropiridnicos
metaanlisis reciente tambin ha demostrado una del calcio no son lo bastante potentes para enlen-
reduccin del 27% en la incidencia de FA de re- tecer la frecuencia cardiaca durante la FA asociada
ciente comienzo en pacientes con insuficiencia car- al ejercicio. Cuando la frecuencia cardiaca durante
diaca sistlica tratados con bloqueadores beta170. la FA es aceptable en el ejercicio fsico mximo
Aunque el diltiazem controla eficazmente la fre- para un deportista determinado sin que se pro-
cuencia cardiaca excesiva durante el ejercicio, tam- duzcan signos de deterioro hemodinmico (mareo,
bin reduce la contractilidad del miocardio y au- sncope, fatiga sbita), se puede retomar la acti-
menta el riesgo de insuficiencia cardiaca. A pesar de vidad deportiva (competitiva).
esto, en pacientes con insuficiencia cardiaca y frac- Hay que tener precaucin cuando se utilizan fr-
cin de eyeccin preservada, estos frmacos combi- macos bloqueadores del canal de sodio como mo-
nados con digoxina son ms eficaces en el control noterapia en atletas con FA181. Estos frmacos
de la frecuencia cardiaca durante las 24 h y durante pueden producir aleteo auricular (lento), con una
el ejercicio que la monoterapia con digoxina o anta- conduccin 1:1 a los ventrculos durante el tono
gonistas no dihidropiridnicos del calcio. simptico. Por lo tanto, puede ser necesaria la abla-
No se ha demostrado que la estrategia de control cin del circuito del aleteo en deportistas con aleteo
del ritmo sea superior al control de la frecuencia en los auricular documentado. Suele ser necesario conti-
pacientes con insuficiencia cardiaca y FA90. Los pro- nuar el tratamiento farmacolgico de la FA a pesar
cedimientos de ablacin de la aurcula izquierda ba- de una ablacin exitosa (tratamiento hbrido).
sados en catter en pacientes con insuficiencia car- En algunos deportistas con FA paroxstica, se
diaca pueden mejorar la funcin ventricular izquierda, puede utilizar flecainida o propafenona para la con-
la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida en pa- versin aguda (manejo de tipo pastilla en el bol-
cientes seleccionados (vase la seccin 4.3.5.3)93,94. sillo; vase la seccin 4.2.1.2.)67. Estos pacientes
La prevencin de la tromboembolia se aborda en deben dejar de practicar deporte mientras dure la
la seccin 4.1, pero la presencia de insuficiencia car- arritmia auricular y hasta que haya transcurrido el
diaca debida a disfuncin sistlica es, en s misma, tiempo correspondiente a 1-2 vidas medias del fr-
un factor de riesgo de ACV y tromboembolia, y en maco antiarrtmico. En otros casos se pueden con-
general est indicado el tratamiento con anticoagu- siderar las opciones no farmacolgicas, como la
lantes orales cuando hay FA. No se recomienda el ablacin con catter182.
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Cuando se utiliza una aproximacin de tipo pastilla en el bolsillo con bloqueadores del canal de
sodio, se debe considerar una interrupcin de la actividad deportiva mientras persista la arritmia IIa C
y hasta que hayan transcurrido 1-2 vidas medias del frmaco antiarrtmico
Se debe considerar la ablacin del istmo en atletas de competicin o aficionados con flutter
auricular documentado, sobre todo cuando se tiene la intencin de administrar flecainida o IIa C
propafenona
La anticoagulacin puede ser necesaria depen- paroxstica o permanente es una indicacin acep-
diendo de la presencia de factores de riesgo para tada para la intervencin mitral precoz percutnea
episodios tromboemblicos (vase la seccin 4.1). o quirrgica64. La FA tambin se observa frecuente-
No obstante, la anticoagulacin no puede utilizarse mente en estados avanzados de valvulopata ar-
en individuos que participen en actividades depor- tica, cuando la dilatacin del ventrculo izquierdo y
tivas que tengan riesgo de colisin corporal. el aumento de la presin telediastlica tienen efectos
secundarios en la funcin de la aurcula izquierda.
El manejo de la FA sigue las recomendaciones
5.3. Enfermedad valvular
convencionales en la enfermedad valvular, aunque
La FA acompaa frecuentemente a la enfer- la estrategia de control de la frecuencia se adopta a
medad valvular. La distensin de la aurcula iz- menudo debido a la baja probabilidad de mantener
quierda es una manifestacin precoz de una valvu- el ritmo sinusal a largo plazo. La principal preocu-
lopata mitral progresiva, y la presencia de FA pacin se debe al riesgo elevado de tromboembolia
Est indicado el tratamiento con ACO (INR 2-3) en pacientes con estenosis mitral y FA
I C
(paroxstica, persistente o permanente)
Est indicado el tratamiento con ACO (INR 2-3) en pacientes con FA e insuficiencia mitral
I C
clnicamente significativa
Se debe considerar valvotoma mitral percutnea con baln en pacientes asintomticos con
estenosis mitral moderada o grave y anatoma valvular adecuada que tengan FA de reciente IIa C
comienzo en ausencia de trombo en la aurcula izquierda
Se debe considerar ciruga valvular mitral precoz en la insuficiencia mitral grave, funcin
ventricular izquierda preservada y FA de reciente comienzo, incluso en ausencia de sntomas, IIa C
especialmente cuando la reparacin valvular sea factible
ACO: anticoagulacin oral; FA: fibrilacin auricular; INR: razn normalizada internacional.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias.
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
Se recomienda que los pacientes con FA y diabetes mellitus se sometan a una evaluacin
I C
completa y manejo de todos los factores de riesgo, incluida la presin arterial, lpidos, etc.
FA: fibrilacin auricular.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias.
el control de la presin arterial, el tratamiento con efecto neto claramente positivo de los AVK en los
estatinas, etc. El significado de la diabetes mellitus ancianos. En cambio, el efecto beneficioso del tra-
se reconoce en cada uno de los esquemas de estrati- tamiento antiplaquetario en los ACV isqumicos
ficacin de riesgo de CV mayor, y el tratamiento parece disminuir con la edad y deja de ser aparente
antitrombtico est recomendado en pacientes dia- a los 77 aos (vase la seccin 4.1 para las
bticos (vase la seccin 4.1). recomendaciones).
La cardioversin elctrica se utiliza poco en an-
cianos debido a que a menudo es difcil mantener el
5.6. Ancianos
ritmo sinusal183. Para el control de la frecuencia son
La prevalencia de FA es de un 10% a la edad de efectivos los bloqueadores beta y los antagonistas
80 aos y un 18% en las personas de edad 85 no dihidropiridnicos del calcio. Los bloqueadores
aos. En atencin primaria, el estudio Screening for beta se pueden utilizar con precaucin en pacientes
AF in the Elderly (SAFE)43 ha encontrado que la de edad avanzada con enfermedad pulmonar obs-
bsqueda oportunista por el mdico de cabecera, tructiva crnica.
seguida por un ECG cuando el pulso es irregular, es Un paciente de edad avanzada con FA difiere
tan efectiva como la bsqueda sistemtica mediante considerablemente de los pacientes jvenes:
ECG.
Todos los pacientes de edad > 75 aos con FA Frgil, mltiples comorbilidades, incluidas en-
tienen un riesgo individual anual de tromboembolia fermedades cardiovasculares y no cardiacas.
> 4%, un nivel por encima del cual se prefiere la Alta incidencia y prevalencia de FA.
prescripcin de AVK, a menos que el riesgo de san- Riesgos tromboemblico y de sangrado ms
grado sea demasiado alto. De los componentes indi- elevados.
viduales del sistema de puntuacin CHADS2, la La mayora de las veces, FA permanente y no
edad 75 aos conlleva un peor pronstico de ACV recurrente (paroxstica o persistente).
y muerte, por encima de la hipertensin, la diabetes Es frecuente que haya sntomas y quejas
mellitus o la insuficiencia cardiaca (vase la puntua- atpicos.
cin CHA2DS2-VASc en la seccin 4.1.1). Menor sensibilidad a los efectos simpticos en
En general, los ancianos toleran razonablemente las tasas de respuesta ventricular en la FA (sistema
el tratamiento con AVK56. Los estudios clnicos de conduccin envejecido).
aleatorizados y controlados con AVK frente a aspi- Mayor sensibilidad a los efectos proarrtmicos
rina en la FA han demostrado reducciones persis- de los frmacos (funcin renal y heptica dismi-
tentes de los ACV isqumicos y los episodios car- nuidas).
diovasculares, con slo un ligero aumento en Estn infradiagnosticados con ms frecuencia
hemorragias importantes, lo que resulta en un que los pacientes jvenes.
Se debe realizar una bsqueda sistemtica mediante evaluacin del pulso, seguida de ECG en
caso de irregularidad, en todos los pacientes con 65 aos o ms que acudan a su mdico de I B 43
cabecera
ECG: electrocardiograma.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias.
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
Se recomienda la administracin de AVK oral a partir del segundo trimestre, hasta 1 mes antes
I B 185
del momento previsto del parto
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Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
Se recomienda restablecer el ritmo sinusal con cardioversin elctrica en pacientes que sufren
I C
FA postoperatoria y estn hemodinmicamente inestables
Cuando el ritmo sinusal se restablezca de forma exitosa, la anticoagulacin debe durar al menos
IIa B 195
4 semanas, y ms tiempo en presencia de factores de riesgo de ACV
ratoria (OR = 0,54; IC del 95%, 0,38-0,75)191. No pacientes que reciben dosis intermedias (el equiva-
est bien establecido el impacto clnico de este lente a 50-210 mg de dexametasona) comparado
hallazgo. con pacientes que reciben dosis menores o mayores.
El uso de estatinas se asocia a un riesgo un Debido a sus potenciales efectos adversos en el me-
22-34% menor de FA postoperatoria (vase la sec- tabolismo de la glucosa, la cicatrizacin y las infec-
cin 4.4). ciones, su uso para la prevencin de FA es
Varios estudios retrospectivos han descrito que controvertido.
los IECA y los ARA-II no tienen efecto en la inci- Un metaanlisis de 8 estudios clnicos ha demos-
dencia de FA despus de la ciruga cardiaca. trado que la estimulacin auricular profilctica re-
Tambin hay dudas sobre la seguridad de los IECA duce la incidencia de FA postoperatoria indepen-
y los ARA-II en cuanto a su potencial riesgo de dientemente del lugar donde se aplique la
producir disfuncin renal precoz tras la ciruga. estimulacin o el algoritmo de estimulacin que se
Los corticoides tienen potentes efectos antiinfla- utilice (OR = 0,57; IC del 95%, 0,38-0,84;
matorios y se han estudiado para la prevencin de p < 0,005)186, pero otros estudios no han podido
la FA en el contexto de la ciruga cardiotorcica. confirmar esta observacin193. El mal funciona-
Los metaanlisis han demostrado que el trata- miento de los electrodos auriculares o la deteccin
miento con corticoides se asocia a una reduccin de inadecuada pueden producir una extraestimulacin
un 26-45% de la FA postoperatoria y a estancias auricular proarrtmica que aumente la probabilidad
hospitalarias ms cortas192. El efecto es mayor en de FA.
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Cuando se prefiera una estrategia de control del ritmo, es necesario normalizar la funcin
I C
tiroidea antes de la cardioversin ya que, si no, el riesgo de recada es alto
Una vez que se restablezca la funcin tiroidea, las recomendaciones para la profilaxis
I C
antitrombtica son las mismas que para los pacientes sin hipertiroidismo
ACV: accidente cerebrovascular; FA: fibrilacin auricular.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias.
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
Se recomienda ablacin con catter de una va accesoria manifiesta para prevenir la muerte
I A 30
cardiaca sbita en pacientes con FA
Se recomienda ablacin con catter en pacientes con profesiones de alto riesgo (p. ej., pilotos,
conductores de transportes pblicos) y conduccin por una va accesoria manifiesta aunque I B 30
asintomtica en el ECG de superficie
Se recomienda ablacin con catter en pacientes que tengan riesgo elevado de sufrir FA en
I B 198
presencia de una va accesoria manifiesta aunque asintomtica en el ECG de superficie
Se debe considerar para ablacin con catter de la va accesoria a los pacientes asintomticos
con evidencia de una va accesoria manifiesta slo despus de haberles informado IIa B 198
detalladamente y aconsejarlos
FA: fibrilacin auricular.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias.
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
Se recomienda ACO (INR 2-3) en pacientes con MCH que desarrollan FA, excepto cuando est
I B 200
contraindicado
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
Se debe intentar cardioversin elctrica en pacientes con enfermedad pulmonar que se vuelvan
I C
hemodinmicamente inestables como consecuencia de la FA
Se deben considerar los bloqueadores selectivos 1 (p. ej., bisoprolol) en pequeas dosis como
IIa C
alternativa para el control de la frecuencia ventricular
culo izquierdo. No hubo aumento de la morta- la cardioversin elctrica sean ineficaces hasta que
lidad quirrgica, y una proporcin elevada de pa- se corrija la descompensacin respiratoria. La ta-
cientes permanecieron en ritmo sinusal durante un quicardia auricular multifocal es frecuente en la en-
seguimiento medio de 15 meses199. Aunque los fermedad pulmonar obstructiva crnica y se puede
datos son contradictorios, parece haber un efecto confundir con FA.
general de la miectoma beneficioso en la reduc- Los frmacos que se usan para aliviar el broncos-
cin de la carga de FA en pacientes con miocar- pasmo, especialmente las teofilinas y los agonistas
diopata hipertrfica. betaadrenrgicos, pueden precipitar la FA, y en esta
La decisin de implantar un cardioversor-desfi- situacin puede ser difcil controlar la frecuencia de
brilador en pacientes con FA se debe tomar con la respuesta ventricular. Los bloqueadores beta no
precaucin, ya que se asocia a un mayor riesgo de selectivos, el sotalol, la propafenona y la adenosina
descargas inadecuadas, sobre todo en el primer ao generalmente estn contraindicados en pacientes
despus de su implantacin. con broncospasmo; la alternativa de eleccin son
los antagonistas no dihidropiridnicos del calcio.
Los bloqueadores selectivos de tipo 1 (como el bi-
5.12. Enfermedad pulmonar
soprolol), en pequeas dosis, suelen ser bien tole-
La FA es frecuente en pacientes con enfermedad rados y efectivos. Se puede utilizar flecainida i.v.
pulmonar crnica y tiene implicaciones pronsticas para restablecer el ritmo sinusal y se puede consi-
adversas durante las exacerbaciones agudas aso- derar la cardioversin elctrica en pacientes hemo-
ciadas a la hipoxia. Es fundamental considerar el dinmicamente inestables. En los casos resistentes,
tratamiento de la enfermedad pulmonar subyacente puede ser necesaria la ablacin del nodo auriculo-
y la correccin del desequilibrio metablico, ya que ventricular y la estimulacin ventricular para con-
es muy probable que el tratamiento antiarrtmico y trolar la frecuencia ventricular.
El texto CME Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular est acreditado por el European Board for Accreditation in Cardiology
(EBAC). La EBAC trabaja de acuerdo con los estndares de calidad del European Accreditation Council for Continuing Medical Education (EACCME),
institucin dependiente de la European Union of Medical Specialists (UEMS). En cumplimiento con las guas EBAC/EACCME, todos los autores
participantes en este programa han declarado sus potenciales conflictos de intereses que pudieran afectar a este documento. El Comit Organizador es
responsable de asegurar que todos los potenciales conflictos de intereses relevantes al programa sean declarados a los participantes antes de iniciar
las actividades CME. Las preguntas sobre esta CME para este artculo estn disponibles en European Heart Journal (http://cme.oxfordjournals.org/cgi/
hierarchy/oupcme_node;ehj) y en la pgina web de la Sociedad Europea de Cardiologa (http://www.escardio.org/guidelines).
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
induced cardiomyopathy: a reversible form of left ventricular 36. Israel CW, Gronefeld G, Ehrlich JR, Li YG, Hohnloser SH.
dysfunction. Am J Cardiol 1986;57:56370. Long-term risk of recurrent atrial brillation as documented
29. Watson T, Shantsila E, Lip GY. Mechanisms of by an implantable monitoring device: implications for optimal
thrombogenesis in atrial brillation: Virchows triad revisited. patient care. J Am Coll Cardiol 2004;43:4752.
Lancet 2009;373:15566. 37. Ziegler PD, Koehler JL, Mehra R. Comparison of continuous
30. Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpert versus intermittent monitoring of atrial arrhythmias. Heart
JS, Calkins H, Camm AJ, Campbell WB, Haines DE, Kuck Rhythm 2006;3:144552.
KH, Lerman BB, Miller DD, Shaeffer CW, Stevenson WG, 38. Binici Z, Intzilakis T, Nielsen OW, Kober L, Sajadieh A.
Tomaselli GF, Antman EM, Smith SC Jr, Faxon DP, Fuster Excessive Supraventricular ectopic activity and increased risk
V, Gibbons RJ, Gregoratos G, Hiratzka LF, Hunt SA, Jacobs of atrial brillation and stroke. Circulation 2010;121:1904
AK, Russell RO Jr, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Burgos 11.
EF, Cowie M, Deckers JW, Garcia MA, Klein WW, Lekakis 39. Brignole M, Vardas P, Hoffman E, Huikuri H, Moya A, Ricci
J, Lindahl B, Mazzotta G, Morais JC, Oto A, Smiseth O, R, Sulke N, Wieling W, Auricchio A, Lip GY, Almendral J,
Trappe HJ. ACC/AHA/ESC guidelines for the management Kirchhof P, Aliot E, Gasparini M, Braunschweig F, Botto
of patients with supraventricular arrhythmiasexecutive GL. Indications for the use of diagnostic implantable and
summary. a report of the American College of Cardiology/ external ECG loop recorders. Europace 2009;11:67187.
American Heart Association task force on practice guidelines 40. Hindricks G, Pokushalov E, Urban L, Taborsky M, Kuck
and the European Society of Cardiology committee for KH, Lebedev D, Rieger G, Purerfellner H. Performance of
practice guidelines (writing committee to develop guidelines a new leadless implantable cardiac monitor in detecting and
for the management of patients with supraventricular quantifying atrial brillationresults of the XPECT trial.
arrhythmias) developed in collaboration with NASPE-Heart Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:1417.
Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2003;42:1493531. 41. Dorian P, Guerra PG, Kerr CR, ODonnell SS, Crystal
31. Hobbs FD, Fitzmaurice DA, Mant J, Murray E, Jowett E, Gillis AM, Mitchell LB, Roy D, Skanes AC, Rose MS,
S, Bryan S, Raftery J, Davies M, Lip G. A randomised Wyse DG. Validation of a new simple scale to measure
controlled trial and cost-effectiveness study of systematic symptoms in atrial brillation: the Canadian Cardiovascular
screening (targeted and total population screening) versus Society Severity in Atrial Fibrillation scale. Circ Arrhythm
routine practice for the detection of atrial brillation in Electrophysiol 2009;2:21824.
people aged 65 and over. The SAFE study. Health Technol 42. Klein AL, Grimm RA, Murray RD, Apperson-Hansen
Assess 2005;9:iiiiv, ixx, 174. C, Asinger RW, Black IW, Davidoff R, Erbel R, Halperin
32. Jahangir A, Lee V, Friedman PA, Trusty JM, Hodge DO, JL, Orsinelli DA, Porter TR, Stoddard MF. Use of
Kopecky SL, Packer DL, Hammill SC, Shen WK, Gersh BJ. transesophageal echocardiography to guide cardioversion in
Long-term progression and outcomes with aging in patients patients with atrial brillation. N Engl J Med 2001;344:1411
with lone atrial brillation: a 30-year follow-up study. 20.
Circulation 2007;115:30506. 43. Fitzmaurice DA, Hobbs FD, Jowett S, Mant J, Murray ET,
33. Calkins H, Brugada J, Packer DL, Cappato R, Chen Holder R, Raftery JP, Bryan S, Davies M, Lip GY, Allan
SA, Crijns HJ, Damiano RJ Jr, Davies DW, Haines DE, TF. Screening versus routine practice in detection of atrial
Haissaguerre M, Iesaka Y, Jackman W, Jais P, Kottkamp brillation in patients aged 65 or over: cluster randomised
H, Kuck KH, Lindsay BD, Marchlinski FE, McCarthy PM, controlled trial. BMJ 2007;335:383.
Mont JL, Morady F, Nademanee K, Natale A, Pappone C, 44. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ,
Prystowsky E, Raviele A, Ruskin JN, Shemin RJ, Calkins Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Stromberg A, van Veldhuisen
H, Brugada J, Chen SA, Prystowsky EN, Kuck KH, Natale DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M,
A, Haines DE, Marchlinski FE, Calkins H, Davies DW, Priori SG, Swedberg K, Vahanian A, Camm J, De Caterina
Lindsay BD, McCarthy PM, Packer DL, Cappato R, Crijns R, Dean V, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD,
HJ, Damiano RJ Jr, Haissaguerre M, Jackman WM, Jais McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P,
P, Iesaka Y, Kottkamp H, Mont L, Morady F, Nademanee Zamorano JL. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment
K, Pappone C, Raviele A, Ruskin JN, Shemin RJ. HRS/ of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the
EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure
Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in
for Personnel, Policy, Procedures and Follow-Up: a report collaboration with the Heart Failure Association of the ESC
of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive
and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation developed in Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008;29:2388442.
partnership with the European Heart Rhythm Association 45. Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ, Janse MJ, Rosen
(EHRA) and the European Cardiac Arrhythmia Society MR, Antzelevitch C, Escande D, Franz M, Malik M,
(ECAS); in collaboration with the American College of Moss A, Shah R. The potential for QT prolongation and
Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), proarrhythmia by non-antiarrhythmic drugs: clinical and
and the Society of Thoracic Surgeons (STS). Endorsed and regulatory implications. Report on a policy conference of the
approved by the governing bodies of the American College of European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000;21:1216
Cardiology, the American Heart Association, the European 31.
Cardiac Arrhythmia Society, the European Heart Rhythm 46. Singh BN, Singh SN, Reda DJ, Tang XC, Lopez B, Harris CL,
Association, the Society of Thoracic Surgeons, and the Heart Fletcher RD, Sharma SC, Atwood JE, Jacobson AK, Lewis
Rhythm Society. Europace 2007; 9:33579. HD Jr, Raisch DW, Ezekowitz MD. Amiodarone versus
34. Jabaudon D, Sztajzel J, Sievert K, Landis T, Sztajzel R. sotalol for atrial brillation. N Engl J Med 2005;352:1861
Usefulness of ambulatory 7-day ECG monitoring for the 72.
detection of atrial brillation and utter after acute stroke 47. Hughes M, Lip GY. Stroke and thromboembolism in atrial
and transient ischemic attack. Stroke 2004;35:164751. brillation: a systematic review of stroke risk factors, risk
35. Hindricks G, Piorkowski C, Tanner H, Kobza R, Gerds- stratication schema and cost effectiveness data. Thromb
Li JH, Carbucicchio C, Kottkamp H. Perception of atrial Haemost 2008;99:295304.
brillation before and after radiofrequency catheter ablation: 48. Stroke in AF working group. Independent predictors of
relevance of asymptomatic arrhythmia recurrence. Circulation stroke in patients with atrial brillation: a systematic review.
2005;112:30713. Neurology 2007;69:54654.
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
49. Schmitt J, Duray G, Gersh BJ, Hohnloser SH. Atrial in atrial brillation: American College of Chest Physicians
brillation in acute myocardial infarction: a systematic review Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition).
of the incidence, clinical features and prognostic implications. Chest 2008;133:546S92S.
Eur Heart J 2009;30:103845. 64. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R,
50. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Filippatos G, Flachskampf F, Hall R, Iung B, Kasprzak J,
Radford MJ. Validation of clinical classication schemes for Nataf P, Tornos P, Torracca L, Wenink A. Guidelines on
predicting stroke: results from the National Registry of Atrial the management of valvular heart disease: the Task Force on
Fibrillation. JAMA 2001;285:286470. the Management of Valvular Heart Disease of the European
51. Go AS, Hylek EM, Chang Y, Phillips KA, Henault LE, Capra Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:23068.
AM, Jensvold NG, Selby JV, Singer DE. Anticoagulation 65. Fang MC, Go AS, Hylek EM, Chang Y, Henault LE, Jensvold
therapy for stroke prevention in atrial brillation: how well NG, Singer DE. Age and the risk of warfarin-associated
do randomized trials translate into clinical practice? JAMA hemorrhage: the anticoagulation and risk factors in atrial
2003; 290:268592. brillation study. J Am Geriatr Soc 2006;54:123136.
52. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. 66. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, De Hert S, Eeckhout
Rening clinical risk stratication for predicting stroke and E, Fowkes G, Gorenek B, Hennerici MG, Iung B, Kelm
thromboembolism in atrial brillation using a novel risk M, Kjeldsen KP, Kristensen SD, Lopez-Sendon J, Pelosi P,
factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial Philippe F, Pierard L, Ponikowski P, Schmid JP, Sellevold
brillation. Chest 2010;137:26372. OF, Sicari R, Van den Berghe G, Vermassen F, Hoeks SE,
53. Lip GY, Frison L, Halperin J, Lane D. Identifying patients at Vanhorebeek I, Vahanian A, Auricchio A, Ceconi C, Dean
risk of stroke despite anticoagulation. Stroke 2010;in press. V, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hobbs R, Kearn P,
54. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: McDonag T, McGregor K, Popescu BA, Reiner Z, Sechtem
antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have U, Sirnes PA, Tendera M, Vardas P, Widimsky P, De
nonvalvular atrial brillation. Ann Intern Med 2007;146:857 Caterina R, Agewall S, Al Attar N, Andreotti F, Anker SD,
67. Baron-Esquivias G, Berkenboom G, Chapoutot L, Cifkova
55. Sato H, Ishikawa K, Kitabatake A, Ogawa S, Maruyama R, Faggiano P, Gibbs S, Hansen HS, Iserin L, Israel CW,
Y, Yokota Y, Fukuyama T, Doi Y, Mochizuki S, Izumi T, Kornowski R, Eizagaechevarria NM, Pepi M, Piepoli M,
Takekoshi N, Yoshida K, Hiramori K, Origasa H, Uchiyama Priebe HJ, Scherer M, Stepinska J, Taggart D, Tubaro M.
S, Matsumoto M, Yamaguchi T, Hori M. Low-dose aspirin Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and
for prevention of stroke in low-risk patients with atrial perioperative cardiac management in non-cardiac surgery:
brillation: Japan Atrial Fibrillation Stroke Trial. Stroke the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment
2006;37:44751. and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac
56. Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, Roalfe A, Fitzmaurice Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and
D, Lip GY, Murray E. Warfarin versus aspirin for stroke endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA).
prevention in an elderly community population with atrial Eur J Anaesthesiol 2010;27:92137.
brillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment 67. Alboni P, Botto GL, Baldi N, Luzi M, Russo V, Gianfranchi
of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. L, Marchi P, Calzolari M, Solano A, Barofo R, Gaggioli G.
Lancet 2007;370:493503. Outpatient treatment of recent-onset atrial brillation with the
57. Connolly S, Pogue J, Hart R, Pfeffer M, Hohnloser S, pill-in-the-pocket approach. N Engl J Med 2004;351:2384
Chrolavicius S, Yusuf S. Clopidogrel plus aspirin versus oral 91.
anticoagulation for atrial brillation in the Atrial brillation 68. Kowey PR, Dorian P, Mitchell LB, Pratt CM, Roy D,
Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Schwartz PJ, Sadowski J, Sobczyk D, Bochenek A, Toft E.
Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet Vernakalant hydrochloride for the rapid conversion of atrial
2006;367:190312. brillation after cardiac surgery: a randomized, double-
58. Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, Hohnloser SH, Pfeffer blind, placebo-controlled trial. Circ Arrhythm Electrophysiol
M, Chrolavicius S, Yusuf S. Effect of clopidogrel added 2009;2:6529.
to aspirin in patients with atrial brillation. N Engl J Med 69. Roy D, Pratt CM, Torp-Pedersen C, Wyse DG, Toft E, Juul-
2009;360:206678. Moller S, Nielsen T, Rasmussen SL, Stiell IG, Coutu B, Ip
59. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren JH, Pritchett EL, Camm AJ. Vernakalant hydrochloride for
J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA, Themeles E, Varrone J, rapid conversion of atrial brillation: a phase 3, randomized,
Wang S, Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, placebo-controlled trial. Circulation 2008;117:15181525.
Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L. Dabigatran 70. Camm AJ, Capucci A, Hohnloser S, Torp-Pedersen C,
versus warfarin in patients with atrial brillation. N Engl J Van Gelder IC, Mangal B, Beatch GN. A randomized
Med 2009;361:113951. active-controlled study comparing the efcacy and safety of
60. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip vernakalant to amiodarone in recent onset atrial brillation.
GY. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess one-year J Am Coll Cardiol 2010;in press.
risk of major bleeding in atrial brillation patients: The Euro 71. Reisinger J, Gatterer E, Lang W, Vanicek T, Eisserer G,
Heart Survey. Chest 2010; March 18 [Epub ahead of print]. Bachleitner T, Niemeth C, Aicher F, Grander W, Heinze
61. Lip GY, Huber K, Andreotti F, Arnesen H, Airaksinen G, Kuhn P, Siostrzonek P. Flecainide versus ibutilide for
KJ, Cuisset T, Kirchhof P, Marin F. Management of immediate cardioversion of atrial brillation of recent onset.
antithrombotic therapy in atrial brillation patients Eur Heart J 2004;25:131824.
presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing 72. Khan IA. Single oral loading dose of propafenone for
percutaneous coronary intervention/stenting. Thromb pharmacological cardioversion of recent-onset atrial
Haemost 2010;103:1328. brillation. J Am Coll Cardiol 2001;37:5427.
62. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK, Sievert H, 73. Martinez-Marcos FJ, Garcia-Garmendia JL, Ortega-
Buchbinder M, Mullin CM, Sick P. Percutaneous closure Carpio A, Fernandez-Gomez JM, Santos JM, Camacho C.
of the left atrial appendage versus warfarin therapy for Comparison of intravenous ecainide, propafenone, and
prevention of stroke in patients with atrial brillation: a amiodarone for conversion of acute atrial brillation to sinus
randomised non-inferiority trial. Lancet 2009;374:53442. rhythm. Am J Cardiol 2000;86:9503.
63. Singer DE, Albers GW, Dalen JE, Fang MC, Go AS, 74. Chevalier P, Durand-Dubief A, Burri H, Cucherat M,
Halperin JL, Lip GY, Manning WJ. Antithrombotic therapy Kirkorian G, Touboul P. Amiodarone versus placebo
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
and class Ic drugs for cardioversion of recent-onset atrial 90. Roy D, Talajic M, Nattel S, Wyse DG, Dorian P, Lee KL,
brillation: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2003;41:255 Bourassa MG, Arnold JM, Buxton AE, Camm AJ, Connolly
62. SJ, Dubuc M, Ducharme A, Guerra PG, Hohnloser SH,
75. Vardas PE, Kochiadakis GE, Igoumenidis NE, Tsatsakis Lambert J, Le Heuzey JY, OHara G, Pedersen OD, Rouleau
AM, Simantirakis EN, Chlouverakis GI. Amiodarone as a JL, Singh BN, Stevenson LW, Stevenson WG, Thibault B,
rst-choice drug for restoring sinus rhythm in patients with Waldo AL. Rhythm control versus rate control for atrial
atrial brillation: a randomized, controlled study. Chest 2000; brillation and heart failure. N Engl J Med 2008;358:2667
117:153845. 77.
76. Bianconi L, Castro A, Dinelli M, Alboni P, Pappalardo 91. Ogawa S, Yamashita T, Yamazaki T, Aizawa Y, Atarashi H,
A, Richiardi E, Santini M. Comparison of intravenously Inoue H, Ohe T, Ohtsu H, Okumura K, Katoh T, Kamakura
administered dofetilide versus amiodarone in the acute S, Kumagai K, Kurachi Y, Kodama I, Koretsune Y, Saikawa
termination of atrial brillation and utter. A multicentre, T, Sakurai M, Sugi K, Tabuchi T, Nakaya H, Nakayama
randomized, double-blind, placebo-controlled study. Eur T, Hirai M, Fukatani M, Mitamura H. Optimal treatment
Heart J 2000;21:126573. strategy for patients with paroxysmal atrial brillation:
77. Stambler BS, Wood MA, Ellenbogen KA. Antiarrhythmic J-RHYTHM Study. Circ J 2009; 73:2428.
actions of intravenous ibutilide compared with procainamide 92. Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or rate
during human atrial utter and brillation: electrophysiological control in atrial brillationPharmacological Intervention
determinants of enhanced conversion efcacy. Circulation in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet
1997;96:4298306. 2000;356:178994.
78. Kirchhof P, Eckardt L, Loh P, Weber K, Fischer RJ, Seidl 93. Hsu LF, Jais P, Sanders P, Garrigue S, Hocini M, Sacher F,
KH, Bocker D, Breithardt G, Haverkamp W, Borggrefe M. Takahashi Y, Rotter M, Pasquie JL, Scavee C, Bordachar
Anteriorposterior versus anteriorlateral electrode positions P, Clementy J, Haissaguerre M. Catheter ablation for atrial
for external cardioversion of atrial brillation: a randomised brillation in congestive heart failure. N Engl J Med 2004;351:
trial. Lancet 2002;360:12759. 237383.
79. Oral H, Souza JJ, Michaud GF, Knight BP, Goyal R, 94. Khan MN, Jais P, Cummings J, Di Biase L, Sanders P,
Strickberger SA, Morady F. Facilitating transthoracic Martin DO, Kautzner J, Hao S, Themistoclakis S, Fanelli
cardioversion of atrial brillation with ibutilide pretreatment. R, Potenza D, Massaro R, Wazni O, Schweikert R, Saliba
N Engl J Med 1999;340:184954. W, Wang P, Al-Ahmad A, Beheiry S, Santarelli P, Starling
80. Manios EG, Mavrakis HE, Kanoupakis EM, Kallergis EM, RC, Dello Russo A, Pelargonio G, Brachmann J, Schibgilla
Dermitzaki DN, Kambouraki DC, Vardas PE. Effects of V, Bonso A, Casella M, Raviele A, Haissaguerre M, Natale
amiodarone and diltiazem on persistent atrial brillation A. Pulmonary-vein isolation for atrial brillation in patients
conversion and recurrence rates: a randomized controlled with heart failure. N Engl J Med 2008;359: 177885.
study. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:319. 95. Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M, Gaudin C, Page
81. Bianconi L, Mennuni M, Lukic V, Castro A, Chief M, RL, Torp-Pedersen C, Connolly SJ. Effect of dronedarone
Santini M. Effects of oral propafenone administration on cardiovascular events in atrial brillation. N Engl J Med
before electrical cardioversion of chronic atrial brillation: a 2009;360:66878.
placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol 1996;28:7006. 96. Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P, De Paola A, Marchlinski
82. Gulamhusein S, Ko P, Carruthers SG, Klein GJ. Acceleration F, Natale A, Macle L, Daoud EG, Calkins H, Hall B, Reddy
of the ventricular response during atrial brillation in V, Augello G, Reynolds MR, Vinekar C, Liu CY, Berry SM,
the WolffParkinsonWhite syndrome after verapamil. Berry DA. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and
Circulation 1982;65:34854. radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal
83. Fetsch T, Bauer P, Engberding R, Koch HP, Lukl J, Meinertz atrial brillation: a randomized controlled trial. JAMA
T, Oeff M, Seipel L, Trappe HJ, Treese N, Breithardt G. 2010;303:33340.
Prevention of atrial brillation after cardioversion: results of 97. Talajic M, Khairy P, Levesque S, Connolly SJ, Dorian P,
the PAFAC trial. Eur Heart J 2004;25:138594. Dubuc M, Guerra PG, Hohnloser SH, Lee KL, Macle L,
84. Cosio FG, Aliot E, Botto GL, Heidbuchel H, Geller CJ, Nattel S, Pedersen OD, Stevenson LW, Thibault B, Waldo
Kirchhof P, De Haro JC, Frank R, Villacastin JP, Vijgen J, AL, Wyse DG, Roy D. Maintenance of sinus rhythm and
Crijns H. Delayed rhythm control of atrial brillation may be survival in patients with heart failure and atrial brillation. J
a cause of failure to prevent recurrences: reasons for change Am Coll Cardiol 2010;55: 17961802.
to active antiarrhythmic treatment at the time of the rst 98. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, Tuininga YS, Tijssen
detected episode. Europace 2008;10:217. JG, Alings AM, Hillege HL, Bergsma-Kadijk JA, Cornel JH,
85. Kirchhof P. Can we improve outcomes in atrial brillation Kamp O, Tukkie R, Bosker HA, Van Veldhuisen DJ, Van den
patients by early therapy? BMC Med 2009;7:72. Berg MP. Lenient versus strict rate control in patients with
86. AFFIRM Investigators. A comparison of rate control and atrial brillation. N Engl J Med 2010;362:136373.
rhythm control in patients with atrial brillation. N Engl J 99. Singh BN, Connolly SJ, Crijns HJ, Roy D, Kowey PR, Capucci
Med 2002;347:182533. A, Radzik D, Aliot EM, Hohnloser SH. Dronedarone for
87. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, Kingma H, Kamp maintenance of sinus rhythm in atrial brillation or utter. N
O, Kingma T, Said SA, Darmanata JI, Timmermanns AJM, Engl J Med 2007;357:98799.
Tijssen JGP, Crijns HJ. A comparison of rate control and 100. Segal JB, McNamara RL, Miller MR, Kim N, Goodman
rhythm control in patients with recurrent persistent atrial SN, Powe NR, Robinson K, Yu D, Bass EB. The evidence
brillation. N Engl J Med 2002;347:183440. regarding the drugs used for ventricular rate control. J Fam
88. Carlsson J, Miketic S, Windeler J, Cuneo A, Haun S, Micus S, Pract 2000;49:4759.
Walter S, Tebbe U, and the STAF Investigators. Randomized 101. Hou ZY, Chang MS, Chen CY, Tu MS, Lin SL, Chiang
trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial HT, Woosley RL. Acute treatment of recent-onset atrial
brillation. J Am Coll Cardiol 2003;41:16906. brillation and utter with a tailored dosing regimen of
89. Opolski G, Torbicki A, Kosior DA, Szulc M, Wozakowska- intravenous amiodarone. A randomized, digoxin-controlled
Kaplon B, Kolodziej P, Achremczyk P. Rate control vs rhythm study. Eur Heart J 1995;16:5218.
control in patients with nonvalvular persistent atrial brillation: 102. Redfearn DP, Krahn AD, Skanes AC, Yee R, Klein GJ. Use
the results of the Polish How to Treat Chronic Atrial Fibrillation of medications in WolffParkinsonWhite syndrome. Expert
(HOT CAFE) Study. Chest 2004;126:47686. Opin Pharmacother 2005;6:95563.
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
103. Davy JM, Herold M, Hoglund C, Timmermans A, Alings A, dronedarone therapy for severe heart failure. N Engl J Med
Radzik D, Van Kempen L. Dronedarone for the control of 2008;358:267887.
ventricular rate in permanent atrial brillation: the Efcacy 118. Karlson BW, Torstensson I, Abjorn C, Jansson SO, Peterson
and safety of dRonedArone for the cOntrol of ventricular LE. Disopyramide in the maintenance of sinus rhythm after
rate during atrial brillation (ERATO) study. Am Heart J electroconversion of atrial brillation. A placebo-controlled
2008;156: 527.e1527.e9. one-year follow-up study. Eur Heart J 1988;9:28490.
104. Murgatroyd FD, Gibson SM, Baiyan X, ONunain S, 119. Crijns HJ, Gosselink AT, Lie KI. Propafenone versus
Poloniecki JD, Ward DE, Malik M, Camm AJ. Double- disopyramide for maintenance of sinus rhythm after electrical
blind placebo-controlled trial of digoxin in symptomatic cardioversion of chronic atrial brillation: a randomized,
paroxysmal atrial brillation. Circulation 1999;99:276570. double-blind study. PRODIS Study Group. Cardiovasc
105. Gasparini M, Auricchio A, Metra M, Regoli F, Fantoni C, Drugs Ther 1996;10:14552.
Lamp B, Curnis A, Vogt J, Klersy C. Long-term survival in 120. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL,
patients undergoing cardiac resynchronization therapy: the Boineau R, Domanski M, Troutman C, Anderson J, Johnson
importance of performing atrio-ventricular junction ablation G, McNulty SE, Clapp-Channing N, Davidson-Ray LD,
in patients with permanent atrial brillation. Eur Heart J Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM, Ip JH. Amiodarone or
2008;29:164452. an implantable cardioverter-debrillator for congestive heart
106. Ozcan C, Jahangir A, Friedman PA, Patel PJ, Munger TM, failure. N Engl J Med 2005;352:22537.
Rea RF, Lloyd MA, Packer DL, Hodge DO, Gersh BJ, 121. Piccini JP, Hasselblad V, Peterson ED, Washam JB, Califf
Hammill SC, Shen WK. Long-term survival after ablation of RM, Kong DF. Comparative efcacy of dronedarone and
the atrioventricular node and implantation of a permanent amiodarone for the maintenance of sinus rhythm in patients
pacemaker in patients with atrial brillation. N Engl J Med with atrial brillation. J Am Coll Cardiol 2009;54:1089
2001;344:104351. 95.
107. Weerasooriya R, Davis M, Powell A, Szili-Torok T, Shah 122. Singh D, Cingolani E, Diamon GA, Kaul S. Dronedarone
C, Whalley D, Kanagaratnam L, Heddle W, Leitch J, Perks for atrial brillation: have we expanded the antiarrhythmic
A, Ferguson L, Bulsara M. The Australian intervention armamentarium. J Am Coll Cardiol 2010; 55:15691576.
randomized control of rate in atrial brillation trial 123. Freemantle N, Mitchell S, Orme M, Eckert L, Reynolds MR.
(AIRCRAFT). J Am Coll Cardiol 2003;41:16971702. Morbidity and mortality associated with anti-arrhythmic
108. Upadhyay GA, Choudhry NK, Auricchio A, Ruskin J, drugs in atrial brillation: a systematic review and mixed
Singh JP. Cardiac resynchronization in patients with atrial treatment meta-analysis (abstract). Circulation 2009;120:
brillation: a meta-analysis of prospective cohort studies. J S691S692.
Am Coll Cardiol 2008;52:123946. 124. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, Peters RW, Obias-Manno
109. Auricchio A, Metra M, Gasparini M, Lamp B, Klersy C, D, Barker AH, Arensberg D, Baker A, Friedman L, Greene
Curnis A, Fantoni C, Gronda E, Vogt J. Long-term survival HL, Huther ML, Richardson DW, Investigators and the CAST
of patients with heart failure and ventricular conduction delay investigators. Mortality and morbidity in patients receiving
treated with cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol encainide, ecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia
2007;99:2328. Suppression Trial. N Engl J Med 1991;324:7818.
110. Dong K, Shen WK, Powell BD, Dong YX, Rea RF, 125. Roy D, Talajic M, Dorian P, Connolly S, Eisenberg MJ, Green
Friedman PA, Hodge DO, Wiste HJ, Webster T, Hayes DL, M, Kus T, Lambert J, Dubuc M, Gagne P, Nattel S, Thibault
Cha YM. Atrioventricular nodal ablation predicts survival B. Amiodarone to prevent recurrence of atrial brillation.
benet in patients with atrial brillation receiving cardiac Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J
resynchronization therapy. Heart Rhythm 2010; Feb 17 Med 2000;342:91320.
[Epub ahead of print]. 126. Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, Singh BN, Lewis
111. Lafuente-Lafuente C, Mouly S, Longas-Tejero MA, HD, Deedwania PC, Massie BM, Colling C, Lazzeri D.
Bergmann JF. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm Amiodarone in patients with congestive heart failure and
after cardioversion of atrial brillation. Cochrane Database asymptomatic ventricular arrhythmia. Survival Trial of
Syst Rev 2007;4:CD005049. Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure. N Engl
112. McNamara RL, Bass EB, Miller MR, Segal JB, Goodman J Med 1995;333:7782.
SN, Kim NL, Robinson KA, Powe NR. Management of 127. Van Gelder IC, Crijns HJ, Van Gilst WH, Van Wijk LM,
new onset atrial brillation (evidence report/Technology Hamer HP, Lie KI. Efcacy and safety of ecainide acetate in
assessment). In: Agency for Heathcare Research and Quality. the maintenance of sinus rhythm after electrical cardioversion
2001, Publication No. AHRQ 01-E026. of chronic atrial brillation or atrial utter. Am J Cardiol
113. Connolly SJ. Evidence-based analysis of amiodarone efcacy 1989;64:131721.
and safety. Circulation 1999;100:202534. 128. Shah AN, Mittal S, Sichrovsky TC, Cotiga D, Arshad A,
114. Kirchhof P, Franz MR, Bardai A, Wilde AM. Giant TU Maleki K, Pierce WJ, Steinberg JS. Long-term outcome
waves precede torsades de pointes in long QT syndrome. following successful pulmonary vein isolation: pattern and
A systematic electrocardiographic analysis in patients with prediction of very late recurrence. J Cardiovasc Electrophysiol
acquired and congenital QT prolongation. J Am Coll Cardiol 2008; 19:6617.
2009; 54:1439. 129. Cappato R, Calkins H, Chen SA, Davies W, Iesaka Y, Kalman
115. Kb S, Hinterseer M, Nbauer M, Steinbeck G. Sotalol J, Kim YH, Klein G, Packer D, Skanes A. Worldwide survey
testing unmasks altered repolarization in patients with on the methods, efcacy, and safety of catheter ablation for
suspected acquired long-QT-syndrome-a case-control pilot human atrial brillation. Circulation 2005;111:11005.
study using i.v. sotalol. Eur Heart J 2003;24:64957. 130. Cappato R, Calkins H, Chen SA, Davies W, Iesaka Y,
116. Le Heuzey J, De Ferrari GM, Radzik D, Santini M, Zhu Kalman J, Kim YH, Klein G, Natale A, Packer D, Skanes A.
J, Davy JM. A short-term, randomized, double-blind, Prevalence and causes of fatal outcome in catheter ablation of
parallel-group study to evaluate the efcacy and safety of atrial brillation. J Am Coll Cardiol 2009;53:17981803.
dronedarone versus amiodarone in patients with persistent 131. Calkins H, Reynolds MR, Spector P, Sondhi M, Xu Y, Martin
atrial brillation: the DIONYSOS study. J Cardiovasc A, Williams CJ, Sledge I. Treatment of atrial brillation
Electrophysiol 2010;21:597605. with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation:
117. Kober L, Torp-Pedersen C, McMurray JJ, Gotzsche O, Levy two systematic literature reviews and meta-analyses. Circ
S, Crijns H, Amlie J, Carlsen J. Increased mortality after Arrhythm Electrophysiol 2009;2:34961.
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
132. Noheria A, Kumar A, Wylie JV Jr, Josephson ME. Catheter receptor blockers: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2005;45:
ablation vs antiarrhythmic drug therapy for atrial brillation: 183239.
a systematic review. Arch Intern Med 2008;168:5816. 147. Jibrini MB, Molnar J, Arora RR. Prevention of atrial
133. Jais P, Cauchemez B, Macle L, Daoud E, Khairy P, Subbiah brillation by way of abrogation of the reninangiotensin
R, Hocini M, Extramiana F, Sacher F, Bordachar P, Klein system: a systematic review and meta-analysis. Am J Ther
G, Weerasooriya R, Clementy J, Haissaguerre M. Catheter 2008;15:3643.
ablation versus antiarrhythmic drugs for atrial brillation: 148. Anand K, Mooss AN, Hee TT, Mohiuddin SM. Meta-
the A4 study. Circulation 2008;118:2498505. analysis: inhibition of renin angiotensin system prevents
134. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, Verma A, new-onset atrial brillation. Am Heart J 2006;152: 21722.
Bhargava M, Saliba W, Bash D, Schweikert R, Brachmann 149. Ducharme A, Swedberg K, Pfeffer MA, Cohen-Solal A,
J, Gunther J, Gutleben K, Pisano E, Potenza D, Fanelli R, Granger CB, Maggioni AP, Michelson EL, McMurray
Raviele A, Themistoclakis S, Rossillo A, Bonso A, Natale A. JJ, Olsson L, Rouleau JL, Young JB, Yusuf S. Prevention
Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as rst-line of atrial brillation in patients with symptomatic chronic
treatment of symptomatic atrial brillation: a randomized heart failure by candesartan in the Candesartan in Heart
trial. JAMA 2005;293:263440. failure: assessment of Reduction in Mortality and morbidity
135. Pappone C, Augello G, Sala S, Gugliotta F, Vicedomini (CHARM) program. Am Heart J 2006; 151:98591.
G, Gulletta S, Paglino G, Mazzone P, Sora N, Greiss I, 150. Wachtell K, Lehto M, Gerdts E, Olsen MH, Hornestam
Santagostino A, LiVolsi L, Pappone N, Radinovic A, B, Dahlof B, Ibsen H, Julius S, Kjeldsen SE, Lindholm
Manguso F, Santinelli V. A randomized trial of circumferential LH, Nieminen MS, Devereux RB. Angiotensin II receptor
pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy blockade reduces new-onset atrial brillation and subsequent
in paroxysmal atrial brillation: the APAF Study. J Am Coll stroke compared to atenolol: the Losartan Intervention For
Cardiol 2006;48:23407. End Point Reduction in Hypertension (LIFE) study. J Am
136. Blanc JJ, Almendral J, Brignole M, Fatemi M, Gjesdal K, Coll Cardiol 2005;45:7129.
Gonzalez-Torrecilla E, Kulakowski P, Lip GY, Shah D, 151. Schmieder RE, Kjeldsen SE, Julius S, McInnes GT, Zanchetti
Wolpert C. Consensus document on antithrombotic therapy A, Hua TA. Reduced incidence of new-onset atrial brillation
in the setting of electrophysiological procedures. Europace with angiotensin II receptor blockade: the VALUE trial. J
2008; 10:51327. Hypertens 2008;26:40311.
137. Piccini JP, Lopes RD, Kong MH, Hasselblad V, Jackson K, 152. Madrid AH, Bueno MG, Rebollo JM, Marin I, Pena G,
Al-Khatib SM. Pulmonary vein isolation for the maintenance Bernal E, Rodriguez A, Cano L, Cano JM, Cabeza P, Moro
of sinus rhythm in patients with atrial brillation: a meta- C. Use of irbesartan to maintain sinus rhythm in patients with
analysis of randomized, controlled trials. Circ Arrhythm long-lasting persistent atrial brillation: a prospective and
Electrophysiol 2009;2:62633. randomized study. Circulation 2002;106:3316.
138. Nair GM, Nery PB, Diwakaramenon S, Healey JS, Connolly 153. Ueng KC, Tsai TP, Yu WC, Tsai CF, Lin MC, Chan KC, Chen
SJ, Morillo CA. A systematic review of randomized trials CY, Wu DJ, Lin CS, Chen SA. Use of enalapril to facilitate
comparing radiofrequency ablation with antiarrhythmic sinus rhythm maintenance after external cardioversion of long-
medications in patients with atrial brillation. J Cardiovasc standing persistent atrial brillation. Results of a prospective
Electrophysiol 2009;20:13844. and controlled study. Eur Heart J 2003;24:20908.
139. Ngaage DL, Schaff HV, Mullany CJ, Barnes S, Dearani 154. Tveit A, Seljeot I, Grundvold I, Abdelnoor M, Smith P,
JA, Daly RC, Orszulak TA, Sundt TM 3rd. Inuence of Arnesen H. Effect of candesartan and various inammatory
preoperative atrial brillation on late results of mitral markers on maintenance of sinus rhythm after electrical
repair: is concomitant ablation justied? Ann Thorac Surg cardioversion for atrial brillation. Am J Cardiol 2007;99:
2007;84:434442; discussion 4423. 15448.
140. Gaita F, Riccardi R, Caponi D, Shah D, Garberoglio L, 155. Yin Y, Dalal D, Liu Z, Wu J, Liu D, Lan X, Dai Y, Su L, Ling
Vivalda L, Dulio A, Chiecchio A, Manasse E, Gallotti R. Z, She Q, Luo K, Woo K, Dong J. Prospective randomized
Linear cryoablation of the left atrium versus pulmonary vein study comparing amiodarone vs. amiodarone plus losartan
cryoisolation in patients with permanent atrial brillation vs. amiodarone plus perindopril for the prevention of atrial
and valvular heart disease: correlation of electroanatomic brillation recurrence in patients with lone paroxysmal atrial
mapping and long-term clinical results. Circulation brillation. Eur Heart J 2006;27:18416.
2005;111:13642. 156. Belluzzi F, Sernesi L, Preti P, Salinaro F, Fonte ML,
141. Cox JL, Boineau JP, Schuessler RB, Ferguson TB Jr, Perlini S. Prevention of recurrent lone atrial brillation by
Cain ME, Lindsay BD, Corr PB, Kater KM, Lappas DG. the angiotensin-II converting enzyme inhibitor ramipril in
Successful surgical treatment of atrial brillation. Review and normotensive patients. J Am Coll Cardiol 2009;53:249.
clinical update. JAMA 1991;266:1976980. 157. Disertori M, Latini R, Barlera S, Franzosi MG, Staszewsky L,
142. Gaita F, Riccardi R, Gallotti R. Surgical approaches to atrial Maggioni AP, Lucci D, Di Pasquale G, Tognoni G. Valsartan
brillation. Card Electrophysiol Rev 2002;6:4015. for prevention of recurrent atrial brillation. N Engl J Med
143. Savelieva I, Camm AJ. Is there any hope for angiotensin- 2009;360:160617.
converting enzyme inhibitors in atrial brillation? Am Heart 158. Savelieva I, Camm AJ. Statins and polyunsaturated fatty acids
J 2007;154:4036. for treatment of atrial brillation. Nat Clin Pract Cardiovasc
144. Goette A, Staack T, Rocken C, Arndt M, Geller JC, Huth Med 2008;5:3041.
C, Ansorge S, Klein HU, Lendeckel U. Increased expression 159. Savelieva I, Kourliouros A, Camm J. Primary and secondary
of extracellular signal-regulated kinase and angiotensin- prevention of atrial brillation with statins and polyunsaturated
converting enzyme in human atria during atrial brillation. J fatty acids: review of evidence and clinical relevance. Naunyn
Am Coll Cardiol 2000;35:166977. Schmiedebergs Arch Pharmacol 2010;381:113.
145. Schneider MP, Hua TA, Bohm M, Wachtell K, Kjeldsen 160. Santangeli P, Ferrante G, Pelargonio G, Dello Russo A,
SE, Schmieder RE. Prevention of atrial brillation by renin Casella M, Bartoletti S, Di Biase L, Crea F, Natale A.
angiotensin system inhibition a meta-analysis. J Am Coll Usefulness of statins in preventing atrial brillation in patients
Cardiol 2010;55:2299307. with permanent pacemaker: a systematic review. Europace
146. Healey JS, Baranchuk A, Crystal E, Morillo CA, Garnkle 2010;12: 64954.
M, Yusuf S, Connolly SJ. Prevention of atrial brillation with 161. Patti G, Chello M, Candura D, Pasceri V, DAmbrosio A,
angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin Covino E, Di Sciascio G. Randomized trial of atorvastatin
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin
for reduction of postoperative atrial brillation in patients 176. Shelton RJ, Clark AL, Goode K, Rigby AS, Houghton T,
undergoing cardiac surgery: results of the ARMYDA-3 Kaye GC, Cleland JG. A randomised, controlled study of
(Atorvastatin for Reduction of MYocardial Dysrhythmia rate versus rhythm control in patients with chronic atrial
After cardiac surgery) study. Circulation 2006;114:145561. brillation and heart failure: (CAFE-II Study). Heart 2009;95:
162. Liakopoulos OJ, Choi YH, Kuhn EW, Wittwer T, Borys 92430.
M, Madershahian N, Wassmer G, Wahlers T. Statins for 177. Aizer A, Gaziano JM, Cook NR, Manson JE, Buring JE,
prevention of atrial brillation after cardiac surgery: a Albert CM. Relation of vigorous exercise to risk of atrial
systematic literature review. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; brillation. Am J Cardiol 2009;103:15727.
138:67886 e1. 178. Mozaffarian D, Furberg CD, Psaty BM, Siscovick D. Physical
163. Almroth H, Hoglund N, Boman K, Englund A, Jensen activity and incidence of atrial brillation in older adults: the
S, Kjellman B, Tornvall P, Rosenqvist M. Atorvastatin cardiovascular health study. Circulation 2008;118:8007.
and persistent atrial brillation following cardioversion: a 179. Mont L, Sambola A, Brugada J, Vacca M, Marrugat J, Elosua
randomized placebo-controlled multicentre study. Eur Heart R, Pare C, Azqueta M, Sanz G. Long-lasting sport practice
J 2009;30: 82733. and lone atrial brillation. Eur Heart J 2002; 23:47782.
164. Fauchier L, Pierre B, de Labriolle A, Grimard C, Zannad N, 180. Heidbuchel H, Anne W, Willems R, Adriaenssens B, Van
Babuty D. Antiarrhythmic effect of statin therapy and atrial de Werf F, Ector H. Endurance sports is a risk factor for
brillation: a meta-analysis of randomized controlled trials. J atrial brillation after ablation for atrial utter. Int J Cardiol
Am Coll Cardiol 2008;51:82835. 2006;107:6772.
165. Liu T, Li L, Korantzopoulos P, Liu E, Li G. Statin use and 181. Heidbuchel H, Panhuyzen-Goedkoop N, Corrado D,
development of atrial brillation: a systematic review and Hoffmann E, Bif A, Delise P, Blomstrom-Lundqvist
meta-analysis of randomized clinical trials and observational C, Vanhees L, Ivarhoff P, Dorwarth U, Pelliccia A.
studies. Int J Cardiol 2008;126:16070. Recommendations for participation in leisure-time
166. Saravanan P, Bridgewater B, West AL, ONeill SC, Calder physical activity and competitive sports in patients with
PC, Davidson NC. Omega-3 fatty acid supplementation arrhythmias and potentially arrhythmogenic conditions
does not reduce risk of atrial brillation after coronary Part I: supraventricular arrhythmias and pacemakers. Eur J
artery bypass surgery: a randomized, double-blind, placebo- Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:47584.
controlled clinical trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 182. Calvo N, Mont L, Tamborero D, Berruezo A, Viola G,
2009;3:4653. Guasch E, Nadal M, Andreu D, Vidal B, Sitges M, Brugada J.
167. Heidarsdottir R, Arnar DO, Skuladottir GV, Torfason B, Efcacy of circumferential pulmonary vein ablation of atrial
Edvardsson V, Gottskalksson G, Palsson R, Indridason brillation in endurance athletes. Europace 2010;12:3036.
OS. Does treatment with n-3 polyunsaturated fatty acids 183. Wyse DG. Pharmacotherapy for rhythm management
prevent atrial brillation after open heart surgery? Europace in elderly patients with atrial brillation. J Interv Card
2010;12:35663. Electrophysiol 2009;25:259.
168. Bertini M, Borleffs JW, Delgado V, Ng AA, Piers SR, Shanks 184. Eliahou HE, Silverberg DS, Reisin E, Romem I, Mashiach S,
M, Antoni LM, Bif M, Boriani G, Schalij M, Bax JJ, Van Serr DM. Propranolol for the treatment of hypertension in
de Veire N. Prediction of atrial brillation in patients with pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1978;85: 4316.
implantable cardioverter-debrillator and heart failure. Eur J 185. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J. Venous
Heart Fail 2010;in press. thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy,
169. Fauchier L, Grimard C, Pierre B, Nonin E, Gorin L, Rauzy and pregnancy: American College of Chest Physicians
B, Cosnay P, Babuty D, Charbonnier B. Comparison of Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition).
beta blocker and digoxin alone and in combination for Chest 2008;133:p844S886S.
management of patients with atrial brillation and heart 186. Crystal E, Garnkle MS, Connolly SS, Ginger TT, Sleik K,
failure. Am J Cardiol 2009;103:24854. Yusuf SS. Interventions for preventing post-operative atrial
170. Nasr IA, Bouzamondo A, Hulot JS, Dubourg O, Le Heuzey brillation in patients undergoing heart surgery. Cochrane
JY, Lechat P. Prevention of atrial brillation onset by beta- Database Syst Rev 2004;4:CD003611.
blocker treatment in heart failure: a meta-analysis. Eur Heart 187. Burgess DC, Kilborn MJ, Keech AC. Interventions for
J 2007;28:45762. prevention of postoperative atrial brillation and its
171. Khand AU, Rankin AC, Martin W, Taylor J, Gemmell I, complications after cardiac surgery: a meta-analysis. Eur
Cleland JG. Carvedilol alone or in combination with digoxin Heart J 2006;27:284657.
for the management of atrial brillation in patients with heart 188. Bagshaw SM, Galbraith PD, Mitchell LB, Sauve R, Exner
failure? J Am Coll Cardiol 2003;42:194451. DV, Ghali WA. Prophylactic amiodarone for prevention of
172. Farshi R, Kistner D, Sarma JS, Longmate JA, Singh BN. atrial brillation after cardiac surgery: a meta-analysis. Ann
Ventricular rate control in chronic atrial brillation during Thorac Surg 2006;82:192737.
daily activity and programmed exercise: a crossover open-label 189. Patel AA, White CM, Gillespie EL, Kluger J, Coleman CI.
study of ve drug regimens. J Am Coll Cardiol 1999;33:304 Safety of amiodarone in the prevention of postoperative
10. atrial brillation: a meta-analysis. Am J Health Syst Pharm
173. Kumar A. Intravenous amiodarone for therapy of atrial 2006;63:82937.
brillation and utter in critically ill patients with severely 190. Buckley MS, Nolan PE Jr, Slack MK, Tisdale JE, Hilleman DE,
depressed left ventricular function. South Med J 1996;89:779 Copeland JG. Amiodarone prophylaxis for atrial brillation
85. after cardiac surgery: meta-analysis of dose response and
174. Gasparini M, Regoli F, Galimberti P, Ceriotti C, Cappelleri timing of initiation. Pharmacotherapy 2007;27:3608.
A. Cardiac resynchronization therapy in heart failure patients 191. Miller S, Crystal E, Garnkle M, Lau C, Lashevsky I,
with atrial brillation. Europace 2009;11 Suppl 5:v82v86. Connolly SJ. Effects of magnesium on atrial brillation after
175. Deedwania PC, Singh BN, Ellenbogen K, Fisher S, Fletcher cardiac surgery: a meta-analysis. Heart 2005;91: 61823.
R, Singh SN. Spontaneous conversion and maintenance of 192. Ho KM, Tan JA. Benets and risks of corticosteroid
sinus rhythm by amiodarone in patients with heart failure prophylaxis in adult cardiac surgery: a doseresponse meta-
and atrial brillation: observations from the veterans affairs analysis. Circulation 2009;119:185366.
congestive heart failure survival trial of antiarrhythmic 193. Daoud EG, Snow R, Hummel JD, Kalbeisch SJ, Weiss
therapy (CHF-STAT). The Department of Veterans Affairs R, Augostini R. Temporary atrial epicardial pacing as
CHF-STAT Investigators. Circulation 1998; 98:25749. prophylaxis against atrial brillation after heart surgery:
Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin