GUA

DE ESTUDIO ELECTROCARDIOGRAMA

GESTIN DEL CUIDADO ADULTO II

Coordinadora: Cecilia Iturra

Elaborado: Paulina Moscoso - Jorge Contreras

Docentes: Marcia Aragay, Maritza Chamorro, Alejandro Nez

Descripcin:

Electrocardiograma (ECG) es una instrumento en el monitoreo de paciente muy utilizado en la

practica clnica, constituyendo una herramienta fundamental para el diagnstico de arritmias e
isquemia cardiaca. El enfermero debe valorar y responder apropiadamente frente a las
alarmas que indican el trazado, mejorar Continuamente la prctica del monitoreo cardaco y
Efectuar la correcta en tcnica de electrocardiograma.

Dirigido a:

Estudiantes de tercer ao Enfermera de Universidad del Desarrollo , cursando la asignatura de

Gestin del cuidado II, segundo semestre ao 2016.

Pre-requisitos:

- Modulo ECG de Gestin del Cuidado Clnico ( 4to semestre)

- Clase de Monitorizacin Hemodinmica, ao 2016

- Clase de Sndrome Coronario Agudo, ao 2016

Objetivo General:

Desarrollar en los alumnos las competencias para la correcta toma, anlisis e interpretacin
bsica de un trazado electro cardiogrfico

Objetivos Especficos:

- Describir las caractersticas de un ritmo normal

-Identificar los trastornos de ritmo originados del nodo sinusal, las aurculas , los ventrculos.

-Interpretar trastornos de la despolarizacin ventricular y signos de isquemia miocrdica.

- Identificar trazados de ritmos letales

Metodologa:

- Taller de auto aprendizaje

- Discusin Guiada.

Contenido (Estaciones de aprendizaje)

1) Fundamentos en la correcta toma e interpretacin inicial de un ECG

2) Fundamentos de enfermera en la interpretacin de ritmo sinusal y trastornos de la

conduccin auriculares.

3) Fundamentos de enfermera en la interpretacin de trastornos de la despolarizacin

ventricular y deteccin de signos de isquemia

4) Fundamentos de enfermera en la interpretacin de ritmos letales.

Recursos:

Estacin Recurso
1 Electrocardiograma 12 derivadas bien y mal tomado
2 Electrocardiograma de 12 derivadas en ritmo sinusal, fibrilacin
ventricular, flutter auricular
3 Electrocardiograma de 12 derivadas con supradesnivel del st, infra
desnivel del st, inversin de onda T
4 Proyector de videos con ritmos letales

Evaluacin:

Formativa (preguntas dirigidas a los educando acordes a los objetivos propuestos)

Bibliografa:

Auto aprendizaje de la electrocardiografa, E Fasce. Ed Universidad de Concepcin, 2003

Cursos Crash: lo esencial del sistema cardiovascular. T.Fagan, R. Sunthareswaran. Ed elserver

Espaa, 2003

 APENDICE

Especificacin de estaciones de aprendizajes:

1)Fundamentos en la correcta toma e interpretacin inicial de un ECG

1. Correcta tcnica en electrocardiograma:

Identificar nombre, fecha, y hora

Un Electrocardiograma bien realizado debe constar con las 12 derivaciones bien
registradas.
Para garantizar que un Electrocardiograma bien realizado se debe comprobar la
correcta colocacin de los electrodos. (La forma ms rpida de diagnosticarlo es mirar
aVR. En esta derivacin la onda T y el QRS siempre son predominantemente negativo
(excepto en enfermedades raras). Ver aVR predominantemente positiva, ha de hacer
sospechar que hay electrodos mal colocados).

2.Calcular la frecuencia cardiaca del paciente

Una de las maneras ms fciles de calcular la frecuencia cardiaca de un trazo de ECG es en

primer lugar calcular 6 segundos del trazo de ritmo (lo que equivale a 30 cuadros grandes en el
papel del ECG). Luego cuenta el nmero de complejos QRS que caen dentro de estos 30
cuadros. Multiplica este nmero por 10. Este clculo te dar el nmero de latidos por minuto y
funciona tanto para ritmos regulares como irregulares.

La frecuencia ventricular en reposo es de 60 a 100 latidos por minuto

A la frecuencia cardaca inferior a 60 latidos por minuto se denomina bradicardia

Una frecuencia cardaca superior a 100 latidos por minuto es una taquicardia

3. El ritmo es regular o irregular?

Una forma sencilla de comprobar si el ritmo es regular o irregular es marcar las posiciones de
las puntas de dos o tres complejos QRS adyacentes en una hoja de papel. A continuacin,
desliza la hoja a lo largo de la parte superior de la tira de ritmo. Si las marcas se alinean, el
ritmo es regular.

4.Hay actividad auricular?

Puedes comprobar si existe actividad auricular en el trazo del ritmo por la presencia de una
onda P.

5. Hay contraccin ventricular? El complejo es ancho, estrecho o normal?

La actividad ventricular est representada por la presencia de un complejo QRS. Hay un valor
de tiempo normal para cada parte del complejo PQRST. Podemos medir estos intervalos de
tiempo usando los cuadros pequeos del papel del ECG. El lmite superior para el ancho del
complejo QRS es 0.12 segundos (o 3 cuadros pequeos). Si el ancho del QRS es menor de 0.12
segundos, el ritmo se origina en las aurculas. Si la duracin del QRS es ms de 0.12 segundos,
el ritmo puede originarse de los ventrculos. Esto puede ser peligroso para el paciente, ya que
los ventrculos son responsables de bombear la sangre a todo el cuerpo.

Si el QRS es estrecho o normal, el ritmo se genera en las aurculas

Si el QRS es ancho, el ritmo es por lo general de origen ventricular

6. Cul es la relacin entre la actividad auricular y la actividad ventricular?

El siguiente paso es evaluar si existe una relacin normal entre la actividad auricular y la
actividad ventricular. Si hay una relacin normal hay una onda P antes de cada complejo
QRS. Si la relacin entre la actividad auricular y la actividad ventricular no es normal, puede
existir un bloqueo cardiaco.

7. Medicin de los intervalos

1 cuadro pequeo = 0.04 segundos

1 cuadro grande = 0.20 segundos

Hay 5 cuadros pequeos en cada cuadro grande: 0.04 segundos x 5 = 0.20 segundos.

8. El intervalo PR

El siguiente paso consiste en medir el intervalo PR. Esto representa el tiempo necesario para la
despolarizacin auricular y el retraso del nodo AV. Se mide desde el inicio de la onda P hasta el
comienzo del complejo QRS y dura 0.12-0.20 segundos. El intervalo PR se alarga si el impulso
se detiene por demasiado tiempo en el nodo AV (bloqueo AV o bloqueo cardaco). Un intervalo
PR acortado se ve cuando el impulso se origina en el tejido del nodo AV o si un persona tiene
una anormalidad congnita (como el sndrome de Wolff-Parkinson-White), donde hay una va
accesoria que no pasa por el nodo AV.

9. El complejo (o segmento) QRS

El complejo QRS se mide desde la deflexin que parte de la lnea base (ya sea una desviacin
positiva o negativa), despus del intervalo PR, hasta cuando regresa a la lnea base justo antes
de la onda T. Como se mencion anteriormente, un valor mayor de 0,12 segundos es anormal
y generalmente indica un trastorno de la conduccin dentro de los ventrculos.

10.Intervalo QT

El intervalo QT representa el tiempo total desde el comienzo de la despolarizacin ventricular

a la repolarizacin. Se mide desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T. Su
duracin vara en funcin de la frecuencia cardaca: se vuelve ms corto a medida que
aumenta la frecuencia cardaca.

ONDA P = <0.08 SEGUNDOS; PR = 0.12-0.20 SEGUNDOS; QRS = <0.12 SEGUNDOS

11. Nombrar la o las anormalidades en cuestin

Identificar y nombrar correctamente la anormalidad que est afectando la actividad cardiaca

de un paciente. Ejercicio: describe la anormalidad que afecta al paciente.

1. FC = 220 latidos por minuto (lpm)

2. Ritmo = normal
3. Actividad auricular = sin ondas P
4. Actividad ventricular = presente y amplio
5. Relacin = no se puede comentar que no hay ondas P visibles
6. Intervalos:
Onda P = ninguna
Intervalo PR = ninguno
QRS = 0.28 segs

2)Fundamentos de enfermera en la interpretacin de ritmo sinusal y trastornos de la

conduccin auriculares.

Dnde se originan las arritmias?

Como regla general, si el complejo QRS es ancho y anormal a la vista, el foco se encuentra en
los ventrculos. Si el QRS es estrecho, el foco se localiza ya sea en (o cerca de) el nodo AV o en
las aurculas.

1. Fibrilacin auricular

La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia cardiaca ms comn. Por lo general, se presenta en

los adultos mayores y aquellos con insuficiencia cardaca, pero puede ocurrir a cualquier edad.
En la FA las aurculas no se contraen de manera normal y regular, sino rpida e irregularmente.
Estas pequeas contracciones irregulares, no generan suficiente energa para que las aurculas
puedan bombear sangre a los ventrculos, por lo que la presin arterial disminuye. Recuerda
que la conduccin auricular normal se muestra en el ECG como una onda P pequea y
redonda. Esto se debe a que el nodo SA es el nico responsable de la conduccin de las
aurculas.

Sin embargo, en la FA muchas partes diferentes del sistema de conduccin auricular estn
generando un impulso de forma independiente una de otra, cada una estimulando a las
aurculas En el ECG, se ver como si no hubiera onda P. En su lugar, habr gran actividad
catica en la lnea basal). Estas fibrilaciones son tan rpidas e irregulares que el nodo AV no
puede transmitir todas las ondas de conduccin hacia los ventrculos. Slo permite el paso de
algunos impulsos a travs del sistema de conduccin. Debido a que estos ltimos son al azar,
las ondas de conduccin que si logran pasar a travs del nodo AV tambin son irregulares. Esto
conduce a un ritmo cardaco irregular. En el ECG, las caractersticas clave de la FA son:

Ausencia de una onda P dado que las aurculas no se estimulan desde el nodo SA

Actividad catica en la lnea base por las mltiples fuentes de conduccin (o focos)

Complejos QRS irregulares ya que el nodo AV trata de regular la frecuencia cardiaca

 Complejos QRS estrechos o sin cambios- porque el sistema de conduccin ventricular
no se ve afectado

La FA puede ser rpida o lenta, o puede variar de un momento a otro de velocidad. La

irregularidad no tiene patrn y cada complejo QRS tendr un intervalo de tiempo diferente
entre ste y el siguiente.

2. Flutter auricular

Como en la fibrilacin auricular, el flutter auricular es una arritmia en la que las aurculas se
contraen ms rpido que los ventrculos. La diferencia en el flutter auricular es que slo hay un
foco de donde se origina de forma muy rpida el impulso, en lugar de los mltiples focos que
se encuentran en la fibrilacin auricular. Debido a que slo hay un foco en esta arritmia, es
posible ver algunas ondas de aspecto brusco en la lnea de base. Estas se llaman ondas de
flutter y tienden a ser altas, anchas y en dientes de sierra. Te dars cuenta que cuando
termina una ola de flutter, otra comienza de inmediato. Esto es debido a que el circuito que
estimula a las aurculas las contrae sin pausa.

La frecuencia de estas ondas de flutter o aleteo es de aproximadamente 300 por minuto. Si

todas estas ondas de conduccin fueran conducidas a travs de los ventrculos, veramos una
frecuencia cardaca de 300, lo que sin duda conducir a la prdida de la conciencia.
Afortunadamente, el nodo AV hace todo lo posible para controlar el ritmo cardaco, y no
permite que cada ola de flutter pase a travs de los ventrculos. Hay cierta variacin en la
frecuencia en la que el nodo AV permite la conduccin. La relacin de las ondas de flutter por
cada QRS puede ser 2:1, 3:1 o 4:1.

3. Taquicardia supraventricular

Taquicardia supraventricular (TSV) es el nombre dado a una amplia gama de arritmias, cada
una con diferente etiologa. Una caracterstica en comn es que todas ellas tienen su origen
por arriba de los ventrculos, como su nombre lo dice. La TSV puede ser el resultado de la
estimulacin demasiado rpida del ndulo SA , o por algn trastorno gentico de la
conduccin. Lo ms comn es que la SVT se genere por alguna interrupcin o alteracin del
tejido de conduccin cerca (o a veces al interior) del nodo AV. Es conocida como la taquicardia
de reentrada del nodo AV (TRAV). En este caso, un pequeo circuito se desarrolla en el tejido
de conduccin que genera rpidamente contracciones ventriculares. El circuito acta de una
manera similar al del flutter auricular.

Cada vez que la conduccin completa un circuito, una ola de conduccin es enviada hacia los
ventrculos. Sin embargo, a diferencia del aleteo auricular, el nodo AV es incapaz de regular el
ritmo cardaco, por lo resulta en un complejo QRS. Las caractersticas clave de ECG de SVT son
por lo tanto:

QRS estrecho porque la conduccin se mueve a travs de los ventrculos

normalmente

Onda P presente, pero a veces no es visible si el ritmo cardaco es demasiado rpido

 Taquicardia

La TSV puede generarse en rfagas cortas o puede ser sostenida

El paciente puede tener una baja en la PA , disnea y/o dolor precordial, sncope

3)Fundamentos de enfermera en la interpretacin de trastornos de la despolarizacin

ventricular y deteccin de signos de isquemia

Isquemia

Las ondas T se invierten (inversin de onda T). Esto se conoce como un cambio isqumico. El
trmino isquemia se refiere a una condicin en la que hay sangre oxigenada insuficiente
llegando al miocardio. La isquemia es un cambio reversible. Hay otros dos cambios isqumicos
que podemos ver en un ECG: la depresin del ST (donde la segunda parte del complejo QRS y
la onda T estn por debajo de la lnea de base); y aplanamiento de la onda T.

Lesin

Conocido como elevacin del ST, este es el cambio que se ve a menudo cuando el paciente
est teniendo un infarto agudo del miocardio. Se conoce como la fase de lesin y todava se
puede revertir si se trata a tiempo. El suministro de oxgeno al miocardio se ha detenido y por
lo tanto la oclusin debe ser eliminada con el fin de restablecer el suministro de sangre. Esto
se hace abriendo mecnicamente la arteria en cuestin en un procedimiento denominado
angioplastia primaria y seguido de la colocacin de un stent coronario.

Los criterios para la angioplastia primaria en el ECG del paciente son:

2 mm o ms elevacin del ST en al menos dos derivaciones

o elevacin de 1 mm o ms del segmento ST en dos o ms de las derivaciones de las

extremidades

o un infarto de miocardio posterior

o nuevo bloqueo de rama izquierda

Necrosis

La etapa de necrosis (muerte celular) se manifiesta en el ECG por el desarrollo de ondas Q

profundas. La etapa de necrosis es irreversible y esto es lo que queremos evitar para nuestros
pacientes. Una vez que el miocardio est muerto, no se puede recuperar. Cuanto ms
necrosis se produce, peor ser el pronstico para el paciente. Esta es la razn por la cual la
reperfusin precoz es vital. Una vez que las ondas Q se desarrollan en un ECG, se quedan
all. Para que las ondas Q indiquen necrosis (que sean patolgicas), tienen que ser 25% de la
altura de la onda R o 2 mm de profundidad. Con el tiempo la inversin de la onda T, que se
produce en las derivaciones con las ondas Q y elevacin del segmento ST, vuelve a la lnea
base dejando la onda T invertida. Esto se conoce a menudo como el patrn de evolucin del
infarto de miocardio.

IM sin elevacin del segmento ST

El infarto puede limitarse a la parte interna de las paredes ventriculares en lugar de todo el
espesor del miocardio, o simplemente puede resultar en dao miocrdico microscpico. En
este caso la repolarizacin es afectada pero no la despolarizacin; y el ECG mostrar una
inversin profunda y simtrica de la onda T o depresin del ST, en lugar de la elevacin del ST y
ondas Q. Por lo tanto, este tipo de infartos se refieren a menudo como los infartos sin
elevacin del ST. La diferencia entre la inversin de la onda T en la isquemia e inversin de la
onda T en el infarto de miocardio sin ondas Q es que las ondas T invertidas permanecen en
lugar de volver a la normalidad cuando los sntomas del paciente mejoran.

Diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial se hace ms difcil debido a que muchos cambios en el ECG a veces,
pero no siempre, indican el sndrome coronario agudo. He aqu algunos ejemplos:

Complejos QS se producen de vez en cuando en V1 y V2 como una variante normal en

individuos altos y delgados, debido a los cambios de posicin de los electrodos en
relacin al corazn.
Persistencia de la elevacin del segmento ST sugiere la formacin de un aneurisma
ventricular.
Ondas T picudas son caractersticas de hiperpotasemia y las ondas T planas de
hipopotasemia.
La inversin de onda T es una variante normal en las derivaciones V1, V2 y V3 en
individuos afro-caribeos.
Elevacin cncava del ST, con inversin de la onda T generalizada ocurre en
la pericarditis.
Ondas T invertidas y profundas se encuentran a veces despus de las hemorragias
intracerebrales.

4)Fundamentos de enfermera en la interpretacin de ritmos letales.

Asistolia
Actividad electrica sin pulso
Fibrilacion ventricular
Taquicardia ventricular sin pulso