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<Santolin SM McKenzie diagnosis and therapy in the evaluation and management of a lumbar disc

derangement syndrome: A case study (2003). Journal of Chiropractic Medicine. Spring;2(2):60-5.>

J Chiropr Med. 2003 Spring;2(2):60-5. doi: 10.1016/S0899-3467(07)60044-5.

McKenzie diagnosis and therapy in the evaluation and


management of a lumbar disc derangement syndrome: A case
study.
Santolin SM1.
Author information
Abstract
OBJECTIVE:
To discuss the case of a patient whose lumbar disc derangement syndrome resolved after treatment that
included McKenzie diagnosis and therapy, spinal mobilization, and spinal manipulation. Also, to give an
overview of the McKenzie method in general, and more specifically for evaluation and management of
derangement syndrome.
CLINICAL FEATURES:
The patient reported acute onset of left-sided low back pain and superior buttock pain while bending to tie
her shoes. The most significant finding on initial McKenzie evaluation was that repetitive patient-generated
left-side gliding movements greatly increased lumbar range of motion and decreased the buttock and low
back pain, with the pain remaining better after completion of the movements.
INTERVENTION AND OUTCOME:
The case was initially managed with instructions in patient-generated lateral side-gliding movements and
spinal mobilization. After 5 treatment visits, the management was changed to patient-generated repetitive
extension movements and spinal manipulation. The outcome was complete resolution as per Oswestry
Low Back Pain and Disability Index and Visual Analog Scale, and complete resolution of symptoms except
for mild pain with sitting over 2 hours.
CONCLUSION:
This case demonstrated short-term resolution of acute low back pain and buttock pain with patient-
generated forces, spinal mobilization and manipulation, and interferential electrical stimulation. McKenzie
mechanical diagnosis and therapy may be a beneficial tool in the chiropractic practice.

Format: Abstract

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Phys Ther. 1996 Jul;76(7):706-16; discussion 717-26.

Intertester reliability of
a modified version of McKenzie's lateral shift assessments obtained
on patientswith low back pain.
Donahue MS1, Riddle DL, Sullivan MS.

Author information

Abstract

BACKGROUND AND PURPOSE:

McKenzie described a two-step process for assessing patients with low back pain for a lateral shift. The
purpose of this study was to determine whether reliable judgments about lateral shifts could be obtained.

SUBJECTS:

Forty-nine patients with low back pain were each examined separately by two randomly
paired physical therapists.

METHODS:

Assessments of the presence and direction of lateral shifts (step 1) were obtained by use of a simple
instrument. The relevance of the lateral shifts to the patients' pain complaints (step 1) also was assessed
by use of the side-glide test sequence.

RESULTS:

Generalized kappa coefficients were calculated to determine reliability. The kappa value for the two-step
process of lateralshift assessment was .16. The percentage of agreement was 47%.

CONCLUSION AND DISCUSSION:

Each step in this two-step process was examined separately for possible sources of error. The kappa
value for determinations of the presence and direction of lateral shifts was .00, indicating very
poor reliability. The kappa value for the determination of the presence of a positive side-glide test
sequence was .74, indicating high reliability. The role of lateral shiftassessment in the McKenzie system
should be reconsidered, given the strong research evidence for poor reliability of determinations of the
presence and direction of lateral shifts.

Intertester Reliability of a Modified Version of


McKenzie's Lateral Shift Assessments Obtained on
Patients With Low Back Pain
Mary Sue Donahue, Daniel L Riddle, M Scott Sullivan
Published July 1996

Abstract

Background and Purpose. McKenzie described a two-step process for assessing patients
with low back pain for a lateral shift. The purpose of this study was to determine whether
reliable judgments about lateral shifts could be obtained. Subjects. Forty-nine patients with
low back pain were each examined separately by two randomly paired physical
therapists. Methods.Assessments of the presence and direction of lateral shifts (step 1) were
obtained by use of a simple instrument. The relevance of the lateral shifts to the patients'
pain complaints (step 1) also was assessed by use of the side-glide test
sequence. Results. Generalized kappa coefficients were calculated to determine reliability.
The kappa value for the two-step process of lateral shift assessment was .16. The percentage
of agreement was 47%. Conclusion and Discussion.Each step in this two-step process was
examined separately for possible sources of error. The kappa value for determinations of the
presence and direction of lateral shifts was .00, indicating very poor reliability. The kappa
value for the determination of the presence of a positive side-glide test sequence was .74,
indicating high reliability. The role of lateral shift assessment in the McKenzie system should
be reconsidered, given the strong research evidence for poor reliability of determinations of
the presence and direction of lateral shifts.
In Brief The Risser Classification: A Classic Tool for the Clinician Treating Adolescent Idiopathic
Scoliosis Jacques H. Hacquebord MD, Seth S. Leopold MD Published online: 27 April 2012 The
Association of Bone and Joint Surgeons1 2012 History Joseph C. Risser first described what now is
called the Risser sign in 1958 [17].

Risser observed that the state of ossification of the iliac apophysis was associated with the state of a
patients spinal skeletal maturity, a critical piece of information in the management of adolescent
scoliosis [17]. His findings developed from work he did with Ferguson in 1936, which showed growth
of the spinal column and progression of scoliosis were more rapid in children between 10 and 15 years
old than in children between 5 and 10 years [18]. However, the difficulty of evaluating the vertebral
growth plates drove him to look for a surrogate that could indicate vertebral growth potential. Risser
found the completed excursion and ossification of the iliac apophysis were generally concurrent with
that of the vertebral growth plates, and so he concluded, the attachment of the iliac apophysis has
proved to be an excellent physiologic sign to indicate the completion of the vertebral growth [17].
Purpose Adolescent idiopathic scoliosis is relatively common. Depending on the degree and type of
curvature, treatment can range from observation to invasive procedures including surgery for
correction of spinal deformity and fusion. The more severe the curve, the more likely surgery is to
enter the conversation between patient and physician. For curves that are not severe at the time of
presentation, the decision regarding whether to operate depends on the surgeons belief regarding
whether the curve will progress as the patient grows. The best predictors of curve progression are
growth potential and growth velocity, both of which are functions of skeletal maturity [4, 23]. This
parameter guides followup interval, duration of brace treatment, the decision to operate, and timing of
surgery. Physicians who treat adolescent idiopathic scoliosis use markers that correlate with skeletal
maturity to assist in treatment decisions, including chronologic age, skeletal age, menarchal stage, and
stage of development of the iliac crest apophysis (Risser stage) [15]. Among these, the Risser stage
perhaps is the most widely used indicator for skeletal maturity. The Risser Staging System Risser
divided the steps of ossification and fusion of the iliac apophysis into six stages (Risser Stages 05),
with the higher numbers describing advancement toward skeletal maturity. Stage 0 describes an x-ray
on which no ossifi- cation center is seen in the apophysis, whereas Stage 5 represents complete
ossification and fusion of the iliac apophysis. Two slightly different versions of the Risser system are
in use; the differences concern Stages 2 to 4 [2, 3, 13]. Each author certifies that he or she, or a
member of their immediate family, has no commercial associations (eg, consultancies, stock
ownership, equity interest, patent/licensing arrangements, etc) that might pose a conflict of interest in
connection with the submitted article. All ICMJE Conflict of Interest Forms for authors and Clinical
Orthopaedics and Related Research editors and board members are on file with the publication and can
be viewed on request. J. H. Hacquebord, S. S. Leopold (&) Department of Orthopaedics and Sports
Medicine, University of Washington School of Medicine, 1959 NE Pacific Street, Box 356500, Seattle,
WA 98195, USA e-mail: leopold@u.washington.edu 123 Clin Orthop Relat Res (2012) 470:2335
2338 DOI 10.1007/s11999-012-2371-y Clinical Orthopaedics and Related Research A Publication of
The Association of Bone and Joint Surgeons The United States Risser staging system divides the
excursion of the apophysis into quarters of the iliac crest beginning anterolaterally and progressing
posteromedially (Fig. 1), whereas the French Risser staging system divides the excursion of the
apophysis into thirds (Stages 13), with Stage 4 representing complete ossification and initiation of
apophyseal fusion (Fig. 1). It is important to be aware of this difference when communicating Risser
stages, as the French version will tend to stage apophyseal fusion by one less stage than the US system
[2]. Confirmation and Validation Since its introduction in 1958, the Risser stage has been used
extensively but, importantly (unlike many other radiographic signs in common clinical use), it also has
been validated. More than 20 years ago, Goldberg et al. found acceptable interobserver reliability for
the Risser stage (Kappa = 0.8) [8]. In a larger and more recent study, Reem et al. reconfirmed this
finding and concluded the Risser stage is a reliable radiographic parameter when evaluating the
growth potential in children with scoliosis [16]. Sanders et al. found the Risser stage was one of
several valid approaches to determining skeletal maturity (the others being the Tanner-Whitehouse-III,
Greulich and Pyle, and Oxford methods), and that the Risser stage correlated with peak curve
progression [19]. In addition to acceptable interobserver reliability and clinical utility, the Risser stage
also reflects the local biology with some precision; one study found the histologic stage of iliac
apophyseal chondrocytes also was inversely correlated with Risser stage, and further confirms the
Risser stage as a useful indicator of growth potential in adolescent idiopathic scoliosis [22]. Fig. 1 The
French and US Risser staging systems have six stages. Stage 0 in the US and French systems is
defined as no ossification of the apophysis. In the French system, ossification of the iliac wing is
divided into thirds and represents Stages 1, 2, and 3. Stage 4 defines the period when the apophysis
commences fusion to the iliac wing posteriorly, whereas Stage 5 is when fusion of the apophysis to the
iliac wing is complete. Ossification of the apophysis in the US system is divided into quarters, defining
the first four stages (1, 2, 3, 4). Risser Stage 5 describes the period when the ossified apophysis fuses
to the iliac wing. 2336 Hacquebord and Leopold Clinical Orthopaedics and Related Research1 123
Limitations Ossification of the iliac apophysis typically progresses along the iliac crest from
anterolaterally to posteromedially. However, anomalous ossification progression of the iliac apophysis
does occur, and sometimes can complicate accurate Risser staging [21]. Radiographic technique also
may be important; evaluation of the apophyseal ossification excursion from anterolaterally to
posteromedially is more difficult when viewing the iliac crest on posteroanterior films because of the
overlapping ilium [9]. Izumi actually found distortion on the PA films to be so significant that he
concluded, the appearance of the iliac apophysis on posteroanterior radiograph cannot be used as a
reliable indicator of skeletal maturity [9]. To address this issue, Shuren et al. recommend performing
bending AP pelvis films (recumbent AP oblique bending views) to more accurately determine Risser
stage since this portrays the entire excursion of the iliac apophysis, whereas in the posteroanterior
views, the ilium obscures the apophysis [21]. Reem et al. also stated that reliability can be improved
when the Risser stage is assessed on full pelvis radiographs allowing for determining closure of the
triradiate cartilage, fusion of the greater trochanteric apophysis, and ossification of the lateral
acetabulum, these being particularly useful when distinguishing between Risser Stages 0 and 5 [16].
Another weakness of the Risser staging system is related to the fact that greatest curve progression
typically occurs concomitantly with greatest peak height velocity [11, 23]. Little et al. showed that
peak height velocity and 2 . 3 of pubertal growth occurs before the first signs of iliac apophysis
ossification, thus before Risser staging becomes useful [11]. Furthermore, Risser Stage 4 has
commonly been thought of as a point at which there is cessation of curve progression, thus justifying
longer intervals between observation and waning concern for scoliotic curve progression. However,
there is strong evidence that Risser Stage 4 is not an accurate measure for cessation of curve
progression and that trunk growth continues until Risser Stage 5 [1, 9, 14]. This has been verified by
histologic studies that show substantial vertebral end-plate growth persists in Risser Stage 4 and that
Stage 5 was the only accurate indicator of vertebral growth cessation [12]. This is especially true in
adolescent boys with idiopathic scoliosis where the natural history of idiopathic scoliosis differs from
that in girls [4, 10]. Karol et al. showed that boys commonly have late onset of scoliosis and delayed
curve progression often in Risser Stage 5, decreasing the usefulness of the staging system in boys [10].
Furthermore, Sanders et al. concluded the Risser stage was poorly correlated with the period of
greatest curve progression (R value, 0.60), whereas the newer Digital Skeletal Age (Tanner-
Whitehouse-III RUS score) better correlated with curve progression [19, 20]. The TannerWhitehouse
method can be difficult and time consuming to use [6] with the Digital Skeletal Age also being
cumbersome to obtain and arguably more appropriate as a research tool [20]. To improve the
correlation of curve progression and Risser staging system, Nault et al. proposed a modifi- cation to
the Risser system where Stage 0 was divided into two groups (open triradiate cartilage and closed
triradiate cartilage) [13]. They found this improved the predictive power of the staging system to
determine the initiation of curve progression and better correlated with Digital Skeletal Age [13].
Dimeglio also proposed that Risser Stage 0 be subdivided into open triradiate cartilage and closed
triradiate cartilage in order to make Risser stage 0 more useful [6]. Derived from the Sauvegrain
method that assesses skeletal age by using the development of elbow ossification centers, Demeglio et
al. proposed a simplified system that evaluates morphologic development of the olecranon to
determine the accelerating growth phase [7]. To make Risser Stage 0 more useful, this simplified
olecranon method has been validated and proposed to be used in conjunction with patients with Risser
Stage 0 disease to determine skeletal age and peak height velocity [5]. Even so, the Risser
classification remains one of a relatively small number of orthopaedic classifications that is reliable,
clinically useful, and reflects the local biology; for these reasons and for its relative simplicity and
familiarity to pediatric orthopaedic surgeons, the Risser system remains in wide use. Conclusions/Uses
The Risser staging system is a reliable and useful tool, but as shown above, one that is best used in a
broader context, along with other tools that help the clinician to gauge skeletal maturity, particularly
growth potential. Proposed modifications to the Risser staging system have been made to have it more
closely correlate with Digital Skeletal Age scores, which have been shown to represent periods of
greatest curvature acceleration [13, 19, 20]. To improve the prediction of curve progression, the Risser
stage should be used in conjunction with other tools such as skeletal age, chronologic age, and time
since menarche in females. In particular, clinicians should remain cognizant of the two versions of the
Risser staging system and that vertebral growth can persist even at Risser Stage 4. References 1.
Anderson M, Hwang SC, Green WT. Growth of the normal trunk in boys and girls during the second
decade of life; related to age, Volume 470, Number 8, August 2012 The Risser Classification 2337 123
maturity, and ossification of the iliac epiphyses. J Bone Joint Surg Am. 1965;47:15541564. 2. Bitan
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France. Clin Orthop Relat Res. 2005;436:190195. 3. Brand RA. 50 years ago in CORR: the iliac
apophysis: an invaluable sign in the management of scoliosis Joseph C. Risser MD CORR
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idiopathic scoliosis before skeletal maturity. Spine (Phila Pa 1976). 1986;11:773776. 5. Charles YP,
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scoliosis at Risser grade 0. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:27372744. 6. Dimeglio A. Growth in
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Risser grading system predicts the curve acceleration phase of female adolescent idiopathic scoliosis. J
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idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:6473. 20. Sanders JO, Khoury JG, Kishan S,
Browne RH, Mooney JF 3rd, Arnold KD, McConnell SJ, Bauman JA, Finegold DN. Predicting
scoliosis progression from skeletal maturity: a simplified classi- fication during adolescence. J Bone
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Xia CW, Zhu F, Zhu ZZ, Wang B, Wang SF, Yeung BH, Lee SK, Cheng JC, Qiu Y. Correlation of
Risser sign, radiographs of hand and wrist with the histological grade of iliac crest apophysis in girls
with adolescent idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34:18491854. 23. Ylikoski M.
Growth and progression of adolescent idiopathic scoliosis in girls. J Pediatr Orthop B. 2005;14:320
324.

enarquia y signo de Risser en la escoliosis idioptica del adolescente. Algunas


consideraciones crticas
Menarche and the Risser sign in idiopathic scoliosis of the adolescent. Some critical
considerations
F. Escaladaa, R. Bozab, E. Duartec, M. Tejerob, JM. Muniesad, A. Guillenb, E. Marcob
a
Jefe de Servicio. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Hospitales del Mar y la Esperanza.
IMAS. Barcelona.
b
Mdico adjunto. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Hospitales del Mar y la Esperanza.
IMAS. Barcelona.
c
Jefe clnico. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Hospitales del Mar y la Esperanza. IMAS.
Barcelona.
d
Jefe de seccin. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Hospitales del Mar y la Esperanza.
IMAS. Barcelona.
Resumen
Introduccin. La validez del signo de Risser como factor predictivo contina siendo un aspecto
controvertido. Diseamos un estudio para evaluar su evolucin en el periodo perimenarquial y su
utilidad en el manejo clnico y pronstico de las escoliosis idiopticas del adolescente (EIA). Material
y mtodo. Se trata de un estudio retrospectivo de 132 nias con EIA. Los criterios de inclusin fueron
un ngulo de Cobb $ 10, una fecha de menarquia conocida y un mnimo de 4 controles durante 2 aos
perimenarquiales. Se consideraron 3 momentos en el seguimiento: 1 ao premenarquia (mximo
crecimiento de la talla), menarquia y 1 ao posmenarquia (la talla tiende a estabilizarse). Las variables
principales registradas fueron el signo de Risser, la velocidad de crecimiento de talla y el ngulo de
Cobb, la fecha de menarquia y el ngulo de Cobb al final del seguimiento. La muestra fue dividida en
2 grupos: nias con curvas menores y mayores de 30 al final del seguimiento. Resultados. Un ao
premenarquia, el 91 % de las nias presentaba Risser 0 y no hubo diferencias entre grupos al final del
seguimiento. En la menarquia, ms del 75 % de las nias an presentaba Risser 0 o 1 a pesar de que el
porcentaje de Risser $ 2 fue superior en curvas que alcanzaron ms de 30 al final del estudio. No se
observaron diferencias en la distribucin del signo de Risser entre los grupos un ao despus de la
menarquia. Conclusiones. El signo de Risser en el seguimiento de la EIA proporciona poca
informacin adicional en el pronstico de la escoliosis y su utilidad en la prctica clnica parece ser
pobre.
Resumen
Introduction. The validity of the Risser sign as a predictive factor is still controversial. We have
designed a study to assess its evolution in the perimenarcheal period and its usefulness in clinical
management and prognosis of adolescent idiopathic scoliosis (AIS). Patients and method. A cohort of
132 girls with AIS was studied retrospectively. Inclusion criteria: Cobb angle $ 10, well-documented
date of menarche and at least 4 controls during 2 years pre-menarche. Three time-points in the follow-
up were considered: 1 year pre-menarche (maximal height growth), menarche and 1 year post-
menarche (height growth tends to stabilize). Main variables collected: Risser sign, height and angle
growth velocity, date of menarche and Cobb value at the end of follow-up. The sample was divided in
2 groups: girls with curves less than and more than 30 at the end of follow-up. Results. At 1 year pre-
menarche, more than 91 % of the girls had Risser 0 and no differences were observed between groups
at the end of follow-up. At the time of menarche, more than 75 % of girls still presented Risser grades
0 or 1, even though the percentage of Risser grades $ 2 was higher in the curves $ 30 at the end of the
study. No differences were observed in Risser sign distribution between groups at 1 year post-
menarche. Conclusion. Risser signs in AIS follow-up provide little additional information in scoliosis
prognoses and its usefulness in clinical practice seems to be poor.

Rev Esp Cir Osteoart 1995; 30: 312-322

Bases fisiopatolgicas del tratamiento de la


enfermedad de Scheermann
F. GOMAR, J. R. RODRGUEZ, M. J. SANGESA. A. MARTIN y M. LAGUIA
Departamento de Ciruga. Unidad de Traumatologa y Ciruga Ortopdica. Universidad de Valencia.
Resumen.Los estudios realizados sobre la etiopatogenia de la enfermedad de Scheermann,
no han mostrado hasta el momento suficientes datos para determinar con exactitud cual es la verdadera
causa del acuamiento vertebral, pero es evidente que la deformidad vertebral es consecuencia
de una debilidad osteocondral en una etapa de crecimiento sobre la que actan factores
mecnicos. Sobre esta base se plantean los fundamentos del tratamiento conservador analizando
los resultados obtenidos con el cors de Milwaukee y con el cors de New York de bajo perfil. Los
resultados demuestran una clara ventaja del cors de Milwaukee para las curvas altas, mientras
que las curvas con pex por debajo de T7 se corrigen bien en su valor angular con el cors de bajo
perfil, pero con menor correccin del ngulo de acuamiento.
SCHEERMANN DISEASE. PHYSIOPATHOLOGICAL BASIS OF TREATMENT
Summary.As to the ethiopathogeny of Scheermann's disease there is no consensus about the
true cause of vertebral body wedging. It seems clear that the deformity of vertebral bodies is a
consecuence of osteochondral weakness in a growth period in which mechanic factors are involved.
This provides fundamentals of conservative treatment analvzing the results obtained with the
Milwaukee and New York braces. The results demostrate a clear adventage of Milwaukee brace for
upper kiphosis. On the other hand, low profile braces work well on curves with apex below T7,
although less wedge angle correction is obtained.
INTRODUCCIN
Dentro de las cifosis que se desarrollan durante
la adolescencia, la ms comn y una de las ms peligrosas
por su progresin a una grave deformidad
estructurada es la enfermedad de Scheermann,
llamada tambin cifosis juvenil, cifosis del adolescente
y osteocondrosis vertebral. Otras denominaciones
menos afortunadas son las de epifisitis vertebral
y cifosis dolorosa del adolescente. El nombre
de epifisitis vertebral es poco afortunado en cuanto
a que no existen epfisis vertebrales. El nombre de
cifosis dolorosa del adolescente hace referencia a
que, a diferencia de otras cifosis juveniles, es frecuente
el dolor; sin embargo, en la prctica clnica
ni siquiera un 50% de los casos presenta dolor y
suele ser de escasa entidad.
Scheermann describi 2 formas de cifosis en
su artculo original: una cifosis torcica y una cifosis
del trnsito toracolumbar.
En la primera, la cifosis afecta a un segmento
largo de la columna torcica, siendo poco dolorosa
en su evolucin. Sus caractersticas y manifestaciones
radiolgicas fueron posteriormente bien definidas
por Sorenson. Es la forma ms frecuente, a la
que se refieren la mayora de autores y a la que dedicaremos
principalmente nuestra atencin.
La segunda forma, la del trnsito toracolumbar,
es menos frecuente, afecta a pocas vrtebras pero
con mayor angulacin. Se acompaa siempre de
acuamiento vertebral, irregularidades de los platillos
de los cuerpos vertebrales y ndulos de Schmorl.
Es dolorosa y a diferencia del anterior se presenta
VOLUMEN 30; N. 180 NOVIEMBRE-DICIEMBRE, 1995
Correspondencia:
Prof. F. GOMAR SANCHO
Departamento de Ciruga
Facultad de Medicina de Valencia
Avda. Blasco Ibez, 17
46010 Valencia
F. GOMAR Y COLS.BASES FISIOPATOLOGICAS DEL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN 313
en chicos con una actividad fsica importante (1-3).
Sus particularidades se diferenciarn a lo largo de
este captulo.
DIAGNOSTICO CLNICO
El dolor en raquis dorsal medio o bajo puede ser
el motivo de la primera consulta; sin embargo, la
gran mayora de los casos consultan por la deformidad.
Una deformidad ciftica juvenil tiene muchas
posibilidades de ser una simple actitud postural
que no tenga gran transcendencia, pero tambin
puede corresponder a una enfermedad de Scheuermann,
con un sustrato anatomopatolgico bien definido
y con una evolucin bien distinta. La cifosis
en la adolescencia obliga a un estudio sistematizado,
incluyendo el estudio radiogrfico para diferenciar
la enfermedad de Scheuermann de las simples
cifosis posturales.
Lovett (4) distingua 4 tipos de actitudes posturales
cifticas:
1. Dorso redondo. Todo el raquis presenta
una curvatura ciftica, la lordosis cervical y lumbar
estn borradas y prcticamente la morfologa del
raquis es la fetal.
2. Dorso redondo hueco. Hay una hipercifosis
torcica y la lordosis lumbar est acentuada.
3. Dorso redondo superior. Hay una hipercifosis
torcica superior y la cabeza y cuello estn tirados
hacia adelante como mecanismo para recuperar
el centro de gravedad.
4. Dorso plano. El raquis est recto y slo hay
una posicin adelantada de los hombros.
La ms frecuente, el dorso redondo hueco, es la
morfologa que se adopta en la enfermedad de
Scheuermann.
Existen datos clnicos que permiten reconocer
una simple actitud postural. Se trata de individuos
de constitucin astnica, de escasa musculatura y
pobre tono muscular, carcter introvertido, con
complejos, poco aficionado al deporte y no refieren
dolor. Es indudable que la deformidad postural no
es ms que parte de una cierta actitud ante la vida.
En las jovencitas, a veces, es simplemente una postura
voluntaria para esconder unos senos desarrollados
para su edad.
La exploracin de la flexibilidad de la curva con
simple traccin muestra que la deformidad puede
corregirse en su totalidad, e incluso el paciente puede
corregirla voluntariamente. El estudio radiolgico
de estos pacientes no muestran acuamientos
vertebrales y se puede objetivar la flexibilidad de la
curva haciendo una hiperextensin en decbito supino
con cua en el pex de la curva.
La benignidad de estos problemas se demuestra
con los buenos resultados que se obtienen con un
programa de ejercicios de extensin de raquis torcico
y sobre todo con la prctica de algn deporte
de grupo, que tiene un gran componente de sicoterapia
al ser la relacin con los compaeros obligada.
Nosotros tenemos muy buena experiencia con
la aplicacin de la espaldera Lyonesa y el programa
de ejercicios adecuado (Fig. 1). Los movimientos
de retirada del collar cervical, de los elsticos axilares
y la correa lumbar son la mejor medida para
corregir tanto el componente de hipercifosis como
el de hiperlordosis compensadora.
Cuando se trata de una verdadera enfermedad
de Scheuermann, el primer contacto con el enfermo
aporta datos distintos. Son pacientes de musculatu-
Figura 1. Espaldera Lyonesa para la correccin de la cifosis
postural.
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314 REVISTA ESPAOLA DE CIRUGA OSTEOARTICULAR
ra normal o desarrollada, muchos de ellos practican
deporte, no suelen ser individuos tmidos y un
porcentaje importante refieren dolor a la bipedestacin
o a la sedestacin prolongada. La incidencia
del dolor vara de unos autores a otros: para Albanese
(5) slo en el 20% de los casos y para Scheuermann
(6) cerca del 60%. Nuestra experiencia se
acerca ms a las cifras de Albanese. El dolor aumenta
progresivamente y desaparece al finalizar el
crecimiento esqueltico.
En la enfermedad de Scheuermann, la deformidad
es mucho ms rgida que en las actitudes posturales.
Es frecuente observar acortamiento de los
msculos isquiotibiales y flexores de caderas, as
como contractura de los pectorales. Estos hallazgos
han sido motivo de una interpretacin etiopatognica
apoyando una posible causa mecnica;
sin embargo, en gran nmero de pacientes no se
observa, no pudiendo valorarse su verdadero significado.
Hallazgos radiogrficos
Slo mediante la radiologa podremos hacer el
diagnstico definitivo de enfermedad de Scheuermann.
Hay 4 signos radiogrficos en la proyeccin
de perfil que nos llevan al diagnstico: el acuamiento
del cuerpo vertebral mayor de 5o, la irregularidad
de las placas terminales del cuerpo vertebral,
estrechamiento del espacio discal y la presencia
de ncleos de Schmorl (Fig. 2). Alteraciones
que afectan entre 3 y 5 vrtebras dorsales del segmento
medio o inferior.
La valoracin radiogrfica debe completarse
con una medicin del ngulo de Cobb, dato fundamental
para tener informacin del grado de deformidad
y ver su evolucin. Tambin es necesaria
una radiografa dinmica en hiperextensin para
ver la flexibilidad de la curva (Bradford propone la
radiografa de perfil en decbito supino con cua
sobre pex) (7). La radiografa en proyeccin anteroposterior
es obligada para detectar una discreta
curva escolitica que pueden presentar estos enfermos
y que generalmente no supera los 20. Igualmente
es obligado un test de Risser para establecer
el pronstico de la curva.
En la localizacin en el trnsito toracolumbar
conviene descartar la existencia de espondilolisis y
espondilolistesis frecuentemente asociada a la enfermedad
de Scheuermann por la posible contribucin
a la clnica del paciente.
Figura 2. Enfermedad de Seheerman T8 a T1l. Estn presentes
los 4 signos radiogrficos tpicos: acuamiento del cuerpo
vertebral mayor de 5o, irregularidad de las placas terminales
del cuerpo vertebral, estrechamiento del espacio discal v
hernias de Schmorl.
HISTORIA NATURAL
Muchos casos de enfermedad de Scheuermann
tiene una evolucin benigna y no alcanzan a desarrollar
una deformidad ciftica importante. Bradford
et al. (4) en un grupo de 168 pacientes slo
pudieron comprobar un empeoramiento de la curva
ciftica antes de iniciar el tratamiento en el 58%
de los casos.
Un trabajo reciente de Somhegly et al. (8) recoge
el seguimiento de 1 ao de 104 pacientes diagnosticados
de enfermedad de Scheuermann. Slo
en el 59% de los casos al ao haba empeorado la
curva ciftica, un 39% mantena una curva por debajo
de 40 v un 5% haba mejorado la curva.
En casi el 60% de los casos la deformidad aumenta
y puede alcanzar un grado de deformidad
antiesttica importante con dolor. La deformidad
ciftica progresa y se estructura con el crecimiento
esqueltico: no ocurre lo mismo con el componente
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F. GOMAR Y COLS .BASES FISIOPATOLOGICAS DEL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN 315
de escoliosis que presentan algunos pacientes; esta
deformidad asociada no suele progresar. La paraparesia
es una complicacin rara, provocada por
una herniacin discal (9, 10), un quiste dural en la
regin afecta por la enfermedad (11) o a una deformidad
severa (12, 13) cuando existe un sustrato
anatmico de estrechamiento de canal.
Cuando termina el crecimiento, los dolores desaparecen,
pero no cesa totalmente la progresin de
la curva. Travaglini y Conte (14) haciendo un seguimiento
durante 25 aos en 43 pacientes demuestran
que en la edad adulta la deformidad en
hipercifosis puede aumentar en el 80% de los casos;
sin embargo, el empeoramiento es discreto y no desarrollan
una deformidad severa.
Cuando la deformidad final supera los 60 ya es
llamativa y muchos de los pacientes presentan dolor
discapacitante. Las molestias dolorosas estn en relacin
por la espondiloss degenerativa que presentan
con el envejecimiento y que puede extenderse a la regin
lumbar con dolores en dicha localizacin (15).
El llamado Scheuermann toracolumbar o lumbar
apenas produce deformidad ciftica de la transicin.
ETIOPATOGENIA
Existen algunos estudios que defienden la importancia
del factor gentico en la cifosis juvenil. 11-
deberger (16) es el primer autor que considera este
factor gentico describindolo como irregularmente
dominante. Francillon (17) defiende la importancia
del factor gentico al encontrar la enfermedad
en 4 hermanos. Ratke (18) y Sorensen (19) aportan
numerosos casos familiares. Halal et al. (20)
encuentran una alta incidencia en 5 familias, defendiendo
una herencia de carcter autosmico dominante
con alto grado de penetrabilidad y expresividad
variable. Bjersnsand (21) y Gonzlez Barrios
(22) comunican 2 casos de afectacin gemelar. llamando
la atencin de la igualdad de las lesiones
vertebrales de los gemelos. McKenzie y Sillence (23)
en un estudio radiolgico sobre 12 familias en 7 de
ellas existen criterios radiolgicos que apoyan un
posible factor gentico; sin embargo, haciendo un
estudio de los genes COL1A1 y COL1A2 que intervienen
en la sntesis del colgeno y del centrmero
del cromosoma 1, donde se codifica el grupo sanguneo
Duffy, y que se ha relacionado con algunos
casos de neuropata de Charcot-Marie-Tooth, no
llega a ningn dato concluyente.
Todos los trabajos que aportan datos sobre un
posible factor gentico son insuficientes y no concluyentes,
por lo que slo puede aceptarse cierta
predisposicin familiar.
En esencia, esta enfermedad es un hundimiento
parcial del cuerpo vertebral ante la carga. En este
sentido la mayor parte de las teoras etiopatognicas
giran alrededor de 2 factores: una debilidad
sea o una sobrecarga mecnica.
Scheuermann (6) consider que se trataba de
una necrosis avascular del anillo apofisario vertebral,
con disminucin del crecimiento vertebral anterior
y consecuentemente un acuamiento anterior
de la vrtebra y una cifosis. Sin embargo, es actualmente
bien conocido que esta apfisis anular es
independiente de la placa cartilaginosa terminal y
no interviene en el crecimiento longitudinal de la
vrtebra. Bick y Copel (24) demostraron que el
anillo apofisario vertebral no contribuye al crecimiento
longitudinal de la vrtebra y que por tanto
ningn cambio en el mismo puede alterar el crecimiento
de las vrtebras. El anillo apofisario no es
ms que una apfisis de traccin donde se insertan
los ligamentos longitudinales e invertebrales y como
tal apfisis de traccin se une al cuerpo vertebral
al final del crecimiento.
Schmorl en 1930 (25) demostr en autopsias de
6 pacientes, con edades comprendidas entre los 16
y los 24 aos, efectos de cifosis juvenil, la herniacin
de material proveniente del disco vertebral, a
travs de los platillos vertebrales, al interior de las
vrtebras. Consider que junto a una prdida de altura
del espacio intervertebral deba producirse
una inhibicin del cuerpo vertebral, determinando
as la disminucin en el crecimiento de la porcin
anterior, del cuerpo vertebral, con acuamiento y
desarrollo consecuente de la cifosis. Schmorl sugiri
que estas hernias eran debidas a roturas de origen
traumtico o congnito de los platillos vertebrales.
Las hernias de Schmorl pueden encontrarse en
individuos normales y en parientes con enfermedad
de Scheuermann en tonos no efectos por el acuamiento.
Posiblemente este fenmeno tiene mucho
que ver con la deformidad final, pero no es la causa
principal, los estudios anatomopatolgicos no
demuestran alteracin alguna del disco.
Fergurson (26) sugiri que el acuamiento anterior
de las vrtebras era debido a la persistencia
de la estra vascular en el adolescente lo que debilitaba
la porcin anterior de la vrtebra, colapsn-
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dose y provocando el acuamiento anterior caracterstico
de la enfermedad. Sin embargo, los estudios
anatomopatolgicos (27, 28) no han encontrado
alteraciones de la estructura sea del rea de la ranura
anterior vascular.
Otros autores han buscado la causa en un problema
de debilidad sea de origen metablico. Simon
(29) y Kemp (30) ya consideraron que se tratase
de una insuficiencia vitamnica. Ascani et al.
(28) han puesto de manifiesto que la edad esqueltica
de estos pacientes est por encima de la edad
cronolgica, demostrando en algunos casos un aumento
de la hormona de crecimiento.
Cloward (11) y Jones (32) han defendido que
los quistes extradurales seran causa de debilidad
vertebral, lo que parece altamente improbable debido
a la baja formacin de estos quistes en comparacin
a la frecuencia de la enfermedad de
Scheuermann.
Siguiendo la idea de una posible debilidad sea,
han sido numerosos los trabajos sobre una posible
osteoporosis juvenil. Bradford (33) mediante el mtodo
de Shing (ndice trabecular femoral proximal)
en 12 pacientes observa una disminucin de la densidad
de hueso, similar a la observada en pacientes
con sndrome de metabsorcin y osteoporosis juvenil.
Por otra parte, encontr que alguno de estos
pacientes estaban tomando dietas pobres en calcio.
Burner (34) en un estudio semejante confirma los
hallazgos de Bradford.
Muller (35) en un estudio sobre 22 pacientes
con osteoporosis con sndrome de Turner encontr
que 11 presentaban una cifosis juvenil, pero de
condiciones diferentes a la enfermedad de Scheuermann.
Lpez (36), mediante absorciometra dual fotnica,
demostr una disminucin de la densidad
sea en el fmur y las vrtebras de 10 pacientes con
cifosis juvenil respecto a 7 pacientes control.
La existencia de una verdadera osteoporosis en
la cifosis juvenil y su relacin con el acuamiento
vertebral es muy discutida. Ya Boukhris (37) estudi
la correlacin entre las hernias de Schmorl v la
osteoporosis en el raquis lumbar en 589 pacientes
con cifosis juvenil y 20 pacientes control; no encuentra
diferencias significativas entre la densidad
de hueso trabecular de ambos grupos, ni relacin
entre la osteoporosis y la aparicin de cifosis juvenil,
el grado de cifosis y la aparicin de los sntomas.
Gilsanz (38) pone en duda los resultados de
Lpez porque los pesos y altura del grupo control
eran mayores que los del grupo con cifosis juvenil.
En relacin a las observaciones de Bradford y Brunei,
debe recordarse que la habilidad del ndice
Shing est hoy cuestionada.
Aun demostrando cualquier tipo de debilidad
sea es difcil explicar el porqu la enfermedad se
limita a 3-5 vrtebras mientras el resto queda indemne.
Una sobrecarga mecnica es el otro factor que
se ha considerado como importante en el desarrollo
de la cifosis juvenil. Scheuermann (6) ya aprecia
una mavor incidencia de la cifosis juvenil en trabajadores
del campo que tenan que desarrollar trabajos
pesados y se tenan que agachar con frecuencia.
Lambriduni (39) observa un acortamiento importante
de los isquiotibiales, lo que impedira la
flexin de la cadera obligando a una flexin del raquis
torcico cada vez que se inclina el tronco hacia
adelante, provocando una importante sobrecarga
de compresin en la vertiente anterior vertebral.
Michelle (40) considera que la contractura de los
msculos psoasilaco y pectorales contribuir a la
deformidad ciftica.
Alexander (4l) observ que la enfermedad era
ms frecuente en atletas, observacin no comprobada
por Svarld (42).
Evidentemente la sobrecarga mecnica es determinante
de la deformidad final, prueba de ello es
que la arteria conectora en el perodo activo de la
enfermedad consigue una regresin parcial del acuamiento
anterior (43). Sin embargo, es difcil
atribuir una sobrecarga mecnica al inicio de la deformidad:
la relacin de esta enfermedad con una
actividad laboral o deportiva no ha podido ser confirmada
por la gran mayora de autores, y son muchos
los casos que se ven en la clnica con esas retraccines
musculares sin que tengan como consecuencia
una enfermedad de Scheuermann.
Desde el punto de vista anatomopatolgico han
sido escasas las oportunidades de realizar estudios
post morten de la enfermedad en fase activa. Los
datos que se tienen se basan en estudios bipsicos
que tan slo han dado una informacin parcial o
estudios post morten de las fases de la secuela, entre
los que hay que destacar el de Scoles (44) sobre
1.348 cadveres, de los cuales 103 (7,4%) presentaban
cambios de la enfermedad de Scheuermann.
Macroscpicamente los cuerpos vertebrales invertan
un acuamiento anterior: mayor dimetro
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anteroposterior de las vertebras (44, 45). El espacio
discal est estrechado y el disco intervertebral
prominente en toda su periferia sobrepasando claramente
el dimetro vertebral. El ligamento longitudinal
est muy engrosado y retrado, hecho como
a otras cifosis como la traumtica, congnita, etc.
Microscpicamente no se observan signos de necrosis,
ni en el disco ni en el hueso; sin embargo, la
placa cartilaginosa terminal est muy desorganizada
y perforada por material discal formando los
ndulos de Schmorl (46). Scoles (44) sobre 2 biopsias
demostr la existencia de un patrn de crecimiento
encondral de la porcin anterior de la vrtebra
afectada desorganizada, un patrn de crecimiento
similar al encontrado en la enfermedad de
Blount y en la epifisilisis de cadera.
Auderfmaur (27) e Ippolito (47) encuentran
que el anillo apofisario, el disco y las trabculas
seas son normales; sin embargo, el cartlago de las
placas terminales, que son responsables del crecimiento
vertical del cuerpo, es anormal. Auderfmaur
(33) en un estudio sobre columnas extradas
en autopsia descubre reas radiotranslcidas, en el
interior del cartlago que recubre los platillos vertebrales,
en los que las fibras de colgeno estn en
parte o totalmente ausentes, habiendo perdido su
birrefringencia caracterstica. Estas reas translcidas
no son especficas de la cifosis juvenil, pero
Auderfmaur observ que en las vrtebras normales
el nmero de estas reas era pequeo; en las vrtebras
con caractersticas radiogrficas transicionales
el nmero y tamao de estas reas aumentaba y en
las vrtebras de caractersticas propias de la cifosis
juvenil el nmero de estas reas aumentaba mucho
ms. Auderfmaur considera que sera a travs de
estas reas en donde el platillo vertebral es ms dbil,
donde se producir la herniacin de parte del
disco intervertebral al interior de las vrtebras alterando
la osificacin encondral y disminuyendo su
crecimiento.
Ascani et al. (33) demuestran, mediante microscopa
electrnica, una disminucin del ratio colgeno-
proteoglicanos en el cartlago de la placa
terminal que ocasiona una alteracin de la osificacin
encondral.
De los estudios anatomopatolgicos se deduce
que el problema no parece localizarse en el disco
intervertebral, normal en su estructura. El problema
radica en una alteracin osteocartilaginosa delos
cuerpos vertebrales, con una oblicuidad que favorece
la herniacin intrasea del disco intervertebral.
No se han demostrado signos de necrosis sea.
Sin embargo, los datos que se tienen sobre el efecto
de osificacin encondral de las placas terminales
permiten considerarla como una osteocondrosis; es
una lesin osteocartilaginosa limitada a una porcin
sea, aparece en determinado momento del
crecimiento esqueltico en una zona de crecimiento
seo alterando la morfologa del hueso y es una enfermedad
analticamente de resolucin espontnea.
Como tal osteocondrosis, la deformidad final
tiene clara relacin con la carga a la que se someta
esta estructura hasta que se complete la maduracin
sea. La importancia del factor mecnico deber
ser tenido en cuenta al plantear el tratamiento
en la fase aguda.
Enfermedad de Scheermann
toracolumbar
La relacin del Scheuermann toracolumbar con
la actividad deportiva apoya la importancia del
factor mecnico, y en esta localizacin concreta parece
la causa fundamental. Existen claras evidencias
tanto clnicas como experimentales que sugieren
el origen traumtico del Scheermann toracolumbar
(1, 49, 50).
El anillo apofisario es ms delgado en su centro
que en la periferia v con el aumento de presin puede
forzarse al disco intervertebral a travs del platillo
vertebral y el hueso trabecular con disminucin
del espacio discal (50).
La ruptura del platillo vertebral ha sido reproducida
en el laboratorio aumentando las fuerzas de
compresin en la comuna, y puede apreciarse que
sera el mecanismo que conduce al desarrollo de los
ndulos de Schmorl (49).
Actividades pesadas, sobre todo en sedestacin
en flexin del raquis, pueden duplicar la presin intradiscal
(49). Micheli (1) ha puesto de manifiesto
que la magnitud de las fuerzas de flexin y extensin
raqudeas desarrolladas por remeros, levantadores
de pesos y algunos gimnastas se aproximan a
los niveles que experimentalmente en el laboratorio
pueden producir fracturas en los platillos vertebrales
en especmenes vertebrales normales.
En algunos nios el material discal atraviesa el
platillo vertebral, generalmente en la zona anterior,
por debajo del anillo apofisario (51). Radiolgicamente
se produce la separacin de un pequeo
fragmento triangular de hueso del margen anterior
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del cuerpo vertebral que representa el anillo apofisario.
Los cambios vertebrales progresan hacia la
curacin durante el resto del perodo de crecimiento.
No obstante, los nodulos de Schmorl y pinzamiento
discal persisten y el fragmento del anillo apofisario
permanece separado del soma vertebral (52).
La sintomatologa mejora habitualmente paralela
al grado de actividad. Gradualmente se hace
ms persistente y se acenta con la inclinacin raqudea.
La fase aguda conlleva la herniation de material
dentro del cuerpo vertebral. Esta cifosis se acompaa
frecuentemente de espondilolisis. Esta relacin tan
marcada entre ambos procesos pudiera deberse a la
hiperlordosis compensadora en la hipercifosis que
aumenta la posibilidad de estrs en la pars interarticularis
y que ambos procesos estn relacionados
con la naturaleza de ciertas actividades repetidas
de determinados deportes (53).
TRATAMIENTO
Identificando el problema de la enfermedad de
Scheermann con otras osteocondrosis el tratamiento
debe tener como objetivo liberar al mximo
al raquis de las fuerzas de compresin anterior a la
vez que se intenta la correccin de la deformidad
hasta que finalice el crecimiento.
Tres son los posibles mtodos:
Mtodos de distraccin elongacin. Dispositivos
de traccin extraesqueltica y cors de Milwaukee.
Mtodos de deflexin. Corss de Stagnara y
de New York.
Mtodos mixtos. Traccin ms yesos correctores
y cors de Maghelona.
Muchos autores han aconsejado mtodos complejos,
si no agresivos, al menos intensivos, como es
el reposo en cama con traccin, seguido de aplicacin
de yeso sucesivos, para pasar al ao a un cors
de mantenimiento. Sin embargo, los buenos resultados
que se consiguen con el cors de Milwaukee
(7, 54) no justifican tratamientos tan invalidantes
en una edad escolar y psicolgica tan importante.
salvo en casos crticos.
En los casos de Scheermann toracolumbar o
lumbar la utilizacin de corss tipo TLSO con moldeado
de la lordosis lumbar la mejora de la sintomatologa
es bastante rpida. Radiolgicamente mejoran
las imgenes de los defectos somticos, pero no
se consigue restituir la lordosis normal en la mayora
de los pacientes. Se recomienda utilizarlos entre 12 a
18 meses junto a ejercicios de estiramiento de los isquiotibiales
(55).
Nuestra experiencia con el cors de Milwaukee
ha sido muy satisfactoria y sus resultados ya fueron
publicados (54). El cors de Milwaukee que nosotros
utilizamos tiene unos apoyos en ambos hombros
que los aplicamos siempre que hay una espalda
redonda, con hombros adelantados y retraccin
de los pectorales (Fig. 3), cosa que ocurre en el
60% de los casos. El cors lo utilizbamos durante
12 meses seguidos durante 23 horas al da y posteriormente
12 meses ms slo por la noche.
Se recogieron en aquella publicacin 56 casos
tratados con este mtodo en los que se midi el valor
angular de la curva y el ngulo de acuamiento
al inicio y al final del tratamiento con los siguientes
resultados: en todos los casos se consigui una
mejora evidente. Los resultados globales fueron
una mejora del ngulo de acuamiento del 36,5%
y una mejora del valor angular de la curva del
25%. pasando de un valor angular medio de 47 a
un valor medio de 35.
Por supuesto, la respuesta no fue la misma segn
el grado de maduracin esqueltica, el valor
angular inicial y el grado de acuamiento. Considerando
estos 3 factores se hicieron 4 grupos:
Grupo I: 18 pacientes:
Valor angular (Cobb): 41.
Acuamiento menor: 10.
Grupo II: 13 pacientes:
Valor angular (Cobb): 46.
Acuamiento igual: 10.
Grupo III: 12 pacientes:
Valor angular (Cobb): 46,5.
Acuamiento mayor: 10.
Risser menor 5.
Grupo IV: 13 pacientes:
Valor angular (Cobb): 53.
Acuamiento mayor: 10 (excepto 2 casos).
Risser 5.
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Figura 3 A y B. Cors de Milwaukee con apoyo en ambos hombros, utilizado cuando existe una espalda redonda, hombros adelantados
y retraccin de pectorales.
En los 3 primeros grupos se incluyeron pacientes
con Risser menor de 5: en el primer grupo el
acuamiento era menor de 10, en el segundo igual
a 10 y en el tercero el acuamiento era mayor de
10. Las diferencias fueron claras. En el grupo I la
correccin angular media fue del 40% y la correccin
del acuamiento del 85%. En el grupo II la correccin
angular media fue del 37% y la correccin
del acuamiento del 56%. En el grupo III la correccin
angular media fue del 3 1 % y la correccin
del acuamiento del 47%.
Considerando que no haba grandes diferencias
en el valor angular inicial, est claro que el acuamiento
vertebral es un factor pronstico en cuanto
a la efectividad del tratamiento.
En el grupo IV, donde se incluyeron los pacientes
con un Risser 5, el valor angular inicial era mayor
y el acuamiento, excepto en 2 casos, era mayor
de 10. Los porcentajes de mejora cayeron intensamente,
no tanto en la correccin del valor angular.
que fue del 28%, pero s en el acuamiento,
que slo mejor en el 15%. La repercusin de la
madurez esqueltica en la efectividad del tratamiento
es evidente.
Los resultados de Somhegyl et al. (8) y los hallazgos
de Bradford et al. (4) informando que slo
un 59% de los casos progresan pone en evidencia
que muchos casos no necesitan una terapia agresiva,
su evolucin sera la curacin espontnea y por
tanto slo estaran indicando un tratamiento mediante
ejercicios. Esta postura racional no tiene fcil
aplicacin. Ni estos autores ni otros muchos han
podido establecer los factores pronsticos que permitan
determinar qu casos deben ser tratados y
qu casos no.
El cors de Milwaukee es efectivo, pero es un
traumatismo hasta cierto punto agresivo y no bien
aceptado por el paciente. Somhegyl et al. (56) de-
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320 REVISTA ESPAOLA DE CIRUGA OSTEOARTICULAR
Figura 4 A y B. Cors de New York de bajo perfil.
muestran que los pacientes afectos de enfermedad de
Scheermann presentan un aumento del tono muscular
que consideran que debe tener relacin en la
patogenia de la enfermedad. Ese aumento de tono
muscular parece estar en relacin con una alta incidencia
de perfiles personales alterados de estos pacientes.
En este sentido un cors puede ser causa de
ansiedad y en casos innecesarios contraproducente.
Al igual que los corss de bajo perfil se han ido
abriendo camino en el tratamiento de la escoliosis.
en las deformidades en el plano sagital cada vez tiene
ms aplicacin.
Nosotros hemos utilizado el cors de New York.
Es un cors inicialmente utilizado para la escoliosis
como mtodo de deflexin, mucho mejor aceptado
por el paciente por su esttica y mayor libertad de
movimientos, hasta el punto que es posible la prctica
de deporte-diversin.
El cors de New York es un cors de bajo perfil
que se ha demostrado efectivo en curvas cifticas
con pex por debajo de T7 (57) (Fig. 4).
El dispositivo de apoyo a nivel de ambos hombros
permite corregir progresiva y activamente la posicin
de los mismos. La confeccin individual mediante
molde es una garanta de su perfecto ajuste y efectividad.
Los apoyos interiores sobre el pex de la curva es
un elemento importante para la correccin final.
El cors de New York tiene indicacin en la enfermedad
de Scheermann y en otras hipercifosis,
siempre que el pex de la curva est situado por debajo
de T7. Es igualmente efectivo para los casos
de hiperlordosis lumbar.
Hemos revisado los resultados de 60 pacientes
tratados desde 1980 y dados de alta antes de 1990.
En el momento de la revisin llevaban al menos
2 aos de alta. Gran parte de ellos, ms del 60%,
presentaban dolor, esto confirma la idea de que el
Scheerman toracolumbar provoca dolor en mayor
porcentaje de casos: en nuestra casustica era la localizacin
ms frecuente.
De los 60 casos, 22 eran curvas torcicas y 28
toracolumbares. En ambos grupos haba un predominio
claro de varones: 3,5 a 1, y la edad media en
ambos grupos era parecida: 14 aos en las torcicas
y 13,7 en las toracolumbares.
La intensidad de la curva era tambin prcticamente
la misma: 45,5 para las torcicas y 44,7
para las toracolumbares. El test de Risser en ambos
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casos era de 3, es decir, se trataba de una poblacin
mucho ms joven que el grupo anterior tratado con
cors de Milwaukee.
La duracin del tratamiento para las curvas torcicas
fue de 21 meses (rango: 12-28) y para las
curvas toracolumbares de 22 meses (rango: 16-30).
Para la valoracin de resultados se midi el acuamiento,
el vertebral al inicio y final del tratamiento
y el ngulo de Cobb al inicio del tratamiento,
cuando se retiraba el cors y en la revisin tarda.
Los resultados mostraron que al final del tratamiento
con cors se haba conseguido una reduccin
del 43% en la curvas torcicas y de un 45% en
las curvas toracolumbares; sin embargo, en la revisin
tarda los porcentajes de correccin bajaban
sustancialmente: 22% para las curvas torcicas y
23% para las curvas toracolumbares. Es decir, gran
parte de la correccin inicial con cors se pierde
tardamente, pero en cualquier caso los porcentajes
se acercan bastante a los obtenidos con cors de
Milwaukee y por tanto es un mtodo efectivo para
corregir la deformidad angular.
A nivel del acuamiento vertebral, los resultados
no fueron tan brillantes. En las curvas torcicas
de un acuamiento de 9,5 pasamos a 7o, es decir,
un mejora del 27%. En las curvas toracolumbares
de un acuamiento de casi 10 pasamos a un acuamiento
de casi 9o, lo que supone una mejora tan
slo del 12%. Resultados muy inferiores a los conseguidos
con el cors de Milwaukee.
La respuesta a la aplicacin del cors sobre el
dolor fue bastante rpida y efectiva. La aceptacin
del paciente de este cors de New York fue muy superior
al Milwaukee.
El cors de New York tiene claras ventajas por
su mejor tolerancia, permite una vida activa y deportiva
con una buena integracin social, moldea
eficazmente la lordosis de trnsito y corrige los hombros
redondos, consigue buenas correcciones de la
deformidad angular pero es menos efectiva sobre el
acuamiento vertebral. Es claramente inferior al
cors de Milwaukee en cuanto a la correccin del
acuamiento vertebral y ste debe ser un factor definitivo
al elegir un mtodo u otro.
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VOLUMEN 30; N. 180 NOVIEMBRE-DICIEMBRE, 1995

ormat: Abstract

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BMJ. 2004 Dec 11;329(7479):1377. Epub 2004 Nov 19.


United Kingdom back pain exercise and manipulation (UK BEAM) randomised
trial: effectiveness of physical treatments for back pain in primary care.
UK BEAM Trial Team.
Abstract
OBJECTIVE:
To estimate the effect of adding exercise classes, spinal manipulation delivered in NHS or private
premises, or manipulation followed by exercise to "best care" in general practice for patients consulting
with back pain. [See figure].
DESIGN:
Pragmatic randomised trial with factorial design.
SETTING:
181 general practices in Medical Research Council General Practice Research Framework; 63 community
settings around 14 centres across the United Kingdom.
PARTICIPANTS:
1334 patients consulting their general practices about low back pain.
MAIN OUTCOME MEASURES:
Scores on the Roland Morris disability questionnaire at three and 12 months, adjusted for centre and
baseline scores.
RESULTS:
All groups improved over time. Exercise improved mean disability questionnaire scores at three months by
1.4 (95% confidence interval 0.6 to 2.1) more than "best care." For manipulation the additional
improvement was 1.6 (0.8 to 2.3) at three months and 1.0 (0.2 to 1.8) at 12 months. For manipulation
followed by exercise the additional improvement was 1.9 (1.2 to 2.6) at three months and 1.3 (0.5 to 2.1) at
12 months. No significant differences in outcome occurred between manipulation in NHS premises and in
private premises. No serious adverse events occurred.
CONCLUSIONS:
Relative to "best care" in general practice, manipulation followed by exercise achieved a moderate benefit
at three months and a small benefit at 12 months; spinal manipulation achieved a small to moderate
benefit at three months and a small benefit at 12 months; and exercise achieved a small benefit at three
months but not 12 months.

Comment in

Physiotherapy for neck and back pain. [BMJ. 2005]

United Kingdom back pain exercise and manipulation (UK BEAM) trial: is manipulation the most cost
effective addition to "best care"? [BMJ. 2005]

United Kingdom back pain exercise and manipulation (UK BEAM) trial: what happened to participants
who were not included in analysis? [BMJ. 2005]

United Kingdom back pain exercise and manipulation (UK BEAM) trial: touch may have had non-
specific effect, among other things. [BMJ. 2005]
Revista Cubana de Ortopedia y Traumatologa. 2014; 28(2):235-244 http://scielo.sld.cu 235
ARTCULO DE REVISIN Una controversia en el tiempo: ejercicios de Williams y Charriere A
dispute over time: Williams and Charriere exercises Une controverse depuis longtemps: exercices de
Williams et Charrire Dr. Bismarck Martn Piero,I Dra. Carmen Rosa Chelala Friman,II Dr. Walter
del Ro Ricardo,III Lic. Odalys Roja Proenza,I Lic. Victor Hugo Lamarque MartnezI I Facultad de
Tecnologa Lidia Doce Snchez. Mayar, Cuba. II Universidad de Ciencias Mdicas Mariana Grajales
Cuello. Holgun, Cuba. III Direccin Provincial de Salud. Holgun, Cuba. RESUMEN El dolor lumbar
es una enfermedad frecuente, es la principal causa de limitacin fsica en personas menores de 45 aos
y constituye el sptimo motivo de consulta mdica en la atencin primaria, y a pesar de su carcter
benigno, es una de las primeras causas de invalidez en los pases desarrollados. El propsito de este
estudio fue revalidar la vigencia del empleo de los ejercicios en el tratamiento rehabilitador del
sndrome doloroso lumbar. La realizacin de ejercicios, han demostrado ser efectivos para mejorar el
dolor y la limitacin fsica que ocasiona en los pacientes el dolor de espalda con dolor,
tradicionalmente, para el tratamiento rehabilitador de las enfermedades de la columna vertebral, se
indican los ejercicios de Williams y la tcnica vertebral de Charriere, que a pesar de su uso cotidiano,
persisten confusin en diversos aspectos en cuanto a su tcnica de aplicacin, e incluso en muchos
libros y artculos tienden a mezclarlos indistintamente. Se delinean de cada tcnica sus objetivos
generales, tipos de ejercicios, posiciones bsicas, regiones de la columna vertebral donde se pueden
aplicar, y fase de la enfermedad donde se recomienda su uso. Se describe la posicin de Williams y sus
seis ejercicios bsicos, segn su Revista Cubana de Ortopedia y Traumatologa. 2014; 28(2):235-244
http://scielo.sld.cu 236 propsito. Estas tcnicas mantienen reconocida eficacia en el tratamiento
rehabilitador de las dolencias de la columna vertebral. Palabras clave: dolor de espalda, dolor de
cuello, dolor de la regin lumbar, tcnicas de ejercicio con movimientos, terapia por ejercicio,
ejercicios de estiramiento muscular, rehabilitacin. ABSTRACT Back pain is a common disease. It is
the leading cause of physical limitation in people younger than 45 years and it is the seventh reason for
consultation in primary care. Despite its benign nature, it is one of the leading causes of disability in
developed countries. The purpose of this study was to validate the effectiveness of the use of
rehabilitation exercises in the treatment of lumbar pain syndrome. The practice of exercises has proven
to be effective for improving pain and physical limitations that brings in back pain patients.
Traditionally, Williams exercises and Charriere spinal technique are indicated for the rehabilitation
treatment of the spine diseases. Despite daily use, confusion persists in various aspects regarding
application technique, and many books and articles tend to mix them interchangeably. Each technique
is outlined concerning their overall objectives, types of exercises, basic positions, regions of the spine
which can be applied, and stage of disease where their use is recommended. Position of Williams and
its six basic exercises by purpose are here described. These techniques remain known efficacy in
rehabilitation treatment for ailments of the spine. Keywords: back pain, neck pain, low back pain,
exercise movement techniques, exercise therapy, muscle stretching exercises, rehabilitation. RSUM
La douleur lombaire est une affection frquente. Elle provoque des limitations physiques chez les
personnes de moins de 45 ans, et constitue la septime cause de consultation mdicale aux soins
primaires de sant. Malgr son caractre bnin, elle est lune des premires causes dinvalidit dans les
pays dvelopps. Le but de ce travail est de revalider lemploi des exercices dans le traitement de
rducation du syndrome douloureux lombaire. Les exercices ont montr tre effectifs contre la
douleur et la limitation physique provoques par les maux de dos chez les patients. Dans le traitement
de rducation des maladies du rachis, on indique les exercices de Williams et la technique de
manipulation vertbrale de Charrire qui, malgr leur usage quotidien, entranent une confusion dans
diffrents aspects tels que leur technique dapplication, et mme dans plusieurs livres et articles il y a
une tendance les mler indistinctement. On dcrit les objectifs gnraux de chaque technique, les
types dexercices, les positions fondamentales, quelles rgions de la colonne vertbrale ils peuvent tre
appliqus, dans quelle tape de la maladie ils sont conseills dtre utiliss. On dcrit la position de
Williams et ses six exercices fondamentaux, selon leur fin. Ces techniques maintiennent une
renomme efficacit dans le traitement de rducation des affections du rachis. Mots cls: mal de dos,
mal de cou, douleur lombaire, techniques de kinsithrapie, thrapie dexercices, exercices
dallongement musculaire, rducation. Revista Cubana de Ortopedia y Traumatologa. 2014;
28(2):235-244 http://scielo.sld.cu 237 INTRODUCCIN El dolor lumbar es una enfermedad
frecuente, se estima que 90 % de la poblacin adulta la sufrir en algn momento de su vida, es la
principal causa de limitacin fsica en personas menores de 45 aos y constituye el sptimo motivo de
consulta mdica en la atencin primaria, y a pesar de su carcter benigno, es una de las primeras
causas de invalidez en los pases desarrollados.1-3 El reposo en cama puede ser contraproducente. Las
recomendaciones basadas en la evidencia cientfica disponible coinciden en sealar que el reposo en
cama, especialmente si dura ms de 2 das, conlleva prdida de fuerza y aumenta la dificultad para
rehabilitar al paciente, favoreciendo que el dolor dure ms y pueda cronificarse. Es conveniente que el
paciente con dolor de espalda mantenga el grado de actividad que el dolor le permita, es decir, que
haga todo aquello que pueda, vaya aumentando progresivamente su actividad a medida que mejore y
que regrese al trabajo tan pronto como pueda. Mantener el mayor grado de actividad posible mejora el
dolor y la limitacin.4-7 La realizacin de ejercicios, han demostrado ser efectivos para mejorar el
dolor y la limitacin fsica que ste ocasiona en los pacientes con dolor subagudo o crnico (de ms de
2 semanas). Adems, de poder ser eficaz para disminuir el riesgo de que aparezca, empeore o persista
el dolor.8-10 Tradicionalmente, para el tratamiento rehabilitador de las enfermedades de la columna
vertebral, se indican los ejercicios de Williams y la tcnica vertebral de Charriere, que a pesar de su
uso generalizado, se continua confundiendo y entre mezclndose, a pesar de que existen diferencias
entre s en cuanto al momento de aplicacin en dependencia de la estada de la enfermedad, regin a
aplicar, objetivos y tipo de ejercicio; el objetivo de este trabajo es establecer esas diferencias. El aporte
cientfico de este trabajo de revisin es, su contribucin a llenar un vaco de conocimiento en los
fisioterapeutas cubanos. Los ejercicios de Williams y Charriere de forma rutinaria, pero en muchos
casos se entremezclan, a pesar de que son independientes y de que presentan diferencias sustanciales.
Pretendemos contribuir a unificacin criterios de utilidad asistencial y docente. DESARROLLO La
estrategia de bsqueda de informacin se realiz a travs de los descriptores en ciencias de la salud, en
Infomed; en las bases de datos de PubMed, LILACS, MEDLINE, EQUIDAD, ADOLEC, BBO,
BDENF, HomeoIndex, MedCarib, PAHO, WHOLIS, IBECS, REVIEWS, EED_ABSTRACTS,
DARE, NHS-EED y HTA; con los descriptores: Dolor de Cuello, Dolor de la Regin Lumbar, Dolor
de Espalda, Cervicalgia, Ciatalgia y Latigazo cervical; luego se redujo a otros descriptores como:
Tcnicas de Ejercicio con Movimientos, Terapia por Ejercicio, Ejercicios de Estiramiento Muscular,
Rehabilitacin. Se realiz una investigacin bibliogrfica cuidadosa, donde se encontraron 2781
artculos, resmenes y trabajos publicados en los ltimos 5 aos, se eliminaron contribuciones
duplicadas, y se valoraron alrededor de 205 publicaciones, de las cuales se seleccionaron 37 para la
bibliografa, que cumplan con los objetivos de la presente revisin. Revista Cubana de Ortopedia y
Traumatologa. 2014; 28(2):235-244 http://scielo.sld.cu 238 Los ejercicios detallados en la tcnica
vertebral de Charriere (Fig. 1), son extremadamente complejos y muy difciles de dominar totalmente
porque no estn dirigidos exclusivamente a la regin lumbar, sino que estos ejercicios incluyen en el
procedimiento tcnico; la atencin a todas las regiones de la columna vertebral, son numerosos y
especficos para cada posicin fundamental.11-13 Estos procedimientos tcnicos, incluso, tienen y
establecen diferencias en la propia regin lumbar, considerando la misma en dos porciones diferentes,
aunque desde el punto de vista biomecnico se encuentran estrechamente ligadas. Este autor establece
diferencias de procedimientos para el tratamiento de la lumbalgia alta y la baja, as como para la dorsal
y tambin realiza una serie de ejercicios bien dirigidos a la regin cervical. Para explicar su tcnica,
Charriere desarroll como sustentacin terica del proceder teraputico tres principios fundamentales:
1. Liberar las articulaciones dolorosas por enderezamiento de la curva vertebral de la regin,
localizando selectivamente el nivel lgico. 2. Estando esta regin inmovilizada en posicin antlgicas,
reforzar todos los medios de unin que permiten fijar la reeducacin postural: musculacin esttica en
el sentido antilgico a este nivel. 3. Completar la reeducacin postural y cintica general a manera
profilctica, por la correccin de defectos suprayacentes y subyacentes, si hay lugar a ello, y por la
rehabilitacin cintica. En la tcnica de Charriere se pueden distinguir cuatro objetivos cardinales: 1.
El primero, es la flexibilizacin de la columna lumbar. 2. El segundo, es el fortalecimiento de esta
regin empleando tcnicas fortalecedoras, tanto para los msculos lumbares, como para los glteos y
abdominales, tratando de alcanzar el equilibrio entre estos grupos musculares para evitar el
desequilibrio plvico que es la causa principal de los dolores lumbares.14-16 3. El tercero, consiste en
la prctica de ejercicios correctores; estos ejercicios parten de una posicin corregida en extensin, que
pretenden modificar la accin muscular para mejorar la estabilidad plvica as como alcanzar una
rectificacin de la lordosis lumbar con el fin de evitar una lordosis pronunciada que provocara
desequilibrios mecnicos, inestabilidad en toda la regin lumbar debido a la compresin de los nervios
por la presencia de procesos artrsicos o cualquier otro proceso degenerativo que pudiera ocurrir en
esta regin.17-19 Charriere preconiza que la regin lgica debe colocarse en la posicin que alivia el
dolor en curvas localmente enderezadas y fijadas en el sentido de la hipercorreccin (posicin
corregida) antes, durante y al final de la sesin de tratamiento; esto se logra partiendo de un decbito
supino con pies apoyados en la pared con una amplitud paralela a los hombros, con flexin de rodillas
y caderas en ngulo de 90, realizando retropulsin de la pelvis combinado con tcnica del doble
mentn y ejercicios respiratorios, buscando el aplanamiento y desaparicin al mximo de la lordosis
cervical y lumbar; en la medida que ceda el dolor, el paciente puede partir desde la posicin de
Williams. Revista Cubana de Ortopedia y Traumatologa. 2014; 28(2):235-244 http://scielo.sld.cu 239
Esta posicin, donde existe una aproximacin de las superficies articulares y los msculos estn en
ngulo recto con relacin a la palanca, se alcanza la mayor eficacia del ngulo de traccin, obteniendo
el mximo efecto estabilizador de la columna vertebral, de gran utilidad en los estados subagudos (de
2 a 6 semanas) de los dolores de espalda; aunque su tcnica mantiene su vigencia, se recomienda en la
actualidad respetar las curvas fisiolgicas.20-23 4. El cuarto objetivo se refiere a los ejercicios de
reeducacin postural, donde se fundamentan y ejecutan un sinnmero de recomendaciones al momento
de movernos desde las diferentes posiciones para prevenir las algias vertebrales.24-26 Los ejercicios
de Williams estn dirigidos nicamente a tratar las afecciones lumbares de la columna vertebral, son
tres los objetivos que se manifiestan, el primero, al igual que en la tcnica de Charriere es la
flexibilizacin de la regin lumbar, el segundo objetivo es el fortalecimiento de esta regin y el tercero
consiste en la prctica de ejercicios correctores. Son ejercicios de flexin, ms sencillos, originalmente
parten de seis ejercicios bsicos y dos variantes, el paciente se coloca en decbito supino con las
rodillas flexionadas en 45, logrando un equilibrio entre la funcin movilizadora y estabilizadora de la
columna lumbar, respetando su curvatura fisiolgica, son ms tolerados en los estados crnicos de los
dolores de espalda (ms de 3 meses).27-30 Revista Cubana de Ortopedia y Traumatologa. 2014;
28(2):235-244 http://scielo.sld.cu 240 A continuacin relacionamos la posicin de Williams y los seis
ejercicios bsicos de este (Fig. 2), con la finalidad de conocerlos y diferenciarlos de los pertenecientes
a Charriere.31,32 Ejercicio 1: Posicin de Williams: Acostado decbito supino, brazos al lado del
cuerpo y piernas con rodillas flexionadas apoyadas en el piso, formando un ngulo de 45. Ejercicio 2:
Abarquillamiento, llevar el tronco arriba con brazos extendidos al frente, til para fortalecimiento de la
musculatura abdominal. Ejercicio 3: Inclinacin plvica, elevar caderas (pelvis) arriba (anteropulsin);
este desarrolla el fortalecimiento del glteo mayor. Ejercicio 4: Levantar rodillas hacia el tronco, con
ayuda o no de los brazos: sostener contando hasta tres y regresar a la posicin inicial; van encaminados
a relajar el msculo erector espinal y todas las estructuras posteriores al centro superior de gravedad a
este nivel. Ejercicio 5: En la posicin de sentado, llevando los brazos extendidos al frente;
estiramientos de los tendones de las curvas, aspira a restaurar la flexin lumbosacra y relajar flexores
del muslo contracturado (tocarse los tobillos). Ejercicio 6: Estiramiento de los muslos en posicin baja
de asalto al frente; su objetivo principal es relajar el msculo de la fascia lata y el ligamento
ileofemoral, as como los flexores de la cadera. Ejercicio 7: Agacharse con apoyo completo del taln
en el suelo: facilita restaurar la flexin lumbosacra y desarrollar activamente los msculos glteos y
los cudriceps. Revista Cubana de Ortopedia y Traumatologa. 2014; 28(2):235-244 http://scielo.sld.cu
241 CONCLUSIONES Los ejercicios de Williams y de Charriere, son tcnicas de reconocida eficacia
en el tratamiento rehabilitador para las dolencias de la columna vertebral, pero existen diferencias
entre ellos en cuanto a los objetivos como: posicin inicial del paciente al practicarlos, tipo de
ejercicio, estado de la enfermedad al indicarlos, sentido de la basculacin de la pelvis, complejidad y
regin de la columna afecta donde es de utilidad. Ambos coinciden en tres objetivos fundamentales: la
flexibilizacin de la regin lumbar, el fortalecimiento de esta regin empleando tcnicas fortalecedoras
y la prctica de ejercicios correctores; Charriere tiene un cuarto objetivo que es la reeducacin
postural. En ambas tcnicas estos objetivos son los generales, puesto que en cada caso, tanto Williams
como Charriere tienen objetivos especficos en el proceder. 33-35 Los ejercicios de Williams estn
dirigidos nicamente a tratar las afecciones lumbares de la columna vertebral, son ejercicios de
flexin, no difciles, donde la posicin bsica (que le da nombre a esa posicin) es paciente acostado
en decbito supino con flexin de rodillas a 45 con pies apoyados en la camilla; la basculacin de la
pelvis es en anteropulsin, respetando las curvas fisiolgicas, y estn recomendados en estado crnico
del sndrome doloroso lumbar. Los ejercicios en extensin de la tcnica vertebral de Charriere, son
complejos y difciles de aprender totalmente porque incluyen en el procedimiento tcnico, la atencin
a todas las regiones de la columna vertebral; la posicin bsica parte de una denominada por el autor
corregida, donde el paciente est en decbito supino con pies apoyados en la pared en ngulo de 90,
basculacin en retropulsin, con doble mentn, con el objetivo de borrar al mximo las lordosis
cervical y lumbar, y se indican en estado subagudo en las algias vertebrales.36,37 REFERENCIAS
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. Maceo No. 110, Mayar, Holgun. Cuba. Correo electrnico: bismarckmp@mayari.hlg.sld.cu

REV SANID MILIT MEX 2007; 61(1): 23-28


Ejercicios de Williams y Mckenzie con preferencia direccional en pacientes con lumbalgia
Artculo de investigacin
de y
con en con del arco de lumbar y
Myr. Enfra. D.E.M. Yeni Torres-Salinas
Escuela Militar de Graduados de Sanidad. Hospital Central Militar. Ciudad de Mxico.
RESUMEN
Antecedentes. Manejo de la lumbalgia consiste en: ejercicios de fortalecimiento de abdominales y estiramiento de la fascia lum- bar
(Williams) o de fortalecimiento de paravertebrales de manera progresiva (Mckenzie). Los ejercicios elegidos por el paciente se llaman:
Programa de Ejercicios con Preferencia Direccional (P.E.P.D).
Mtodos. Estudio transversal prospectivo, comparativo y alea- torio, 56 pacientes con lumbalgia, de 18 a 60 aos, con tratamiento de
rehabilitacin por primera vez. El Schber se valor al inicio y final de 10 sesiones de tratamiento y el dolor con una escala visual
anloga.
Resultados. Treinta y tres pacientes prefirieron ejercicios de Williams y 23 de Mckenzie. Veinticuatro pacientes con ejercicios de
Williams su Schber no registraron cambios, aument en siete y disminuy en dos. Diecisiete pacientes con ejercicios de Mckenzie su
Schber no registraron cambios, aument en dos y disminuy en cuatro. Diez pacientes con ejercicios de Williams su dolor inicial fue de
8 y en 12 su dolor final fue de 2. Nueve pacientes con ejercicios de Mckenzie su dolor inicial fue de 7 y en nueve el dolor final fue de 2.
Veintitrs pacientes con ejercicios de Mckenzie y 30 de Williams al trmino de sus sesiones continuaron con su progra- ma de ejercicios
en casa.
Conclusiones. Los pacientes con lumbalgia que efectuaron P.E.P.D. disminuy su dolor y mejor su Schber aumentando con los
ejercicios de Williams.
of and with
in with low back pain with
and
SUMMARY
Antecedents. Dealing of the low back pain consist in: exercises of abdominal strength and low back fascia stretching (Williams) or
exercises working progressive strength of paravertebrals (Mcken- zie). The exercises preference by the patients are calling programs of
exercises with directional preference.
Methods. Transversal, prospective, comparative and randomi- ze study. 56 patients with low back pain of 18 to 60 years old with
treatment of rehabilitation first. The Schber were evaluation to initial and end of the 10 sessions of treatment and pain with the EVA.
Results. 33 patients performed Williams exercises and 23 of Mckenzie. 24 patients with Williams exercises defined not Sch- ber
changes, 7 defined an increase and 2 patients defined a decrea- se. 17 patients with Mckenzie exercises defined not Schber chan- ges, 2
defined an increase and 4 defined a decrease. 10 patients with Williams exercises defined an initial pain scale of 8, 12 reported a final
pain scale of 2. 9 patients Mckenzie exercises reported an initial pain scale of 7, 9 reported a final pain scale of 2. 23 patients with
Mckenzie exercises and 30 Williams exercises continue the training at home.
Conclusion. The patients with low back pain participating in the Directional Preference Programs exercises reported a pain de- crease
and better Schber increase with Williams exercises.
Palabras clave: Williams, Mckenzie, dolor lumbar, Schber,
preferencia direccional.
Key words: Exercises of Williams, Mckenzie, low back pain,
Schber, directional preference. 2
Yeni Torres-Salinas
Noventa por ciento de los casos de lumbalgia se atribu- yen a alteraciones mecnicas de estructuras vertebrales, en
Introduccin
Noventa por ciento de las lumbalgias son debidas a alte-
raciones mecnicas de las estructuras vertebrales, siendo la mayora de carcter inespecfico.
una de las principales causas de consulta en los servicios de El restante 10% puede deberse a sndrome radicular, se-
rehabilitacin y de ausencia laboral en Mxico. cundario a hernia de disco, estenosis de canal lumbar, es-
El Estndar de Oro en el manejo de la lumbalgia consis- pondilitis anquilosante, dolor no orgnico o psicgeno y un
te en la aplicacin de los ejercicios; ya sea dentro del proto- grupo de enfermedades potencialmente graves, que slo re-
colo de fortalecimiento de abdominales y estiramiento de la presentan 2-3% de los dolores lumbares, pero que es nece-
fascia lumbar, conocidos como ejercicios de Williams, o los sario descartar: tumores (0.7%), infeccin, fractura
ejercicios de fortalecimiento de paravertebrales de manera vertebral reciente, hiperlordosis, escoliosis, osteoporosis y
progresiva denominados ejercicios de Mckenzie. dolor re- ferido visceral.
Este tipo de manejo de los ejercicios elegidos por el pa- La lumbalgia mecnica se atribuye a alteraciones estruc-
ciente se ha llamado Programa de Ejercicios con turales o sobrecarga funcional o postural de los elementos
Preferencia Direccional (P.E.P.D.). que forman la columna lumbar (pilar anterior vertebral,
El presente estudio se realiz con la finalidad de aplicar el pilar posterior vertebral, ligamentos y musculatura
P.E.P.D. a un grupo de pacientes con lumbalgia en el rea paraverte- bral).
de Medicina Fsica y Rehabilitacin de este nosocomio. La lumbalgia aguda
Es un dolor intenso y de aparicin brusca que apare- ce en y compresa hmeda-caliente se concluy que el sexo feme-
la zona lumbosacra al realizar una actividad que provoque nino era el ms afectado, la ocupacin ms predominante
sobreesfuerzo, como ocurre al levantar un peso del suelo eran las labores del hogar y el tipo de lumbalgia con mayor
usando la musculatura de la espalda (pasar de flexin a incidencia era la crnica. Con este tratamiento disminuy
extensin), que deja al sujeto bloqueado en una postura el dolor de los pacientes, mejoro su arco de movimiento y
antlgica y puede prolongarse hasta seis sema- nas. fuerza muscular.
Antecedentes cientficos Lumbalgia crnica
Analizando los criterios de calidad del rea de Medicina Es aquella con o sin limitacin de la movilidad, que persis-
Fsica y Rehabilitacin se encontr que la lumbalgia est te durante tres a seis meses.
dentro de los protocolos de atencin de los diez Lumbociatalgia
padecimien- tos que se presentan con mayor frecuencia; A menudo la citica es precedida por dolores lumbares
siendo la causa ms frecuente de consulta externa en los agudos y crnicos. Lo que ocurre en esta patologa es que
ltimos tres aos variando de 17.55% a 18% de todos los el disco vertebral, que est situado entre dos vrte- bras,
pacientes atendi- dos. puede protruir o herniarse al recibir mucha presin por
Los Ejercicios de Preferencia Direccional se propusie- ron algn movimiento realizado por la columna (general-
en diciembre del 2004 por el terapeuta fsico Audrey Long mente ocurre cuando se dan la flexin y la rotacin a la
en Canad, con un estudio de 230 pacientes a los cuales de vez), cuando esto sucede el disco se desplaza hacia atrs
manera aleatoria se les asignaba la terapia con ejercicios de contactando e irritando a la raz nerviosa ms cercana, lo
Williams o Mckenzie de manera inicial y, si a las dos que desencadena un dolor muy intenso. Dependiendo la
semanas el paciente no presentaba mejora se rea- signaba raz nerviosa que afecte, el dolor se distribuir por dife-
el tipo de ejercicios. rentes zonas: cara posterior del glteo del lado afecto, cara
En 83% de los pacientes la preferencia fue hacia los ejer- posteroexterna del muslo, cara externa de la pierna y el
cicios de extensin y 17% por los de flexin; disminuyendo dorso del pie o por la cara posterior del glteo, muslo,
el dolor y mejorando su funcin. pierna y planta del pie.
Los pacientes que efectuaron programa de ejercicios por Valoraciones
indicacin mdica, al trmino de sus sesiones obtuvieron La escala visual anloga consiste en una lnea recta, habi-
los peores resultados en comparacin con los que realizaron tualmente de 10 cm de longitud, con las leyendas sin
P.E.P.D. dolor y dolor mximo en cada extremo. El paciente
En los trabajos de investigacin realizados sobre lum- anota en la lnea el grado de dolor que siente de acuerdo
balgia en el rea de Medicina Fsica y Rehabilitacin del con su percep- cin individual, midiendo el dolor en
Hospital Central Militar con el programa de ejercicios de centmetros desde el
Williams, aplicacin de ketoprofeno mediante iontoforesis La lumbalgia es el dolor en la parte baja de la espalda o
zona lumbar causado por alteraciones de las diferentes es-
tructuras que forman la columna vertebral a ese nivel: liga-
mentos, msculos, discos intervertebrales y vrtebras.
punto cero (sin dolor). Tambin pueden confrontarse con
escalas semejantes que en un extremo tengan sin abolicin
del dolor y en el otro ausencia de dolor o mxima
aboli- cin (Ver anexo C). 3
Ejercicios de Williams y Mckenzie con preferencia direccional en pacientes Esta prueba mide el desplazamiento en flexin de la regin
con lumbalgia
lumbar. Esta regin es la ms mvil en flexin de todo el
norreceptores, nociceptores y terminaciones nerviosas li-
raquis y es solamente sobre cinco espacios.
Prueba de Schber
Al comienzo de la valoracin el paciente est de pie, el bres).
terapeuta realiza una marca sobre la piel entre las dos espi- Planteamiento del problema
nas ilacas posteriores a nivel de la columna lumbar, luego Cul de los dos programas de ejercicios con preferencia
con la cinta mtrica mide verticalmente una distancia de 10 direccional aplicado en pacientes con lumbalgia
cm y marca el extremo de esta distancia sobre la piel. El proporciona me- jores resultados para disminuir el dolor y
paciente se inclina hacia delante y se le vuelve a medir la mejorar su Schber?
distancia entre los dos puntos marcados. Hiptesis
La flexin se considera por Schber normal, cuando la Hiptesis nula
diferencia entre las medidas es igual a 5 cm, se puede lle- El Programa de ejercicios de Mckenzie con Preferencia
gar a medir 7 a 10 cm en personas laxas y una distancia de Direccional en pacientes con lumbalgia disminuye el dolor
3 a 4 cm no es normal en un individuo de poca movilidad y mejora su Schber.
general. Hiptesis alterna
El Programa de ejercicios de Williams con Preferencia Di- como el cartlago articular, disco y races nerviosas con-
reccional en pacientes con lumbalgia disminuye el dolor y tenidos dentro de la unidad funcional; se basan en la
mejora su Schber. flexin y se deben de realizar con suavidad, lentitud y en
Ejercicios de Williams repetidas ocasiones.
Su objetivo es proporcionar estabilidad a la regin lumbar y Metas
activar la regin abdominal consiguiendo un equilibrio Objetivo general
apropiado entre el grupo muscular de flexores y extensores Comprobar si la aplicacin de los Programas de Ejercicios
de tronco con la finalidad de disminuir el dolor y mejorar la con Preferencia Direccional en los pacientes con lumbalgia
movilidad lumbar. disminuye el dolor y mejora su Schber.
En este tipo de ejercicios se toman en cuenta todos los Objetivos especficos
tejidos blandos de la unidad funcional: msculos y Proponer un Programa de Ejercicios con Preferencia Di-
aponeurosis, ligamentos y cpsulas articulares, tejidos reccional a los pacientes con lumbalgia.
Sugerir el Programa de Ejercicios con Preferencia Direc- enfoque de tratamiento para los dolores vertebrales se basa
cional para que el paciente los realice en su domicilio. en la anamnesis, la evaluacin de los mecanismos que
Favorecer a los pacientes evitando el tratamiento prolon- desencadenan los dolores y la localizacin de los sn-
gado, mejoren su funcin y la calidad de vida. tomas.
Ejercicios de Mckenzie Tipo de estudio
Este mtodo fue desarrollado en Nueva Zelanda en los aos El presente estudio es de tipo transversal prospectivo,
sesenta por el kinesioterapeuta Robin Mckenzie. Su comparativo y aleatorio.
Se realiz en el Hospital Central Militar en el rea de Medi- cina Fsica y Rehabilitacin, de noviembre del 2005 al 31 de
abril del 2006, donde se aplic el P.E.P.D. a un total de 70 pacientes con una duracin de 10 sesiones de tratamiento.
El fenmeno de centralizacin
ste es la piedra angular del tratamiento en el concepto de Mckenzie; consiste en el cambio de topografa del dolor des- de
el glteo y el muslo hacia la regin lumbar baja.
La concepcin mecanicista de Mckenzie, basada en el prin- Las variables cuantitativas de dolor y Schber se calcula-
cipio de disminucin de las presiones intradiscales y de la ron mediante medidas de tendencia central. 4
migracin del ncleo pulposo hacia la parte anterior del dis-
co, se confirma mediante los trabajos de Adam. Este autor
muestra un desplazamiento anterior del ncleo pulposo en
la extensin lumbar. Estos trabajos confirman los de
Magnus- son, que demuestran que los ejercicios y posturas
de exten-sin repetidas y prolongadas aumenta la talla de la
columna vertebral in vivo, probablemente descargando el
disco y per-
mitiendo su rehidratacin y nutricin por imbibicin.
Mtodo estadstico
El clculo del tamao de la muestra se realiz al 95% de
confianza y una precisin de 5% con la siguiente frmula
para poblaciones finitas:
n = N. Z2.p. q
d2. (N-1) + Z
Los movimientos de extensin podran aliviar el dolor
transfiriendo las fuerzas compresivas a las apfisis articula-
res, lo que disminuira la presin sobre el disco (rico en
meca-
Resultando una muestra de 56 pacientes.
Yeni Torres-Salinas crnica del sexo femenino y masculino con edad de 18 a 60
13. Una vez analizados los datos se elabor y entreg el pri- aos, que inicien su tratamiento por primera vez
Criterios de seleccin incluyendo:
Criterios de inclusin. Pacientes con lumbalgia aguda y
1. Militares: en el activo y retirados. 2. Derechohabientes pacientes 1 cm (6.06%). As como disminuy en un
de militares en activo, retirados y pensionados. paciente 0.6 cm (3.03%) y en otro
Criterios de exclusin. 1. Pacientes solventes. 2. Pa- 0.3 cm (3.03%).
cientes con dolor intenso incapacitante para realizar los Respecto a los pacientes que realizaron ejercicios de
ejercicios. 3. Pacientes que hayan estado en tratamiento Mckenzie al valorar el Schber en 17 pacientes no se regis-
pre- vio de rehabilitacin. 4. Pacientes menores de 18 aos traron cambios (73.91%). Aumentando en un paciente 0.5
y ma- yores de 60 aos. cm (4.34%) y 1 cm en otro (4.34%). Disminuyendo en dos
Criterios de eliminacin. 1. Pacientes que por cualquier pa- cientes 0.5 cm (8.69), en un paciente 1 cm y en otro
causa pidan su salida del protocolo de estudio. 2. Pacientes paciente
que no concluyan las 10 sesiones del programa de 0.3 cm (4.34%).
ejercicios. Procedimiento
mer borrador del trabajo de investigacin. 1.
Resultados Se recolectaron los datos e informacin estadstica del
En el presente estudio de investigacin se aplic un Pro- tema a investigar.
grama de Ejercicios con Preferencia Direccional a 56 Se estableci comunicacin con los mdicos de Medicina
pacien- tes con lumbalgia de los cuales 33 pacientes Fsica y Rehabilitacin y entregndoles los criterios de
efectuaron ejer- cicios de Williams (58.9%) y 23 de seleccin de los pacientes para que fueran canalizados para
Mckenzie (41.1%). participar en este estudio.
Los pacientes que realizaron ejercicios de Williams 27 eran Se les explic a los pacientes el objetivo general del estu-
del sexo femenino (81.8%) y seis del sexo masculino dio a fin de obtener su total cooperacin firmando la hoja
(18.2%). Los que efectuaron ejercicios de Mckenzie 14 de consentimiento vlidamente informado.
eran del sexo femenino (60.86%) y nueve del sexo Se efectu una entrevista inicial donde se llev a cabo el
masculino (39.14%). registro del paciente abrindose un expediente personal
En ambos P.E.P.D. la edad promedio de los pacientes fue de formado por:
38 aos. En los pacientes que efectuaron ejercicios de 2.
Williams la mediana fue de 33 aos y la moda de 55 aos. 3.
En los pacientes que realizaron ejercicios de Mckenzie la 4.
mediana fue de 36 aos y la moda de 26, 33 y 36 aos. a) Hoja de consentimiento informado firmada.
Respecto a la situacin en la que se encuentran en el b) Hoja de valoracin del dolor y Schber.
Ejrcito los pacientes en la realizacin de ambos programas 5.
de ejercicios predominaron los derechohabientes: 19 con Se les evalu el dolor con base en la E.V.A. que se le
ejer- cicios de Williams (57.6%) y 11 de Mckenzie mostr al paciente explicndole en qu consista. Dicha
(47.8%). valoracin se realiz antes de iniciar el programa de ejerci-
La lumbalgia que predomin en los pacientes que efec- cios y diariamente al final de stos hasta terminar con las
tuaron los programas de ejercicios fue la crnica; en 27 pa- 10 sesiones.
cientes que realizaron ejercicios de Williams (81.81%) y en Se les valor el Schber antes de iniciar el programa de
19 de Mckenzie (82.61%). ejercicios y al finalizar las 10 sesiones de tratamiento.
La ocupacin que predomin en los pacientes con P.E.P.D El paciente elega en forma aleatoria el programa de ejerci-
fue: actividades del hogar en 16 pacientes que realizaron cios a realizar.
programa de ejercicios de Williams (48.48%) y ocho de Se les ense el programa de ejercicios, si presentaban
Mc- kenzie (34.78%). molestias en dos ejercicios se eliminaban del programa ele-
Los pacientes que continuaron con su programa de ejer- gido, en caso de ser ms de dos ejercicios se les cambi de
cicios en domicilio fueron 23 con preferencia de Mckenzie programa de Williams a Mckenzie, respectivamente.
(100%) sin que fuera necesario agregar otro tipo de trata- Los ejercicios se les proporcionaron impresos para que los
miento. realizaran en casa.
De los 33 pacientes con preferencia de Williams 30 conti- 6.
nuaron su programa de ejercicios en domicilio (90.90%) y 7.
slo tres de stos continuaron con su tratamiento en el rea 8.
de rehabilitacin (9.10%). 9.
De los pacientes que efectuaron ejercicios de Williams al 10. Se efectuaron 10 sesiones diarias de ejercicios en el
valorar el Schber en 24 pacientes no se registraron gim-
cambios (72.72%). Aumentando en cuatro pacientes 0.5 cm nasio de Medicina Fsica y Rehabilitacin las cuales fue-
(12.12%), en un paciente 0.7 cm (3.03%) y en dos
ron supervisadas. en 10 pacientes el dolor inicial predominante fue de 8
11. Posteriormente fueron revalorados por su mdico (30.30%) y en 12 pacientes el dolor final frecuente fue de 2
tratan- (36.36%). As como en dos pacientes (6.06%) el dolor
En relacin con el dolor, lo pacientes que efectuaron intenso fue de 9. El dolor que predomin fue en cuatro
ejercicios de Williams obtuvieron los siguientes resultados:
pacientes inicial de 5 y final de 1, en un paciente no
disminuy su dolor y en dos slo una cifra.
te para continuar con su tratamiento o se les diera el alta.
12. Se concentr la informacin obtenida, analizndose los
resultados y elaborndose las grficas y tablas para el
anlisis e interpretacin de datos. 5
Ejercicios de Williams y Mckenzie con preferencia direccional en pacientes
con lumbalgia
Respecto al dolor en los pacientes que realizaron ejerci- siendo de importancia resaltar que estos tres pacientes ini-
cios de Mckenzie: el dolor inicial predominante fue en ciaron su tratamiento con programa de ejercicios de
nueve pacientes de 7 (39.13%) y el dolor final frecuente Mcken- zie y al no tolerarlos se les cambi a Williams
fue en nue- ve pacientes de 2. As como el dolor intenso fue concluyendo sus sesiones de tratamiento sin presentar
en un pa- ciente (4.34%) de 8. mejora en cuanto a disminucin del dolor: uno era
El dolor predominante fue en cuatro pacientes inicial de 7 y postoperado de hernia de disco con radiculopata y dos de
final de 2 e inicial de 4 y final de 1. Slo en dos pacientes lumbalgia postraumtica. En relacin con el estudio de
el dolor disminuy una cifra. Audrey Long los pacientes que efectuaron P.E.P.D. en 83%
el resto continu con programa de ejercicios en domicilio; mostraron mejora realizando sus ejercicios en casa.
En 24 de los pacientes que efectuaron programa de ejerci- cios de Williams con preferencia direccional (72.72%) su Sch-
ber no mostr ningn cambio. En siete pacientes aument (21.21%) y en dos disminuy (6.06%).
En 17 pacientes que realizaron programa de ejercicios de Mckenzie con preferencia direccional su Schber no reflej
ningn cambio (73.91%). En dos pacientes aument (8.7%) y en cuatro disminuy (17.39%).
Aumentando el Schber con los ejercicios de Williams y disminuyendo con los de Mckenzie, por lo que tomando en cuenta
los trabajos realizados por Magnusson, quien esta- bleci que el Schber aumenta con la extensin en esta in- vestigacin,
sucedi lo contrario.
El anlisis del dolor reflej lo siguiente:
Discusin
En los estudios realizados hasta el momento se encontr
que Audrey Long3 en su Programa de Ejercicios con Prefe- rencia Direccional comprob que los pacientes con lumbal- gia
preferan los ejercicios de Mckenzie; esto se opone a los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigacin en
donde los pacientes prefirieron los ejercicios de Williams (58.92%).
En ambos programas de ejercicio predomin el sexo feme- nino; siendo ms notable en pacientes que efectuaron pro-
grama de ejercicios de Williams (81.8%) y en los que realiza- ron de Mckenzie el porcentaje fue menor (60.86%) siendo
diferente en relacin con el protocolo de Long, en el cual predomin el sexo masculino.
La edad promedio de los pacientes en ambos progra- mas de ejercicios fue de 38 aos, difiriendo slo en la incidencia de
edades, ya que en los pacientes que efec- tuaron ejercicios de Williams predomin la edad de 55 aos y en los que
realizaron ejercicios de Mckenzie predominaron las edades de 26, 33 y 36 aos.
El tipo de lumbalgia que ms predomin fue la crnica: en los pacientes que realizaron programa de ejercicios de Willia-
ms (81.81%) y en los que efectuaron programa de ejercicios de Mckenzie (82.6%); coincidiendo con los resultados de tesis
realizadas anteriormente. Esto se puede explicar debido a que la mayora de los pacientes acuden a la Consulta Exter- na
del Servicio de Ortopedia y pasa mucho tiempo para que sean referidos a la Consulta Externa de Medicina Fsica y
Rehabilitacin y otros no acuden a recibir atencin mdica.
La ocupacin predominante de los pacientes en ambos programas de ejercicios fue la de labores del hogar y en un segundo
plano la enfermera; en este resultado podra influir que la mayora de los pacientes son del sexo femenino. En relacin con
resultados previos de trabajos de tesis realiza- dos en el rea de Medicina Fsica y Rehabilitacin mis resul- tados
coinciden en que la mayora de los pacientes con lum- balgia se dedican a las labores del hogar, debido tal vez a la falta de
higiene postural.
En los pacientes con preferencia de ejercicios de Williams
la calificacin del dolor inicial fue mayor que en los de Mc- kenzie.
El rango de dolor final predomin en los dos programas de ejercicios.
En los pacientes que realizaron ejercicios de Williams en un paciente no disminuy su dolor y en dos slo descendi dos
cifras, por lo que relacionndolo con los tres pacientes que continuaron con su tratamiento de rehabilitacin sta fue la
causa.
Del anlisis anterior coincido con Long que con el P.E.P.D. de Williams y Mckenzie el dolor disminuye.
Se realiz el logro de los objetivos planteados, por lo tan- to se acepta como verdadera la hiptesis alternativa, recha-
zndose la hiptesis de nulidad.
Esta investigacin puede continuarse en un futuro reali- zando un estudio comparativo empleando el P.E.P.D. y un
programa de ejercicios que realice el paciente por indicacin mdica sin tomar en cuenta su preferencia y as conocer cul
de los dos arroja mejores resultados al paciente en cuanto a manejo del dolor lumbar.
Conclusiones
Los pacientes con lumbalgia que realizaron Programa de EJERCICIOS con Preferencia Direccional obtuvieron buenos
resultados reflejando en la disminucin de su dolor, mejorando su Schber aunque no con los resultados que se esperaba;
ya que con ambos programas de ejercicio au- ment y disminuy; aumentando con los de Williams en mayor porcentaje y
con los Mckenzie disminuyendo, pero
Todos los pacientes que realizaron el programa de ejercicios de Mckenzie al termino de sus 10 sesiones de tratamiento se
fueron de alta con programa de ejercicios en domicilio. Slo tres pacientes que efectuaron ejercicios de Williams (9.10%) al
ser revalorados por el mdico continuaron con su tratamiento de rehabilitacin en el rea de Rehabilitacin y 6
Yeni Torres-Salinas
estadsticamente hablando no son significativos ambos re-
sultados. 5.http://www.saludalia.com//rehabilitacin/doc/
lumbalgia_mecanica.htm.
Comprob que es importante la correcta ejecucin de los
6. Cailliet R. Lumbalgia. Manual Moderno; 1998, p. 2-16, 61-
ejercicios y que el trabajo del fisioterapeuta es esencial, 112, 113-131, 202.
quien debe de impartir la enseanza de los mismos y 7. Silva. Dolor lumbar (p.1), E:/tesis/ Discap@cinet.htm.
supervisar que los pacientes los efecten correctamente; 8. Bugedo G, Dagnino. Escala visual anloga: comparacin de seis escalas
distintas. Rev Chil Anestesia 1989; 18: 132.004.
asimismo, nunca perder la comunicacin y el inters por el
9. Gnot. Quinesioterapia. Miembros superiores. Volumen: III Y IV.
paciente para brindar un tratamiento de fisioterapia Espaa: Mdica Panamericana; 2000, p. 1004.
completo, ya que a pesar de no utilizar otra modalidad de 10. Spine Health.com. Exercise and Back Pain. 1999-2002.
tratamiento, los pa- cientes obtuvieron mejora en cuanto a 11. Kerkour ket Meier JL. Technique de Mckenzie dans la lombalgie.
Encycl Med Chir (Editions Scientifiques et Me- dicales Elsevier SAS,
disminucin del do- lor, funcin, postura y se fueron con
Paris, tous droits reserves). Kinesi- therapie- Medicine physique-
programa de ejercicios en domicilio. readaptation, p. 26-076- A10,2003,12 p.
Se concluye que se cumpli con el objetivo general y los 12. Vega Franco, Leopoldo. Pensamiento y accin en la investi- gacin
especficos de la presente tesis, debido a que se le propor- biomdica. Mxico D.F.: Ediciones Cientficas La Prensa Mdica
Mexicana, S. A. de C. V; p. 151.
ciona un mtodo de tratamiento eficaz a los pacientes
13. Dawson-Saunders B, Trapo RG. Bioestadstica mdica. 2a.
segn su preferencia, ahorrndoles, tiempo, dinero, mejora Mxico: Ed. Manual Moderno; 1996.
en su calidad de vida, as como disminuyendo el nmero de 14. Kapandji. Fisiologa articular. Tronco y raquis. 3a. Ed. Tomo
pa- cientes con este padecimiento. 3. Espaa: Mdica Panamericana; 2001, p. 78, 80, 82, 88, 92, 98,
100.
Por ltimo y de acuerdo con los resultados obtenidos, se
15. Moore Keith L. Anatoma con orientacin clnica. 4a. Ed. Argentina:
sugiere que los pacientes con lumbalgia realicen un solo Panamericana Buenos Aires; 2002.
programa de ejercicios combinando Williams y Mckenzie, 16. Boletn Esc. de Medicina. P. Universidad Catlica de Chile;
es decir, a tolerancia del paciente eliminando aquellos 1994, p. 183-8.
17. Liebenson, Craig. Manual de rehabilitacin de la columna ver- tebral.
ejerci- cios que le provoquen molestias.
Barcelona: Paidotribo; p. 37.
3. Archivo de Tesis del rea de Medicina Fsica y Rehabilitacin
18. Milton JS, Toscos JO. Estadstica para biologa y ciencias de la salud.
del Hospital Central Militar.
Madrid: Interamericana McGraw Hill; 2001.
4. http://www.fisterra.com/material/consejos/lumbalgia.asp.
19. Velsquez, Jones Luis. Redaccin del escrito mdico. 4a. Ed. Mxico: Ediciones Mdicas del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez; 1999, p.
206.
Referencias
1. Anuario del rea de Medicina Fsica y Rehabilitacin del Hos-
pital Central Militar.

2. Laurie Barclay, MD. Exercises for low back pain should often match the patients directional preference. Freelance writer for Meds- cape Medical
News.

CESMed.vol.27no.2MedellnJuly/Dec.2013

Revisin de tema

Biomecnica del hombro y bases fisiolgicas de los ejercicios de


Codman

Shoulder's biomechanics and physiological basis for the Codman exercise

NATHALIA SUREZ-SANABRIA1, ANA MILENA OSORIO-PATIO2

1
Magster en Epidemiologa. Docente investigador, Facultad de Fisioterapia, Universidad
CES, nssanabria@ces.edu.co. Medelln-Colombia.
2
Fisioterapeuta, Universidad CES, anamileop@gmail.com Medelln-Colombia.

Recibido: junio 21 de 2012 Revisado: abril 1 de 2013 Aceptado: abril 18 de 2013

RESUMEN

El hombro se considera la articulacin ms mvil del cuerpo humano, pero tambin la ms inestable.
Ante la presencia de enfermedades en dicha articulacin se han empleado tcnicas de intervencin
fisioteraputicas, entre ellas los ejercicios de Codman, con la finalidad de restablecer la integridad del
hombro, sustentndose en sus efectos fisiolgicos. El objetivo de esta revisin de tema es describir la
biomecnica del hombro como base fundamental de los ejercicios de Codman y sus efectos
fisiolgicos.

PALABRAS CLAVE

Articulacin del hombro, Dolor de hombro, Sndrome de pinzamiento del hombro, Modalidades de
terapia fsica, Manipulacin musculoesqueltica.

ABSTRACT

Shoulder is considered the most mobile joint in the human body, but also the most unstable. In the
presence of diseases in this joint has been used physiotherapy rehabilitation techniques, including
Codman exercises with the aim of restore the integrity of the shoulder, sustained in their physiological
effects. The objective of this review is to explain the biomechanics of the shoulder as the foundation of
Codman exercises and their physiological effects.

KEY WORDS

Shoulder joint, Shoulder pain, Shoulder impingement syndrome, Physical therapy modalities,
Musculoskeletal manipulations.

INTRODUCCIN

Las alteraciones del aparato locomotor son unas de las condiciones de mayor consulta mdica en los
diferentes niveles de atencin en salud, y dentro de estas, el dolor de hombro ocupa un lugar
importante(1), provocando adems discapacidad funcional considerable para realizar las actividades de
la vida diaria.

La prevalencia de hombro doloroso en la poblacin colombiana, en general, se ha estimado entre el 3


% y el 7 %. Dicha prevalencia aumenta con la edad (2) y sus causas pueden ser mltiples, aunque se
plantea que la mayora de los casos de hombro doloroso se deben a lesiones degenerativas de alguna
estructura periarticular, debindose slo en el 5 % a una afeccin del hombro de otra naturaleza, como
artritis reumatoide, enfermedad gotosa, entre otros (2,3).

En el 70 % de los pacientes el hombro doloroso es debido a la lesin del manguito rotador, lo que
provoca gran impacto a nivel social, incapacidades laborales, prdidas econmicas para la familia y
baja productividad laboral, adems de los costos generados para los sistemas de salud (4).

Comnmente, el dolor del hombro por lesin del manguito rotador, se presenta en mujeres entre los
40 y 49 aos y en los hombres entre los 50 y 59 aos de edad. Se ha descrito que en Colombia ms
de un milln de personas acuden al mdico cada ao por este problema (4).

Por otro lado, se asocian la prctica deportiva y el proceso de envejecimiento de la poblacin como
factores de riesgo, lo cual hace que cada vez sean ms frecuentes las condiciones degenerativas del
hombro, que son provocadas en un alto porcentaje por el roce de estructuras del manguito rotador
contra el margen anterolateral del acromion o ligamento coraco-acromial, adems de otros factores
intrnsecos importantes como la hipovascularizacin o degeneracin del propio tendn (2).

ANATOMA Y BIOMECNICA DEL HOMBRO

El hombro se considera la articulacin ms mvil del cuerpo humano, pero tambin la ms inestable.
Posee tres grados de libertad, permitiendo orientar el miembro superior con relacin a los tres planos
del espacio, en disposicin a los tres ejes (5).

El eje transversal incluye el plano frontal, lo cual permite al hombro movimientos de flexo-extensin
realizados en el plano sagital; en el eje anteroposterior, que incluye el plano sagital, se permiten los
movimientos de abduccin y aduccin los cuales se realizan en el plano frontal; finalmente, en el eje
vertical, determinado por la interseccin del plano sagital y del plano frontal, se producen los
movimientos de flexin y extensin realizados en el plano horizontal, con el brazo en abduccin de 90
(1,5).

El eje longitudinal del hmero permite la rotacin externa e interna del brazo en dos formas
diferentes: la rotacin voluntaria y la automtica. La voluntaria utiliza el tercer grado de libertad y la
rotacin automtica, que se realiza sin ninguna accin voluntaria en las articulaciones de dos o tres
ejes, se explica por la paradoja de Codman (1,5).

El miembro superior pende en forma vertical a lo largo del cuerpo, de tal forma que el eje longitudinal
del humero coincide con el eje vertical. En la posicin de abduccin a 90, el eje longitudinal coincide
con el eje transversal, y en la posicin de flexin de 90 coincide con el eje anteroposterior; por lo
anterior se concluye, que el hombro es una articulacin que consta de tres ejes principales y tres
grados de libertad permitiendo movimientos de rotacin interna y externa (1,6).

Al hablar de estabilidad es adecuado tener en cuenta que la articulacin glenohumeral es una


articulacin incongruente, ya que sus superficies articulares son asimtricas, existiendo un contacto
limitado entre ellas. La gran superficie convexa de la cabeza humeral tiene un contacto reducido con la
pequea y poco profunda cavidad glenoidea, presentando poca estabilidad intrnseca. La capsula
articular y sus refuerzos, en particular el complejo ligamentoso glenohumeral inferior, junto con el
rodete glenoideo, son los mecanismos estabilizadores primarios o estticos.

Los estabilizadores secundarios o dinmicos son los msculos del manguito rotador: supraespinoso,
infraespinoso, redondo menor y subescapular (1,6). La contraccin de sus fibras musculares crea
fuerzas compresivas que estabilizan la cabeza glenohumeral en la cavidad glenoidea. La cpsula
articular tiene mltiples terminaciones nerviosas propioceptivas que captan posiciones extremas de la
articulacin, y a travs de un mecanismo reflejo, provoca una contraccin del manguito de los
rotadores, estabilizando la articulacin glenohumeral (1,6).

La rotacin escapular, al producirse la elevacin del brazo gracias al par de fuerzas generadas por la
accin combinada del serrato anterior y el trapecio, permite orientar la glenoide hacia la cabeza
humeral, ampliando el rea de contacto entre ambas superficies articulares, y de esta forma
mejorando la estabilidad articular. Un factor importante que le aade firmeza a la articulacin del
hombro es el mecanismo amortiguador o de retroceso de la articulacin escapulotorcica. El
deslizamiento de la escapula por toda la pared torcica absorbe los impactos directos e indirectos
sobre el hombro (1,6).

Movimientos del hombro

Se conoce que los dos movimientos principales de la cintura escapular son la elevacin en el plano
escapular, que es el consiguiente a la elevacin mxima y el de mayor utilidad para efectuar las
actividades de la vida diaria, y los movimientos rotatorios (1,6,7).

El ritmo escapulo-humeral consiste en el movimiento coordinado y simultaneo de la escpula con


relacin al hmero, permitiendo la elevacin hasta los 180. Por otra parte, la elevacin del brazo en
pronacin pone al tubrculo mayor y al tendn del supraespinoso bajo el arco acromial, provocando de
esta forma un pinzamiento acromial. A la inversa, la elevacin del brazo en supinacin aleja al
tubrculo mayor y al supraespinoso del arco acromial, disminuyendo as el fenmeno de pinzamiento
subacromial (1,6,7).

La movilidad gleno-humeral se produce por la accin sinrgica de dos grupos musculares, el deltoides
y el manguito de los rotadores. El deltoides genera la palanca del movimiento, elevando la cabeza del
humero hacia arriba, lo que ocasiona un pinzamiento de los tendones rota-dores en el espacio
subacromial. El manguito rotador deprime y estabiliza la cabeza humeral, comprimindola hacia la
glenoides, mejorando as la accin del deltoides(1,6,7) (figura 1).
La tcnica de schroth vs tcnica de klapp en escoliosis de tipo funcional en adolescentes de la Fundacin Arcoiris de

Autor : Dr. Crdenas Medina, Jorge Humberto


Quiroga Torres, Cristina Vernica

Palabras clave : ESCOLIOSIS, TECNICA_SCHROTH, TECNICA _KLAPP, PATOLO

Fecha de publicacin : 1-mar-2015

Editorial : Universidad Tcnica de Ambato - Facultad de Ciencias de la Salud

Resumen : La escoliosis funcional en los adolescentes es una patologa que r


estudiantil, familiar y personal. Tomando en cuenta la prevalencia
individualizada de ser tratada; mi objetivo al realizar esta investiga
aprobadas (tcnica de Schroth y tcnica de Klapp), como coadyuv
resultados personalizados la eficacia de cada una de ellas y propo
tcnicas tuvo una duracin de tres meses en 16 adolescentes, rea
acuden adolescentes con discapacidades fsicas, mentales, sordo
desinteresado y oportuno. Los resultados mostraron que las dos t
comparando la tcnica de Schroth con la tcnica de Klapp la prime
con escoliosis funcional.

URI : http://repositorio.uta.edu.ec/jspui/handle/123456789/9510

Mostrar el registro sencillo del tem

dc.contributor.advisor Argello Pazmio, Susana Marisol

dc.contributor.author Rosero Valarezo, Sofa Priscila

dc.date.accessioned 2015-10-28T10:15:40Z

dc.date.available 2015-10-28T10:15:40Z

dc.date.issued 2015

dc.identifier.uri http://repositorio.puce.edu.ec/handle/22000/8936

dc.description.abstract La incidencia de problemas msculo esquelticos en la empresa es


Repsol, en los ltimos aos se ha incrementado sobre todo en lo
relacionado con alteraciones de la columna vertebral principalmente la
escoliosis, debido a diversos factores como malas posiciones y
sedentarismo. Es por ello que la presente investigacin tiene como
finalidad inducir al personal administrativo a mejorar la flexibilidad de la
columna, mejorar la movilidad, reducir el dolor y la correccin postural
por la escoliosis, de esta manera la persona adquiere nuevos hbitos
en sus actividades cotidianas. La informacin se obtuvo a partir de un
anlisis de la postura de cada paciente con un diagnstico de
escoliosis, y la valoracin del dolor al inicio y final del tratamiento de 10
sesiones aplicando la respectiva tcnica para cada grupo (Klapp y
RPG).

dc.language.iso spa es

dc.publisher PUCE es

dc.rights OpenAccess es

dc.subject COLUMNA VERTEBRAL es

dc.subject ESCOLIOSIS ETIOLOGA es

dc.subject TCNICA KLAPP es

dc.subject TCNICA DE RPG es

dc.subject RAQUIS DORSAL es

dc.subject RAQUIS LUMBAR es

dc.title Efectividad de la tcnica klapp vs reeducacin postural global en es


pacientes con escoliosis en Repsol s.a.

dc.type bachelorThesis es

dc.id.author 1715829022 es

dc.id.advisor 1713783056 es

dc.source.instname Pontificia Universidad Catlica del Ecuador es

dc.source.reponame Repositorio Digital de la Pontificia Universidad Catlica del Ecuador es

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