Conceptos bsicos
E
ste captulo presenta los mtodos de diag-
nstico por la imagen importantes para la
clnica: la radiografa simple, la tomografa
computarizada (TC) y la resonancia magntica
(RM). El anlisis de la angiografa invasiva est
intencionalmente ausente. Durante la dcada pa-
sada, la angiografa realizada con TC (denomina-
da angiografa por tomografa computarizada,
ATC) y con RM (denominada angiografa por
RM o angiorresonancia, ARM) han suplantado a
la mayora de los estudios diagnsticos invasivos
del trax, con excepcin de la angiografa coro-
naria. Por ejemplo, la angiografa pulmonar
diagnstica se reserva actualmente para la eva-
luacin de mbolos pulmonares en los raros ca-
sos en los que la ATC no ha sido diagnstica.
 RADIOGRAFA SIMPLE
La radiografa simple de trax contina sien-
do el mtodo utilizado ms a menudo para eva-
luar a pacientes con problemas o molestias rela-
cionados con el trax. Es importante saber cun-
do las radiografas simples sistemticas van a ser
suficientes y cmo pueden modificarse las tcni-
cas radiogrficas para aumentar su eficacia diag-
nstica. La radiografa de trax tradicional utili-
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za un mtodo de pelcula y pantalla. Con este
procedimiento, los fotones de los rayos X que
atraviesan al paciente se transforman en luz
cuando impactan en el material de la pantalla.
La luz generada cuando los fotones impactan en
la pantalla expone la pelcula y genera una imagen.
La radiografa de trax digital es una nueva alter-
nativa al mtodo de pelcula y pantalla. Aunque es-
tn en uso diferentes tipos de sistemas digitales, to-
dos comparten la capacidad de utilizar la energa
de los fotones de los rayos X para generar una se-
al elctrica que a su vez se emplea para crear una
imagen radiogrfica. Cada uno de los sistemas di-
gitales usa un paso intermedio diferente durante el
cual los fotones de los rayos X se transforman en
luz o carga elctrica antes de que su energa pueda
utilizarse para generar la seal elctrica.
Las imgenes digitales pueden verse en un
monitor o imprimirse en una placa y ofrecen va-
rias ventajas sobre las imgenes creadas con la
tcnica de pelcula y pantalla. Estos sistemas
pueden generar una imagen interpretable pese a
grandes variaciones en la cantidad de fotones de
rayos X que penetran al paciente, y determinan
que sean mucho menos frecuentes las radiogra-
fas sobrexpuestas o subexpuestas. Las imgenes
tambin se pueden transmitir o almacenar elec-
2 | Principios de Radiologa Torcica
trnicamente y pueden manipularse luego de ha-
ber sido obtenidas para mejorar la interpretacin
de la imagen (p. ej., es posible magnificarlas o
tornarlas ms oscuras o ms luminosas).
Independientemente de la tecnologa de ob-
tencin de las imgenes, la radiografa de trax
posteroanterior (PA) con el paciente con el trax
en posicin vertical de pie o sentado contina
siendo el estudio inicial preferido, siempre que
sea clnicamente posible. Con esta proyeccin,
se evitan los artefactos asociados con la proyec-
cin anteroposterior (AP) que se mencionarn
ms adelante. El agregado de una proyeccin la-
teral es esencial para identificar anormalidades
en los ngulos costofrnicos posteriores, en el
mediastino y en reas prximas a la columna. Es-
tas reas relativamente ciegas en las proyec-
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ciones frontales constituyen un 40% del rea y
un 25% del volumen de los pulmones. Masas tu-
morales grandes, de hasta 2 cm de tamao, en
ocasiones pasan fcilmente inadvertidas en estas
localizaciones (fig. 1-1).
Cerca de la mitad de todas las radiografas sim-
ples de trax se obtienen con equipos porttiles, al
lado de la cama del paciente. Estos estudios se rea-
lizan por lo general para evaluar la colocacin de
catteres y tubos, y la radiografa de trax porttil
satisface bien estas necesidades. En algunos casos
estas radiografas detectan tambin una enferme-
dad aguda; sin embargo, a veces la evaluacin de
los cambios del tamao cardaco y el ancho del
mediastino presenta limitaciones (cuadro 1-1).
En la proyeccin AP, el corazn y el mediasti-
no aparecen aproximadamente un 15% ms an-
FIGURA 1-1 A a C, Radiografa de trax y tomografa
computarizada (TC): rea potencialmente ciega en
la radiografa frontal.
A, Radiografa de trax en proyeccin posteroante-
rior: aspecto anormal del hilio derecho, que podra
pasarse por alto.
B, La TC muestra una masa (M) en el rea paraverte-
bral derecha. D, aorta torcica descendente.
C, La proyeccin lateral muestra que el hilio es nor-
mal. Se observa una masa parenquimatosa super-
puesta a la columna vertebral, probablemente en el
segmento superior del lbulo superior del pulmn de-
recho.
 Conceptos bsicos | 3

CUADRO 1-1 teriores. Debido a estos factores, la comparacin

Radiografas de trax con equipo porttil
Usos
Evaluacin sistemtica de pacientes de UCI, posicin de
catteres y tubos, neumotrax, etc.
Pacientes no internados en la UCI inmediatamente despus
de un procedimiento invasivo (p. ej., canalizacin veno-
sa central o toracocentesis)
Pacientes inestables, para excluir neumotrax grandes,
derrames voluminosos, vsceras perforadas,* edema
pulmonar agudo, etc.
Limitaciones
Mala visualizacin de las estructuras mediastnicas
Amplificacin de la silueta cardaca
Visualizacin incompleta del parnquima pulmonar (p.
ej., bases pulmonares)
La posicin en decbito supino empeora an ms la
evaluacin de la vasculatura, de los derrames, etc.
* Requieren proyecciones con el paciente con el trax vertical o en decbito supino.
UCI, unidad de cuidados intensivos.
chos que en la proyeccin PA. La mayor parte de
la magnificacin se produce porque la radiografa
porttil se realiza con el tubo de rayos X ms cer-
ca del paciente que en la radiografa obtenida en
un servicio de radiologa. Esto es un mal necesa-
rio cuando se usa un equipo porttil. La coloca-
cin del chasis con la placa radiogrfica por detrs
del paciente magnifica las estructuras anteriores
del trax, principalmente el corazn y los grandes
vasos, en un grado mayor que las estructuras pos-
de una proyeccin AP con una proyeccin previa
PA puede sugerir falsamente un agrandamiento de
la silueta cardaca o un ensanchamiento del me-
diastino (fig. 1-2). Esta ltima situacin puede,
por ejemplo, hacer sospechar en forma errnea
una ruptura artica en un paciente traumatizado.
Existen otros problemas tcnicos, menos co-
nocidos, con la radiografa AP obtenida con
equipo porttil. Dado que estas placas se realizan
habitualmente con rayos X de menor energa,
muchas veces no muestran con nitidez los deta-
lles anatmicos en las regiones del trax de ma-
yor espesor. En ocasiones no se distinguen bien
los catteres o tubos que se superponen con las
porciones ms gruesas del mediastino. Adems,
el nmero y la energa menor de los fotones pro-
ducidos por un equipo porttil deben compensar-
se mediante tiempos de exposicin ms largos.
Esto produce una menor nitidez de la radiografa
a causa del movimiento y es un problema parti-
cular en pacientes de gran tamao, que requieren
los tiempos de exposicin ms prolongados.
Algunas de las dificultades asociadas con las
radiografas que se obtienen en los pacientes in-
ternados se deben al hecho de que muchas im-
genes se obtienen con el paciente en decbito su-
pino. Estas dificultades pueden evitarse si el m-
dico insiste en que el paciente se levante y se co-
loque de pie o sentado en la cama, con el trax

FIGURA 1-2 Radiografas de trax en proyeccin posteroanterior (PA) y anteroposterior (AP), con el paciente ver-
tical: efectos posicionales en el aspecto de las estructuras cardacas y mediastnicas.
A, La proyeccin PA muestra un aspecto normal de la silueta cardaca y del mediastino. Obsrvese el ancho del
mediastino superior (flechas cortas) y del corazn (flechas largas).
B, La proyeccin AP del mismo paciente y en el mismo tiempo del estudio que se muestra en A. Se observa un
aumento del ancho del mediastino (flechas cortas) y de la silueta cardaca (flechas largas), y las estructuras del
hilio parecen de mayor tamao.

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4 | Principios de Radiologa Torcica

FIGURA 1-3 Proyeccin anteroposterior del trax en decbito supino: derrame pleural.
A, Se observa una opacidad aumentada en la base izquierda que gradualmente disminuye a medida que al-
canza el nivel del hilio, lo que indica un derrame pleural libre en la cisura mayor o un derrame pleural declive
en el espacio pleural posterior. Los vasos pulmonares inferiores se definen ntidamente por la densidad del lqui-
do, lo que indica la localizacin extraparenquimatosa del lquido.
B, La placa frontal en posicin vertical del mismo paciente muestra un cambio de aspecto, ya que el derrame
ahora se acumula en la base izquierda (flecha).

vertical cuando se obtiene la placa. A menos que
el paciente est hipotenso y en la posicin de
Trendelenburg, vale la pena efectuar este esfuer-
zo. Los derrames pleurales pueden pasarse por
alto fcilmente en las radiografas AP en decbi-
to supino porque el lquido se desplaza hacia la
regin posterior. Est ausente el menisco que se
observa en la radiografa en posicin vertical, y
todo lo que puede verse es una turbiedad difusa a
travs de la cual son visibles los vasos sangu-

FIGURA 1-4 Radiografas de trax en proyeccin anteroposterior (AP) vertical y en decbito supino: variacin en
la distribucin vascular y en el ancho mediastnico causada por el cambio de posicin.
A, La radiografa de trax AP en posicin vertical muestra la apariencia normal de las estructuras cardiome-
diastnicas (lneas discontinuas) e hiliares (flechas blancas cortas). Las flechas blancas largas apuntan a las cla-
vculas y las flechas negras al diafragma. Se observan nueve costillas por encima del hemidiafragma derecho.
B, La radiografa de trax AP en decbito supino muestra aumento de la vasculatura hiliar (flechas abiertas),
aumento del ancho mediastnico suprahiliar y aumento del tamao de la silueta cardaca. Observacin: no hay
cambios en la excursin (nueve costillas visibles a la derecha) entre las placas presentadas en A y B.

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 Conceptos bsicos | 5

neos (fig. 1-3). Tiene la misma importancia men-
cionar que con el paciente en posicin supina el
flujo sanguneo no favorece a los lbulos inferio-
res. Por el contrario, el flujo puede aparecer dis-
tribuido en forma homognea en los lbulos su-
periores e inferiores. Este patrn se parece al que
se observa en la sobrecarga de volumen y a veces
confunde y conduce al diagnstico equivocado de
insuficiencia cardaca (fig. 1-4; vase cap. 12).
Existen otras sutiles diferencias entre las pro-
yecciones PA y AP que tienen menor importan-
cia clnica. Por ejemplo, la proyeccin PA mues-
tra con mayor claridad las costillas anteriores
que la proyeccin AP porque se logra una mejor
resolucin en las reas prximas al chasis radio-
grfico. Adems, debido a que en la proyeccin
PA el paciente a menudo tiene que levantar sus
brazos, se superpone menos hueso escapular con
el parnquima pulmonar. Estas observaciones en
ocasiones son tiles para determinar si una radio-
grafa no rotulada corresponde a una proyeccin
AP o PA.

FIGURA 1-5 Radiografas bilaterales en decbito lateral: derrame pleural bilateral.

Las proyecciones posteroanterior (A) y lateral (B) en posicin vertical muestran un borramiento mnimo de los
ngulos costofrnicos y de los surcos como evidencia de derrames (flechas abiertas), porque son predominante-
mente subpulmonares. En el espacio subpulmonar pueden estar ocultos hasta 300 mL de lquido.
Las placas en decbito lateral izquierdo (C) y derecho (D) (denominadas segn el lado del paciente que mira
hacia abajo) muestran derrames libres de considerable volumen que se desplazan a lo largo de las goteras to-
rcicas declives (flechas). Los ngulos costofrnicos no declives tienen bordes definidos, lo que indica que el de-
rrame no est tabicado.

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6 | Principios de Radiologa Torcica

FIGURA 1-6 Lunar cutneo y marcador metlico.

A, Se observ un aparente ndulo en una radiografa posteroanterior (no se muestra). Como el ndulo no se
vea en la proyeccin lateral, se coloc un marcador radiopaco (flecha) sobre el lunar que se encontr en la piel.
B, Una proyeccin oblicua ilustra mejor la naturaleza exoftica del lunar cutneo (flechas). (El marcador radio-
paco est presente pero es difcil de ver en esta proyeccin.)
Los estudios en decbito lateral constituyen las cen mejor visualizacin del parnquima pulmonar
placas adicionales de trax solicitadas con mayor subyacente al derrame que lo que brinda una ni-
frecuencia. Se realizan en forma habitual cuando ca placa. Las radiografas con el hemitrax afecta-
se sospechan derrames pleurales y se explican do hacia arriba (no declive) tambin pueden de-
ms detalladamente en el captulo 11. Si se re- terminar si el derrame est tabicado. Adems, los
quieren proyecciones en decbito lateral, aun si se signos de derrame pleural en una radiografa sis-
sospecha que el lquido pleural es slo unilateral, temtica pueden ser mnimos, especialmente si el
deben ordenarse radiografas con el paciente acos- lquido es subpulmonar. La realizacin de ambas
tado sobre el lado derecho y sobre el lado izquier- proyecciones en decbito lateral a veces revela
do. Las placas bilaterales en decbito lateral ofre- que un derrame aparentemente unilateral es en

FIGURA 1-7 Radiografas de trax posteroanterior (PA) y descentrada de vrtices: masa apical izquierda que co-
rresponde a un carcinoma broncognico.
A, Una radiografa de trax de rutina en proyeccin PA muestra una asimetra en las aparentes calcificacio-
nes de la primera unin costocondral (flechas).
B, La proyeccin descentrada de vrtices desplaza las costillas y la clavcula hacia arriba, con exposicin del
rea apical del parnquima pulmonar y revelacin de la presencia de una masa irregular espiculada (flechas)
dentro del parnquima pulmonar.

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 Conceptos bsicos | 7

verdad bilateral, un hallazgo que en ocasiones
modifica el diagnstico diferencial (fig. 1-5). Las
radiografas en decbito lateral tambin pueden
ser tiles para demostrar un neumotrax en pa-
cientes incapaces de sentarse o ponerse de pie.
Los pezones y lunares grandes simulan oca-
sionalmente ndulos pulmonares. La manera
ms sencilla de confirmar que un aparente ndu-
lo esta causado por una de estas estructuras ex-
trapulmonares consiste en identificar la lesin
cutnea con un marcador metlico y repetir la ra-
diografa. Todava se realizan con frecuencia pla-
cas de este tipo (fig. 1-6). Si bien utilizan otras
proyecciones no estndares en radiologa del t-
rax, son cada vez ms infrecuentes debido al uso
difundido de la TC de trax. La proyeccin lor-
dtica apical (descentrada de vrtices) se dise
para evaluar las convexidades superiores del pa-
rnquima pulmonar proyectando las clavculas y
la primera costilla por encima de los vrtices pul-
monares. Esta proyeccin todava se utiliza oca-
sionalmente, por lo general para confirmar que
una opacidad observada en el vrtice es realmen-
te parte de la regin anterior de la primera costi-
lla. Si la proyeccin lordtica apical muestra de
manera concluyente que la opacidad es parte de
la primera costilla, no se requiere ningn estudio
posterior. Si queda alguna duda, es mejor conti-
nuar con una TC de trax (fig. 1-7).
Las proyecciones oblicuas o la radioscopia
tambin pueden ser tiles en la evaluacin de un
ndulo pulmonar (vase cap. 9), pero en la actua-
lidad tienen escaso empleo. Por ejemplo, si el
rea de la opacidad se proyecta en forma repeti-
da con la misma porcin de una costilla durante
una radioscopia o en las proyecciones oblicuas,
se demuestra que el ndulo est dentro de la cos-
tilla antes que en el parnquima pulmonar. Ob-
srvese que la tcnica radiogrfica utilizada para
obtener estas placas en proyeccin oblicua es di-
ferente de la tcnica utilizada sistemticamente
para examinar las costillas. En este ltimo caso se
emplea un haz de rayos X de menor energa que el
utilizado habitualmente para la radiografa de t-
rax, lo que favorece el detalle de las estructuras
seas a expensas de un contraste disminuido en el
parnquima pulmonar (fig. 1-8; vase cap. 14).
Por ltimo, las placas radiogrficas en espira-
cin son tiles para diagnosticar neumotrax y
obstruccin endobronquial. Las proyecciones la-
terales con el haz horizontal se utilizan ocasional-
mente para confirmar un neumotrax en los pa-
cientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI),
pero son difciles de interpretar en los adultos.
Una placa en decbito lateral (con el lado del neu-
motrax hacia arriba) es otra alternativa, pero al-
gunas veces se requiere la TC para diagnosticar un
neumotrax en los pacientes con enfermedad pa-
renquimatosa difusa y pulmones rgidos.
 ANATOMA
En general los mdicos con conocimientos
profundos de la anatoma del trax pueden ex-

FIGURA 1-8 Comparacin del aspecto de las costillas: radiografa de trax de rutina y tcnica para mayor detalle
costal.
A, La radiografa de trax sistemtica posteroanterior muestra menos detalles seos de los arcos costales ante-
riores (a) y posteriores (p) en comparacin con un estudio radiogrfico de las costillas (B).
B, Los cambios en los factores de exposicin y en el posicionamiento son los responsables del mayor detalle
tanto en los arcos costales anteriores como posteriores.

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8 | Principios de Radiologa Torcica

FIGURA 1-9 A y B, Radiografa de trax en proyeccin lateral: anatoma radiogrfica normal. Las estructuras im-
portantes habitualmente visibles estn rotuladas. Obsrvese la posicin especfica de las cavidades cardacas,
los espacios claros y las arterias pulmonares.

traer ms informacin de las radiografas sim-
ples. A veces este conocimiento evita la necesi-
dad de estudios adicionales, como la TC o la RM
de trax. Las radiografas de trax de frente (PA)
y perfil (lateral) se muestran en las figuras 1-9 y
1-10, con importantes reparos anatmicos sea-
lados. A lo largo de este libro nos referiremos a
estas ilustraciones. Los puntos clnicos impor-
tantes se presentan en captulos posteriores con
explicaciones ms detalladas.
El uso de la anatoma torcica vara de mdico
a mdico. En general los clnicos y los radilogos
enfocan de modo diferente las radiografas de t-
rax. Los radilogos estn entrenados para mirar ca-
da radiografa en forma sistemtica y evaluar la
imagen en forma completa (cuadro 1-2). Esto es
anlogo a la anamnesis y el examen fsico de un in-
ternista, con una lista de verificaciones rutinarias
junto con la bsqueda ms exaustiva de hallazgos
asociados cuando se descubre una anormalidad.

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 Conceptos bsicos | 9

FIGURA 1-10 A y B, Radiografas de trax de frente: anatoma radiogrfica normal. Las estructuras importantes
habitualmente visibles estn rotuladas. Obsrvense las formaciones anatmicas del mediastino y de los bordes
cardacos.
Para muchos mdicos este enfoque global no es
prctico. Aunque a algunos radilogos de trax les
cueste admitirlo, algunos detalles de la anatoma
del trax no tienen importancia clnica. Adems, la
radiografa de trax se solicita a menudo para res-
ponder una pregunta clnica especfica, por ejem-
plo, Tiene el paciente una insuficiencia cardaca
congestiva? o La causa de las metstasis cere-
brales, es un carcinoma broncognico?.
Sin embargo, algunas veces esta focalizacin
determina que el observador pase por alto hallaz-
gos clnicamente importantes en una radiografa
de trax. El mejor compromiso puede ser un sis-
tema hbrido de anlisis de las radiografas de t-
rax, en el que cada problema clnico induzca al
mdico a investigar cinco a seis hallazgos espec-
ficos. En el cuadro 1-3 se menciona una pequea
lista de hallazgos en la radiografa simple de t-
rax para investigar cada uno de los cuatro proble-
mas clnicos presentados. Ms adelante, en los
captulos correspondientes, se definen estas ob-
servaciones clave y se analiza su relevancia. Re-
cuerde por favor que este listado no pretende ser
exhaustivo. Por ejemplo, en un paciente con una
neoplasia primaria de pulmn es crtico detectar
una eventual lesin ltica en la costilla (no se
menciona en la lista del cuadro 1-3), que puede
contraindicar una toracotoma no beneficiosa.
 SIGNOS ESPECFICOS
Opacidades anormales
Al revisar una radiografa de trax es impor-
tante identificar reas del trax que son dema-

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10 | Principios de Radiologa Torcica

CUADRO 1-2 CUADRO 1-3

Sitios examinados en la evaluacin de Observaciones clave en cuatro preguntas
la radiografa de trax realizada por un clnicas
radilogo El paciente tiene una insuficiencia cardaca congestiva
incipiente?
Proyeccin frontal Tamao y forma de la silueta cardaca
Huesos Tamao de la aurcula izquierda
Costillas: costillas posteriores, costillas anteriores, bor- Contorno hiliar (p. ej., no definido)
de axilar Redistribucin vascular
Columna vertebral Vena cigos (pedculo vascular)
Clavculas/escpula Opacidades lineales (p. ej., lneas de Kerley)
Mediastino Derrames
Cayado artico
Ventana aortopulmonar Cul es la etiologa del dolor torcico del paciente?
Tracto de salida de la arteria pulmonar Contorno artico
Columna de aire traqueal y tejidos blandos paratra- Tamao y forma de la silueta cardaca
queales derechos Evaluar un aumento de tamao brusco, signo del sand-
rea de la vena cigos wich
Canales paravertebrales Signos de insuficiencia cardaca congestiva (arriba)
Hilios Broncogramas areos (bases pleurales)
Altura y tamao relativo de los hilios derecho e iz- Derrames
quierdo Neumotrax
ngulo hiliar
El paciente tiene una neumona?
Espesor de la pared bronquial y distribucin vascular
Opacidades reticulares
Corazn
Broncogramas areos
Tamao de la silueta cardaca
Signos de la silueta
Configuracin de la punta
Derrames
Aurcula izquierda (p. ej., ngulo carinal, doble den-
Contornos hiliares (adenopatas o masas)
sidad)
Prdida de volumen
Calcificaciones
Diafragma/pleuras El paciente tiene un tumor pulmonar (primario)?
Contorno, incluidos los ngulos costofrnicos Masa parenquimatosa (incluir los vrtices)
Abdomen superior Borde traqueal (proyeccin frontal) y espacio retrotra-
Vrtices (p. ej., engrosamiento, lneas pleurales) queal (proyeccin lateral)
Parnquima Ganglios linfticos mediastnicos (cigos y ventana aor-
Campos pulmonares completos, incluido un examen topulmonar)
repetido de las porciones ya examinadas en los si- Contorno hiliar (evaluar aumento de la opacidad y
tios antes listados cambios en el contorno)
Prdida de volumen
Proyeccin lateral Derrames
Huesos
Columna vertebral
Esternn siado opacas (demasiado blancas). La opacidad
Mediastino aumentada indica aumentos de la absorcin de
Espacio retroesternal los fotones de los rayos X y puede ser causada
Columna de aire traqueal
por anormalidades en el mediastino, la pleura o
Espacio retrotraqueal
Hilios el parnquima. Para establecer un diagnstico
Tamao y forma de las arterias interlobulares diferencial es til decidir cul de estos compo-
Pared posterior del bronquio intermedio nentes del trax es el sitio de la anormalidad.
Corazn Esto puede ser difcil de realizar con las radio-
Borde posterior (incluida la unin con la vena cava) grafas de trax, pero hay algunos indicios de
Espacio retroesternal utilidad como el aspecto de los broncogramas
Diafragma/pleuras
Cisuras pleurales areos (cuadro 1-4). La presencia de broncogra-
Contorno, incluidos los ngulos costofrnicos mas areos en una opacidad anormal localiza la
Abdomen superior (gas libre y clips quirrgicos) enfermedad dentro del parnquima pulmonar.
Parnquima Los broncogramas se producen cuando los bron-
Examinar los campos pulmonares completos, como quios llenos de aire son delineados por los al-
en la proyeccin frontal volos llenos de lquido. El trayecto del rbol

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 Conceptos bsicos | 11

CUADRO 1-4
Opacidades focales en la radiografa de trax: localizacin en el trax
Origen de la opacidad Observaciones en la radiografa de trax
Mediastino Contornos lisos, bien definidos
Contiguas al mediastino en las proyecciones posteroanterior y lateral
Ausencia de broncogramas areos
Pleura Sin ngulos definibles, o con un contorno ntido y liso de un solo lado
Contiguas a la pared torcica por lo menos en una proyeccin
Ausencia de broncogramas areos
Parnquima Cualquier tipo de contorno (p. ej., liso, irregular, bien definido o indistinto)
Localizada en cualquier lugar del trax
Puede tener broncogramas areos

bronquial distal, que normalmente no se obser-
va, es fcil de distinguir y aparece con el aspec-
to de bronquios oscuros que se superponen so-
bre un fondo claro. Cuando la enfermedad del
espacio areo no es tan uniforme, los alvolos
normales que contienen aire aparecen como ra-
diotransparencias muy pequeas dentro del pul-
mn opacificado. Estas reas normales, inter-
puestas entre alvolos opacificados, se conocen
como alveologramas areos. Lamentablemente,
a veces es difcil decidir si las radiotransparen-
cias minsculas son alveologramas areos o re-
presentan pequeos espacios en la opacidad re-
ticular causada con frecuencia por una fibrosis.
Por el contrario, los broncogramas areos son
FIGURA 1-11 Radiografa de trax, proyeccin poste-
roanterior: broncogramas areos en el sndrome de
distrs respiratorio del adulto. Los broncogramas a-
reos (flechas) indican la presencia de alvolos sin aire
con bronquios permeables. El patrn de ramificacin
tubular indica que la anormalidad est con seguridad
presente en el parnquima pulmonar.
una evidencia segura de una enfermedad que ha
llenado con lquido los alvolos. Ambos hallaz-
gos se desarrollan en el captulo 5.
Transparencias anormales
Aunque menos comunes que las opacidades
anormales, algunas reas del trax aparecen de-
masiado radiotransparentes, demasiado negras.
Estas radiotransparencias indican reas anormales
en las que grandes cantidades de fotones de rayos
X penetran el trax. Estas reas pueden tener bor-
des bien definidos y en estos casos describirse co-
mo sombras anulares, quistes o cavidades. Este ti-
po de radiotransparencias se explican en varias
partes de este libro, incluidos los captulos 4, 5 y
7. Alternativamente, una radiotransparencia puede
ser ms generalizada e involucrar un hemitrax o
ambos pulmones. Aunque grandes reas de radio-
transparencia son con frecuencia ocasionadas por
anormalidades de la pared torcica (p. ej., mastec-
toma), pueden tambin reflejar una enfermedad
pulmonar obstructiva o vascular. Esto se analiza
con mayor detalle en los captulos 4 y 10 (vase
cuadro 4-3). Por ltimo, los neumotrax pueden
causar tambin grandes reas de radiotransparen-
cia. Habitualmente los neumotrax grandes son
fciles de detectar, pero a veces es difcil determi-
nar que una gran radiotransparencia sea causada
por aire en el espacio pleural cuando el neumot-
rax est tabicado o la placa se realiz con el pa-
ciente en decbito supino (vase el cap.11).
Localizacin de la anormalidad
Signo de la silueta
El signo de la silueta es til al examinar una

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12 | Principios de Radiologa Torcica
radiografa para ayudarse a localizar una opaci-
dad en relacin con otras estructuras del trax.
El signo de la silueta se encuentra presente si el
borde de una estructura normalmente visible en
la radiografa de trax (como el diafragma, el
corazn o la aorta) est oculto por lquido o te-
jido anormal. Normalmente vemos bien en la ra-
diografa de trax los contornos mediastnico, hi-
liar y diafragmtico porque estn delimitados por
el pulmn lleno de aire que frena apenas unos
pocos fotones y que por esa razn aparece negro.
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FIGURA 1-12 Examen del trax de frente y perfil: se
observa el signo de la silueta en una neumona del
lbulo medio del pulmn derecho.
En la proyeccin frontal (A) no se observa un borde
cardaco lateral derecho definido. La silueta est ocul-
ta por un infiltrado en el lbulo medio derecho. Este
no es el caso si la neumona se localiza en el lbulo
inferior (B) ya que queda fcilmente visible el borde
cardaco derecho (flechas).
C, La placa lateral del mismo paciente que en A
muestra la totalidad del lbulo medio ocupado por la
enfermedad del espacio areo. Obsrvese la posicin
de la cisura menor (puntas de flecha) que separa el
lbulo medio del superior y la cisura mayor u oblicua
(flechas) que separa el lbulo medio del lbulo infe-
rior. C, consolidacin.
Si el pulmn con aire no forma ms el borde del
diafragma, del mediastino o del hilio, sus mrge-
nes quedan enmascarados.
Por ejemplo, cuando el pulmn est lleno de
agua o pus frena ms fotones y aparece ms opa-
co (ms blanco) en la radiografa de trax. Don-
de sea que contacte con el diafragma, la opaci-
dad del pulmn anormal y del diafragma se
mezclan y ya no se visualiza ms el borde del
diafragma. Cuando queda enmascarado el borde
de una estructura normal como el diafragma, se
 Conceptos bsicos | 13

FIGURA 1-13 Radiografa de trax posteroanterior (PA) y tomografa computarizada (TC): una masa en el centro
del mediastino oculta la silueta del cayado artico.
A, La radiografa de trax en proyeccin PA muestra una gran masa que se proyecta en las adyacencias del l-
bulo superior del pulmn izquierdo y enmascara la silueta del botn/cayado artico.
B, La TC a nivel del cayado artico muestra la voluminosa masa (M) lindante con el margen lateral del cayado
artico (AA).

dice que est presente el signo de la silueta. (Al-
gunos mdicos dicen que se borra la silueta
del diafragma.)
El signo de la silueta se encuentra presente s-
lo si el lquido o el tejido anormal est en contac-
to directo con la estructura normal. Por ejemplo,
si una masa parece superponerse al hilio en la pla-
ca de frente, pero no oculta sus bordes, significa
que la masa no est en contacto directo con el hi-
lio. El signo de la silueta se encuentra ausente y
una placa de perfil mostrar que la masa se loca-
liza realmente por delante o por detrs del hilio.
El signo de la silueta es til para evaluar la
localizacin del colapso pulmonar (atelectasia),
el derrame pleural encapsulado, los tumores y
las neumonas. En las radiografas de frente, la
desaparicin del borde derecho o izquierdo del
corazn puede indicar una enfermedad del l-
bulo medio o de la lngula, respectivamente
(fig. 1-12). La neumona del lbulo inferior cau-
sa un aumento de la opacidad sobre la misma
rea en la proyeccin frontal pero no hace desa-
parecer el borde del corazn (en cambio, una
neumona del lbulo inferior que comprometa la
regin anterior del lbulo inferior puede hacer
desaparecer la silueta del diafragma).
El signo de la silueta tambin puede aplicarse
a otras estructuras mediastnicas que no sean el
corazn o la aorta. Por ejemplo, las opacidades
que ocultan el borde lateral del cayado artico
por lo general se localizan dentro del segmento
apicoposterior del lbulo superior del pulmn iz-
quierdo o en el mediastino central (fig. 1-13). Si
la opacidad se superpone al cayado artico pe-
ro no oculta su borde lateral, debe localizarse
en la regin anterior o en la ms posterior del
trax (p. ej., en las regiones posteriores del me-
diastino). En este caso la opacidad del tejido
anormal se suma a la de la aorta, y la aorta apa-
rece ms radiopaca que habitualmente. Algu-
nos radilogos llaman a este tipo de hallazgo
signo de la suma (fig. 1-14). Se trata del mis-
mo efecto que determina que el corazn apa-
rezca ms opaco en la proyeccin frontal cuan-
do detrs de l hay una neumona o atelectasia
del lbulo inferior del pulmn izquierdo. En el
cuadro 1-5 se enumeran otras aplicaciones del
signo de la silueta.
Adems de localizar una enfermedad dentro
del trax, la prdida de una silueta puede con-
tribuir a confirmar la presencia de una enferme-
dad cuando otros hallazgos radiogrficos son
dudosos. Por ejemplo, la desaparicin de la si-
lueta de la aorta descendente en la proyeccin
frontal hace mucho ms probable que una opa-
cidad sutilmente aumentada detrs del corazn
sea significativa y probablemente represente
una neumoma o atelectasia. Lamentablemente,
slo cerca del 10% del pulmn est en contacto
con el corazn o el diafragma, lo que limita la
sensibilidad de estas siluetas para detectar en-
fermedades.

Principios de Radiologa Torcica 2007. Editorial Mdica Panamericana

14 | Principios de Radiologa Torcica

FIGURA 1-14 Radiografa de trax posteroanterior (PA): Masa de gran tamao en el lbulo inferior del pulmn iz-
quierdo que se superpone al borde del corazn y del hilio izquierdo, pero que no los oculta.
A, Radiografa PA de un paciente con carcinoma de pulmn no microctico. En el pulmn izquierdo est presen-
te una masa voluminosa. La masa est superpuesta al borde del corazn y del hilio, pero no hace desaparecer
ninguna de las dos siluetas. Por consiguiente, la masa debe encontrarse detrs del corazn y del hilio pulmonar.
Obsrvese que el hilio izquierdo y una porcin del corazn aparecen ms opacas que lo habitual. Esto es un
ejemplo del signo de la suma. H, hilio.
B, La radiografa en proyeccin lateral muestra que la masa est en el lbulo inferior izquierdo, posterior al hi-
lio y al corazn.

Existen adems otras limitaciones de la utili- al corazn pueden hacer desaparecer la silueta
dad del signo de la silueta. El borde cardaco pue- cardaca (fig. 1-15). La tcnica radiogrfica afec-
de hallarse oculto por estructuras no patolgicas, ta la eficacia diagnstica del signo de la silueta. Si
como las deformidades del pectus excavatum los rayos X son pocos, o si los fotones tienen una
(que hacen desaparecer el borde cardaco dere- energa demasiado baja para penetrar el corazn
cho). La grasa pericrdica abundante puede ocul- y el mediastino, estas estructuras de la lnea me-
tar los bordes cardacos derecho o izquierdo, y dia aparecen uniformemente blancas. Esto consti-
tambin los vasos que tienen un trayecto paralelo tuye un artefacto tcnico que puede hacer desapa-

CUADRO 1-5
Aplicaciones del signo de la silueta
Hallazgos en la radiografa frontal Localizacin de la anormalidad
Borramiento del borde cardaco derecho Lbulo medio derecho, pleura anterior o mediastino
anterior
Borramiento del borde cardaco izquierdo Lngula, pleura anterior o mediastino anterior
Superposicin del borde cardaco (sin ocultar el borde) Lbulos inferiores, pleura posterior o mediastino
Borramiento del cayado artico Lbulo superior izquierdo o mediastino medio/posterior
Superposicin del cayado artico (sin ocultar el borde) Mediastino o pleura anterior o posterior lejano
Borramiento del borde lateral de la aorta descendente Lbulo inferior izquierdo o mediastino posterior o pleura
Borramiento del diafragma Lbulos inferiores (segmentos anteriores)* o pleura
* Contrariamente al conocimiento convencional, la enfermedad del lbulo medio y de la lngula tambin pueden ocultar la silueta del diafragma, de acuerdo tal vez con el lugar donde la
cisura mayor adyacente intersecte al diafragma.

Principios de Radiologa Torcica 2007. Editorial Mdica Panamericana

 Conceptos bsicos | 15

FIGURA 1-15 Radiografa de trax posteroanterior y tomografa computarizada (TC) sin administracin de con-
traste: cuerpo adiposo pericrdico.
A, En la radiografa, el cuerpo adiposo cardiofrnico (flechas) est bien definido y puede estar presente en am-
bos ngulos cardiofrnicos, derecho e izquierdo. En este caso enmascara parte de la silueta cardaca.
B, La TC de trax sin administracin de contraste es diagnstica (flechas), al mostrar el aspecto caracterstico de
los tejidos grasos. Los nmeros de atenuacin (Hounsfield) son especficos para el diagnstico de tejido graso
(40 a 100).

recer la silueta del diafragma y de otras estructu-
ras. De manera similar, si la columna vertebral se
proyecta sobre el borde cardaco derecho, puede
hacer desaparecer la silueta cardaca e impedir
una adecuada penetracin de los rayos X.
Cisuras lobulares
Si cabe determinar que una opacidad anor-
mal se encuentra en el interior del parnquima
pulmonar, puede ser de utilidad localizarla en
un lbulo especfico del pulmn. Por ejemplo,
en un paciente con tos crnica y produccin de
esputo la enfermedad parenquimatosa de ambos
lbulos inferiores plantea la posibilidad de aspi-
racin. Por otro lado, una enfermedad limitada
a los segmentos posteriores de los lbulos supe-
riores o al segmento apical del lbulo inferior
sugiere una reactivacin tuberculosa. Identifi-
car las cisuras pleurales contribuye a localizar
la opacidad anormal. Adems, observar que una
de las cisuras est anormalmente posicionada es
clave para reconocer que un lbulo ha perdido
volumen (atelectasia lobular), un signo que in-
dicara que un cncer ha obstruido un bronquio
central.
La cisura menor (horizontal) separa el lbulo
superior derecho del lbulo medio derecho y por
lo general se observa tanto en las proyecciones PA
como en las laterales. Las cisuras mayores (obli-
cuas) separan bilateralmente los lbulos inferiores
de los lbulos superiores, y se observan mejor en
las radiografas de perfil (vase fig. 1-12). La ci-
sura mayor derecha puede diferenciarse de la iz-
quierda por su interseccin con la cisura menor.
La cisura mayor izquierda se identifica por su
unin con el hemidiafragma izquierdo, el que
con frecuencia pierde su borde ntido cuando en-
tra en contacto en la regin anterior con el ven-
trculo izquierdo. En las placas con el paciente de
pie o sentado la cmara gstrica tambin puede
emplearse para confirmar la identidad del hemi-
diafragma izquierdo.
 TOMOGRAFA
COMPUTARIZADA Y
RESONANCIA MAGNTICA
Pese a las proyecciones y la interpretacin p-
timamente efectuadas algunas veces la radiogra-
fa simple no responde la pregunta clnica. La ne-
cesidad de una evaluacin ms profunda del t-
rax conduce a menudo a realizar una TC. La ma-
yora de las imgenes computarizadas se obtie-
nen actualmente con equipos de TC helicoidal
(se explicar ms adelante). La RM se ha prefe-
rido de manera tradicional para obtener imge-

Principios de Radiologa Torcica 2007. Editorial Mdica Panamericana

16 | Principios de Radiologa Torcica

B
C
FIGURA 1-16 Esquema de los planos tomogrficos habituales de la tomografa computarizada (TC) y de la reso-
nancia magntica (RM).
A, El recuadro muestra un corte axial (transversal) a travs del trax. Los cortes axiales de una TC o una RM se
presentan como si se estuviera mirando al paciente acostado en la camilla desde sus pies. La TC sistemtica se
presenta por lo general slo con estos planos de corte.
B, El recuadro muestra un corte sagital de una TC o RM a travs del trax. Las imgenes de la RM pueden ob-
tenerse en este plano manipulando el campo magntico en el equipo de RM. Sin embargo, para crear una ima-
gen sagital en la TC, el barrido se debe realizar en primer trmino en el plano axial y luego se reformatean los
datos para producir una imagen sagital. La reconstruccin de las imgenes es de mayor calidad cuando se
crean a partir de un equipo con mltiples filas de detectores que cuando se realizan con un tomgrafo con una
nica fila de detectores.
C, Corte coronal de una TC o RM a travs del trax. Como con el corte tomogrfico mostrado en B, este plano
puede obtenerse directamente con un equipo de RM. La creacin de imgenes coronales en un equipo de TC
exige la reconstruccin de la informacin obtenida inicialmente en el plano axial.

nes de estructuras en las que son tiles las pro-
yecciones en mltiples planos. Se pueden obte-
ner cortes que muestran secciones perpendicula-
res a la columna vertebral (axiales), paralelos a la
columna desde adelante hacia atrs (sagitales) o
paralelos a la columna de la derecha a la izquier-
da (coronales) (fig. 1-16). El desarrollo de la TC
con mltiples filas de detectores ha mejorado la
capacidad de esta modalidad diagnstica de ob-
tener imgenes en mltiples planos, de manera
que compite con la RM; sta todava conserva la
importante ventaja de no utilizar radiacin ioni-
zante. Las indicaciones generales de estas tcni-
cas se enumeran en el cuadro 1-6.

Principios de Radiologa Torcica 2007. Editorial Mdica Panamericana


CUADRO 1-6
Indicaciones de la tomografa computari-
zada de trax
TC helicoidal, con detector nico o multicorte
Evaluacin de masas
Ndulo o ndulos pulmonares
Masa* mediastnica o hiliar
Evaluacin de la enfermedad pleural
Maligna
Empiema*
Enfermedad neoplsica: estadificacin, tratamiento, se-
guimiento
Enfermedad de las grandes vas areas
Hemoptisis (con radiografa de trax negativa)
Atelectasia persistente
Enfermedad vascular torcica
Diseccin artica/aneurisma**
Embolia pulmonar**
Diagnstico por la imagen del corazn
Deteccin de derrame o calcificaciones pericrdicas
Calcificaciones valvulares o en las arterias coronarias
(slo TC helicoidal multidetector)
TC de alta resolucin
Evaluacin de pacientes con signos y sntomas de enfer-
medad pulmonar pero con radiografas de trax nor-
mal (disnea cuyo origen se desconoce)
Pacientes inmunocomprometidos (por ej., sndrome de
inmunodeficiencia adquirida) con sospecha de neu-
mona
Caracterizacin de una enfermedad pulmonar infiltrati-
va difusa
* Es til la administracin de contraste intravenoso.
** Se requiere contraste intravenoso.
Tomografa computarizada
Aunque la TC es factible por medio de la ad-
quisicin de cortes transversales individuales, en
la actualidad la mayora de las tomografas se
realizan mediante la tcnica helicoidal. En la TC
helicoidal el tubo de rayos X realiza revoluciones
continuas de 360 grados sin interrupciones mien-
tras el paciente es desplazado lentamente a travs
del haz de rayos X que lo circunda. La informa-
cin para las imgenes se obtiene como un cilin-
dro virtual en lugar de una serie de cortes trans-
versales uno despus del otro (fig. 1-17). Este
cilindro de datos se divide a menudo en cortes
individuales que tienen el mismo espesor que el
haz de rayos X. Estas imgenes tomogrficas
axiales se presentan para su interpretacin con la
derecha del paciente a la izquierda del observa-
dor (como si se estuviera mirando un corte ana-
tmico desde los pies de la cama del paciente)
(fig. 1-16). El nmero y la localizacin de los
cortes axiales de la TC puede seleccionarse de
Principios de Radiologa Torcica 2007. Editorial Mdica Panamericana
Conceptos bsicos | 17
manera que los cortes sean contiguos (apilados
uno encima del otro) o superpuestos. Las sec-
ciones superpuestas son tiles para detectar le-
siones ms pequeas que el espesor del corte
(vase promedio de volumen, cap. 2).
En general, cuanto ms delgado sea el espesor
del corte, mejor. Los cortes ms delgados gene-
ran imgenes con mayores detalles, en especial
si se utilizan los datos para la reconstruccin de
imgenes en los planos sagital y coronal. Para
obtener imgenes del trax que carezcan de los
artefactos que genera el movimiento, lo mejor es
obtenerlas conteniendo el aire durante una nica
respiracin. Por esa razn, en algunos pacientes
es necesario limitar el tiempo de barrido no ms
de 20 a 30 segundos. A causa de este lmite mu-
chas veces hay un compromiso entre el espesor
del corte y la extensin del trax examinada du-
rante una adquisicin helicoidal. Por ejemplo, si
el tubo de rayos X puede realizar slo una revo-
lucin por segundo, el radilogo puede optar por
establecer 30 revoluciones utilizando una coli-
macin de 1 mm de espesor y obtener una TC
que incluye slo 3 cm del trax, o bien decidirse
a establecer 30 revoluciones mediante una coli-
macin de 10 mm de espesor para obtener una
TC de trax de 30 cm de largo.
Ms recientemente, la TC helicoidal multicorte
se ha difundido ampliamente. En lugar de utilizar
una nica fila de detectores que recibe los foto-
nes de un haz de rayos X, estos equipos usan
mltiples filas de detectores que reciben los foto-
nes de una fuente de rayos X en abanico. Esto
prcticamente tiene el mismo efecto que si rota-
ran mltiples haces delgados de rayos X alrede-
dor del paciente al mismo tiempo. Lo anterior
permite la adquisicin de la imagen de la TC mu-
cho ms rpidamente y posibilita que el cilindro
de datos cubra un rea todava mayor sin dejar de
estar dividido en secciones suficientemente del-
gadas. Como los equipos de TC con mltiples fi-
las de detectores pueden generar cortes muy del-
gados en largos segmentos del cuerpo, son parti-
cularmente tiles para la obtencin de imgenes
definidas de los vasos sanguneos y de las gran-
des vas areas del trax (vase cap. 12).
La TC de alta resolucin del trax es una ex-
cepcin al uso ampliamente difundido de la tc-
nica de TC helicoidal. Se utiliza habitualmente
para evaluar enfermedades pulmonares difusas.
Dado que se investigan pulmones afectados por
problemas difusos, los cortes de la TC no son con-
tiguos sino separados por intervalos de 1 a 2 cm.
18 | Principios de Radiologa Torcica
B ceso.
Para capturar los pequeos detalles anatmicos,
se obtienen secciones muy delgadas (de 1 a 1,5
mm) y la informacin digitalizada de los rayos X
se procesa de manera diferente que en las imge-
nes rutinarias del pulmn. Los programas del or-
denador, o algoritmos de reconstruccin utiliza-
dos en la TC de alta resolucin producen una
imagen ms ruidosa (granulada) para obtener
una mejor resolucin espacial (capacidad para
ver los objetos ms pequeos). Al aceptar este
compromiso podemos obtener una visin ms
detallada de la arquitectura del parnquima pul-
monar. Muchas veces los hallazgos de la TC de
alta resolucin limitan el diagnstico diferencial
de la enfermedad pulmonar difusa a dos o tres
posibilidades (p. ej., tuberculosis miliar, micosis
miliar o metstasis). El mtodo tambin puede
sugerir si las enfermedades de diagnstico ms
Principios de Radiologa Torcica 2007. Editorial Mdica Panamericana
FIGURA 1-17 Esquema del barrido de la
tomografa computarizada (TC) helicoi-
dal, con una sola fila de detectores y con
mltiples filas de detectores.
A, El tubo de rayos X de la TC se activa
continuamente a medida que la camilla
con el paciente se desplaza a travs del
tomgrafo. Durante este proceso los de-
tectores de los rayos X realizan un tra-
yecto helicoidal con relacin al paciente,
con lo que se requiere un cilindro conti-
nuo de datos.
B, TC helicoidal multicorte. El uso de ml-
tiples filas de detectores permite que la
imagen de la TC se adquiera con cortes
muy delgados sin tornar ms lento el pro-
probable pueden confirmarse con una biopsia
por puncin de pulmn (p. ej., sarcoidosis) o pre-
sumiblemente exigirn una biopsia quirrgica.
La TC de alta resolucin tambin puede ser
til en el diagnstico de enfermedad parenqui-
matosa precoz u oculta, en pacientes con sndro-
me de inmunodeficiencia adquirida o en las eta-
pas tempranas de enfermedades con fibrosis pul-
monar como la asbestosis y la neumonitis inters-
ticial (vase cuadro 1-6). Sin embargo, cuando se
observa una imagen de TC de alta resolucin es
importante recordar que el pulmn es explorado
mediante cortes muy separados y que no se ven
los intervalos entre los cortes. Por lo general se
requiere una TC helicoidal convencional para
estar seguros de que eventuales ndulos u otros
hallazgos importantes no cayeron entre los cor-
tes. Con la TC multicorte es posible obtener si-
 Conceptos bsicos | 19

multneamente tanto una TC convencional como
los delgados cortes de la TC de alta resolucin.
Luego de que se adquirieron los datos, las im-
genes de la TC son compiladas mediante la asig-
nacin de valores nmericos a los diferentes teji-
dos, basndose en la cantidad de rayos X que ab-
sorben. Todos los tejidos tienen nmeros de den-
sidades que se refieren a la densidad electrnica
del agua, que arbitrariamente se supone como
igual a 0 unidades Hounsfield (UH). Las densi-
dades de otros tejidos se encuentran en un rango
que abarca desde 1 000 UH (aire) hasta +1 000
UH (hueso compacto). Todas las densidades de
los dems tejidos msculo, grasa, sangre, lqui-
do cefalorraqudeo, etctera se encuentran en
algn valor intermedio. Un nivel de ventana se
centra en el nmero de densidad apropiado para
destacar el tejido de inters. Por ejemplo, las
ventanas pulmonares (aire) se ajustan entre 350
y 700 UH, mientras que las ventanas mediast-

IGURA 1-18 Anatoma normal del trax en una tomografa computarizada (TC) utilizando ventanas pulmonares.
A, Seccin por encima del nivel de la carina. C, vena cava superior; LBCV, vena braquioceflica izquierda;
LCA, arteria cartida izquierda; LSA, arteria subclavia izquierda; RBCA, arteria braquioceflica derecha; S, es-
ternn; T, trquea. Obsrvese que los vasos se encuentran al lado de la pared izquierda de la trquea, pero no
al lado de la pared derecha. Esta disposicin determina que el borde externo de la pared derecha de la tr-
quea se visualice claramente en la radiografa de trax.
B, Seccin a nivel de la carina. AA, aorta ascendente; DA, aorta descendente; AJL, lnea de unin anterior;
APSB, bronquio del segmento apicoposterior del lbulo superior izquierdo; ASB, bronquio del segmento apical
del lbulo superior derecho; C, vena cava superior; LPA, arteria pulmonar izquierda; LULPV, vena pulmonar del
lbulo superior izquierdo; MPA, tronco pulmonar; RM y LM, bronquios principales derecho e izquierdo.
C, Seccin 1 a 2 cm por debajo de la carina. Obsrvese en este nivel la buena definicin de la anatoma seg-
mentaria del lbulo superior, particularmente del pulmn derecho. ASB, bronquio del segmento anterior; LM,
bronquio principal izquierdo; LPSV, vena pulmonar superior izquierda y arteria del segmento anterior; RSPVP,
vena pulmonar posterior y superior derecha; RULB, bronquio del lbulo superior derecho; TA, tronco anterior.
D, Imagen axial a nivel del bronquio intermedio y de los bronquios del lbulo superior izquierdo. AJL, lnea de
unin anterior; BI, bronquio intermedio; LPDA, arteria pulmonar descendente izquierda; LSPV, vena pulmonar
superior izquierda. Obsrvese el trayecto horizontal del bronquio principal izquierdo que se dirige lateralmente
y se bifurca a nivel del bronquio del lbulo superior izquierdo (LULB). El pulmn aireado est normalmente pre-
sente en el receso acigoesofgico (AER) y adyacente a la estra retrobronquial (RBS).
Contina

Principios de Radiologa Torcica 2007. Editorial Mdica Panamericana

20 | Principios de Radiologa Torcica

FIGURA 1-18 continuacin E, TC axial a nivel de los bronquios del lbulo medio y del lbulo inferior. LPDA, arteria
pulmonar descendente izquierda; RDPA, arteria pulmonar descendente derecha; RSPV, vena pulmonar superior
derecha. Obsrvese la bifurcacin del bronquio intermedio en los bronquios del lbulo inferior (RLLB) y bron-
quio del lbulo medio (RML) del pulmn derecho. La lngula (no se muestra en la figura) se origina del bronquio
principal izquierdo ligeramente por arriba del nivel de esta seccin.
F, TC axial a travs de los lbulos inferiores. AMBS, bronquio del segmento basal anteromedial; LA, aurcula iz-
quierda; LBS, bronquio del segmento basal lateral; PBS, bronquio del segmento posterior basal; RIPV, vena pul-
monar inferior derecha; RLLB, bronquios del segmento basal del lbulo inferior derecho.

nicas (tejidos blandos y agua) se establecen des-
de aproximadamente 0 hasta 50 UH.
El ancho de la ventana determina el rango de
densidades tisulares que se representan en la
imagen. Todos los tejidos que tienen densidades
demasiado altas aparecern blancos y no podrn
distinguirse unos de otros. Todos los tejidos con
densidades demasiado pequeas aparecern ne-
gros. Por ejemplo, el ancho de las ventanas pul-
monares con frecuencia de alrededor de 1 500
UH (750 UH para cada lado del nivel selecciona-
do). Si el nivel elegido es de 500 UH, todos los
tejidos con un nmero de densidad por encima
de 250 UH (500 +750) aparecern blancos. Los
tejidos por debajo de 1 250 UH (500 700)
aparecern negros.

FIGURA 1-19 Anatoma normal del trax en una tomografa computarizada (TC) utilizando ventanas mediastni-
cas. La anatoma cardiovascular y mediastnica tiene una buena definicin con esta ventana. Se seleccionan los
niveles anatmicos clave desde el orificio torcico superior hasta el diafragma.
A, La TC con administracin de contraste inmediatamente por encima del vrtice pulmonar muestra las venas
yugulares derecha e izquierda (RJV; LJV) y las arterias cartidas (CA). La arteria subclavia derecha (RSA) se ob-
serva pasando entre los msculos escalenos anterior y medio. La vena subclavia izquierda (LSV) se observa an-
tes de que se una con la vena yugular interna izquierda. El esfago (E) est directamente por detrs de la tr-
quea. T, tiroides.
B, La TC con administracin de contraste muestra la vena braquioceflica izquierda (LBV) bien opacificada; el
medio de contraste se inyect en el brazo izquierdo. En este nivel se observan la arteria braquioceflica (BA), la
arteria subclavia izquierda (LSA) y la arteria cartida comn izquierda (LCA). Hay algunos pocos ganglios lin-
fticos de aspecto normal en las axilas.
C, TC con administracin de contraste de un paciente diferente que el presentado en B, seccin inmediatamente
por arriba del cayado artico. La vena braquioceflica izquierda (LBV) cruza el mediastino para alcanzar la ve-
na braquioceflica derecha (RBV) y formar la vena cava superior. Tambin se visualizan la arteria braquiocef-
lica (BA), la arteria subclavia izquierda, la arteria cartida comn izquierda (LCA), la trquea (T) y el esfago
(E). Los tejidos blandos de la pared torcica anterior son asimtricos a causa de una mastectoma previa.
D, Cayado artico. TC con administracin de contraste a travs del cayado artico (AA). Otras estructuras que
se identifican a este nivel son la vena cava superior (SVC), la trquea (T) y el esfago (E).
E, TC con administracin de contraste intravenoso a nivel de la ventana aortopulmonar. Las estructuras observa-
das incluyen la aorta ascendente (A) y descendente (D), la vena cava superior (VC) y la vena cigos. El rea
por encima de la arteria pulmonar (no se observa en este corte) y por debajo del cayado artico es la ventana
aortopulmonar (flechas). Esta regin normalmente est ocupada por grasa y puede contener ganglios linfticos
pequeos (< 1 cm de dimetro).
F, TC con administracin de contraste inmediatamente por debajo de la bifurcacin traqueal. Las principales es-
tructuras observadas a este nivel son el tronco pulmonar (MPA), la arteria pulmonar izquierda (LPA), la aorta as-
cendente (A), la aorta descendente (D) y la vena pulmonar superior izquierda (LSPV). Hay un artefacto lineal cau-
sado por la vena cava superior debido a la alta concentracin de material de contraste yodado dentro de ella.

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El rango de absorcin de los rayos X es ms
amplio en el trax que en cualquier otra rea del
cuerpo. Esto es as porque las densidades de los
tejidos en el trax abarcan desde las muy prxi-
mas al aire en los pulmones hasta el hueso en las
vrtebras. Este rango de densidades no puede pre-
sentarse de manera adecuada en una sola imagen.
Por esa razn, las TC de trax se observan por lo
menos con dos niveles y ventanas diferentes (una
optimizada para el pulmn y la otra para el me-
diastino). En casos especiales agregamos una ter-
cera imagen optimizada para evaluar el hueso.
Estas imgenes se crean todas con la misma ex-
FIGURA 1-19 Vase epgrafe en la pgina anterior.
Principios de Radiologa Torcica 2007. Editorial Mdica Panamericana
Conceptos bsicos | 21
posicin a los rayos X. La diferente apariencia de
cada una se produce modificando la manera en la
que el ordenador presenta los datos originales. Si
las imgenes de la TC se observan en un monitor
electrnico y no en una placa radiogrfica, los da-
tos pueden examinarse realmente con un nmero
infinito de configuraciones.
Las ventanas pulmonares normales que mues-
tran los bronquios segmentarios, las arterias, las
cisuras y el parnquima pulmonar perifrico en
los niveles anatmicos clave se muestran en la fi-
gura 1-18. El ajuste de la ventana pulmonar se
utiliza principalmente para evaluar la enferme-
Contina
22 | Principios de Radiologa Torcica

FIGURA 1-19 continuacin: G, La TC con administracin de contraste ligeramente ms abajo que en F muestra el
tronco pulmonar (MPA) y la arteria pulmonar derecha (RPA). La arteria pulmonar descendente izquierda (LDPA)
se observa detrs del bronquio del lbulo superior izquierdo. La vena pulmonar superior izquierda (LSPV) se
observa nuevamente, e inmediatamente enfrente de ella se encuentra la orejuela de la aurcula izquierda (LAA).
H, TC con administracin de contraste ligeramente ms abajo que en G. Se distinguen claramente la aorta as-
cendente (A), la vena cava superior (C), la aorta descendente (D) y el esfago (E). Son visibles la aurcula iz-
quierda (LA) y la orejuela de la aurcula izquierda (flecha). Adyacente al esfago, el receso acigoesofgico
(AER) es cncavo, lo que es normal.
I, La aurcula izquierda (LA) es la cavidad cardaca ms alta y ms posterior, que se observa aqu al recibir las
venas pulmonares inferior izquierda (LIPV) y superior derecha (RSPV). Tambin se observa el cuerpo de la aur-
cula izquierda y la orejuela de la aurcula derecha (RAA), la raz de la aorta (AR) y el tracto de salida del tron-
co pulmonar (POT).
J, TC con administracin de contraste que muestra porciones de las cuatro cavidades cardacas: aurcula iz-
quierda (LA), aurcula derecha (RA), ventrculo izquierdo (LV) y ventrculo derecho (RV). Se ve una pequea por-
cin de la raz artica (flecha). Tambin se ve la vena pulmonar inferior derecha (RIPV).
K, TC con administracin de contraste a nivel del seno coronario. El seno coronario (flecha) se observa por de-
trs del ventrculo izquierdo (LV) y medial a la aurcula derecha (RA) y vena cava inferior (IVC). La aorta des-
cendente (D), el ventrculo izquierdo (LV) y el tabique interventricular (S) tambin se ven claramente.
L, TC sin administracin de contraste a nivel de las venas hepticas. En este nivel se observan segmentos del l-
bulo derecho (R) y del lbulo izquierdo (L) del hgado, el estmago (S), el bazo (SP) y el esfago (E). La vena
cava inferior y porciones de las venas hepticas se observan en el margen superior del hgado. Tambin se ven
la aorta descendente (A) y la vena cigos (flecha).

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 Conceptos bsicos | 23

dad pulmonar parenquimatosa y la anatoma tra-
queobronquial: las estructuras mediastnicas y la
caja torcica aparecen prcticamente blancas con
esta configuracin particular. Las ventanas me-
diastnicas definen mejor la vena cava superior, los
grandes vasos, los hilios, la pleura y las estructu-
ras de los tejidos blandos circundantes. El esfago
se observa en general inmediatamente por delante
y a la izquierda de la columna vertebral dorsal, y
las cavidades cardacas estn a veces bien defini-
das. Tambin se visualizan con niutidez los gan-
glios linfticos anormales que se originan en una
enfermedad metastsica, como los del rea para-
traqueal (vase cap. 12). En la figura 1-19 se
muestran imgenes caractersticas del mediastino.
La evaluacin rutinaria del trax con la TC es
factible con administracin intravenosa de me-
dios de contraste o sin ella. El contraste intrave-
noso es esencial para el diagnstico de mbolos
pulmonares y el estudio de la enfermedad arti-
ca, como por ejemplo la diseccin. La TC con
contraste intravenoso es con frecuencia til para

FIGURA 1-20 Resonancia magntica del trax y del corazn. stas son imgenes de sangre negra en las que la
sangre que fluye aparece de color negro. Esto puede obtenerse mediante una tcnica eco de espn ponderada en
T1 o con una tcnica eco de espn rpido de disparo nico, con un pulso de inversin doble. Al utilizar cualquie-
ra de estas secuencias la grasa es blanca (seal aumentada), la sangre, el aire y el calcio son negros (sin seal) y
los msculos y las fascias son grises (seal intermedia). Las imgenes se obtuvieron sincronizadas con el ciclo car-
daco (gatilladas) para congelar el movimiento del corazn y permitir una medicin ms precisa del tamao de
las cavidades y del espesor de la pared que con la TC convencional (realizada sin gatillado cardaco).
A, Imagen axial inmediatamente por encima del nivel del cayado artico. A, aorta ascendente; D, aorta des-
cendente; LMB, bronquio principal izquierdo; MPA, tronco de la arteria pulmonar; RMB, bronquio principal de-
recho. Obsrvese que tanto los vasos sanguneos como los bronquios aparecen negros (ausencia de seal).
B, Imagen axial a nivel de la raz artica que muestra la raz artica (A), el tracto de salida de la arteria pul-
monar (POT), la aurcula izquierda (LA), y la vena cava superior (SVC).
C, A nivel de los ventrculos: ventrculo derecho (RV), ventrculo izquierdo (LV), aurcula derecha (RA), aurcula
izquierda (LA) y tabique interventricular (flechas abiertas). Obsrvese que el tabique interauricular es tan delga-
do que es imperceptible (flechas slidas).
D, A nivel de los ventrculos en un paciente diferente al de C. El tabique interauricular est infiltrado con grasa
(lo que se denomina hipertrofia lipomatosa, un hallazgo sin importancia clnica). La porcin del tabique sin gra-
sa es la fosa oval. La gran vena cardaca (flechas slidas) y el pericardio (flechas abiertas) aparecen sin seal y
con baja seal (oscuro), respectivamente. Contina

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24 | Principios de Radiologa Torcica

evaluar posibles masas mediastnicas o hiliares,
as tambin eventuales empiemas. El contraste
intravenoso en general no es necesario para la
evaluacin de un ndulo pulmonar, la deteccin
de enfermedad pulmonar metastsica o la evalua-
cin de una enfermedad pulmonar difusa.
Resonancia magntica
El papel de la RM en la evaluacin de la enfer-
medad pulmonar cambia con el del progreso de la
tecnologa. Las imgenes por RM se derivan me-
diante un ordenador de las interacciones entre in-
tensos gradientes magnticos y mltiples pulsos
de energa de radiofrecuencia. En el pasado la uti-
lidad de la RM estaba limitada por el tiempo re-
querido para realizar el estudio, a menudo varios
minutos para adquirir cada conjunto de imgenes.
Esto es particularmente problemtico en el trax,
donde existe una gran movilidad respiratoria y
cardaca durante el tiempo necesario para reco-
lectar los datos que generan las imgenes.

FIGURA 1-20 continuacin: E hasta G, Imgenes coronales obtenidas desde los planos posteriores hacia los anterio-
res.
E, Imagen coronal en el plano de la aurcula izquierda (LA), cayado artico (AA), arteria pulmonar derecha
(RPA), y una porcin pequea de la vena cava inferior (IVC). Obsrvense las venas pulmonares superiores en-
trando en la aurcula (flechas).
F, Un corte coronal ligeramente anterior a E muestra la aurcula derecha (RA), la aorta ascendente (AA), el ven-
trculo izquierdo (LV) y el tronco de la arteria pulmonar (MPA).
G, Un corte coronal anterior a F muestra la aurcula derecha (RA), una porcin del tracto de salida de la arte-
ria pulmonar (POT) y el ventrculo izquierdo (LV).
H, La imagen coronal inmediatamente por detrs del esternn muestra la cavidad del ventrculo derecho (RV), el
infundbulo del ventrculo derecho o tracto de salida de la arteria pulmonar (POT), y el ventrculo izquierdo (LV).
Se observa ntidamente el pericardio (flechas) con baja intensidad de la seal. Obsrvese que el ventrculo dere-
cho no constituye ningn segmento de los bordes cardacos derecho o izquierdo.

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 Conceptos bsicos | 25

FIGURA 1-21 Angiograma por resonancia magntica

(angiorresonancia), creado utilizando imgenes eco
del gradiente rpido luego de la administracin de
gadolinio intravenoso. Se observan la aorta torcica
completa y la porcin superior de la aorta abdomi-
nal, as como la vena cava inferior (IVC), el tronco de
la arteria pulmonar (MPA), el cayado artico (AA), la
arteria mamaria interna (IMA) y las arterias intercos-
tales (flechas).

FIGURA 1-22 Imgenes eco del gradiente del corazn en las que la sangre tiene alta intensidad de seal (blanca).
Estas imgenes se obtienen habitualmente en un sitio anatmico sumando mltiples fases del ciclo cardaco.
A, Imagen axial oblicua del corazn. La imagen est angulada hacia afuera del plano horizontal para mostrar
mejor las cuatro cavidades cardacas. Esta imagen se obtuvo durante la distole y las vlvulas tricspide (T) y
mitral (M) estn abiertas.
B, Imagen axial oblicua del corazn en el mismo sitio que en la imagen A. Este imagen se obtuvo durante la
sstole. Tanto la vlvula tricspide (T) como la mitral (M) estn cerradas.

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26 | Principios de Radiologa Torcica

CUADRO 1-7
Trastornos torcicos en los que es preferible la resonancia magntica antes que la tomo-
grafa computarizada
Evaluacin de anormalidades vasculares en el mediastino en pacientes que no pueden recibir un agente de contraste
intravenoso
Evaluacin de la coartacin artica, disecciones crnicas*
Evaluacin de los tumores de Pancoast y tumores con sospecha de invasin de la pared torcica
Diagnstico por la imagen del corazn (excepto cuando la deteccin de calcificaciones es importante)*
* La TC multicorte puede ser comparable a la TC convencional en muchas indicaciones cardiovasculares, excepto en los casos en que la exposicin a la radiacin sea un preocupacin impor-
tante (nios y adultos jvenes).

Las tcnicas de RM hace tiempo establecidas bin constituye un problema cuando los pa-
compensaban el movimiento respiratorio al mo- cientes requieren sostn vital o una monitori-
nitorizar la respiracin del paciente y sincronizar zacin fisiolgica compleja. Los exmenes de
de varias maneras la adquisicin de las imgenes RM tambin llevan todava mucho ms tiempo
con el ciclo respiratorio. Las tcnicas de RM ms que la TC helicoidal del trax, en particular si
recientes permiten obtener imgenes del trax se utilizan equipos con mltiples filas de de-
tan rpidamente que permiten completarlas du- tectores.
rante una sola respiracin. Estas tcnicas han Existe consenso de que los pacientes que re-
mejorado en forma marcada la capacidad de la quieren una evaluacin adicional luego de la ra-
RM para estudiar el corazn y los grandes vasos, diografa de trax deben ser estudiados con una
en particular la aorta torcica (figs. 1-20 y 1-21). TC torcica. En ese momento la RM debe utili-
Las adquisiciones ms rpidas y los mtodos me- zarse como una modalidad secundaria de diag-
jorados para sincronizar la adquisicin de la ima- nstico por la imagen en los pacientes que tienen
gen con el electrocardiograma del paciente (gati- hallazgos no concluyentes en la TC o en los que
llado cardaco) pueden utilizarse para registrar se requiere alguna informacin especfica, como
imgenes seriadas del corazn a lo largo del ci- por ejemplo la evaluacin de invasin tumoral de
clo cardaco (fig. 1-22). Gracias a estos avances la caja torcica (cuadro 1-7). Tanto la RM como
es posible, mediante un equipamiento actualiza- la TC helicoidal con mltiples filas de detectores
do de RM, realizar un exhaustivo examen carda- son muy eficaces en el diagnstico del corazn y
co, para determinar la motilidad parietal, la is- el sistema vascular. La capacidad de la RM para
quemia miocrdica, el flujo de sangre arterial y evaluar el sistema cardiovascular sin medios de
la funcin valvular. contraste nefrotxicos o radiacin ionizante se
Todava existen limitaciones para las aplica- contrapone con la mayor velocidad y facilidad de
ciones de la RM en el trax. La resolucin es- la TC helicoidal con mltiples filas de detecto-
pacial de la RM en el trax an es inferior a la res. La eleccin de la modalidad vara entre las
resolucin de la TC, y la elevada intensidad del instituciones y muchas veces se adapta a cada
campo magntico necesario para la RM tam- paciente en particular.

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Perlas clnicas: conceptos bsicos
1. Una sola placa de trax es como un examen
fsico sin anamnesis. Siempre que sea posi-
ble, deben obtenerse dos proyecciones (p.
ej., PA y lateral). Esto tambin tiene validez
para las proyecciones en decbito, incluso
si se sospecha slo una patologa unilateral.
2. Si est interesado en el estado del volumen
de su paciente, la radiografa porttil debe
obtenerse en posicin vertical (de pie o
sentado).
3. Las sombras hiliares son difciles de eva-
luar, pero contienen importante informa-
cin. Brndese la oportunidad de analizar-
las adecuadamente sin basarse slo en la
proyeccin frontal. Aprenda la anatoma
del hilio en la proyeccin lateral.
4. Tanto los signos de la suma como el de la
silueta pueden contribuir a confirmar la
presencia de una opacidad anormal en el
trax. La prdida de la silueta del hemi-
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Conceptos bsicos | 27
diafragma izquierdo (causada por una ate-
lectasia del lbulo inferior izquierdo) es
el ejemplo ms frecuente y se observa
diariamente en las unidades de cuidados
intensivos.
5. Para observar en sus detalles ms finos las
pequeas estructuras aisladas, como peque-
os ndulos pulmonares, la TC debe reali-
zarse utilizando cortes delgados y conti-
guos. Esto no se denomina TC de alta reso-
lucin. Esta ltima tcnica se utiliza por lo
general para examinar un proceso difuso
del pulmn y consiste en cortes de pequeo
espesor que estn ampliamente separados a
lo largo del parnquima pulmonar.
6. Tanto la TC helicoidal como la RM pueden
producir excelentes imgenes de la vascu-
latura del trax. Excepto para el estudio de
las arterias coronarias, la angiografa diag-
nstica del trax es (casi) un anacronismo.