EXAMEN PSIQUIATICO

INTRODUCCIN

La informacin pertinente para la elaboracin de la Historia Clnica Psiquitrica, se

encuentra dispersa en textos y manuales, los que ofrecen cierta diversidad en la forma
de sistematizar la evaluacin e informacin con el fin de establecer pautas y conceptos
claros en el proceso del aprendizaje clnico.

La presente gua para la elaboracin de la Historia Clnica, condensa y organiza la

informacin bsica que debe tener un estudiante de medicina en las asignaturas de
Semiologa psiquitrica , Psicopatologa y Clnica psiquitrica, Psiquiatra de enlace e
Internado y electivas de Salud Mental en la UTP, cmo tambin los estudiantes de
Posgrado en la especializacin. Se elabor despus de un consenso entre diversos
profesores del rea con revisin en mltiples textos.

Es un apoyo didctico para profesores y alumnos, con la cual se pretende optimizar el

aprendizaje de la Psiquiatra en el Departamento de Ciencias Clnicas de la Facultad de
Medicina de la Universidad Tecnolgica de Pereira.

ENTREVISTA

La entrevista mdica es un proceso en el cual intervienen varios factores: El paciente, el

entrevistador y el ambiente. Una entrevista adecuada, es la que permite comprender lo
que le ocurre al paciente y traducir dicha comprensin, en una atencin eficiente de ese
ser humano que sufre. Por lo tanto el entrevistador, debe tener un inters genuino de
ayudar al paciente y conocer unos elementos tcnicos bsicos, para recabar la
informacin adecuada sobre el paciente. Para esto, debe contar con un sitio
apropiado que permita la privacidad e intimidad suficientes, en el cual el paciente
pueda expresarse libremente. Debe adems contar con el tiempo adecuado, (el cual
puede requerir ms de una sesin) y una actitud imparcial no descalificadora, sino
tranquilizadora, que le permita al paciente sentir que puede confiar en el entrevistador.
La entrevista suele desarrollarse en forma de conversacin. Teniendo en cuenta el
modelo de Historia Clnica exploratorio, dejando fluir libremente las quejas del
paciente, pero precisando los sntomas y los datos relevantes de su historia para
poder llegar a una comprensin del problema que lo aqueja y de sus circunstancias bio-
psico-sociales. La entrevista reconstruir lo que puede llamarse la "novela" de la vida
del paciente hasta ser comprendida sin vacos significativos. La entrevista psiquitrica
tiene unos elementos tcnicos que deben ser aprendidos e implementados, sin
embargo, cada entrevistador desarrolla con la experiencia un arte personal en la
entrevista y cada paciente tiene una forma ms eficaz de ser entrevistado.
Al paciente se le debe hablar con naturalidad y no tomar actitudes que lo limiten. Por
ejemplo, en nuestro medio, tutearlo le da al paciente una falsa familiaridad y lo limita
por no ser corriente este trato. Se debe hablar preferiblemente en trminos sencillos,
corrientes. Las preguntas se pueden realizar procurando ms amplitud en la
informacin, utilizando preguntas abiertas, por ejemplo: Cunteme que le pasa? Como
ha sido su enfermedad? O preguntas ms concretas (cerradas), por ejemplo: Le duele la
cabeza? Ha tenido dificultades para dormir?. La excesiva utilizacin de preguntas
cerradas lleva al bloqueo del desarrollo de la entrevista.
En algunas ocasiones el paciente est acompaado por otras personas y stas se deben
integrar a la entrevista principalmente, cuando el paciente es un nio, cuando las
funciones superiores estn comprometidas, cuando se trata de un problema interpersonal
o el acompaante expresa su deseo de participar, (en algunos casos es conveniente
consultar la aprobacin del paciente)
La entrevista mdica y psiquitrica, no es un proceso diferente al examen mental, el cual
se realiza simultneamente con sta. Los modelos de las historias clnicas, son guas
para transcribir en los formatos regulares y no esquemas rgidos, que deban seguirse
durante la entrevista
El entrevistante debe ser imparcial , interesado, preocupado y amable. Sus funciones
ms importantes estn en escuchar y comprender al paciente, con objeto de
poder ayudar.

HISTORIA CLNICA
La Historia Clnica est conformada por siete grandes captulos. La historia clnica no es
solamente el contacto inicial con el paciente sino el recuento de toda la relacin con l y
su enfermedad.
1. ANAMNESIS

2. EXPLORACIN
2.1. Fsica
2.2. Psicolgica
2.3. Complementaria
3. ORIENTACIN DIAGNSTICA
4. ORIENTACION PRONSTICA
5. TRATAMIENTO
6. EVOLUCIN Y COMENTARIOS
7. EPICRISIS
1. ANAMNESIS
El captulo de la anamnesis incluye siete subgrupos. Hay que aclarar que la obtencin
de la informacin no se debe hacer bajo un esquema rgido sino dando la oportunidad al
paciente de expresar sus dificultades. Este formato de historia clnica sirve para
ayudar al estudiante a saber qu tipo de preguntas y en qu reas se deben realizar
y no es un modelo rgido para entrevistar al paciente. La exploracin psicolgica se
ejecuta simultneamente con la anamnesis, no siendo esta un proceso diferente, excepto
en algunos casos.
1.1. DATOS DE IDENTIFICACIN
1.2. MOTIVO DE CONSULTA
1.3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
1.4. ANTECEDENTES PERSONALES (DEL NACIMIENTO A LA ACTUALIDAD)
1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES
1.6. HISTORIA MEDICA FAMILIAR
1.7. HISTORIA MDICA PERSONAL

1.1 IDENTIFICACIN
La identificacin permite conocer algunas caractersticas particulares del paciente y
ayuda en la orientacin de algunas patologas que tienen relacin con la edad, el gnero,
etc., y muestran los recursos psicolgicos en algunas reas, como es la profesin, la
escolaridad, etc.
1.1.1. NOMBRES Y APELLIDOS
1.1.13. GNERO
1.1.14. DOCUMENTOS DE IDENTIDAD
1.1.15. No HISTORIA Clnica
1.1.3. PROCEDENCIA
1.1.4. FECHA DE NACIMIENTO Y EDAD
1.1.5. LUGAR DE NACIMIENTO
1.1.6. ESTADO CIVIL
1.1.7. ESCOLARIDAD
1.1.8. PROFESIN
1.1.9. OCUPACIN
1.1.10. GRUPO TNICO
1.1.11. RELIGIN
1.1.12. NIVEL SOCIOECONMICO
1.1.13. FUENTE DE REMISIN
1.1.14. ENTREVISTADOR
1.1.15. INFORMANTE CONFIABILIDAD
1.1.16. FECHAS DE ENTREVISTAS

1.2. MOTIVO DE CONSULTA

Debe referir la razn por la cual el paciente asiste a esta consulta. Debe ser breve. Ojal
con palabras textuales del paciente:
"Siento que me voy a enloquecer".
"No aguanto ms este aburrimiento".

1.3. ENFERMEDAD ACTUAL

Suele iniciarse con la descripcin del episodio actual y luego se hace un recuento
cronolgico de la enfermedad, desde sus primeros sntomas hasta la actualidad.
Deben incluirse remisiones y exacerbaciones. En algunas ocasiones, puede iniciarse
desde el origen de la enfermedad, hasta el episodio actual. (La decisin se basa, en lo
que facilite mayormente, la comprensin global de la enfermedad)

Circunstancias especiales del paciente en relacin con su enfermedad. Relacin con el

tiempo de los sntomas. Si son de carcter agudo o crnico. Se debe anotar qu reas del
funcionamiento social, ocupacional, psicolgico o familiar han sido comprometidos por
la enfermedad; en qu momento y cmo han evolucionado. Si el paciente ha continuado
laborando (para ver el impacto en su funcionamiento general). En qu situaciones y
reas psicolgicas le han aparecido sntomas? Si se le altero el apetito y el sueo. Si
present cambios en el comportamiento y el pensamiento. Si ha tenido inconciencias,
convulsiones, alteraciones preceptales o cambios en su forma de ser. El plan es poder
reconstruir en forma coherente todos los cambios del paciente en relacin con su
enfermedad y su mundo y la afectacin de aquel por la enfermedad. Se debe entrevistar
a otras personas si es necesario.

1.4. HISTORIA PERSONAL

Es un informe sobre el desarrollo y la vida del paciente con los aspectos normales y
patolgicos. Es la reconstruccin del argumento de la vida del paciente como si sta
fuera la novela anotando no solamente los sucesos sino las concomitantes
emocionales. Se divide habitualmente en las diferentes etapas del desarrollo. Se debe
seguir el siguiente orden para describirlas:
a-Embarazo: Producto de que embarazo de cuntos habidos, y en qu tipo de unin,
condiciones emocionales y fsicas de la Madre al embarazo. Aceptacin o no de la
gestacin; reacciones negativas y controles prenatales.
b- Parto: Caractersticas del parto, por quin fue atendido, dificultades. Habitualmente el
desconocimiento de estos antecedentes, en condiciones normales, implica ausencia de
patologa en l. Reaccin de la madre al parto, expectativas, enfermedades de la madre,
sufrimiento fetal, cesreo, frceps, malformaciones congnitas, etc.
c-Lactancia y Desarrollo Psicomotor: presentan una dificultad especial en el
interrogatorio porque el paciente no tiene recuerdos de estas etapas y por lo tanto es
informacin que ha obtenido de segunda mano. Habitualmente los vacos en estas reas
implican un desarrollo similar al de los otros nios (es decir, sin anormalidades). Se
investiga lactancia y tipo: seno o tetero. Control de esfnteres y desarrollo psicomotor.
Edad en que gate, sostuvo la cabeza, dio primeros pasos, camin, primeras palabras
que habl, etc. Se investiga hbitos del sueo, comida, juegos.
d- Niez: Se describe donde transcurri, con quienes viva, de quien dependa para su
sustento y cuidados. Se investiga el inicio escolar (la separacin de los padres), el
rendimiento, la capacidad de compartir con otros, etc. Se explora tambin sntomas
especiales de la infancia: timidez, aislamiento, enuresis, fobias, mentiras, robos,
sonambulismo, pesadillas, robos, tartamudeo, etc. Cuales fueron de importancia y
cuanto influyeron en el paciente? Cmo fueron las relaciones con personas importantes?
como padres, amigos, profesores, etc. Escolaridad, aprendizaje, limitaciones,
adaptacin, cambios de colegio y reprobacin. Se indaga por eventos traumticos y su
respuesta a estos, maltrato fsico, psicolgico y/o abuso sexual (pornografa,
tocamientos, seducciones, violaciones, etc.).
e- Adolescencia: Tambin aqu se debe describir donde transcurri y en qu
condiciones. Se contina la revisin de las relaciones importantes. La adolescencia es
un perodo de grandes cambios en la persona. Se indaga por actitud frente a la menarca,
cambios fsicos, acn, etc. Implica la vivencia del cambio del nio a adulto en un
periodo breve. Se explora la capacidad de tolerar estos cambios y la forma: ascetismo,
grupos, ideas, deportes, consumo de psicotnicos. Inicio de la Sexualidad (con quien, en
qu condiciones, etc.), relacin con el sexo opuesto, comportamientos homosexuales,
menarquia, etc. Cules han sido las medidas para aceptar estos cambios. Preparacin
previa para la vida adulta.
f- Adultez: implica la exploracin del adulto independiente, autnomo y su nivel de
satisfaccin. La realizacin de los planes. Noviazgos, matrimonio, relacin con los
hijos, estabilidad, sexualidad, relaciones sociales, trabajo (estabilidad en ellos,
relaciones con los jefes, inversin del dinero), satisfacciones, metas, desencantos,
frustraciones, situacin econmica, adaptacin social, formas de entrenamiento, uso de
alcohol, caf, tabaco, etc.
g- Senectud: menopausia, actitud frente a la vejez, sexualidad, pasatiempos, relaciones
familiares, autonoma, actitud ante la muerte.
h- Personalidad previa: se trata de describir la forma de ser habitual del paciente, sus
estados de nimo y su humor, su forma de relacionarse con las personas y el mundo. La
forma de responder ante las situaciones de stress. Si es solitario o sociable, entusiasta o
pesimista, tmido o seguro, etc.
i- Antecedentes Legales: Se indaga por problemas con la ley, detenciones,
rias, encarcelamientos, demandas, etc.
1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES Y DINMICA FAMILIAR
Apartado en el cual, se describe el estado cultural, social y econmico de la familia de la
cual proviene el paciente. Las caractersticas de los integrantes de la familia (tales como
los padres y hermanos, as como otros miembros de influencia). El ambiente psicolgico
de la familia, as como los cambios y eventos importantes que ocurren en ella deben
describirse cuidadosamente. Para la exploracin del ambiente psicolgico deben tenerse
en cuenta las reas de compatibilidad y conflicto de la familia, satisfaccin e
insatisfaccin, grado de integracin de los miembros en sus roles familiares; estabilidad
emocional y seguridad.
Qu importancia tiene la familia o prestigio social, educacin, salud, actividades
cvicas, religin, etc.
Ha sido la familia estable como unidad social? Status econmico, efecto de la
inseguridad econmica, pobreza.
Se debe anotar la constitucin de la familia del paciente en la actualidad; as como los
cambios ocurridos en la estructura familiar.
Aqu es til usar un diagrama en donde se recojan datos familiares de parentesco que
permitan identificar la ubicacin familiar del paciente y el contexto de su nueva familia
(familiograma).

1.6. HISTORIA MDICA FAMILIAR

Hay algunas patologas con marcado carcter gentico (enfermedad afectiva, por
ejemplo); el tipo de trastorno que presenten algunos miembros familiares ayuda a
clarificar el diagnstico.
Se debe mencionar todos los datos sobre la historia mdica de la familia con especial
nfasis en los antecedentes de enfermedades mentales, presencia o ausencia de psicosis
o neurosis, deficiencia mentales, trastornos cerebrales, etc.

1.7. HISTORIA MDICA PERSONAL

a- Antecedentes mdicos, quirrgicos, traumticos, txicos, alrgicos,ginecoobstetricos,
farmacolgicos, hospitalizaciones Los datos se anotarn en estricta secuencia
cronolgica, valorando la influencia que las fallas en su salud pudieran tener sobre la
conducta del individuo total, de cmo lo afectaron emocionalmente y en su manera de
relacionarse con los dems, a ms del impacto fsico que causaron.
b- Otros antecedentes psiquitricos: Aqu se describen las anteriores hospitalizaciones
y/o dems antecedentes psicolgicos o psiquitricos en orden cronolgico.
c- Revisin de sistemas: Siempre debe efectuarse la revisin por sistemas.

2. EXPLORACIN
2.1. EXAMEN FSICO
Es la revisin cuidadosa del estado fsico de salud, para descartar o confirmar la
relacin entre el aspecto somtico y el aspecto mental del cuadro clnico que presenta el
paciente

2.2.1. PORTE Y ACTITUD (Aspecto general y conducta)

Se refiere a la presentacin general y al comportamiento del paciente durante el examen.
Se debe describir la escena donde se desarrolla la entrevista. Se debe observar el
estado fsico, si la edad cronolgica concuerda o no con la edad aparente, el atuendo, el
cuidado personal, la presencia o no de tatuajes o cicatrices, los aditamentos, la forma en
que entra al consultorio, la marcha, la actitud, el estado de nimo, el grado de
colaboracin, las posiciones y movimientos durante la entrevista.
Todo lo anterior da una idea rpida del grado de compromiso en la salud de un paciente.
TRASTORNOS
Las alteraciones en esta rea son muchas y muy variadas y como ejemplo pueden ser:
Enflaquecimiento, palidez, descuido de la presentacin personal, uso de ropas
inapropiadas, actitud hostil, desafiante, distante, inhibida o sumisa e indiferente, o por el
contrario alegre, intrusiva, seductora, demandante etc. Movimientos extraos, etc.
Presencia de cicatrices o tatuajes. (Describirlos)
Para evaluar esta rea se debe tener en cuenta las condiciones socio-culturales del
examinado.
La exploracin se realiza con la observacin del paciente.
2.2.2. CONCIENCIA
Desde el punto de vista neurolgico es el estado de alerta y vigilia que tiene una
persona.
TRASTORNOS
Se refieren al menoscabo del estado de alerta o vigilia (arousal). Se dividen de acuerdo
al grado de alteracin, as:
a-trastorno cuantitativa: somnolencia, obnubilacin, estupor y coma.
B-Trastornos cualitativos: confusin mental, estados oniroides y estados crepusculares.
Se explora durante la observacin y entrevista de la persona.
Para valorar la conciencia desde el punto de vista psicolgico vase introspeccin.

2.2.3. ORIENTACIN
Se define como la capacidad para ubicarse el individuo en las coordenadas de tiempo y
de espacio y de reconocerse a s mismo en su identidad.
a- En persona, que es la capacidad de identificarse a s mismo e identificar a otros.
b- En tiempo, que es el reconocimiento de la continuidad del pasado, del presente y del
futuro.
c- En lugar, que es el reconocimiento de los sitios de desplazamiento y de las relaciones
espaciales.

TRASTORNOS
Se refieren a las alteraciones en cualquiera de las tres reas y se denominan:
a- Desorientacin parcial o total
b- Falsa o doble orientacin
c- Desorientacin temporal
d- Desorientacin espacial
e- Desorientacin personal
f- Desorientacin al psquica, auto psquica, global.

2.2.4. SENSOPERCEPCIN
La sensopercepcin es la funcin que pone al individuo en contacto con la realidad a
travs de los rganos sensoriales (senso) y de la interpretacin que se hace de dichas
sensaciones (percepcin). Permite entonces, sentir y percibir el mundo interior y
exterior.
Las sensopercepciones sern entonces visuales, auditivas, gustativas, olfativas y tctiles.
TRASTORNOS
Son de dos tipos y tienen las siguientes caractersticas:
a- Cuantitativas:
Hiperpercepcin, Hipo percepcin y Agnosia.
b- Cualitativas:
Error de Percepcin
Ilusiones (pareidolias)
Alucinaciones:
i. Auditivas (amorfas y formadas)
ii. Visuales (amorfas, formadas, liliputienses, gulliverianas, extracampneas)
iii. Gustativas
iv. Olfativas
V. Tctil o hficas (activas, pasivas y mixtas)
vi. Cenestsicas (generales, parciales, genitales,)
vii. Cenestsicas (miembro fantasma)
viii. Seudoalucinaciones o de Kandinsky
ix. Hipnaggicas
x. Hipnopmpicas
Alucinosis

2.2.5. ATENCIN
Es la capacidad voluntaria de seleccionar un estmulo entre varios. El inters se dirige a
un solo aspecto de lo que est sucediendo, bien sea dentro o fuera del individuo, con una
permanencia determinada.
TRASTORNOS
Pueden encontrarse los siguientes:
a- Destructibilidad
b- Disprosexias: Aprovecas, hipoprosexia, hiperprosexia,

2.2.6. MEMORIA
Es la capacidad de fijar, registrar, evocar y perder informacin. La memoria se clasifica
para su estudio e inmediata, reciente y remota y tambin en antergrada y retrgrada
respecto de un evento.

TRASTORNOS
Las alteraciones ms importantes son:
a- Cuantitativas: Hipermnesias y Amnesias.
b- Cualitativas: Paramnesias y Dismnesias.

En la exploracin de la memoria se debe considerar la inmediata, que se evala dndole

al paciente ciertos datos o nmeros para que recuerde y luego de pasados unos segundos
se le pide que los repita. La reciente que se refiere al recuerdo de vivencias
experimentadas horas o das anteriores a la entrevista. La remota, es la memoria de
hechos o vivencias sucedidas meses o aos atrs.

2.2.7. INTELIGENCIA
Se define como la capacidad de resolver situaciones nuevas mediante la creacin de una
respuesta nueva y adaptativa. Esta capacidad involucra tres aspectos: LA
ABSTRACCION, que es comprender y manejar ideas y smbolos; LO MECANICO,
que es comprender, inventar y manejar mecanismos y LO SOCIAL, que permite actuar
con propiedad en las relaciones humanas y en los asuntos sociales.
Para hacer una evaluacin aproximada de inteligencia, se explora en el paciente el
desempeo escolar, la facilidad de aprendizaje, la capacidad de adaptacin social y la
manera de resolver problemas de su vida cotidiana. La abstraccin y la capacidad de
sntesis se evala por medio de preguntas sobre eventos sociales, polticos o culturales,
la funcin de ciertos aparatos (tensimetro, telfono, etc.) clculos numricos simples
(suma, resta, multiplicacin, divisin), interpretacin de proverbios, asociacin entre
elementos (auto, avin, etc.).
A un nivel ms especializado la inteligencia se puede medir utilizando el Coeficiente de
Inteligencia (C.I.) u otras pruebas ya estandarizadas.

TRASTORNOS
Se refieren a la capacidad intelectual disminuida y que interfieren con el rendimiento
personal, profesional y social.
Retardo mental lmite o fronterizo, leve, moderado, grave y profundo
En una entrevista corriente se valora la inteligencia en una forma muy aproximada,
catalogndola como: superior, promedio o baja.

2.2.8. AFECTO
El afecto es el tono emocional placentero o displacen tero que acompaa toda idea y que
se expresa en la conducta y las emociones, la alegra, la tristeza y la rabia, ansiedad o
miedo son ejemplos de estas emociones normales que se experimentan ante situaciones
de satisfaccin o adversidad, de corta duracin y que no alteran las funciones psquicas,
ni la conducta de manera permanente, es decir que normalmente el afecto es modulado,
con fluctuaciones leves y transitorias segn el transcurrir de las experiencias cotidianas
y dentro de una amplitud de onda normal. El afecto se acompaa de una congruencia
o no con el pensamiento y de una resonancia, es decir (capacidad de comunicar o
transmitir dicho afecto al otro) que debe ser evaluado y descrito cuando se hace el
examen de este concepto
La exploracin se realiza en tres reas, teniendo en cuenta las fluctuaciones, la duracin
y la intensidad.
a- Estado de nimo o afecto propiamente dicho: Se evala de acuerdo a lo que el
paciente manifiesta, como sentirse triste, irritable, ansioso, atemorizado, alegre, etc. Y a
como el examinador ve el nimo del paciente.
b- Congruencia: Es la relacin de proporcionalidad directa entre el contenido del
pensamiento y el nimo o afecto. Si no hay coherencia se denomina afecto
incongruente.
c- Resonancia: Es el eco o el impacto que tiene en el afecto del entrevistador.
TRASTORNOS
Se presentan Cuando por razones endgenas (orgnicas o psquicas) y exgenas
(experiencias traumticas, prdidas, fracasos), el afecto disminuye o aumenta de manera
consistente y duradera.
a- Alteraciones cuantitativas:
1. De aumento (Hipertermias): Alegra, Euforia, Exaltacin, xtasis.
2. De disminucin: Apata, Tristeza, Antepona, Melancola, Atimia (aplanado).
b- Alteraciones cualitativas: Labilidad emocional, incontinencia afectiva, disociacin
ide afectiva, irritable, Iracundo, Ansioso, Enojado, Afecto inapropiado y ambivalencia.
La afectividad puede estar comprometida cuando la depresin, la euforia, la ansiedad o
la rabia alteran el estado psquico de manera persistente y/o cuando dificultan el
desempeo personal, laboral, social o sexual.
La depresin como sndrome se caracteriza por tristeza, desesperanza, apata, prdida
del inters o placer en las actividades habituales, alteraciones del sueo, del apetito y la
actividad psicomotora, ideas o intentos de suicidio.
La depresin como sntoma se caracteriza por tristeza, llanto y aburrimiento.
La ansiedad se define como un estado emocional desagradable en el que hay sensacin
de peligro amenazador, con sensacin de malestar, tensin o aprehensin y se acompaa
de sntomas neurovegetativos.
La rabia se manifiesta por medio de gesto o por medio de la agresin fsica o verbal,
pero puede ser reprimida y no tenemos manifestaciones directas.

2.2.9. PENSAMIENTO
Es la funcin ms compleja y elaborada del psiquismo, que nos permite crear y
comunicar ideas. Depende de la integridad de la conciencia, para poder acceder a los
procesos cognitivos superiores, como simbolizar, conceptuar, saber y comprender.
Constituye una segunda etapa en el reflejo cognoscitivo de la realidad, cuya primera
fase esta dada por la percepcin.
El pensamiento tiene tres elementos bsicos que son: el origen (o forma), el curso y el
contenido.
a- Origen (o forma) de la produccin del pensamiento.
Origen lgico: El pensamiento del adulto normal, es por esencia simblico y se gua
por las leyes del proceso secundario (hay un tiempo cronolgico irreversible que
permite un antes, un ahora y un despus que se suceden en forma rigurosa y no hay
voluntad del deseo, pues obedece al principio de realidad; la lgica
aristotlica (causalidad, identidad, temporalidad, espacialidad y
contradiccin) postula que una cosa no puede ser y no ser al mismo tiempo, no se
puede estar en un sitio y simultneamente en otro, no se puede ocupar un espacio ya
ocupado; no existe nada sin su causa productora; toda causa produce un efecto, pero el
efecto no puede producir la causa; hay conceptos, smbolos y representaciones). En
consecuencia, el pensamiento lgico es todo aquel que se rija por estos principios.
En una persona sana los estmulos del pensamiento provienen de muchas fuentes,
incluyendo las inconscientes, pero el pensamiento es corregido por la razn y la lgica.
Cuando se suea despierto, el pensamiento es dirigido por las necesidades instintivas y
deseos propios, pero el individuo no abandona la realidad y puede modificar el
pensamiento cuando lo considere necesario.
TRASTORNOS
Hay algunas anomalas que se observan directamente y otras que se infieren del
comportamiento o actitud del paciente. La mayor parte estn expresadas en el discurso
verbal o escrito del paciente.
a- En el origen:
Pensamiento ilgico en el que se atribuye a los objetos, cualidades extraas a su
naturaleza y poderes o influencias diversas que se relacionan por razones de similitud,
continuidad o proximidad. Es propio de los nios, de las comunidades primitivas o del
Folklore popular.
Autista o dereistico que es una interpretacin personal de los hechos externos y de los
sucesos psquicos del paciente, basada en sus fantasas, impulsos y realidad interna,
creando smbolos propios que se alejan de la lgica formal, es decir el individuo crea
una realidad subjetiva.
Mgico y animista: atribuir poderes especiales o vida a objetos inanimados.
b- Alteraciones en el curso o progresin.
Normalmente hay una secuencia lgica y coherente de ideas afines que pasan
ininterrumpidamente y sin disgregacin, desde una idea inicial hasta una final. Esta
progresin se conoce como curso del pensamiento. Esto significa que el curso se puede
alterar acelerndose, retardndose, siguiendo un flujo alternante, bloquendose o
perdiendo la fluidez para llegar a un fin.
Puede haber entonces alteraciones cuantitativas de disminucin, bradipsiquia, retardo o
bloqueo.
Cuantitativas de aumento: taquipsiquia (aceleracin), fuga de ideas (mxima
aceleracin), incoherencia, jargonofacia (ensalada de palabras).
Alteraciones cualitativas: como perseveracin (repeticin), Prolijidad (detallismo
irrelevante), circunstancialidad.

2.2.10. JUICIO Y RACIOCINIO

Es la actividad psquica por la cual el YO realiza una sntesis mental, que le permite
llegar a una conclusin extraida de la comparacin de las ideas y del conocimiento de la
realidad externa. Si la decisin y la accin estn en consonancia con la realidad, se dice
que el juicio de realidad es apropiado o es normal. Se fundamenta en la madurez del
aparato mental. Cuando no esta acorde con la realidad externa se habla de perdida del
Juicio de Realidad.
El Juicio en general, es tambin el acto mental de comparar o evaluar alternativas dentro
de una escala de valores para tomar una decisin. La comparacin puede darse en
trminos de magnitud, de rectitud, de bondad, de belleza o de valor econmico.
El raciocinio es la forma de encadenamiento de los juicios que guardan entre si
dependencia en procura de un objetivo final.
Para que el juicio y el raciocinio sean adecuados se requieren las siguientes condiciones:
a- Conciencia integra
b- Pensamiento lgico, coherente y real
c- Afecto adecuado
d- Inteligencia promedio

TRASTORNOS
1- Juicio y raciocinio debilitado
2- Juicio y raciocinio desviado
3- Juicio y raciocinio deficiente
4- Juicio y raciocinio suspendido

2.2.11. LENGUAJE
Funcin con la que manifestamos nuestros pensamientos, cultura, salud mental y
orgnica
El lenguaje es un cdigo socializado de comunicacin y expresin del pensamiento y
de las emociones. El instrumento ms importante desarrollado por el hombre, segn
Popper. Puede ser verbal, preverbal o gestual y escrito. Al lenguaje se le describe el
tono, la intensidad y la prosodia (las inflexiones de la voz, en el discurso).

TRASTORNOS
a- Lenguaje Oral. De origen orgnico: Disartrias (problemas en la articulacin),
anartria, Dislalias (problemas en la pronunciacin de ciertas consonantes: rotacismo de
la r, lamdacismo de la l y sigmacismo de la s), afasias (de comprensin o de
expresin, nominal o motora), palilalias y logoclonias.
De origen psquico: Taquilalia, bradilalia, verborrea, mutismo, musitacin, soliloquio,
neologismo, ensalada de palabras, ecolalia, coprolalia, disfemia (tartamudeo), disfona,
afona, estereotipia verbal.
b- Del lenguaje escrito: Agrafia, disgrafa, alexia y dislexia.
c- Del lenguaje mmico: Cuantitativos: Hipermimia, hipomimia, amimia, y cualitativos:
paramimia y ecomimia.

2.2.12. CONDUCTA Y ACTIVIDAD MOTORA

Energa psquica capaz de producir accin.
Funcin de la psiquis que incluye motivaciones, deseos, pulsiones e instintos, que se
expresan mediante la conducta o actividad motora
Est dada por la voluntad que impulsa al individuo a la accin e implica un propsito y
una intencin, de lo cual es conciente. El componente afectivo determina la fuerza y la
direccin de la accin.

TRASTORNOS
De la conacin o voluntad:
a- Cualitativos: Impulsos y Compulsiones
b- Cuantitativos: Hiperbulia, Hipobulia, Abulia
De la ejecucin:
Apraxia, Ecopraxia, Estereotipia y Manierismos, Interceptacin cintica (bloqueo),
Obediencia automatica, Flexibilidad cerea, Catalepsia y Cataplexia. Tics y mioclonias,
Catatonia, Temblor y Convulsiones.

2.2.13. INTROSPECCIN
Es la visin de lo psquico obtenida desde adentro "es mirar hacia adentro". Se refiere a
lo que la persona sabe de s misma, de su vida, de sus modos de sentir, de pensar y
actuar.
Capacidad de reconocer como propias, actividades consciente e inconsciente y de
corregir en confrontacin con la realidad
En la historia clnica se evala especficamente la capacidad del individuo para darse
cuenta si tiene un trastorno mental y se denomina positiva. Si el paciente no percibe su
trastorno se denomina negativa y parcial si su capacidad no es completa.

2.2.14. PROSPECCIN
Es la planeacin de metas o proyectos en el futuro teniendo en cuenta las circunstancias
personales, ambientales o de tiempo.
Capacidad de proyectarse en el futuro en apego a las capacidades y posibilidades
reales

TRASTORNOS
La pueden comprometer las alteraciones de la conciencia, de la orientacin, de la
memoria, del pensamiento, y de la atencin.
Si no hay alteracin se denomina adecuada, realista o positiva, si hay alteraciones se
denomina inadecuada, poco realista o negativa.
Se explora preguntndole al paciente sobre sus planes inmediatos y a largo plazo.

2.2.15. RESUMEN DE DATOS

Es la organizacin y conduccin de la informacin obtenida por medio de la historia
clnica total, es decir teniendo en cuenta la enfermedad actual, los antecedentes
personales y familiares, personalidad previa, el examen fsico y mental y el resultado de
exmenes paraclinicos.

3. DIAGNSTICO
Es el proceso de identificacin y diferenciacin de categoras patolgicas de acuerdo al
sistema diagnstico que se utilice.
El sistema diagnstico oficial es la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE -
10). Otro sistema muy usado universalmente es el Manual de Diagnstico y Estadstico
de los Trastornos Mentales (DSM IV TR) de La Asociacin Psiquitrica Americana.
4. PRONSTICO
Predice la posible evolucin del paciente basado en: el diagnstico, la edad, el tipo de
tratamiento instaurado y las condiciones sociales, familiares y socio-econmicas.
5. TRATAMIENTO
Es el conjunto de acciones que se van a tomar para lograr el restablecimiento total o
parcial del estado de salud del paciente.
6. EVALUACIN Y COMENTARIOS
Es la descripcin del desarrollo de la enfermedad en un perodo determinado de tiempo
y las observaciones o recomendaciones de los profesionales que intervienen en el
paciente.
7. EPICRISIS
Es la sntesis final de todos los hallazgos fsicos y mentales, exmenes de laboratorio,
procedimientos mdicos aplicados, acciones teraputicas y evolucin del paciente
durante la enfermedad.