CIRUGA PEDIATRICA

DR. JAVIER ORTIZ

TEMA: QUISTE DE COLDOCO

INTEGRANTES:

RONALD BARRETO DELGADO

SILVIA BEDOYA RIERA

6TO B
INTRODUCCION

El quiste de coldoco es una malformacin congnita rara, y representa un complejo

malformativo formado por la dilatacin qustica del rbol biliar generalmente asociado a un canal
biliopancretico anmalo en ausencia de funcin esfinteriana, que puede afectar a la va biliar
principal intra y extraheptica e incluso al parnquima heptico.

La incidencia en los pases occidentales vara entre 1 en 100.000 a 150.000, siendo tres
veces ms alta en pases asiticos. Es ms frecuente en mujeres que en hombres con una
relacin de 3 - 4:1 .

Etiopatogenia

Se ha podido demostrar que existe una correlacin entre la edad del paciente y la presencia
de amilasa en la bilis. As, las formas qusticas diagnosticadas de manera prenatal no presentan
niveles elevados de amilasa en la bilis, mientras que aquellos pacientes con una forma de
presentacin ms tarda tienen niveles ms altos de amilasa en bilis, que aumentan con la edad
del paciente. La presencia de tales niveles de amilasa se deben al reflujo del jugo pancretico
dentro del rbol biliar a travs de la unin anmala del conducto biliopancretico, probablemente
debido a la ausencia de funcin esfinteriana y a una mayor gradiente de presin para el
conducto pancretico. Algunos estudios manomtricos del esfnter de Oddi han demostrado que
la unin biliopancretica queda fuera de la zona de alta presin esfinteriana.

De lo anterior se desprende que la etiologa, es diferente dependiendo de si la dilatacin es

intra o extraheptica.

Los quistes de coldoco intrahepticos pertenecen a desordenes fibropoliqusticos. Estas

dilataciones, asociadas o no a fibrosis periportal, hacen pensar que son malformaciones de la
placa ductal. La etiologa congnita se confirma al observar dilataciones qusticas en ecografas
prenatales.

La etiologa de los quistes extrahepticos se asocia a anormalidades en el conducto

biliopancretico en el 92% de los pacientes, siendo un conducto comn y anormalmente largo (>
2 cm ), que adems puede causar otras patologas como estenosis de la papila de Vater o
pancreatitis. Se piensa que el aumento del reflujo de jugo pancretico dentro del rbol biliar,
lleva a la exposicin de la pared del conducto comn a las enzimas pancreticas y a un aumento
de presin en el coldoco que resulta en la formacin de quistes.

Clasificacin

Una de las subdivisiones del quiste de coldoco ms utilizadas ha sido la clasificacin de

Todani, que se basa en hallazgos colangiogrficos en los cuales se identifican 5 tipos diferentes.
Actualmente, por su implicancia en la patogenia, se recomienda clasificarlos dependiendo de si
presenta o no una unin anmala del conducto biliopancretico (PBMU). De esta forma, se puede
clasificar en:

- Quistes del coldoco con PBMU: dilatacin qustica, dilatacin fusiforme, y PBMU sin dilatacin
biliar.

- Quistes del coldoco sin PBMU: divertculo qustico del conducto biliar, divertculo del conducto
biliar distal (coledococele), y dilatacin exclusiva de la va biliar intraheptica (Enfermedad de
Caroli).

Clnica

La presentacin clnica de las malformaciones qusticas de la va biliar es muy variable. Slo

un 20% de los pacientes afectados desarrolla la trada clsica de ictericia, dolor abdominal y
masa en hipocondrio derecho, mientras que la mayora presenta alguno de estos sntomas de
forma aislada y, en muchos casos, se inician con alguna de sus posibles complicaciones:
colangitis, pancreatitis, hemorragias digestivas, varices esofgicas, hipertensin portal y
peritonitis biliar por rotura del quiste.

En base a mltiples estudios , en los cuales se han reportado diferencias significativas en

cuanto a sintomatologa, segn edad de presentacin y tipo anatmico de las malformaciones,
se podra sistematizar stas en dos grandes tipos: una forma neonatal-precoz (bajo los 24
meses de edad) con una presentacin clnica en la que la ictericia es el sntoma principal y con
un predominio de formas qusticas de la malformacin, y una forma tarda (sobre los 24 meses
de edad), en la que el sntoma ms relevante es el dolor abdominal con un predominio de las
formas fusiformes y asociadas frecuentemente a pancreatitis y canal biliopancretico comn
anmalo.

Otra sintomatologa que se ha descrito, aun que sin diferencias significativas entre estas
formas son: fiebre, nuseas, vmitos, masa palpable, hepatomegalia, pancreatitis, colangitis y
baja de peso.

La mayora de los casos son diagnosticados en la infancia, y slo el 20-30% de los casos
son diagnosticados en la vida adulta.

Diagnstico

La tcnica diagnstica de eleccin ante la sospecha clnica de malformaciones qusticas de la

va biliar es la ecografa abdominal, diagnosticando ms del 92% de los casos. Por otra parte, el
establecimiento rutinario de la ecografa prenatal ha producido un significativo aumento del
diagnstico prenatal de esta entidad, si bien es imposible de diferenciar con la atresia biliar tipo
I.

Tradicionalmente se ha considerado la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica

(CPRE) como la tcnica de eleccin para el estudio preoperatorio, siendo una prueba fiable y
segura. Sin embargo, con el progreso de las tcnicas de imagen, se ha desarrollado la
colangiopancreatografa-RM. Numerosas publicaciones han demostrado una eficacia similar en la
visualizacin de la anatoma de las malformaciones de la va biliar y de la unin pancreatobiliar
entre la colangiopancreatografa-RM y la CPRE , as como estudios mediante
colangiopancreatografa intraoperatoria que confirma los hallazgos encontrados en la
colangiopancreatografa-RM. Es por esto que, para el diagnstico preoperatorio de las
dilataciones qusticas de la va biliar se propone actualmente la realizacin de
colangiopancreatografa-RM frente a CPRE, debido a que se obtienen resultados similares y se
trata de una tcnica menos invasiva.

En diversas series se ha podido constatar que tanto la bilirrubinemia, como el grado de

fibrosis heptica son significativamente mayores en la forma neonatal-precoz, presentando todos
los pacientes de este grupo algn grado de fibrosis en la biopsia heptica

Tratamiento
 El tratamiento quirrgico de eleccin, es la reseccin del quiste y la anastomosis
biliodigestiva. Las derivaciones del quiste como opcin quirrgica no se recomienda actualmente
por su asociacin con cncer de va biliar y vesicular y con episodios de colangitis y pancreatitis.

En los tipos I, II y la porcin extraheptica del IVa, el gold Standard consiste en la

asociacin ya mencionada, privilegiando la anastomosis biliodigestiva en Y de Roux por sobre la
hepticoduodenostoma, debido a la menor incidencia de reflujo y por ende de otras
complicaciones. En el caso del tipo III, dado que se trata de un quiste que se presenta en forma
intraduodenal y debido a la baja incidencia de colangiocarcinoma asociada, se plantea de
eleccin la esfinterotoma por va endoscpica. Por ltimo, en el tipo V, se plantean dos
alternativas dependiendo de la extensin de la lesin. Si el compromiso heptico es unilateral, se
recomienda la quistectoma, mientras que si la malformacin compromete el hgado en forma
difusa, el transplante heptico es la opcin ms validada, principalmente debido a la alta tasa de
malignizacin.

El tiempo quirrgico debe ser a los 6 meses de edad en los pacientes asintomticos, y antes
de los 2 meses en pacientes sintomticos especialmente cuando el diagnstico diferencial con
atresia biliar es dudoso. Sin embargo, en algunos casos sintomticos el colangiodrenaje
transheptico percutneo parece ser una solucin transitoria en espera de mejorar las
condiciones generales del paciente para luego realizar una ciruga definitiva diferida lo antes
posible

En cuanto a la tcnica quirrgica, existen pequeas variaciones dependiendo del grupo

quirrgico, obteniendo en general resultados ptimos. De esta forma, las consideraciones
quirrgicas no se consideran un factor pronstico a diferencia de lo observado en el caso de la
atresia de vas biliares.

La tcnica standard consiste en una laparotoma amplia, subcostal derecha, que permita el
acceso a por lo menos dos cuadrantes abdominales, para as acceder al quiste y realizar la
anastomosis cmodamente. Tras la incisin, se aparta la vescula de su lecho, manteniendo
intacto la continuidad del coldoco. Previo a la reseccin del quiste, Miyano y colaboradores,
describen la importancia de la apertura de la pared anterior de ste en forma transversal.
Debido a la alta prevalencia de variantes anatmicas del conducto heptico comn, la incisin
debe realizarse bajo el centro del quiste. Mediante el abordaje de la pared anterior, se puede
obtener mejor visibilidad de la posterior, y as liberar el quiste de las estructuras circundantes,
tales como la vena porta y la arteria heptica. Con el fin de prevenir complicaciones
postoperatorias como pancreatitis y litiasis debidas a la formacin de un quiste residual, el
conducto heptico comn deber ser resecado lo ms cercano posible a la unin pancreato-biliar,
procedimiento que se hace ms difcil en los quiste de tipo fusiforme.

Desde 1986, Miyano y colaboradores describen y recomiendan el uso de la endoscopa

intraoperatoria, con el fin de poder determinar el nivel al que se realiz la reseccin del heptico
comn, examinar la ampolla de Vater as como la va biliar intraheptica y tambin irrigar y
arrastrar posibles adherencias residuales, que actan como precursores de futuras litiasis. As
mismo, la endoscopa permite la reseccin casi completa de la pared, en los casos de quistes
fusiformes que comprometen la va pancretica, sin daar el conducto pancretico y
disminuyendo el riesgo posterior de pancreatitis, litiasis e incluso de malignizacin.

Si bien, la laparotoma es el tratamiento de eleccin, las mltiples complicaciones

postoperatorias debidas al trauma quirrgico hacen pensar en otras alternativas para disminuir
estos efectos. En este aspecto, Aspelund y colaboradores, describen los primeros reportes de
coledocoyeyustomas por va laparoscpica. En un reporte hecho por este mismo grupo en 2007
describe que en su experiencia inicial, el abordaje por va laparoscpica es posible, seguro y
efectivo, con menor tasa de complicaciones y con resultados comparables al abordaje por va
abierta. As como muestra menor incidencia de dehiscencias, hernias y formacin de
adherencias. Este estudio mostr diferencias significativas en cuanto a que el abordaje
laparoscpico disminuye el tiempo operatorio, la estada hospitalaria y la latencia en la
realimentacin.

Complicaciones y Seguimiento

Las complicaciones ms frecuentes que se han asociado a esta malformacin, son litiasis,
colangitis, pancreatitis recurrente, cirrosis biliar, hipertensin portal y transformacin maligna a
colangiocarcinoma.

Hay estudios que sugieren que casi un 80% de los pacientes que padecen de quistes
coledociales estn complicados con una o ms de las afecciones mencionadas, siendo la
presencia de clculos dentro del quiste la condicin acompaante ms frecuente. En cuanto a la
enfermedad vesicular esta puede presentarse de nuevo y llevar al descubrimiento accidental del
quiste o desarrollarse despus del tratamiento del mismo. La pancreatitis se asocia a las dos
patologas ya mencionadas y la unin pancreatobiliar anmala, explicndose como precipitante
la impactacin de un clculo en la unin anmala o como mecanismo alternativo de reflujo de
bilis al conducto pancretico. Algunas series, muestra que la posibilidad de aparicin de
malignidad en la va biliar en pacientes con esta afeccin oscila entre el 4 y el 40% (13).

BIBLIOGRAFA

Daniel Acevedo Polakovich, I. A. (JULIO-SEPTIEMBRE de 2015).

Quiste de coldoco: cuadro clnico,. Recuperado el 16 de
MARZO de 2017, de medigraphic:
file:///C:/Users/Usuario/Downloads/QUISTE%20DE
%20COLEDOCO%203.pdf

Felipe, J. H.-y. (2010). Malformaciones de las Vas Biliares en

Pediatra. REVISTA MEXICANA DE CIRUGIA PEDIATRICA,
11-18.

Nicols Pereira C. Javiera Benavides T, C. E. (2007). Quiste de

coldoco en pediatra: Una Revisin de la Literatura.
Universidad de Chile Servicio Salud Metropolitano Norte,
44-49.