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MAMOGRAFA
- Rx de la mama; proyecciones cefalo-caudal y lateral-oblcua. Evala mama en 4 cuadrantes.
- 1 mamografa anual en >40 aos. Sensibilidad para Ca: 80-90%
- Mamografa normal no excluye Ca.
- BIRADS:
o 0 : Evaluacin incompleta; requiere ms imgenes
o 1: Negativo
o 2: Benigno
2
o 3: Probablemente benigno. Seguimiento en 6 meses. Probabilidad de Ca: <2%
o 4: Sospechoso. Hacer biopsia. Probabilidad de Ca: 20-40%
o 5: Altamente sospechoso de malignidad. Probabilidad de Ca: >90%
CNCER DE MAMA
Factores de Riesgo: Antec. personal de Ca de mama; Bx previa con hiperplasia epitelial atpica; historia familiar
directo; BRACA-1, BRACA-2; nuliparidad; 1er embarazo post 35 a; menarquia <12 a; menopausia>55 a;
obesidad; estrgenos exgenos; ambiente urbano; OH radiacin.
- Sospecha clnica: Ndulo mamario duro, irregular, adherido a plano vecino, compromiso cutneo con
retraccin, ulceracin, secrecin. Mamografa: ndulo denso, irregular, estrellado o espiculado;
microcalcificaciones irregulares y de diferente tamao.
Manejo ndulo no palpable (hallazgo mamogrfico)
- Si BIRADS 3-4hacer ECO (distingue quiste de slido)
- Si BIRADS 3 -seguimiento mamogrfico + Eco en 6 m. Si crecederivar y Cx.
- Bx bajo Eco o estereotxica (derivar)
- Bx quirrgica abierta (derivar)
- Si BIRADS 4 - Bx bajo Eco o abierta con marcacin radioquirrgica (derivar)
- Si BIRADS 5 - Bx bajo Eco o abierta con marcacin radioquirrgica (derivar)
Manejo ndulo palpable: descrito
COLELITIASIS
- 45% de mujeres de 50 aos
- Factores de riesgo: edad; sexo femenino; embarazo; obesidad; estrgenos exgenos.
- Sospecha: clico biliar
- Diagnstico: Historia de clico biliar o hallazgo ecogrfico certeza diagnstica de >95%; pared
vesicular <3mm; clculo (genera sombra acstica, desplazable con el mov); va biliar hasta 6 mm (se mide
sobre la porta).
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- Clico biliar simple dolor clico HD o epigastrio; cede espontneamente o con antiespasmdicos
habituales; ausencia de signos peritoneales, masa palpable o fiebre. derivar para ciruga electiva. Si
clico biliar prolongado: hospitalizar (pancreatitis, colecistitis, colangitis).
COLANGITIS
-obstruccin de va biliar + infeccin
-Diagnstico: Clinica!!
Triada de Charcot: ictericia + fiebre + dolor Coledocolitiasis
Pntada de Reynold: ictericia + fiebre + dolor + shock + confusin mental Colangitis .
PANCREATITIS
- Factores de riesgo: Colelitiasis (75%), OH (15-20%), TG (5-10%), CPRE (2%)
- Diagnstico:
Clnica!! : dolor intenso (en faja), nuseas, vmitos, fiebre, deshidratacin, irritacin peritoneal (no siempre),
ileo adinmico, ictericia.
Lab: Amilasa, Lipasa (especif >90% y permanece elevada por ms tiempo. Determinar criterios de Ranson al
ingreso y 48 hrs.
Imgenes: ECO:( de regla); evala colelitiasis
TAC: Criterios de Baltazar (A,B,C,D,E); en las 1ras horas de evolucin.
- Tratamiento: Hospitalizar; analgesia (no morfina): demerol; reposicin de volumen; Rgimen cero;
nutricin parenteral; monitorizacin contnua de signos vitales; ATB iv (no en pancreatitis leve) con cobertura
contra bacilos G(-), cocos G(+), anaerobios y enterococos, corregir alteraciones hidroelectrolticas, etc.
- Ciruga diferida para resolver colelitiasis; tto de las complicaciones (necrosis, absceso, pseudoquiste); CPRE
para resolucin de coledocolitiasis.
Criterios Pronsticos de Gravedad de Ranson
En el ingreso: En las primeras 48 horas:
Edad > 55, Cada hematocrito > 10%
Leucocitos > 16.000/mm3 Aumento del BUN > 5 mg/dl
Glicemia > 200 mg/dl Calcemia < 8 mg/dl
LDH > 350 IU/litro Pa02 < 60 mm Hg
SGOT > 250 IU/litro Dficit de base > 4 mmol/litro
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Secuestro de volumen > 6 litros
CNCER DE TIROIDES
- 3ra 4ta dcada de la vida. Ms frec en mujeres.
- Clasificacin:
Papilar: 80%; diseminacin linftica
Folicular: 10%; diseminacin hematgena
Medular: 4%; cel parafoliculares
Anaplstico: <1%; muy agresivo
- Factores de riesgo: Edad <20 y >50; irradiacin cervical; aparicin reciente o cambio brusco de tamao
de ndulo cervical; NEM.
- Sospecha clnica: Ndulo tirodeo , palpable, firme, no doloroso; adenopatas; voz bitonal.
- Estudio de Ndulo tirodeo:
Hx, examen fsico, funcin tirodea (la mayora
Eutiroideos), eco, P. Aguja fina(rendimiento 95%;
Dg de ca tirodeo.
- Tto: Tiroidectoma total + radioyodo (Ca folicular
y Papilar.
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INSTALACIN DE SNG
Tubo flexible de 120 cms. Ms usada: no 14 (4 mm diam).
Tcnica:
-Pac semisentado 45o
-Longitud de insercin: medir desde fosa nasal hasta lbulo de oreja y desde ah a xifoides
-Lubricar punta
-Introducuir por nariz; ayudar con deglucin de agua por paciente
-Aspirar fijar conectar a frasco de drenaje
INYECCIONES
Clasificacin Sitios de puncin Tcnica
Subcutnea -Supf externa de brazos -Pulgar e ndiceformar pliegue
(unin 1/3 medio-inf) -Insertar en 45o , rpido
-Cara anterior y lat de muslos
-Periumbilical
Intramuscular -Gluteo mayor: cuadrante sup-externo -Estirar zona de puncin
-Deltoides: 4 dedos bajo cabeza humeral -Puncionar en 90oaspirar e inyectar
Cuadriceps: 1/3 medio y ant de muslo -Limpiar con trula
Intravenosa -Venas de fcil acceso -Identificar vena y ligar a 10 cms por sobre sitio
escogido
-Desinfectar en mismo sentido de retorno venoso
-Fijar vena con pulgar; puncin paralela a piel
-Aspirar y mezclar mientra se inyecta
-Soltar ligadura; limpiar y presionar
HEMOPTISIS MASIVA
- Se define como mas de 600ml de sangre en 48 hrs. o cualquier volumen de sangre que impida el intercambio
gaseoso.
- Causa de muerte: asfixia.
- Es de tratamiento quirrgico de urgencia.
- Plan:
Estabilizar al paciente.
Broncoscopia rgida en pabelln (limpieza de cogulos, identificar lugar de sangrado)
Hemostasia(cauterizacin o taponamiento)
Se puede hacer una embolizacion hagiogrfica
El tto definitivo puede necesitar toracotomia de urgencia con reseccion lobar o mas.
No todos los pctes son candidatos a ciruga (depende de etiologa del sangrado y de reserva pulmonar)
CARCINOMA PULMONAR
- Supervivencia global 14% a 5 aos.
- Menos del 30% de los pctes diagnosticados son candidatos a reseccion curativa.
- Principal factor de riesgo: tabaco.
- El carcinoma es mas frecuente en pulmon der que en izq (60% vs 40%).
- Los 2 tipos principales:
1. clulas pequeas: 20% de los Ca, muy maligno, ubicacin central cerca del hilio. Caso exclusivo de
fumadores, mal pronostico por metstasis precoces. Casi no se beneficia de Cx.
2. clulas no pequeas: 80% de los Ca, 3 subtipos:
a) adenocarcinoma 50%
b) celula escamosa 35%
c) indiferenciados de celula grande 15%
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- La Cx es la principal forma de tto para el estadio I, II y selectivamente III que pueden tolerar la reseccion
pulmonar.
MESOTELIOMA
- La exposicin al asbesto es la causa mas importante de desarrollo de mesotelioma maligno. Otras causas:
radiacin, virus, agentes qumicos.
- Tiene periodo largo de latencia (40-50 aos).
- Sntomas:
Dolor torcico, tos
CEG, Baja de peso
Disminucin de murmullo pulmonar
Derrame pleural
- TAC: til para diferenciar enfermedad pleural de las parenquimatosas.
- Generalmente los mesoteliomas malignos aparecen como un engrosamiento importante, irregular y nodular de la
pleura con derrame.
La RNM es til para determinar la invasin mediastinica, la extensin a la pared del torax o por debajo del
diafragma, lo cual indica enfermedad irresecable.
- Biopsia pleural: confirma diagnostico.
- Sobrevida de pcte sin tto: 4 a 12 meses.
- Tto habitual: ciruga (pleurectomia y decorticacion) + radioterapia + quimioterapia.
Sobrevida 2 aos: 45%
5 aos: 22%
tto paliativo: pleurodesis con talco.
sellamiento pleural
SUPURACIN PULMONAR
Absceso Pulmonar:
- Foco de infeccin con necrosis del parnquima con cavitacin.
- RxTx: areas de cavitacin.
- La infeccin suele ser mixta con predominio de anaerobios bucales, pero tambin klebsiela, pseudomona, Stafilo
Au, Strepto beta grupo A, micobacterias.
Primera causa: Aspiracin.
Infeccin parasitaria:
1.Entamoeba histolytica
2.Echinococcus (infeccin hidatidica)
Secundario a obstruccin:
3.Neoplasisas
4.Cuerpo extrao
La disnea no es un sntoma importante.
- Tto: ATB (al menos x 8 semanas) + drenaje
Si esto no es suficiente:
Neumonostomia con sonda
Neumonotomia
Reseccin pulmonar
HIDATIDOSIS PULMONAR
Se debe sospechar en regiones donde es endmico (sur de Chile)
25% de los quistes hidatdicos.
Quiste unilocular (Echinococcus granulosus)
Quiste alveolar (Echinococcus multilocularis)
- 25-30% de los pctes tiennen mltiples quistes
- ms frecuente en lbulo inferior derecho (por mayor irrigacin)
- Sntomas: generalmente asintomtico.
Quistes:
Pared bilaminar
Membrana germinativa interna
Adventicia externa
Complicaciones:
Ruptura de quiste hacia bronquio = vmica
Infeccin del quiste muerte del esclice = absceso
Shock anafilctico por ruptura = muerte.
- Estudios diagnsticos:
Imgenes:
RxTx: quiste, bordes pueden estar calcificados e irregulares. Tamao variable
TAC: hace el dg. Se pueden ver uniloculares o multiloculares con tabiques.
- Tto: quirrgico.
El lquido hidatdico est a presin elevada. Se drena, se mata al esclice con solucin salina hipertnica, alcohol u
otra para evitar el shock y se realiza la quistectoma.
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- Limpieza de la herida cuidadosa pero exhaustiva, con solucin salina a presin y arrastre. Debridar todo tejido
desvitalizado o necrtico hasta lograr un margen de tejido viable limpio y que sangre, eliminar todo cuerpo
extrao.
ESCARAS
En torax: si dificulta respiracin se debe realizar escarotoma.
En extremidades: si no se reconoce pueden provocar dao neurolgico y vascular: escarotoma.
CICATRICES VICIOSAS
- Cicatrices queloides e hipertrficas.
- Proceso anormal de cicatrizacin tras lesin traumtica o quirrgica.
- Las cicatrices hipertrficas permanecen dentro de los lmites de la herida original y casi siempre remiten con el
tiempo.
- Los queloides se extienden ms all de la herida original y no suelen retraerse, por lo general recurren despus
de extirparse a menos que se proporcione algn tto adicional.
- Estas cicatrices suelen provocar ardor, prurito y dolor.
- Puede ser util en su tto:
Compresin de la cicatriz
Inyeccin intralesional de triamcinolona
Corticoides
PANCREATITIS CRONICA
Poco comn en Chile, se caracteriza por inflamacin y fibrosis progresiva del pncreas con desaparicin gradual
de su parnquima endocrino.
Eg (> 90%) evoluciona con episodios agudos de dolor, desencadenados por ingesta exagerada de alcohol y que se
presentan con un cuadro semejante a una PA moderada: pero a diferencia de sta el rgano nunca vuelve a la
normalidad. En menos del 10% es de curso indoloro y slo se dg por casualidad (calcificaciones pancreticas
detectadas radiolgicamente) o cuando aparece la insuf pancretica exocrina.
En casos muy raros, puede ser hereditaria, o secundaria a un traumatismo abdominal alto o a un
hiperparatiroidismo.
Dg: En las crisis agudas, la amilasemia (o la lipasemia) son de utilidad.
La rx de abdomen simple muestra calcificaciones del pncreas en un 20 - 25% de los casos.
La Eco y/o la TAC muestra conductos pancreticos dilatados en un parnquima reducido de volumen.
La CPRE con inyeccin de medio de contraste es tb til para el dg.
Complicaciones:
Insuf pancretica exocrina.
Diabetes
Durante la evolucin suelen aparecer quistes pancreticos verdaderos o pseudoquistes que pueden requerir ciruga.
El cncer de pncreas es mucho ms frecuente en estos pacientes.
CANCER DE PANCREAS
El adenocarcinoma del pncreas es de los tu con peor pronstico y su dg en una etapa curable es excepcional.
Epidemiologa: Factores de riesgo.
Tabaquismo.
Diabetes:
Pancreatitis crnica
Dieta rica en grasas y en proteinas
Sospecha clnica: Tardia, poco sensibles e inespecficos.
Mayores de 50 aos. Sntoma prncipal es el dolor, se exacerba con las comidas, predominante en dorso. La
anorexia y una baja de peso de ms de 5 kilos es habitual, tambin la depresin.
La ictericia obstructiva, tromboflebitis migratoria.
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El examen fsico, salvo la baja de peso es negativo.
Dg:
1 TAC: alta sens y esp, de gran utilidad para etapificar la lesin.
2 CPRE: alta sen y especificidad, es un procedimiento invasivo, operador dep y tiene complicaciones. 3
Ecotomografa a pesar de una aceptable esp, no tiene buen rendimiento por su baja sens y no descarta dg.
Una vez identificada la masa tumoral se puede precisar su naturaleza mediante citologa y biopsia dirigidas, la sens
es entre el 65 y 80%.
Etapificacin y tratamiento:
Al dg 50% tiene metstasis a distancia y ms del 90% presenta evidencias morfolgicas de invasin de estructuras
vecinas (vasos, peritoneo y ganglios) que los convierten en irresecables. En irresecables sin metstasis se puede
considerar quimio-radioterapia.
HERNIAS
Tumor blando, elstico, sin cambio de color en la piel, producido por la dislocacin y salida total o parcial de una
vscera u otra parte blanda fuera de la cavidad en que se halla ordinariamente encerrada. Consta de 2 elementos.
1.- Defecto en la pared, adquirido o por relajacin de los tejidos.
2.- Contenido que protruye a travs del defecto previamente mencionado. No se requiere que el contenido est
fuera, para dg de hernia.
H. reductible: el contenido es susceptible de ser regresado a su sitio de origen.
H. irreductible (encarcerada): contenido de la hernia no se puede regresar a su sitio de origen.
H. estrangulada: asociacin de irreductibilidad con compromiso de la irrigacin de la vscera o tej que est fuera
de su lugar.
Diagnstico: clnico, se puede pedir extra una eco de partes blandas, que si es negativa no descarta diagnstico.
Tratamiento: Toda hernia se debera operar. (excepciones puntuales)
Eventracin: hernia que aparece en relacin a la cicatriz de una laparotoma abdominal, se desarrollan en el
perodo postoperatorio alejado. Fact de riesgo:
Mal cierre de planos, infeccin herida operatoria, aumento de presin intrabdominal.
Evisceracin: no tiene peritoneo recubriendo las asas.
Tratamiento: No se debe retirar ningn punto de la piel, tratar mdicamente con faja y el retiro de los puntos de la
piel debe hacerse en forma muy tarda.
LEO
Detencin de la progresin del contenido intestinal, gas, lquidos y slidos. Hay 2 formas:
I.- Ileo con compromiso vascular precoz y simultneo.
II.- Ileo sin compromiso vascular precoz y simultneo.
I.- Ileo con compromiso vascular precoz y simultneo.
Tiene siempre una causa anatmica (o mecnica ).
Estrangulacin: en ella hay una causa extra-intestinal que comprime simultneamente asas intestinales y sus
mesos.
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Vlvulo: rotacin intestinal cuyo eje lo constituye vasos del meso del intestino.
Invaginacin o intususcepcin: introduccin de un segmento intestinal proximal en un segmento distal.
II.- Ileo sin compromiso vascular precoz y simultneo.
Se clasifican en anatmicos y funcionales (pueden ser adinmicos o espsticos, y mixtos).
Mixtos: Existe una causa anatmica y funcional simultneas. Ex: PA, carcinomatosis peritoneal, adherencias
postcx, peritonitis tuberculosa, peritonitis localizada secundaria.
Sntomas y signos.
Dolor, Detencin de la circulacin de materias y gases dentro del lumen intestinal, Distensin abdominal, Vmitos,
Deshidratacin, alteracin ELP.
Examenes: para dg Rx simple de abdomen. La obstruccin intestinal determina, dilatacin de asas con presencia
anormal de gas y lquido (niveles hidroaereos).
Tratamiento.
SNG, Correccin de alteracin ELP.
Administracin ATB, al sospechar compromiso vascular.
Ciruga en caso de compromiso vascular. Si no se sospecha entonces tratamiento mdico.
ANOSCOPIA
Instrumento metlico que se introduce por el ano, tienen luz propia.
Con este examen se visualizan patologas de los ltimos 6 cm de recto, como hemorroides internas.
TRAUMATISMO MAXILOFACIAL
Se entiende como tal a la entidad clnica, generalmente de urgencia, que compromete la regin maxilofacial, y que
requiere de un manejo multidisciplinario, con una implicancia cosmtica, y gravedad funcional y vital variables.
Generalmente se encuentra dentro del contexto de un politraumatizado, en casi un 50% de las ocasiones. Requiere
de especial atencin dado a las estructuras vitales ntimamente asociadas, y al importante impacto psicosocial de
una eventual deformacin.
Su incidencia ha ido en constante aumento, siendo los traumatismos en forma global, la segunda causa de muerte
en nuestro pas solo por debajo de las enfermedades cardiovasculares.
Se pueden subdividir en a) trauma de partes blandas y b) trauma seo. Desde un punto de vista de enfrentamiento,
la regin maxilofacial se subdivide en 3 regiones:
1.- Tercio Superior o confluente craneofacial: que comprende desde el trigin (nacimiento del pelo) hasta la regin
de los arcos supraorbitarios. Sus traumatismos pueden involucrar SNC, globos oculares, rbitas, hueso y seno
frontal y la unin etmoidonasal.
2.- Tercio Medio o maxilar: incluye los huesos maxilares, palatinos, malares, lagrimales, arcos cigomticos, senos
maxilares y etmoidales, arcada dentaria superior, fosas nasales y paladar blando y duro. De vital importancia por
inicio de va area y zona de mayores hemorragias.
3.- Tercio Inferior o mandibular: constituido fundamentalmente por la mandbula y su aparto dentario, el contenido
de la orofaringe y las partes blandas premandibulares.
Etiologa:
1.- Accidentes automovilsticos 1/3 medio gral% Ms frecuentes
2.- Asaltos arco cigomtico y mandbula
3.- Accidentes industriales
4.- A. Deportivos y recreacionales
5.- Abuso infantil y violencia intrafamiliar
Diagnstico:
I) Lesin de partes Blandas: su diagnstico se basa en la inspeccin. Especial atencin en N. Facial, rama I, II y III
del N. Trigmino, conductos salivares de Stenon y Warthon, va lagrimal (saco y conducto). Buscar cuerpos
extraos.
II) Lesin sea Fx
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El estudio ms adecuado para esta regin es la TAC, que permite el estudio detallado de estructuras seas,
nerviosas (encfalo y n. ptico) y globo ocular entre otros., permitiendo adems la reconstruccin 3D.
2) Fx Mediofaciales:
Las Fx menos complejas del 1/3 medio corresponden a las Fxs del hueso malar o cigomtico, con o sin
compromiso del piso orbitario, las del arco cigomtico, del hueso maxilar y la arcada dentaria. Se acompaan de
discreto edema, retrusin maxilar, disoclusin, aflojamiento dental, hundimiento del pmulo y puede encontrarse
bloqueo de la apertura bucal en la Fx del arco cigomtico.
Fx nasales: epistaxis, laterorrinia (desviacin), crepitacin y edema nasal.
Fx naso-rbito-etmoidales: el signo patognomnico es el telecanto traumtico, dado por el aplastamiento y
ensanchamiento del puente nasal, suele acompaarse de rinorrea, epifora y epistaxis.
Fx del complejo cigomtico-maxilar: suele encontrarse una eminencia malar deprimida y dolorosa, son presencia
de un escaln infraorbitario y hemorragia subconjuntival. Cuando el hundimiento malar es mayor suele
acompaarse de enoftalmo y alteracin de la dinmica ocular, con diplopa y limitacin de la mirada extrema. En
algunos casos se observa atropamiento del n. infraorbitario (ramo del V), presentando el paciente hipoestesia o
parestesias del labio superior y regin nasal lateral.
Fx maxilares: se clasifican segn Le-Fort en:
- Le-Fort I: Fx. Horizontal del maxilar superior. Se observan cambio oclusionales, edema y movilidad del maxilar
superior.
- Le-Fort II: Fx Piramidal, que se inicia en el hueso nasal y se extiende hasta el lacrimal. Telecanto, hemorragia
subconjuntival, movilidad del maxilar en la sutura nasofrontal, epistaxis y cambios oclusionales.
- Le-Fort III: corresponde a la separacin de los huesos faciales de la base del crneo. Se ve edema masivo son
elongacin y aplanamiento facial, mordida abierta anterior, y movilidad de todo el 1/3 medio al manipular los
dientes del maxilar superior. Frecuente rinorrea y epistaxis.
El estudio radiolgico de las fxs menos complejas, preferentemente con Rx simple (proyeccin de Waters,
cavidades paranasales, y axial de crneo). Cuando el compromiso es mayor la TAC es indispensable.
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ANEURISMA AORTICO-ABDOMINAL
El aneurisma artico es una dilatacin permanente, localizada o difusa de la aorta, con un incremento del dimetro
vascular 1,5 veces (50%) o ms del dimetro normal. Puede verse en uno o ms segmentos, siendo la localizacin
ms comn la infrarenal.
Debe distinguirse el aneurisma verdadero, el cual contiene los 3 componentes de la pared vascular (intima, media y
adventicia) del pseudo o falso aneurisma, en el cual falta al menos una de los 3 componentes. As un AAA
corresponde a la dilatacin de la aorta abdominal.
Su incidencia va de 1,8 a 6,6 % de las autopsias; y su incidencia aumenta con la edad, alcanzando entre un 5 a 7%
en USA a los 60 aos. En Chile la prevalencia encontrada es de un 7,6% en hombres y de un 1% en mujeres entre
60 y 87 aos, que es similar a la reportada en la literatura mundial. 1 Se presentan con mayor frecuencia en
hombres a razn de 4:1 a 8:1. Y conllevan una importante morbimortalidad an hoy en da, a pesar de los avances
en su tratamiento.
Clasificacin: segn localizacin, tamao, forma, origen o etiologa, siendo esta ltima la ms utilizada.
1.- Degenerativos:
- Ateroesclerticos (90%)
- Degeneracin qustica de la media (necrosis medioqustica)
- Fibrodisplasia
- Relacionada con el embarazo
2.- Inflamatorios:
- Infecciosos: salmonelosis,TBC, sifiltica, EBSA, mictica, viral.
- No Infeccioso: autoinmunes (E. Takayasu, S. de Behet)
3.- Mecnicos: (generalmente pseudo)
- Traumtico - Anastomtico - protsico
- Iatrognico (catteres) - Postestentico
4.- Congnitos:
- S. de Marfn
- Elher Danlos tipo IV
Etiopatogenia: multifactorial
- Menor N de fibras elsticas en la Aorta distal - Susceptibilidad gentica
- T. Media de aorta infrarenal sin vasa vasorum - Enfermedades del T. conectivo: Marfn y ED
- Debilitamiento ateroesclertico de la pared - Alt. en niveles de colagenasas y antiproteasas
Factores de riesgo:
- Sexo masculino - Mayor de 65 aos
- Enfermedad vascular ateroesclertica - EPOC TBQ (TBQ aumenta riesgo x 8)
- HTA - Antecedente familiar de primer grado (19%)
Historia Natural:
La localizacin abdominal de los aneurismas es 7 veces ms frecuente que la torcica, siendo en un 90%
infrarenales, un 70% tiene compromiso de la A. Iliacas, y tan slo un 2% comprometen las A. renales. Cerca de un
20% se asocian a aneurismas de otros territorios (ej; poplteos). Se estima que crecen aproximadamente entre 0,33
a 0,5cm por ao.
La principal complicacin de los AAA es la ruptura, que en la era prequirrgica tena una mortalidad entre 60 a
80%. El riesgo de ruptura claramente tiene relacin con el dimetro. La incidencia anual de ruptura para AAA de
5.0cm es de 4.1%; para los de 5.7cm, 6.6% y en los AAA de 7.0cm, 19%. La sobrevida a 3 aos de pacientes con
AAA > de 5,5 cm es de 17%, siendo la ruptura la principal causa de muerte. Hoy en da la mortalidad por ruptura
todava es alta, dado principalmente por la mortalidad prehospitalaria cercana a un 60% y una mortalidad
hospitalaria antes de ser sometidos a Cx entre 19 a 24%., con una mortalidad global de aproximadamente un 74 a
90%.
Presentacin Clnica:
La mayora de los AAA son asintomticos (75%) y son detectados durante un examen fsico rutinario o como
hallazgo durante un examen radiolgico por otra razn. Al examen fsico puede encontrarse como una masa en la
regin epigstrica, generalmente pulstil; y en ocasiones pueden evidenciarse soplos abdominales dado a enf.
ateroesclertica. La palpacin de una masa pulstil debe diferenciarse de una tortuosidad artica y de masas
paraarticas que pueden transmitir las pulsaciones (pe; linfomas, pseudoquistes pancreticos, etc). Cabe sealar
que la palpacin de la aorta abdominal, puede ser hallada normalmente en personas delgadas.
Cuando aparecen los sntomas, es probable como consecuencia de una complicacin como, la ruptura, expansin,
compresin de estructuras adyacentes, embolizacin o trombosis. El sntoma ms frecuente es el dolor abdominal,
en flancos o espalda.
En los casos en que hay ruptura, (20% debutan), el dolor abrupto e intenso, suele asociarse con taquicardia y con
distintos grados de shock, con eventual colapso cardiovascular y muerte. El dolor en ausencia de ruptura es
caracterstico de los AAA inflamatorios. En estos casos el dolor debe diferenciarse de cuadros como apendicitis
aguda, clico biliar, clico renal, diverticulitis, ulcera pptica, IAM, obstruccin intestinal, pancreatitis e isquemia
mesentrica.
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Otros hallazgos pueden ser: hemorragia digestiva por fstula aortodigestiva, obstruccin intestinal, compresin
ureteral y embolas perifricas entre otras.
Diagnstico:
El examen fsico es una herramienta importante para el diagnstico, con una precisin variable entre un 30 a 90%.
Cerca de un 30% de los AAA son diagnosticados de esta manera.
Imagenologa:
1.- Rx. Abdomen simple: permite la visualizacin de calcificaciones en cscara de huevo, pero carece de
especificidad y el calcio se logra ver en slo un 70% de las ocasiones.
2.- Eco Abdominal: test de screening de eleccin, por su bajo costo, disponibilidad y precisin; cercana al 100%.
Limitada visualizacin de a. renales, iliacas y otras ramas distales, y es operador dependiente.
3.- TAC: test de eleccin, permite determinar tamao y localizacin, con buena definicin de compromiso
proximal y distal. Permite reconstruccin 3D.
4.- AngioTAC y RNM: permiten una excelente visin en 3D, pero son de alto costo y no siempre estn disponibles.
5.- Angiografa: no es sensible para el diagnstico de AAA, infraestima el tamao o no detectarlo cuando hay
trombo intraluminal, y es un mtodo invasivo. Est indicada solamente si hay sospecha de compromiso de las a.
renales, mesentricas o hay enfermedad oclusiva de las extremidades inferiores.
Tratamiento: depende del tamao
> AAA pequeos: pueden ser observados con controles peridicos con ecografa cada aprox. 1 ao 6 meses.
Intervinindose electivamente cuando alcanzan un dimetro 5,5 o crecen ms de 0,5 cm / 6 meses.
> Ciruga: est indicada para prevenir la ruptura y alargar la sobrevida. La mortalidad intraoperatoria flucta entre
0,7 y 5%, en las electivas y entre 24 a 90% en las de urgencia.
- Urgencia: todos los pacientes con sospecha de ruptura, salvo pacientes con otra enfermedad fatal con expectativa
de vida corta.
- Electiva: pacientes con AAA > a 4,5 5,5 cm, de crecimiento rpido (> a 0,5 cm en 6 meses), sintomticos de
cualquier tamao. Indicaciones relativas son pacientes con AAA y HTA mal controlada o EPOC.
Contraindicaciones: IAM reciente, ICC etapa D, enf. Coronaria no revascularizable, AVE c/ dficit neurolgica,
esperanza de vida de menos de 2 aos.
Ciruga convencional: se realiza bajo anestesia peridural continua con asistencia ventilatoria intraoperatoria, y de
preferencia con monitorizacin invasiva por cateter de Swan-Ganz. El procedimiento quirrgico consiste en el
reemplazo de la aorta abdominal con una prtesis de dacron aorto-artica o aorto-bifurcada, si existe compromiso
aneurismtico u oclusivo de las arterias ilacas. La recuperacin postoperatoria habitual es de 7-8 das y el paciente
es capaz de reintegrarse a sus labores habituales en el plazo de 4-6 semanas.
Ciruga endovascular: permite desplegar una prtesis de dacrn ("endoprtesis") a travs de catteres, sin abrir el
abdomen, con un sistema de fijacin metlico (stent) autoexpandible. Dicha tcnica ofrece una alternativa en casos
seleccionados, en los que la anatoma vascular es favorable.
Complicaciones: IAM, arritmias, hemorragia intraoperatoria, shock, insuficiencia renal aguda, isquemia de
extremidades inferiores, microembolas con isquemia cutnea (sd. pie amoratado) que puede requerir amputacin,
complicaciones gastrointestinales (leo prolongado, diarrea, colitis isqumica del sigma por clampeo de la
mesentrica inferior), paraplejia (por isquemia de la mdula espinal al clampear la aorta cerca del diafragma) y
disfuncin sexual (al disecar la bifurcacin artica. Dada a la alta morbimortalidad por E. coronaria se recomienda
su estudio previo y en caso de existir se recomienda revascularizar previo al reemplazo de aorta en cx electivas, en
el caso de AAA de 8 cm o ms, se recomienda la reparacin simultnea de ambas patologas, para evitar el riesgo
de ruptura en el postoperatorio de la revascularizacin coronaria.
Pronstico: el paciente intervenido por AAA sin enfermedad oclusiva asociada de sus extremidades inferiores,
tiene un excelente pronstico en cuanto a permeabilidad alejada. Ya que existe una mayor incidencia de
aneurismas asociados en forma concomitante o de aparicin posterior, es necesario controlar peridicamente a los
pacientes intervenidos. La sobrevida actuarial a 5 aos en pacientes operados electivamente por aneurisma
abdominal vara del 35 al 65% en diferentes series publicadas.
CANCER ESOFAGICO
El cncer de esfago representa el 1% de todas las neoplasias en USA, con una incidencia de 5,8 / 100.000 en la
poblacin general y de 13 / 100.000 en la poblacin afroamericana, siendo la 7a causa de muerte por ca. en USA.
En Chile el cncer de esfago es el cuarto cncer digestivo de mayor frecuencia, por detrs del ca. gstrico, de
vescula biliar y el ca. colorectal; con una incidencia de 4,4 / 100.000 en la poblacin general, siendo
discretamente mayor en los hombres (5,8 v/s 4,1). En nuestro pas corresponde a la novena causa de muerte por
cncer junto al ca. de pncreas y la 5a en la poblacin masculina.
El riesgo de desarrollar ca. de esfago a lo largo de la vida es de 0,8% en hombres y de 0,3% en las mujeres, riesgo
que aumenta con la edad, con una edad promedio al momento del diagnstico de 67 aos. Se presenta con mayor
frecuencia en hombres a razn de 7:1. Ms del 50% de los pacientes debuta con enfermedad no resecable o
metastsica.
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Histologa: ms del 90% corresponden a ca. espinocelular o adenocarcinoma. El ca. espinocelular generalmente es
multicntrico y aparece en el tercio medio del esfago. En cambio en adenocarcinoma por lo general no es
multicentrico, pero tiene mayor invasin submucosa, y afecta al esfago distal en 75% de la ocasiones. Otros tipos:
melanomas, leiomiosarcomas, carcionoides, linfomas, etc.
Factores de Riesgo:
I. Ca. espinocelular:
1.- OH 7.- Sd. Plummer-Vinson (anemia ferropriva, glositis y membranas esofgicas)
2.- Tabaco 8.- Lesiones esofgicas por custicos
3.- Raza negra 9.- Ingesta de nitrosaminas o toxinas micticas (carnes ahumadas)
4.- Pobreza 10.- Localizacin geogrfica: China, Japn, Francia, Sudfrica
5.- Dficit Nutricionales (zinc) 11.- Tilosis (keratoderma palmoplantar)
6.- Acalasia 12.- Ca. Cabeza y Cuello y Ca. de mama
II. Adenocarcinoma:
1.- Esfago de Barrett (30 a 60 veces ms) 4.- Obesidad
2.- Raza blanca 5.- Cncer de mama
3.- Sntomas crnicos de RGE (10% hacen Barrett) 6.- Tabaco
Clnica:
1.- Disfagia 75%
2.- Baja de peso 57% (baja > de 10% = mal pronstico)
3.- Odinofaga 17%
4.- Sntomas crnicos de RGE
5.- Disnea
6.- Tos Hipo
7.- Dolor: retroesternal, epigstrico, dorsolumbar, hipocondrio derecho, seo sntomas
8.- Disfona, afona o ronquera por invasin del n. laringeo recurrente (irresecable) tardios
9.- Fstula areo-digestiva: tos, aspiracin, fiebre, neumona.
Examen Fsico:
1.- Generalmente normal
2.- Linfoadenopatas laterocervicales. Supraclaviculares (Virchow supraclavicular izquierda).
3.- Hepatomegalia
4.- Derrame Pleural
Exmenes Laboratorio:
1.- Hmgr: anemia de enf. Crnicas
2.- Alteracin de pruebas hepticas y/o hipercalcemia metstasis
3.- Marcadores: Antgeno carcinoembrionario, CA 125 y CA 19-9 tienen baja sensibilidad y especificidad, por
lo que tiene poco valor como mtodo de screening, recurrencia y evaluacin de respuesta a la terapia.
Imagenologa:
1.- Esfagograma (bario) estudio inicial, permite ver lceras, masa o reas de estenosis
2.- EDA visualizacin directa del tumor y biopsia.
3.- Endosonografa profundidad y linfonodos, en pacientes con enfermedad confinada al esfago
4.- TAC TAP: etapificacin. Metas pulmonar, hepticas e invasin local.
5.- PET scan con Fludeoxiglucosa F18: permite detectar micrometstasis linfticas hasta un 18% ms que TAC.
6.- Toracoscopia o laparoscopa: precisin > 90% para estadiaje de linfonodos regionales.
7.- Cintigrafa sea: en caso de sospecha
8.- Broncoscopa en ca de 1/3 superior y medio para excluir invasin de va area.
Tratamiento
1.- Paliativo: intenta mejorar la obstruccin y disfagia, permitiendo la alimentacin del paciente.
a) QMT: se logra una reduccin a un 50% del tumor en un 15 a 30% de los casos, pero no dura ms de un par de
meses en pacientes con estadio IV (con sobrevida menor a un ao). Adenoca tiene leve menor respuesta.
b) Cx derivativa esofgica: no se recomienda por la alta morbimortalidad.
c) Prtesis intraluminales: por va oral o laparoscpica.
d) Reseccin con lser endoscpico: reduce la disfagia en 70% de los pacientes.
e) Terapia fotodinmica: experimental
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2.- Curativo:
a) Reseccin quirrgica: nico tratamiento curativo
Esofagectoma transtorcica Total c/ anastomosis esfago-gstrica cervical
Esofagectoma transhiatal o
Esofagectoma en bloque Parcial c/ anastomosis alta intratorcica
Son resecables entre un 54 a 69% de los tumores; con una mortalidad operatoria entre 4 a 10%
Contraindicaciones: N2, invasin de estructuras adyacentes (laringeo recurrentes, aorta, pericardio, va area),
comorbilidad severa asociada (especialmente cardiorrespiratoria; VEF 1 < 1,2 L o una Fraccin de eyeccin < 0,4)
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
Coloracin amarillenta de la piel, escleras y membranas mucosas, producido por la bilirrubina; un producto de
degradacin del grupo Heme de los eritrocitos metabolizados, y que habitualmente aparece con niveles sricos de
bilirrubina a 2,5 3,0 mg / dL. La ictericia puede ser pre, intra o post heptica, y dependiendo de la etiologa se
clasifican en 2 grandes grupos: Hiperbilirrubinemia directa (conjugada) y en Hiperbilirrubinemia indirecta (no
conjugada).
Se entiende as la ictericia obstructiva, al sndrome clnico, frecuente, producido por la obstruccin de la va biliar,
intra o extraheptica, con la consecuente elevacin de las concentraciones plasmticas de bilirrubina directa, y
tincin de los rganos mencionados.
En Chile la causa ms frecuente es la obstruccin por clculo, seguido de las obstrucciones, malignas por ca de
vescula biliar, y cabeza del pncreas. En general cerca de un 10% de los pacientes con colelitiasis tienen adems
coledocolitiasis (20% de la poblacin adulta chilena es portadora de colelitiasis).
Causas:
I.- Intrahepticas:
1.- Cirrosis Biliar Primaria (CBP)
2.- Colangitis Esclerosante Primaria (CEP)
3.- Atresia biliar poblacin peditrica.
4.- Drogas (amoxi-clavulnico)
5.- Otras: sepsis, enfemedades infiltrativas, embarazo, cirrosis por OH.
II.- Extrahepticas: 80%
a.- Litiasis:- Coledocolitiasis (Colangitis: 70 a 90% de las colangitis son secundarias a litiasis en Chile)
- Sd. de Mirizzi fstula coledoco-coledociana x clculo.
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b.- Malignas:
1.- Ca. Vescula Biliar 5.- Hepatoma
2.- Ca. Pncreas (cabeza) 6.- Linfoma
3.- Colangiocarcinoma 7.- Metas linfticas portales
4.- Ca. Papila de Vater 8.- Meta hepticas
c.- Pancreatitis
d.- Estrechez postquirrgica
e.- CEP
f.- Atresia de va biliar extraheptica
Cuadro Clnico:
1.- Ictericia 5.- Clico Biliar
2.- Coluria 6.- Triada de Charcot ictericia + fiebre + dolor en CSD
3.- Acolia 7.- Pentada de Reynolds + Shock + compromiso neurolgico
4.- Prurito sg. de grataje 8.- Mala absorcin y dficit de vitamina K (sd. hemorragparo)
La triada de Charcot slo se observa en 1/3 de los casos de Colangitis Aguda
Neoplsicas:
1.- Ictericia silenciosa Curvasieur Terrier: masa CSD + ictericia + indolora
2.- CEG
3.- Baja de Peso
Exmenes de laboratorio:
Hiperbilirrubinemia Directa
Aumento de Fosfatasas alcalinas ( x 2 a 4 veces)
Leve aumento de transaminasas y GGT, transitoria
Imagenologa:
1.- Eco: Pros: rpida, barata, se puede hacer durante el embarazo, anatoma heptica y va biliar (dilatacin > a 5
7mm es sugerente). Contras: no permite ver la va biliar distal. Obesos. Operador dependiente. Sens:55-95%
Esp:61-96% en dg de ICTERICIA OBSTRUCTIVA. Menos sensible y especfica en determinar CAUSA Y SITIO
DE OBSTRUCCION.
2.- TAC: Pros: exploracin simultnea de vescula biliar, hgado, va biliar y pncreas. Alta resolucin en masas y
dilatacin de la va. Contras: costoso, con siempre disponible, no en embarazo. Sensibilidad y especificidad
comparables con ECO en dg. de Ictericia obstructiva. Mayor sensibilidad en determinar sitio y causa de
obstruccin. Mayor utilidad en pesquisa de patologa neoplsica (Dg y Etapificacin).
3.- Colangioresonancia (MRCP): Mtodo no invasivo. Sensibilidad y Especificidad similares a procedimientos
invasivos (S: 95-100%), en dg de ictericia obstructiva. Permite evaluacin de patologas litisica y tumoral. No
requiere medio de contraste. Uso limitado por costo, claustrofobia, implantes metlicos, disponibilidad.
4.- ERCP: Especificidad y sensibilidad cercanos al 100%. Mtodo dg y teraputico. Invasivo, presenta
complicaciones PANCREATITIS, hemorragia y colangitis son las ms frecuentes (Frecuencia 3-5%)
5.- Colangiografa Transparietoheptica: Sens y esp similares a ERCP. Mtodo dg y teraputico. Complicaciones
entre 3-5%. Alternativa a ERCP cuando existe imposibilidad tcnica de realizar esta ltima.
6.- Colescintigrafia: No se recomienda su uso rutinario. No es concluyente en diagnostico de ictericia obstructiva
vs colestasia intraheptica.
Cx Biliar
Previa
ERC
Benign P
a Sin Cx
Alta Prob EC
Obstrucci Biliar
n Previa O
Malign TA
a
ICTERICI C
A
Indeterminado
o Baja Prob de ECO
obstruccin
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* En el algoritmo de estudio de un paciente con sospecha de obstruccin de la va biliar usar US en serie y luego CPRM cuando no se
diagnostica la causa de obstruccin, sera la alternativa actual, probablemente ms costo-efectiva en el estudio de estos pacientes
Tratamiento: Depende de la etiologa:
1.- Coledocolitiasis: Extraer los clculos de la VB Coledocostoma: Abierta o laparoscpica
Transcstico: En la CL
ERCP + esfinterotoma
2.- Colangitis Aguda:
Resucitacin + enfriamiento ATB (Quemi-Genta o cefalosporina 3 o AmpiGenta Metro)
Descompresin urgente de la va biliar (en casos que no responden a enfriamiento)
ERCP (90-95% de xito), ideal en pacientes de riesgo.
Coledocostoma y sonda T, en caso de un procedimiento endoscpico frustro.
3.- Malignidad: TNM Reseccin: a) Curativa
b) Paliativa
Descompresin Biliar: Stent o coledocoyeyunostoma.
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TORACOCENTESIS
Indicaciones:
Diagnstica coleccin pleural origen desconocido
Teraputica aliviar insuficiencia respiratoria o malestar ocasionado por derrames pleurales importantes.
Tcnica:
Sitio segn localizacin de la coleccin.
Se sienta al paciente derecho, ligeramente inclinado hacia delante. Se entra en el trax posteriormente, 4-6
cm lateral a la columna vertebral y 1 a 2 espacios intercostales por debajo de donde cesa el frmito tctil y
donde la percusin es mate.
Las colecciones loculadas segn ubicacin con ecografa.
Tcnica asptica
Infiltracin con lodocana 1% del tejido subcutneo que cubre la costilla por debajo del interespacio en que
se va a pinchar. Se infiltra hasta el periostio de la costilla.
Ejerciendo presin negativa sobre la jeringa, se avanza esta sobre el borde superior de la costilla (OJO con
paquete neurovascular borde inferior de la costilla).
Se avanza la jeringa hasta que se aspira lquido pleural.
Cantidad de lquido a retirar segn indicacin de toracocentesis.
diagnstico: 20-30 mL lquido pleural
Realizar Rx trax post procedimiento.
Complicaciones:
Neumotrax colocacin tubo toracostoma
Edema postexpansin, post toracocentesis terapetica. Para minimizar esta complicacin, no extraer ms
de 1.5-2 litros.
Hemotrax
Infeccin
Lesin paquete neurovascular
Hematoma subcutneo.
PARACENTESIS
Indicaciones:
Diagnstica ascitis y diagnstico.
Terapeutica ascitis a tensin, refractaria a tratamiento mdico, con compromiso respiratorio o disconfor
Contraindicacin (relativa):
Coagulopata
Cx abdominal previa
Embarazo
Falla heptica progresiva con encefalopata o Sd. Hepatorrenal.
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Tcnica:
Vaciar vejiga paciente
Decbito supino
Determinar nivel de ascitis: transicin mate-timpnico
Segn altura de la ascitis, abordaje lnea media o lateral
Tcnica asptica
Infiltracin subcutnea con lidocana 1%
Lnea media insertar aguja en punto medio entre ombligo y snfisis pubiana.
Lateral cuadrante inferior derecho o izquierdo en el rea limitada por el borde lateral del recto
abdominal, la lnea entre el ombligo y espina ilaca anterosuperior, y la lnea entre la espina ilaca
anterosuperior y la snfisis pubiana.
Puncionar con aguja ejerciendo presin negativa.
Puncin diagnstica 20-30 mL
Reposicin vol ev con 10 grs albmina al 25% por cada lt de ascitis para prevenir hipovolemia e
hipotensin.
Complicaciones:
Lesiones de asa o de vejiga
Hemorragia intraperitoneal por lesin vaso mesentrico.
Hematoma vaina de los rectos o pared abdominalpor lesin vasos epigstricos inferiores
Fstulas por fuga de lquido desde sitio puncin.
Peritonitis
Abceso pared.
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
INTUBACION OROTRAQUEAL
Tcnica:
Laringoscopio. Existen dos tipos de palas: recta (Millar) y la curva (Macintosh)
Con la pala curva, la punta se inserta en la vallcula (espacio entre base de la lengua y porcin farngea de
la epiglotis).
Con la pala recta, el extremo se pone por debajo de la superficie larngea de la epiglotis.
Debe colocarse al paciente con la cabeza elevada aprox 10 cm, y la mandbula desplazada caba adelante
Con la mano izquierda se sostiene el laringoscopio. Se inserta el laringoscopio en el lado derecho de la
boca, desplazando la lengua hacia la izquierda. OJO con comprimir los labios entre la pala y los dientes. Se
avanza la pala por la lnea media hasta que se ve la epiglotis. Se elevan la lengua y partes blandas farngeas
para exponer la abertura gltica.
Tamao del tubo endotraqueal: segn edad, constitucin del paciente y tipo de ciruga. Generalmente en
mujeres tubo 7 mm y en hombres de 8 mm.
Se introduce el tubo con la mano derecha, a traves de la cuerdas vocales.
Se infla el cuff en presencia de VPP de 20-30 cm H2O.
Verificacin tubo en posicin: deteccion CO2 telespiratorio, auscultacin simtrica ambos campos
pulmonares.
Fijar el tubo.
Complicaciones:
Lesin de labios o lengua
Lesiones dentarias
Traumatismo mucosa traqueal o farngea
Desgarros traqueales
Separacin cartlagos aritenoides
Lesin de cuerdas vocales
ENFERMEDAD PILONODAL
Los quistes pilonidales infectados sacrococcgeos ocurren ppalmente en adultos jvenes (hasta los 30 aos) y 4
veces ms FREC en jvenes. Patogenia: congnito o adquirido ??? sudoracin intensa , friccin zonas
gluteas, crecimiento del pelo hacia adentro???. Es probable que la infeccin se inicie en una unidad pilosebcea en
la hendidura gltea + traumatismo recurrente obstruye folculo piloso infeccin. La foliculitis se
extiende al tejido blando circundante abceso drena a la superficie produce un seno que drena al lado de la
lnea media. El seno pilonidal suele situarse en la lnea media a 5 cm del ano.
Sntomas: dolor, tumefaccin y drenaje purulento cuando estn infectados agudos. Una vez que el episodio agudo
pas, rara vez quedan asintomticos; es comn la recurrencia.
Diagnstico: examen fsico. Descartar con el examen anal que el abceso depende de una fstula anal.
Tratamiento: abcesos agudos drenarse. ATB perioperatorios no afectan el resultado final. Existen mltiples
mtodos quirurgicos, todos con malos resultados. El mtodo ms usado es la incisin, drenaje y con cicatrizacin
secundaria. Esto tanto para agudo como para crnico. Es necesario eliminar todo el pelo, herida limpia y afeitada
hasta que cicatrice por completo.
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ESTENOSIS URETRAL
- Diagnstico Sindromtico: Similar a la UOB. Especial atencin a los antecedentes de ETS, instrumentalizacin
de la uretra, sondeo intermintente.
- Tratamiento inicial:
Globo vesical: vaciamiento, ya sea por sondeo vesical o cistostoma.
Derivacin a la especialista.
CNCER DE PRSTATA
- Diagnstico Sindromtico: similares a UOB, hematuria macro o microscpica, dolor seo, anemia, HUN
(tardos). Hallazgo en tamizaje con APE.
- Tratamiento inicial: Derivacin al especialista.
UROLITIASIS
- Diagnstico Especfico:
Imgenes: depende de la disponibilidad del centro
- PIV: Entrega informacin anatmica del rin y la va urinaria, nivel de obstruccin, su repercusin e
hidronefrosis y nos seala frecuentemente la situacin del urter distal a la obstruccin. Tambin permite evaluar
las caractersticas de la vejiga y su vaciamiento, por ltimo nos muestra la composicin aproximada del clculo
(radiolcido o radiopaco). Requiere preparacin intestinal, funcin renal suficiente (Crea< 2 y/o Clcr > 30 ml/hr) y
ausencia de alergia al contraste.
-Ecografa + Rx renal y vesical simple: Tambin requiere de preparacin intestinal. Rx. Permite ver litiasis > 3
mm. Eco: operador dependiente, no muestra ureter lumbar, hidronefrosis no muestra signos ecogrficos antes de 6
hrs. de iniciado el cuadro.
- Pielo-TAC: detecta hidronefrosis y pequeos clculos incluyendo radiolcidos desde el rin y a lo largo de todo
el urter. Rpido (minutos), operador independiente, no requiere de contraste ni funcin renal mnima. Su gran
ventaja respecto de la PIV es que aporta en el diagnstico diferencial, sealando la verdadera causa del dolor
abdominal con una sensibilidad y especificidad reportada superior al 95%. No informa de la composicin del
clculo, ni del urter distal. Caro.
- UPR (uretero pielografa retrgrada) se usa ocasionalmente en el estudio de los pacientes con hidronefrosis sin
causa clara por los exmenes anteriores. Requiere pabelln.
Tratamiento:
-Dolor. Analgsicos puros por va parenteral, sin anticolinrgicos, por los sntomas cardiovasculares y digestivos
asociados a su empleo. Si no hay respuesta, pueden emplearse opiceos. Si el dolor cede y el paciente se recupera
satisfactoriamente, no es necesario hospitalizarlo, indicndosele control por urlogo, realizando su estudio en
forma ambulatoria (PIV).
-Si al cuadro se asocia infeccin de la va urinaria= Derivacin URGENTE para descompresin y vaciamiento de
la va urinaria.
INFERTILIDAD MASCULINA
Sospecha diagnstica: Cuando se ha tenido relaciones sexuales por ms de un ao sin usar mtodos
anticonceptivos y no se logra embarazo. Se suma a esto si el hombre tiene antecedentes de: orquitis viral, sfilis,
gonorrea u otra ETS, varicocele, exposicin a la radiacin, quimioterapia, ciruga abdominal o plvica, trauma
genital agudo o crnico, problemas de eyaculacin y de ereccin, alcoholismo, consumo prolongado de marihuana
(??) y genopatas relacionadas a infertilidad.
Estudio inicial: Historia clara de relaciones sexuales completas (penetracin ms eyaculacin) por un ao. Luego
se puede solicitar un recuento espermtico: Oligospermia (recuento inferior a los 20 millones de espermios por
milmetro de eyaculacin.
Ileostoma-Colostoma
Ostoma: Apertura de una vscera hueca al exterior, generalmente hacia la pared abdominal, pudiendo
comprometer aparato digestivo o urinario.
Ileostoma: Apertura del ileon distal hacia la pared abdominal. La ileostoma debe ser siempre protruida, 2-3 cm.
sobre el plano de la piel, ya que el contenido ileal es ms lquido y muy rico en enzimas proteolticas que daan la
piel al estar expuestos a ella. En general se hacen en cuadrante inferior derecho del abdomen por debajo del
ombligo. Indicaciones han ido en baja: La ileostoma temporal (en asa) se utiliza para proteger anastomosis cabo-
distales bajas y reservorios. La ileostoma terminal se reserva para pacientes sometidos a proctocolectoma total,
como aquellos portadores de enfermedad de Crohn extensa. Este tipo de ostomas se confeccionan a partir de una
porcin de ileon distal de 6-8 cm. de largo, que se saca a travs de una apertura en la pared abdominal. El
mesenterio se fija al peritoneo y el intestino al orificio aponeurtico con suturas permanentes. La porcin
exteriorizada del intestino delgado se evierte y se sutura a la piel de la ostomia. Algunos pacientes presentan litiasis
renal debido al estado permanente de deshidratacin al que se ven sometidos. Adems, la prdida de sales biliares
y la interrupcin de la circulacin entero-heptica aumentan la incidencia de colelitiasis en estos pacientes.
Colostoma: Apertura del colon a la piel de la pared abdominal. Las patologas mas frecuentemente asociadas a la
indicacin de esta tcnica son: obstruccin (enfermedad diverticular obstructiva, enfermedades inflamatorias del
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intestino grueso, estenosis del colon post-radioterapia o isqumicas); perforacin asociada a peritonitis localizada
o generalizada; traumatismos de intestino grueso; e intervenciones quirrgicas, que requieran proteccin temporal
(anastomosis colo-anales) o bien permanente (reseccin total de recto y aparato esfinteriano). Dependiendo de la
patologa que provoc la intervencin, ser el tipo de colostoma que se utilice.
Las colostomas terminales (derivacin completa del trnsito) se colocan en el cuadrante inferior izquierdo, por
debajo del ombligo, 3-4 cm. lateral a la lnea media y transrectal, fijando el peritoneo a la serosa del colon y
tambin el mesocolon a la pared lateral del abdomen.
Las colostomas en asa permite desviar el trnsito en temporalmente, sin desviarlo en forma completa. Se usa para
proteger anastomosis difciles de realizar. Por ejemplo reseccin anterior baja, anastomosis colo-anales, en
traumatismo de recto para proteger la reparacin, desviar el trnsito intestinal en heridas perineales complejas o
infecciones perineales graves, como en la gangrena de Fournier. Esta tcnica consiste en extraer un asa de colon a
la superficie de la piel, a travs del msculo recto abdominal. Esta exteriorizacin se asegura con un vstago de
vidrio o plstico en el mesocolon, el que se mantiene por 7 - 10 das, lo cual permite que la serosa del colon se
adhiera a la pared abdominal y que no se retraiga hacia la cavidad peritoneal una vez retirado el vstago. En
general estas colostomas maduran en forma inmediata, es decir se hacen funcionales al finalizar el cierre de la
pared abdominal.
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tenosinovitis. El tratamiento consiste en el drenaje precoz, asociado o no a onicectoma (parcial o total) ms ATB
antiestfilo.
Absceso: Infeccin aguda con formacin de coleccin purulenta en una cavidad neoformada en los tejidos
comprometidos. Generalmente, se identifican estafilococo y el estreptococo, que pueden llegar al sitio afectado por
inoculacin directa, por va hematgena (desde un foco primario alejado, que provoca una bacteremia. Ejemplo de
esto son los abscesos perinefrticos), o por va canalicular (frecuente en los rganos glandulares, como el absceso
mamario). La clnica incluye fiebre oscilante, masa fluctuante y dolorosa, con ubicaciones tpicas en cuello,
mamas, axilas. El tratamiento consiste en calor local, reposo y ATB con cobertura para estrepto y estafilo, si an
no se identifica claramente una masa. Si sta ya aparece evidente, corresponde su vaciamiento quirrgico.
Asepsia y Antisepsia
Asepsia: conjunto de procedimientos que impiden la llegada de microorganismos patgenos a un medio. Entre las
medidas generales de asepsia que se pueden utilizar en el hospital estn: tcnicas de aislamiento de determinados
pacientes; indumentaria adecuada; cmaras de flujo laminar; desinfeccin y la preparacin del personal.
Antisepsia: acciones que conducen a la eliminacin de los microorganismos patgenos presentes en un medio.
Elementos claves son la desinfeccin (destruccin de microorganismos en objetos inanimados), la
descontaminacin (remocin mecnica de microorganismos de los objetos) y la esterilizacin (eliminacin
completa de toda forma de vida microbiana) Para conseguir cada uno de estos fines se utilizan los antispticos, que
son sustancias germicidas de baja toxicidad que pueden utilizarse en la piel y tejidos vivos, los desinfectantes,
germicidas de mayor toxicidad que se emplean para objetos, ambiente y superficies; y los mtodos de
esterilizacin (vapor o autoclave, calor seco o pupinel, medios qumicos como el xido de etileno o el fren)
Contaminada: Incisin sobre tejidos inflamados, sin 16 - 25% Si (en todos los casos)
pus. Apertura de tubo digestivo con vertido importante
del contenido. Heridas accidentales recientes. Grave
transgresin de la tcnica asptica.
Las ms frecuentes son la infeccin del tracto urinario (40%), luego en menor importancia la infeccin de la herida
operatoria (24%) y la infeccin respiratoria (20%).
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SIDA VIH Muy variable Primoinfeccin ELISA requiere Triterapia: AZT Inmunosupresin
como resfro o sndrome confirmacin con
mononuclesico. Luego Western Blot o PCR
inmunosupresin, enf
oportunistas
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Poliarteritis nodosa Sedimento telescpico Anemia
Anticoagulantes-Coagulopatas
Hematuria Sangrado en otras partes
Asintomtica
Hematuria idioptica Eritrocitos, proteinuria inferior a 1 g/da
Hematuria masiva: Aquella que se acompaa de cogulos, o causa retencin urinaria. Su manejo incluye sondeo
vesical (para estimar prdidas y asegurar vaciamiento)
En general las hematurias ceden espontneamente, y las patologas arriba descritas son de resorte de especialidad:
Enfermedad glomerular: Internista o nefrlogo; tumores nefrourolgicos: Urlogo y onclogo.
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Un paciente con una lesin inestable de columna cervical corre el riesgo de sufrir dao o agravacin de una lesin
medular durante la intubacin. Este riesgo puede ser disminuido si se toman las providencias del caso para evitar la
movilizacin del segmento inestable durante la maniobra. A los problemas originados por la inestabilidad de la
columna, debe tenerse presente que estos pacientes pueden presentarse en fase de shock medular, que determina
importantes alteraciones como dilatacin gstrica aguda, disminucin de volmenes pulmonares respiratorias e
hipotensin, que pueden complicar las maniobras de control de la va area.
ADMINISTRACION DE LA ANESTESIA
Evaluacin Preoperatoria
El acto anestsico ya sea que se realice con anestesia regional o general comienza con la evaluacin preoperatoria.
La informacin aqu recabada permitir preparar al paciente mdica y psicolgicamente, planificar la ciruga en
trminos de monitorizacin, tcnica anestsica, drogas en particular que decidamos usar y cuidados
postoperatorios.
Monitorizacin
La monitorizacin durante y despus de la anestesia tiene como objetivo pesquisar cambios en las funciones
fisiolgicas con el nico fin de disminuir al mximo la morbi-mortalidad del acto quirrgico. Dependiendo de la
patologa del paciente y del tipo de ciruga, se debe ir adecuando la monitorizacin.
Una monitorizacin bsica incluye un registro electrocardiogrfico, presin arterial no invasiva, oximetra de pulso
y capnografa. Otras mediciones que pueden realizarse son: presin arterial directa, presin venosa central,
temperatura central o perifrica, grado de bloqueo neuromuscular, diuresis, anlisis de gases sanguneos,
mediciones de presin intracraneana, tonometra gstrica, monitoreo de profundidad hipntica.
Induccin
Durante la induccin se lleva al paciente desde el estado de vigilia a la de inconciencia y profundizando este estado
se llega al nivel en que no hay respuesta al estmulo quirrgico.
Mantencin
En la mantencin se realiza una administracin ya sea en forma continua o intermitente de las drogas usadas para
lograr los objetivos propuestos de hipnosis, analgesia y relajacin muscular. En la actualidad se prefiere usar
agentes especficos para cada objetivo propuesto de tal manera de usar la menor pero eficaz dosis de cada droga y
disminuir los efectos no deseados de cada una de ellas.
Despertar
Al finalizar la cirugia la anestesia se termina al suspender la administracin de las drogas usadas durante la
mantencion, esperando el cese de sus efectos farmacolgicos por eliminacin o metabolizacion y en algunos casos
por el uso de antagonistas farmacologicos. Este es un perodo de riesgo para el paciente. La transicin a la
recuperacin de sus funciones amenaza la va area, la ventilacin y la estabilidad hemodnmica.
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Evaluacin completa, que debe traducirse posteriormente en un plan anestsico. De esta manera se reduce al
mximo la morbilidad de cada procedimiento.
Historia: diagnstico y la tcnica quirrgica. Antecedentes mdico-quirrgicos, Alergias y Riesgo ASA.
Ex. Fsico: Signos vitales, peso, EF general, nfasis en cardiopulmonar y neurolgico, signos hipovolemia o
sepsis, Va area, Infeccin local en sitios de puncin.
Laboratorio: individualizado, dependiendo de antecedentes, hallazgos y procedimiento quirrgico.
As, se define si el paciente es candidato a una anestesia neuroaxial. Se debe participar al paciente los
procedimientos a realizar y obtener el consentimiento informado por parte de l mismo o de la persona responsable
del paciente.
Indicacin
Puede ser usada en una gran variedad de procedimientos quirrgicos.
Ventajas: preservar la conciencia, va area permeable y protegida, monitorizacin de respuesta analgsica
continua, las pacientes pueden cooperar durante el parto, recuperacin sin dolor y titulable. Supresin de la
respuesta al estrs, en especial al usar anestsicos locales neuroaxiales luego de ciruga abdominal.
Desventajas: ansiedad frente al procedimiento, operador con experiencia, una mayor latencia que a. general,
efectividad variable, imposibilidad de usarla en todo tipo de ciruga, potenciales efectos colaterales derivados de
las drogas usadas y riesgo de complicaciones neurolgicas permanentes.
Contraindicaciones: Absolutas: Rechazo a la tcnica, Coagulopatas, Infeccin sitio de puncin, Sepsis,
Hipertensin endocraneana. Relativas: Alergia a AL, Hipovolemia, Alteracin SNC, Inhibidores plaquetarios.
Administracin
El xito de la anestesia regional se basa en depositar un anestsico local en la proximidad de las fibras de un
nervio. Se requiere un adecuado conocimiento anatmico y fisiolgico, para as predecir la evolucin y
comprender los cambios en la adaptacin debidos a la tcnica utilizada, al bloqueo diferencial, etc.
Drogas: anestsicos locales y opiceos. Existen adems otras drogas coadyuvantes para disminuir la latencia,
prolongar el efecto o mejorar la calidad del bloqueo.
Tcnica: Procedimiento explicado y aceptado, se monitoriza, previo a cualquier maniobra, con ECG, oximetra de
pulso y presin arterial no invasiva. En el caso de la a. neuroaxial, se elige la posicin: decbito lateral o sentado,
dependiendo de la preferencia del operador, disponibilidad por parte del paciente o bien buscando un nivel
anestsico determinado cuando se usan drogas no isobricas por va intratecal. Una vez realizada la asepsia de
manos y campo, se procede a la puncin.
Subaracnodea: se punciona a nivel de L2-3, L3-4 o L4-5 en la lnea media o paramediana. Estos espacios se
identifican a partir de la lnea de Tuffier, que une ambas espinas ilacas psterosuperiores y que atraviesa el
proceso espinoso de L4. Se introduce un conductor en la piel y a travs de l, la aguja espinal de un calibre muy
fino (25-27G) cuyo extremo puede ser punta de lpiz o biselada. Esta aguja debe atravesar el espacio epidural y
luego perforar la duramadre y aracnoides para acceder al espacio subaracnodeo, donde se encuentra el LCR y las
races nerviosas. Es el reflujo del LCR caractersticamente claro y transparente el que nos permite asegurar haber
llegado al lugar adecuado.
Peridural: menor riesgo de dao nervioso y bloqueo segmentario. Por este motivo, posible realizarlo desde la
columna cervical hasta el hiato sacro (caudal). Se anestesia la piel y se introduce una aguja o trcar epidural entre
dos apfisis espinosas en la lnea media. Se utiliza la tcnica de prdida de resistencia al llegar al espacio peridural.
Se puede inyectar el anestsico por el trocar o instalar a travs de ste, un catter para la administracin posterior
de anestsicos.
Combinada espinal-epidural: corresponde a la realizacin de espinal y peridural en forma conjunta. La ms
utilizada actualmente es la de trcar espinal a travs de trcar peridural.
Complicaciones
Anestsicas, producto de cambios fisiolgicos y aquellos derivados de la puncin.
Falla de la tcnica. no encontrar el espacio adecuado, eleccin inadecuada de la dosis para alcanzar el nivel o la
duracin necesaria.
Cambios autonmicos: bloqueo global de fibras nerviosas, especialmente de las fibras simpticas que acompaan a
las races toraco-lumbares, desbalance entre el sistema simptico y parasimptico, predominando este ltimo.
Cambios cardiovasculares: La interrupcin del tono simptico produce vasodilatacin y venodilatacin, siendo
este ltimo responsable principal de la cada del retorno venoso e hipotensin, adems de favorecer la bradicardia.
Cambios respiratorios: alteracin de la percepcin del movimiento de la caja torcica y sensacin de disnea. En
pacientes respiratorios crnicos un nivel alto puede precipitar una insuficiencia respiratoria.
Espinal total: difusin de anestsico local hasta alcanzar nivel de tronco. Implica compromiso de conciencia,
hipotensin severa, bradicardia y paro respiratorio. Ocurre normalmente ante la inyeccin de una masa de droga
superior a la indicada. Es ms probable en relacin a una tcnica peridural con inyeccin subaracnoidea.
Lumbago: puede ocurrir hasta en un 30% luego de una a. peridural. Puede estar dado por trauma en el
procedimiento, irritacin por drogas, o elongacin msculo-ligamentosa por la posicin y el grado de relajo musc.
Cefalea postpuncin dural: es el cuadro asociado a la a. espinal en particular, mas temido por los pacientes junto
con el dao neurolgico permanente (aunque ste con poco fundamento). Ocurre por puncin de la dura advertida
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o inadvertida en a. espinal y peridural. Clnica: cefalea fronto-occipital que se inicia en general entre las 24 y 48
horas, que empeora al erguirse y alivia con el reposo en decbito dorsal. Puede estar acompaado de tinitus,
fotopsias y otras alteraciones visuales, nauseas y vmitos. Son factores de riesgo el dimetro del trocar el tipo de
punta de la aguja, la orientacin del bisel, el embarazo, la edad, nmero de punciones y antecedentes previos. El
tratamiento consiste en reposo, hidratacin, analgsicos habituales, cafena y parche de sangre, que consiste en
inyectar, a travs de una puncin peridural, 15 ml de sangre autloga en el espacio.
Toxicidad sistmica: administrados por va iv, los anestsicos locales son txicos en especial a nivel de sistema
nervioso central y cardiaco. Esta complicacin es prcticamente exclusiva de la tcnica peridural (entre las
neuroaxiales) y se puede dar por inyeccin intravascular (venosa o arterial) directa por el trocar o el catter. Otra es
el uso de una masa mayor a la recomendada y su absorcin sistmica, alcanzando valores plasmticos txicos.
Entre las drogas, destacan la lidocana que tiene una la relacin entre dosis teraputica y letal muy amplia, y
bupivacana, que posee un rango mas estrecho y puede provocar rpidamente arritmias de difcil manejo y muerte.
El tratamiento de una intoxicacin por anestsicos locales es bsicamente de soporte mientras se espera que
disminuyan los niveles del anestsico.
Lesin neurolgica: es la ms temida por pacientes y anestesilogos. Baja frecuencia estimada en 0.03 a 0.1% de
todas las a. espinales y peridurales. Ms comn el Sd. Cauda Equina. Los mecanismos posibles son varios: lesin
traumtica por el trocar, irritacin por drogas anestsicas o la inyeccin de una droga equivocada; compresin
medular por un hematoma o una absceso; isqumica por hipotensin o uso de vasoconstrictor; tumores medulares
no diagnosticados previamente.
Sntomas Neurolgicos Transitorios: Dolor y/o disestesia en glteos o piernas, luego de a. espinal. Se relaciona
con todos los AL, en especial Lidocana. Se resuelve espontneamente a las 72 hrs.
PERITONITIS
Conceptos bsicos:
Peritoneo: membrana serosa, constituida por un epitelio de clulas mesoteliales aplanadas constituyendo la serosa
ms extensa del organismo, con una superficie aproximada de 1,8 m2. Se distinguen aquella parte que recubre el
interior de las paredes del abdomen ,peritoneo parietal, y la parte que cubre las vsceras, el peritoneo visceral. La
disposicin de las vsceras del abdomen dan origen a una serie de repliegues del peritoneo que constituyen los
omentos o epiplones y los mesos.
El peritoneo parietal esta inervado tanto por fibras nerviosas somticas como viscerales , en cambio el peritoneo
visceral recibe slo una inervacin aferente de los nervios del sistema nervioso autnomo La sensibilidad del
peritoneo parietal es la que nos permite percibir el dolor exquisito localizado y el dolor de rebote o signo de
Blumberg mientras que la inervacin autnoma del peritoneo visceral responde mas bien a estmulos como la
traccin o distensin siendo su estimulo percibido como una "molestia" vaga, poco localizada, o como un
discreto "malestar". La respuesta visceral refleja a la inflamacin o irritacin del peritoneo es el leo paraltico, y la
estimulacin mxima del peritoneo visceral puede ocasionar bradicardia e hipotensin.
Cumple funciones de transporte y defensa.
Clasificacin:
Infecciosas -Bacterianas Espontanea
Secundaria
secundarias a dialisis peritoneal
en enfermadades inflamatorias plvicas
tuberculosa micotica- parasitarias
No infecciosas -Peritonitis granulomatosas
enfermedad de tejido conectivo
Peritonitis bacteriana secundaria
Se produce por contaminacin de la cavidad peritoneal por grmenes procedentes del Tracto G-I , arbol biliar ,
pncreas, G-U.: Esta puede ocurrir por :
1.- Aumento de la permeabilidad de los tejidos en respuesta auna inflamacin .
2.- Perforecin espontanea o traumatica de visceras.
3.- Rotura de abcsesos intra abdominales.
4.- Contaminacin externas por heridas o traumatismos penetrantes.
Generalmente correspode a una infeccin polimicrobiana (aerobios y anaerobios): E.coli, Klebsiella , Proteus,
enterococos, Bacteroides Fragilis y Clostridium perfingens
La virulencia de estas bacterias aumentan cuando intraperitonealmente se combinan con mucus , enzimas
hemoglobina y tejido necrtico
La inflamacin del peritoneo estimula la acumulacin de grandes cantidades de lquido en la cavidad peritoneal y
en las asas intestinalespor disminucin de la motilidad .Todo esto lleva a hipovolemia i shock
El proceso ocurre en distintas etapas inflamacin con filtracin de plasma por pequeos vasos por liberacin de
productos quimiotcticos llegan PMN , si esto continua se produce exudadofibrinoso que impide la expancin del
proceso.
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Clinica:
Dolor sntoma ms frecuente, empeora con los movimientos ( paciente inmovil, rodillas flexionadas y ausencia de
respiracin abdominal
Distensin abdominal , anorexia , nauseas, vmitos y alteracin del trnsito intestinal
Fiebre, taquicardia , hipotensin.
RHA (+) disminuidos o ausentes, sensibilidad abdominal, contractura muscular involuntaria, Blumberg, puede
presentar signos del psoas y obturador positivos.
Laboratorio:
Leucositosis ,desviacin izquierda, VHS aumentada.,PCR Elevada, Hemoconcentracin, Acidosis metablica.
Lquido ascitico: polimicrobiano, Proteinas totales > 10 g/L, Glucosa < 50 mg/dl , aumneto LDL < 250 mg/dl
Imgenes:
Rd Torax revela niveles HA dilatacin de asas intestinales, en el 60 75% neumoperitoneo. TAC abdomen y
pelvis.
Tratamiento: reanimacin , intervencin quirurgicos y tratamiento antibiotica endovenoso.
DIVERTICULO DE MECKEL
Definicin:
Diveticulo verdadero de 1 10 cm , ubicado en el borde antimesentrico del ileon entre 45 a 100 cm de la vlvula
ileocecal, que se encuentra en aprox un 50 % recubierto por mucosa ectpica gstrica y ms raro pancretica,
duodenal , colnica o endometrial.
Consideraciones Generales-epidemiologa:
Incidencia de 1 2 %
Diagnstico y Clnica:
La mayora permanece asintomticos , dos tercios de los pacientes sintomticos los manifiestan antes de los dos
aos de vida.
1.- Hemorragia: presentacin ms frecuente en forma de HDA o rectorragias, originandose de una lcera pptica
del ilen, asociada a la secrecin cida de la mucosa gstrica que tapiza el diverticulo.
2.- Obstruccin intestinal: consecuencia de un vlvulo que se produce en torno a la banda fibrosa que une el
diverticulo con la pared anterior del abdomen, tambien puede deberse a incarceracin o hernia interna incarcerada.
3.- Diverticulitis Aguda: cuadro clnico similar a una apendicitis aguda y ocurre en 20 % de los pacientes
sintomticos.
Estudio:
Se requiere alto indice de sospecha
1.- Gammagrafa con pertecnetato de sodio marcado con Tc99m: demuestra la presencia de mucosa gstrica
ectopica en el diverticulo.
2.- Trnsito intestinal o enteroclisis: podran demostrar la presencia del diverticulo, Enema opaco no es til.
3.- Gammagrafa de sangrado y la angiografa: dmustra el punto de sangrado activo.
Diagnostico Diferencial:
Apendicitis
Enfermedad de Crhon
Tratamiento.
1.-Reseccin quirrgica: en pacientes sintomticos, se realiza diverticulectomia simple si el cuello es delgado o
reseccin segmentaria intestnal.
2.- Diverticulectoma incidental: controvertido , las recomendaciones es sacarlo si la boca es estrecha o si existe la
sospecha de mucosa gstrica ectpica, el cuello estrecho o hay sospecha que los sntomas del paciente se deban al
diverticulo.
En cirugas por sospecha de apandicitis con apendice sano se debe explorar el ilen terminal para descartar la
presencia de Diverticulo de Meckel.
ABSCESOS HEPATICOS
Definicin
Los abscesos hepticos pueden ser bacterianos, parasitarios o por hongos. Los abscesos pigenos dan cuenta del
75% de los abscesos hepticos en pases desarrollados, mientras que los amebianos (parasitarios) son ms
frecuentes en jvenes y en reas endmicas.
Absceso pigeno
Es una condicin grave con una mortalidad actual de 10%.
Lo ms frecuente es que sea secundario a infeccin de la va biliar (colangitis). En el 15% no se encuentra una
causa (criptognico). TABLA 1.
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La mayora de los abscesos tiene una microbiologa polimicrobiana y son de origen intestinal, con G (-) aerbicos
y anaerbicos. La inmunosupresin (SIDA, Tx, QMT) ha incrementado los abscesos secundarios a hongos o
grmenes oportunistas.
Clnica: fiebre(90%), dolor abdominal alto (60%), CEG (40%), nauseas y vmitos (25%), hepatomegalia sensible
(50%) e ictericia (40%). 45% de los casos corresponden a diabticos.
El absceso generalmente es nico, de ms de 10 cm y se ubica frecuentemente en el lbulo derecho (75%).
Laboratorio: 75% tienen leucocitosis. Puede haber anemia de enfermedades crnica, VHS, y alteracin de las
pruebas hepticas ( FA, hipoalbuminemia, alt de las transaminasas en forma leve)
ECO y TC sugieren el diagnstico.
Tratamiento: ATB ev de amplio espectro, por 2 a 4 semanas. La mayora requerir adems drenaje percutneo
guiado con ECO o TC.
Debe ser tratada la causa subyacente.
Factores de mal pronstico: presencia de shock, SDRA, CID, hipoalbuminemia severa, DM, drenaje inefectivo o
neoplasia asociada.
TABLA 1. Origen de los abscesos hepticos pigenos.
- Tracto Biliar (colangitis) - Trauma
- Venoso portal (apendicitis, diverticulitis) - Iatrogenia (Bx heptica)
- Arteria Heptica (endocarditis bacteriana) - Criptognico
- Extensin directa (empiema vesicular, absceso subfrenico) - Infeccin de quiste heptico
Absceso Amebiano
Producido por Entamoeba histoltica. Ms frecuente en climas tropicales y subtropicales.
El diagnstico es por clnica, serologa e imgenes radiolgicas.
El cuadro clnico es fiebre y dolor en HD. El paciente se presenta con apariencia txica. El derrame pleural es
frecuente, no as la ictericia, < del 30% tiene diarrea. 80% de los abscesos son nicos y se ubican en el lbulo
derecho.
Laboratorio: Frecuentemente tienen leucocitosis (70-80% de PMN, eosinoflia no es una caracterstica), VHS y
anemia moderada.
Complicaciones serias ocurren secundarias a la infeccin o ruptura hacia estructuras adyacentes como espacio
pleural, pericrdico o peritoneal. 2/3 del las rupturas ocurren intraperitonealmente y 1/3 intratorcicas.
Tratamiento: 90 % de los pacientes responden al uso de metronidazol, reduciendo la fiebre y el dolor en 72 h.
Est indicada la puncin percutnea para: descartar un absceso pigeno (especialmente si son multiples), ante la
falla de respuesta teraputica y si se sospecha una ruptura inminente. La Cx slo se debe efectuar al existir
perforacin al tubo digestivo o al pericardio.
Hidatidosis Heptica
La hidatidosis es una zoonosis causada por el estado larval de los cestodes del gnero Equinococcus granulosus.
Los perros son los husped definitivos. La infeccin humana (husped intermediario) ocurre accidentalmente con
la ingestin de alimentos contaminados con deposiciones de perros. Los huevos atraviesan la pared del intestino y
llegan a travs de la circulacin portal al hgado, pulmon u otros tejidos. La hidatidosis se puede presentar como
quiste nico (80%) o mltiples, primarios o secundarios, principalmente en el hgado (2/3) y pulmn (1/4).
Es considerada una enfermedad emergente (o reemergente). En nuestro pas la enfermedad est presente en todas
la regiones, y es considerado zona endmica.
Presentacin
Las manifestaciones clnicas pueden ser derivar de fenmenos obstructivos, mecnicos, emblicos,
inmunoalrgicos, sobreinfecciones, o siembras (ruptura del quiste a la cavidad peritoneal). El quiste puede
comunicarse a va biliar causando dolor, ictericia o colangitis.
La presentacin ms frecuente es dolor en hipocondrio derecho y hepatomegalia.
Dianstico
El diagnstico se basa en antecedentes clnicos epidemiolgicos, tcnicas de imgenes (Ultrasonido,TC,RM),
inmunodiagnstico, Western-bott, ELISA, IgG, IgE, IgA. A nivel nacional existe una red de diagnstico de el
Instituto de Salud Pblica, quien asesora las tcnicas de ELISA IgG para hidatidosis y recibe muestras dudosas o
especialesi.
Cerca del 10% de pacientes con quiste heptico pueden tener una imagen de quiste hidatdico en pulmn en la
RxTx. Eosinofilia est presente en el 40% de los pacientes.
Tratamiento
Terapia Farmacolgica
Aunque hay consenso de que la terapia de primera eleccin para lograr la erradicacin del parsito es a travs de la
extirpacin quirrgica, algunos frmacos antiparasitarios han sido incorporados con el fin de contribuir al
tratamiento de la hidatidosis. Los ms utilizados son los derivados benzoimidazlicos: albendazol y Mebendazol.
El ms recomendado es albendazol en dosis de 10mg/kg/da.
Los objetivos con el uso de albendazol son:
- Paliativo: En pacientes que no pueden ser operados, como tratamiento alternativo.
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- Curativo: En pacientes con quistes hepticos menores de 5.0 cm de dimetro,.
- Coadyuvante (Profilaxis secundaria): Con el fin de evitar recidivas, siembras y vesiculacin exgena post-
quirrgica.
Con respecto a la terapia farmacolgica curativa no existe consenso acerca del tiempo ideal de tratamiento.
Habitualmente se utilizan 3 a 6 ciclos de 28 das con un intervalos de 14 das.
Con el uso de albendazol slo se observa la desaparicin o reduccin de los quistes en 20-30 % de los casos. Las
reacciones adversas ms importantes son neutropenia, elevacin de las transaminasas y alopeca, las que son
reversibles al suspender la terapia.ii
No se recomienda el uso de albendazol pre e intraquirrgico ya que aumentara la liberacin de antgenos del
parsito y en consecuencia la sensibilizacin del paciente (elevando los anticuerpos IgE e IgG). Esto podra
desencadenar un shock anafilctico intraoperatorio.
Terapia Quirrgica
Es la nica alternativa consigue erradicar el parsito en forma definitiva.
Los procedimientos quirrgicos se pueden dividir en dos grandes grupos: los conservadores y los radicales. Los
primeros logran neutralizar al parsito evacuando el contenido qustico, pero no incluyen la remocin de la
periqustica. Los ltimos extirpan el quiste en su totalidad incluyendo la periqustica.
Esterilizacin del parsito
Se refiere al uso de alguna sustancia que evite la siembra luego de la ruptura de un quiste frtil. Dentro de las
sustancias utilizadas destaca: cloruro de sodio hipertnico 15%-20%, agua oxigenada al 10%, etanol, povidona
yodada y ter. Dentro de las reacciones adversas destaca la colangitis esclerosante, que se produce cuando hay
comunicacin del interior del quiste con la va biliar. El uso intraoperatorio de protoescolicidas es cuestionable, y a
la fecha no existe un agente ideal que sea efectivo y seguro.
PAIR (Puncin, Aspiracin, Inyeccin y Reaspiracin)
El mtodo consiste en la puncin del quiste bajo gua ecogrfica y aspiracin de la mayor cantidad de fluido
qustico posible. Posteriormente se inyecta un protoescolicida y se aspira el contenido qustico 15 a 20 minutos
ms tarde.
Es recomendable que lo realicen cirujanos expertos puesto que existe riesgo de anafilaxia. Escasos estudios han
demostrado que el uso concomitante con albendazol disminuira las tasas de complicaciones del PAIR.
Seguimiento
Los pacientes debieran ser controlados en forma peridica hasta ser dados de alta. Esto ltimo ocurre cuando se
logran los siguientes criterios:
- Ausencia de signos y sntomas de enfermedad
- Inexistencia de quistes o complicaciones de ellos en diferentes parnquimas (evaluacin con tcnicas imgenes)
- Negativizacin de la serologa ELISA IgG (para evitar reinfecciones).
Es de suma importancia notificar el caso, y avisar al departamento de salud ambiental de la municipalidad.
Tambin es relevante estudiar al grupo familiar expuesto al mismo ambiente de riesgo.
TUMORES HEPATICOS
El tumor benigno mas frecuente del hgado es el hemangioma. El tumor maligno mas frecuente corresponde a las
metstasis seguido por el carcinoma hepatocelular.
Tumores Benignos
Aunque tradicionalmente han sido considerados una entidad rara actualmente han incrementado su importancia
debido al aumento de su deteccin incidental.
Adenoma Hepatocelular
Est claramente ligado al uso de ACO. Sobre el 90% ocurren en mujeres (20-40 aos). La probabilidad de
desarrollar un adenoma heptico parece estar relacionada a la duracin y dosis de estrgenos. En 25% de los
hombres con adenomas hepticos, hay una historia de uso de andrgenos. Ms del 75% de las lesiones ocurren en
el lbulo heptico derecho.
Se cree que los adenomas no tienen potencial maligno.
La mayora de los pacientes son sintomticos (usualmente dolor abdominal + hepatomegalia). Un tercio de los
pacientes se presenta con sntomas agudos secundario a sangrado y ruptura con hemorragia intraperitoneal. Se
pueden producir rupturas durante el embarazo por crecimiento rpido debido a la influencia de lo estgenos.
Los test de laboratorio son usualmente normales. La TAC es til y puede revelar reas de necrosis y hemorragia.
Tratamiento: Algunas pequeas lesiones asintomticas pueden regresan al interrumpir los ACO. Las que no
regresan deben ser extirpadas. No hay recurencia tras la reseccin.
Hiperplasia Nodular Focal (HNF)
Afecta principalmente a mujeres jvenes, pero se puede encontrar en nios y hombres. No hay clara relacin con
ACO. Usualmente son asintomticas y no tienden a sangrar ni a malignizarse.
Suelen ser lesiones solitarias y pequeas, y a menudo se localizan cerca del borde heptico. La caracterstica que lo
diferencia del adenoma es su lobulacin y pueden tener una cicatriz central estrellada.
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Los test de laboratorio son normales. En la ecografa y en la TAC son lesiones isodensas. La angiografa demuestra
un tumor hipervascular.
Tratamiento: La reseccin no est indicada en pacientes asintomticos.
Hemangiomas
Los hemangiomas del hgado son los tumores hepticos benignos ms comunes. Ocurren en cualquier grupo de
edad y son ms frecuentes en las mujeres. No son premalignos y no tienen un claro factor etiolgico.
Menos de la mitad de los pacientes afectados tienen sntomas. Ruptura espontnea y hemorragia es infrecuente.
El hemangioma heptico generalmente es nico y aparece en la ecografa como una lesin hiperecognica, de
lmites precisos, sin una cpsula definida. En TAC se ve como una lesin relativamente hipodensa, que con el
medio de contraste se impregna desde la periferia hacia el centro de la lesin y se vuelve isodensa con respecto al
parnquima heptico. La caracterstica que siempre retienen los hemangiomas es la forma de impregnarse en la
periferia, que es el signo mas consistente.
En la actualidad la RM es el mtodo mas sensible y especfico para diagnosticar un hemangioma.
Aquellos que muestran un aspecto tpico en la ecografa y, son simplemente un hallazgo, no necesitan de estudios
adicionales y por precaucin se controlan una vez al ao. Si son mltiples o el paciente es portador de una
neoplasia maligna, se hace necesario confirmar el hallazgo ecogrfico ya que algunas metstasis pueden tener un
aspecto similar.
Tumores Malignos
La mayora de las neoplasias hepticas son metstasis.
Cnceres primarios del hgado son 4 tipos histolgicos:
Carcinoma hepatocelular (CHC) que corresponde a de los casos.
Colangiocarcinoma, corresponde a una neoplasia del epitelio ductal intraheptico (5-30% de los casos)
Angiosarcoma
Hepatoblastoma
Carcinoma hepatocelular
Tiene tres asociaciones epidemiolgicas conocidas: infeccin por virus hepatitis B (HBV), cirrosis y varias
hepatotoxinas, la ms notable es aflatoxina del hongo Aspergillus flavus.
Ocurre 2-3 veces ms hombres con cirrosis. Se diagnostica en la 5 - 6 dcada.
Puede ser una masa focal, multifocal o infiltrativa. El lbulo derecho se suele afectar con ms frecuencia que le
izquierdo.
Microscpicamente es un signo de CHC la formacin de clulas gigantes.
Clnica: 80% presenta baja de peso y CEG. 50% tiene dolor sordo epigtrico o en HD. En el 10% se presenta como
dolor abdominal agudo secundario ruptura de un ndulo necrtico con hemorragia intraperitoneal secundaria.
Pruebas diagnsticas: Se puede asociar a aumento de FA y transaminasa. La bilirrubina srica suele ser normal. La
AFP aparece en el 30% de los pacientes afectados.
Estudios radiolgicos: Aparece en ecografa como una lesin slida, de ecogenicidad variable, de bordes
lobulados. En TAC, la lesin se ve como un tumor slido, encapsulado, a veces heterogneo por la presencia de
grasa, con algunas lesiones satlites de menor tamao.. En RM, los hallazgos son similares a los que se encuentran
en TAC. Hallazgos asociados al carcinoma hepatocelular son los signos de cirrosis heptica e hipertensin portal, y
la invasin tumoral de la vena porta.
Tratamiento: La nica opcin curativa es la reseccin quirrgica. El tamao y la localizacin dictan la extensin de
la hepatectoma. Normalmente se reseca 1 cm de borde macroscpico normal.
Pronstico: El CHC no resecado tiene mal pronstico. Los pacientes sobreviven < 4 meses. La sobrevida a 5 aos
luego de reseccin curativa es 25-30%.
Neoplasias metastsicas
Las metstasis exclusivamente hepticas se relacionan con los tumores colorrectales. El crecimiento de las
metstasis es ms rpido que el de los tumores primarios.
Clnica: La mayora son asintomticos, al progresar la enfermedad aparecen sntomas como CEG, baja de peso,
dolor sordo, ascitis, fiebre e ictericia.
Laboratorio: Puede haber alteracin de la FA y de las transaminanas. La AFP suele ser negativa En pacientes con
cncer colorrectal, la elevacin del CEA constituye la prueba serolgica ms sensible para la deteccin de metat
Estudios radiolgicos: Las metstasis hepticas son lesiones mltiples que casi siempre aparecen como ndulos
hipoecognicos, de carcter slido, bien delimitados por un halo hiper o hipoecognico. Ocasionalmente, si crecen
muy rpido, el centro de la lesin se necrosa y adquiere un aspecto qustico. Ocasionalmente pueden mostrar
calcificaciones. En TAC, son lesiones relativamente hipodensas. En RM es el mtodo mas sensible para detectar
lesiones metastsicas, seguido por la TAC que tiene un rendimiento levemente menor. El rendimiento de la
ecografa es an menor, pero el costo es significativamente mas bajo, por lo que muchas veces se utiliza para
seguimiento.
Metstasis colorrectales: La reseccin heptica en el cncer colorrectal, cuando se reune los criterios apropiados
tiene una tasa de supervivencia de 30-35 % a los 5 aos.
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FSTULAS GASTROINTESTINALES
Definicin
Comunicacin anormal entre dos superficies epitelizadas. Pueden desarrollarse espontneamente o como resultado
de una intervencin quirrgica.
Clasificacin
Anatmica:
Fstula Externa: Conectan tracto GI con la piel. Son las ms frecuentes (fstulas enterocutneas).
Fstula Interna: Conectan tracto GI con otro rgano interno, espacio peritoneal, pleural o mediastnico
Dbito: alto > 500, bajo< 500 ml/da
Factor causal:
Postquirgico (75-80%): Cncer, EEI, Pancreatitis Adherencias
Espontneo (15-25%): Post RDT, EII, Diverticulitis, Apendicitis, Isquemia Intestinal, perforacin de lceras
duodenales.
Fstulas Postoperatorias: Generalmente dan origen a fstulas externas.
Factores que pueden contribuir a su formacin:
Injuria operatoria inadvertida.
Infeccin o dehiscencia de anastomosis por isquemia, tensin u obstruccin distal.
Desarrollo de absceso perianastomtico.
Diagnstico
Sntomas comunes:
Dolor, 1 localizado y luego difuso
CEG
Fiebre
Aveces asintomtico
Las fstulas externas son ms fciles de diagnosticar
Descarga purulenta y/o del contenido intestinal por el sitio de drenaje
Celulitis
Sepsis
Las fstulas internas son ms difcil de diagnosticar (diarrea, sepsis, disnea, heces, aire o pus en la orina)
Estudio Anatmico
Orientan al diagnstico y Tto. Los estudios Rx deben ser hechos una vez estabilizado el paciente (5- 10 da). El
Gold Standart es la fistulografa. Tambin se puede hacer TC abdomen y pelvis.
Los objetivos de los estudios Rx son: Identificar lugar de la fstula, evaluar obstruccin distal, el estado de
intestino adyacente a fstula y la presencia de abscesos u otras colecciones.
Manejo de las fstulas GI
Se requiere de un manejo multidisciplinario (Cirujano, Radologo, Enfermera especializada en ostomas, Equipo
de Nutricin, Psiclogo). El diagnstico precoz es esencial.
El curso natural es a deshidratacin, alteraciones electrolticas, desnutricin, sepsis, shock y muerte.
Las prioridades en el manejo de la fstula son:
Restaurar el volumen y corregir las alteraciones electrolticas y cido base
La monitorizacin hidroelectroltica es especialmente importante en las 1 48 h, cuando el paciente est ms
inestable
La composicin del lquido a reponer depender de la localizacin y del dbito de la fstula y de las alteraciones
electrolticas y cido-base presentes.
La malnutricin continua siendo uno de los principales problemas en el 55-90% de los pacientes con fstulas GI. El
soporte nutricional artificial (NA) debe ser iniciado una vez que el paciente se ha estabilizado. La NA no est
indicada en pacientes capaces de mantener una adecuada ingesta calrica por boca.
En general la NP es el Tto ms aceptado para las fstulas postoperatorias, a pesar que estudios reportan cierres
espontneos de fstulas de 85% cuando se usa NE. Desde el punto de vista del balance nitrogenado, la NE y NP
son equivalentes.
Factores que influencian negativamente el cierre de la fstula:
Trayecto fstuloso corto (< 2.5 cm).
Presencia de obstruccin intestinal.
Presencia de enfermedad intestinal adyacente.
Sitio de origen: gstrica, duodeno o yeyunoileal.
Etiologa subyacente: enfermedad maligna, EII, enteritis por RDT.
Presencia de sepsis.
Dbito > 500 ml/da
Desnutricin presente.
Tratamiento Quirrgico: Est indicado cuando las medidas no quirrgicas fracasan en la curacin de la fstula y
cuando la sepsis no puede controlarse. En general se considera cuando hay falla en el cierre en un perodo > 6
semanas.
CANCER GASTRICO
Es relativamente frecuente. En general se habla de cncer gstrico para referirse al adenocarcinoma gstrico
excluyendo otras neoplasias como el linfoma gstrico y los sarcomas.
En nuestro pas el cncer gstrico representa la primera causa de muerte por cncer en hombres.
A nivel mundial y en nuestro pas ha experimentado una disminucin significativa en su incidencia global pero con
aumento en menores de 40 aos y en localizaciones como cardias y unin gastroesofgica.
En nuestro pas el diagnstico sigue siendo tardo, con menos del 10% de los casos diagnosticados como cncer
incipiente, lo que explica la casi nula sobrevida a 5 aos.
ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de cncer gstrico vara en forma importante en diferentes pases. Es as como Japn, Chile, Costa
Rica y Singapur tienen las ms altas incidencias. A su vez, en nuestro pas la distribucin por regiones no es
uniforme (RM, VI y VII regin tienen la ms alta incidencia).
Factores asociados: Infeccin temprana por Helicobacter pylori, ingestin de nitratos y sus derivados, presencia de
plipos adenomatosos, lla gastritis crnica, trabajadores de la industria metalrgica, la enfermedad de Menetrier,
los pacientes con sndrome de Peutz-Jeghers y los pacientes sometidos a una gastrectoma por lo menos 15 aos
antes.
PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO
Un alto ndice de sospecha es importante en pases con alta incidencia de la enfermedad.
La forma de presentacin vara de acuerdo a la localizacin del tumor y el compromiso de otros rganos. Sin
embargo, los sntomas iniciales son inespecficos o pueden estar ausentes, especialmente en las formas ms
incipientes.
En los casos ms avanzados las formas de presentacin son plenitud precoz, vmitos, dolor abdominal, baja de
peso, masa abdominal y anemia ferropriva.
- Los tumores de tercio superior se presentan con cierta frecuencia por disfagia.
Los tumores del tercio medio alcanzan en general gran tamao.
Los tumores del tercio inferior, especialmente aquellos ms distales pueden presentarse como un sndrome
pilrico, con vmitos de retencin (con alimentos ingeridos muchas horas antes), en ocasiones sin bilis y
explosivos.
Hasta un 10% de los pacientes se pueden presentar con signos de enfermedad metastsica al momento del
diagnstico.
En aquellos pacientes en los cuales se sospecha un tumor gstrico el examen fundamental es la EDA. Esta permite
confirmar la presencia de un tumor gstrico, tomar muestras para biopsia, definir su localizacin y extensin en la
cara mucosa del estmago. La incorporacin de la endosonografa, permite investigar la profundidad de la
infiltracin en la pared. Esto es de especial utilidad en tumores incipientes para dirigir terapias menos invasivas.
43
En la etapificacin de las lesiones son tiles la ecografa abdominal, la TAC de abdomen y eventualmente la RNM.
La TAC, especialmente las de mejor resolucin, permiten una buena definicin de la extensin locorregional y a
distancia. Lesiones hepticas o peritoneales pequeas pueden pasar inadvertidas en estos exmenes.
En pacientes seleccionados puede ser til una laparoscopa diagnstica con el fin de evitar una laparotoma
innecesaria en aquellos casos con pequeas metstasis hepticas o peritoneales no detectadas por los otros mtodos
de estudio. En ocasiones la resecabilidad o irresecabilidad de un tumor se establece solo en la laparotoma.
Hasta la fecha no existen marcadores moleculares de utilidad clnica para el tamizaje (screening) , el diagnstico
y/o la etapificacin de pacientes con cncer gstrico.
PATOLOGIA
El 95% de las neoplasias malignas del estmago corresponden a adenocarcinomas
Clasificacion de Lauren:
- Tipo intestinal: Es ms frecuente en poblaciones de lato riesgo. Asociado a gastritis crnica. Son mejor
diferenciados.
- Tipo difuso: Tiende a ocurrir en pacientes jvenes. Pronstico menos favorable.
Desde el punto de vista histolgico hay dos grupos de acuerdo al nivel de invasin de la pared. Esto tiene gran
relevancia teraputica y quirrgica.
Cncer gstrico incipiente: Infiltra hasta la muscular de la mucosa
Cncer intramucoso: Riesgo de metstasis ganglionares es de 3%.
Cncer submucoso: Riesgo de metstasis ganglionares vara entre 15 a 20%.
Cncer gstrico avanzado: Infiltra ms all de la muscular de la mucosa. Riesgo de metstasis ganglionares es de
40% o ms.
La frecuencia de compromiso ganglionar vara de acuerdo a la profundidad de invasin en la pared (principal
factor pronstico).
TRATAMIENTO Y PRONOSTICO
El tratamiento quirrgico es hasta ahora la nica terapia potencialmente curativa para el cncer gstrico. En
general, pacientes con tumores del tercio medio y proximal del estmago requieren de una gastrectoma total para
lograr mrgenes seguros y los pacientes con tumores del tercio distal pueden ser sometidos a una gastrectoma
parcial distal. Una vez completada la reseccin es necesario restablecer la continuidad del tracto digestivo, lo cual
se puede lograr usando diferentes tcnicas.
La morbilidad global de una gastrectoma total es de 30%, con una mortalidad por debajo del 5% en la mayora de
las series.
OTROS TRATAMIENTOS
El uso de esquemas de quimioterapia y radioterapia o la combinacin de ambos en el preoperatorio (neoadyuvante)
o postoperatorio (adyuvante) es aun motivo de estudio con resultados variables en diversas series. Series recientes
con uso combinado de quimio y radioterapia postoperatorios han mostrado resultados promisorios en trminos de
sobrevida, comparado con los resultados en el grupo placebo.
44
i
DIVERTCULOS ESOFGICOS
Definicin. Es una bolsa de mucosa que protruye a travs del lumen del esfago. Se clasifican de acuerdo a la
estructura de su pared, origen, localizacin y mecanismo de formacin. La mayora de los divertculos son
adquiridos, lo que ocurre predominantemente en adultos y su incidencia aumenta con la edad. Los adquiridos
son de dos tipos secundario a fuerzas de traccin o pulsin. El divertculo tipo pulsin resulta de un protrusin
de mucosa y submucosa a travs de un defecto de la musculatura del esfago y ocurre por un incremento de la
presin intraluminal (falso divertculo). El de tipo traccin son herniaciones de la toda la pared secundario a
inflamacin y cicatrizacin (divertculo verdadero). De acuerdo a su localizacin existe: Divertculo
faringoesofgico (Zenker) que ocurre en la unin de la faringe y el esfago; divertculo parabronquial (esfago
medio) que ocurre en la bifurcacin de la traquea y el divertculo epifrnico (supradiafragmtico) que ocurre en
los 10 cm distales del esfago. El divertculo de Zenker y epifrnico es causado por fuerza de pulsin asociado
a anormalidades de la motilidad del esfago, en cambio el parabronquial es debido a fuerza de traccin.
Clnica. Divertculo de Zenker: Es el ms frecuente de todos, pacientes mayores de 60 aos, disfagia,
regurgitacin de alimento no digerido, baja de peso, sensacin de gorgoteo en el cuello, halitosis, aspiracin,
voz ronca (por compresin del nervio laringeo recurrente). Todos los pacientes presentan una contraccin
inapropiada del esfnter esofgico superior y un 1/3 se asocia con trastornos esofgicos funcionales (acalasia,
espasmo esofgico difuso y otros divertculos). Divertculo epifrnico: 10 a 20% de todos los divertculos, ms
frecuente en hombres, disfagia, regurgitacin, dolor epigstrico o torcico, tos. Asociado a hernia hiatal, RGE,
esofagitis, espasmo esofgico difuso. Divertculo parabronquial: Secundario a compromiso linftico de TBC o
histoplasmosis, pacientes mayores de 40 aos, igual frecuencia en ambos sexos, mayora asintomtico y
frecuente hallazgo incidental.
Diagnostico. Esofagograma con bario. La endoscopa debe ser realizada con cuidado por el riesgo de
perforacin, sin embargo est indicada para descartar patologa neoplsica. La manometra est indicada por la
asociacin con anormalidades de la motilidad esofgica, especialmente en el divertculo de Zenker y epifrnico.
Tratamiento. Divertculo de Zenker: Reseccin del divertculo y sutura del defecto faringeo + miotoma
cricofaringea que evita la obstruccin distal al divertculo. El abordaje es cervical. Divertculo epifrnico:
Reseccin del divertculo + esofagomiotoma (de grado variable de acuerdo a otros trastornos funcionales u
orgnicos asociados). El abordaje se realiza por una toracotoma posterolateral izq. Divertculo parabronquial:
Tto especfico de la patologa de base (ej TBC), adems la reaccin granulomatosa puede producir una fstula
entre el esfago y el rbol bronquial.
MEDIASTINITIS
Introduccin. Es infrecuente, pero de una alta mortalidad. Mltiples causas: Perforacin esofgica, filtracin
anastomosis de esfago post-op, infeccin despus de una esternotoma medial por ciruga cardiaca y extensin
al mediastino de infecciones de la orofaringe, vrtebra, pulmn y pared torcica. La esterno-mediastinitis post-
op ocurre en el 0,75% a 1,4% de todas las cirugas cardiacas abiertas. Factores predisponentes: DM, uso
bilateral de la arteria mamaria interna, prolongado tiempo de bypass cardiopulmonar y operatorio, shock
cardiognico y compresin torcica durante la resucitacin cardiopulmonar.
Clnica. Dependiendo del sitio inicial de la infeccin: Dolor esternal, torcico o cervical. Fiebre, leucocitosis,
distress respiratorio y compromiso de va area. Inestabilidad esternal en pacientes con esternotoma. Dolor
cervical, secrecin de la herida op y enfisema subcutneo secundario a filtracin de anastomosis de esfago
cervical o trauma. Dolor torcico, fiebre y derrame pleural en perforaciones de esfago al mediastino. Enfisema
subcutneo en perforaciones de esfago y en infecciones orofaringeas descendentes. Al examen fsico grado
variable de compromiso de partes blandas en cuello y trax.
Diagnostico. Clnica + Rx cervical o de trax mostrarn aire, edema o colecciones en los planos de la fascia y
mediastino. Esofagograma con contraste para determinar perforaciones de esfago. ECO til en determinar el
compromiso superficial de la infeccin. TAC o RNM indispensable en detectar y evaluar la extensin de la
infeccin y en el seguimiento.
Tratamiento. Drenaje Qx agresivo, aseo y debridamiento de los tejidos necrticos e instalacin de sistemas de
irrigacin. Dependiendo de localizacin abordaje cervical o transtorcico. Pueden ser usados flap de omento y
msculo pectoral o recto para cobertura del espacio muerto. ATB de amplio espectro contra aerobios,
anaerobios y cobertura contra hongos en pacientes debilitados o si existe deterioro clnico. Evaluar
traqueostoma si existe compromiso de la va area
ESOFAGITIS CUSTICA
Introduccin. Las lesiones accidentales ocurren frecuentemente en nios con pequeas cantidades de custicos.
En adultos y adolescentes ocurre por intentos suicidas e ingieren mayores cantidades. Son ms frecuente las
lesiones provocadas por lcalis, debido a que los cidos fuertes causan un dolor inmediato en la boca. Los
cidos y lcalis lesionan los tejidos en forma diferente; los lcalis disuelven el tejido, por lo tanto penetran ms
profundo, en cambio los cidos causan necrosis por coagulacin lo que limita su penetracin. Las sustancias
custicas producen dos tipos de lesiones un aguda y otra crnica. El grado y extensin de la lesin depende de
varios factores: naturaleza, concentracin y tiempo de contacto de la sustancia qumica. Las lesiones por
custico ocurren en tres fases: 1) fase necrtica aguda (1 a 4 das despus de la lesin); 2) fase de ulceracin y
granulacin (dura 10 a 12 das y en este periodo el esfago es ms dbil) y 3) fase de curacin y cicatrizacin
(se inicia 3 semanas despus de la lesin). La ingestin de custicos afecta al esfago en el 70% de los casos, a
su vez es en la unin de la musculatura estriada con la lisa donde las contracciones son ms dbiles, lo que
provoca un vaciamiento ms lento, permaneciendo las sustancias custicas ms tiempo en contacto con la
mucosa.
Clnica. El cuadro clnico depende de del grado y extensin de la lesin. En la fase inicial existe dolor en la
boca y regin retroesternal, hipersalivacin, dolor a la deglucin, disfagia y fiebre, en ocasiones hemorragia y
vmito. Estos sntomas desaparecen en el periodo de ulceracin y granulacin. En la fase de cicatrizacin
reaparece la disfagia, debido a fibrosis y retraccin. En casos de lesiones por cidos fuertes pueden haber
reacciones sistmicas como hipovolemia y acidosis con dao renal, adems pueden presentarse complicaciones
respiratorias como laringoespasmo, laringoedema y en ocasiones edema pulmonar. La inspeccin de la boca y
la faringe puede indicar que se ingirieron sustancias custicas, pero no significa que el esfago se haya
lesionado, debido a esta mala correlacin se aconseja una esofagoscopia precoz. Diagnostico. La esofagoscopia
permite establecer la presencia de lesiones en el esfago. El endoscopio no debe introducirse ms all de la
lesin para reducir el riesgo de perforacin.
Clasificacin endoscpica de quemaduras esofgicas y gstricas corrosivas:
Primer grado: hiperemia y edema de la mucosa.
Segundo grado: hemorragia limitada, exudado, ulceracin y formacin de pseudomembrana.
Tercer grado: esfacelo de mucosa, lceras profundas, hemorragia masiva, obstruccin completa por edema,
carbonizacin y perforacin.
Tratamiento. Durante la fase aguda la atencin se dirige a controlar la lesin tisular inmediata y la posibilidad
de perforacin; en la fase crnica el tto se enfoca en los estrechamientos y alteraciones de la deglucin farngea.
El tto inmediato consiste en limitar la quemadura con agentes neutralizantes en la primera hora. Los emticos
estn contraindicados ya que el vmito pone de nuevo en contacto la sustancia custica con el esfago y puede
contribuir a una perforacin. Se corrige la hipovolemia y se administran ATB de amplio espectro. Si es
necesario se instala una sonda de yeyunostoma para asegurar la nutricin. La va oral se utiliza la disfagia de la
fase inicial desaparece. Una quemadura de 1 se observa por 24 a 48 hrs. En quemaduras de 2 y 3 se realiza
una laparotoma exploradora: si el esfago y estmago son viables se puede instalar una frula esofgica
intraluminal + yeyunostoma, si el esfago y estmago son dudosos se plantea un second look a las 36 hrs, por
ltimo si existe necrosis extensa se realiza reseccin del esfago. En la fase crnica el objetivo es prevenir y
tratar las estenosis. Finalmente, en anormalidades anatmicas severas hay que considerar una reconstruccin del
esfago.
POLIPOS DE COLON
Se presentan dentro de distintos sndromes:
1. Peutz-Jeghers Syndrom: Consiste en pigmentacin de mucocutnea por melanina y hamartomas (de
msculo liso intestinal) a travs del tracto digestivo. Es autosmico dominante, raro y se asocia a cncer de
ovario, testculo, mama, pulmn, piel, tiroides y entre un 2-13% de tener cncer del tubo digestivo. La Qx. est
indicada en las lesiones mayores a 1,5 cm., o sintomticos (sangrado u obstruccin). Se debe realizar screaning
anual en busca de los canceres ante descritos.
2. Poliposis Juvenil (PJ): Es una dilatacin qustica de tejido glandular del colon que incluyen lmina
propia. Se presenta en el 1% de los pacientes peditricos, siendo la principal causa de Hemorragia digestiva en
la infancia. Presenta otro peak a los 25 a. Cuando se presenta como lesin nica no tiene riesgo de malignidad y
el tratamiento es la polipectoma colonoscpica. Existe una forma hereditaria que se presenta como Poliposis
juvenil mltiple (PJM) que es autosmico dominante de alta penetrancia esta forma tiene riesgo de cncer
colorrectal, y frecuentemente causa hemorragia digestiva e intususcepcin. Adems en el 1% de los PJ se
presentan como Poliposis juvenil difusa (PJD), donde el riesgo de malignidad es del 10%. El tratamiento del
PJM es la polipectoma endoscpica o la colectoma con anastomosis ileorectal. En la PJD el Tto. Siempre es
Qx. y se realiza colectoma total, con mucosectoma rectal y reservorio ileal.
3. Plipo Hiperplstico: Son frecuentes (10 veces mas que los plipos adenomatosos), generalmente
pequeos (<5mm) y no presentan cambios adenomatosos o cancerigenos. Pueden ser biopsiados y destruidos
por colonoscopa.
4. Plipo Adenomatoso: Es una NEOPLASIA BENIGNA con potencial maligno. Proliferacin neoplsica
de la mucosa bien delimitada macroscopicamente pediculada, sesil o semi sesil. Histolgicamente tres formas,
velloso, tbulo velloso, y tubular. Esta ampliamente documentada la secuencia Adenoma-Cncer de Colon. La
indicacin frente a un plipo adenomatoso es la biopsia exicional y de acuerdo a los hallazgos en la biopsia se
indicar control anual, second look colonoscopy o directamente colectoma. (No voy a entrar en detalles de esto
pero la colectoma no siempre est indicada en plipos con cncer, sino solo en los que presentan cncer con
invasin linftica, vascular o nerviosa, bordes positivos de la biopsia o carcinomas mal diferenciados).
Poliposis Adenomatosa Familiar: Enfermedad autosmica dominante poco frecuente (prevalencia 1 en 5000).
Se caracteriza por la presencia de al menos 100 plipos en el colon y hallazgos extradigestivos como osteomas,
y quistes de inclusin drmica. Los plipos aparecen precozmente (25 aos), y tiene un gran potencial maligno
llegando a presentar Ca. de colon en mas del 80% de los casos. El tratamiento es la colectoma total mas
mucosectoma rectal (para preservar esfnter) mas anastomosis ileoanal en dos pasos. Es importante decir que
el tratamiento est indicado en todos los pacientes en que se hace el diagnostico y que se espera hasta los 20
aos de edad para que la decisin sea responsable.
TUMORES INTESTINO DELGADO
Introduccin:Los tumores primarios del intestino delgado son 40 veces menos frecuentes que los de colon. La
razn no se sabe pero posiblemente se trate de una menor carga bacteriana (que en el colon producen
carcingenos), menor tiempo de contacto de carcingenos con la mucosa y de la presencia de enzimas que los
destruyen.
Son en su mayora asintomticos, pero cuando tienen sntomas estos son la anemia y la obstruccin intestinal.
Neoplasias Benignas.
Son mltiples, de origen epitelial o de tejido conectivo.
Las ms frecuentes son el adenoma, leiomioma, y lipoma. (No voy a mencionar los otros para no confundirlos).
Si bien el adenoma es el ms frecuente encontrado en las autopsias, el que mas frecuentemente se opera por
sntomas es el leiomioma.
Los sntomas como ya dije son la anemia (o sangrado oculto) y la obstruccin, otros como perforaciones,
abscesos, fstulas y peritonitis son mucho menos frecuente.
El diagnostico suele ser un problema por lo inespecfico de los sntomas, y lo limitado de los exmenes que
solo llegan a un diagnostico certero prequirrgico en la mitad de los casos.
1. Adenoma: El mas frecuente, generalmente asintomtico. Son un 20% duodeno, 30% en yeyuno y 50%
un ilion. Se reconocen tres tipos histolgicos adenoma verdadero, adenoma velloso (son secretores y se
encuentran frecuentemente en el duodeno), adenoma de Brunner.
2. Leiomioma: Est formado por clulas de msculo liso. Es el que mas frecuentemente da sntomas
(generalmente sangrado).
3. Lipomas: Mas frecuentes en ilion. Lesiones nicas que generalmente dan sntomas obstructivos a travs
de intususcepcin.
Neoplasias Malignas.
Los mas frecuentes son carcinoma (50%), sarcomas (20%) linfomas (10-15%) y carcinoide.
Las manifestaciones clnicas son tardas, por lo que el pronostico suele ser malo (en todos los tipos histolgicos
la sobrevida a 5 aos es menor al 40-50% en el mejor de los casos). La ciruga oncolgica consiste en la
reseccin intestinal con amplios bordes libres (10 cm.), reseccin de mesenterio y de linfonodos (en los
periampulares un whipple). La Qx. paliativa ser para desobstruir, disminuir sangrado o prevenir perforaciones
o fstulas; cuando no se pueda realizar reseccin se optar por bypass.
Los sntomas se agrupan en tres grupos, diarrea mucosa + tenesmo, sangrado oculto + anemia y obstruccin.
1. Carcinoma: El mas frecuente (50%). Edad de presentacin 50. Relacin hombre: mujer 2:1 Se presenta
generalmente en duodeno o yeyuno proximal. Puede ser periampular dando la clnica tpica de ictericia
obstructiva. El tratamiento depender de la ubicacin y de la etapa. El pronostico como ya dijimos es
psimo.
2. Sarcoma: El 20% de los casos. Edad de presentacin a los 60. Igual en hombres y mujeres, el ms
frecuente es leiomiosarcoma.
3. Linfoma: El 10-15% de los casos en adultos y el ms frecuente de intestino delgado en lios.
Carcinoide: Tienen distinto potencial maligno. Producen distintas hormonas (principalmente serotonina y
sustancia P). Se pueden ubicar a lo largo de todo el intestino pero principalmente se ubican en apndice, ilion y
recto. Una manifestacin particular aunque poco frecuente es el sndrome del carcinoide donde se encuentran
crisis episdicas de broncoespasmo, diarrea, congestin cutnea, colapso vascular, hepatomegalia enfermedad
valvular cardiaca y sd, malabsortivo. Los sntomas frecuentes son similares al resto de las neoplasias del
intestino delgado.
PIE DIABETICO
Corresponde a una frecuente y grave complicacin de la DM, que puede presentarse entre un 30-50% de los
diabticos a lo largo de su vida. Dentro de esta definicin se incluye: lcera, celulitis, gangrena y la artropata
de Charcot.
Cuadro clnico: debe sospecharse en diabticos con: 1- signos de neuropata de EEII (dolor neuroptico
generalmente nocturno, parestesias, disminucin de sensibilidad vibratoria, presora o dolorosa, piel seca,
ausencia de fanereos), 2- que presenten lesiones en territorio tpico (cabeza de metatarsianos, 1 ortejo, taln y
meique) y 3- FR (deformidad de EEII, micosis local, antecedentes de lceras previas).
Siempre deben evaluarse signos de enfermedad vascular perifrica (EVP), como historia de claudicacin
intermitente, pies fros, de los pulsos, llene capilar alterado, etc... y de estar presentes objetivarlos con Eco
Doppler (ndice brazo tobillo (>1=normal; <0.9= isquemia)).
En toda lcera profunda debe descartarse la presencia de osteomelitis (clnica + imgenes (Rx, cintigrafa,
RNM)).
Clasificacin de las lesiones:
- Grado 1: lceras superficiales.
- Grado 2: lceras profundas que no comprometen hueso o no se asocian a abscesos.
- Grado 3: lceras que comprometen hueso o se asocian a abscesos.
- Grado 4: Gangrena local.
- Grado 5: Gangrena generalizada.
La lcera ser una puerta de entrada para a grmenes que producirn una infeccin local que sin tratamiento
puede llevar a la trgica secuencia de celulitis, osteomelitis, trombosis vascular, gangrena, sepsis, muerte.
Manejo:
G 1 y 2: tratamiento ambulatorio, lo primordial es curacin (c/3 a 5 d) y debridamiento, cobertura de la
lcera y reposo con pie alzado. Deben indicarse AB que cubran principalmente G (+) y anaerobios, siempre
debe tomarse cultivo de la herida y modificar esquema inicial segn ste. Un buen esquema es Clinda 300 mg
c/8h + Ciprofloxacino 500mg c/12h; o Cefalexina 250 mg c/8h. El periodo mnimo a tratar son 2 semanas,
evaluar caso a caso la continuidad de AB segn respuesta.
G 3: Hospitalizar, optimizar control glicmico, tomar cultivos (generalmente polimicrobiano: G (+) y (-),
anaerobeos), evaluacin de EVP, AB iv de curso largo (al menos 2 sem) (cloxa-amika-clinda o ampi-
sulbactam, modificar segn cultivo), debridamiento Qx.
G 4 y 5: Mismo manejo anterior + amputacin.
Prevencin: dado su elevada frecuencia y potenciales complicaciones la prevencin es fundamental.
1. Buen control metablico.
2. Buscar en cada visita presencia de lesiones en los pies y al menos una vez al ao evaluar la presencia de
neuropata o EVP.
3. Educacin: revisar pies y calzado diariamente, lubricar piel, cortar uas rectas, visitar podlogo, evaluar
necesidad de calzados especiales, evitar contacto con objetos calientes (arena en la playa, guateros), fumar y
caminar descalzo.
4. Consultar precozmente en caso de lesiones.
Artropata de Charcot:
Complicacin infrecuente, que se refiere a la deformacin del medio pie producto de cambios vasculares locales
y mltiples traumatismos, secundarios a la polineuropata.
Puede presentarse de forma aguda o ser un hallazgo del examen fsico. En el primer caso se presenta como un
aumento de volumen eritematoso y doloroso, el Dg se realiza mediante Rx, siendo la artritis y la celulitis los Dg
diferenciales a descartar.
El manejo consiste en reposo, KNT y el uso de calzado especial, en casos avanzados se plantea la Qx (muy
controvertido).
. Resumen de Tratamiento: (1)Anticoagulacin (TAC). Debe iniciarse tan pronto como se hace el diagnstico,
se utiliza heparina E.V., salvo en pacientes con diseccin artica o politraumatizados: a) en un bolo 5.000 -
10.000 Unidades. Luego b)goteo continuo de 1.000 unidades / hora controlando el tiempo parcial de
tromboplastina activado (TTPA) que debe alcanzar 2.5 veces el control normal para tener un efecto teraputico
eficaz. De no ser posible la infusin continua por lo general administramos 5.000 unidades E.V. c/4 horas. Tanto
la infusin continua como la administracin c/4 horas debe ser modificada de acuerdo al TTPA seriado durante
los das que dure el tratamiento. El objetivo del TAC es inhibir la formacin de nuevos mbolos y por lo tanto
de nuevas embolas e interferir con la extensin del trombo por bajo flujo en el territorio ocludo y a su vez en
el territorio venoso.(2)Posicin arterial. Vale decir levantando la cabecera de la cama 15 cm. para mejorar la
perfusin distal. (3) Analgsicos si el dolor es muy intenso. Debe recalcarse que jams debe utilizarse
inyecciones intra-musculares en pacientes con anticoagulacin sistmica dado el alto riesgo de graves
hematomas secundarios a la puncin. (4) Prevencin de nuevas embolas, fenmeno que de ocurrir puede
comprometer el territorio cerebro vascular con consecuencias devastadoras. (5)Localizacin del mbolo, y de
acuerdo al compromiso isqumico, reperfusin de la extremidad tan pronto como sea posible. (6)
Embolectoma. En el manejo del Hospital UC se recurre al estudio angiogrfico con el objeto de precisar
exactamente el sitio de obstruccin y esto ha permitido el diagnstico de embolas simultneas que a veces
pueden pasar inadvertidas. Este procedimiento puede ser efectuado con anestesia local dependiendo del sitio de
obstruccin de la arteria, utilizando el catter de Fogarty que lleva un baln inflable en la punta y que
introducido por una arteriotoma, una vez inflado se extrae consigo el material emblico. Efectuada la
embolectoma por lo general se dejan anticoagulantes con objeto de disminuir riesgos de nuevos episodios
emblicos y reducir el riesgo de trombosis en la arteria afectada secundaria a dao endotelial isqumico. Si no
se cuenta con la posibilidad de efectuar angiografa, dado lo caracterstico del cuadro clnico y del examen
fsico se debe recurrir a la embolectoma en los casos de isquemia grave que podra derivar en la prdida de la
extremidad. A veces la anticoagulacin sola, permite mantener perfusin distal a un nivel que evita el dao
irreversible, juzgado por la ausencia de signos de compromiso neurolgico. En estos casos si no se cuenta con
los medios necesarios o la experiencia quirrgica, es preferible transferir al paciente a un lugar donde se cuente
con dichos medios para garantizar al paciente un buen resultado. Una vez lograda la reperfusin, deber
continuarse la correccin de las enfermedades asociadas y la patologa de base que desencaden la embolia. En
algunos casos es necesario asociar antiarrtmicos, en otros plantear la intervencin quirrgica sobre una
valvulopata embolgena o intentar una cardioversin elctrica. En la experiencia del Hospital UC durante los
ltimos 5 aos, el 22% de los pacientes operados por embolia arterial tena el antecedente de embolas previas.
La mortalidad en este grupo de pacientes fue cercana al 8%, acumulndose especficamente en aquellos
pacientes que consultaron con dao isqumico avanzado generalmente con una evolucin mayor a la 24 horas
sin tratamiento. Tambin se asoci la mortalidad con el sitio de oclusin y la edad, siendo mayor el riesgo en
aquellas embolas impactadas en aorta o su bifurcacin y en los pacientes mayores de 70 aos. Como
mencionbamos, en ocasiones cuando la isquemia est muy avanzada y existe compromiso neurolgico severo
manifestado por anestesia y parlisis total puede ser ms recomendable la amputacin de la extremidad que la
revascularizacin, debido a la gran acumulacin de derivados de la destruccin celular que pueden inducir
cambios hemodinmicos catastrficos en el paciente. (Sndrome mionefroptico isqumico) En el caso de la
trombosis arterial por lo general la arteriografa es imprescindible, y la reparacin arterial hace necesaria la
construccin de puente o bypass, o una tromboendarterectoma. En estos casos el manejo mdico inicial
tambin debe incluir la anticoagulacin, y por lo general estos pacientes obtienen mejores resultados al ser
referidos a un centro especializado para su tratamiento.
Diseccin artica: se inicia habitualmente en la aorta ascendente o distal al origen de la arteria subclavia (tipo
A y B), puede extenderse por toda la aorta toraco-abdominal hasta su bifurcacin. El flap de diseccin puede
comprometer el origen de cualquier rama como por ejemplo una arteria ilaca, ocasionando la oclusin de ella.
La isquemia de extremidad inferior secundaria a esta complicacin vascular sin lugar a dudas pasa a un segundo
plano ya que obviamente existen otras prioridades frente a la diseccin artica, la cual frecuentemente es fatal
en las primeras horas de su evolucin. En estos pacientes, la anticoagulacin inicial est absolutamente
contraindicada. Antes de iniciar cualquier maniobra teraputica es fundamental definir la ubicacin anatmica
del origen de la diseccin y as decidir la conducta a seguir, ya sea mdica o quirrgica. El mtodo mas costo
/efectivo es el Ecocardiograma transesofgica. Si la diseccin es tipo A y se corrige quirrgicamente a nivel de
la aorta ascendente, se re-establece el lumen artico verdadero y automticamente se obtiene resolucin de la
isquemia de la extremidad inferior al "desobstruirse" el origen de los vasos afectados. En las disecciones
distales (tipo B) el tratamiento de eleccin es mdico. Slo si persiste la isquemia, ser necesario realizar un
procedimiento de revascularizacin de la extremidad afectada mediante algn puente extraanatmico.
Trombosis Aguda: El enfoque inicial en estos pacientes es similar a la isquemia crtica por embola,
manejndose con anticoagulacin sistmica y evaluando los factores etiolgicos, para llegar luego a un estudio
angiogrfico y su adecuada correccin segn los hallazgos. Frecuentemente es necesario asociar algn tipo de
reconstruccin vascular a la trombectoma, para tratar la enfermedad subyacente, ya sea mediante una
endarterectoma o reconstruccin mediante puentes con vena safena o prtesis segn el sitio anatmico de la
obstruccin.
Traumatismo: Las lesiones vasculares de las extremidades son las ms frecuentes. Estas pueden ocurrir en las
fracturas con desplazamiento y en las dislocaciones. El caso ms tpico es la lesin de la arteria popltea en la
luxacin posterior de la rodilla. La difusin de las tcnicas de puncin arterial con fines diagnsticos o
teraputicos ha significado un aumento de las lesiones de los vasos axilares, humerales y femorales. La onda
expansiva de proyectiles de alta velocidad determina la trombosis vascular sin lesin anatmica directa. Estas
lesiones pueden pasar inadvertidas por la co-existencia de lesiones de mayor espectacularidad o importancia
aparente. Sin embargo, especialmente si hay trombosis, el rpido desarrollo de isquemia puede derivar en el
compromiso neurolgico perifrico y en la necrosis muscular. La restitucin de la continuidad arterial no debe
tardar ms de 6 a 12 hrs. para evitar secuelas irreversibles y la amputacin. La amputacin resulta inevitable en
el 10-35% de las lesiones del eje fmoropopliteo, segn mecanismo, localizacin, tiempo de evolucin. Como
principio bsico se debe reconstituir la continuidad vascular tanto arterial como venosa, siempre que sea
posible, en forma primaria y con material autlogo. Especial atencin se debe prestar a la coexistencia de
lesiones de nervio perifrico. En caso de contaminacin masiva, es preferible usar vas alternas (puentes
extraanatmicos). Si no se cuenta con los medios tcnicos para efectuar una adecuada reparacin vascular,
muchas veces es preferible efectuar una ligadura del vaso afectado, difiriendo su reparacin para un tiempo
posterior, con la excepcin de la arteria popltea, por la casi ausencia de colaterales anatmicas que puedan
sostener viabilidad distal. Cuando la isquemia ya ha causado trastornos neuro-musculares es necesario
considerar una fasciotoma al momento de la reconstruccin, de modo de evitar el llamado "sndrome
compartamental" por edema masivo post perfusin, que agrava las lesiones isqumicas de nervio perifrico por
compresin.
TETANOS
En Chile ocurren anualmente un promedio de 20 casos de ttanos, lo que significa una
tasa de 0,1 x 100.000 habitantes. Un tercio de esos casos fallece.
El incremento de los accidentes en Chile, aumenta el riesgo de adquirir ttanos. Dado
que es una enfermedad prevenible, es necesario enfatizar las medidas de control y
complementarias de la vigilancia.
__ Coberturas de vacunacin a nios menores de 7 aos.
__ Inmunizacin pasiva para pacientes con heridas al momento de la 1 consulta
__ Definicin de reas de riesgo de ttanos neonatal
Definiciones:
Caso de ttanos: paciente que presenta una enfermedad neurolgica con espasmos
musculares graves, provocados por la neurotoxina del Clostridium tetani en una herida
producida por instrumento punzante, laceraciones, quemaduras contaminadas con tierra
o deposiciones que contengan esporas tetnicas, heridas operatorias abdominales,
lceras varicosas, mordeduras de animales.
El perodo de incubacin es entre 4 y 21 das, comnmente cerca de 10 das, pero puede
ser tan corto como 2 das y tan largo como varios meses. Un perodo de incubacin muy
breve tiene relacin con la severidad de la enfermedad.
La confirmacin mediante el laboratorio es de escaso rendimiento, aunque la
recomendacin es cultivar la muestra de toda herida.
Por lo tanto, el diagnstico es clnico por exclusin de otras posibilidades.
Investigacin del caso:
La investigacin del caso sospechoso debe ser iniciada por el personal que tiene el
primer contacto con el paciente.
1. Se tomar muestra para el cultivo de la herida, si es que es visible.
2. Se informar de inmediato al encargado de epidemiologa del Servicio de Salud
va tlex, fax o telfono, con los siguientes datos: nombre, edad, comuna, nmero de dosis de D.P.T., D.T. o
ambas, fecha de la ltima dosis, fecha de inicio de los sntomas, fecha de consulta, fecha de toma de muestra,
fecha de inicio del tratamiento especfico y fecha de investigacin.
3. El encargado de Epidemiologa del Servicio de Salud cautelar que en el plazo de cinco das desde que se
inicie la investigacin, se efecte la auditora del caso
Notificacin:
El caso se debe notificar en el formulario RMC-14, una vez hecho el diagnstico
clnico.
Tratamiento:
1. Todo caso debe ser hospitalizado.
2. Aseo local prolijo de la herida.
3. Se debe emplear la inmunoglobulina tetnica de 6.000 U.I. para adultos o nios,
por va intramuscular, la que se administra como una sola dosis.
4. Antibitico: Penicilina G
Adultos: 1 milln de unidades cada 8 horas, por 14 das.
Nios: 100.000 unidades por Kg. de peso al da, fraccionada cada 6 horas, por 14 das.
5. Toxoide Tetnico: al momento del alta vacunar con toxoide tetnico, pues la
enfermedad no confiere inmunidad y entregar certificado de vacunacin.
Manejo de las heridas: es esencial el lavado de la herida y debridamiento quirrgico
inmediato, especialmente en las heridas punzantes profundas, con eliminacin de
materias extraas, tejidos desvitalizados o necrticos.
Inmunizacin activa: la serie inicial de tres dosis de vacuna triple (D.P.T.) en el menor
de un ao, ms las dos revacunaciones a los 18 meses y 4 aos y la administracin de
una dosis de toxoide diftrico-tetnico en el escolar (2 ao bsico), confiere una firme
proteccin hasta diez aos despus de cumplida la serie.
De acuerdo a este concepto de inmunizacin activa completa, frente a una herida el caso
ser clasificado en cuatro categoras:
Prevencin del Ttanos en caso de heridas