Consejera de Empleo y Economa

Direccin General de formacin N registro: 228527

N Procedimiento Cdigo SIACI Fecha/hora 27/01/2017 11:20:28

030570 SK5E

SOLICITUD DE INSCRIPCIN PARA LA REALIZACIN DE ACCIONES DE FORMACIN

PROFESIONAL PARA EL EMPLEO

Accin formativa: ACTIVIDADES DE GESTIN ADMINISTRATIVA N curso: FPTD/2016/002/5148

DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

NIF/NIE: 74520784W Nombre y Apellidos: MARIA ELENA MOYA OREA

Tipo Va: CALLE Direccin: JUAN VALERO 35 C.P.: 2600

Sexo: Hombre Mujer Tipo Documento: NAF N Documento: 021018831784

Localidad: VILLARROBLEDO Provincia: ALBACETE Fecha Nacimiento: 09/12/1994

Tiene Carnet de Conducir? NO Carnets:

Telfono Mvil: 696929520 Telfono fijo: Correo electrnico:

DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE

N Documento:

Nombre y Apellidos:

Direccin:

Provincia: C.P.: Poblacin:

Telfono: Telfono mvil: Correo electrnico:

Horario preferente para recibir llamada:

Si existe representante, las comunicaciones que deriven de este escrito se realizarn con el representrante designado por el interesado.

SITUACIN LABORAL
Cuota del 20% Garantia Juvenil

Proceso de Reconocimiento Itinerario

Completar Certificado de Profesionalidad Otros

GRUPO PRIORITARIO:
 PERSONA TRABAJADORA DESEMPLEADA INSCRITA EN UNA OFICINA DE EMPLEO Y EMPRENDEDORES
DE CASTILLA-LA MANCHA
Oficina Empleo: VILLARROBLEDO Fecha Inscripcin: 27/01/2017

Demandante de primer empleo En paro sin prestacin o subsidio

Situacin
Percibe prestacin por desempleo Percibe subsidio por desempleo
desempleado:
Otros no parados

PERSONA TRABAJADORA OCUPADA: Asignar cdigo (*)

ENTIDAD DONDE TRABAJA ACTUALMENTE REA FUNCIONAL CATEGORA

Empresa con ms de 250 trabajadores: SI NO Direccin Direccin

Sector/Comercio: CIF: Administracin Mando Intermedio

Razn Social: Comercial Tcnico

Domicilio centro trabajo: Mantenimiento Trabajador cualificado

Localidad: CP: Produccin Trabajador de baja cualificacin (**)

(*) Relacin de Cdigos: RG rgimen general, FD fijos discontinuos en perodos de no ocupacin, RE regulacin de empleo en perodos de no ocupacin, AGP
rgimen especial agrario por cuenta propia, AGA rgimen especial agrario por cuenta ajena, AU rgimen especial autnomos, EH empleado hogar, DF
trabajadores que accedan al desempleo durante el perodo formativo, RLE trabajadores con relaciones laborales de carcter especial que se recogen en el art. 2
del Estatuto de los Trabajadores, CESS trabajadores con convenio especial con la Seguridad Social, FDI trabajadores a tiempo parcial de carcter indefinido (con
trabajos discontinuos) en sus perodos de no ocupacin, TM trabajadores incluidos en el rgimen especial del mar, CP mutualistas de Colegios Profesionales no
incluidos como autnomos.
(**) Grupos de cotizacin 06, 07, 09 o 10 de la ltima ocupacin. En el caso de tratarse personas desempleadas aquellas que no estn en posesin de un carnet
profesional, certificado de profesionalidad de nivel 2 3, ttulo de formacin profesional o de una titulacin universitaria.

OTRA SITUACIN LABORAL (*Persona residente en Castilla-La Mancha)

* Persona incluida en un programa de Garanta Juvenil; Poblacin No Activa; Persona desempleada no inscrita en una Oficina de Empleo; Otros.

DATOS ACADMICOS
NIVEL ACADMICO

Sin estudios BUP (1 y 2 curso) Licenciatura

Estudios primarios BUP (1, 2 y 3 Curso) Grado
Certificado de escolaridad FP II Doctor

Graduado escolar COU Certificado de profesionalidad Nivel 1

Ciclo Grado Superior Certificado de profesionalidad Nivel 2
ESO
FP I Bachiller Certificado de profesionalidad Nivel 3
Ciclo Grado Medio Diplomatura Otros

Especialidad:
 IDIOMAS
INGLS FRANCS ALEMN ITALIANO OTRO:

SIN TITULACIN OFICIAL CON TITULACIN OFICIAL

COMPRENDER BASICO MEDIO AVANZADO A1 B1 C1

HABLAR BASICO MEDIO AVANZADO A2 B2 C2

EXPRESIN ESCRITA BASICO MEDIO AVANZADO

FORMACIN PROFESIONAL PARA EL EMPLEO (Cursos realizados anteriormente)

Denominacin Curso Ao Duracin (Horas) Centro

S Indicar en su caso la
Est seleccionado/a en otro curso? No denominacin del curso:

EXPERIENCIA PROFESIONAL (Trabajos realizados anteriormente relacionados con la accin formativa)

Puesto Funciones Empresa Duracin (Aos) Sector

MOTIVOS POR LOS QUE SOLICITA EL CURSO

Inters No perder prestaciones Mejorar la cualificacin
Para encontrar trabajo Cambio sector actividad Otros
Los datos de carcter personal que se faciliten mediante este formulario quedarn registrados en un fichero cuyo responsable es la Direccin General de Formacin, con la finalidad de gestionar este expediente. Por ello
pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante dicho responsable, o mediante tramitacin electrnica. Para cualquier cuestin relacionada con esta materia puede dirigirse a las oficinas
de informacin y registro o al correo electrnico protecciondatos@jccm.es

AUTORIZACIONES
AUTORIZA a la Consejera de Empleo y Economa para que pueda proceder a la comprobacin y verificacin de los siguientes datos:
SI NO : Los acreditativos de Seguridad Social (Vida laboral).
SI NO : Los acreditativos sobre titulacin acadmica.
SI NO : Los acreditativos de identidad
Todo ello en los trminos establecidos en los artculos 4 y 5 del Decreto 33/2009, de 28 de abril, por el que se suprime la aportacin de determinados documentos en los procedimientos administrativos de la
Administracin de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha y de sus organismos pblicos vinculados o dependientes, comprometindose, en caso de no autorizacin, a aportar la documentacin pertinente,
cuando le sea requerida por la entidad.

En _____________________, a 27 de enero de 2017

Fdo:
SERVICIOS PERIFRICOS DE LA CONSEJERA DE EMPLEO Y ECONOMA. SERVICIO DE FORMACIN