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GES en Oftalmologa
OPHTHALMOLOGICAL PATHOLOGIES AT GES
Email: patomeza@vtr.net
RESUMEN Summary
La implementacin del Rgimen de Garantas Explcitas GES (Garantas Explcitas en Salud) implementation in
en Salud (GES) el ao 2005 y la incorporacin de siete 2005 and the incorporation of seven high - prevalence
patologas oftalmolgicas de alta prevalencia y o potencial ophthalmological pathologies and / or its potential risk of
riesgo de compromiso severo de la visin ha mejorado en severe vision compromise, have significantly improved the
forma significativa la cobertura de atencin oftalmolgica en cover in the ophthalmic attention in our country; waiting
nuestro pas. Han disminuido los tiempos de espera para los times have diminished for diagnoses and treatments of
diagnsticos y tratamientos de estas patologas cindose these pathologies, attaining to clinical guidelines and
a guas clnicas y protocolos de atencin basados en la attention protocols based in the present scientific evidence
evidencia cientfica existente, confeccionados por la autoridad made by the medical authority with the cooperation of the
sanitaria con la colaboracin de las sociedades cientficas corresponding scientific society, establishing quality rules.
correspondientes, estableciendo normas de calidad. Among the pathologies that are included, premature
retinopathy, refraction of vision habits in people older than
De las patologas incluidas -retinopata del prematuro, vicios 65 years-old, strabismus in children less than 9 years-old,
de refraccin en mayores de 65 aos, estrabismo en menores detachment of the retina, severe ocular trauma, being
de nueve aos, desprendimiento de retina y trauma ocular diabetic retinopathy and cataract operation the ones that
grave- son la retinopata diabtica y el tratamiento quirrgico have had major impact.
de la catarata los que han tenido un mayor impacto.
Some of the strategies used to improve these covers, apart
Como estrategias para mejorar estas coberturas, adems de from continuing with people training programs and the
continuar con los procesos de capacitacin del recurso humano implementation of new equipments and their instrumental,
y la implementacin con nuevos equipos e instrumental, se resolution in primary attention must be improved until
debe potenciar la resolutividad en la atencin primaria hasta achieving an 80% of solving ophthalmological consultations
lograr en un 80% solucionar las consultas oftalmolgicas in this level with the ophthalmologist, the medical
a este nivel con el oftalmlogo, el tecnlogo mdico con technologist specialized in ophthalmology and the technical
mencin en oftalmologa y el tcnico paramdico. paramedic.
Para tener derecho a las garantas, los beneficiarios de Fonasa debern 2008 11.446
atenderse en la red de prestadores que les corresponda, accediendo
2009 10.490
a sta a travs de la Atencin Primaria de Salud, salvo tratndose de
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EVOLUCIN CIRUGAS
N DE PRESTACIONES AOS 2000-2009
PATOLOGAS 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Catartas 6.220 6.528 7.036 6.994 12.916 18.404 22.362 25.911 33.092 38.641
Evolucin
Nmero de Catartas
40.000
35.000 38.641
30.000 33.092
25.000 25.911
20.000 22.362
15.000 18.404
10.000 12.916
5.000
6.220 6.528 7.036 6.994
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
EVOLUCIN CIRUGAS
N DE PRESTACIONES AOS 2006-2009
6.000 6.571
6.182
5.000
4.000 5.059
3.000 3.705
2.000
573
1.000 1.498 1.323 1.118
0
2006 2007 2008 2009
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PATOLOGAS 2006 2007 2008 2009 PATOLOGAS 2006 2007 2008 2009
Estrabismo 666 1.349 2.857 2.953 Vicio Refraccin 52.967 85.483 121.040 127.812
Evolucin Evolucin
Estrabismo Vicio Refraccin
3.000 140.000
2.857 2.953
2.500 120.000
121.040 127.812
2.000 100.000
1.500 80.000
85.483
1.000 1.349 60.000
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diabtica avanzada como consecuencia del aumento y precocidad de caracteriza por lesiones y oclusin de vasos retinales pequeos en
pacientes tratados con lser (panfotocoagulacin) es lo que se ob- personas con DM. Las alteraciones patolgicas ms tempranas son el
serv en pases desarrollados cuando aumentaron su cobertura de engrosamiento de la membrana basal endotelial capilar y alteracin
tratamiento precoz de pacientes diabticos. del endotelio retinal, que producen filtracin de lquido y lpidos, aso-
ciado a isquemia retinal que puede desencadenar neovascularizacin,
sangrado y desprendimiento de retina traccional.
Aspectos ms importantes de los decretos GES en
Oftalmologa La Retinopata Diabtica se clasifica:
Desprendimiento de Retina: a) RD no proliferante:
Decreto GES -leve
Separacin de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario, que pro- -moderada
duce una rpida prdida de la agudeza visual sin presencia de dolor. -severa
Sospecha: presencia de entopsias, fotopsias, reduccin indolora del b) RD proliferante: presencia de neovascularizacin retinal.
campo visual, especialmente en pacientes con factores de riesgo: alta
miopa, ciruga intraocular previa, trauma ocular, desprendimiento re- Tanto en RDNP y RDP se puede presentar Edema Macular.
tina ojo contralateral.
La retinopata diabtica puede progresar con el mal control metabli-
Confirmacin diagnstica: dentro de 5 das desde sospecha. co, embarazo, pubertad, HTA, ciruga de catarata y es la principal cau-
sa de ceguera en menores de 60 aos. Su progresin es asintomtica
Tratamiento: Vitrectoma o ciruga convencional. Dentro de 7 das hasta estados avanzados en los que puede debutar con disminucin
desde confirmacin diagnstica. de agudeza visual. Con 20 aos de evolucin en DM 1 tenemos casi
un 100% de RD y en DM 2 alrededor de un 80%. Tercera causa de
El desprendimiento de retina regmatgeno se presenta en 10 pacien- ceguera adquirida en Chile.
tes por cada 100.000 habitantes en un ao, afecta en cualquier edad
aumentando su frecuencia en adultos de edad media. Su pronstico Al momento del diagnstico de DM 2 se encuentra entre un 15 y 20%
visual es bueno si no compromete la mcula, puede ser bilateral en de RD a diferencia de DM 1 en la que no se encuentra RD al momento
un 15% de los pacientes. El 40% de los desprendimientos de retina del diagnstico, ya que se requieren por lo menos cinco aos de evo-
tienen el antecedente de miopa. Con el tratamiento se logra ms de lucin de la diabetes para la aparicin de retinopata. A los 15 aos
un 90% de xito anatmico y en un 50% de los pacientes se alcanza del diagnstico de DM tenemos un 8 a 10% de retinopata diabtica
una visin de 20/50 ms. proliferante en los tipo 2 y un 25 a 30% en pacientes con DM 1.
El desprendimiento de retina es una patologa cuyo pronstico visual En Chile existiran 125000 pacientes con RD, de los cuales 2500 ten-
est estrechamente relacionado con la precocidad del tratamiento dran una RD avanzada (Olmos y colaboradores).
por lo que adquiere especial importancia el cumplimiento de la garan-
ta de oportunidad. Frente a la sospecha, asegurarse de confirmar o Factores de riesgo
descartar el diagnstico, derivando a la brevedad (durante el da o al Duracin de la diabetes.
da siguiente ) al oftalmlogo. Mal control metablico.
Hipertensin arterial no controlada
Retinopata Diabtica: Embarazo
Decreto GES Inicio de la pubertad
Es una complicacin de la diabetes, que consiste en un dao progresi- Obesidad
vo de la retina, asociado a la duracin de la diabetes y al mal control Insuficiencia renal
metablico. Es la primera causa de ceguera en edad laboral. Hiperlipidemia
Anemia.
Confirmacin diagnstica: dentro de 90 das desde sospecha.
Se sospecha RD en todo paciente con DM 2 desde el momento del
Tratamiento: Fotocoagulacin o Vitrectoma dentro de 60 das desde diagnstico, y en DM 1 a los 5 aos de evolucin de la diabetes.
confirmacin segn indicacin mdica.
El tamizaje es con fondo de ojo con dilatacin pupilar, y se est estu-
Gua Clnica diando en Chile la utilidad de la fotografa retinal, especialmente para
La retinopata diabtica es una microangiopata progresiva que se pacientes de comunidades rurales.
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La progresin de la RD puede hacerse ms lenta con un buen ma- necesaria la ciruga. La panfotocoagulacin por s misma no mejora
nejo de los factores de riesgo y con tratamiento oportuno con pan- la agudeza visual, e incluso la puede empeorar transitoriamente por
fotocoagulacin (disminuye en un 50% el riesgo de prdida severa edema macular secundario a la inflamacin generada por el pro-
de agudeza visual), y con ciruga vitreoretinal (vitrectoma). Mientras cedimiento, produce disminucin de visin perifrica y de visin
ms oportuno sea el tratamiento con lser, menos frecuente ser nocturna.
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El xito del tratamiento de la retinopata diabtica por parte del of- Retinopata del Prematuro:
talmlogo depende del tratamiento integral del paciente diabtico, del En un trastorno retinal que se presenta con mayor frecuencia en pre-
buen manejo metablico y del adecuado manejo de los factores de ries- maturos de menos de 1.500 gramos o menores de 32 semanas al
go. Es muy importante tambin eliminar la idea que existe entre algunos nacer, que puede provocar ceguera.
pacientes diabticos y sus familias que el tratamiento con lser produce
ceguera. Esta creencia nace de aquellos pacientes con psimo apego a Todo prematuro, de menor de 1.500 grs. o menores de 32 semanas
las indicaciones y que consultan tardamente, ya en presencia de una de gestacin al nacer:
retinopata diabtica muy avanzada en los cuales el lser no alcanz a
detener la ceguera inevitable atribuyendo sta al tratamiento y no a la Tendr acceso a screening con fondo de ojo dentro de las 6 semanas
enfermedad de base. Aqu adquiere especial importancia la educacin desde el nacimiento y control con oftalmlogo hasta alcanzar la madu-
al paciente y el consentimiento informado. rez retinal.
Signos que sugieren patologa ocular grave: La prevalencia de catarata aumenta con la edad, desde un 10% en
-Disminucin de agudeza visual. menores de 64 aos a un 70% en mayores de 85 aos. Se manifiesta en
-Inyeccin periquertica. una disminucin gradual de la agudeza visual, que no mejora con lentes
-Opacidad corneal, edema. y que puede en algunos casos producir dificultad visual nocturna, visin
-Tamao y forma pupilar anormal. de halos, encandilamiento, alteracin de la intensidad de los colores,
-Tincin corneal. diplopa monocular y miopa transitoria. Esto ltimo se ve en cataratas
-Exoftalmo. que comprometen el ncleo del cristalino, el que cambia su ndice de
refraccin aumentando su potencia (miopizacin), y en consecuencia
Ante la sospecha de un trauma ocular que requiera ciruga (herida disminuye la visin de lejos pero mejora la visin de cerca. Esto explica
penetrante, estallido ocular, cuerpo extrao intraocular, etc.). por qu muchos adultos mayores afirman -y con mucho orgullo- que ya
-Sello ocular no compresivo. no necesitan lentes para leer o para enhebrar una aguja.
-Rgimen cero.
-Reposo absoluto semisentado. El tratamiento de la catarata es la ciruga, la que se indica cuando el
-Evitar vmitos y maniobras de valsalva. paciente considera que su nivel de visin con lentes no satisface sus
-Sedacin. requerimientos (laborales, deportivos, recreativos), no es una urgencia y
-Analgesia endovenosa. el pronstico visual no depende del tiempo entre el diagnstico y el tra-
-Antibiticos endovenosos. tamiento. Habitualmente es una ciruga ambulatoria con anestesia local
-No usar tratamientos tpicos. (gotas de anestsicos de uso tpico, o inyeccin peribulbar) ambos con
sedacin dada por el mdico anestesista. Excepcionalmente se realiza
En presencia de causticacin: Lavado ocular con solucin fisiolgica en for- con anestesia general (nios, trastornos psiquitricos, entre otros). En la
ma inmediata y por 15 a 20 minutos con abundante cantidad de lquido. ciruga se extrae el cristalino cataratoso y en su remplazo se implanta un
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lente intraocular cuya potencia se calcula para cada paciente pensando se produzca en da sbado, domingo o festivo, el trmino se prorrogar
en la emetropa, es decir, que no requiera usar lentes de lejos (as se co- hasta el da siguiente hbil, salvo situacin de urgencia o emergencia.
rrige la miopa o hipermetropa previa del paciente). Necesariamente se
requerirn lentes de lectura luego de la ciruga en los pacientes en que En los casos en que el prestador designado por Fonasa o la Isapre no
se busc la emetropa al calcular la potencia del lente intraocular. Es una est en condiciones de cumplir con la Garanta de oportunidad por cual-
ciruga muy segura con cirujanos con experiencia, con un porcentaje de quier causa, se deber seguir el siguiente procedimiento:
complicaciones graves muy bajo (infeccin, desprendimiento de retina)
siendo un tratamiento altamente costoefectivo. 1. El beneficiario deber concurrir, por s o por tercero, ante Fonasa o la
Isapre, desde que tuvo conocimiento de dicha circunstancia y hasta el
Vicios de refraccin en personas de 65 aos y ms: dcimo quinto da de vencido el plazo que corresponda de acuerdo al
Incluye miopa, hipermetropa y astigmatismo. artculo 1 precedente, para que se le designe un nuevo prestador.
Presbicia: disminucin normal de la visin de cerca, que comienza a 2. La designacin antes indicada se deber efectuar dentro de segundo
los 40 aos y progresa hasta los 60, y que se corrige con lentes. da, y el nuevo prestador deber cumplir con similares caractersticas a
las del prestador designado originalmente.
Slo con Presbicia: tendr acceso a lentes.
Con sospecha de miopa, astigmatismo o hipermetropa: 3. Para efectos de la nueva designacin, la Garanta de oportunidad
confirmacin diagnstica: dentro de 180 das. para el diagnstico, tratamiento o seguimiento, segn corresponda, ser
Tratamiento: entrega de lentes. de 10 das, plazo que se contar desde la designacin, salvo que el pla-
Presbicia: dentro de 30 das. zo establecido en el artculo 1 fuese inferior, caso en el cual este nuevo
Miopa, astigmatismo o hipermetropa: dentro de 30 das. trmino ser el que all se establece.
Desde el ao 2005, la ley n 20029 publicada en el diario oficial de 4. Si Fonasa o la Isapre no designare un nuevo prestador o si ste no
13.07.05 autoriza la fabricacin, venta y entrega, sin receta mdica, de estuviera en condiciones de cumplir con la Garanta de oportunidad, el
lentes con fuerza diptrica slo esfrica e igual en ambos ojos, sin recti- beneficiario, por si o por tercero, deber concurrir a la Superintendencia,
ficacin de astigmatismo, destinados a corregir problemas de presbicia desde que tuvo conocimiento de dicha circunstancia o hasta el dcimo
en personas mayores de 40 aos. Acompandose de una advertencia quinto da posterior al plazo sealado en los N 2 3 precedentes,
sobre la conveniencia de una evaluacin oftalmolgica que permita pre- segn corresponda.
venir riesgos para la salud ocular. Esta ley autoriza la entrega de lentes
de cerca en la Atencin Primaria sin mediar indicacin mdica, lo que 5. En el caso expuesto en el numeral anterior, la Superintendencia pro-
ha permitido en varios Servicios de Salud la distribucin de este tipo ceder a designar un nuevo prestador dentro de segundo da, plazo que
de lentes en personas que teniendo buena visin de lejos requieren de se contar desde la comparecencia del beneficiario.
lentes de presbicia, cuyo costo es muy reducido y estn con disposicin
de entrega inmediata al momento de solicitarlos. 6. Una vez designado el prestador por la Superintendencia, la Garanta
de oportunidad para el diagnstico, tratamiento o seguimiento, segn
Estrabismo en menores de 9 aos: corresponda, ser de cinco das contados desde la designacin, salvo
Desviacin ocular manifiesta y permanente. Su diagnstico precoz y ma- que el plazo establecido en el artculo 1 fuese inferior, caso en el que
nejo oportuno, aseguran el mejor desarrollo de la visin de ambos ojos, este nuevo plazo ser el que all se establece.
aumentando la probabilidad de una visin binocular normal, evitando
la ambliopa. En resumen, producido el incumplimiento:
- Acudir a FONASA para la designacin de un nuevo prestador.
Diagnstico: dentro de 90 das desde sospecha. - Si en un plazo de 10 das no se cumple la garanta, se debe concurrir a
la Superintendencia de Salud la que designar un nuevo prestador que
Tratamiento: tendr 5 das para dar cumplimiento al problema GES correspondiente.
mdico: dentro de 30 das desde confirmacin.
quirrgico: dentro de 90 das desde indicacin mdica.
Las prestaciones que se otorguen con ocasin de las situaciones a que
alude este artculo, debern ser financiadas por Fonasa o las Isapres sin
QU HACER FRENTE AL INCUMPLIMIENTO DE LA GARANTA alterar la garanta de proteccin financiera establecida en el artculo 1.
DE OPORTUNIDAD?
Para los efectos de la garanta de oportunidad, los plazos de das que No se entender que hay incumplimiento de la Garanta de oportunidad
se establecen son de das corridos. En caso que el vencimiento del plazo en los casos de fuerza mayor, caso fortuito o que se deriven de causa
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imputable al beneficiario, lo que deber ser debidamente acreditado Las nuevas estrategias deben estar destinadas a mejorar la resolutividad
por el Fonasa o la Isapre. y cobertura en la atencin primaria, donde se estn implementando al-
gunas estrategias que han demostrado ser exitosas en este sentido.
La oportunidad del tratamiento es de suma importancia para el pro-
nstico visual de la retinopata del prematuro, del trauma ocular grave - Las Unidades de atencin primaria de oftalmologa (UAPO) que son
y del desprendimiento de retina, el no cumplimiento de los plazos es- unidades de atencin oftalmolgicas instaladas en la APS, con im-
tablecidos puede traducirse en un compromiso severo e irrecuperable plementacin y equipamiento necesarios, con un equipo de trabajo
de la funcin visual. conformado por un tcnico paramdico, un tecnlogo mdico con
mencin en oftalmologa y un oftalmlogo destinados a satisfacer la
La garanta de calidad, se aplicar con el cumplimiento de que los pres- demanda de atencin de una poblacin de 50.000 habitantes con
tadores estn debidamente certificados e incorporados en el listado de una resolutividad de un 70 80%. Si este equipo de salud tuviese
prestadores de la Superintendencia de Salud, y con la acreditacin de tambin horario de trabajo en el centro derivador podra autoderi-
los centros y servicios de oftalmologa. Adems se han establecido los varse para exmenes y tratamientos a los pacientes que lo requieran
criterios de calidad exigibles para cada prestacin, incorporados en las (atencin en red), mejorando la eficiencia del sistema y la satisfaccin
guas clnicas y protocolos de atencin correspondientes. usuaria. Existen 37 UAPO funcionando y se proyecta para este ao
llegar a las 50, algunas de las cuales son itinerantes.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Martnez L., Barra F., Saavedra A., Leal A. Funcionamiento de unidad de Rgimen General de Garantas en Salud
atencin primaria de la VII Regin. 5. Guas Clnicas G.E.S
2. Serie de Documentos de trabajo N5 . Fonasa Abril 2009
3. Estudio de Brechas de oferta y demanda de Mdicos Especialistas en Chile:
El autor declara no tener conflictos de inters, en relacin
Subsecretara de Redes asistenciales. Enero 2010 a este artculo.
4. Decreto N 1 6 Enero 2010. Aprueba garantas explicitas en Salud del
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