ltimos 2 anos em polipose nasossinusal

Rodrigo de Paula Santos

Roberto Eustquio Guimares
Camila Atallah Pontes

Definio

A polipose nasossinusal ( PNS) uma doena inflamatria crnica da

mucosa do nariz e seios paranasais caracterizada pela presena de plipos de
consistncia amolecida, superfcie lisa e brilhante de cor acinzentada ou rosada,
localizados no meato mdio bilateralmente. Os plipos podem crescer em
direo cavidade nasal, rinofaringe, seios paranasais e narinas.
A PNS classificada como um subtipo de rinossinusite crnica (RSC)
porm apresenta fisiopatologia e caracteristicas distintas da RSC sem polipose
(RSCsPN)

Epidemiologia

A PNS acomete de 1 a 4% da populao geral, sem preferncia por raas.

Apresenta idade mdia de incio aos 42 anos e mais frequentemente
encontrada no sexo masculino. De 80 a 90% das PNS apresentam plipos
predominantemente eosinoflicos.

Fatores associados a PNS

1- Asma e intolerncia a aspirina

Sibilos e desconforto respiratrio so descritos em 31% e 42% dos
pacientes com PNS e a asma esta presente em 26% deles. Entre os pacientes
asmticos, 7% apresentam PNS, sendo que esta se desenvolve aps 9 a 13 anos
do diagnstico da asma. Esta incidncia aumenta para 36% a 96% nos pacientes
que, alm da asma, apresentam sensibilidade a aspirina, caracterizando a trade
de Widal ou Samter (PNS, asma e intolerncia a aspirina).

2- Alergia
Atualmente a rinite alrgica no considerada fator predisponente de
PNS, uma vez que a sua incidncia nesse grupo de pacientes semelhante a
encontrada na populaco geral.

3- Funo muco-ciliar
Alteraes da funo muco-ciliar em doenas como discinesia ciliar
primria (Sindrome de Kartagener), Sindrome de Young (Doena sinopulmonar
e azoospermia), fibrose cstica, entre outros, esto mais frequentemente
associados a quadros de RSC com polipose (RSCcPN), sendo que os plipos
encontrados nessas doenas so predominantemente neutroflicos.

4- Biofilmes
Casos de PNS com biofilmes so correlacionados com formas graves da
doena e piores resultados ps-operatrios.
5- Fatores genticos
PNS frequentemente encontrada em membros de uma mesma famlia,
sugerindo a existncia de um fator hereditrio em sua patogenia. Diversos
estudos genticos encontraram uma correlao significante entre certos padres
de HLA e PNS, como HLA-A74, HLA-DR7-DQA1*0201, HLA-DR7-DQB1*0201 e
HLA-DR7-DQB1*0202 . Tal susceptibilidade, porm, pode ser influenciada pela
etnia.

6- Fatores ambientais
O papel dos fatores ambientais no desenvolvimento da PNS no bem
determinado. No descrita diferena na prevalncia de PNS relacionada a
habitao do paciente ou poluio no trabalho.

Fisiopatogenia
A fisiopatogenia da PNS , ainda hoje, motivo de controvrsias, e diversas
teorias so descritas na literatura .

Superantigenos
Estudos indicam que a produo de toxinas com atividade
superantignica pelo Staphylococcus aureus (superantgenos) promove uma
estimulao excessiva das clulas Th2, com liberao de IL-4 e IL-5, e diminuio
da liberao de TGF-beta e IL-10. O superantgeno tambm atua como fator pr-
inflamatrio no metabolismo eicosanoide, aumentando a migrao e
sobrevivncia de granulcitos e a degranulao mastocitria.

Fungos
A resposta excessiva a presena de fungos na cavidade nasossinusal,
desencadearia uma reao imunolgica no mediada por IgE, promovendo
intensa eosinofilia, sendo portanto, o gatilho patognico primrio na
rinossinusite crnica ( RSC) com e sem polipose. Entretanto, no h evidncias
na literatura atual que sustentem o papel central do fungo na etiologia da RSC.

Eosinofilia
A eosinofilia est presente na grande maioria dos casos de PNS. Estudos
sugerem que os eosinfilos no so fundamentais na formao de plipos nasais
e na RSC, porm parecem ser marcadores de severidade e de doena refratria
na populao caucasiana. O linfcito Th2 promove a liberao das citocinas GM-
CSF e IL-5, que induzem o aumento da migrao e adeso dos eosinfilos, alm
de inibirem sua apoptose, perpetuando o processo inflamatrio eosinoflico.

Barreira mecnica
O mecanismo de barreira da mucosa nasosinusal formado por muco,
clios e clulas epiteliais respiratrias unidos por complexos de adeso que
incluem junes apicais firmes. Estudos sugerem que a quebra da barreira
epitelial permite que protenas estranhas estimulem a resposta imune e
aumentem a permeabilidade inica, contribuindo para a formao do plipo
nasal.
Diagnstico

A RSCcPN caracterizada pela presena de dois ou mais dos sintomas

abaixo, sendo um deles obrigatoriamente obstruo/congesto nasal ou secreo
nasal (anterior ou posterior):
- Dor/presso facial
- Reduo ou perda do olfato
Os sintomas devem estar presentes por mais que 12 semanas.

A rinoscopia anterior pode ou no evidenciar a presena de plipos

exteriorizando-se pelos meatos mdios, a depender do tamanho destes e da
anatomia da cavidade nasal.
A endoscopia nasal fundamental no diagnstico da PNS e evidencia a presena
de plipos de consistncia amolecida, superfcie lisa e brilhante, cor acinzentada
ou rosada, provenientes dos meatos mdios (mais frequentemente originados na
concha mdia, bula etmoidal, processo uncinado, stio dos seios maxilares ou
clulas etmoidais).
A tomografia computadorizada dos seios paranasais o exame de imagem
de escolha. Auxilia na avaliao da anatomia nasossinusal e da extenso da
doena.
Os testes alrgicos esto indicados nos pacientes com histria de atopia.

Diagnstico diferencial

Vrias leses de aspecto polipide devem ser lembradas como

diagnstico diferencial da polipose nasal, como o hamartoma, que segundo
trabalho recente de Jankowski, frequentemente encontrado bilateralmente em
plipos localizados na goteira olfatria. O diagnstico confirmado no exame
antomo-patolgico.
Na presena de leso polipide unilateral, diversos tumores epiteliais e
mesenquimais, benignos e malignos, devem ser considerados como diagnstico
diferencial (papiloma invertido, nasoangiofibroma juvenil, adenoma
pleomrfico, hemangioma, plipo antro coanal, adenocarcinoma, carcinoma
espinocelular, entre outros).
Em crianas, o diagnstico diferencial de leses unilaterais inclui as leses
congnitas (encefalocele, glioma, cisto dermide).

Tratamento

O tratamento deve ser baseado na intensidade dos sintomas de acordo

com uma escala visual analgica ( VAS). Figura 1.
As medicaes que apresentam nvel de evidncia IA no tratamento da
PNS so os corticoides tpicos e sistmicos. Podem ser utilizados ainda irrigao
nasal com soluo salina e macroldeos por perodo superior a 12 semanas nos
casos de polipose com baixa IgE e no ps- operatrio .
Nos casos sem resposta ao tratamento clinico ou de maior gravidade de
acordo com a escala analgica visual, a cirurgia est indicada.
 Figura 1

Esquema de tratamento para Especialistas em ORL para adultos

com RSCcPN

2 sintomas: um dos quais deve ser obstruo

nasal ou rinorria Considerar outros diagnsticos
+/- dor frontal, cefaleia Sintomas unilaterais
+/- distrbio do olfato Sangramento
Exame ORL incluindo endoscopia (tamanho dos Crostas
plipos) Cacosmia
Considerar Tomografia
Considerar diagnstico e tratamento de Sintomas orbitrios
comorbidades Edema /hiperemia Peri-orbitria
Deslocamento do globo ocular
Diplopia ou reduo da viso
Oftalmoplegia

Cefalia frontal grave

Leve Moderada Edema frontal
Grave
VAS 0-3 VAS > 3-7 Sinais de meningite
VAS > 7-10
Nenhuma doena Doena mucosa Sinais neurolgicos
Doena mucosa na
mucosa grave na na endoscopia endoscopia
endoscopia

Corticide tpico Corticide tpico

Considerar aumento da Corticide
Corticide sistmico ( curta Investigao e
dose
tpico durao) interveno urgentes
Considerar gotas
Considerar doxiciclina

Reavaliao
aps 3 meses

Melhora Sem melhora Reavaliao aps 1 ms

Melhora Sem melhora

Manter
corticide tpico

Tomografia

Seguimento
+ Irrigao nasal Cirurgia
Reavaliao a cada + corticide tpico
6 meses Corticide sistmico
ATB a longo prazo
Referncias

European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis 2012. Rhinology

suppl 23:1-299.