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Diretriz de acompanhamento e tratamento

de HIV em pacientes assintomticos em Ateno Primria Sade

Autor: Luciano Nunes Duro

Co-autor: Eno Dias de Castro Filho
Supervisor: Airton Tetelbom Stein

Introduo

Estima-se que 39,5 milhes de pessoas no mundo inteiro estejam

vivendo com o vrus da imunodeficincia humana (HIV) no final de 20061.
Neste ano, acredita-se terem acontecido 4,3 milhes de novas infeces,
sendo que 2,9 milhes morreram em funo da Sndrome da
Imunodeficincia Adquirida (AIDS). Apesar do melhor acesso s terapias
antiretrovirais e s campanhas de preveno, estes nmeros continuam
sendo crescentes (so maiores que em 2004). Em muitas regies do mundo,
ainda os jovens (pessoas entre 15 e 24 anos) so a maioria dos novos
infectados. A frica sub-Saariana ainda responsvel por 63% de todos os
adultos e crianas que vivem com HIV no mundo. No Brasil, h
aproximadamente 620.000 pessoas vivendo com o HIV1, com 433.067 casos
notificados de AIDS2.

O mdico de famlia e comunidade, considerando principalmente os

atributos da Ateno Primria Sade (APS), deve estar preparado para o
atendimento do paciente portador do vrus HIV, conforme colocado no quadro
1:

Quadro 1: Atributos essenciais (em verde) e derivados (em amarelo) da APS no mbito do
acompanhamento de paciente HIV positivo:
Atributos Ao
Acesso Deve promover o acesso adequado, com formas de captao da
populao, facilitando o acesso Unidade de Sade e ao teste anti-HIV
com os devidos aconselhamentos pr e ps teste
Longitudinalidade A continuidade da ateno durante o decorrer da histria natural da
doena do paciente
Integralidade Aes em preveno (condom, educao, preveno da violncia,
vacinas, exames peridicos etc.), utilizao dos melhores tratamentos
disponveis (esquemas antiretrovirais -ARV-) e de cuidados paliativos.
Coordenao Registros adequados e disponveis, alm do compartilhamento dos
cuidados com especialistas focais (infectologistas, internistas etc) e sua
adequada troca de informaes.
Orientao Familiar Conhecimento dos membros da famlia e de seus problemas de sade
(tuberculose, por ex.) e/ou tratamentos (vacinas Sabin, por ex.) que
possam interferir no processo do tratamento do paciente com HIV,
revelao ao parceiro(a) da condio de portador do vrus, educao
quanto ao preconceito.
Orientao Comunitria Distribuio de material informativo, grupos de educao em sade,
sesses em sala de espera, palestras sobre o HIV e AIDS, trabalho com
escolas e empresas etc.

Competncia cultural Compreender os conceitos que as pessoas tm sobre o HIV e a

linguagem utilizada em sua comunicao, agindo de acordo.
 2

Esta diretriz pretende orientar o mdico de ateno primria no

tratamento integral de pacientes portadores do vrus HIV, sem a necessidade
do manejo inicial atravs de especialistas focais de infectologia ou de
medicina interna. Foi elaborada por mdicos de famlia e comunidade (MFC),
indicados pela Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade
(SBMFC), com o objetivo de orientar a prtica do mdico de APS.

Palavras-chaves (MESH) HIV Seropositivity OR HIV infections OR HIV

Estratgia de busca

Foram utilizados como stios de buscas os bancos de dados do

Pubmed e Cochrane Library e as referncias de diretrizes estrangeiras
(MMWR/CDC) e internacionais (WHO) no perodo de Maro de 2007. A
incluso no sistemtica de consulta s referncias de diretrizes de
sociedades e entidades (Dynamed, SBMFC, Min. da Sade do Brasil) e de
referncias bibliogrficas (PROMEF) foi utilizada como instrumento para
aumentar a sensibilidade da reviso.

A estratgia de busca no Medline constou de elaborar uma questo PICO

(acrnimo de Paciente/Problema; Interveno/Indicador; Controle; e
Objetivo/Desfecho) para cada fator de risco/ interveno envolvido, como
exposto mais abaixo.

Foram acrescidos, para cada estratgia de busca, os seguintes filtros:

Field: Title/Abstract, Limits: All Adult: 19+ years, English, Spanish,

Portuguese, Meta-Analysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial,
Humans

Classificao das evidncias:

Foram seguidas as normas da Oxford Centre for Evidence Based Medicine,

conforme adotadas pelo Projeto Diretrizes da Associao Mdica Brasileira
(AMB).
 3

Critrios de incluso e excluso

Critrios de incluso: Paciente HIV positivos, por ser o objetivo da diretriz o

manejo especificamente destes pacientes, sem o foco na preveno em
pessoas no infectadas.

Critrios de excluso: preveno primria (exceto para medidas no

farmacolgicas); artigos em lngua no inglesa, portuguesa ou espanhola;
aes com especificidades de ateno secundria ou terciria; estudos de
menor qualidade metodolgica e baixo grau de evidncia.

Diretriz

Acompanhamento de pacientes HIV positivos em ateno primria

sade

Sensibilidade dos testes diagnsticos

1. Qual validade dos testes para a deteco do HIV?

Paciente/ Problema: HIV Seropositivity OR HIV infections OR HIV

Interveno/indicador: "Diagnostic Techniques and Procedures"[MeSH]

Outcome: "Sensitivity and Specificity"[MeSH] OR "Predictive Value of

Tests"[MeSH]

Na base de dados da Cochrane Library (perodo de maro de 2007)

utilizou-se os termos hiv and testing and sensitivity and specificity limitados
ao ttulo, resultando em 10 Revises Sistemticas de 4199.

Foram selecionados, pelo ttulo, 2 artigos que permaneceram aps leitura

dos resumos e comparao das revises dos autores.

Estudos, em sua maioria experimentais, indicam que os testes atualmente

utilizados para a deteco do vrus HIV so altamente sensveis e
especficos. O teste anti-HIV conhecido como ELISA (enzyme-linked
immunosorbent assay), que mede os anticorpos contra o vrus, apresenta
sensibilidade e especificidade prximos de 100%. Em um estudo de coorte3
quando comparado com teste confirmatrio Western Blot (WB), apresentou
uma sensibilidade de 96,5%, especificidade de 98,6%, valor preditivo positivo
 4

de 99,5% e preditivo negativo de 92%. O teste Kappa, que mede a

concordncia foi 0,93 (sendo 1 o valor mais concordante). Uma
soroconverso pode ocorrer entre 3 a 6 meses, com falsos-negativos
possveis em pessoas durante a janela imunolgica, infeco pelo HIV-2,
AIDS em estgio final e na agamaglobulinemia. Falsos-positivos so
possveis em multparas, vacinao recente contra hepatite B e/ou
Influenzae, mltiplas transfuses de sangue, doenas autoimunes e algumas
outras condies4. O Western Blot (WB), usado como teste confirmatrio,
tambm apresenta sensibilidade e especificidade muito prximos de 100%5.
O PCR utilizado isoladamente apresenta sensibilidade e especificidade
variadas (entre 10 e 100% e 40 a 100%, respectivamente)6.

Os testes recomendados (ELISA e WB) para a deteco e

confirmao da infeco pelo vrus HIV so sensveis e especficos,
apresentando casos falso-positivos ou falso-negativos em casos
especficos3 (A). Um PCR utilizado isoladamente no suficientemente
preciso para o diagnstico do HIV sem confirmao6 (A).
Recomenda-se no diagnstico da infeco pelo HIV o fluxo
presente ao final desta diretriz.

2- Quais os preditores do paciente para progresso mais rpida para

AIDS, a serem utilizados posteriormente nas decises sobre
tratamento?

Estratgia de busca: HIV Seropositivity OR HIV infections AND "Acquired

Immunodeficiency Syndrome"[MeSH] AND "Disease Progression"[MeSH]
NOT "pregnant"

Foram encontrados 98 artigos. Desses, pelo abstract, foram selecionados 27

artigos.

Na base de dados da Cochrane Library (perodo de maro de 2007)

utilizou-se os termos hiv and AIDS and disease and progression limitados
ao ttulo, resultando em 57 Revises Sistemticas de 4199.

Foram selecionados, pelo ttulo, 7 artigos que permaneceram aps leitura

dos resumos e comparao das revises dos autores.

Na ausncia do uso de terapia antiretroviral, h grande diferena de tempo

entre a soroconverso e a progresso da doena. Coorte na Cidade do
Cabo7 verificou um risco relativo de 13,2 (IC 95% 10,9 16,1) de progresso
AIDS em 6 meses naquelas pessoas HIV positivas e com CD4 <
200clulas/mm3 e de 12,8 (IC 95% 10,9 15,2) para morte neste mesmo
perodo.
Coorte de mulheres HIV+, mostrou que a contagem de CD4 e da Carga Viral
(aumento do Risco Relativo RR= 1,24 por reduo de 100 clulas/mm3 do
CD4 expressa em raiz quadrada da unidade, Intervalo de Confiana - IC 95%
1,13 1,36; e RR 1,22 por incremento de uma unidade no log da CV IC 95%
1,08 1,39) so os principais preditores para progresso AIDS. Resultados
semelhantes so encontrados mesmo aps incio do tratamento com terapia
 5

antiretroviral. Em uma coorte na sia e regies do Pacfico8 com 1260

pacientes e um follow-up com mediana de 129 dias, os pacientes, quando
comparados com CD4 <50 cel/L no baseline, apresentaram um risco relativo
de progresso para manifestao clnica de AIDS ou morte de 0,46 (IC 95%
0,22 0,95) com CD4 entre 50 e 199 cel/L e de 0,09 (IC 95% 0,04 0,22)
com CD4 >200 cel/L, alm de uma maior velocidade nessa progresso
naqueles com CD4 mais baixo. Disso se depreende, centralmente, que o
risco de manifestaes clnicas de AIDS ou de morte praticamente
dobra quando o CD4 cai abaixo de 200 clulas/mm3. No mesmo estudo,
foi evidenciado que pacientes com anemia apresentaram um risco 88% maior
(IC 95% 1,03 3,45), aqueles com sintomas relacionados com AIDS 125%
maior (IC 95% 1,15 4,39) e, aqueles virgens de tratamento antiretroviral,
188% maior (IC 95% 1,60 5,17) para AIDS ou morte.
Uma coorte retrospectiva nos EUA9 acompanhando 224 mulheres
infectadas mostrou que CD4 <200/mm3 no baseline relacionava-se com um
risco relativo ajustado para progresso AIDS de 8,2 (IC 95% 3,2 20,9).
Tambm a idade esteve relacionada com o risco de progresso AIDS (RR
1,27, IC 95% 1,11 1,46 para cada 10 anos a mais da idade no momento do
diagnstico) (A).
Metanlise de estudos de coorte do CASCADE Collaboration10
evidenciou que para CD4 entre 200 e 350 clulas/mm3 e carga viral entre
30.000 e 99.999 cpias/mL o RR de progresso AIDS em seis meses foi de
3,2 (IC 95% 1,9 5,2) e com carga viral > 100.000 cpias/mL, 4,7 (IC 95% 2,5
7,9). Pesadas as dificuldades com aderncia e induo de resistncia, vem
sendo adotada a recomendao de iniciar tratamento para pessoas com CD4
entre 200 e 350 clulas/mm3 neste ltimo grupo (A).

Carga viral alta e CD4 baixos no momento do diagnstico so

considerados preditores de risco para progresso AIDS7-10 (A). Outros
fatores tambm tm sido estudados como influentes na progresso de
HIV soropositivos AIDS, como uso contnuo de drogas injetveis11 (A)
e a presena de sintomas somticos de depresso avaliados pelo
Escore CES-D se mostraram associados a um maior risco de
desenvolvimento de AIDS12 (A).

3- Quais as rotinas de rastreamento e monitoramento, uma vez

diagnosticada a condio de portador do vrus HIV?

Muitas providncias atualmente recomendadas pela comunidade cientfica

ainda no esto inteiramente baseadas em evidncias. No entanto esta
diretriz prope algumas rotinas para o rastreamento e monitoramento,
apresentadas no quadro a seguir:
 6

Quadro 1: Rastreio inicial e acompanhamento de pacientes HIV positivos

Procedimento Freqncia
HMG completo repetir a cada perodo de 3 a 6 meses, se necessrio
TGO/TGP/K/Cr repetir anualmente
IgG para toxoplasmose repetir uma vez nos soronegativos, quando CD4 <100
VDRL repetir anualmente
Anti-HCV confirmar atravs de RNA/HCV quantitativo
Anti-HBc/ Anti-HBs o segundo til para identificar candidatos vacina
PPD repetir anualmente para paciente no-reator e em risco
Citopatolgico de colorepetir em 6 meses e depois anualmente, se resultados forem
tero normais
2 vezes no incio, de 2 a 8 sem. aps o incio do tratamento e
Carga viral
depois a cada perodo de 3 a 4 meses
CD4 a cada perodo de 3 a 6 meses
Radiografia trax repetir em caso de sinais de doena pulmonar ou PPD reator
Glicemia de jejum repetir de 3 a 6 meses aps iniciar teraputica
Perfil lipdico repetir de 3 a 6 meses aps iniciar teraputica
Retirado do captulo Cuidado pessoa com HIV/AIDS pelo mdico de famlia e
comunidade, PROMEF, Ciclo 1, mdulo 3.

4- Quais profilaxias so mais eficazes para prevenir infeces

oportunistas?

Critrios de busca: (HIV Seropositivity OR HIV infections) AND

(Prevention and control [MeSH] OR Primary prevention [MeSH]) AND
("Opportunistic infeccions"[MeSH] OR "AIDS-Related opportunistic
infections"[MeSH]).

Foram encontrados 204 artigos. Desses, pelo abstract, 74 foram

selecionados. Acrescentar o descritor mortality no trouxe informaes
relevantes sobre outros desfechos de interesse do paciente.

Na base de dados da Cochrane Library (perodo de maro de 2007)

utilizou-se os termos hiv and prevention and opportunistic and adult
limitados ao ttulo, resultando em 42 Revises Sistemticas.

Foram selecionados, pelo ttulo, 25 artigos que, aps leitura dos

resumos e comparao das revises dos autores, permaneceram.

ECR em Uganda13 verificou que a profilaxia com SMT/TMP em pacientes HIV

positivos, reduzia a mortalidade por todas as causas (RR 0,54, IC95% 0,35
0,84), apresentava menores taxas de malria (RR 0,28, IC95% 0,19 0,40) e
de internao (RR 0,69, IC95% 0,48 0,98) (A). Tal profilaxia tambm mostrou
menor taxa anual de queda no CD4 e aumento da carga viral, alm de menor
incidncia de infeces bacterianas14 (B).
Metanlise15 evidenciou um RR 0,69 (IC95% 0,55 0,87) para morte, RR 0,76
(IC95% 0,64 0,90) para morbidades e RR 0,66 (IC95% 0,48 0,92) para
hospitalizao naquelas pessoas HIV + que utilizaram a profilaxia com
SMT/TMP.
 7

ECR16 observou que o uso de Itraconazol diminua a incidncia de candidase

oral (RR 0,334; p<0,001), alm de prolongar o tempo sem esta infeco
(p<0,001) (B). Tambm um ECR17 verificou que essa droga prolongava o
tempo sem o aparecimento de criptococose (p<0,0005) (B). Outro ECR
verificou que o risco para tais infeces significativo para pacientes com CD4
< 50 clulas/mm3, para os quais se recomendar a profilaxia18 (A).
Metanlise19 observou que o RR para o desenvolvimento da tuberculose em
pessoas tratadas com Isoniazida foi de 0,58 (IC95% 0,43 0,80) (A). ECR20
mostrou que o uso da Isoniazida para a profilaxia da tuberculose em pessoas
com HIV positivo que sejam contactantes de tuberculose e tenham PPD
5mm reduz a sua incidncia (RR 0,55; IC95% 0,32 0,93). Outro ECR21
mostraram tambm que efetiva tanto no primeiro episdio, quanto na sua
recorrncia (RR 0,18, IC95% 0,04 0,86).
ECRs demonstraram que o uso profiltico de STM/TMP 800/160 mg/dia
previne contra encefalite por toxoplasma22,23. O uso da Dapsona tambm foi
demonstrado como efetivo na sua preveno (RR 0,21 p= 0,014)24. Os
pacientes em maior risco para toxoplasmose so aqueles com CD4 < 100
clulas/mm3 (24), aos quais se destina a recomendao desta profilaxia.
Metanlise avaliou o uso da vacina contra influenzae em pacientes HIV
positivos e observou reduo de risco absoluto variando entre -0,48 (IC95% -
0,63 a -0,34) e 0,15 (IC95% 0,25 a 0,05), com nmero necessrio para
vacinar (NNV) entre 3 e 7 pessoas para evitar um caso de influenzae25 (A).
ECR em Uganda, no ano 2000 evidenciou que o uso da vacina
antipneumoccica 23-valente inefetiva em pacientes HIV-1 positivos para
prevenir doena pneumoccica invasiva e todos os eventos causados pelo
pneumococo26. No entanto, os autores declararam que o estudo tinha baixo
poder para avaliar associaes entre a vacina, contagem de CD4, e doena
pneumoccica, sendo que nenhuma associao foi encontrada. Outros
materiais de orientao preventiva, como Indicaes para uso dos
imunobiolgicos especiais nos centros de referncia do Ministrio da Sade
do Brasil, sustentam o emprego desta vacina em adultos portadores de HIV
ou com AIDS.
Para ampliar nossa busca sobre esta questo, complementou-se a estratgia
anteriormente utilizada com uma nova pesquisa utilizando a seguinte sintaxe
no Pubmed: pneumococcal vaccine AND HIV. Um nico artigo de boa
qualidade metodolgica foi recuperado27, onde se estudou o impacto desta
vacina em pessoas HIV-1 positivas utilizando terapia antiretroviral altamente
ativa, com reduo de risco para doena pneumoccica e sem aumento de
risco para pneumonias de qualquer causa ou mortalidade, para progresso
da carga viral ou reduo de CD4.

Recomenda-se o uso de profilaxia contra Pneumocystis jiroveci (carinii),

quando o paciente apresentar CD4 abaixo de 200 clulas/mm3,
utilizando Sulfametoxazol+Trimetoprim 800/160 diariamente, (doses
menores, como trs vezes por semana tambm so efetivas e
apresentam melhor tolerabilidade)13-15 (A). Recomenda-se o uso de
200mg/dia de itraconazol na profilaxia de infeces fngicas em
pacientes com CD4 < 50 clulas/mm3 16-18 (A). Recomenda-se o uso de
Isoniazida 900mg + piridoxina 100mg 2x/semana por 9 meses para a
preveno de tuberculose em pacientes HIV positivos sem doena
 8

ativa19-21 (A). Recomenda-se o uso de SMT/TMP 800/160 mg/dia para a

preveno de toxoplasmose em pacientes HIV positivos, com CD4 <
100mg/mm3, at que estes nveis cheguem a > 200 clulas/mm3 22,23 (A).
Para pacientes que no tolerarem a STM/TMP, recomenda-se o uso da
Dapsona 100mg juntamente com pirimetamina 50mg 2x/sem24 (B).
Recomenda-se a vacinao contra influenzae anualmente 25, 27, 28 (B), e
da Pneumococo23 a cada 5 anos em pacientes com CD4
>200clulas/mm3 27, 28 (C).

5- Quando iniciar o tratamento com Antiretrovirais (ARV)?

Alm dos riscos de progresso da doena, a deciso de iniciar o tratamento

com ARV deve considerar os potenciais riscos e benefcios associados a ele.
Iniciar precocemente (CD4 >350 clulas/mm3), ou postergar o tratamento
(CD4 entre 200 e 350 clulas/mm3) em um paciente assintomtico deve ser
uma deciso entre o mdico e o paciente.

Os potenciais benefcios de postergar tratamento so:

Evitar os efeitos negativos sobre a qualidade de vida, em funo da
toxicidade relacionada droga;
preservao das opes de tratamento;
atraso no desenvolvimento da resistncia droga se no houver
supresso viral completa;
mais tempo para o desenvolvimento de drogas mais potentes, menos
txicas e estudos sobre melhores combinaes de drogas;
mais tempo para o paciente obter uma maior compreenso das
demandas do tratamento; e
diminuio do tempo total de uso da medicao, com menor risco de
fadiga.

Os potenciais riscos de postergar o tratamento so:

A possibilidade de prejudicar o sistema imunolgico irreversvel;
maior possibilidade de progresso AIDS; e
o risco aumentado de transmisso do HIV a outros
 9

Quadro 2: Indicaes para incio do tratamento com anti-retroviral em

pacientes HIV positivos:
Categoria clnica Contagem de CD4 Carga viral Recomendao
Presena de doena
definidora de AIDS ou Qualquer Qualquer Tratar
sintomas graves*
3
Assintomtico < 200/mm Qualquer Tratar
Tratamento deve ser
3 oferecido,
Assintomtico > 200, mas 350/mm Qualquer
considerando prs e
contras
Alguns autores
3
Assintomtico > 350/mm 100.000/mL recomendam tratar,
outros, esperar.
3
Assintomtico > 350/mm < 100.000/Ml Adiar terapia
* Doena definidora de AIDS pelo CDC, 1993. Sintomas graves incluem febre no explicada ou diarria h mais de
2 a 4 semanas, candidase oral, ou perda inexplicada de mais de 10% do peso.

ECR demonstraram aumento da sobrevivncia e reduo na progresso da

doena quando instituda a ARV em pacientes com CD4 < 200 clulas/mm3
28-32
. Estudos de coorte evidenciaram maior relao entre estes nveis de
CD4 e carga viral alta e a maior progresso da doena33.
No h um consenso sobre quando iniciar tratamento antiretroviral em
pessoas HIV + e CD4 entre 200 e 350clulas/mm3 assintomticas33.
Para pacientes com CD4 acima de 350 clulas/mm3, h pouco benefcio no
tratamento com TARV, quando assintomticos e carga viral < 100.000
cpias/mL33.

Recomenda-se iniciar tratamento com terapia antiretroviral (TARV) em

pacientes apresentando CD4 < 200clulas/mm3 29-32 (A). Recomenda-se o
uso da TARV em pacientes com CD4 entre 200 e 350 clulas/mm3 aps a
avaliao de outros fatores prognsticos, como idade, carga viral, risco
do desenvolvimento da doena etc.33 (B). No se recomenda o uso da
TARV em pacientes assintomticos com CD4 > 350 clulas/mm3 e carga
viral < 100.000 cpias/mL33 (A), porm se carga viral for > 100.000
cpias/mL, em funo do risco da progresso doena e da
deteriorao imunolgica, recomenda-se o incio precoce da TARV33 (B).

6- Quais so os esquemas teraputicos mais efetivos no tratamento do

paciente HIV positivo?

Sintaxe de busca no Pubmed: "HIV-1"[MeSH] AND "initial therapy

Foram recuperados 9 artigos. Desses, pelo abstract, 2 foram selecionados.

ECRs, multicntricos, parcialmente duplo-cegos34,35, testou regimes de quatro

(Zidovudina + Lamivudina + Efavirenz + Nelfinavir ou Didanosina + Stavudina
+ Efavirenz + Nelfinavir) em comparao com regimes de trs drogas
(Zidovudina + Lamivudina + Efavirenz ou Zidovudina + Lamivudina +
Nelfinavir ou Didanosina + Stavudina + Efavirenz ou Didanosina + Stavudina
+ Nelfinavir). Concluiu que no h diferena significativa quanto falncia
virolgica, ou toxicidade, no uso de quatro ou trs drogas nas combinaes
 10

acima. Do mesmo modo concluiu que o esquema Zidovudina + Lamivudina +

Efavirenz parece ser superior aos demais, inclusive quanto induo da
falncia teraputica em um eventual segundo tratamento. Neste sentido, este
ltimo ser o esquema preferencial para a prescrio de incio de terapia anti-
retroviral em adultos no gestantes na APS.

Recomenda-se iniciar esquema teraputico com trs drogas, sendo a

combinao Zidovudina + Lamivudina + Efavirenz a mais indicada, em
pessoas HIV + no gestantes34,35 (B).

7- Como melhorar a aderncia das pessoas ao tratamento anti-

retroviral?

Sintaxe de busca no Pubmed: Interventions to Improve Medication

Adherence. Nesta busca no foram utilizados os limites citados ao incio
desta diretriz, mas sim, Field: Title/Abstract, Limits: Meta-Analysis.

Foram recuperados 8 artigos, sendo que apenas um versava

especificamente sobre anti-retrovirais.

H dificuldade na padronizao dos estudos sobre aderncia ao

tratamento anti-retroviral e de suas limitaes quanto a sua validade externa.
No entanto, reviso sistemtica da biblioteca Cochrane encontrou que
oferecer, atravs de um farmacutico, informao detalhada aos pacientes
sobre sua medicao e posologia de um modo suportivo, assim como avaliar
e tentar superar as dificuldades encontradas mediante seguimento via
telefone, pode elevar a aderncia at um ndice to bom como 90% 36.
Outros estudos utilizados pela Diretriz sobre Aderncia ao Tratamento
Medicamentoso da SBMFC indicam intervenes que resultam em melhora
na aderncia. Assume-se a recomendao de que aperfeioar a relao
entre o profissional e a pessoa doente, disponibilizar informao adequada,
avaliar provveis barreiras e traar estratgias para sua superao, alm de
seguir em avaliao continuada desses cuidados, so um conjunto
necessrio de providncias para reduzir falha teraputica por dificuldades na
aderncia ao tratamento37.

Recomenda-se fornecer informaes detalhadas aos pacientes

sobre sua medicao e posologia, alm de aprofundar a relao entre o
mdico e a pessoa doente, avaliando barreiras e traando estratgias
para sua superao36, 37 (D).

8- Como monitorar e detectar falha teraputica?

Sintaxe de busca no Pubmed: "Treatment Failure"[MeSH AND

"Antiretroviral Therapy, Highly Active"[MeSH].
 11

Foram recuperados 37 artigos, sendo que destes, apenas 1 continha

informaes pertinentes ao contexto da falha teraputica no atendimento do
mdico de famlia em APS.
Tambm foi utilizado o documento Recomendaes para terapia anti-
retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV do Ministrio da
Sade do Brasil.

Coorte no controlada38 detectou um risco aumentado de 2,93 vezes (IC 95%

1,16 7,38) para a falncia clnica naquelas pessoas que no obtiveram
melhora no CD4 aps trs meses do incio da terapia anti-retroviral (C).
Estudo de seguimento de uma pesquisa anterior39, acompanhando 585
pessoas que haviam iniciado terapia antiretroviral altamente ativa,
demonstrou que falhas teraputicas devem ser monitorizadas com especial
ateno at os 3 primeiros meses de tratamento, quando quase a metade da
incidncia (41,4%) de eventos definidores de AIDS ter ocorrido a despeito
da medicao. A presena de carga viral detectvel, nesse estudo com uma
mediana aos 3 meses de 13.000 cpias/ml e uma contagem de CD4 <200/L,
foi preditor de falha estatisticamente significativo. No entanto, cargas virais de
at 1.000 cpias/mL podem no ser consideradas falhas40.
Na definio de falha teraputica so necessrios dois exames de CD4 e
carga viral consecutivos para confirmar a tendncia dos valores obtidos e
minimizar o efeito da variabilidade interteste. Deve-se lembrar que a falha
no se manifesta em todos indicadores na mesma velocidade, sendo comum
apresentar-se primeiro a falha virolgica, em seguida a imunolgica e
somente aps a clnica. Cabe considerar, ainda, que a manifestao de
doena oportunista, se no fizer parte da sndrome de reconstituio da
imunidade, constitui evidncia de falha teraputica40.
Constatada a falha teraputica, sugere-se a referncia do paciente ao
especialista focal, para deciso do novo esquema teraputico.
 12

Algoritmo:

Teste
anti-HIV +
confirmado

Figura 1: Algoritmo de tratamento de adultos no gestantes com HIV + em APS.

Adaptado da figura 1 do captulo Cuidado de pessoas com HIV/AIDS pelo mdico de famlia
e comunidade, PROMEF Ciclo 1, mdulo 3.
 13

Referncias:

1. UNAIDS. AIDS epidemic update: special report on HIV/AIDS; 2006.

2. Simo MBG. Boletim Epidemiolgico DST/AIDS. In: Ministrio da Sade,
editor.; 2006.
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2007.
5. Ravanshad M, Sabahi F, Mahboudi F, Roostaee MH, Forooshani RS,
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