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La Sociedad de Obstetricia
y Ginecologa de Venezuela
CONSENSO VENEZOLANO DE
VACUNACIN EN LA MUJER 2012
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Consenso Venezolano de
Vacunacin en la mujer
2012
Editoras:
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Editoras:
e-mail: ateproca@gmail.com
Impresin:
2000 ejemplares, marzo 2012
Contenido
Prlogo Dras. Judith Toro Merlo, Marisol Fernndez Bravo V
III
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PRLOGO
Prlogo
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EDITORAS
Judith Toro Merlo. Mdica obstetra-ginecloga. Miembro Titular de la
Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela (SOGV). Jefe del
Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Hospital General del Oeste
Dr. Jos Gregorio Hernndez de Caracas. Profesora de Clnica Obsttrica.
Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela (UCV). Coordinadora
de la Seccin de Salud Sexual y Reproductiva de la SOGV
AUTORES
Humberto Acosta. Mdico gineclogo. Miembro Titular de la SOGV.
Profesor de Ginecologa. Facultad de Medicina. UCV.
VII
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Autores
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Consenso Venezolano de
Vacunacin en la mujer
2012
Editoras:
ASPECTOS GENERALES EN
VACUNACIN
Drs. Ramn Fernndez, Alejandro Rsquez, Gladys Ghisays, Julio
Crdova, Olga Castillo de Febres
Principios de la vacunacin
La vacunacin tiene su base en el sistema inmune del ser humano,
y su funcin fundamental de defenderse de agresores.
Inmunidad: es la capacidad del cuerpo humano para tolerar la
presencia de material autctono (propio) y eliminar el material extrao
(no propio). Las clulas y molculas responsables de la inmunidad
constituyen el sistema inmunitario y la respuesta global y coordinada
frente a un estmulo extrao es la respuesta inmunitaria. La inmunidad
se clasifica en: innata o inespecfica y adquirida o especfica.
1
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2. Virus/bacterias inactivados
Estas vacunas se producen por el crecimiento de la bacteria o del
virus en un medio de cultivo, y se inactivan con calor o con productos
qumicos. En el caso de vacunas inactivas que derivan de una fraccin,
el organismo es tratado para purificar solamente ese componente.
Como estas vacunas no tienen elementos vivos, no pueden repli-
carse ni causar enfermedad, aun en personas inmunocomprometidas.
Su respuesta no se afecta con la presencia de anticuerpos circulantes y
pueden ser administradas aun con anticuerpos presentes en sangre por
pasaje trasplacentario o por la administracin de sangre o derivados.
Con este tipo de vacunas se requieren mltiples dosis; en trminos
generales la primera dosis no genera inmunidad, es decir no produce
anticuerpos protectores, solo estimula al sistema inmune y la proteccin
se desarrolla al administrar la segunda o tercera dosis.
La respuesta inmune no es semejante a la de la infeccin natural
como la de las vacunas vivas atenuadas, la respuesta es humoral y no
mediada por clulas. Estos anticuerpos disminuyen en el tiempo por
NORMAS DE BIOSEGURIDAD
Cadena de fro
RECOMENDACIONES GENERALES
Va de administracin y tcnica. Es la forma de introducir la
vacuna al organismo, bien sea por va oral o inyectable (intradrmica,
subcutnea o intramuscular). La va es especfica para cada una de
ellas, con el fin de evitar efectos indeseables, locales o generales, y
para asegurar una mxima eficacia de la vacuna.
Existen unos principios bsicos en cuanto a la tcnica de aplicacin
que deben tener presente los prestadores de servicio, en este caso es
muy importante que el gineco-obstetra los conozca en el caso de que le
corresponda la administracin de vacunas a sus consultantes ellos son:
60 aos y ms 1
60 y ms Antiinfluenza Influenza
Anual
Estacional
Antineumococo 1
60 aos y ms A los 5 aos de
23 valente
I
Neumonas
su primera dosis
nici
1 1
o
10 aos
10 aos
Escolares Iniciar o completar En personas
el esquema 1era en contacto con esquema
de 11 aos y ms
Hombres y recomendado de 5 2da al mes completo de 5
Toxoide Ttano hombres, mujeres 1 esquemas atrasados
mujeres de 11 aos con toxoide 3era 6 meses dosis, aplicar una
Tetnico Difteria (incluyendo completar su esquema
aos y ms tetnico diftrico 4ta al ao dosis de refuerzo
Diftrico embarazadas) segn de acuerdo a antecedente
tomando en cuanta 5ta al ao de la cada 15 aos
antecedente vacunal vacunal
las dosis previas de ltima dosis
Posterior
11
Aspectos generales en vacunacin
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
VACUNAS. CARACTERSTICAS
GENERALES
Dra. Marisol Fernndez Bravo
15
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HEPATITIS A
La vacuna contra la hepatitis A es una vacuna de virus inactivados.
Se encuentran disponibles una presentacin peditrica indicada hasta los
18 aos, y una presentacin de adultos para personas de 19 o ms aos.
Indicaciones
Adolescentes.
Adultos que deseen proteccin para hepatitis A.
Viajeros internacionales.
Uso de drogas ilcitas endovenosas o no.
Enfermedades hepticas crnicas y pacientes con trastornos
de coagulacin.
Riesgo ocupacional
Va de administracin. Intramuscular, en regin deltoidea.
Esquema de vacunacin. Dos dosis con intervalo de seis meses.
Antgenos e inmunogenicidad
Vacuna compuesta por virus inactivados. Es una vacuna
altamente inmunognica, ms del 95 % de los adultos desarrollan
anticuerpos protectores despus de la primera dosis y cerca del 100 %
posterior a la segunda dosis.
Contraindicaciones. Antecedente de anafilaxia a los componentes
de la vacuna. Personas con enfermedades agudas moderadas a severas.
HEPATITIS B
La vacuna para la prevencin de la hepatitis B es una vacuna
recombinante. Est disponible en presentacin peditrica y de adultos.
La presentacin peditrica contiene 10 g de antgeno proteico purificado
HBsAg y la de adultos contiene 20 g de antgeno proteico purificado
HBsAg en 1 mL de suspensin. La presentacin de adultos est indicada
para personas a partir de los 20 aos de edad.
Antgeno e inmunogenicidad
Vacuna recombinante. Despus de tres dosis ms del 90 % de
los adultos y 95 % de los adolescentes desarrollan adecuada respuesta
de anticuerpos. Eficacia de 95 %. Se ha descrito una duracin de la
inmunidad de por lo menos 20 aos.
Indicaciones
Adolescentes.
Todos los adultos que deseen proteccin contra hepatitis B.
Personal de salud.
Pacientes en hemodilisis.
Personas que mantienen contacto con portadores de la
enfermedad (pacientes HBsAg positivos).
Homosexuales.
Personas con ms de una pareja sexual en los seis meses
previos.
Uso de drogas ilcitas endovenosas.
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HEPATITIS A Y B (COMBINADA)
Es una vacuna combinada que contiene antgenos hepatitis A y
B (Twinrix GSK). Cada dosis de 1 mL contiene 720 UE de hepatitis
A, y 20 g de antgeno proteico de hepatitis B.
Va de administracin. Intramuscular
Esquema de administracin. Se administran tres dosis de 1
mL cada una, en esquema de 0, 1 y 6 meses despus de la primera
dosis. La primera y segunda dosis deben tener un intervalo de por lo
menos un mes. La segunda y tercera dosis con un intervalo mnimo
de cinco meses.
INFLUENZA
Existen dos tipos de vacunas para la prevencin de la influenza:
la vacuna a virus inactivados (TIV) y la vacuna a virus vivos atenuada
(LAIV) para uso intranasal. Esta ltima no se encuentra disponible
en Venezuela.
Antgenos e inmunogenicidad. La vacuna inactivada contiene
tres tipos de virus, tipo A (H1N1), tipo A (H3N2), y tipo B, cultivado en
huevos embrionados. Los virus que se utilizan en la elaboracin de la
vacuna cambian todos los aos, segn los hallazgos de las actividades
de vigilancia internacional y las predicciones de los cientficos sobre
qu tipos y cepas de virus circularn en un determinado ao.
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VARICELA
Es una vacuna a virus vivos atenuados, cepa Oka del virus
Varicella zoster.
Inmunogenicidad y eficacia. En adolescentes y adultos se
evidencia una respuesta de anticuerpos de 78 % posterior a una dosis
y de 99 % posterior a una segunda dosis, aplicada en un intervalo de
cuatro a ocho semanas despus. Provee una inmunidad duradera y
probablemente permanente.
Indicaciones y esquema de administracin. Debe ser
suministrada a todos los adolescentes y adultos sin evidencia de
inmunidad contra varicela.
Las personas de 13 aos o mayores deben recibir dos dosis de
vacuna, separadas por un intervalo de seis a diez semanas, mnimo 30 das.
Va de administracin. Subcutnea.
Contraindicaciones y precauciones. Personas con antecedentes
de reaccin alrgica severa a los componentes de la vacuna, o posterior
a una dosis previa de la misma.
Debe posponerse en personas con enfermedad aguda moderada
a severa.
Inmunosuprimidos debido a leucemia, linfoma, inmunodeficiencia
o terapia inmunosupresiva.
Embarazadas. Se recomienda evitar embarazos por un mes
posterior a la vacunacin.
VA C U N A A N T I M E N I N G O C O C O C O N J U G A D A
CUADRIVALENTE (contra los serogrupos A, C, Y y W-135).
La enfermedad meningoccica es un cuadro endmico grave,
con brotes epidmicos peridicos a lo largo del tiempo que ocurren en
todos los pases del mundo. La poblacin ms susceptible y el principal
reservorio se ubican en la poblacin adolescente, especialmente en
lugares cerrados, frecuentados por ellos, como son las universidades,
internados, regimientos, etc.
En Venezuela la enfermedad ocurre en pequeos brotes. Hasta
2007 SIREVA indica que el serotipo ms frecuente es el B, seguido
del C especialmente observado en nios de 1 a 14 aos de edad.
Las nfecciones por Neisseria meningitidis en Venezuela afectan
principalmente a los nios menores de 15 aos de edad. La tasa de
letalidad es alta, alcanzando hasta un 28 %. Estos hallazgos sugieren
que las estrategias de prevencin deben estar dirigidas principalmente
a los nios y adolescentes.
Antgeno. La vacunas antimeningocccica disponibles se
clasifican en no conjugadas y conjugadas. A continuacin se describen
las caractersticas de cada tipo.
Vacunas no conjugadas
Vacuna polisacrida monovalente, compuesta por
polisacridos capsulares purificados del grupo C o del
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serogrupo A de N. meningitidis.
Vacuna polisacrida bivalente (serogrupo A y C de N.
meningitidis).
Vacuna polisacrida bivalente (serogrupo B y C de N.
meningitidis).
Vacuna polisacrida cuadrivalente (serogrupo A, C, Y y W
de N. meningitidis).
Vacunas conjugadas
Vacuna conjugada oligosacrida monovalente, compuesta
por oligosacridos del grupo C de N. meningitidis, con una
unin covalente con toxoide diftrico.
Vacuna conjugada polisacrida monovalente, compuesta
por polisacridos del grupo C de N. meningitidis unida a
una protena transportadora de toxoide tetnico.
Vacuna conjugada polisacrida cuadrivalente compuesta
por polisacridos de los serogrupos A, C, Y y W de N.
meningitidis, unidos a una protena transportadora de toxoide
tetnico.
Con relacin a la inmunogenicidad y eficacia la vacuna conjugada
tetravalente ACYW-B5 (MCV4) posee ciertas ventajas con respecto a las
vacunas polisacridas tales como: induccin de memoria inmunolgica,
respuesta dependiente de las clulas T, alta inmunogenicidad en lactantes
y nios pequeos, inducen respuesta de memoria inmunolgica frente
a una exposicin ulterior al antgeno. Confiere proteccin por 3 a 5
aos luego de su administracin.
Indicaciones. El Centers for Disease Control and Prevention
(CDC), AAP, la ACIP y la FDA, aprobaron en agosto de 2007 el uso
rutinario de la vacuna conjugada de la vacuna tetravalente A, C, Y, W
(MCV4) para:
1. Toda persona entre 11 y 18 aos de edad.
2. Toda persona con riesgo elevado para enfermedad
meningocccica:
i. Estudiantes que viven en dormitorios.
ii. Microbilogos expuestos a aislamientos de N. meningitidis.
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Antgenos
Vacuna tetravalente recombinante (MSD Whitehouse USA):
Incluye 4 antgenos expresados en clulas de levadura de
Saccharomyces cervisiae:
VLP tipo 16: 40 g
VLP tipo 18: 20 g
VLP tipo 6: 20 g
VLP tipo 11: 20 g
Adyuvante
Hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo (AL-MPA 225 g)
Vacuna bivalente - ASO4 (GSK, Rixelsart, Blgica)
Incluye 2 antgenos expresados en baculovirus.
VLP 16: 20 g
VLP 18: 20 g
Adyuvante
ASO4, una formulacin compuesta por 3-o-desacil-4-monofosforil
lpido A (MPL), absorbido en hidrxido de aluminio.
Inmunogenicidad
Ambas vacunas son altamente inmunognicas, con elevacin de
anticuerpos superior a la conferida por la infeccin natural, tanto en el
suero como en las secreciones cervicovaginales.
Aunque no se ha determinado la correlacin entre nivel de
anticuerpos y la eficacia de la vacuna, y se desconoce el mnimo nivel
de anticuerpos requeridos para conferir proteccin, la magnitud de la
respuesta inmune pudiera representar un determinante en la duracin de
la proteccin. En un estudio fase II de la vacuna bivalente se demostr
que 100 % de las mujeres eran seropositivas para VPH 16 y 18 a los
7,3 y 8,4 aos de seguimiento. Los modelos de prediccin sugieren
que la proteccin conferida debe durar por lo menos 20 aos.
Indicaciones
En varios pases de mundo se ha aprobado su uso en nias partir
de los nueve aos de edad. Se recomienda su uso entre los 11 y 12
aos. Idealmente la vacuna debe ser suministrada antes del inicio de
la vida sexual y exposicin potencial al VPH, sin embargo, las mujeres
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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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Toxoide tetnico (TT) Tetavax/Sanofi Pasteur Frasco amp. 0,5 mL. Uso
Toxoide tetnico INH IM
Fernndez Bravo M 33
Esquema de vacunacin para la mujer venezolana 2011-2012*
34
VACUNAS 19-50 aos 50-59 aos 60-64 aos 65 aos Embarazadas Puerperio
de hbitos.
VACUNACIN EN LA ADOLESCENTE
Dras. Mara Mercedes Prez Alonso, Bestalia Snchez de la Cruz,
Enriqueta Sileo
INTRODUCCIN
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Vacunacin en la adolescente
estas edades.
Desconocimiento del esquema de vacunacin a aplicar en
adolescentes por parte del personal de salud.
Limitacin econmica debido al alto costo para adquirir las
vacunas que no estn incluidas en el esquema oficial.
Escasos servicios diferenciados para la atencin de las
adolescentes.
Incompatibilidad de horarios entre la atencin sanitaria y la
disponibilidad de las adolescentes.
Temor a efectos secundarios y complicaciones especialmente
por parte de las adolescentes.
Falsas creencias sobre que el adolescente no se enferma por
lo que no acude a servicios de salud preventiva y tampoco son
considerados, como prioridad, en los programas de salud que
incluyen inmunizaciones.
Oportunidades perdidas en las cuales no se administran
vacunas no cumplidas en la infancia, se llega a la adolescencia
con el esquema de inmunizaciones deficiente y al solicitar
atencin por ejemplo, control prenatal o solicitud de un
mtodo anticonceptivo, no se aprovecha y se le administra la
inmunizacin faltante.
No cuentan con el registro de inmunizaciones cumplidas o
desconocen cules vacunas han recibido, sin esta evidencia
es ms difcil convencer de la necesidad de ser inmunizada.
VACUNAS EN LA ADOLESCENCIA
A continuacin se describen las vacunas que pueden ser
administradas en la adolescencia, tanto por primera vez como los
refuerzos de inmunizaciones cumplidas en la infancia, pero que por
el tiempo tanscurido disminuyen los anticuerpos especficos y en
consecuencia la proteccin.
Antittano, antidifteria y antipertussis. Triple acelular (Tdap)
Antiparotiditis, antirubola y antisarampin. Triple viral (SRP)
Antimeningococo conjugada cuadrivalente
Antihepatitis B
Antihepatitis A
Antivaricela
Antineumococo 13 y la 23
Antivirus Papiloma Humano (VPH).
Antiinfluenza
Antifiebre amarilla
Antituberculosis
Vacunacin en la adolescente
valente (MCV4)
Administrar MCV4 sistemticamente en adolescentes entre
11 y 12 aos de edad con un refuerzo a los 16 aos de edad
(confiere proteccin por 3 a 5 aos).
Administrar MCV4 entre 13 y 18 aos de edad si la adolescente
no ha sido vacunada previamente.
Toda persona con riesgo elevado para enfermedad meningo-
cccica: estudiantes que viven en dormitorios, viajeros a zonas
hiperendmicas o epidmicas, asplenia funcional o anatmica,
deficiencia del complemento, infeccin con el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
Dosis
Si la primera dosis es administrada entre los 13 y los 15 aos
de edad, una dosis de refuerzo debe ser administrada a los 16
aos de edad con un intervalo mnimo de 8 semanas entre una
dosis y la precedente.
Si la primera dosis es administrada a los 16 aos de edad o
ms, no requiere dosis de refuerzo.
En las adolescentes sin inmunizacin previa, con asplenia
funcional o anatmica, con deficiencia permanente del
complemento, debe recibir una serie primaria de 2 dosis con
intervalo de 8 semanas entre la primera y la segunda dosis, y
una dosis de refuerzo cada 5 aos.
Toda adolescente entre 11 y 18 aos de edad con infeccin
por el virus de inmunodeficiencia humano (HIV), debe recibir
una serie primaria de MCV4 de 2 dosis con intervalo mnimo
de 2 semanas.
ANTIHEPATITIS B
La infeccin por el virus de la hepatitis B supone un importante
problema de salud pblica ya que se estima la existencia de 200 a 300
millones de portadores de la misma en el mundo.
Es conveniente sealar que en los adolescentes con enfermedades
crnicas la probabilidad de morir por una afeccin heptica es de 15.%
Vacunacin en la adolescente
HEPATITIS A
Indicaciones
Viajeros que se desplacen a zonas endmicas de hepatitis A,
pacientes con enfermedad crnica heptica.
Personas drogadependientes por va parenteral, pacientes
hemoflicos, familiares o cuidadores de personas infectadas con hepatitis
A, personal mdico y paramdico de centros asistenciales, personal de
guarderas infantiles. Manipuladores de alimentos, trabajadores en
contacto con aguas residuales no depuradas. Homosexuales, bisexuales
y heterosexuales con contactos mltiples.
ANTIVARICELA
Enfermedad muy contagiosa, un 90 % de las personas susceptibles
en contacto con el enfermo la contraen. Las complicaciones ms
frecuentes son por infeccin secundaria de las lesiones pudiendo llegar
a fascitis necrotizante.
Indicaciones
Adolescentes sin evidencia de inmunizacin previa, se deben
administrar 2 dosis separadas de un intervalo mnimo de 4
semanas.
Si solo tiene administrada una dosis, aplicar la segunda dosis.
ANTINEUMOCOCO
Vacuna polisacrida 23 V y conjugada13:
La incidencia de neumona por S. pnemoniae es baja en
adolescentes, pero contribuyen a transmitir la enfermedad a grupos de
mayor riesgo (lactantes, preescolares y adultos mayores) por lo cual se
recomienda su vacunacin.
Indicaciones
En adolescentes de alto riesgo con enfermedades crnicas: diabetes,
enfermedad pulmonar, enfermedades cardiovasculares, asplenia
anatmica o funcional, infeccin por HIV, inmunocomprometidos,
implante coclear. Administrar una dosis nica de vacuna conjugada
(neumo13 V).
Administrar la vacuna polisacrida valente (neumo 23), con un
intervalo mnimo de 8 semanas posterior a la neumo 13 V en adolescentes
de alto riesgo. Revacunar cada 5 aos.
ANTIINFLUENZA
La influenza es una enfermedad altamente contagiosa de
persona a persona por el contacto directo o por el contacto con objetos
contaminados con secreciones nasofarngeas.
Vacunacin en la adolescente
Influenza 10 a 18 aos IM
Tuberculosis 10 a 14
Anterior
IM
ni
Fiebre amarilla 10 a 18
deltoides
Streptococo 10 a 18 0,5 mL IM
pneumonie 23 V
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Bibliografa RECOMENDAda
1. Ley Orgnica para la proteccin del Nio y del Adolescente Gaceta Oficial
N 34.541 Caracas 29 de agosto de 1990.
2. Sileo, E. Conocimiento y actitud de los adolescentes en inmunizaciones
Tesis UCV. 2008.Trabajo de ascenso a prof Titular)
3. Septin I, Anzures A, Urrutia L, Saltigeral P. Vacunacin en la adolescencia.
Rev Mex Pediatr. 2008; 75 (I): 22-28.
4. Cohen J. Inmunizaciones en la adolescencia. Rev Med Clin. Condes.
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Meningococcal Conjugate Vaccines Policy Update: Booster Dose
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--- Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010
Vacunacin en la adolescente
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Varicela
Es una vacuna formada por virus atenuados, obtenidos por
replicacin de la cepa en cultivos de clulas diploides humanas. Se
administran dos dosis con intervalos mnimos de cuatro semanas.
Presentacin: 0,5 mL SC de vacuna reconstituida.
Hepatitis B
Fraccin viral inactivada del HBsAg producidas en bacterias
o levaduras por tecnologa de ADN recombinante. Administrar en
pacientes no inmunizadas, esquema completo 3 dosis (0, 1, 6 meses).
Presentacin: 1 mL para aplicar en regin deltoidea (no gltea).
Contraindicacin: hipersensibilidad a la vacuna o componentes.
Hepatitis A
Antgeno viral inactivado con formaldehido y adsorbida con
hidrxido de aluminio. Se debe administrar en pacientes no inmunizadas,
2 dosis (0, 6 meses). Se aplica 1 mL en la regin deltoidea (nunca en el
glteo). Est contraindicada cuando hay hipersensibilidad a la vacuna
o a sus componentes.
Existe una presentacin de la vacuna combinada contentiva de
los antgenos de hepatitis A y B.
diferencia entre s.
Contraindicaciones. Inmunodeficiencias y tratamiento
prolongado con esteroides. Se puede administrar 1 mes despus de la
ultima dosis de esteroides.
Influenza
A partir de los 6 meses de edad para todas las edades, por criterio de
la OMS luego de la pandemia H1N1. La administracin de esta vacuna
es anual, en razn de que los antgenos estacionales son cambiantes,
por lo que se debe orientar bien a las usuarias en cuanto a este requisito.
Tipos de vacunas:
1. A virus inactivado embrin de pollo. Administracin
intramuscular, viene en jeringa pre llenada de 0,5 mL.
Contraindicaciones: alergia al huevo.
2. Virus vivos atenuados. 0,2 mL para administracin
por va intranasal. Contraindicaciones: embarazadas,
inmunosuprimidas, tratamiento con ASA, asmticas.
de riesgo.
Contraindicaciones. Enfermedad febril. Alergia a sus
componentes.
No est contraindicada en huspedes inmunocomprometidos.
Fiebre amarilla
Virus vivos atenuados cultivados en embrin de gallina.
Pueden vacunarse en todas las edades para los cuales exista
indicacin: personal de salud en riesgo, viaje a zonas endmicas,
residencias en zonas enzoticas o rurales endmicas.
Dosis nica subcutnea de 0,5 mL de vacuna reconstituida.
Administrarse 10 das antes de la exposicin al riesgo en reas endmicas.
Reglamento Sanitario Internacional para validar el certificado exige
revacunacin cada 10 aos.
Contraindicaciones. Inmunodeficiencias primarias o secundarias.
Alergia anafilctica a componentes de la vacuna.
Puede administrarse con precaucin especial en algunas
embarazadas y algunas personas con inmunosupresin despus de
anlisis de riesgos y beneficios.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
VACUNACIN DURANTE EL
EMBARAZO Y EL PUERPERIO
Drs. Judith Toro Merlo, Rogelio Prez DGregorio,
Freddy Gonzlez Arias
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Tipos de vacunas
Durante la gestacin, se pueden utilizar vacunas elaboradas con
virus (vivos inactivados o muertos o atenuados), vacunas antibacterianas
o toxoides, puesto que no existen pruebas de riesgo alguno al recibirlas
durante este perodo. En estos casos en concordancia con los principios
que sealamos anteriormente, el beneficio de vacunar a las embarazadas
normalmente sobrepasa el riesgo potencial cuando las probabilidades
de exposicin a una enfermedad son elevadas, cuando la infeccin
implicara un riesgo para la madre o para el feto y cuando es poco
probable que la vacuna cause dao alguno.
Asimismo, sigue vigente la recomendacin de no aplicar vacunas
de virus vivos durante la gestacin, debido al riesgo terico de transmisin
del virus presente en la vacuna al feto y obtener una respuesta semejante
a la producida por la enfermedad, la cual vara desde malformaciones
congnitas orgnicas o funcionales a la muerte del producto de la
concepcin. Sin embargo, la Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS), tiene evidencias documentadas del seguimiento realizado a
todas las embarazadas vacunadas inadvertidamente con la vacuna doble
viral sarampin rubola (S-R) de vivos atenuados, durante la campaa
2005-2008 en Amrica, en las que no se observaron ni abortos, ni
ningn efecto teratognico en los nios. Por tanto, y con base en estas
experiencias, no se recomienda interrumpir el embarazo en estos casos.
Debemos enfatizar que independientemente de que se usen
vacunas con virus vivos inactivados, la vacunacin de embarazadas
debe decidirse sobre la base de la valoracin entre los riesgos y los
beneficios, es decir, el riesgo terico de la vacunacin comparado con
los beneficios de la proteccin que ofrece en circunstancias particulares.
Evaluaciones previas
El mdico que controla el embarazo debe determinar antes de
decidir una vacunacin:
1. Interrogar los antecedentes de vacunaciones, de ser posible
revisar la certificacin de las vacunas recibidas. Una
mujer en edad frtil debe haber recibido vacunas contra
Influenza (Gripe)
De acuerdo con la OMS, las embarazadas forman parte del grupo
de alto riesgo en razn de que aumenta la letalidad de la enfermedad
sobre todo despus del primer trimestre. Por tanto, debe recibir la
vacuna a partir del segundo trimestre de la gestacin. Si por razones
epidemiolgicas debe recibirla antes deben evaluarse riesgos versus
beneficios.
La vacunacin antigripal de virus inactivado en el embarazo se
considera segura. Esta recomendacin se fundamenta no solo en el
curso grave de la gripe durante el embarazo, sino tambin para proteger
a los lactantes contra la gripe en los primeros meses de vida, cuando
son ms vulnerables.
En algunos pases como Espaa y EE.UU la vacuna antigripal
se ubica en el grupo de vacunas indicadas.
En cuanto a la vacuna monovalente contra la influenza H1N1, la
FDA, despus de la reciente pandemia, aprob el uso de una dosis de la
vacuna para la proteccin completa de las personas de 10 aos de edad
en adelante. Por consiguiente, se recomienda que una embarazada reciba
una dosis de la vacuna monovalente contra la gripe H1N1, cuando est
expuesta al riesgo. El Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin
(ACIP, por sus siglas en ingls) tambin recomienda que se administre
la vacuna monovalente contra la gripe H1N1 a todas las embarazadas
en cualquier momento de la gestacin.
Ambas vacunas, antigripal y monovalente contra H1N1, se
administran va intramuscular. Sus efectos secundarios son discretos
tales como eritema en la zona de la inyeccin, fiebre, malestar, mialgias,
cefalea, que pueden aparecer 6 a 12 horas despus de la vacunacin y
durar uno a dos das.
Hepatitis A
Se recomienda administrar la vacuna contra la hepatitis A a
embarazadas que viven en zonas de alta endemicidad. Aunque no se
ha demostrado la inocuidad de la misma durante el embarazo, se cree
que el riesgo terico al cual est expuesto el feto es bajo debido a que
Hepatitis B
Durante el control prenatal, se debe determinar el antgeno de
superficie; si la paciente es seronegativa y tiene alto riesgo, se debe
vacunar. Segn el CDC el feto en desarrollo no queda expuesto a
ningn efecto adverso aparente si se administra la vacuna contra la
hepatitis B durante la gestacin, aunque la experiencia existente es
limitada. La vacuna contiene partculas no infecciosas de HBsAg,
por tanto, tericamente, no debe representar ningn riesgo para el feto.
La infeccin por el virus de la hepatitis B en una embarazada, puede
provocar complicaciones serias en la madre e infeccin crnica en el
recin nacido. Adems, por ser una vacuna recombinante sinttica, ni
el embarazo ni la lactancia deben ser contraindicacin a la vacunacin
de las mujeres.
La vacuna contra la hepatitis B se administra por va intramuscular, y
sus efectos colaterales son dolor local, fiebre, artralgias, mialgias y vmitos.
Fiebre amarilla
No se ha determinado la inocuidad de la vacuna contra la fiebre
amarilla (YF17D) durante el embarazo, por tanto, la vacuna debe ser
administrada solo si no se puede evitar viajar a una zona endmica y
si existe un riesgo considerable de exposicin.
A pesar de la aparente inocuidad de esta vacuna, los recin nacidos
de estas mujeres deben ser monitorizados a fin de descartar infeccin
congnita y otros posibles efectos adversos de la vacuna contra la
fiebre amarilla.
Meningococo
La MPSV4 es una vacuna polisacrida, que es inocua en las
embarazadas y aunque se han demostrado altos niveles de anticuerpos
en sangre del cordn umbilical no se han descrito efectos adversos en
el feto y ni en el recin nacido, y en este ltimo los niveles disminuyen
en los primeros meses de vida.
Se administra por va intramuscular o subcutnea. Ms de la
mitad de los inmunizados con MPSV4 no experimenta reacciones
adversas. Algunas reacciones leves pueden presentarse hasta en un 40.%
de los inmunizados, y estas son dolor y enrojecimiento en el sitio de la
inyeccin. Tambin, los receptores pueden desarrollar fiebre despus
de la inmunizacin.
La MCV4 es una vacuna conjugada, que est formalmente
indicada en la edad fertil (11-55 aos), sin embargo, no hay informes
disponibles acerca de su inocuidad durante la gestacin. Por tanto, su
uso debe ser limitado.
Neumococo
Esta vacuna est indicada cuando hay riesgo alto de adquirir la
enfermedad (neumona), o cuando la madre tenga una enfermedad de
base que se pueda complicar con esta infeccin. El CDC recomienda que
Vacunas contraindicadas
En este grupo estn las vacunas con virus vivos atenuados.
La tripe vrica formada por sarampin rubola y parotiditis (o
MMR por sus siglas en ingls) individualmente cualquiera de ellas est
formalmente contraindicada.
Debido a que, por razones tericas, no puede excluirse el riesgo al
cual estara expuesto el feto por la administracin de estas vacunas con
virus vivos, el CDC recomienda a las mujeres no quedar embarazadas
durante los 28 das siguientes a la vacunacin contra el sarampin o
la parotiditis, la triple vrica o cualquiera otra vacuna que contenga la
vacuna contra la rubola.
Si por equivocacin, una embarazada es vacunada o si queda
embarazada en las 4 semanas despus de recibir la vacuna triple vrica,
se le debe orientar sobre los motivos tericos de preocupacin con
respecto al feto; sin embargo, la vacuna triple durante el embarazo, no
debera ser razn para interrumpir el embarazo.
A las mujeres vulnerables a la rubola que no son vacunadas
porque estn embarazadas o podran estarlo se les debe orientar sobre
el riesgo potencial del SRC (sndrome de rubola congnito) y de la
importancia de ser vacunadas inmediatamente despus del embarazo.
Otras vacunas no recomendadas son BCG, varicela y viruela
(vaccinia). Se le debe recomendar a las mujeres en edad frtil que
reciban estas vacunas eviten un embarazo durante las cuatro semanas
siguientes.
Se desconocen los efectos de la vacuna contra la varicela en el feto;
por tanto, las embarazadas no deben recibir esta vacuna. Las mujeres
que son vacunadas deben evitar quedar embarazadas durante un mes
Poliomielitis (VIP)
Aunque no se ha documentado ningn efecto adverso de la vacuna
VIP en embarazadas o en sus fetos, por razones tericas, debe evitarse
administrar esta vacuna durante la gestacin. Sin embargo, si una
mujer est expuesta a un alto riesgo de infeccin y requiere proteccin
inmediata contra la poliomielitis, puede administrrsele la VIP segn
los calendarios recomendados para los adultos.
ntrax
No se ha publicado ningn estudio sobre el uso de la vacuna
contra el ntrax en embarazadas. Las gestantes deben ser vacunadas
contra el ntrax solamente si los beneficios potenciales de la vacunacin
sobrepasan los riesgos potenciales para el feto.
Rabia
Debido a las consecuencias potenciales de una exposicin a
la rabia mal tratada y porque no hay indicacin de anormalidades
fetales asociadas a la vacuna contra la rabia, el embarazo no es una
contraindicacin para la profilaxis post-exposicin. Si el riesgo de
exposicin a la rabia es considerable, la profilaxis pre-exposicin
tambin podra ser indicada durante el embarazo.
Encefalitis japonesa
No se dispone de informacin especfica sobre la inocuidad de la
vacuna contra la encefalitis japonesa durante el embarazo. La vacuna
Fiebre tifoidea
No se tienen datos sobre el uso de ninguna de las vacunas contra
la fiebre tifoidea en embarazadas.
Sarampin X
De rutina Parotiditis X
Neumocccica Ver neumoccica en el texto
I
ni
Rubola X
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Vacunacin durante el embarazo y el puerperio
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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
VACUNACIN EN MUJERES
MAYORES DE 50 AOS
Dras. Rita Pizzi Laveglia, Moraima Hernndez, Carolyn Redondo
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o Posterior
El Herpes zoster
Una sola dosis de la vacuna contra zoster se recomienda para las
adultas mayores de 60 aos, independientemente de que informe de un
episodio previo de Herpes zoster. Personas con condiciones mdicas
crnicas pueden ser vacunadas a menos que su condicin constituya
una contraindicacin (por ejemplo pacientes con enfermedades
inmunosupresoras).
Todava no existe vacuna contra Herpes zoster en Venezuela.
Vacuna meningocccica
La vacuna meningocccica tiene las siguientes indicaciones:
Pacientes de alto riesgo (asplnicos, con dficit de complemento
y con infeccin por VIH). En mujeres menores de 55 aos aplicar la
vacuna conjugada (MCV4) y en pacientes con edad mayor de 56 aos
aplicar la vacuna polisacrida (MPSV4).
En Venezuela disponemos de dos presentaciones, una polisacrida
serotipo A, C y otra conjugada para el serotipo A, C, Y y W-135
conjugada con toxoide diftrico.
Estn indicadas en casos de brotes o epidemias y para algunos
viajeros a zonas endmicas, donde se identifiquen los serotipos incluidos
en la vacuna.
Bibliografa recomendada
VACUNACIN EN SITUACIONES
ESPECIALES
Drs. Williams Snchez Ramrez, Ftima De Abreu
Inmunosupresin
VIH/SIDA
Las recomendaciones de vacunacin en mujeres con el virus
de inmunodeficiencia humana (VIH), son similares a los pacientes
no infectados. No obstante es conocido que el VIH puede alterar la
eficacia y seguridad de la vacunacin, as como la susceptibilidad de
las pacientes a la enfermedad, por lo cual la inmunizacin les puede
conferir proteccin.
Los pacientes con el VIH sintomtico tienen una respuesta
inmunolgica sub-ptima a las vacunas. Es conocido que la respuesta
antignica (tanto antgenos vivos como muertos) se encuentra disminuida
en estos pacientes a medida que progresa la enfermedad, por lo que
las vacunas a virus o bacterias vivas no deben ser ofrecidas en forma
rutinaria a los pacientes con VIH, hasta tanto no se conozca el grado
de inmunosupresin (no se recomiendan con linfocitos TCD4 menor
de 200). Estas incluyen: BCG, polio oral, tifoidea oral (TY21A),
varicela y fiebre amarilla.
La activacin del sistema inmune mediado por clulas es
importante en la patognesis de la enfermedad por VIH. Por este motivo
la activacin del sistema inmune a travs de la vacunacin podra acelerar
el curso de la enfermedad por VIH. Sin embargo, no hay estudios del
efecto de la vacunacin sobre la viremia por VIH en pacientes con terapia
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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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VACUNAS
En la actualidad se dispone de dos vacunas profilcticas a nivel
mundial. Ambas presentan en su formulacin una fraccin antignica
compuesta por partculas parecidas a virus (VLP), de la protena mayor de
la cpside (L1), las cuales generan una elevada respuesta inmunognica,
sin capacidad infectante, debido a que no poseen ADN viral.
1. Vacuna tetravalente recombinante (MSD Whitehouse USA)
a. Antgeno. Incluye 4 antgenos expresados en clulas de
levadura de Saccharomyces cerevisiae:
VLP tipo 16: 40 g
VLP tipo 18: 20 g
VLP tipo 6: 20 g
VLP tipo 11: 40 g
INMUNOGENICIDAD
Ambas vacunas han demostrado una elevada respuesta de
anticuerpos neutralizantes, tanto en suero como en secreciones
cervicovaginales para los tipos de VPH incluidos en la vacuna. Una
particularidad de las vacunas disponibles es una respuesta inmunolgica
significativamente superior a la que se obtiene tras la infeccin natural.
EFICACIA
Para demostrar la eficacia de las vacunas profilcticas, se llevaron
a cabo estudios multicntricos y aleatorizados que utilizaron como punto
final de evaluacin la infeccin persistente y la aparicin de NIC2 y
NIC3 (NIC 2+). La utilizacin de estos puntos finales de evaluacin
permite que estas series estn apegadas a las normas y regulaciones
bioticas.
Vacuna tetravalente (Recombinante 6,11,16,18)
En estudios fase III (FUTURE I y FUTURE II), para la poblacin
con apego al protocolo (aquellas que recibieron tres dosis de vacuna,
seronegativas y ADN negativas para los tipos incluidos en la vacuna) se ha
demostrado eficacia de 99 % para las lesiones escamosas NIC2+ asociadas
a VPH 16 y 18 y 100 % para adenocarcinoma in situ (AIS). Para neoplasia
intraepitelial vulvar 2 y 3 (NIV) y neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA)
2,3 asociados a VPH 16 y 18, eficacia del 100 %.
La eficacia demostrada para la prevencin de verrugas genitales fue
96,4 %. Ha demostrado efecto protector frente a patologas asociadas
a VPH en mujeres hasta 45 aos en los estudios publicados.
El efecto protector para tipos no incluidos en la vacuna (proteccin
cruzada), no fue un objetivo inicial de los estudios publicados. Los
estudios disponibles no fueron diseados para medir la eficacia contra
tipos virales individuales. Sin embargo, se demostr en un anlisis
interno, que en la poblacin apegada al protocolo, sin exposicin previa
y con esquema de vacunacin completo, exista una proteccin adicional
para NIC 2+ y AIS asociados al virus 31 de 55,6 %.
La vacuna est indicada para la prevencin de lesiones premalignas
genitales (cuello, vulva y vagina) y cncer de cuello uterino causado por
ciertos tipos oncognicos de VPH. As como prevencin de verrugas
genitales virales causadas por ciertos tipos especficos de VPH.
Vacuna bivalente (16/18 recombinante ASO4)
En estudios fase III (PATRICIA) para poblacin ATP-E apegada
al protocolo (recibieron tres dosis de vacuna, seronegativas y ADN
negativas para VPH de los tipos analizados, citologa normal o de
bajo grado), la eficacia contra NIC 2+ fue de 98 %. En un anlisis de
Tolerancia y seguridad
En los estudios realizados, ambas vacunas han demostrado una
excelente tolerabilidad. El efecto adverso ms comn fue el dolor y
rubor en la zona de inyeccin, tanto en el grupo de vacunadas como
en el grupo placebo. Ninguno de los efectos locales fue causa para
el abandono del esquema de vacunacin. La proporcin de efectos
adversos serios tales como sncope o reacciones vasovagales, reacciones
alrgicas, fue similar a las reportadas para otras vacunas aplicadas en
adolescentes. Se ha recomendado observar a las adolescentes durante
15 minutos tras la vacunacin.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
LEY DE INMUNIZACIONES
TITULO I
Disposiciones Generales
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o Posterior
TITULO III
Del Rgimen de Inmunizacin Obligatoria,
de su Vigilancia y Cumplimiento
ARTICULO 5. Las personas que practiquen una inmunizacin o varias, que no sean
Mdicos Cirujanos, Doctores en Ciencias Mdicas o Profesionales
de Enfermera, deben estar provistas de autorizacin expedida por
el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, previa constancia de
su preparacin tcnica.
ARTICULO 6. Toda mujer embarazada, deber ser inmunizada de acuerdo a lo que
resuelva el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social a los fines
de prevenir los riesgos a los que pueda estar sometida ella y quien
naciere de la concepcin. Los Mdicos Cirujanos, Doctores en
Ciencias Mdicas y Profesionales de la Enfermera encargados del
control prenatal o que ocasionalmente ejecuten cualquier actividad
profesional durante el embarazo, el parto o el puerperio, sern los
responsables del cumplimiento de esta obligacin.
ARTICULO 7. Todo nio deber ser inmunizado de acuerdo a lo previsto por el
Ministerio de Sanidad y Asistencia Social; los padres, representantes,
tutores o encargados del menor sern los responsables del cumplimiento
de esta obligacin. Igual responsabilidad compete al que hospede o
tenga bajo su dependencia a menores, con el objeto de educarlos,
protegerlos o emplearlos. Las autoridades portuarias, aeroportuarias
y de trnsito terrestre exigirn a todo nio menor de diez (10) aos
el o los certificados de inmunizaciones pertinentes al momento de
transitar por cualquier va dentro del pas o en viaje al exterior.
ARTICULO 8. Ser requisito previo para la inscripcin de todo menor que ingrese
como educando a las instituciones educativas pblicas o privadas,
la presentacin del correspondiente Certificado de Inmunizacin.
Los directores de dichos establecimientos son responsables del
cumplimiento de esta medida.
ARTICULO 9. Todo empleador deber exigir al trabajador, los Certificados de
Inmunizacin que establezca el Ministerio de Sanidad y Asistencia
Social como requisito previo a la incorporacin o contratacin de
trabajo. Los patronos son responsables del cumplimiento de esta
medida.
ARTICULO 10. Las instituciones pblicas y privadas que hospeden o tengan bajo
su dependencia a menores, con el objeto de educarlos, protegerlos o
emplearlos exigirn el Certificado de Inmunizacin que establezca por
Ley de Inmunizaciones
TITULO IV
Del Rgimen Sancionador
ARTICULO 21. Las infracciones de esta Ley sern sancionadas de conformidad con
lo que establezcan el Cdigo Penal y las leyes.
ARTICULO 22. Son funcionarios autorizados para imponer sanciones: el Ministro de
Sanidad y Asistencia Social, el Director General Sectorial de Salud,
el Director de Epidemiologa, los Directores Regionales del Sistema
Nacional de Salud, los Jefes de Distritos y Municipios Sanitarios segn
sea el caso, y los dems funcionarios que expresamente autorice el
Ministro.
ARTICULO 23. El desacato de la inmunizacin ordenada por las autoridades sanitarias
dar lugar al uso de la fuerza pblica para aplicar las inmunizaciones
previstas en esta Ley, dentro de los lmites impuestos por el respeto
a la persona humana.
ARTICULO 24. Todo Mdico Cirujano, Doctor en Ciencias Mdicas, Profesional de
la Enfermera u otro profesional de salud que expida un certificado
falso de inmunizacin o de imposibilidad para ser inmunizado,
ser sancionado por la autoridad sanitaria competente de acuerdo
a lo sealado en la ley de ejercicio profesional correspondiente, sin
perjuicio de la responsabilidad civil o penal en que pudiere incurrir.
TITULO V
Disposiciones Transitorias y Finales
ARTICULO 25. El Ejecutivo Nacional, dentro de los noventa (90) das siguientes a la
publicacin de esta Ley, deber dictar los reglamentos respectivos.
Ley de Inmunizaciones
Cmplase,
(L.S.) RAFAEL CALDERA
Las Editoras
978-980-6905-86-3
ISBN 978-980-6905-86-3
Depsito Legal
lf 63420126102425
9 789806 905863