BAB II

STATUS PASIEN DAN FOLLOW-UP

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Mawarni Gulo
Umur : 5 tahun
Berat badan : 16 kg
Tinggi badan : 108 cm
Jenis kelamin : Perempuan
Nama ayah/ibu : Tn. Agusman Gulo/Ny. Melina Waruwu
Pekerjaan ayah/ibu : Petani/IRT
Alamat : Sontang
Agama : Kristen protestan
II. ANAMNESIS (Alloanamnesis)
a. Keluhan Utama :
Kencing berdarah
b. Riwayat penyakit sekarang :
Seorang anak datang dengan keluhan kencing berdarah sejak 4 hari yang
lalu. Awalnya 1 minggu yang lalu pasien merasakan demam, batuk dan
pilek, kemudian 4 yang lalu keluar kencing berdarah pada awal aliran.
Pasien juga merasakan nyeri saat BAK. Pasien juga mempunyai riwayat
mandi di pekarangan banjir (+). 3 hari pasien berobat di puskesmas,
kemudian 2 hari yang lalu keluhan tidak berkurang. Karena keluhan tidak
kunjung hilang pasien dibawa berobat ke Poli Anak RSUD Bangkinang.
c. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien tidak pernah mengeluh keluhan yang sama sebelumnya, riwayat
trauma (-), riwayat jatuh (-)
d. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan penyakit yang sama

e. Riwayat pengobatan :
Pasien sudah pernah berobat di puskesmas sebelumnya.
f. Riwayat penyakit kehamilan ibu :

Diabetes - Hipertensi -
Infeksi - Lain-lain -

g. Riwayat Kehamilan (ANC) :

23
 Trisemester 1 Dilakukan
Trisemester 2 Dilakukan
Trisemester 3 Dilakukan

h. Tindakan Kehamilan :
Suntik TT - Penyinaran -
Makan obat/jamu - Lain-lain -
Kebiasaan -

i. Lama kehamilan : 38 Minggu

j. Riwayat persalinan :
Ditolong oleh Bidan Lingkar kepala Lupa
Cara lahir Normal Lingkar dada Lupa
Berat lahir 3100 gr Panjang badan 48 cm
Saat lahir langsusng
Indikasi -
menangis
Kesan persalinan : normal

k. Riwayat Makanan dan Minuman Anak :

ASI selama 2 tahun dan dilanjutkan dengan nasi tim, buah

Bayi Anak
ASI 0-2 tahun Makanan utama Nasi
Buah/biskuit 2 tahun Daging Ya
Nasi tim 2 tahun Ikan Ya
Kesan : kurang/ cukup/ lebih Telur Ya
Sayur Tidak
buah Ya
Kesan : kurang/ cukup/ lebih

l. Riwayat Imunisasi :
Imunisasi Imunisasi dasar Imunisasi booster
BCG 1 bulan 1 bulan
DTP
1 2 bulan 2 bulan
2 4 bulan 4 bulan

24
 3 6 bulan 6 bulan
POLIO
1 0 bulan 0 bulan
2 2 bulan 2 bulan
3 4 bulan 4 bulan
4 6 bulan 6 bulan
HEPATITIS B
1 0 bulan 0 bulan
2 1 bulan 1 bulan
3 6 bulan 6 bulan
CAMPAK 9 bulan 9 bulan
Kesan : lengkap

m. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :

Riwayat Pertumbuhan Riwayat Gangguan Umur
Umur
dan Perkembangan Perkembngan Mental
Tertawa 3 bulan Isap jempol Lupa
Miring 3 bulan Gigit kuku Tidak
Tengkurap 4 bulan Sering mimpi Tidak
Duduk 6 bulan Mengompol Lupa
Merangkak 7 bulan Aktif sekali Ya
Berdiri 1 tahun Apatik Tidak
Berlari 1 tahun Membangkang Tidak
Gigi pertama 7 bulan Ketakutan Ya
Bicara 11 bulan Pergaulan jelek Tidak
Membaca 4 tahun Kesukaran belajar Tidak
Sekolah 5 tahun
Kesan : normal

n. Riwayat Keluarga
Ayah Ibu
Nama Tn. Agusman Gulo Ny. Melina Waruwu
Pendidikan SMP SMP
Pekerjaan Tani IRT
Penghasilan < Rp. 2.000.000 -
Perkawinan 1 1
Penyakit yang pernah
- -
diderita

25
 Saudara kandung Umur Keadaan sekarang
Bona Gulo 6 bulan Baik

o. Riwayat Perumahan dan Lingkungan :

Rumah tempat tinggal Papan
Sumber air minum Air minum isi ulang
Buang air besar WC
Pekarangan Banjir
Sampah Tidak ada
Kesan : lingkungan kurang sehat
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Baik
b. Vital sign :
Tekanan darah : 90/50 mmHg
Frekuensi nadi : 90 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu : 36,6 oC
c. Status gizi :
Berat badan : 16 kg
Tinggi badan : 108 cm
Umur : 5 tahun
Kesan : gizi baik

26
d. Status generalisata :

Kepala : Normocephal
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
Mata : Cekung (-), sklera ikterik (-), conjungtiva anemis (-), pupil

isokor, refleks cahaya (+/+)

Telinga : Bentuk normal, sekret pada liang telinga (-), darah (-)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-), napas cuping hidung (-)
Mulut : Mukosa bibir kering, pucat (-), sianosis (-), Lidah kotor (-)
Tenggorokan : Tonsil T1-T1, hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)
Thorax (pulmo) :

27
 Inspeksi : Bentuk dan gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri,
retraksi (-)
Palpasi : Vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Thorax (cor)

Inspeksi : Ictus cordis terlihat di SIC IV linea midclavicularis sinistra

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV linea midclavicularis sinistra
Perkusi :
- Batas jantung kanan atas di SIC II linea parasternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah di SIC IV linea parasternalis dextra
- Pinggang jantung di SIC III sinistra
- Batas jantung kiri bawah di SIC IV linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : Tampak cembung, distensi (-)

Auskultasi : BU (+) Normal
Palpasi : Turgor kulit abdomen baik, hepar dan lien tidak teraba, nyeri
Tekan region suprapubis (+)
Perkusi : Timpani pada kuadran abdomen

Ekstremitas :

- Superior : Akral hangat, edema (-), CRT <2 detik

- Inferior : Akral hangat, edema (-), CRT <2 detik
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah lengkap
09 Maret 2017
Hemoglobin 11,7 gr% Basofil 0
Leukosit 14,9 k Netrofil Stab. 3
Hematokrit 34 % Netrofil Segmen 58
Trombosit 498 k Limfosit 34
Eosinofil 8 Monosit 7

Pemeriksaan Urinalisa
09 Maret 2017
Pemeriksaan Hasil

28
 Warna Kuning
Berat Jenis 1020
pH 6
Leukosit +1
Nitrit Negatif
Protein Negatif
Glukosa Negatif
Keton Negatif
Urobilinogen Negatif
Bilirubin Negatif
Eritrosit +3
Sediment
Bakteri Negatif
Eritrosit 100-120 LPB
Leukosit 4-8 LPB
Epithel 1-3LPB
Kristal
Negatif

V. DIAGNOSIS KERJA
Hematuria et causa sistitis
VI. DIAGNOSIS BANDING
Uretritis, Pielonefritis
VII. USUL PEMERIKSAAN
-
VIII. PENATALAKSANAAN
Etiologi Ampisilin (100 mg/kg/24 jam)
Simptomatik Kencing berdarah berikan kalnex
Suportif -

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam

29