La vasopresina es la hormona que retiene agua en todos los mamferos y,

junto con la sed, es el regulador primario de la osmolalidad. La presin y el

volumen estn regulados principalmente por cambios del equilibrio de sodio
mediados por renina, angiotensina y aldosterona. La importancia relativa de
la vasopresina en la regulacin de la osmolalidad en contraposicin con la
regulacin de la presin se refleja por la sensibilidad a cambios de la
osmolalidad en contraposicin con cambios de la presin/volumen. En la
figura 5-1 se ilustra la sensibilidad extrema del osmostato a un cambio tan
pequeo como de 1% de la osmolalidad. Sin embargo, la regulacin de la
secrecin de vasopresina por barorreceptores comprende muchas aferencias
simpticas concurrentes y sinrgicas, y se requiere disminucin de 10 a 15%
del volumen o la presin antes de que haya incremento medible de la
vasopresina plasmtica. En la figura 5-2 se ilustra la sensibilidad extrema en
la relacin de la osmolalidad plasmtica con la osmolalidad urinaria y el
volumen de orina. Si bien el rango normal de osmolalidad plasmtica abarca
un rango de aproximadamente 10 mOsm/L, para cualquier individuo, el valor
establecido es mucho ms estrecho. Cambios pequeos de la osmolalidad
producen un cambio correspondiente y lineal de la vasopresina plasmtica. El
rango normal de la osmolalidad y vasopresina plasmticas produce un
incremento lineal correspondiente de la osmolalidad urinaria desde diluida al
mximo hasta concentrada al mximo (figura 5-2). Este rango entero desde
orina diluida al mximo hasta concentrada al mximo se logra mediante un
rango estrecho de vasopresina plasmtica (desde aproximadamente 1 hasta
5 pg/ml). En circunstancias poco comunes, la osmolalidad plasmtica puede
aumentar hasta

cifras ms altas que el rango normal, y hay un aumento correspondiente de

la vasopresina plasmtica, pero la osmolalidad urinaria alcanza una meseta a
la concentracin de la mdula interna renal. Cuando la orina en el conducto
colector es isoosmtica con la orina en la mdula interna, se alcanza la
concentracin mxima de orina. Mientras que la relacin de la osmolalidad
plasmtica, la vasopresina plasmtica y la osmolalidad urinaria es lineal, la
relacin de stas con el volumen de orina no es lineal. Ms bien, hay una
relacin logartmica entre el volumen de orina y la osmolalidad urinaria. El
volumen de orina total requerido para excretar una cantidad fija de osmolitos
urinarios cambia relativamente poco hasta que la vasopresina plasmtica y la
concentracin de orina casi estn ausentes; entonces el volumen de orina
aumenta de modo notorio desde algunos litros por da hasta 18 a 20 L/da. En
los riones, el lquido se conserva mediante reabsorcin de sodio y lquido en
los tbulos distal y proximal, y despus reabsorcin de agua en el conducto
colector. El sistema multiplicador de contracorriente en el asa de Henle
genera una osmolalidad alta en la mdula renal. La vasopresina acta sobre
las clulas principales en el conducto colector mediante receptores V2 que
estimulan la expresin de canales de agua intracelulares, acuaporina-2.
Cuando la vasopresina se une al receptor V2, la adenilato ciclasa es activada
para producir AMP cclico que estimula tanto la produccin de nueva protena
acuaporina-

osmolalidad y del volumen son aditivos o sinrgicos en la produccin de la

respuesta fisiolgica apropiada. Por ejemplo, la mayor parte de los casos de
deshidratacin da por resultado mayor prdida de agua que de soluto. Esto
produce incremento de la osmolalidad plasmtica y disminucin del volumen
que actan juntos para estimular la sed y la secrecin de vasopresina, que
promueve la retencin de agua. De modo similar, la ingestin excesiva de
lquido hipotnico produce un descenso de la osmolalidad plasmtica y un
aumento del volumen plasmtico, ambos de los cuales disminuyen la
vasopresina plasmtica y dan por resultado excrecin de orina diluida. La
regulacin normal de la osmolalidad es un sistema controlado y sencillo. El
lquido ingerido y el agua que se produce a partir del alimento metabolizado
exceden la necesidad verdadera. El agua retenida causa un pequeo
decremento de la osmolalidad plasmtica con una disminucin pequea de la
vasopresina y una excrecin del lquido ingerido. Si la ingestin de agua es
insuficiente para satisfacer las necesidades del organismo, la osmolalidad
plasmtica aumenta, lo que produce orina concentrada para reducir la
prdida de lquido, y estimula la sed que induce a beber para reabastecer el
lquido corporal.

El equilibrio de lquido y electrlitos no est bien regulado en ancianos. Hacia

los 80 aos de edad, el agua corporal total declina hasta una cifra tan baja
como 50% de la cifra en adultos jvenes normales. Los sujetos de edad
avanzada pueden tener un decremento del ndice de filtracin glomerular, y
el conducto colector tiene menos capacidad de respuesta a la vasopresina.
Muchos estudios han indicado una disminucin de la sed con deshidratacin
en ancianos, pero tambin menor capacidad para excretar una carga de
agua. Estos cambios del lquido corporal y la funcin renal vinculados con la
edad predisponen a los ancianos tanto a hipernatremia como a hiponatremia.
Asimismo, los ancianos tienen ms probabilidades de padecer enfermedades
comrbidas que incrementan su tendencia a hacerse hiponatrmicos o
hipernatrmicos. Corresponde a los mdicos poner atencin especial al
equilibrio de lquido en personas de mayor edad. ANATOMA DE LA SNTESIS Y
LIBERACIN DE HORMONA La parte posterior de la hipfisis (a diferencia de la
parte anterior) no es una glndula, sino slo las terminales axonales distales
de las neuronas magnocelulares hipotalmicas que llegan a la neurohipfisis.
Los cuerpos celulares de estas neuronas estn ubicados en los ncleos
suprapticos y paraventriculares pares del hipotlamo. Los n cleos
paraventriculares estn situados a cada lado del tercer ventrculo, y los
axones de estas neuronas corren en direccin lateral y anterior hasta la
ubicacin de las neuronas magnocelulares del ncleo supraptico en posicin
justo lateral al quiasma ptico y por arriba de este ltimo. Los axones del
ncleo supraptico se unen a los axones del ncleo paraventricular y tienen
una trayectoria hacia el hipotlamo basal donde se unen a los axones del
otro lado, y pasan a travs del tallo infundibular hasta las terminales
axonales en la parte posterior de la hipfisis. Los reguladores fisiolgicos de
la presin osmtica y de presin/ volumen (barorreceptores) estn ubicados
en sitios anatmicos muy diferentes. Los osmorreceptores que controlan
tanto la sed como la regulacin osmtica de la vasopresina estn situados en
el hipotlamo en posicin justo anterior al tercer ventrculo, de modo que la
regulacin completa de cambios de la sed y de la secrecin de vasopresina
inducidos por la presin osmtica reside en un rea pequea y separada en
el hipotlamo. Los aumentos de la osmolalidad estimulan el osmorreceptor
para que enve una seal positiva para estimular la sed y liberar vasopresina.
Para la regulacin del volumen y presin, los receptores estn situados en el
trax. Hay barorreceptores de presin arterial alta en el seno carotdeo y el
arco artico, y receptores de presin y volumen bajos en las aurculas y el
sistema venoso pulmonar. Las seales aferentes del receptor de
presin/volumen son transportadas por los pares craneales IX y X, y hacen
sinapsis en el bulbo raqudeo antes de transportar sus aferencias hacia las
neuronas magnocelulares. Influencias barorreceptoras tanto excitadoras
como inhibidoras actan sobre las neuronas magnocelulares, aunque algunas
pruebas indican que un mecanismo predominante comprende la inhibicin
tnica de la secrecin de vasopresina. Un decremento de la presin/volumen
disminuye la inhibicin y estimula la liberacin de vasopresina. La
vasopresina y la oxitocina son nonapptidos sintetizados en el cuerpo celular
de las neuronas magnocelulares como parte de un pptido precursor de
mayor tamao. Al igual que otras hormonas

polipeptdicas, las protenas precursoras atraviesan el retculo

endoplasmtico y el aparato de Golgi para ser empacadas en grnulos de
secrecin. Los grnulos de neurosecrecin a continuacin viajan por los
axones largos a travs del tallo del infundbulo hacia la parte posterior de la
hipfisis, donde se almacenan. Durante el transporte, enzimas de pptido
(peptidasas) dividen la prohormona hacia la hormona (vasopresina u
oxitocina), una protena transportadora (neurofisina) y (slo para la
vasopresina) un glucopptido. La oxitocina y la vasopresina se sintetizan en
neuronas separadas organizadas en agrupaciones dentro de los ncleos
paraventriculares y suprapticos. Esto permite la estimulacin de neuronas
individuales y la liberacin independiente de hormonas individuales. La
secrecin de vasopresina u oxitocina es estimulada mediante
neurotransmisores que actan sobre el cuerpo de clulas magnocelulares
apropiadas. Un potencial de accin se propaga a lo largo del axn, lo que
causa un flujo hacia adentro de calcio en el axn terminal, y liberacin del
contenido de hormona de los grnulos de neurosecrecin hacia el espacio
perivascular.

FISIOPATOLOGA Toda la fisiopatologa definida de la parte posterior de la

hipfisis se relaciona con la funcin de la vasopresina ms que de la
oxitocina. La funcin tanto disminuida como aumentada de la vasopresina se
manifiesta como anormalidades del equilibrio de agua, y depende de la
accin de la vasopresina sobre el receptor V2 de los riones ms que de los
receptores vasculares V1. La presentacin clnica de funcin de vasopresina
baja (diabetes inspida) o funcin de vasopresina excesiva (sndrome de
secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, SIADH) est determinada
por las propiedades fisiolgicas de la sed. En seres humanos, la sed est bien
regulada para que se active cuando es necesaria, pero no bien regulada para
que se desactive cuando no se necesita. Cuando hay disminucin de
vasopresina o falta de la misma (diabetes inspida), hay excrecin anormal de
un volumen grande de orina diluida; esto debe causar hiperosmolalidad y un
aumento del sodio srico. Empero, una osmolalidad plasmtica alta estimula
la sed, y un paciente beber un volumen grande de lquido para mantener su
sodio dentro del rango normal (figura 5-2). De este modo, la presentacin
clnica de vasopresina disminuida se relaciona con poliuria y orina diluida,
junto con polidipsia, pero con sodio srico normal. De manera alternativa,
cuando la vasopresina est aumentada, hay concentracin anormal de orina
y retencin de agua. La expansin de volumen por agua diluye el sodio
srico. Si la sed quedar inhibida por hipoosmolalidad con tanta eficiencia
como es estimulada por la hiperosmolalidad, el decremento de la osmolalidad
producira una profunda disminucin de la ingestin de lquido, y se
mantendra un sodio srico normal mediante la prdida natural de lquido con
la transpiracin, la prdida de lquido gastrointestinal, y la produccin de
orina necesaria para excretar osmoles ingeridos producidos por la ingestin
de alimentos. Con todo, la sed no queda suficientemente inhibida, y la
expansin de volumen no slo diluye el sodio srico, sino que induce
excrecin de sodio para reducir el volumen extracelular, lo cual empeora la
hiponatremia. As, la presentacin de vasopresina aumentada es una
presentacin qumica de hiponatremia. Hay orina concentrada concurrente
sin cambio de la sed, expansin de volumen modesta, hiponatremia y
natriuresis. Los otros principios fisiolgicos que determinan parte de la
fisiopatologa de la secrecin anormal de vasopresina son: la osmolalidad
est regulada por cambios del equilibrio de agua, y el volumen est

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118 CAPTULO 5 Hipfisis posterior (neurohipfisis)

regulado por cambios del equilibrio de sodio. Cuando estn en conflicto, el
volumen se preservar a expensas de la osmolalidad. De este modo, si se
produce deshidratacin por diabetes inspida, se retendr sodio para proteger
el volumen, incluso si eso agrava la hipernatremia (vase ms adelante). En
el SIADH, cuando el sodio est diluido y el volumen extracelular est
expandido, se inicia natriuresis para disminuir el volumen extracelular a
pesar de la necesidad de retener sodio para corregir la hipoosmolalidad.