Curso Cuidado Clnico de las Heridas Crnicas

Unidad 6: lceras de pie diabtico

6.1. lceras de pie diabtico: Introduccin
Las complicaciones en el pie son uno de los problemas
ms serios y costosos de la diabetes. Es muy probable
que hasta un 15% del total de los pacientes con
diabetes desarrollen una lcera de pie diabtico en alguna
etapa de su vida.

Las amputaciones son las secuelas ms graves de las

lceras de pie diabtico. Aproximadamente, 14 - 24% de
las personas con lceras de pie diabtico requerirn
una amputacin.

Por tanto, algunos pases y organizaciones, como la Organizacin Mundial de la Salud

(OMS) y la Federacin Internacional de Diabetes, han establecidos unos objetivos
para reducir la tasa de amputaciones hasta un 50%. (Edmonds 2000)

6.1.1. Pacientes de riesgo

Los datos epidemiolgicos indican que la mayora de los diabticos desarrollan

complicaciones en el pie despus de los 40 aos, y estos problemas aumentan con
la duracin de la diabetes.

Sobre el 50% de pacientes con diabetes tipo 2 sufren las complicaciones tpicas
del pie diabtico al mismo tiempo del diagnstico.

Las investigaciones clnicas parecen indicar que los hombres padecen lceras de
pie diabtico en mayor grado que las mujeres. Esto puede ser debido al hecho que
los hombres prestan menos atencin al cuidado de sus pies. (Edmonds 2000)

6.1.2. Las causas de las lceras de pie diabtico

Se desarrollan lceras de pie diabtico debido a dos complicaciones principales:

Disfuncin nerviosa perifrica (neuropata)

Enfermedad vascular perifrica (EVP)

El 60% de las lceras de pie diabtico son predominantemente neuropticas.

El 20% de las lceras de pie diabtico son predominantemente vasculares

(isqumicas).

El 20% de las lceras de pie diabtico son provocadas por ambas, la neuropata y
la EVP (neuroisqumicas). (Herbert 1997)
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6.1.3. lceras neuropticas de pie diabtico

La neuropata es la complicacin ms comn de la diabetes, afectando hasta un

40% de toda la poblacin diabtica. (Levin 1998)

En la disfuncin nerviosa perifrica diabtica, todos los nervios se ven afectados:

Sensoriales

Motores

Autonmicos

A. Neuropata sensitiva

La neuropata sensitiva est asociada a la prdida de la sensibilidad frente al

dolor, presin, vibracin, tacto y temperatura.

Un pie sin sensibilidad es ms vulnerable frente al trauma y a los daos

repetitivos. El calzado inadecuado o mal ajustado es la razn principal para la
ulceracin en el pie.

La neuropata sensitiva es el principal factor de riesgo para tener una lcera en

el pie. Por tanto, el examen neurolgico del pie se hace esencial en todos los
diabticos.

La prdida de sensibilidad se puede valorar utilizando las siguientes tcnicas:

Tocar la piel ligeramente con un

trozo de algodn.

Evaluar la sensibilidad tctil y

protectora, utilizando un
monofilamento de 10 g.(Semmes-
Weinstein)

Evaluar la sensibilidad al dolor

mediante la prueba del alfiler (pin-
prick)

Evaluar la sensibilidad a la
vibracin utilizando un diapasn
de 128 Hz.
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B. Neuropata motora
La neuropata motora conlleva una debilidad y
desgaste de los msculos pequeos de los pies.

Esto da lugar a la deformacin del pie y a

patrones anormales al caminar, con zonas de
alta presin en las plantas de los pies. Como
respuesta normal ante este stress mecnico
aparecen los callos (zona hiperqueratsicas), y
al final la piel se rompe conduciendo al desarrollo
de una lcera.

C. Neuropata autonmica

La neuropata autonmica afecta al flujo

sanguneo y a la capacidad de transpiracin
del pie. La capacidad reducida o nula para la
transpiracin provoca una piel seca con grietas y
fisuras.

Las grietas y las fisuras dejan expuesta la

dermis, lo que aumenta el riesgo de ulceracin e
infeccin. La aplicacin diaria de una crema
hidratante a los pies minimiza estos efectos.

La interrupcin del flujo sanguneo se manifiesta en pulsos amplios, venas

dorsales dilatadas y una temperatura de la piel elevada.

D. El pie de Charcot

El pie de Charcot es una complicacin relativamente infrecuente, que slo

ocurre en pacientes que padecen neuropata. Sin embargo, esta
complicacin necesita ser detectada y tratada pronto, con el fin de ayudar a
reducir deformidades mayores. Se desconoce el factor que desencadena el pie
de Charcot.

El pie de Charcot se desarrolla en 4 fases:

1. La fase aguda que se caracteriza por

venas dilatadas y unos pulsos fuertes.
El pie se calienta, se enrojece e
hincha. Este estado se puede
diferenciar de la infeccin por el
hecho de que el paciente permanece
afebril.

2. La segunda fase se caracteriza por la

desmineralizacin, disolucin,
fragmentacin y fracturas de los
huesos pequeos del pie, y por
cambios en las articulaciones.
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3. En la tercera fase, se desarrollan las

deformaciones caractersticas del pie de
Charcot: pie deforme y colapso del arco
plantar.

4. En la fase cuarta, se desarrolla una

ulceracin en el rea del arco plantar.

El tratamiento es la descarga total del pie y

limitacin de la actividad en las fases iniciales.
En la fase 3 y 4, son necesarios zapatos y
plantillas especiales para prevenir la ulceracin.

6.1.4. lceras de pie isqumicas

Los pacientes con diabetes tienen una frecuencia mayor de enfermedad vascular
perifrica (EVP). La enfermedad vascular perifrica conlleva la oclusin o
estrechamiento de los vasos sanguneos de la pierna y pie, y una calcificacin
arterial. El suministro de sangre deficiente provoca muerte tisular y una ulceracin
del pie que no cicatriza, a pesar de recibir los cuidados ms apropiados.

El bloqueo completo del suministro local de sangre

provocar una necrosis irreversible (gangrena), que es
la causa ms comn de amputacin del miembro.

A menudo, la gangrena aparece en los dedos de los pies

como una decoloracin prpura de los dedos afectados,
con una clara diferencia de color entre las zonas con
suficiente sangre y las que no tienen.

El tratamiento de una lcera de pie isqumica requiere la restauracin del

suministro sanguneo a la zona. Esto se consigue mediante dilatacin arterial,
"by-pass" revascularizando, utilizando la vena safena del paciente injerto
sinttico.

A. Valoracin de la enfermedad vascular perifrica

Los mtodos ms comunes que se utilizan

para el diagnstico de la enfermedad
vascular perifrica son:

Palpacin de pulso en el pie

Presin sistlica en el tobillo

Presin sistlica en los dedos del pie

Presin transcutnea de oxgeno

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Las presiones en los tobillos pueden ser errneamente altas debido a las
calcificaciones arteriales, y si es posible, esta determinacin debe
complementarse con una medida de presin en los dedos del pie.

En lceras mixtas de etiologa neuroptica y enfermedad vascular perifrica, la

toma de presin del dedo del pie a menudo es la manera ms fiable de decidir
si hay una enfermedad vascular.

6.1.5. lceras de pie neuroisqumicas

Son pocos los pacientes diabticos ingresados en el hospital

slo por lceras isqumicas. La enfermedad vascular y la
neuropata se presentan de forma frecuente en el mismo
paciente.

6.2. Diagnstico de las lceras de pie diabtico

6.2.1. Esquema de formacin de las lceras de pie diabtico

6.2.3. Infecciones

El diabtico tiene una capacidad reducida para combatir la infeccin. Como

resultado, en las lceras de pie diabtico aparece la infeccin de forma muy
frecuente, pudiendo presentarse con algunos o ninguno de los clsicos signos de
infeccin. (ADA 2000)

Una vez que la lcera empeora debido a una infeccin, el riesgo de amputacin
aumenta considerablemente. Por tanto, cualquier sospecha de infeccin en el
pie debe ser tratada de manera inmediata y contundente.
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Manejo de la infeccin:

Inspeccin diaria de la lcera. Dependiendo de la

gravedad de la infeccin, el paciente debera ingresar
en el hospital.

Antibiticos de amplio espectro durante periodos

prolongados de tiempo.

Se deben marcar los lmites de la celulitis con un

bolgrafo indeleble para comprobar la posible
extensin de la misma.

6.2.4. Diferencias clnicas principales entre lceras de pie neuropticas e

isqumicas

Signos clnicos lcera neuroptica lcera isqumica

Deformaciones del Dedos en garra, gran arco plantar y Sin deformidades especficas. Dedos
pie deformidades de Charcot amputados.

Temperatura del
Caliente Fro
pie

Plido/azulado. Rojo en posicin baja,

Color de la piel Normal o enrojecido
blanquea al elevarlo
Estado de la piel Piel seca por disminucin del sudor Fina, frgil y seca. Uas anormales
En la punta de los dedos del pie, en el
Localizacin de la En la cara plantar del pie/dedos, en
taln, en la parte dorsal en los
lcera zonas con prominencias seas
bordes del pie.
Normalmente no se aprecian. Si
Presencia de Frecuentemente apreciables en zonas
aparecen son finos y duros con un
callos de apoyo y generalmente son gruesos
aspecto vtreo
Dolorosa con necrosis y esfacelos, a
Caractersticas de Indolora, con bordes engrosados
menudo son pequeos pero
la lcera alrededor del callo
profundas

Sensibilidad reducida o ausente al tacto,

Sensibilidad Sensacin normal o aumentada
vibracin, dolor, presin y temperatura

Reflejos del tobillo Normalmente ausentes o reducidos Normalmente presentes

Presentes y a menudo fuertes. Venas Pueden estar ausente o
Pulsos del pie
dilatadas y prominentes marcadamente reducidos

6.2.5. Clasificacin de Wagner (1981)

Las lceras de pie diabtico se pueden clasificar utilizando la clasificacin de

Wagner. (Wagner 1981)

La clasificacin de Wagner constituye la base para el plan de tratamiento.

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Grado Aspecto de la lcera Pacientes con lceras en Grado

Grado 0
Pie de alto riesgo. Actualmente, no hay
lcera.
Grado 1 lcera superficial.
lcera profunda que afecta a msculo,
Grado 2 tendn o articulacin. No afecta al hueso.
Puede haber infeccin.
lcera profunda que afecta al hueso.
Grado 3 Puede haber infeccin del hueso
(osteomielitis) o abscesos.
Necrosis parcial y localizada (gangrena)
Grado 4
del dedo(s) del pie, el empeine o el taln.
Grado 5 Gangrena extensa del pie.
1 y 2 normalmente necesitan una
retirada del callo, alivio de la
presin y cuidados de la herida
apropiados. Si hay infeccin, el
paciente puede ser hospitalizado
y tratado con una terapia
agresiva y prolongada con
antibiticos, adems de
proporcionar unos cuidados
adecuados a la herida.
Pacientes con lceras en Grado
3 pueden requerir hospitalizacin,
desbridamiento quirrgico,
tratamiento agresivo y
prolongado con antibiticos,
adems de proporcionar unos
cuidados adecuados a la herida.

Pacientes con lceras en Grado 4 requieren valoracin vascular y restauracin del

aporte sanguneo, junto con la amputacin de los dedos del pie.

En pacientes con una gangrena muy extendida, Grado 5, el pie es insalvable y se

hace inevitable la amputacin. Sin embargo, la restauracin vascular puede
necesitarse antes de la amputacin. Si se daa el suministro de oxgeno al mun,
la herida no curar y el paciente requerir amputaciones posteriores.

Grado 0. Pie de riesgo sin lesin.

El paciente ha tenido previamente una lcera en el pie

en la zona del arco plantar. El pie muestra la tpica
deformacin del pie de Charcot y colapso del arco
plantar.

Grado 1. lcera superficial.

Grado 2. Una lcera de Grado 2 con signos de infeccin

(enrojecimiento, tumefaccin, exudado purulento).
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Grado 3. Una lcera en Grado 3 con el hueso al

descubierto. Puede haber osteomielitis o un absceso.

Grado 4. Una lcera grado 4 con gangrena del quinto dedo

del pie. Se aprecia una pronunciada demarcacin entre las
zonas con suficiente flujo y aquellas que no lo tienen.

Grado 5. Un paciente con gangrena extensa del pie.

6.3. Prevencin de las lceras de pie diabtico

6.3.1. Prevencin - un enfoque multidisciplinar

La prevencin es la palabra clave en el manejo de un pie diabtico. Con el fin de

proporcionar una prevencin eficaz, es esencial tener un equipo multidisciplinario.
El miembro ms importante del equipo es el paciente.

La prevencin incluye:

Buen control metablico y de presin sangunea

Inspeccin regular de los pies y del calzado

Identificacin de los paciente de alto riesgo

Educacin del paciente, familia y profesionales

Cuidados podolgicos

Calzado apropiado

Reduccin-alivio de presin

Aproximadamente el 80% de las lceras neuropticas de pie son evitables

mediante educacin, cuidados podolgicos y zapatos protectores.
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6.3.2. El paciente de riesgo

Los pacientes con mayor riesgo son aquellos que presentan neuropata, alteracin
vascular y deformidades en el pie.

Otros factores de riesgo importantes son:

lceras previas en el pie/amputaciones

Mal control metablico

Mala adherencia al tratamiento

Inmovilidad

Condiciones sociales pobres

Tabaquismo

Alcoholismo

6.3.3. Educacin

A todas las personas diabticas se les debe ensear

cmo minimizar las posibilidades de tener problemas en
el pie y qu hacer si dicho problema aparece.

El objetivo de la educacin es capacitar al paciente para

cuidar de sus pies. La educacin debe ser sencilla,
relevante, consistente y repetida.

6.3.4. Calzado apropiado

La principal causa de ulceracin en el pie es un calzado inapropiado o demasiado

ajustado.

La mayora de los diabticos pueden usar zapatos de zapateras normales,

siempre y cuando tengan en cuenta los siguientes consejos:

Los zapatos deben medirse correctamente con una

adecuada longitud, anchura y profundidad.

Es necesario que se fijen mediante cordones

tiras.

La suela debe absorber golpes (se deberan evitar

zapatos con suelas de cuero).

Cubierta de piel.

Evitar costuras alrededor de los dedos del pie.

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Los zapatos deben inspeccionarse frecuentemente en busca de cuerpos extraos,

costuras u otras zonas en el zapato que pudiera causar friccin excesiva mientras
su uso.

6.3.5. Reduccin-descarga de presin

La clave del xito en la prevencin de lceras y en su cicatrizacin es liberar la

presin o redistribuirla. Esto se puede conseguir por varios mtodos incluyendo:

Almohadillado adecuado de los pies

Zapatos y plantillas especiales

Botas de fibra de vidrio

Escayolas de contacto moldeables

Escayolas diseadas para caminar, (por

debajo de la rodilla)

Escayolas estndar comercializadas

Muletas y sillas de ruedas

6.4. Tratamiento de las lceras de pie diabtico

6.4.1. Gua del Cuidado de la Heridas para lceras de pie diabtico

La Gua del Cuidado de la Heridas para lceras de pie Diabtico puede ayudarle a
escoger el apsito correcto para tratar una lcera de pie diabtico.

Los apsitos para el tratamiento del pie diabtico deben:

Actuar bien en el entorno limitado del zapato y no ocupar mucho espacio.

Ser capaz de absorber grandes

cantidades de exudado y prevenir
las fugas. Las lceras de pie
diabtico se deterioran rpidamente
si no se previenen las fugas.

Retirarse fcilmente para inspeccin

sin daar la piel periulceral

Prevenir traumas posteriores

Minimizar el riesgo de infeccin

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6.4.2. Tratamiento de lceras de pie diabtico

Basado en recomendaciones del Consenso Internacional de Pie Diabtico y de la

Asociacin Americana de Diabetes, el tratamiento de las lceras de pie diabtico
incluye: (Edmonds 2000)

Eliminacin del tejido desvitalizado (desbridamiento).

Limpieza de la herida con agua corriente o con suero fisiolgico.

Manejo de la infeccin.

Aplicacin de un apsito que mantenga un

medio ambiente hmedo en la interfase
herida/apsito, y que controle el exudado
para evitar as la maceracin.

Restablecer un aporte de oxgeno suficiente

a la zona ulcerada. Esto incluye una
dilatacin de la arteria, implantacin de un
"by-pass" o revascularizacin.

Proporcionar una descarga apropiada.

6.4.3. Apsito antibacteriano para lceras de pie diabtico

El tratamiento de eleccin para algunas lceras de pie

diabtico son los apsitos de plata, con efecto
antibacteriano. (Rayman 2003)

Los apsitos antibacterianos tambin se pueden utilizar en

lceras infectadas como tratamiento adjunto a los
antibiticos sistmicos.

Debido al aumento de la resistencia bacteriana a los antibiticos, se hace esencial

el restringir su uso a aquellas situaciones donde sean absolutamente necesarios.
Por tanto, el uso de sustancias antibacterianas tpicas, como la plata inica y el
iodo est aumentando.

Para asegurar un control antibacteriano eficaz durante todo el tiempo de

permanencia de los apsitos, es importante que stas realicen una liberacin
gradual y sostenida de la sustancia antibacteriana. Tambin, la liberacin
gradual y sostenida constituye una gran ventaja, ya que disminuye el riesgo de
toxicidad celular y tisular.

Adems de proporcionar una liberacin gradual y sostenida, los apsitos deben ser
capaces de manejar el exudado y de eliminar el tejido necrtico.
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6.4.4. Aplicando un apsito en zonas difciles

Colocar un apsito a un pie puede resultar difcil. El

apsito hidropolimrico en 3D no adhesivo se puede
cortar con el fin de adaptarse a la mayora de las lceras.

Aqu tiene algunas ideas para dar forma al apsito a la

hora de ajustarlo en las distintas zonas del pie.
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6.4. Referencias bibliogrficas

Edmonds, M., Foster, A.
Managing the Diabetic Foot. London (2000).

Herbert, L.M.
Caring for the Vascular Patient. Chruchill Livingstone,
London (1997)

Levin, M.E.
Prevention and Treatment of Diabetic Foot Wounds. JWOCN 1998;23(3):129-46.
Herbert, L.M.
Caring for the Vascular Patient. Churchill Livingstone, London (1997).

Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care. American

Diabetes Association.Ostomy/Wound Management 2002;11(4):125-130.

Wagner, F.W.
The Dysvascular Foot: A System for Diagnosis and Treatment. Foot and Ankle
1981;2:64-122.

Rayman, G. et al.
The safety and performance of an antibacterial silver-containing foam dressing in the
treatment of diabetic foot ulcers. Poster presented at the 4th Symposium on the
Diabetic Foot, Holland, 2003.