Las vasculitis son un grupo de enfermedades que se caracterizan por presentar

inflamacin de los vasos sanguneos, determinando deterioro u obstruccin al

flujo de sangre y dao a la integridad de la pared vascular. Pueden afectar
cualquier tipo de vaso del organismo y el compromiso puede ser de uno o
varios rganos y/o sistemas.

Se clasifican segn un consenso desarrollado en 1992 (Conferencia de Chapel
Hill), que se basa en:
Manifestaciones clnicas e histopatolgicas
Tamao de los vasos comprometidos
Presencia de marcadores serolgicos, por ej. ANCA
Tejido comprometido, demostrado por inmunohistoqumica
Patogenia de las vasculitis La inflamacin de los vasos puede ocurrir por
tres mecanismos:

1)

Noxa directa sobre el vaso por algn agente: este es el mecanismo menos
reconocido como responsable del desarrollo de vasculitis. Se han descrito en
relacin con agentes infecciosos (virales o bacterianos), embolas de colesterol
e inyeccin de ciertos materiales txicos (ej. Abuso de drogas).
2) 2) Procesos inflamatorios dirigidos sobre algn componente de la pared
vascular: se reconocen anticuerpos antimembrana basal, que pueden causar
capilaritis en pulmn y rin y Anticuerpos anti clula endotelial.
3) 3) Compromiso secundario a un proceso inflamatorio no relacionado
directamente a los vasos : Este es el mecanismo con mayor evidencia en el
desarrollo de vasculitis, en donde la formacin de complejos inmunes juega
un papel fundamental. Cualquier antgeno que permanezca por un tiempo
suficiente en el espacio intravascular es capaz de gatillar la produccin de
anticuerpos, que unidos al antgeno forman complejos inmunes en la
circulacin.

De vasos pequeos

 Definicion

Es una enfermedad inflamatoria granulomatosa necrotizante, que afecta
vas respiratorias superiores e inferiores, necrosis que afecta
predominantemente pequeos y medianos vasos. Causando
Glomerulonefritis necrotizante.
 Epidemiologia
INCIDENCIA
En Amrica Latina, las caractersticas
Se presenta en la poblacin 10 casos por clnicas de la GW han sido descritas
en series realizadas en Mxico (65
milln de habitantes pacientes) y Chile (58 pacientes),
sugirindose un promedio de 10-12
casos nuevos por ao y afecta por
PREVALENCIA igual a hombres y a mujeres con edad
3 casos por 100 mil habitantes. promedio de 47.6 13.8 aos
Predominio en personas Caucasicas
(90%).
 Etiologia

Predisposicin gentica: Genes localizados en el cromosoma 6, HLA-
DR1, DQ1, HLA-DQw7, HLA-B8 y DR2.

Agentes infecciosos: citomegalovirus, herpes simple 3.

 Fisiopatologa

Durante la activacin de los PMN y
monocitos existe una translocacin
de PR-3 del compartimiento
intracelular a la superficie celular en
donde es accesible para los
anticuerpos circulantes. Adems
ANCA incrementa la activacin de
neutrfilos, la degranulacin y el
estallido respiratorio, y la
adherencia y el dao de las clulas
endoteliales.
 Asociada a autoanticuerpos:

Las reacciones de hipersensibilidad tipo II involucran la produccin de
(auto) anticuerpos tipo IgM o IgG. En este grupo los anticuerpos ms
importantes reconocidos son los anticuerpos anti citoplasma de
neutrfilos (ANCA) y los anticuerpos anticlulas endoteliales (AECA).
Los ANCA son detectados por tcnicas de inmunofluorescencia, que
reconoce dos patrones: fluorescencia granular citoplasmtica (cANCA)
o fluorescencia perinuclear (pANCA). Tambin se pueden detectar los
antgenos blanco de los ANCA a travs de tcnica de ELISA, pudiendo
reconocer a la proteinasa-3 (PR3) en el caso de los cANCA y a la
Mieloperoxidasa (MPO) en el caso del pANCA.
 Cuadro clnico

Vas areas superiores: Ocurre en el 70% de los pacientes al inicio, afeccin odos, nariz
y garganta, estomatitis ulcerativa, gingivitis hiperplsica, agrandamiento de partidas
o glndulas submandibulares.

25% de pacientes con manifestaciones otolgicas iniciales, la ms comn es otitis media

serosa o supurativa, las manifestaciones externas incluyen: condritis del lbulo de la oreja y
atrofia, otitis externa y granulomas de la membrana timpnica, tambin puede haber
sordera neurosensorial y raramente vrtigo.

Pueden existir infecciones habitualmente por Staphylococcus aureus, H. influenzae,

Estreptococo pneumoniae.
En pacientes con erosin de la mucosa y cambios destructivos (Streptococcus sp.,
Bacteroides sp., y Corynebacterias), organismos G- (Pseudomona aeruginosa), y
hongos (Actinomices, Nocardia, Mucor, Aspergillus, Candida).

Manifestaciones pulmonares: La afeccin pulmonar es uno de los hallazgos cardinales de
GW. Las manifestaciones pulmonares ocurren en 45% de los pacientes al momento de su
presentacin y en 87% durante el curso de la enfermedad. Los sntomas ms comunes
incluyen tos, hemoptisis y pleuritis.

Las infecciones pulmonares pueden ser debidas a: S. aureus, P. aeruginosa, H. influenzae,

S. pneumoniae, Legionella pneumophilia, parsitos (Pneumocystis carinii), y micobacterias.

Los tests de funcin pulmonar pueden revelar defectos obstructivos en ms del 55% de los
pacientes.

Manifestaciones renales
La presencia o ausencia de enfermedad renal define los subgrupos de esta
enfermedad generalizada o limitada. La presencia de lesin renal
demostrada por hallazgos patolgicos en biopsias ocurre en
aproximadamente 11-18% de pacientes al inicio de la enfermedad y 77-85%
durante el curso de la enfermedad.
Puede progresar de glomerulonefritis leve asintomtica a
glomerulonefritis fulminante en das a semanas resultando finalmente en
fallo renal.
 Complicaciones

Oculares
Neurolgicas
Musculo esquelticas
Cutneas
Gastrointestinales
Cardiacas
Genitourinarias
 Fig. .2. Paciente con GW con epiescleritis

Fig. 3. Paciente con GW con deformidad en silla de Fig. 4. Paciente con GW con proptosis de ojo derecho y
montar. deformacin del tabique nasal.

1. Olga Vera-Lastra et al. Granulomatosis de Wegener, abordaje diagnstico y teraputico. Gac Md Mx 2009. Vol. 146 No. 2,: 121-129.
2. G.D. Parra-Garca et al. Manifestaciones otorrinolaringolgicas de las vasculitis sistmicas. Acta Otorrinolaringol Esp. 2012;63(4):303---310
 Diagnstico
1985:

asociacin entre c-ANCA (antineutrophil cyto- plasmic antibodies) y GW principalmente anti-PR3
(anti- proten serasa-3), stos son altamente especficos para granulomatosis de Wegener (GW) (97%)
principalmente en la forma activa generalizada de la enfermedad.

Si hay ANCA los autoanticuerpos se unen a los antgenos unidos de forma especfica, se
incuba el sustrato con IgG, antihumana conjugada con fluorescencia. Si los resultados son
positivos se forma un complejo estable con tres partes: el anticuerpo anti humano
fluorescente unido al ANCA humano, unido a su vez al Ag localizado en las clulas.


 DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Vasculitis
Otras enfermedades autoinmunes
Crioglobulinemia
Vasculitis cutnea leucocitoclstica
Prpura Henoch-Scho nlein
Poliarteritis nodosa
Arteritis de clulas gigantes
La arteritis de Takayasu
El sndrome de Behcet
Lupus eritematoso sistmico
Enfermedad de Goodpasture
Sndrome de Sjogren
Polimiositis y dermatomiositis
Esclerodermia
Enfermedad del tejido conectivo mixto-
Artritis reumatoide
Espondiloartropatas
Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad
de Crohn)
Enfermedad de Hashimoto
Esclerosis mltiple
 CLINIMETRA

La categora de enfermedad sistmica hace que la valoracin de los

sntomas y signos sea compleja, numerosa y subjetiva.

Adems, las personas con vasculitis tienen recadas frecuentes y, en

conjunto, se hace difcil considerar la clnica de las vasculitis de
manera homognea.

En consecuencia, aparece la necesidad de establecer un mtodo fiable y

fcil de entender en lo que se refiere a la valoracin clnica.
El ms ampliamente utilizado es el de Birmingham Vasculitis Actividad
Score (BVAS), una herramienta genrica para la evaluacin de las
vasculitis sistmicas.

BVAS es una herramienta sencilla y prctica para determinar actividad y

puede ayudar en la decisin de tratamiento para pacientes de forma
individualizada.

Proporciona un control para la deteccin de actividad de la enfermedad y

servir como un registro preciso de la actividad de la enfermedad.
Versin modificada del BVAS para Especfico para la WG;
uso especficamente en validado y actualmente
Granulomatosis de Wegener; siendo utilizado en
cambios de BVAS originales
incluyen una segunda columna para
prospectivo teraputico
registro de la enfermedad crnica, estudios de WG
evaluacin, y la evaluacin global
del mdico
Evaluacin del mdico Aplicable a todas
que consta de 11 las formas de
apartados en donde vasculitis sistmica;
evala: sistemas y anomalas en VDI
rganos; cada representan dao
elemento define como irreversible de los
persistente durante 3 rganos; VDI tiene
meses o ms se valor pronstico
producen mas de 3
previamente
Aplicable a una evaluacin inicial; proporciona
informacin pronstica, especialmente en una
enfermedad grave, que puede ayudar a tomar decisiones
teraputicas
 Tratamiento.

Para el manejo adecuado de GW, debe de establecerse el diagnstico sin retraso, reconocer la
variabilidad del curso clnico y severidad y un monitoreo adecuado de la enfermedad.
Glucocorticoides
Son comnmente usados en combinacin con agentes citotxicos. Inicio altas dosis hasta que la
actividad de la enfermedad sea abatida. Bolos de metilprednisolona al inicio de la terapia (1 g
diariamente por tres das).
Ciclofosfamida
Combinacin de ciclofosfamida oral y glucocorticoides es la teraputica estndar para GW. Dosis: 3-
5 mg/kg/da durante tres a cuatro das y posteriormente ser reducido a dosis convencionales. El
tratamiento es durante un ao despus de que el paciente alcanza la remisin completa.
Metotrexato
El uso de ciclofosfamida y glucocorticoides para induccin de la remisin y metrotexate para el
mantenimiento de la remisin ha resultado efectivo, el tiempo medio de remisin es tres meses y el
tiempo medio para la descontinuacin de glucocorticoides es de ocho meses.20
Trimetoprim sulfametoxasol
Ha sido efectiva en combinacin con agentes citotxicos y glucocorticoides. Inmunoglobulina
intravenosa 400 mg/kg/da durante cinco das. Se han utilizado altas dosis (2 g/kg) durante cinco
das, y se ha demostrado una reduccin de los anticuerpos circulantes. (1-6 cursos)

OTROS TRATAMIENTOS
Terapia con citocinas: receptor soluble de TNF (Tumor Necrosis Factor),
receptor soluble de IL-1, y antagonista de receptor de IL-1. Intervenciones
quirrgicas: principalmente en estenosis subgltica, puede ser necesario
traqueostoma, o dilatacin manual, y laringotraqueoplastia. Puede necesitarse
timpanostomas y tubos de drenajes para otitis media crnica, irrigacin y
drenaje para senos con infecciones recurrentes y ciruga ocular para
pseudotumor orbital u obstruccin nasolagrimal.1
Factor estimulante de colonias granulocito-macrfago recombinante: mejora el
recuento de neutrfilos en neutropenia inducida por ciclofosfamida
 Definicin

Tambin conocido con el nombre de Granulomatosis Alrgica es una
vasculitis necrotizante sistmica que afecta vasos de pequeo calibre y,
en menor proporcin, de mediano calibre.

Se encuentran principalmente tres tipos de lesiones histolgicas:

1. Infiltracin tisular de eosinfilos
2. Formacin de granulomas
3. Vasculitis necrotizante afectando vasos de pequeo y mediano tamao
 EPIDEMIOLOGIA

Es una enfermedad rara con una incidencia aproximada de 1-4 casos por
milln de habitantes / ao y una prevalencia de 7-14 casos por milln
Suele aparecer entre la tercera y quinta dcadas de la vida
 ETIOPATOGENIA

Se cree que estn involucrados factores genticos inmunoalrgicos
(eosinfilos y linfocitos T-helper 2), as como los anticuerpos
anticitoplsmicos (pANCA/anti-MPO)
La enfermedad se ha asociado con la presencia de HLA-DRB4
La infiltracin tisular de eosinfilos y la formacin de granulomas parecen
cruciales en la patogenia. El incremento de expresin de receptores 3
TRAIL y DDR 1 (Discoidin domain receptor 1) en la superficie de los
eosinfilos es de suma importancia, ya que dichos receptores tienen una
funcin antiapopttica, prolongando la vida media de estas clulas(

El eosinfilo es una clula que interviene en el proceso inflamatorio, capaz
de sintetizar mediadores lipdicos (leucotrienos, prostaglandinas),
quimoquinas (eotaxinas), citoquinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, TNF-) o
inmunomoduladoras (IL-4, IL-5); la liberacin de estas sustancias son
responsables de muchas manifestaciones.
 CUADRO CLINICO
plipos nasales, alergia a
1. Fase prodrmica: rinitis, asma,
frmacos antibiticos fundamentalmente, alergia alimentaria,
al polvo o al polen.

2. Hipereosinofilia sangunea e infiltrados tisulares de

eosinfilos.

3. Vasculitis sistmica con afectacin multiorgnica.

DIAGNO
STICO

Laboratorio
1. Elevacin de reactantes de fase aguda, la eosinofilia (1.500-30.000
eosinfilos / mm3; 10%-70% en el recuento diferencial)
2. Aumento de Ig E y la presencia de ANCA en el 40%-50% de los
pacientes.
3. Niveles de VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular) por
encima de 600 pg/ml
Criterios diagnsticos del Sndrome de Churg Strauss (American College of
Rheumatology)

La presencia de al menos 4 criterios confiere una sensibilidad y especificidad

diagnsticas del 85% y 99,7% respectivamente.
 TRATAMIENTO
1.
casos de manifestaciones viscerales
De induccin. Pulsos de 6 metil-prednisolona Se administra 1 gr /da, 3
das consecutivos. Se emplean en
graves o en casos de mononeuritis mltiple.
2. Prednisona oral. Se emplean 1-2 mg/Kg/da, durante el primer mes y
despus se disminuye paulatinamente a lo largo de varios meses.
Constituye la base del tratamiento.
3. Ciclofosfamida oral. Se emplea en dosis de 2 mg/Kg/da. En casos muy
graves llegan a administrarse 3-4 mg / kg /da, durante los primeros
das.
4. Ciclofosfamida endovenosa. Se administran 0,6 - 0,75 gr / m2 /
mensual, durante seis a 12 meses, para controlar la fase aguda de la
enfermedad.