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CUESTIONARIO DE DATOS PERSONALES

ADULTOS

Apreciado(a) usuario(a):

El objetivo del presente cuestionario es obtener informacin sobre algunos aspectos de su vida
para hacer ms efectiva la asesora psicolgica que ha solicitado.
El manejo de la informacin que usted nos brinde es estrictamente confidencial y solamente se
usar con propsitos teraputicos.
Los datos que consigne a continuacin sern ampliados con usted en las prximas citas.
Igualmente le solicitamos entregar este formato antes de cumplir la siguiente cita.
Si tiene alguna duda con relacin a las preguntas del cuestionario por favor comunquesela al
terapeuta.

Agradecemos su colaboracin.

HHCC: D D M M A A A A
Fecha de diligenciamiento
Consecutivo Interno:

I. INFORMACIN PERSONAL

Nombres y apellidos completos:

Identificacin: Tipo ( ) Nmero : Fecha de nacimiento: DD-MM-AAAA

Lugar de nacimiento: Edad: Sexo:

Estado civil (marque con X) : soltero ( ) casado ( ) unin libre ( ) separado ( ) viudo ( )
Direccin residencia: Telfono:
Celular:
Ocupacin u oficio actual: Profesin:

Nombre de la empresa:

Direccin empresa Telfono

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En caso de emergencia avisa a: Telfono:

II. INFORMACIN FAMILIAR

Nombres y apellidos del padre: Edad:

Profesin: Ocupacin u oficio:

Nivel educativo (marque con X): ninguno ( ) primaria( ) secundaria ( ) tcnico ( ) universitario ( )
De 1 (totalmente insatisfactoria) a 10 (totalmente satisfactoria) Cmo calificara la
relacin son su padre?
Nombres y apellidos de la madre: Edad:

Profesin: Ocupacin u oficio:

Nivel educativo (marque con X): ninguno ( ) primaria( ) secundaria ( ) tcnico ( ) universitario ( )
De 1 (totalmente insatisfactoria) a 10 (totalmente satisfactoria) Cmo calificara la
relacin son su madre?

En el siguiente cuadro escriba los datos solicitados acerca de sus hermanos(as)

Grado de
Nombres y apellidos completos Edad Ocupacin
satisfaccin (1 a 10)

Antecedentes Mdicos y Psicolgicos


Sus abuelos, padres o hermanos
SI NO TIPO FAMILIAR
han:
1. Tenido enfermedades fsicas Cul?
importantes?
2. Tenido intervenciones quirrgicas? De qu?

3. Tenido enfermedades mentales Cul?


importantes?
4. Sido medicadas con drogas Cules?
especiales?
5. Sido hospitalizados en Por qu razn?
instituciones de salud mental?

III. INFORMACIN MATRIMONIAL

Nombres y apellidos del cnyuge: Edad:


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Profesin: Ocupacin u oficio:

Nivel educativo (marque con X): ninguno ( ) primaria( ) secundaria ( ) tcnico ( ) universitario ( )
Tiempo de convivencia (en aos o meses): Convivi con otras Cuntas?
SI NO
personas?
De 1 (totalmente insatisfactoria) a 10 (totalmente satisfactoria) Cmo calificara la
relacin son su pareja?

En el siguiente cuadro escriba los datos solicitados acerca de sus hijos(as)


Grado de
Nombres y apellidos completos Edad Ocupacin
satisfaccin (1 a 10)

IV. INFORMACIN ACADMICA

Nivel educativo (marque con X): ninguno ( ) primaria( ) secundaria ( ) tcnico ( ) universitario ( )

A continuacin relacione las instituciones de educacin formal a las que asisti

PRIMARIA, SECUNDARIA, NIVEL TCNICO Y UNIVERSITARIA


Fecha Repiti cursos?
Institucin Cursos
ingreso salida SI NO

Por qu repiti cursos?

Qu reas acadmicas se le facilitan?

En qu reas acadmicas presenta dificultades?

V. INFORMACIN LABORAL

De 1 (totalmente insatisfactoria) a 10 (totalmente satisfactoria) Cmo calificara su


situacin laboral?
A continuacin relacione sus tres trabajos ms recientes incluyendo el actual
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Fecha
Empresa Cargo Motivo de retiro
ingreso salida

Qu dificultades importantes ha tenido en sus trabajos?

Ha tenido dificultades al relacionarse con las personas de su trabajo? Qu tipo de dificultades?

VI. INFORMACIN RELIGIOSA

A qu religin pertenece? De 1 (no creyente en absoluto) a 10 (totalmente


creyente) Qu tan creyente es usted?
Con qu frecuencia practica las actividades religiosas? (Marque con X):
diariamente( ) semanalmente( ) mensualmente( ) ocasionalmente( ) nunca( )
Piensa con frecuencia en algn principio o mandato de su religin? Cal?

VI. MOTIVO DE CONSULTA

Qu dificultades tiene en estos momentos?

Qu razones lo(a) llevaron a buscar asesora psicolgica?

Qu espera obtener del servicio de asesora que se le prestar?

Cmo imagina que ser su vida una vez culminada la asesora psicolgica?

Hace cuanto tiempo comenzaron sus dificultades? (en aos, meses, o


das)
Describa cmo comenzaron sus dificultades. Indique las personas, lugares y circunstancias
implicadas.

Cmo han afectado su vida esas dificultades?

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Qu ha intentado hacer para superar sus dificultades?

Ha pensado en la posibilidad de quitarse la vida?


SI NO
Hace cuanto?
Ha intentado quitarse la vida? SI NO
Ha tenido periodos de tristeza Hace cuanto?
SI NO
profunda?
Ha tenido dificultades para relacionarse Con quienes?
SI NO
con personas?
Con qu frecuencia?
Consume alcohol? SI NO
Cuntos al da?
Consume cigarrillo? SI NO
Ha consumido drogas (marihuana, En qu situaciones?
SI NO
cocana, etc)
Autodescribase:

Antecedentes Mdicos y Psicolgicos


Usted ha: SI NO TIPO Hace cuanto?
1. Tenido enfermedades fsicas Cul?
importantes?
2. Tenido accidentes? De qu tipo?

3. Tenido intervenciones quirrgicas? De qu?

4. Tenido enfermedades mentales Cul?


importantes?
5. Sido medicado(a) con drogas Cules?
especiales?
6. Sido hospitalizado(a) en Por qu razn?
instituciones de salud mental?
7. Asistido a consulta psicolgica? Por qu razn?

En la actualidad usted padece alguna enfermedad? Por favor especifquela y describa el


tratamiento en curso.

Escriba a continuacin otros aspectos de su vida o de la vida de otras personas que crea que son
o han sido importantes con relacin a sus problemas:

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