Edad _____ Estado civil___________ Los evita Se pone nervioso Los acepta Le

agradan
Ocupacin _____________________
COM

Este cuestionario nos ayudar a conocer cmo ha estado usted en los ltimos 1. Cuntos amigos/as tiene usted en la actualidad? (personas con las que se
tres meses. ve, sale de paseo o con las que realiza algunas actividades)
Mide los roles sociales de personas consumidoras de mariguana.
Lea cuidadosamente cada pregunta y conteste con una marca de acuerdo a Nmero aproximado =
su situacin.
Para su seguridad, la informacin proporcionada no ser utilizada mas que
para los propsitos de la investigacin. 2. Tiene novia o pareja estable? . . S No
AIS
3. Con qu frecuencia se siente usted capaz de mantener una conversacin
1. A qu hora se levanta habitualmente? sensata o juiciosa?
Casi nunca Pocas veces Algunas veces Frecuentemente
Entre semana

Antes de las 9 Entre 9 y 11 Entre 11 y 1 de medioda Despus de la

4. Cunta dificultad (o facilidad) tiene usted para hablar con la gente en la
1
actualidad?
Fines de semana
Mucha Alguna Una cosa Alguna Mucha
Antes de las 9 Entre 9 y 11 Entre 11 y 1 de medioda Despus de la Facilidad facilidad media dificultad
1 dificultad

5. Cuenta con alguien con quien le resulte fcil hablar de sus sentimientos y
2. Cuantas horas pasa usted solo al cabo del da? (por ejemplo solo en la
habitacin, de paseo solo, escuchando la radio o viendo la televisin solo) sus dificultades?
De 0 a 3 horas Pasa muy poco tiempo solo . . . . Si No
De 3 a 6 horas Algn tiempo solo . . . . .
6. Con qu frecuencia confa usted en esas personas y les habla de las cosas
De 6 a 9 horas Bastante tiempo solo . . . . .
que a usted le preocupan?
De 9 a 12 horas Mucho tiempo solo . . . . . Casi nunca Pocas veces Algunas veces Frecuentemente
12 o ms horas Prcticamente todo el tiempo . . . .
7. Los dems hablan de sus problemas con usted?
Casi nunca Pocas veces Algunas veces Frecuentemente
3. Con qu frecuencia empieza usted una conversacin en casa?

Casi nunca Pocas veces Algunas veces Frecuentemente

8. Ha tenido recientemente alguna ria o discusin con amigos, familiares o
4. Con qu frecuencia sale usted de casa (por cualquier motivo)? vecinos?

Casi nunca Pocas veces Algunas veces Frecuentemente Ninguna Una o dos Bastantes discusiones Muchas
discusiones
5. Cmo reacciona usted a la presencia de extraos? menores menores o una fuerte
fuertes
 12. Elegir y comprar su
9. Se siente incmodo cuando se encuentra en un grupo de personas? propia ropa
Casi nunca Pocas veces Algunas veces Frecuentemente
13. Cuidar su apariencia
personal
10. Prefiere pasar el tiempo a solas?
Frecuentemente Algunas veces Pocas veces Casi nunca
Por favor haga una seal en la casilla que corresponda indicando con qu Por favor, ponga una marca en la columna adecuada para indicar con qu
frecuencia usted ha realizado las siguientes actividades en los ltimos tres frecuencia usted ha participado en cada una de las siguientes actividades en
meses. los ltimos tres meses.

NINGUN ALGUNA
POCAS ALGUNAS FRECUENTEME NINGUNA POCAS FRECUEN
AE A NTE PRO S
VECES VECES VEZ VECES TEMENTE
VEZ VECES
1. Ir al cine
1. Comprar cosas en la
tienda(sin ayuda de 2. Ir al teatro o a conciertos
nadie)
3. Ver deportes de sala (pin-pon,
futboln, etc.)
2. Fregar cacharros, 4. Ver deportes al aire libre
limpiar, ordenar, etc. (ftbol, tenis,..)

3. Asearse, baarse 5. Ir a galeras de arte o museos

6. Ir a exposiciones
4. Lavar su propia ropa
7. Visitar lugares de inters

5. Buscar un trabajo(si 8. Ir a conferencias o reuniones

est desempleado) 9. Ir a clases (ingls, msica, u
otras)
6. Hacer la compra de la 10. Visitar a familiares en sus
comida casas
11. Recibir visitas de familiares
7. Preparar y cocinar la
12. Visitar amigos/as (incluyendo
comida
novia)
8. Salir de casa solo 13. Ir a fiestas
14. Asistir a bodas, bautizos, u
9. Utilizar el autobs, el
otras reuniones familiares
tren, etc.
15. Ir a discotecas
10. Manejar el dinero
16. Ir a algn club social
11. Presupuestar y 17. Practicar deporte de sala (pin-
organizar sus gastos pon, billar, etc.)
 18. Practicar deporte al aire libre
10. Comprar en las tiendas
(ftbol, tenis, etc.)
19. Participar en alguna
organizacin cultural o poltica 11. Salir de casa solo

20. Ir a bares o pubs 12. Elegir y comprar la

ropa
21. Salir a comer o cenar
22. Actividades de la iglesia 13. Cuidar su apariencia
(hermandad, catequesis u otras) personal
Por favor, haga una marca en cada uno de los apartados indicando cmo
PUEDE usted DESENVOLVERSE en las siguientes actividades: E
RECUERDE QUE EN ESTA PGINA LO QUE INTERESA ES SI SABE HACER
ESTAS COSAS (NO IMPORTA SI LAS HA HECHO O NO EN LOS LTIMOS TRES Tiene usted un empleo regular? SI NO
MESES).
Si ha contestado SI

Qu tipo de trabajo? _____________________________

Cuntas horas trabaja usted cada da? _________

Adecuadamente
Necesito No puedo
AC , Cunto tiempo lleva en este trabajo? __________
Ayuda
Sin problemas
Si ha contestado NO

1. Utilizar los transportes Cundo estuvo empleado por ltima vez? _____________________
pblicos
Qu tipo de trabajo fue? ____________________________

Cuntas horas al da? ______________

2. Manejar el dinero
(conocer las monedas, los * Cree usted que es capaz de realizar algn tipo de trabajo?
cambios)
Seguro que s Tendra dificultades Seguro que no

3. Presupuestar y * Con qu frecuencia intenta usted encontrar algn trabajo? (busca en los
organizar sus gastos peridicos, pregunta, etc.)

Casi nunca Pocas veces Algunas veces Frecuentemente

4. Cocinar su propia
comida Est usted reconocido como incapacitado a nivel laboral? .
5. Hacer la compra SI NO
semanal
Tiene algn reconocimiento oficial de minusvala? . SI NO
6. Buscar un trabajo
Es estudiante?. . . . . . SI NO
7. Lavar su ropa
Es amo de casa? . . . . . . SI NO
8. Mantener su higiene
personal Participa en algn curso de formacin laboral o rehabilitacin? .
9. Fregar, ordenar, limpiar, SI NO
etc.
POR FAVOR ASEGRESE DE NO HABER DEJADO NINGUNA PREGUNTA SIN CONTESTAR
EN CASO DE DUDA CONSULTE CON EL APLICADOR

POR TU COPERACIN, GRACIAS