You are on page 1of 19

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA By. A DI RUANG HCU ANAK MELATI II


RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Disusun oleh :

ROHMAH NUR SAFITRI

NIM SN 161111

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

2017

0
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA By. A DI RUANG HCU ANAK MELATI II
RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Nama Pengkaji : Rohmah Nur Safitri


Tanggal dan jam pengkajian : 31 Januari 2017/ 14.30WIB
Tanggal masuk : 31 Januari 2017
Tempat praktek : HCU Anak Melati dua

1. PENGKAJIAN
a. Identitas klien
Nama : By. A
Tempat/Tanggal lahir : Wonogiri, 14 Juni 2016
Nama Ayah / Ibu : Tn. W
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu : Swasta
Alamat : Wonogiri
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SMA
No. RM : 013657xx
Diagnosa Medik : Encephalitis
a. Keluhan utama :
- Pre natal
Ibu mengatakan saat hamil tidak terdapat keluhan, hanya pada awal
kehamilan merasakan mual mual.
- Intra natal
Bayi lahir 36 minggu
- Paska natal
Bayi lahir spontan, dengan berat badan 2700 gram, panjang 49 cm.
b. Riwayat kesehatan masa lampau
1. Penyakit waktu kecil
Keluarga mengatakan saat kecil jarang sakit, kadang sakit panas.
2. Pernah dirawat di rumah sakit
Keluarga mengatakan pernah dirawat di rumah sakit karena muntah dan
kejang.
3. Obat-obatan yang digunakan
Infus D 20 ml/jam

1
Sibital 15 mg/12 jam
Paracetamol 85 mg/8 jam
Omeprazol 3 mg/12 jam
Cefotaxine 250 mg/8 jam
Sukralfat 2,5 cc/ 8 jam
Dobutamin 1ml/jam
Dopamin 1ml/jam
Carbamazepin 40mg/12 jam
Zovilak 75 mg/8 jam
4. Tindakan (operasi )
Keluarga mengatakan By. A belum pernah melakukan operasi.
5. Alergi
Tidak ada alergi
6. Kecelakaan
Tidak pernah mengalami kecelakaan
7. Imunisasi
Keluarga mengatakan sudah mendapatkan imunisasi lengkap sesuai
waktu yang di tentukan.
c. Riwayat kesehatan keluarga
1. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit hipertensi, jantung,
ataupun DM
2. Penyakit yang sedang diderita keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada keluargayang sedang sakit
3. Genogram

Keterangan
Laki-laki
Perempuan
Pasien
Tinggal serumah

d. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh
Saat ini di HCU anak melati dua dibantu diawasi oleh tenaga
kesehatan, sebelum sakit dirawat ibu dan bapaknya sendiri.

2
2. Hubungan dengan anggota keluarga
Orang tua
3. Hubungan dengan teman sebaya
Keluarga mengatakan kalau dirumah banyak temannya.
4. Pembawaan secara umum
- Mengalami penurunan kesadaran
5. Lingkungan rumah (disertai denah rumah

Kamar Kamar
mandi

Dapur

Ruang T V Ruang
e. Kebutuhan dasar Tamu
1. Makanan yang disukai / tidak disukai
a. Selera makan
Saat melakukan pengkajian By. A sedang puasa
b. Frekuensi
c. Posisi makan
2. Alat yang digunakan
Ngt terpasang dan dialirkan
3. Pola tidur
By. A mengalami penurunan kesadaran terlihat tidur terus.
4. Mandi
Satu kali sehari di sibin.
5. Aktifitas bermain
Saat di HCU By. A tidak bermain karena terjadi penurunan kesadaran.
6. Eliminasi
Dalam 24 jam BAB 1 kali sehari dan BAK kurang lebih 220 cc
f. Kesehatan saat ini
1. Diagnosis medis
Encephalitis
2. Tindakan operasi
Tidak terdapat tindakan operasi
3. Status nutrisi
By. A saat dilakukan pengkajian sedang puasa
4. Obat-obatan
Infus D 20 ml/jam
Sibital 15 mg/12 jam
Paracetamol 85 mg/8 jam
Omeprazol 3 mg/12 jam
Cefotaxine 250 mg/8 jam
Sukralfat 2,5 cc/ 8 jam
Dobutamin 1ml/jam
5. Tindakan keperawatan

3
Memonitor hemodinamik, memberikan posisi nyaman dan mengatasi
resiko jatuh
6. Aktivitas
By. A tidak beraktifitas hanya mengerang.
g. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum : Somnolen
- TB / BB : 65 cm/ 5500 gram
- Ligkar kepala (< 2 tahun) : 34 cm
- Mata : Pupil isokor, reflek pupil ada kanan kiri,
bebas pupil kanan kiri 2
- Mulut : Bentuk mulut simetris, kering.
- Telinga : Bentuk daun telinga simetris
- Tengkuk : Normal
- Dada : Pada dada ditemukan pernafasan yang
reguler dan frekuensi pernafasan yang
tidak teratur, terpasang elektroda.
- Muka : Bentuk muka bayi bulat
- Hidung : Bentuk hidung simetris tidak didapatkan
adanya pernafasan cuping hidung,
terdapat selang ngt dan nasal kanul.
- Punggung : Normal, simeris
- Genetalia dan Anus : Bersih , anus baik
- Kulit : Kulit terlihat kuning kemerahan dari
kepala sampai ujung jari kaki
- Tanda vital : - RR : 36 x/menit
- HR : 144 x/menit
- S : 36.7OC
h. Pemeriksaan tingkat perkembangan
a. Personal sosial : Seharusnya sudah bisa duduk sendiri dengan sikap
bersila, akan tetapi karena proses sakitnya Bayi. A tidak melakukan itu
b. Bahasa : Dapat bersuara ma, ma, tanpa arti
c. Motorik kasar : Dapat memindahkan benda dari satu tangan ke tangan
lainnya, duduk, dengan bantuan kedua tangan ke depan, makan biskuit
sendiri. By. A belum dapat melakukan karena terjadi penurunan
kesadaran
d. Motorik halus : Dapat meraih benda bermain dengan jari-jari kaki
memindahkan mainan dari satu tangan ke tangan yang lain,
menggunakan tangan dan jarinya untuk mengambil benda-benda kecil.
membenturkan kedua benda, memindahkan benda dari satu tangan ke

4
tangan yang lain. By. A tidak dapat melakukan itu karena proses
sakitnya yang mengalami penurunan kesadaran.
e. Kesimpulan Pemeriksaan Perkembangan : Saat di HCU By. A
mengalami keterlambatan perkembangan karena proses sakitnya dan
mengalami penurunan kesadaran.

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 29 Januari 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi
Rutin
Hemoglobin 9,5 g/dl 11,1 14,1
Hematrokit 29 % 31 41
Leukosit 16,1 ribu/ul 5,0 19,5
Trombosit 114 ribu/ul 150 450
Eritrosit 3,05 juta/ul 3,90 5,50

Index Eritrosit
MCV 93,925,7 /um 80,0 96,0
MCH 31,1 Pg 28 33
MCHC 33,2 g/dl 33 36
RDW 18,1 % 11,6 14,6
MPV 9,6 Fl 7,2 11,1
PWD 19 % 25 - 65

Hitung jenis

5
Eosofil 6,60 % 0,00 4,00
Basofil 0,90 % 0,00 - 1,00
Nitrofil 73,80 % 18.00- 74.00
Limfosit 17,90 % 60.00 66.00
Monosit 0,80 % 0.00- 6.00

Eektrolit
Natrium darah 135 mmol/l 129 147
Kalium darah 4,1 mmol/l 3,6 6,1
Chlorida darah 103 mmol/l 98- 106
Calsium ion 1,18 mmol/l 1,17- 1,29

Kimia Klinik
GDS 119 mg/dl 50 80
Albumin 4,5 g/dl 3,8 5,4
Ureum 9 mg/dl < 48

Tanggal 25 januari 2017


MRI Brain Kontras
Kesan :
1. Higroma subdural regio frontotemporoparietalis bilateral disertai
gambaran atrofi serebri
2. Hippocampus baik, tambak pelebaran cornu tempolaris ventrikel
lateralis bilateral
3. Tak tampak massa intraserebral
4. Hipoplasi sinus transversus kiri

b. Terapi Medis
Tanggal
Cara
pemberi Jenis Terapi Dosis Fugsi
Pemberian
an
31/01/20 Infus D 20 ml/jam
17 Sibital 15 mg/12 jam IV Antikonvulsan, hipnotik,
& sedatif.
Paracetamol 85 mg/8 jam IV Analgetik
Omeprazol 3 mg/12 jam IV Menurunkan kadar asam
lambung
Cefotaxine 250 mg/8 jam IV Antibiotik
Sukralfat 2,5 cc/ 8 jam PO Menangani tukak
duodenum
Dobutamin 1ml/jam IV Meningkatkan kekuatan
kontraksi otot jantung

6
01 / 02/ Infus D 20 ml/jam
2017 Asering 55 ml IV Untuk mengatasi syok
hipovolemik
Sibital 15 mg/12 jam IV Antikonvulsan, hipnotik,
& sedatif.
Paracetamol 85 mg/8 jam IV Analgetik
Omeprazol 3 mg/12 jam IV Menurunkan kadar asam
lambung
Cefotaxine 250 mg/8 jam IV Antibiotik
Sukralfat 2,5 cc/ 8 jam PO Menangani tukak
duodenum
Dobutamin 1ml/jam IV Meningkatkan kekuatan
kontraksi otot jantung
Dopamin 1ml/jam Untuk mengatur
pengeluaran garam dan
kesimbangan elektrolit
02/02/20 Infus D 20 ml/jam
17 Asering 55 ml IV Untuk mengatasi syok
hipovolemik

Paracetamol 85 mg/8 jam IV Analgetik


Omeprazol 3 mg/12 jam IV Menurunkan kadar asam
lambung
Dobutamin 1ml/jam IV Meningkatkan kekuatan
kontraksi otot jantung
Dopamin 1ml/jam IV Untuk mengatur
pengeluaran garam dan
kesimbangan elektrolit
Zovirax 75mg/8jam IV Untuk mengobati infeksi
virus
Carbamazepin 40mg/12 jam PO Untuk mencegah kejang

c. Riwayat Penyakit Sekarang


By. A pindahan dari bangsal melati dua dengan diagnosa enchepalitis, saat di
bangsal mengalami syok sepsis , kemudian masuk ke HCU Anak melati dua,
saat masuk anak tidak mengalami syok karena syok sudah teratasi, saat
dilakukan pengkajian didapatkan kesadaran somnolen, GCS 9 ( E = 2 V=3
M= 4). Pupil isokor, reflek pupil ada, menggunakan oksigen nasal 1 liter, RR
= 36, HR = 144 x/menit S: 36.7 O C, Saturasi 99%, Resiko jatuh didapatakan
skor 19, terpasang D 14% 20 ml/jam, terpasang ngt dialirkan.

7
3. ANALISA DATA
No Hari/Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi
1 Selasa 31 DS: -
DO: Ketidakefektifan Gangguan
Januari 2017
- Terpasang nasal kanul
15.00 WIB pola nafas neurologis
1 liter per menit, RR =
36, HR = 144 x/menit
S: 36.7O C ,GCS 9
2 Selasa 31 DS: -
DO:
Januari 2017 Resiko
- Terdapat penurunan
15.00 WIB
ketidakefektifan
kesadaran GCS 9
- Terpasang nasal kanul perfusi jaringan
1 liter per menit serebral
Hasil MRI Brain
Kontras
Kesan :
1. Higroma subdural
regio
frontotemporoparieta
lis bilateral disertai
gambaran atrofi
serebri
2. Hippocampus baik,
tambak pelebaran
cornu tempolaris
ventrikel lateralis
bilateral
3. Tak tampak massa
intraserebral
4. Hipoplasi sinus
transversus kiri

8
3 Selasa 31 DS : Resiko jatuh
DO:
Januari 2017
- Rest train terpasang
15.00 WIB
- Menggunakan gelang
warna kuning
- Skir resiko jatuh 19

4 Rabu 01 DS : Kekurangan Kehilangan


DO : TD : 64/45 mmHg
Februari 2017 volume cairan cairan aktif
HR : 168
10.00 WIB
RR : 54
S : 38,7 O C
GCS : 9
Mukosa mulut kering

4. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan neurologis
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
3. Resiko jatuh
4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

5. INTERVENSI

No Hari/ Diagnosa Tujuan Dan Kriteria


Intervensi (NIC) TTD
Dx Tgl/Jam Keperawatan Hasil (NOC)
1 Selasa 31 Ketidakefektif Setelah dilakukan Terapi Oksigen
Januari an pola nafas tindakan selama 3 x 1. Pertahankan
2017 berhubungan 24 jam jalan nafas yang
15.05
dengan ketidakefektifan pola paten
WIB
gangguan nafas dapat teratasi 2. Atur
neurologis dengan kriteria peralatan

9
hasil : oksigenasi
Respiratory status :
3. Monitor
Ventilation
aliran oksigen
Respiratory status
: Airway patency 4. Pertahankan
Vital sign Status
posisi pasien
1. Menunjukkan
5. Observasi
jalan nafas yang
adanya tanda
paten (klien tidak
tanda
merasa tercekik,
hipoventilasi
irama nafas,
6. Monitor
frekuensi
adanya
pernafasan dalam
kecemasan
rentang normal,
pasien terhadap
tidak ada suara
oksigenasi
nafas abnormal
2. Tanda Tanda vital Vital sign
dalam rentang Monitoring
normal (tekanan 1. Monitor TD,
darah, nadi, nadi, suhu, dan
pernafasan) RR
2. Monitor kualitas
dari nadi
3. Monitor
frekuensi dan
irama
pernapasan
4. Monitor pola
pernapasan
abnormal
5. Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban

10
kulit
6. Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign

2 Selasa 31 Resiko Setelah dilakukan Intrakranial Pressure


Januari ketidakefektifa tindakan selama 3 x (ICP) Monitoring
2017 n perfusi 24 jam resiko (Monitor tekanan
15.05
jaringan ketidakefektifan intrakranial)
WIB
serebral perfusi jaringan 1. Berikan
serebral informasi kepada
kriteria hasil: keluarga
1. Fungsi 2. Monitor intake
neurologis dan output cairan
3. Monitor suhu dan
normal
2. Tekanan intra angka WBC
4. Kolaborasi
kranial dalam
pemberian
batas normal
3. Tidak terdapat antibiotic
nyeri kepala Cerebral Perfussion
4. Tidak terdapat
Promotion
cartid bruit
1. Kolaborasi
5. Tidak terdapat
dengan dokter
kegelisahan
6. Tidak terdapat untuk
lesu menentukan
7. Tidak terdapat
parameter
kecemasan
hemodinamik
8. Tidak ada
yang diperlukan,
agitasi
2. Pertahankan
9. Tidak terdapat
posisi kepala
muntah
10. Tidak pingsan pasien lebih
tinggi 15 derajat

11
3. Pertahankan
serum glukosa
pada rentang
normal
4. Monitor status
neurologi

3 Selasa, 31 Resiko jatuh Setelah dilakukan NIC :


Januari tindakan selama 3 x Manajemen
2017 24 jam resiko jatuh Lingkungan
15.06
dapat teratasi dengan 1. Ciptakan
WIB
kriteria hasil: lingkungan
NOC : Perilaku yang aman bagi
Aman Mencegah pasien
Jatuh dengan 2. Identifilasi
indicator kebutuhan rasa
1. Pasien tidak aman bagi
terjatuh dari pasien
tempat tidur berdasarkan
2. Terbebas dari tingkat fungsi
bahaya yang fisik dan
bisa kognitif dan
menyebabkan riwayat perilaku
jatuh. masa lalu
3. Jauhkan objek
yang berbahaya
dari lingkungan
4. Berikan side rail
2.

4 Rabu, 01 Kekurangan Setelah dilakukan Manajemen cairan


Februari volume cairan tindakan selama 1 x 1. Pantau warna,

12
2017 berhubungan 6 jam kekurangan jumlah dan
10.02 dengan volume cairan dapat frekuensi
kehilangan teratasi dengan kehilangan cairan
cairan aktif kriteria hasil: 2. Pantau status
Keseimbangan hidrasi
elektrolit dan asam 3. Pertaruhkan
basa, keseimbangan keakuratan catatan
cairan, hidrasi yang asupan dan
adekuat, dan status keluaran
nutrisi: asupan 4. Berikan terapi IV,
makanan dan cairan sesuai program
yang adekuat. 5. Tentukan jumlah
Keseimbangan cairan yang masuk
elektrolit dan asam dalam 24 jam,
basa akan dicapai, hitung asupan yang
yang dibuktikan oleh diinginkan
indicator sebegai sepanjang sif
berikut: siang, sore dan
1. Gangguan malam
eksterm 6. Berikan cairan
2. Berat sesuai dengan
3. Sedang kebutuhan
4. Ringan
5. Tidak ada
gangguan

5. IMPLEMENTASI
Hari/tgl/ No Respon Klien
No Implementasi ttd
jam Dx

13
1 Selasa 31 I,2, Melakukan Ds: -
Do: Bayi tenang
Januari 3 pemeriksaan fisik
2017
15. 10 WIB

15. 15 WIB I,2 Melakukan monitor Ds: -


Do: - Bayi tampak tenang
hemodinamik dan
GCS 9, RR = 36, HR =
GCS
144 x/menit S: 36.7O C,
Saturasi 99%,

15.20 WIB 3 Menciptakan Ds: -


Do: Bayi tampak tenang
lingkungan yang aman
bagi pasien dan
menaikkan restrain
16.00 WIB 1,2 Memberikan injeksi Ds: -
Do: Bayi tampak tenang
Sibital
Paracetamol
Omeprazol
Cefotaxine
Lewat ngt sukralfat

18.00 WIB 1,2 Melakukan monitor Ds: -


Do: Bayi tampak tenang
hemodinamik dan
GCS 9, RR = 38 HR =
GCS
142 x/menit S: 36.7O C,
Saturasi 99%,

18.15 WIB 1,2 Memberikan posisi Ds: -


Do: Bayi tampak tenang
kepala 15 derajat
20.00 WIB 1,2 Melakukan monitor Ds: -
Do: Bayi tampak tenang
,3 hemodinamik dan
GCS 9, RR = 40 HR =
GCS, memastikan
144 x/menit S: 37O C,
restrain dinaikkan,
Saturasi 98%,

14
menjauhkan dari
barang yang
berbahaya
21.00 WIB 2 Menghitung balance Ds -
Do Bayi tampak tenang
cairan dan diuresis
2. Rabu, 1 1,2 Melakukan verbed, Ds: -
Do: Bayi diam dan
Februari ,3 sibin, dan injeksi
menggerang
2017 Sibital
08.00 WIB Paracetamol
Omeprazol
Cefotaxine
Dobutamin
via shiring pump

08.15 WIB 3 Memasang restrain Ds: -


Do: Bayi tampak tenang
09.00 WIB 1,2 Melakukan monitor Ds: -
Do: Bayi tampak tenang
hemodinamik dan
GCS 9, RR = 44 HR =
GCS
146 x/menit S: 37,2O C,
Saturasi 98%,

10.05 WIB 4 Louding cairan Ds: -


Do: Bayi terlihat menggerang
asering 55 ml/jam
Dopamin 1 ml/jam

12.00 WIB 1,2 Melakukan monitor Ds: -


Do: Bayi tampak tenang
hemodinamik dan
GCS 9, RR = 48 HR =
GCS
148 x/menit S: 37,1O C,
Saturasi 98%,

12.15 WIB 3 Menciptakan Ds: -


Do: Bayi tampak tenang
lingkungan yang aman
bagi pasien dan
menaikkan restrain
13.00 WIB 1,2 Menghitung balance Ds: -
Do: Bayi tambak tenang
,4 cairan dan diuresis

15
3. Kamis, 2 1,2 Melakukan verbed, Ds: -
Do: Bayi tampak tenang
Februari ,3 sibin, dan injeksi
Paracetamol
2017
Omeprazol
08.00 WIB
Zovirak
Dopamin 1 ml/jam via
shiringpump
09.00 1,2 Melakukan monitor Ds: -
Do: Bayi tampak tenang
hemodinamik dan
GCS 9, RR = 70 HR =
GCS
168 x/menit S: 37,4O C,
Saturasi 98%,

09.20 4 Louding asering 55 Ds: -


Do: Bayi tampak stabil , TD :
ml/jam
102/56, RR = 54 HR =
151 x/menit S: 37,4O C,
Saturasi 98%,
12.00 1,2 - Melakukan Ds: -
Do: TD : 103/58, RR = 44
monitor
R = 150 x/menit S: 37,8O
hemodinamik dan
C, Saturasi 98%,
GCS
12.03 3 Memastikan restrain Ds: -
Do: Bayi tampak tenang
terpasang, dan
memberikan posisi 15
derajat, membatasi
pengunjung
13.00 1,2 Menghitung balance Ds: -
Do: Balance cairan -331,6
cairan dan diurisis
Diurisis = 3,4

6. EVALUASI
No
Hari/Tgl/Jam Evaluasi TTD
DX
Selasa , 31 1 S: -
O: Bayi tampak menggerang,
Januari 2017
RR = 40 HR = 144 x/menit S: 37 O C,

16
21.00 A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutan intervensi
- Monitor hemodinamik dan berikan terapi
sesuai advis dokter
2 S: -
O: Balance cairan = 2,84
Diurisis = 2,07

A: Masalah teratasi sebagian


P: Lanjutkan intervensi
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor hemodinamik dan berikan terapi
sesuai advis dokter

3 S: -
O: Bayi A terlihat tenang, restrain terpasang
Terhindar dari bahaya lingkungan
A: Masalah teratasi sebagian
P: - Lanjutan intervensi
Pastikan restrain terpasang
Pastikan lingkungan yang aman
Rabu, 02 1 S:
O: Bayi tampak menggerang,
Februari 2017
RR = 48 HR = 148 x/menit S: 37,1O C,
14.00 WIB
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutan intervensi
Monitor hemodinamik dan berikan terapi
sesuai advis dokter
2 S:
O: Balance cairan = 2,78
Diurisis = 2,00
A:
P Masalah teratasi sebagian
Lanjutkan intervensi
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor hemodinamik dan berikan terapi
sesuai advis dokter

3 S:
O: Bayi A terlihat tenang, restrain terpasang
Terhindar dari bahaya lingkungan
Masalah teratasi sebagian
A: - Lanjutan intervensi
Pastikan restrain terpasang

17
P: Pastikan lingkungan yang aman
4 S:
O: Bayi sudah tidak syok
RR = 48 HR = 148 x/menit S: 37,1 O C,
Saturasi 98%,
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi
Kamis, 02 1 S:
O: Bayi tampak tenang
Februari 2017-
TD : 103/58, RR = 44
02-02 R = 150 x/menit
A: Masalah belum teratasi
14.00WIB
P: Lanjutan intervensi
Monitor hemodinamik dan berikan terapi
sesuai advis dokter
2 S:
O: Balance cairan = -331,6
Diurisis = 3,7
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor hemodinamik dan berikan terapi
sesuai advis dokter

3 S:
O: Bayi A terlihat tenang, restrain terpasang
Terhindar dari bahaya lingkungan
A: Masalah teratasi sebagian
P: - Lanjutan intervensi
Pastikan restrain terpasang
Pastikan lingkungan yang aman
4 S:
O: Bayi sudah tidak syok
TD : 103/58, RR = 44
R = 150 x/menit S: 37,8O
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi

18