KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Dokumen ini adalah f ormulir Resmi

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN VerVal NUPTK periode 2013,
KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN untuk inf o lebih lanjut kunjungi
Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168 http://bpsdmpk.kemdikbud.go.id/padamu

KODE Formulir
FORMULIR VERVAL NUPTK
LEVEL 1 - PERIODE 2013 A03 C26263BF

Saya yang beridentitas dibawah ini:

A. IDENTITAS AWAL

Nama Lengkap NAWAWI

NUPTK 4955748651200032
A.1. IDENTITAS TAMBAHAN
s es uai KTP/KK
NIK

menyatakan diri bahwa saya saat ini aktif sebagai Pendidik / Tenaga Kependidikan disekolah dibawah ini:

B. DATA SEKOLAH INDUK *) Wajib dilengk api dan tulis dengan h uruf balok

k os ongi jik a tidak tah u

NPSN

Nama Sekolah

Jenjang SLB TK SD SMP SMA SMK RA MI Status Negeri Swasta

MTs MA MAK

Provinsi

Kab / Kota

Kecamatan

Dengan menandatangani formulir ini, Saya bertanggung jawab penuh atas data yang saya isikan diatas.

*) Sekolah induk adalah Sekolah Asal Menyetujui, ......................., ..................

tempat Anda bekerja sekarang.
Kepala Sekolah Induk *) PTK yang m engajukan,
(!) Info lebih lanjut kunjungi situs kami
http://padamu.
kemdikbud.go.id

(x) Tunjukan KTP/KK ke petugas saat

menyerahkan formulir.

( ..................................................................... ) (.................................................................)
NIP: ................................................................

Tandatangan Kepala Sekolah Induk harus dibubuhi stempel resmi Sekolah Induk. v er.201305102356
2013-09-20 09:32:33
Serahkan(x) f ormulir ke Admin/Operator Dinas untuk mendapatkan Cetak Formulir A01.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Dokumen ini adalah f ormulir Resmi
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN Verval NUPTK periode 2013,
KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN untuk inf o lebih lanjut kunjungi
Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168 http://bpsdmpk.kemdikbud.go.id/padamu

ALUR DIAGRAM 01
PROSES PENGAJUAN FORMULIR VERVAL L1 oleh NUPTK