RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS PENYAKIT MATA

RS MUJARAB

Nama Dokter : DOKTER SPESIALIS Tanda Tangan :

PENYAKIT MATA

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER SPESIALIS PENYAKIT MATA Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk
Untuk dokter : Untuk Mitra Berstari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sesuai daftar kode untuk dokter yang tersedia. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
kategori yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang kepada Komite Medik untuk pemberian Penugasan
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian Klinis (clinical appointment) dari Direktur RS Mujarab.
I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini II (rekomendasi Mitra Bestari).
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.
diluar kompetensinya. 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena
fasilitas tidak tersedia.
Tanggal : Mengetahui Koordinator KSM : Tanda Tangan
Koordinator KSM :

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

1
 Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi Dokter Spesialis Penyakit Mata dalam pengelolaan pasien di Rumah Sakit Mujarab
berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Kewenangan Klinis
Diminta : Rekomendasi :
Jenis Pelayanan

1. Refraksi dan lensa kontak

2. Lensa danKatarak

3. Infeksi / Imunologi

4. Glaukoma

5. Retina

6. Tumor

7. Rekonstruksi dan Okuplasti

8. Strabismus

9. Oftalmologi Pedeatrik

10. Neurooftalmologi

11. Trauma, Rekontruksi dan Okuloplastik

12. Vitreoretina

BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

2
Rekomen DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI
dasi CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

No : Nama : Unit Kerja / Jabatan : Tanda tangan :

1.

2.

BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomen DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

dasi CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,