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Entrevistador:
I. DATOS DE FILIACIN
Nombre: Edad:
Ocupacin:
Hijos: Edades:
Procedencia: Telfonos:
Email:
El da anterior:
Que hizo:
Como se calmo:
Fecha: Tipo:
Fecha: Tipo:
2. Parto:
Tipo de atencin:
Eutcico: Distcico:
Por qu?:
Postnatalidad:
Estatura al nacer:
Torxico: Llor:
Reflejos (...):
3. Desarrollo Psicomotor:
Lenguaje:
Juego:
Motricidad fina:
Motricidad gruesa:
Movimiento de pinza:
4. Alimentacin infancia:
5. Crianza por parte de los padres:
Solo Madre: Solo Padre:
6. Juego infantil:
Juega solo o con otros nios:
Amigos imaginarios:
Otros familiares:
Conocidos:
9. Escolaridad:
Ingreso a la escuela (se adapt?):
Aislamiento: Explique:
28. Conducta sexual (inicio y vida sexual, desde los juegos infantiles a la
actualidad)
Relacin con las personas del mismo sexo y del sexo opuesto:
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29. Eleccin de la pareja:
Le cuesta trabajo elegir pareja?: --
Fiel y exigente?
Noviazgo (nmero y duracin de ellos): ---
Matrimonio (edad del paciente y la pareja) __
Qu opina del matrimonio?:---
Particularidades del da de la boda: --
Vida matrimonial (armona o desarmona conyugal):
Separacin:--
Divorcio (causas):---
1. Rama paterna:
Abuelo:--
Abuela:--
Padre:---
Tos paternos:--
2. Rama materna:
Abuelo:---
Abuela:---
Padre:----
Tos maternos:---
3. Hermanos (as):---
4. Esposo (a):---
5. Hijos:---
6. Colaterales (de manera general los datos de algn pariente colateral que
haya sufrido trastornos mentales u orgnicos, conducta delictiva, etc.):
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