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ACTOS VIOLENTOS

EN PATOLOGA MENTALi

HUMBERTO CASAROTTI

i
Casarotti H. Actos violentos en patologa mental. Rev.Psiq. Uruguay, 2010, 65(1):11-21
RESUMEN

En este artculo se consideran los actos violentos que presentan los pacientes
psiquitricos. Las referencias bibliogrficas muestran que dichos pacientes son ms
agresivos y violentos que las personas psquicamente normales. Sin embargo, las
mismas referencias indican que dado el bajo porcentaje de enfermos mentales, la casi
totalidad de los actos agresivos y violentos es decisin de personas mentalmente sanas.
Se analiza la necesidad de considerar que el encare de la violencia y su prevencin es
una cuestin social y no mdica (excepto el del pequeo grupo de enfermos mentales
que agreden).

Palabras claves: violencia agresin peligrosidad patologa mental salud


mental

SUMMARY

This article explores the violent acts in psychiatric patients. The bibliographic
references show that these patients are more aggressive and violent than the mentally
normal population. However, the same references indicate that, given the lower
percentage of mental patients, almost all aggressive and violent acts are the result of
mentally healthy peoples decisions. The need to consider that assessing violence and its
prevention is a social issue - and not a medical one - is analyzed (with the exception of
the small fraction of mentally ill that commit assault).

Keywords: violence - assault - dangerousness - mental pathology - mental health


Actos violentos en patologa mental.

Introduccin.
Por el objeto de su saber y de su praxis un psiquiatra est en una posicin
privilegiada para reflexionar sobre la cuestin de la violencia porque la enfermedad
mental se encuentra en la interseccin del mundo de la naturaleza y de la naturaleza del
hombre. 1 En consecuencia el conocimiento que sobre la violencia logra en la patologa
mental le permite una doble comprensin. Por un lado, aprehende directamente en la
violencia de los pacientes la virtualidad de violencia que late en la interioridad del
hombre, y por otro, se le devela indirectamente que el sujeto psquicamente normal es
libre y por lo mismo responsable de sus actos, tambin de sus actos agresivos. Esta
diferencia estructural entre salud y enfermedad mental, es lo que fundamenta que los
cdigos penales al codificar la violencia prohibida siempre reserven un lugar para la
patologa mental, reconociendo que esta disminuye o anula en el paciente psiquitrico el
poder imputarle ciertos actos. Visualizar la violencia por patologa mental en su
dimensin propia y en su frecuencia ayuda a caracterizar las formas de violencia de las
personas psquicamente normales, pero tambin a no aplicar a la violencia de estas
personas los conceptos derivados del anlisis de los casos de patologa mental.

I. Encuadre conceptual.

Antes de considerar los actos violentos en los enfermos mentales, es conveniente


sealar algunos parmetros que son el fundamento de este artculo.

(1) En el desarrollo del tema elegido es necesario precisar el significado de varios


trminos que conforman el campo semntico de violencia, distinguiendo: violencia,
agresin y agresin violenta. Naturalmente que se puede no compartir enteramente
el sentido que se da a estos trminos, pero es necesario tener claro el modo cmo son
utilizados aqu.
a) Violencia. En el diccionario de la lengua espaola de la Real Academia se define
agresivo como aquel que tiende a la violencia, y violento a quien obra con mpetu y
fuerza, bruscamente y con intensidad extraordinarias. Si bien, con las palabras agresin
y violencia es habitual hacer referencia a actitudes o conductas lesivas para s mismo o
para los dems (sentido negativo), en este artculo se utiliza la palabra violencia en un
sentido ms amplio y no exclusivamente peyorativo. Se lo usa en el mismo sentido que
lo utiliz Henri Ey cuando en 1967 escriba a propsito de esta cuestin 2 que la
violencia estalla en todo hombre como la chispa misma del genio de nuestra especie.
Inserta en el corazn del hombre la violencia puede ser la del bien o la del mal. Es esa
demasa suya que lo lleva a la exaltacin extrema, impulsndolo a conseguir el
propsito inmediato o diferido de sus ambiciones e ideales. Si bien cuando hablamos de
las violencias de la humanidad lo primero que aparece en el pensamiento son sus
crmenes y sus sanguinarios fanatismos, la violencia no es siempre forzosamente
culpable. Circulando como la sangre de la humanidad a travs de sus emociones y
tambin de sus pasiones, se da en todas partes, tanto en el sacrificio y el herosmo como
en los arrebatos y en las feroces agresividades.
Utilizando esta definicin amplia de violencia que puede ser para el bien o para el
mal se busca responder mejor al conjunto de conceptos que circulan en el lenguaje
comn, evitando disgresiones lingsticas que generalmente ms confunden que aclaran.
Este proceso normal de que el hombre para existir debe hacerse violencia y tiene que
ejercer violencia en la realidad, es tan propio del hombre que puede decirse con K.
Jaspers que la biografia es un desarrollo entre el destino y la voluntad, entre lo dado
al hombre (gentica, temperamento, medio socio-familiar, etc.) y lo construido por el
(su carcter). Los cdigos penales reconocen que el hombre vive violentamente y
aceptan esta realidad virtualizando esas formas de violencia, que al no ser codificadas
estn permitidas. Lo cual no significa que por no estar codificadas penalmente sean
siempre formas de violencia para el bien.
b) Se entiende en cambio como agresin a todo acto por el cual se lesiona a otro o
a s mismo.
c) Y se habla de agresin violenta, cuando la agresin es llevada a cabo con
violencia, es decir cuando se comete con fuerza intensa, con ferocidad y brutalidad,
cuando el acto se ejecuta contra el modo regular o fuera de razn y justicia.
Evidentemente, este uso adjetivo del trmino violencia no abarca la totalidad de las
agresiones violentas, pero aqu es utilizado con ese sentido.

(2) Al considerar la conducta violenta es necesario distinguir con claridad dos


poblaciones, segn la salud o la enfermedad mental de las personas.Decir normalidad
mental no es hacer referencia a un orden mental ideal, abstracto, sino que se afirma que
alguien es mentalmente cuando es capaz de normatizar su existencia, es decir cuando
obra segn sus normas propias, segn su auto-noma. En cambio, los enfermos por estar
desorganizados en sus infraestructuras mentales, ven limitada su autonoma en grado
variable. Aceptada esta distincin se comprende que es esencial al considerar los actos
violentos. El castigo que un crimen cometido implica y que es impuesto para
defender el honor de aquel que ha sido agredido y para que la falta de castigo no arrastre
la degradacin del criminal, 3 ii solo es justo cuando la agresin cometida constituye un
delito, es decir cuando es imputable a la decisin personal del criminal y no cuando el
acto no puede serle imputado a la persona que actu determinada por su patologia
mental.

(3) El hombre es violento cuando pasa al acto su virtualidad de violencia y no porque


regrese a una animalidad hipottica primaria a la que estara encadenado. Porque los
animales en realidad no son violentos sino que sencillamente son, y si a veces decimos
que son violentos, es porque les proyectamos antropomrficamente nuestra violencia.

(4) Por eso puede afirmar que el hombre es el nico ser que propiamente puede ser
llamado violento, y esto por dos razones. Por un lado, porque por el desarrollo de sus

ii
Cf. ref. 3, p.493
estructuras psquicas puede no serlo, y por otro, porque de acuerdo a la tica con la que
regule su existencia, se har o no violencia a s mismo e su vida personal, y ser o no
agresivo con los dems. En este sentido se puede afirmar con W. Shakespeare que: No
existe animal tan feroz que no sienta alguna piedad. Yo no siento ninguna, porque no
soy un animal. iii

(5) En las enfermedades mentales por ser la actividad psquica sub-integrada en


ciclos cada vez ms automticos y determinados 4 el hombre aparece alterado en su
libertad de accin y en consecuencia sus actos son la realizacin de intenciones
involuntarias. iv 5 Es precisamente por este carcter, aparentemente contradictorio, de
que sus actos son en grado variable intenciones involuntarias, que los enfermos
mentales se presentan desde el punto de vista de la violencia, bajo dos imgenes
contradictorias. Por un lado, los pacientes psiquitricos dan miedo porque se los
vivencia como fuerzas liberadas (intenciones) que a veces se presentan en forma de
agresiones irracionales, sin motivo compartible o esperable. Por otro, al percibirlos
como sujetos posedos pasivamente por fuerzas inconscientes generan piedad, ya que
se los vivencia como habiendo perdido en grado variable el poder ser sujetos-agentes
(involuntariedad) de los actos agresivos.

Las diferentes distinciones y aclaraciones previas son de importancia prctica.


Primero, porque respecto a la educacin del nio en la sociedad, la historia de la cultura
evidencia la necesidad de que en el educando se ejerza violencia en el sentido referido
como (a). Segundo, porque la prevencin y encare de los pocos casos de violencia de
los enfermos mentales en los sentidos (b) y (c) dependiendo del tipo de estructura
psicopatolgica, es una cuestin que requiere una hiptesis de trabajo sobre enfermedad
y salud mental. Tercero, porque con una hiptesis sobre la enfermedad mental que
ponga a este pequeo grupo de pacientes en manos de los equipos de psiquiatra
(ampliados hoy a lo que se llama rea de salud mental), se sostiene al mismo tiempo
que los actos agresivos y violentos en su mayora son el resultado, no de una
predeterminacin psico-somtica y social, sino expresin de la autonoma y del grado
de malignidad de las personas que son mentalmente sanas.

II. Tipos psicopatolgicos y actos violentos. 6


Al referir los actos violentos en los enfermos mentales solo se consideran las
conductas heteroagresivas, es decir las dirigidas directamente contra otros y no el
suicidio ni otras lesiones consecuencia de conductas negligentes.
El contexto que se debe tener en cuenta al considerar los actos violentos de los
enfermos mentales es: (a) que la mayor parte de los delitos son cometidos por personas
que no son enfermos mentales, v (b) que si bien estos pacientes son peligrosos (e incluso

iii
W. Shakespeare. El Rey Ricardo III. In: Obras completas. Barcelona: Vergara; 1960; II tomo p.852
iv
Para una comprensin de este concepto fundamental de la psicopatologa, cf, ref. 5.
v
Los datos en EEUU con una poblacin de 293 millones muestran: a) que los delitos en general suman
alrededor de 20 millones/ao, b) que de ese nmero un 6.8% son delitos violentos, c) que los delitos
violentos cometidos por enfermedad mental solo constituye la milsima parte de ese 6.8%, d) que cuando
ms peligrosos que la generalidad del gnero humano 7) por su agresividad contenida
(inmanente), sin embargo su peligrosidad est contenida (controlada) porque en la
mayor parte de los enfermos solo es potencial o virtual; (c) que la mayora de los actos
agresivos de los pacientes mentales severos (psicosis agudas y crnicas) son agresiones
menores (ej. contra los bienes) y que en cambio, la mayor parte de los delitos graves
(por ej. contra las personas: rapias, violacin, lesiones, homicidio, etc.) son realizados
por pacientes con trastornos psicopatolgicamente menores (trastornos de
personalidad). 8

H. Ey en un excelente trabajo sobre los pacientes psiquitricos peligrosos 9 seala


que es prctico ordenar los actos violentos en patologa mental siguiendo su
clasificacin de las enfermedades mentales en agudas y crnicas. Procediendo de ese
modo se perfilan 3 eventualidades clnicas como contextos posibles del acto agresivo, y
en oportunidades violento: (a) a veces las agresiones suceden en crisis ms o menos
sbitas y persistentes que contrastan con la vida habitual y normal del sujeto; (b) otras
veces los actos suceden en enfermedades mentales que se manifiestan como un dficit
progresivo de las capacidades de adaptacin; c) y en otros casos, se trata de pacientes
lcidos y conscientes, En esta ltima posibilidad, las reacciones peligrosas son ms
temibles por la dificultad en percibir la existencia de la enfermedad mental.

(a) Conductas peligrosas en las crisis paroxsticas de los episodios psquicos


agudos. Las enfermedades mentales agudas constituyen estados patolgicos donde
frecuentemente se presentan violencias clsticas y heteroagresivas. Por ser los casos
ms dramticos aparecen en el imaginario popular como el prototipo de la violencia por
enfermedad mental, aunque con frecuencia por la alteracin de conciencia que los
caracteriza, no son las formas de violencia ms severa.
En este conjunto de psicosis agudas (episodios manacos o depresivos melanclicos,
psicosis delirantes agudas y confusiones onricas) los pacientes por tener alterado su
campo de conciencia pierden el control de s mismos. Esta falta de conciencia coincide
con la ausencia de voluntad como capacidad de inhibicin, con lo cual las fuerzas
psquicas se vuelven irresistibles y se desencadenan en un juego libre. En estos casos,
dependiendo de la profundidad de la alteracin del campo, los actos dejan de ser
voluntarios porque para serlo, primero deben ser conscientes. 10
El denominador comn de estas psicosis agudas es que los pacientes inmersos en una
agitacin severa que vara a lo largo del da y que empeora en el crepsculo (con
impulsiones, ideas delirantes y emociones ansiosas o eufricas, desordenadas e
intensas) se presentan con desorden del comportamiento (inercia, extravagancias, etc.)
donde aparecen conductas explosivas de instalacin sbita. Por lo general agreden a las
personas que los rodean con actos incompletos en el sentido de que la involuntariedad

se toma en cuenta la prevalencia de alcohol/drogas y de trastornos de personalidad (antisocial y border)


ese nmero aumenta de modo importante. A pesar de la realidad de estos nmeros, la vivencia del peligro
que significa un paciente psiquitrico es tal que, por ej. mientras la noticia frecuente de que alguien fue
asesinado en un robo no preocupa, genera en cambio alarma pblica cuando un acto semejante fue
realizado por un enfermo mental (cf. ref. 5).
determina que las agresiones no tengan buena forma. Este grado de incompletud
vara segn el nivel del trastorno, siendo las agresiones ms organizadas cuando la
conciencia est menos alterada, es decir en los trastornos de la orientacin tmporo-
tica del campo (mana y depresin mayor) o de la organizacin de los espacios
vivenciados (psicosis delirantes agudas). En cambio, en los casos de confusin mental
las agresiones se vuelven enteramente "automticas" y puramente circunstanciales.
De los factores etiopatognicos ms frecuentes cabe destacar dos. (1) Alcohol y
drogas. Los episodios de intoxicacin aguda por alcohol y por diferentes drogas, 11 as
como los episodios de delirio subagudo por abstinencia en alcohlicos crnicos. Estos
pacientes excitados, delirantes y confusos son los que causan un nmero importante de
agresiones, de severidad variable. (2) Epilepsia. Por haber sido reducida la crisis
epilptica a la descarga electroencefalogrfica y esta a su fase inicial, 12 diversos autores
han sostenido que no se presentan agresiones durante las crisis epilpticas. 13 Sin
embargo algunas crisis epilpticas implican riesgos severos, en especial las formas con
automatismo psicomotor sobre todo de origen frontal. Estas generalmente son crisis
conscientes y mnsicas, episodios crepusculares que pueden organizarse como
comportamientos agresivos ms o menos coordinados, de los cuales generalmente se
conserva un recuerdo parcial.

En los dos grupos siguientes de patologa mental, la conciencia se mantiene en la


plenitud de su ejercicio y estos pacientes pueden obrar de modo ordenado, y cuando lo
hacen se comprometen "voluntariamente", como lo hace cualquier persona. Sin
embargo, el carcter patolgico de su sistema de valores vicia en su raz la imputacin
del acto.10 A diferencia de la persona normal donde la voluntad es la de alguien que se
determina en conformidad con su sistema propio de valores, en los casos de patologa
de la organizacin de la personalidad el paciente tiene su voluntad alterada o alienada.

(b) Los actos peligrosos durante los trastornos mentales que al ir evolucionando
determinan un dficit progresivo, corresponden en su mayor parte a deterioros
demenciales o al dficit propio de los trastornos esquizofrnicos. Son casos en los que la
alteracin de la organizacin de la personalidad (con desintegracin del comportamiento
y deterioro intelectual) se instala frecuentemente de modo insidioso y se acenta
progresivamente. (1) En los pacientes con demencia importa vigilar su evolucin
especialmente en la fase inicial, conocida precisamente como fase o etapa mdico-
legal. Las agresiones cometidas (atentados de tipo sexual, robos, denuncias, etc) son
generalmente mal realizadas, y es el anlisis del formato comportamental de la agresin
el que orienta a la existencia de la alteracin esencial del juicio, caracterstica de un
trastorno demencial. (2) En los pacientes esquizofrnicos el proceso que padecen de
autismo / discordancia, puede dar lugar a todo tipo de acciones inslitas y peligrosas; en
algunos casos la existencia de un delirio no manifiesto, puede determinar explosiones
comportamentales paradjicas, generalmente bajo forma de agresiones incomprensibles
(crmenes inmotivados generalmente en relacin al medio cercano, atentados sexuales,
etc.). A veces, esquizofrnicos de tipo hebefreno-catatnico con largos aos de
evolucin, sorprenden por presentar sbitas expresiones agresivas.
(c) Agresiones en los enfermos mentales crnicos sin dficit. Ey agrupa aqu a los
pacientes que no estn sufriendo un episodio agudo, ni presentan un trastorno mental de
evolucin manifiesta. Sin embargo este grupo de pacientes lcidos y capaces de
adaptacin al entorno, no tienen conciencia de estar enfermos, razn por la cual su
enfermedad puede quedar oculta y pasar desapercibida. Es decir son pacientes en
quienes su peligrosidad es tanto mayor cuanto que su enfermedad no se manifiesta o sus
conductas no parecen patolgicas. En este grupo cabe distinguir pacientes severos
(delirantes crnicos) y otros menos graves desde el punto de vista psicopatolgico,
aunque muy graves en cuanto a la posibilidad de agresiones (formas de neurosis y
trastornos de personalidad). (1) Algunos son delirantes de tipo sistematizado
(paranoias) con contenido temtico variado, pero siempre con un fondo ambivalente
persecutorio y megalomanaco, que condiciona conductas agresivas que consideran de
defensa cuando en realidad, son la manifestacin de su actitud de venganza. Es por este
carcter inconsciente de su enfermedad pero razonante, que estos delirantes constituyen
la forma de enfermedad mental ms peligrosa, especialmente cuanto ms simple es la
relacin del paciente perseguido con su objeto perseguidor y cuanto ms organizada
es su reivindicacin. Sin embargo la mayor parte de las veces estos pacientes solo
presentan una marcada exaltacin pasional, celos vehementes, reclamaciones
infundadas (los querulantes), etc. Otros pacientes que padecen un delirio parafrnico
(insertos en su mundo delirante fantstico pero tambin en el mundo compartible) son
tambin peligrosos pero lo son menos que los delirantes sistematizados como si el
delirio, ganando en megalomana, perdiese en peligrosidad. (2) En los casos de
trastornos de personalidad los pacientes se presentan desequilibrados, excntricos,
impulsivos, en suma como inadaptados sociales. Manifestndose como caracterialmente
anormales plantean problemas de difcil resolucin en cuanto a su naturaleza patolgica,
y su coeficiente de peligrosidad est en relacin inversa al grado de alteracin
patolgica de su personalidad (neurosis de carcter, antisociales malignos, perversiones
sexuales, neurosis especialmente en dos formas que exigen vigilancia: casos de
obsesiones-impulsiones homicidas y algunos casos de hipocondra, donde la agresin
frecuentemente va dirigida a los mdicos). Algunas casos de antisociales y de
perversiones sexuales pueden ser extremadamente peligrosos, bajo la forma de
asesinos seriales. El problema en estos casos es el de poder establecer con certeza su
carcter patolgico. El anlisis del comportamiento de una muestra de estos asesinos
seriales 14 (ms de 1400 casos de asesinos solitarios o en grupos y de casos no resueltos)
permite concluir que si bien una importante mayora parecen corresponder a casos
patolgicos, no lo son en su totalidad. Por el contrario, en muchos casos, a pesar del tipo
de violencia y de su reiteracin, el anlisis de los motivos, el modus operandi y el perfil
psicolgico, no permiten afirmar su naturaleza psicopatolgica.

Cerrando esta parte es conveniente reflexionar sobre tres asociaciones que


frecuentemente se hacen y en las que errneamente se atribuye el carcter de
patolgico a ciertos actos violentos: que un acto es patolgico porque es impulsivo, o
cuando es el pasaje al acto de una pulsin, o porque la persona tiene baja tolerancia a
la frustracin.

(1) Se dice que: un acto violento es patolgico cuando es impulsivo.


De acuerdo a las teoras rgano-dinmicas el acto impulsivo patolgico es el
resultado de una descomposicin de la evolucin funcional, donde la actividad
voluntaria es la forma superior de un orden compuesto de estructuras jerrquicas de
comportamiento. 15 Dado que este orden compuesto de estructuras mentales
transparenta permanentemente tantas emociones, pasiones, reflejos, actos
intempestivos no controlados o mal controlados, tantos cortocircuitos amenazantes o
violentos... o en otras palabras tantas impulsiones, cabe preguntarse cundo
entonces y en qu sentido se puede hablar de que una impulsin es patolgica?
Lo que hace que un acto impulsivo sea patolgico, no es el que sea violento, sino el
que sea una forma de escape al control, una forma estructural que es esencialmente
deficitaria. La impulsin patolgica es aquella donde el sujeto aparece en grados
variables esclavizado por su sistema pulsional. Pero, como lo dice claramente Ey, la
impulsin patolgica ms automtica no es la impulsin mxima, ya que esta es la
que pueden prersentar los actos impulsivos normales, los cuales se caracterizan por ser a
la vez, queridos y forzados, voluntarios a pesar de s. En cambio las impulsiones en la
patologa mental por ser solidarias de una modificacin sustancial del dominio de s si
bien son intencionales son involuntarias y por lo mismo de menor impulsividad.

(2) Otras veces se dice que: un acto violento es patolgico cuando es el pasaje al
acto de una pulsin. 16 17
Ey para establecer claramente que la diferencia que existe entre tender a pasar al
acto y el pasar al acto propiamente dicho, utiliza como ejemplo el delito del
parricidio. Primero afirma con Dostowiesky (cf Los Hermanos Karamazov) que la idea
parricida es una modalidad esencial del deseo que aparece en todas las personass
incorporada en el inconciente. Pero, luego dice que es necesario distinguir claramente
entre "pasar a lo imaginario" y "pasar al acto". Con frecuencia la idea parricida deja
de ser un deseo secreto para aparecer en la conciencia, es decir aparece, pasa a lo
imaginario. En cuanto a pasar al acto cabe preguntarse por qu siendo este deseo tan
universal, solamente en algunos casos madura hasta convertirse en acto? Caben dos
respuestas. a) Cuando no se diferencia entre el deseo de la muerte del padre y el pasaje
al acto de ese deseo, la respuesta que se puede dar sera que el parricidio es una
conducta banal por ser un deseo enrazado en el fondo del ser. Con lo cual ese acto,
considerado desde la perspectiva psicoanaltica, sera igual que cualquier otro acto:
nicamente la "puesta en acto" de una pulsin, o sea exclusivamente la actualizacin de
fuerzas inconscientes. b) La respuesta anterior, por confundir tendencia con acto resulta
insatisfactoria, siendo vlida e cambio la que distingue el deseo del acto y las
estructuras mentales normales de las patolgicas. En los casos normales, el deseo
parricida se hace acto por un libre movimiento de la persona. Esto hace que su acto sea
una produccin imputable a su voluntad (se puede adscribir a su persona). En cambio en
los casos mentales patolgicos el deseo parricida, ms o menos activo e inmanente en la
naturaleza humana, cuando se actualiza expresa una desorganizacin del ser psquico
(por desestructuracin de la conciencia o por alienacin de la persona). En los casos de
enfermedad mental el deseo parricida se realiza porque la persona no puede mantener
equilibrada la estructura psquica conflictiva del ser normal que contiene el deseo,
pero que lo controla.
Generalizando estas consideraciones se comprende que todas las formas mentales
mrbidas son efecto de la desorganizacin del aparato de control. Y que esto es lo que
las define como patolgicas, y no el ser la manifestacin de una pulsin, ya que todo
acto humano lo es. En la misma lnea de razonamiento Ey dice que la impulsin
patolgica o sea esta forma de realizacin de las pulsiones, no puede explicarse en base
a una teora pulsional. El pasaje de la pulsin de su estado de potencia al de un acto es
mrbido cuando aparece inscripto en una estructura regresiva de la vida mental que es
expresin de una desorganizacin corporal.

(3) Finalmente, a veces se dice que un acto violento es patolgico porque el sujeto
tiene baja tolerancia a la frustracin.
Cundo corresponde decir que alguien tiene tolerancia a la frustracin e
inversamente decir que alguien tiene baja tolerancia a la frustracin? Como lo seala
D.Shapiro 18 se dice que alguien tolera la frustracin cuando es capaz de aceptar una
prdida o de posponer una satisfaccin. Y esto es posible cuando el sujeto, por un lado
posterga una satisfaccin, pero por otro, satisface otras necesidades que corresponden a
objetivos que no siendo tan inmediatos tienen alta significacin subjetiva para l. J.
Piaget en sus estudios sobre el Desarrollo moral en el nio 19 analiza la evolucin de
las estructuras operatorias que subyacen a los juicios intelectuales y a los juicios
morales. Sus investigaciones aunque tienen como objetivo el descubrir los
condicionantes cognitivos de la moralidad, tambin ponen de manifiesto la diferencia
que existe entre ser capaz de pensar moralmente y el hecho de actuar moralmente.
El actuar moralmente siempre guarda relacin con dos elementos. Primero, con la
posibilidad de que el nio por haber conquistado cierto nivel operatorio, sea capaz de
postergar la realizacin de un acto inmediato lo que depende de intereses que dan al
acto otra dimensin, por ej. el nio es capaz de superar la tendencia a distraerse en el
estudio, cuando es capaz de tener inters en hacer el trabajo. Esos estudios llevaron a
Piaget a concluir en que, realizar o postergar un deseo, depende de valores preexistentes
de largo alcance que permiten estructurar en base a ellos la conducta actual. As se
entiende que diga que tener voluntad es tener una escala permanente de valores,
donde esta escala no es un orden objetivo extra-personal que la persona obedece (como
lo hace el nio durante su vida escolar) sino un orden subjetivo de valores creado por la
propia persona (lo que empieza a suceder a partir de la pubertad). Cuando esos valores
ms mediatos estructuran la conducta de la persona esta puede abstenerse de lo
inmediato (puede frustrarse) porque, aunque la frustracin cuenta, cuenta menos que
la satisfaccin de los intereses o valores propios que forman parte de su proyecto
personal, y que son aquellos en base a los cuales la persona normatiza su existencia.
Segundo, el actuar moralmente tiene que ver esencialmente con la eleccin personal del
sujeto, ya que, aunque los valores permanentes referidos son una condicin necesaria,
no constituyen sin embargo lo que determina el acto. Ya que lo que finalmente la
persona hace depende de su decisin, de su determinacin, que puede ser postergar o no
el acto. Cuando la persona, como lo seala Shapiro, no tiene la estructuracin psquica
que posibilita los intereses ms alejados, entonces el antojo (movimiento inicial del
deseo) gana en peso subjetivo determinando conductas que pueden ser llamadas de
intolerancia a la frustracin.
En este anlisis se ponen de manifiesto los dos aspectos o polos, cuyo tipo de
relacin determina el carcter normal o patolgico de todo acto humano. Por un lado, el
de una fuerza positiva (conatus, intencin, deseo) que tiende a su realizacin y por otro,
el de una integracin de dicha fuerza en la estructura jerarquizada de la persona. La
estructura de esta realidad bipolar es normal cuando el sujeto utiliza ese poder
positivo segn su finalidad personal adaptativa, y patolgica cuando por dicha fuerza
opera desintegradamente, sin el control que normalmente la integra y que la hace suya.
Es decir que la intolerancia a la frustracin si bien es una forma de comportamiento
que con frecuencia presentan los pacientes psiquitricos, en la mayora los casos es una
respuesta normal desadaptada. Porque cuando la persona, pudiendo postergar por ej. un
acto violento por disponer de esos otros intereses, no lo posterga sino que lo hace, en
lugar de difuminar la responsabilidad del acto hablando de intolerancia a la
frustracin se debera ver claro que lo esencial fue la voluntad de realizar dicho acto.

III. Asistencia de los enfermos mentales y consideraciones sobre su peligrosidad.

En este punto y pensando siempre en la peligrosidad de los pacientes psiquitricos. el


objetivo central es mostrar la necesidad de proceder con una hiptesis de trabajo que
parta de la distincin de salud mental y enfermedad mental. Solo el reconocimiento
tcnico de la relevancia de este diagnstico diferencial entre salud y enfermedad
puede permitir plantear adecuadamente las cuestiones que tienen que ver con
violencia. tanto en lo asistencial como en lo mdico-legal.

a) Respecto a la asistencia, no se considera aqu cmo se debe realizar la atencin de


los casos de pacientes que cometen actos violentos, ya que esa atencin es la que
corresponde al tipo de patologa que subtiende dichos actos. Frente a situaciones de
violencia por enfermedad mental, junto con el juicio teraputico, deben priorizarse las
decisiones de proteccin del paciente y de las personas del entorno. Aunque sea un
deber a veces difcil de cumplir, el mdico o quienes integran el equipo asistencial,
deben cuidar no tener actitudes contra-transferenciales de hostilidad. Siempre importa
afirmar, ms all de las imgenes de temor y pena sealadas previamente, que el
paciente mental aunque implique un peligro virtual no se diferencia por eso de los
dems hombres, y que por consiguiente debe ser comprendido en su comportamiento
para ser tratado como el hombre que es.

b) Considerando que los pacientes psiquitricos frecuentemente por su conducta


entran en contacto con el sistema judicial penal es necesario reflexionar sobre la
situacin creada en la asistencia psiquitrica por el proceso de des-institucionalizacin.
Si bien no se disponen de datos objetivos del medio, como la experiencia ha sido similar
en los pases que llevaron adelante esa des-institucionalizacin sin disponer de
adecuadas medidas alternativas, los comentarios que siguen, basados en datos de la
evolucin en EEUU y en Italia, pueden ser aplicados al medio. 20
La des-institucionalizacin que consisti en retirar a los pacientes psiquitricos de los
hospitales para pasar a asistirlos en centros comunitarios, fue la expresin: a) de no
tomar en cuenta la realidad, la magnitud y las condiciones necesarias para el tratamiento
de la patologa mental severa aguda y crnica, b) de no aceptar para la hospitalizacin
compulsiva 21 otro criterio que no fuese el de la peligrosidad. Este segundo aspecto,
determinado por el movimiento por los derechos civiles de las personas detenidas y
de los pacientes psiquitricos, llev a una doble situacin paradjica: por un lado, a
rechazar el concepto de inimputabilidad por enfermedad mental, y por otro a que el
ciclo que haba comenzado por defender derechos, termin criminalizando a los
enfermos mentales. Porque, como lo seala explcitamente A. Stone 22, la
hospitalizacin psiquitrica es crimingena cuando se sostiene que el criterio para
hospitalizar a un paciente psiquitrico debe ser su peligrosidad y no la necesidad de
tratamiento. 23
En la medida que se fue dificultando la hospitalizacin, un nmero importante de
pacientes psiquitricos que qued fuera del sistema asistencial, pas a ser asistido
dentro de las estructuras del sistema judicial. El libro de R.N. Slate y W.W. Johnson
sealan que las investigaciones recientes indican que ms de la mitad de las personas
encarceladas tienen un problema de salud mental. 24 En 2008, 1 de cada 100
norteamericanos estaba encarcelado y en ese grupo las tasas de prevalencia de
enfermedad mental superaban a las de la poblacin general (4 veces para depresin; y
en caso de mujeres 10 veces; 2-3 veces para esquizofrenia; y 10 veces para trastorno
bipolar; presentando comorbilidad con alcohol/drogas el 75-80% de estas personas
encarceladas con enfermedad mental severa)
Debido a que un alto porcentaje de las personas con enfermedad mental derivadas a
las crceles tiene caractersticas semejantes a los pacientes que antes de la des-
institucionalizacin eran asilados, este proceso es llamado actualmente trans-
institucionalizacin e incluso trans-encarcelacin. Actualmente muchas personas con
enfermedad mental que no tienen acceso a tratamientos adecuados, terminan dentro del
sistema penitenciario; por ej. en Los Angeles en el 2007, las tres cuartas partes de
enfermos mentales severos recibieron tratamiento en el sistema judicial y no en el
sistema de salud mental. Varios autores sostienen hoy que los trabajos de Th. Szasz y de
M. Foucault y el movimiento anti-psiquitrico, dificultando la hospitalizacin han
terminado por hacer ms fcil ubicar a un enfermo mental en una crcel que asegurarle
un buen tratamiento. Slate y Johnson comentan que un abogado describe graciosamente
esta situacin diciendo que: Se ha vuelto ms difcil ingresar al Hospital Bellevue que
a Harvard.

Como consecuencia de esta evolucin, los pacientes psiquitricos que


mayoritariamente solo son peligrosos virtualmente, al ser criminalizados (es decir: que
solo pueden ser hospitalizados cuando son peligrosos) aparecen en los medios de masa,
no solo como peligrosos, sino como el ejemplo prototpico de la peligrosidad. vi
Proyectando esa imagen de la peligrosidad de los enfermos mentales, sobre la
peligrosidad real de las personas normales se hace imposible considerar en estos la
malignidad que a veces caracteriza sus actos. vii

c) Otra consecuencia negativa de esta evolucin ha sido el cuestionamiento de la


validez del peritaje psiquitrico cuya finalidad esencial es analizar el proceso
crimingeno en la conciencia del criminal, para diagnosticar aquellos casos en los que
ese anlisis fundamenta la decisin jurdica de inimputabilidad por enfermedad mental.
Este cuestionamiento apoyado en argumentos no tcnicos sino ideolgicos, facilita que
los magistrados sigan pensando a la enfermedad mental con criterios legos (sobre su
naturaleza, su causalidad, su tratamiento, etc), y a la psiquiatra con ideas que no se
acompasan con el estado actual de este saber. Hoy se ha hecho evidente para los
psiquiatras que los magistrados necesitan cambiar los parmetros que constituyen la
experiencia que tienen de la patologa mental y que ese cambio solo puede operarse
precisamente por medio de peritajes de buen nivel tcnico. Solo de ese modo les ser
posible aplicar las reglas de la sana crtica 25 para admitir o no, con fundamento, un
dictamen psiquitrico y solo as podrn ser ser garantes de idnea reflexin,
especialmente en la evaluacin de la peligrosidad.

IV. Prevencin de la violencia social y de la violencia patolgica.

El desarrollo de este artculo sobre los actos violentos de los enfermos mentales, tuvo
dos objetivos: por un lado, hacer algunas consideraciones respecto al tipo de patologa
mental y a los actos agresivos que puede determinar, y por otro, insistir en la necesidad
de diferenciar esas formas de violencia patolgica que son poco frecuentes (cf nota al
pie, n 4), de la violencia social numricamente importante que el hombre actual genera
y padece.

Estos dos objetivos se cruzan nuevamente en relacin a la prevencin de la violencia


(en sus formas destructivas), segn es objetivada en las diferentes figuras del Cdigo
Penal, porque es esencial no proyectar la imagen de violencia ambigua que generan los
enfermos mentales (formas de violencia patolgica), sobre la violencia destructiva
que llevan a cabo quienes no son enfermos mentales, es decir la mayora de la poblacin
que agrede (violencias delictivas). Cuando se parte de una hiptesis que diferencia salud
de enfermedad mental se ubica correctamente el problema de la violencia en la

vi
Es muy frecuente que los periodistas, frente a agresiones violentas, brutales, se refieran a los autores de
esos hechos diciendo: ese psicpata, solamente un enfermo mental puede obrar as, etc., repitiendo
hasta el cansancio el grave error de valorar como mentalmente patolgico una agresin por la intensidad
de la violencia (error que ignora tanto la realidad de la enfermedad mental como la realidad violenta del
hombre). La historia humana, la grande y la pequea, evidencian que la violencia excepcional es
resultado del actuar maligno del hombre y no manifestacin de enfermedad mental (ej. la violencia de los
nazis en el exterminio de los judos; cf. ref.3, pp: 219-254; 441-412).
vii
El significado de lo que H. Arendt llama la banalidad del mal, podra ser referido como
despersonalizacin del mal, porque despersonalizar al mal es sacarlo de la red de la responsabilidad de
la persona y por consiguiente hacer desaparecer la malignidad de su mal-hacer.
sociedad, ya que la violencia se procesa en la conciencia de quien delinque y no en sus
condiciones sociales. En el caso del enfermo la causa de la conducta agresiva es la
desorganizacin mental que sufre y que lo altera en su autonoma. En cambio la causa
del delito del normal es el delincuente mismo, su decisin de agredir. En las personas
psquicas normales (que son las que pueden obrar de acuerdo a sus valores) aunque
puedan y deban ser valoradas las condiciones socio-culturales en las que form su
personalidad, la causa central del acto es su decisin personal, es decir el mismo. La
realizacin de un acto en la persona normal siempre es expresin del fiat de su
voluntad. Cuando en cambio se parte de la hiptesis de que quienes delinquen lo hacen
como expresin de o respuesta a las condiciones socio-econmicas, la persona y su
autonoma desaparecen porque en su lugar se introduce el determinismo que en realidad
solo padecen los enfermos mentales. Negando as la autonoma de la persona normal se
la psiquiatriza, es decir se la piensa, no segn su capacidad de autodeterminacin, sino
como que pre-determinada psico-fsicamente, y en consecuencia como no responsable
de sus actos.

Aceptar que el problema de la violencia depende centralmente de la conciencia de las


personas, hace ver que las estrategias de su prevencin no son una cuestin de ndole
mdica, sino social. Insistir en hacer de esta prevencin una cuestin psiquitrica o
psicolgica, es marrar el objetivo. Primero, porque la violencia social no es la violencia
patolgica (que para cada caso individual requiere estrategias derivadas del tipo de
patologa mental), y segundo, porque confundiendo ambas formas de violencia no se
investiga objetivamente la estructura social actual y sus valores postmodernos, que
aparecen fuertemente relacionados con la violencia en el medio social.
Para la violencia cotidiana en tanto es violencia elegida por la persona y tambin
responsabilidad de las diferentes estructuras sociales, no cabe una explicacin
psicopatolgica. Las hiptesis que integran aspectos de la teora del aprendizaje social y
de la integracin social con las teoras del desfasaje entre los fines buscados en una
sociedad y los medios disponibles, son las que actualmente explican mejor la
conducta agresiva.
Con frecuencia la conducta delictiva violenta nace de la dificultad que tiene el
hombre para valorar al otro como ser personal y trascendente, lo que se ve facilitado
cuando en base a una ideologa se seleccionan los hombres que deben ser respetados. En
esas circunstancias no se dispone de criterios claros para aceptar la violencia positiva
(cf. punto I), ni para reprimir la violencia destructiva, ni tampoco para reconocer la
objetividad de la enfermedad mental y sus consecuencias sobre la autonoma personal.
En consecuencia las acciones de prevencin de la violencia social implican a las
diferentes estructuras sociales. Es difcil pensar en una una sociedad menos violenta, es
decir, menos destructiva, si las diferentes estructuras que conforman la sociedad no
perciben la responsabilidad que les corresponde, segn su objetivo especifico. En ese
sentido, parece necesario: (a) que los proyectos educativos respondan a los desafos
ticos que plantean los valores pos-modernos, haciendo que en su realizacin sean
propiamente culturales y no solo informativa, y donde los intelectuales cooperen
realmente con ese objetivo; (b) que los medios de masa se integren a un proyecto
colectivo de prevencin de la violencia, preguntndose responsablemente sobre el
significado real de su deber de informar; (c) que quienes administran justicia revisen
sistemticamente sus actuaciones para autocontrolar la natural tendencia al prejuicio y
para proteger su actividad de diferentes presiones externas; (d) que las partes en
conflicto laboral busquen distribuir con equidad la riqueza; (e) que las decisiones de las
estructuras polticas respeten la libertad personal, limiten al mximo la violencia
implcita en el manejo del poder y la posibilidad de corrupcin; (f) que los diferentes
grupos religiosos sirvan realmente al desarrollo espiritual del hombre mediante
mensajes que basados en la autonoma de la persona, respeten su libertad. 26 viii

Y de modo concreto, que la formacin de diferentes profesionales universitarios


(mdicos en general, psiquiatras, psiclogos, enfermeros, abogados, licenciados en
ciencias sociales, etc) incluya el profundizar en conceptos de violencia y enfermedad
mental. En ese sentido parece ser un imperativo tico para pocas como las actuales el
que quienes conforman el sector de la formacin "terciaria" tengan claridad sobre estas
diversas cuestiones. De ese modo, apoyados en teoras vlidas, 27 podrn llevar a cabo
acciones cotidianas ms justas, podrn prevenir muchas formas de violencia, y en
definitiva podrn servir a una mejor convivencia social.

Conclusiones.

El objetivo de este artculo ha sido considerar los actos violentos que presentan los
pacientes psiquitricos. Los datos objetivos de esta cuestin muestran dos aspectos: a)
por un lado que los pacientes con patologa mental son ms agresivos y violentos que
los que presentan la poblacin psquicamente normal; b) por otro que prcticamente,
casi todas las conductas agresivas delictivas, particularmente los crmenes ms brutales,
son decisiones de las personas normales, ya que la agresividad por patologa mental
cuando pasa al acto se presenta en forma de agresiones menores. Contra la imagen
popular, el anlisis de los actos violentos de los pacientes psiquitricos pone de
manifiesto que la violencia real no es la de los enfermos sino la de los mentalmente
sanos, que en su conciencia deciden libremente agredir a los dems. En consecuencia, el
encare de la violencia y su prevencin implica distinguir el pequeo grupo de enfermos
mentales que agreden y que son el objeto de la psiquiatra, del gran nmero de personas
mentalmente sanas que actan agresivamente y que constituyen una cuestin social y no
mdica.

*** *** ***

viii
Cf. Concilio Vaticano II, ref. 25, p.800: los cristianos como los dems hombres gozan del derecho
civil de que no se les impida vivir segn su conciencia
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