Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
ETIOLOGIA.
Entre los organismos causantes de la EIP se encuentran:
Gonococo, chlamydias, organismos aerobios y anaerobios. Los dos primeros, slos o en
conjunto, causan las 2/3 partes de EIP.
Aunque la EIP puede ser producida en su mayor parte por transmisin sexual, cualquier
instrumentacin en el tero puede causarla, considerando algunos autores la necesidad de
antibiticos profilcticos en pacientes de riesgo.
Factores de Riesgo:
1. Pareja mltiple.
2. Dispositivos intrauterinos.
3. Episodios previos de EIP.
4. Abortos.
5. Empleo de duchas vaginales.
La EIP es rara en mujeres que no menstruan, incluidos en estas categoras el embarazo, la
pre-menopusica y la post-menopusica, aunque stos no excluyen la EIP. En el embarazo,
es posible que la infeccin se produzca antes de que el saco gestacional ocupe toda la
cavidad uterina, bien por diseminacin hematgena o por exacerbacin de un proceso
crnico.
La menstruacin favorece la EIP, por la ausencia de una barrera protectora y por ser la
sangre un buen medio de cultivo.
1
DIAGNOSTICO.
Se basa clnicamente en la triada de:
1. Dolor en el abdomen inferior, hipersensibilidad a la palpacin, dolor a la
movilizacin del cuello y de los anejos.
2. Fiebre mayor de 38C.
3. Masa anexial al tacto vaginal.
Constituyen los elementos ms importantes para el diagnstico clnico.
El dolor a la movilizacin del cuello uterino puede presentarse en cualquier paciente con un
proceso inflamatorio peritoneal agudo, pudindose presentar en el embarazo ectpico,
sangramiento intraperitoneal, torsin anexial y apendicitis.
Pruebas Complementarias:
1. Hemograma con diferencial: Leucocitosis 10.500/mm3 (10,5 x 10-9) ms.
2. Urianlisis.
3. Eritrosedimentacin elevada.
Un valor igual o mayor de 15 mm en la eritrosedimentacin, es til para establecer el
diagnstico. Combinado con la protena C reactiva (Eritrosedimentacin igual o mayor de
40 mm y protena C reactiva igual o mayor de 60 mg/L) ayudan a clasificar el cuadro
clnico en cuanto a su severidad y a determinar el ingreso o no de la paciente.
4. Protena C reactiva elevada.
5. Cultivos cervicales y vaginales (coloracin de Gram).
6. Ultrasonografa, sobre todo transvaginal.
7. Laparoscopia.
Es til en pacientes con dolor intenso en abdomen inferior de etiologa desconocida.
Permite el diagnstico diferencial entre EIP y apendicitis, as como el tratamiento directo
en ciertos pacientes.
La laparoscopia es til en pacientes que no mejoran despus de 48-72 horas de
tratamiento endovenoso.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
1. Endometriosis.
2. Torsin anexial.
3. Ruptura de un quiste de ovario.
4. Patologas renales (litiasis, pielonefritis).
5. Trastornos gastrointestinales.
6. Adherencias pelvianas.
7. Neumonas del lbulo inferior del pulmn.
8. Apendicitis.
Los indicadores clnicos en favor de sta incluyen la anorexia, el inicio del cuadro despus
de los 14 das del ciclo menstrual, irradiacin del dolor y diferencia entre la temperatura
rectal y axilar.
2
En favor de la EIP se incluyen los antecedentes de sepsis vaginal, sntomas urinarios,
episodios previos de EIP, dolor en todo el abdomen inferior, dolor a la movilizacin del
crvix, uroanlisis positivo y secreciones a travs del crvix en el examen plvico.
A pesar de las diferencias en sntomas y signos, el diagnstico diferencial es a veces
difcil.
PROFILAXIS.
Algunos Aspectos de la Profilaxis.
a) Los dispositivos intrauterinos incrementan el riesgo de EIP, especialmente en los 4
primeros meses posteriores a la insercin (tienen ms riesgo de absceso tubo-ovrico
unilateral).
b) Las pacientes con esterilizacin quirrgica (con seccin de trompas) tienen menos riesgo
de desarrollar una EIP.
c) Los contraceptivos orales no reducen el riesgo de EIP, aunque pueden ejercer un efecto
protector contra la misma al alterar el moco cervical y el endometrio, retardando as el
ascenso de la infeccin.
d) Los mtodos de barrera son los ms recomendables, al impedir el ascenso de los
espermatozoides. Las bacterias se unen a los espermatozoides y pueden ser trasladadas
a travs del moco cervical.
SECUELAS DE LA EIP.
1. Embarazo ectpico (el riesgo despus de un episodio de EIP es de 6 a 10 veces mayor).
2. Infertilidad (un 30% de las mujeres se vuelven infrtiles, sobre todo si el tratamiento es
demorado).
3. Dolor plvico crnico.
4. Hidrosalpinx.
5. Dispareunia crnica.
ABSCESO TUBO-OVARICO.
El absceso tubo-ovrico es una secuela severa de la enfermedad inflamatoria plvica que se
presenta entre el 3 y el 16% de las pacientes portadoras de ese proceso patolgico. El
absceso tubo-ovrico es ms frecuente en mujeres nulparas y entre la 3 y 4 dcadas de
la vida.
Su presentacin clnica es similar a la de la enfermedad inflamatoria plvica, con la diferencia
de la presencia de una masa anexial o plvica.
El manejo teraputico del absceso tubo-ovrico es muy discutido, por el advenimiento de
potentes antibiticos de amplio espectro, el desarrollo de las tcnicas laparoscpicas
operativas y a la mayor sensibilidad sobre la necesidad de preservar tanto la fertilidad como
la funcin hormonal ovrica.
3
En muchas oportunidades, estos grmenes ganan acceso al aparato genital superior sin
el antecedente de una infeccin primaria por un organismo exgeno (gonococo o
clamydia).
Las infecciones son generalmente polimicrobianas en su etiologa, siendo los anaerobios
los probables patgenos en todos los tipos de infeccin bacteriana del aparato genital de
la mujer.
El tratamiento debe incluir un antibitico que penetre en la cavidad del absceso,
permanezca estable en el medio ambiente del mismo y proporcione una cobertura
adecuada contra los anaerobios Gram negativos resistentes del grupo de los bacteroides.
Se recomienda como antibiticos de eleccin el Metronidazol o la Clindamicina,
aadindose un Am inoglucsido para proporcionar una cobertura adecuada contra los
grmenes aerbicos Gram negativos (E.Coli), considerndose en estos momentos que el
rgimen teraputico ms efectivo es la combinacin de Clindamicina con un
Aminoglucsido. Este tratamiento puede ser sustituido por la combinacin de un agente
Beta-Lactmico de amplio espectro con Doxiciclina.
Las pacientes con poca probabilidad de responder al tratamiento mdico sern aquellas
con absceso o masas anexiales mayores de 8 cm o cuando el proceso es bilateral.
La respuesta al tratamiento mdico se produce entre 48-72 horas; si al cabo de ese
tiempo no se produce mejora clnica, se debe considerar otras formas de tratamiento.
El xito del tratamiento mdico en el absceso tubo-ovrico es de un 66% conservndose
la fertilidad en el 10-14% de los casos.
Se ha reportado una sepsis peritoneal difusa en el 6% de los casos con una mortalidad
del 26%. Se ha reportado, adems, un 10-15% de embarazos siguiendo el tratamiento del
absceso tubo-ovrico con colpotoma y antibiticos.
Tratamiento Antibitico en Pacientes Ambulatorias.
En la paciente no hospitalizada, adems de las medidas higinico-dietticas se emplear
un esquema de antibiticos:
1. Cefoxina 2g. IM + Probenecid 1g.
2. Ceftriaxona 250 mg. IM (o cefalosporina equivalente) + Doxiciclina 100 mg. VO c/12h x
10-14 d.
Condiciones que Determinan el Ingreso de la Paciente.
1. Nulparas con primer episodio de EIP.
2. Intolerancia a la medicacin oral.
3. Presencia de masa plvica.
4. Presencia de DIU, el cual debe ser removido a las 48-72 horas del tratamiento
antibitico.
5. Dolor en abdomen superior (sobre todo si se sospecha infeccin gonoccica).
6. Diagnstico incierto.
7. Embarazo.
8. Fallo del tratamiento (pacientes ambulatorias que no responden al tratamiento mdico
en 48-72 h).
4
Tratamiento Antibitico en Pacientes Ingresadas.
Rgimen A Rgimen B
Doxiciclina 100 mg c/12 h. VO c/8 h. EV + Clindamicina 900 mg. EV +
Cefoxitina 2g EV c/6 h. Gentamicina 2 mg/kg EV, como dosis
de ataque, y despus 1,5 mg/kg c/8 h.
Cefotetan 2g EV c/12h.
El tratamiento debe continuar por 48 horas despus de la mejora clnica y continuar con
Doxiciclina 100 mg oral cada 12 horas y con Metronidazol 500 mg oral cada 12 horas
durante 10-14 das.
Si se produce un absceso tubo-ovrico se debe usar clindamicina o el metronidazol por
sus propiedades farmacolgicas.
II. TRATAMIENTO QUIRURGICO.
Con la aparicin de nuevos antibiticos y para conservar la fertilidad y la funcin ovrica, el
tratamiento quirrgico se ha desplazado hacia una ciruga conservadora en el manejo del
absceso tubo-ovrico.
Indicaciones del Tratamiento Quirrgico:
1. Abdomen agudo.
2. Shock sptico.
3. Ruptura del absceso.
4. Fisura del absceso.
5. Fallo del tratamiento mdico. Persistencia de:
Fiebre.
Peritonitis.
Ileo.
6. Leucocitosis progresiva.
7. Incremento del tamao de las masas tumorales.
La ruptura del absceso es una emergencia ginecolgica que requiere una intervencin
quirrgica inmediata con una mortalidad del 5-10% de los casos cuando se ha
empleado la ciruga conservadora y antibioterapia.
Se han reportado buenos resultados con una mortalidad del 7%, con conservacin de la
funcin hormonal del 73%, y ciruga posterior en 1 a 5 aos del 17,5%.
En el absceso no roto, que constituye la mayora de los casos, el manejo permanece
controvertido con opiniones que varan desde la ciruga radical inmediata al tratamiento
conservador con antibiticos hasta la ciruga en las pacientes que no respondan al
tratamiento antibitico o se deterioran clnicamente.
Aspectos del Tratamiento Quirrgico.
Este puede consistir en la anexectoma unilateral (proceso que afecta un solo anejo) o en
la histerectoma abdominal con doble anexectoma si el proceso es bilateral.
De las pacientes sometidas a la anexectoma unilateral aproximadamente un 17%
requerirn ciruga posterior.
Se ha reportado un 3-16% de embarazos siguiendo las tcnicas conservadoras.
5
Aspectos Tcnicos a Considerar:
a) Estabilizacin hemodinmica.
b) Sangre disponible por la posibilidad de sangramiento al disecar planos.
c) Preparacin del intestino.
d) Considerar el uso de catteres ureterales para facilitar la identificacin de los urteres.
e) Incisin longitudinal media. No emplear Pfannenstiel que conlleva el riesgo terico de
infeccin subfascial, que se produce cuando la fascia ha sido desgarrada para
separarla del msculo recto.
f) Explorar todo el abdomen para buscar otros abscesos.
g) Separar adecuadamente el tero y los anejos de la vejiga, intestinos y urteres.
h) Irrigacin con solucin salina caliente antes de cerrar el abdomen.
i) Drenaje adecuado, del tipo de succin.
j) Cierre de la fascia con sutura no absorbible permanente.
k) Algunos autores recomiendan cierre de la piel y tejido celular subcutneo por segunda
intencin.
Tcnicas Quirrgicas:
1. Drenaje intraperitoneal.
Realizado hoy da infrecuentemente, fue usado en el pasado cuando el absceso estaba
extendido por encima del ligamento de Poupart, requirindose la adherencia del
peritoneo visceral y parietal.
2. Colpotoma posterior.
Efectiva cuando el absceso est en la lnea media se adhiere al peritoneo pelviano y
diseca el tercio superior del tabique recto-vaginal.
Un requisito importante es realizar, previo a la colpotoma, un tacto vaginal bajo
anestesia para asegurarse que el absceso no pueda desplazarse de la pelvis, lo que
indica adherencia al peritoneo.
Un catter de Malecot (en forma de hongo) es til para mantener el drenaje y ser
retirado 48-72 horas despus que haya cesado la salida de pus a travs de la
colpotoma.
3. Drenaje transabdominal.
Drenaje guiado por ultrasonido o tomografa se ha realizado con un xito que oscila
entre un 70-80%, siendo este proceder una alternativa a la ciruga antes descrita. Entre
las posibles complicaciones se encuentran la laceracin del intestino y la ruptura del
absceso.
4. Anexectoma unilateral.
5. Histerectoma total con doble anexectoma.
6. Drenaje percutneo guiado radiolgicamente.
7. Laparoscopia: colocacin de drenaje, anexectoma y drenaje.
La laparoscopia fue empleada por primera vez para el diagnstico y tratamiento
primario del absceso tubo-ovrico por Henry-Swechet en 1984.
Esta puede ser empleada para puncin y drenaje del absceso, salpinguectoma o
salpingo-ooforectoma. Dentro de las complicaciones, se encuentran: la necesidad de
6
laparotomizar a las pacientes con lesiones ms extensas, la recurrencia del absceso
as como el dolor plvico crnico.
Es posible insertar un catter en la cavidad del absceso bajo gua laparoscpica, que
se exterioriza a travs de una pequea colpotoma, realizndose lavados diarios de la
cavidad del absceso a travs del catter.
El tratamiento laparoscpico se asocia a una buena respuesta y resultados favorables,
particularmente en la fase temprana de la formacin del absceso pero si la trompa y el
ovario forman una masa adherente, el absceso tiene ms de 8 cm, el proceso es
bilateral y existen adherencias densas a rganos pelvianos, el tratamiento debera ser
quirrgico.