Fecha y hora: 17/03/2017

Fecha y hora de ingreso: 2/03/2017 a las 10:51 a.m

Nombre del registrador: Ernesto Pertuz Vargas

Datos de filiacin:
Nombres y apellidos: Iris Susana Ripoll Reyes.
Cc: 1045721682
Edad: 22 aos
Raza: Mestizo
Sexo: Femenino
Datos Personales:
Escolaridad: Secundaria completa
Ocupacin: Estudiante
Lugar de nacimiento: Barranquilla - Atlntico
Lugar de procedencia: Barranquilla - Atlntico
Estado civil: Soltera
Religin: catlica
Fuente de informacin: Directa
Credibilidad: Buena
Rgimen de seguridad: Subsidiado. Comparta Atlntico.

Motivo de consulta: Dolor abdominal

Evolucin de la enfermedad actual: Paciente femenina de 22 aos de edad con

antecedente de nefropata lupica, en terapia con hemodilisis y cuadro clnico de 3
dias de evolucin caracterizado por presentar episodios diarreicos no disentericos
en nmero de 6/24 horas, acompaados de dolor abdominal en flanco derecho de
intensidad 8/10 en la escala anloga del dolor, irradiado a epigastrio y edema de
miembros inferiores, motivo por el cual consulta.
Antecedentes:
Personales patolgicos:
Infancia: Paciente afirma haber presentado varicela y niega haber presentado
sarampin, paperas, faringoamigdalitis y hepatitis.
Adulto:
Antecedente patolgico: Lupus eritematoso sistmico desde mayo 2016
Nefritis lpica IV desde 8/06/2016
Enfermedad renal crnica estadio V en programa con hemodialisis
Antecedente quirrgico: Niega la presencia de algn antecedente quirrgico
Antecedente hospitalario: Afirma antecedentes de multiples hospitalizaciones
por su patologa de base
Antecedente traumatolgico: Niega la presencia de algn antecede
traumatolgico
Antecedentes transfusionales: Refiere multiples transfusiones por su patologa
de base
Antecedentes farmacolgicos: Prednisona 50 mg via oral dia
Eritropoyetina 2.000 U subcutnea interdiaria
Losartan 50 mg via oral cada 12 horas
Sulfato ferroso 200 mg via oral dia
Acido flico 1 mg via oral dia
Calcitriol 0.25 mg via oral dia
Ritusimab desde hace 15 dias
Furosemida 40 mg via oral cada 12 horas
Antecedentes toxicolgicos: Niega la presencia de algn antecedente
toxicolgico
Antecedentes alrgicos: Niega la presencia de algn antecedente alrgico de
importancia
Antecedentes familiares: Refiere prima cercana con lupus eritematoso sistmico

Revisin por sistemas:

Sntomas constitucionales: Paciente manifiesta haber presentado fiebre,
sudoracin, escalofro, cambios de peso, astenia y adinamia.
Sistema neurosensorial:
Ojo: Paciente niega la presencia de alteracin de agudeza visual, secreciones
anormales, lagrimeo, ardor ocular, enrojecimiento, prurito.
Odo: Paciente manifiesta no haber presentado secreciones anormales ni
alteraciones de la agudeza auditiva.
Nariz: Paciente manifiesta no haber presentado alteraciones del olfato, rinorrea y
epistaxis.
Boca: Paciente no ha presentado sialorrea, dolor al masticar o mover la boca,
gingivorragias o glosodinia.
Sistema cardiaco: Paciente refiere no haber presentado dolor precordial,
palpitaciones, cianosis y sensacin de peso en epigastrio
Sistema vascular perifrico: Paciente refiere haber presentado dolor muscular a
nivel de miembros inferiores y refiere haber presentado cambios trficos como
varices.
Sistema gastrointestinal: Paciente refiere deposiciones diarreicas, dolor
abdominal, ascitis, nuseas y vmtios. Niega disfagia, odinofagia, pirosis
Sistema respiratorio: Paciente manifiesta no haber presentado dolor torcico,
disnea, cianosis, hemoptisis, vmica o tos.
Sistema msculo-esqueltico: Paciente refiere mialgias y calambres, niega dolor
seo y limitacin articular
Sistema genitourinario: Paciente refiere edema de miembros inferiores, oliguria y
anuria, niega disuria, tenesmo vesical, dolor lumbar
Sistema endocrino: No refiere alguna alteracin relacionada con el sistema
endocrino
Piel y anexos: No refiere alteracin
Sistema nervioso central: Paciente refiere cefalea y niega dems sntomas
relacionados con el sistema nervioso central.

Examen fsico
Signos vitales
TA: 110/50 mmHg
Pulso: 120 por minuto
Frecuencia respiratoria: 18 RPM
Frecuencia cardiaca: 118 LPM

Inspeccin general: Paciente consciente, alerta, orientada en regular estado

general y mal estado nutricional. Con ascitis y edema de miembros inferiores.

Cabeza y cuello: Paciente normocefalo, sin presencia de cicatrices, escleras

anictericas, pupilas isocoricas con reflejo pulilar y consensual convervado, no
presenta arteraciones en la morfologa de la nariz ni pabelln auricular, mucosa
oral seca. Cuello mvil, sin adenopatas. Se puede palpar pulso carotideo.
Cardiorespiratorio: Torax simtrico, sin alteraciones en la coloracin de la piel ni
presencia de lesiones primarias o secundarias, disminucin de la expansibilidad
torcica, se auscultan ruidos cardiacos ritmiicos sin soplos ni ruidos
sobreagregados, murmullo vesicular disminuido en ambas bases pulmonares.
Gastrointestinal: Abdomen globoso por ascitis, signo de la onda asctica positivo.
Depresible, doloroso a la palpacin superficial en todo el abdomen, no se
evidencian masas ni megalias a la palpacin. No se encuentran signos de
irritacin peritoneal y no se auscultan soplos de arterias renales ni peristaltismo.
Genitourinario: Normoconfigurado externamente. No fue posible realizacin de
puo percusin y palpacin de puntos ureterales debido al dolor generalizado.
Osteoarticular: Presencia de edema grado 3 en miembros inferiores.
Neurolgico: Sin dficit neurolgico aparente, se encuentra ubicada en sus 3
esferas y no presenta alteracin en memoria e inteligencia.

Laboratorios: 16/03/2017
Nitrogeno ureico: 92 mg/dl
Urea: 196.8 mg/dl
Creatinina 8.35 mg/dl
Recuento de blancos: 3.5
Neutrofilos: 77.8%
Hemoglobina: 6.7 g/dl
Hematocrito: 19.6
Plaquetas: 72

Datos positivos:
1. Hemograma con leucopenia 3.5 desviado a la izquierda por sepsis
2. Anemia por hemoglobina de 6.9
3. Trombocitopenia 72, asociada a enfermedad lupica, uso de medicamentos y
sepsis
4. Rx de torax (10 de marzo de 2017) se observa derrame pleural bilaterade
2/3 anteriores de ambos campos pulmonares

Ecocardiograma TT 8/03/2017
1. Ventriculo izquiero de tamao normal, con contractilidad preservada, FE
63%
2. Insuficiencia aortica leve.

El hemocultivo mostr infeccin por Klebsiella

Diagnsticos:

1. Lupus eritematoso sistmico activo y severo

2. Nefritis Lupica clase IV por biopsia renal
3. Enfermedad renal crnica estadio 5
4. Sepsis del torrente circulatorio en paciente inmunosuprimida
5. Sindrome de colon irritable asociado a enfermedad diarreica aguda
6. Trombosis venosa profunda ileofemoral derecha asociado a sndrome
nefrtico por perdida de la antitrombina 3
7. Poliserositis derrame pleural asociado a insuficiencia renal.

Anexo
Plan:
1. Dieta renal, Nephro 1 vaso cada 8 horas
2. Omeprazol 20 mg vio oral cada 24 horas
3. Prednisona 5 mg media tableta via oral dia
4. Eritropoyetina 2.000 U subcutnea interdiaria
5. Enterogermina 5 ml via oral cada 8 horas
6. Meropenem 500 mg intravenoso cada 12 horas
7. Losartan 50 mg media tableta via oral cada dia
8. Enoxaparina 40 mg cada 12 horas
9. Ondasetron 8 mg intravenosa media ampolla una hora antes de cada
comida
10. Laboratorio control para maana
11. Micostatin 1 gotero cada 8 horas
12. Valoracin por neumologa
13. Valoracion por terapia fsica