SUMARIO
Medicina General
HABILIDADES EN PATOLOGA DIGESTIVA
E l hipo: Actuacin y tratamiento
A. ENCINAS SOTILLOS1, P.J. CAONES GARZN2 Y GRUPO
Mdico General y especialista en Gastroenterologa. Centro de Salud "Virgen de Begoa. Madrid. 2Mdico
1
General. Centro de Salud "Isla de Oza". Madrid.
Hace pocos das los autores de este trabajo tuvimos
la ocasin de colaborar en Valladolid en las I Jorna-
das de la Sociedad Castellano-Leonesa de Medicina
General. En ellas coincidimos con los responsables
del programa informtico HipoSEMG XXI (Juan Jura-
do, Francisco Ortiz y Fernando Gonalves), progra-
ma, por cierto, muy utilizado por nosotros y que re-
comendamos vivamente a todos los lectores de este
artculo. Pues bien, all nos comentaron que junto a
las mltiples visitas que se hacen a la web de la
SEMG solicitando el programa, hay otras que se diri-
gen exclusivamente a recabar informacin mdica so-
bre el hipo. Seguramente esto obedece a la increble
curiosidad que tenemos los mdicos por todo.
Siguiendo los planteamientos de la SEMG, uno de los
cuales podemos expresar como "todo interesa al m-
dico general y cualquier circunstancia es buena para
aprender", adquirimos el compromiso con el grupo
de informtica de escribir un artculo para que todo
mdico que lo desee pueda as usar el "HipoSEMG" y
estudiar tambin el hipo.
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DE HABILIDADES EN PATOLOGA DIGESTIVA DE LA SEMG
INTRODUCCIN Y CLASIFICACIN
El hipo consiste en contracciones espasmdicas
intermitentes del diafragma y de los msculos acceso-
rios de la inspiracin que finalizan sbitamente con el
cierre de la va area alta a nivel gltico. Es un trastor-
no que todo ser humano puede tener en algn mo-
mento a lo largo de la vida sin que suponga repercu-
sin alguna para la salud. En ocasiones, no obstante,
puede ser tan intenso, frecuente e importante como
para impedir las actividades cotidianas de un paciente
y originarle sntomas de malnutricin grave, insomnio,
dehiscencia de heridas quirrgicas... Alguno de estos
enfermos ha llegado hasta el suicidio por su culpa.
La frecuencia de los espasmos oscila de 4 a 60 por
minuto y suele ser constante en la persona que lo pade-
ce. A diferencia de otros reflejos (tos, vmito...), este sn-
toma no sirve como funcin protectora y no parece que
desempee ninguna funcin fisiolgica. Detectar en el fe-
to habitualmente en el tercer trimestre del embarazo, me-
diante ecografa, movimientos fetales rtmicos atribuidos
al hipo y, adems, en algunos mamferos, hace pensar
que pueda representar un vestigio de un reflejo primitivo.
Por su duracin el hipo puede clasificarse en:
Agudo, tambin denominado crisis de hipo,
hipo transitorio o autolimitado, que es aqul que se
tiene durante menos de 48 horas.
Persistente, que tiene una duracin compren-
dida entre las 48 horas y un mes.
Intratable, si dura ms de dos meses.
 HABILIDADES EN PATOLOGA DIGESTIVA
EL HIPO: ACTUACIN Y TRATAMIENTO

TABLA I del lado izquierdo. Aunque no se conocen bien los

mecanismos neurolgicos que originan este sntoma,
Irritacin del nervio vago o frnico se ha postulado la existencia de un arco reflejo que
estara compuesto de tres partes:
Ramas auriculares El asa aferente estara constituida por el ner-
Cuerpo extrao vio frnico, el vago y la cadena simptica.
Inflamacin timpnica Una conexin central en la cual interacciona-
Ramas menngeas ran centros cerebrales y respiratorios, el ncleo del
Meningitis nervio frnico, la formacin reticular y el hipotlamo.
Ramas farngeas Del asa eferente formaran parte el nervio fr-
Faringitis o laringitis
nico con conexiones neurales eferentes a la glotis y a
Ramas torcicas
los msculos costales inspiratorios.
Tumores pulmonares
Adenopatas
Neumona
Empiema ETIOPATOGENIA
Asma
Aneurisma artico Hipo agudo
Pericarditis
Miocarditis Diversas pueden ser las causas del hipo agudo,
Mediastinitis como la sobredistensin gstrica tras una comida co-
Nervio recurrente piosa, la ingesta en exceso de bebidas gaseosas, la
Bocio hiperinsuflacin que se efecta al hacerse una endos-
Lesiones cervicales (quistes, tumores)
copia digestiva alta, en etapas postanestesia, cambios
Ramas abdominales
trmicos ambientales repentinos, la toma de alimen-
Enfermedades pancreticas
tos o bebidas muy fras o muy calientes, la ingesta en
Enfermedades vesiculares
Enfermedades gstricas
exceso de bebidas alcohlicas o de tabaco, y, final-
Hepatitis mente, un estrs emocional excesivo. En estas cir-
Abscesos abdominales cunstancias suele ser intrascendente, aunque en algu-
Enfermedad inflamatoria intestinal na ocasin, como puede acaecer despus de la
Irritacin del diaframa anestesia operatoria, puede poner en peligro la cica-
Reflujo gastroesofgico trizacin de las heridas por la posible dehiscencia de
Hernia hiatal las suturas.
Hepatoesplenomegalia Una de estas causas, la ingesta copiosa o muy
Infarto miocrdico rpida, pareca depender del estmulo vagal motivado
Eventracin
por la sobredistensin gstrica o por una irritacin
Pericarditis
diafragmtica debida al estmago dilatado. En la ac-
tualidad, sin embargo, se postula que su origen ms
que gstrico es esofgico. En efecto, existen unos me-
El hipo agudo no tiene predominio en ningn canorreceptores en l cuyo estmulo es capaz de ori-
sexo, mientras que el persistente e intratable se da, ginar hipo.
por razones no bien conocidas, ms en hombres. No El consumo en exceso de alcohol puede origi-
se han objetivado diferencias en su frecuencia segn nar hipo. Su patogenia se ha relacionado bien por la
sexo, raza o condiciones socioeconmicas. distensin gstrica, bien porque el alcohol es capaz
de suprimir la inhibicin que ejerce la corteza cere-
bral en el origen del hipo.
FISIOPATOLOGA No es raro que durante la endoscopia exista hi-
po, que puede originarse por la insuflacin gstrica,
Mediante estudios fluoroscpicos se ha visto el uso de premedicacin (midazolam, opioides...).
que la existencia de hipo lleva aparejada la contrac- Es tambin relativamente frecuente el hipo pos-
cin unilateral del diafragma, ms frecuentemente el toperatorio. Suele aparecer en los primeros cuatro
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TABLA II
Enfermedades del sistema nervioso central
Infecciones
Encefalitis
Meningitis
Abscesos
Les
Enfermedades vasculares
ACV
Traumatismos
Malformaciones arteriovenosas
Arteritis de la temporal
Otras
Neoplasias
Hidrocefalia
Esclerosis mltiple
Siringomielia
das despus de la ciruga, sobre todo en las opera-
ciones intrabdominales. Varios son los mecanismos
que lo pueden producir en esta circunstancia: la hi-
perextensin del cuello, que estimula las ramas del
nervio frnico; la traccin del diafragma o de las vs-
ceras; el uso de frmacos anestsicos (barbitricos...).
Hipo persistente e intratable
Mltiples son las causas que pueden originar es-
ta modalidad de hipo. Esquemticamente las pode-
mos dividir en:
Irritacin de los nervios frnico o vago (tabla
I).
Enfermedades del sistema nervioso central (ta-
bla II).
Frmacos y alteraciones txico-metablicas
(tabla III).
Causas psicognicas.
En aproximadamente el 90% de los pacientes
con hipo podremos identificar una etiologa orgnica.
Las causas ms frecuentes de entre las enumeradas
previamente son los traumatismos craneales, acciden-
tes cerebrovasculares, encefalitis, alcohol, neoplasias
o adenopatas torcicas, el bocio y el reflujo gastroe-
sofgico (RGE). Es de destacar por su mayor frecuen-
cia la etiologa esofgica, sobre todo el RGE, que re-
presenta ms del 50% de los procesos causantes de
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TABLA III
Frmacos y alteraciones txico-metablicas
Frmacos
Alfametildopa
Barbitricos
Diazepn
Dexametasona
Alteraciones txico-metablicas
Diabetes mellitus
Alcohol
Insuficiencia renal
Hiponatremia
Hipocalcemia
hipo. En algunos casos de sida puede darse esta com-
plicacin y ser secundaria a candidiasis o a otra en-
fermedad esofgica.
Las causas psicgenas se han relacionado tanto
con el hipo agudo como con las formas crnicas.
Pueden ser ansiedad, estrs, reacciones de conver-
sin... Es ms frecuente en la mujer y su diagnstico
debe ser por exclusin. En estos casos el trastorno
psicolgico puede ser una consecuencia, y no la cau-
sa, del hipo crnico.
En raras ocasiones podremos hablar de hipo
criptogentico o idioptico si no podemos identificar
su causa.
VALORACIN CLNICA Y
DIAGNSTICO
Como siempre ocurre en Medicina, la anamne-
sis y exploracin clnica son primordiales en estos ca-
sos. Deberemos hacer especial hincapi en interrogar
sobre sntomas esofgicos (pirosis, disfagia, odinofa-
gia, regurgitaciones...), torcicos (dolor, disnea...) y
neurolgicos (cefalea, vmitos, alteraciones visua-
les...). Valoraremos sus antecedentes mdicos (diabe-
tes mellitus, alcoholismo...) y en la exploracin deta-
llaremos las pruebas neurolgicas, ORL, palpacin
cervical (bocio, adenopatas...), auscultacin cardio-
pulmonar...
Es interesante comentar aqu el caso de un pa-
ciente que tuvo un hipo persistente e intratable y que
todo su problema se solucion con la extraccin de
un pelo de su conducto auditivo externo.

Figura 1. Paciente con hipo sin sntomas ni datos endoscpicos de RGE cuya pHmetra evidencia un reflujo grave.
En todo paciente con hipo deberemos solici-
tar unas pruebas de laboratorio bsicas (frmula,
recuento, VSG, glucosa, iones, creatinina, urea,
calcio) as como una radiografa PA y lateral de
trax junto con un electrocardiograma. Los datos
analticos nos descartarn o sugerirn una etiolo-
ga txico-metablica (diabetes, hiponatremia, hi-
pocalcemia) o neoplsica (incremento de la VSG,
alteraciones leucocitarias...). La radiologa torcica
nos puede orientar hacia una lesin mediastnica,
una hernia hiatal causante de RGE, causantes de
la irritacin del nervio vago o frnico. Finalmente,
el electrocardiograma nos sugerir una isquemia o
pericarditis.
En la mayora de las ocasiones una correcta his-
toria clnica junto con una meticulosa exploracin y
el conjunto de los datos expuestos en el prrafo pre-
cedente ser suficiente para efectuar el diagnstico
del paciente. Cuando todo lo anterior no sea bastan-
te, tendremos que contar con la ayuda complementa-
ria de los especialistas. En estos casos podemos recu-
rrir al gastroenterlogo, neurlogo, neumlogo y
ORL. Ellos se podrn encargar de solicitar las pruebas
que consideren necesarias. Entre ellas son de destacar
la endoscopia digestiva alta (que en algunas comuni-
dades autnomas puede solicitar e interpretar directa-
mente el mdico general), una pHmetra y manome-
tra esofgica, un TAC o RNM de crneo y
tracoabdominal...
En alguna ocasin un paciente que tiene un
RGE intenso en la pHmetra puede debutar con hipo
intratable como primer sntoma, ser normal en l la
HABILIDADES EN PATOLOGA DIGESTIVA
EL HIPO: ACTUACIN Y TRATAMIENTO
endoscopia y no tener ningn sntoma caracterstico
del RGE (experiencia personal, ver figura 1).
TRATAMIENTO
Es obvio que en todo paciente con hipo ste se
debe tratar antes de llegar a concretar su diagnstico
para evitarle las posibles complicaciones del mismo.
En el caso del hipo agudo, suele ser autolimitado
y no presentar problemas. Podemos aqu enumerar
mltiples tratamientos caseros que se han empleado pa-
TABLA IV
Algunos frmacos eficaces para el hipo
Antiespsticos
Baclofeno (VO 5-20 mg cada 6-12 horas)
Tranquilizantes mayores
Clorpromazina (25-50 mg IV o IM cada 6 horas y seguir
con igual dosis oral)
Haloperidol (VO 2-12 mg/da)
Anticonvulsivantes
Carbamacepina (VO 200 mg cada 6 horas)
Antidepresivos
Amitriptilina (VO 10 mg cada 8 horas)
Antagonistas dopaminrgicos
Metoclopramida (VO 10 mg cada 6 horas o 5-10 mg IM
cada 8 horas)
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ra su desaparicin, entre ellos los citados por Hipcra-
tes (estornudar o toser) o por Platn (dar un golpe en la
espalda), amn de otros como levantar la vula con
una cuchara fra, respirar dentro de una bolsa de papel,
flexionar las rodillas sobre el trax, estar en apnea el
mximo tiempo posible, realizar una maniobra de Val-
salva... La utilidad de estos tratamientos es incierta.
Con respecto al hipo persistente, siempre que se
pueda deberemos aplicar un tratamiento etiolgico.
As suceder, por ejemplo, con el RGE, en el que
usaremos los antisecretores habituales (omeprazol o
similares) y si no remite podremos derivar al paciente
al cirujano para efectuar una tcnica antirreflujo. De
cualquier manera, existen dudas en algunos de estos
pacientes sobre si el RGE es causa o consecuencia
del hipo, hecho que nos permite entender que en al-
gunos de estos enfermos no mejore el hipo a pesar
de usar todo tipo de medidas (farmacolgicas y qui-
rrgicas) para contrarrestar el RGE.
Se han utilizado innumerables frmacos con el
objetivo de eliminar el hipo (tabla IV). Podemos decir
que, en general, carecemos de estudios rigurosos y
desconocemos en muchos de ellos su mecanismo de
accin. Con gran frecuencia debemos probar varios
de ellos para encontrar el que sea beneficioso a nues-
tro paciente y en algunas ocasiones se requiere el uso
de varios de forma simultnea.
De todos los frmacos, el ms recomendado en
los pacientes con hipo es el baclofeno. Es un derivado
del GABA que inhibe la motoneurona presinptica y
se usa como agente antiespstico en algunas enferme-
dades neurolgicas (esclerosis mltiple y mielopatas).
Su mecanismo de accin parece consistir en inhibir el
ncleo del hipo. Muy rara vez puede originar efectos
adversos como ataxia, sedacin, nuseas, vmitos ce-
falea, euforia y exacerbacin de cuadros psicticos.
Tendremos especial precaucin con su retirada en los
ancianos, pues si es brusca puede originarles aluci-
naciones, ansiedad y taquicardia. Se administra por va
oral y se recomienda aumentar la dosis de forma pau-
latina (se usa a dosis de 5-20 mg cada 6-12 horas).
Si a pesar de todas las medidas expuestas per-
sistiera el hipo, se podrn intentar ciertas maniobras
quirrgicas, como la frenectoma (quirrgica o qumi-
ca) previo estudio fluoroscpico de ambos hemidia-
fragmas para ver cul es el lado donde radica ms la
disfuncin que origina el hipo. Estos mtodos no es-
tn exentos de riesgo, pues pueden desencadenar
una parada respiratoria como consecuencia de una
parlisis diafragmtica bilateral.

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