ENDOMETRIOSIs. MANEJO MEDICO / 8 Gustave Gémer T+ Javier Burbano La endometioss cla presencia de ido endometi en Ingres dress ¢ i avaad we tere hice srednce con en ence Pe day ns enigaas que soseries oe Oe ln puna re Geos Cea sae ies temper de Topo de mate enooetend nee thmensteen pete ee er care tango como cos durant i merouandon cairn Coilgecs mca tye vero gatos oan oe al Bisbin sea pesca adie ste Spl celboen oe frre oe ae ee ikon an oatons cano'd anblge thee nea Sl apenicy yin nrvogedicdne el ee ee ue nsaeeeer a ee combina ta menstacon scopes et Sige poublenete scenes sacs al Seat se can 90% des pec re igs Fo gu ‘inci pestenea no das aoa ee Yloscambioly prema dedenenie eae ee venereal ns nmanslager ey a eauepes, ger eee na ee Tonosion ere uns cana oaths Faseatns 7 donerioss tn cut tis Gabe eee a xls a tepovaes heen or cnc ee Soot ayudaons infects Trees es, aumento de los primeros, disminucién de la citotoxicidad dels cthiasmateales cise NV Gore Sitpc increment ne ue) aoa ee Sotigor con mayer predacasnas Se ecient Rete ln nanan eras aces de Sdenbieedenc de dheacones nena ee ae Jas Be incremento en la incidencia de autoantcuerpos los Sales intertieren con varios procesos durante la repo. din humana iluyendo atin pee Y decade evasion den De otro lado, la endometriosis puede ser consi como tra efeanedad nda eee ingen un ieremene eel omer ead de los macrotagos, aumento de los factores quicniotictiogs Bae ets ct sevado ive oo ene TS ‘Stecimiento que pueden ser Tesponsables de la iniciacién, intimin y popesin oe beh ase fagos peritoneales presentan alteracion en su funcién por disminuci6n de la capacidad para adheri y destruir las c&- lulas endometrales y los eritroctos. Dentro del grupo de citoquinas al factor de necrosis tux soralalfa (INF )hallamado poderosamente la atencion en Ja Bsiopatologia de las enfermedades autoinmunes. ELTNF _@s producido por los neutr6fils,linfocitos acti- ‘yados, las células asesinas naturales (NK) y los macrofagos. Esta ctoquina tiene dentro sus funciones tres primordiales: 1 Estimula la produccion de ofzas citoquinas proinflama- torias, como interleukina 1 ([L1), interlewkina 6 (16), interleukina 8 (1.3) 2.Es un potente inductor de la neovascularizacién en el peritoneo. 3.Fomenta la proliferaci6n y adhesin de las células en- dometriales Numerosos estudies han demostrado que los niveles de TNE estén elevados en el liquido peritoneal de las pacien tes con endometriosis y que estas elevadas concentraciones se relacionan con el estadio de la enfermedad El uso de inmunomoduladores y moduladores de la res- Bussta inflamatoria han probado ser efcaces en el manejo Ge muchas enfermedades autoinmunes y con este argumen. sor Ania OE terapéutica, Los tab, mostraron Rit else de inkibidores de los receptores del TNF tipo { Ea trims (ratas y gorilas, respectivamente) puede inhi- it eldesarrollo de lesiones endometiosicas y sdherercos, Iwaliey cols demostraron quel efecto estimulante de TN ‘1 proliferacion de las células estromales endometales abolido por Ia adicism de anticuerpo ant-TNF Esta ultima teorfa también sostiene la posibilidad det Sfecto antifertitidad en los casos de endometriosis minima Zleve que no causan alteraciones anatémicas importantes Sf los genitales internos reproductives. Estas alteracion ‘es inmuritarias asociadas 2 predisposicion genética, que Probablemente tiene que ver con la expresiGn por parte de Aigunas pacientes de diversas formas del prote-oncogen = MYC (@l gen comye es un homologo celular del oncopen vis DA Ives Fo08 ¢GINECOLOGIA v OBSTETRIC BASAOAS EN LAS NUEVAS EVIDENCIAS T val c-myc y codifica para una proteina nuclear que ha sido Fositvamente corelaonada con la proifeacin celle J la sintesis de DNA e irversamente correlacionada con la d* ferenciacién celular). — La prevalencia de ia endometriosis es extraordinariamer” te variable segiin los autores y las poblaciones estudiadas- Se han encontrado lesionas en un 20-50% de mujeres ifért* « les, entze un 15-80% de las pacientes que consultan por do- lot pélvico crénico y en aproximadamente el 25% de todas las piezas de histerectomia con doble anexectomia. Cuando el material estudiado eran pacientes inicialmente asintoms- ‘seas desde el punto de vista ginecologico que accedian ala laparoscopia po: su deseo de esterilizacién tubarica, os di- {ferentes autores encontraron cifras tan dispares como el5 a 64%. Todo ello habla, también, de una dificil aproximacion, a la estandarizacién de los resultados de los diferentes tra- bajos y autores pues muchas veces la catalogacién de deter- minadas imagenes depende de la experiencia del laparosco- pista, del tempo empleado para el desarrollo de la propia laparoscopia, de la intensidad de la busqueda de lesiones tras los ovarios 0 en otras localizaciones, de la meticulosi- dad en suma dela exploraci6n y no s6lo de la apariencia del peritoneo y las mismas lesiones. Desde un punto de vista epidemiologico se han tratado de relacionar con escaso éxito, muy distintos aspectos en tee los que merecen la pena ser destacados la edad (pues los estrégenos son necesarios en el desarrollo de la enfer- medad), la raza (porque parece ser menos prevalente ent las mujeres negras y més entre las de origen oriental), los, condicionantes socioeconémicos (de may dificil evaluacion en funci6n del facil 0 caro acceso a os medios de salud que la poblacion estudiada pudiera tener), 0 incluso el estatus ‘marital (con amplios sesgos de seleccién si se incluyen para el estudio pacientes estéries y, por lo tanto, si no casadas al ‘menos emparejadas) La elasificacién de la endometriosis ha sido dificil, como su tratamiento. La mis clinica ha sido la de Acosta, que se hha ido modificando, y que en rasgos generales es asi ‘+ Endometriosis minima: hay lesiones peritoneales en fon- do de saco de Douglas (FSD), no pigmentadas (blancas, en llama, mixedematosa etc) cos de endometriosis pigmentados en el peritoneo del FSD en cualquier cantidad. + Endometriosis moderada: ademés de lo anterior, adheren- cias laxas, inflamacion de la serosa de las tubas y endo- metriomas ovaricos de < de 2em de diametro, + Endometriosis severa: io anterior mas atherencias gr sas a Srganos vecinos (intestino, vejiga), endometrioma > ems y endometriosis fuera de la pelvis. El diagnéstico definitive de la endometriosis se funda- menta en la visualizacion directa de las lesiones, habitual- mente a través de inspeccién laparoscépica, confirmada mediante estudio histologico. Desde el punto de vista histo- patologico, se precisa la presencia de, al menos, dos de los siguientes hallazgos en la pieza biopsiada para la confirma- ign diagnéstica: 3 * Epitelio endometrial + Glandulas endometriales + Estroma endometrial + Macr6fagos cargados con hemosiderina. jy 548 parrew Las manifestaciones clinicas de la endometiosis son 5% riables e impredecibles en cuanto a la forma de presenas cin y en lo referente a su evolucion. La dismenorrea ess sintoma mas comin, aunque también nos puede orientar la Presencia de dolor pélvico crénico, la dispareunia la palpa- Cin de nodularidad doloresa en ligamentos tero-sacros o a evidencia de masa anexial. De todas formas, un significa. ‘hvo niimero de mujeres afectadas son asintomaticas. Las téenicas de imagen son utiles para orientar el diag néstico en presencia de una asa anexial. En este sentido, ta ecogratia transvaginal muestra una sersibilidad del 83% frente a una especificidad del 98% en casi todos los estudios. Por oto lado, la resonancia magnética (RNM) puede detec- tar nédulos en tabique recto-vaginal o en ligamentos titero- sacros, que son dos localizaciones extraordinariamente fre- cuentes y de muy difi valoracion ecografica; recientemen- te existen datos que apuntan ala posibilidad ce diagnosticar cone mismo metodo de RNM lesiones endometrisicas en el espesor de ios ligaments archos, en situacion retroperi- ‘oneal, ocultas a la visualizacién laparoscopica. ELCA 125, se ha discutido mucho acerca de la utlidad clinica de su determinaciOn. La medicion de esta glucopro- teina tene un valor limitado como test de screening y de iagnéstico, Algunos autores afirman que podria ser vali- do para moritorizar el efecto del tratamiento en pacientes con endometriosis (siempre ldpicamente que estuviéramos delante de una enfermedad endometiésica que expresara reviamente el ctado marcador) aunque su uso no ha sido evaluado sistematicamente, De otros marcadores proteicos en sangre periférica, poco o nada se puede decir pues emu chos de ellos ni siquiera han pazado la fase de experiments clon y no han egado a tener aplicaciones linea tratamiento dela endometzosis persigue fines expect cos, de acuerdo sls causas de consulta mas fecuentes, la dismenorren, el dolor pelvico ls irdertlidad (2). Por lo tanto Jos esquemas o tratamiento son diversos, Podemos decir en principio que el tratamiento puede ser médio y quinirgio En el tratamiento médica, a través del Sempo, se han usado: antinflamatories no esteroideos, combinaciones de estrogenos-progestagenos, progestigencs orales, pro gestégenos de depésito, andeégenos sinttticos (danazol, gestrinona) y tltimamente analogos de GnRH (acetato de leuprolide, buserelin, goseran, nafarelin, tiptorelin) solos © en combinacion con terapia de reemplazo hormonal com binada y tbolona (24, 6. En el tratamiento quirirgico se ha empleado el abordaje por lspacotomia y pot laparoscopia y se han usado las 6 nicas cortantes (fieras), cauterio con elactricidad, radiotre- cuenciay rayos ise. La endometsosis es una patologia pars la cual tratamiento curativo, al menos a largo plazo y consider: da la curacion como la desaparicién de la enfermedad sin recurrencia ni recidiva posterior sin embargo lo anteriet Cisponemes de diversas opciones para el tratamiento de la sintomatologia. ‘a eficacia clinica de los diversos tratamientos de la en domneriosis se ha evaluado elisicamente en funcién de dos pardmetos, a saber: ‘a Latasa de embarazo conseguida posteriormente al tae tamiento (evidenterente, solo aplicable cuando la pe Giente tratada presentaba un problema previo de este5 resultados de studios al preseleccionar ia mucsta) ae ® Pa educion de a puntuacion del sere de endo, nh Ae Rea atdo segin la Seciedad Americans dee na Reproductiva - ASRM (AFSr 1585) can La eleceisn entre antconceptves orles, rol 9 agorisias GnRH fos antagonsas cea en func de ou corto period deseguimar efcaciasuperponise dependent Ses ties como: posibles efectos secundarios,comodidng ie so, Precio del product, ete. Ast, por elemple, sieluse de danazol Eenecome incon Rego, Se puede back therapy) al tratamiento con teeente Come Po semplo, gestagenosdiversoeestoproger fagenos combinados o incluso tibolona para aliviar leelines Sipoestrogenica sin perder eficacia frente ala enfermedad In ‘Que permite una terapia ms prolongeda, Cuando enérentamos el tratamiento de una mujer con sospecha clinica fundada de endometriosis, sin deseo geste, Gional y sin evidencia de masas pélvicas, se podria reer a tratamiento con gestagenas o anovulatorios para aliviae of dolor, Si tos no fuesen eficaces, algunos autores props. nan el uso de Gna durante 3 meses, antes de plantees tuna laparoscopia diagndstica de entrada; esta pos ista mucho de ser la elegida por nosctios en svesto me dio, habida cuenta de los importantes secundarismos que no justficarian el tratamiento “a cegas" ni con la intencion de diagnostico “ex juvantibus”. En cuanto ala eleccion cal tipo de contraceptives crales, no existen estudios prospect Livos que avalen la conveniencia de pauta continue de woo frente ala pauta ccica habitual. Si hay indicacién para tratamiento quinirgico, no debe Plantearse la pesibilidad de terapia hormonal preoperato- fia ya que, con ello, lo dnico que hacemos es posponer el Dbeneficio de la cirugia. Aunque el uso de aGatlt antes de {a cirugfa puede disminuir el volumen del endometzioma ‘asia en un 25%, no reduce el tiempo quirirgico ni el indice de recurencias. Hay que recordar que el dolor asociado la endometriosis depende mas de Ins lesiones ue infltran Profundamente el peritoneo que del endometrioma, No ‘existe evidencia cientifica que avale la efcacia de la horn. oterapia prequirirgica “Asimismo, aunque diversos autores defenden el uso de hhormonoterapia tas la crugia con el propésito de disminuit liiesgo de cecidiva de la enfermedad, el tratamiento mético ‘Pesquinirgico es de valor incierto, con resultados contradicto. ot extras de diferentes estudios. De todas formas, su ui acon st parece prolongar el intervao liord de recurrences Er tratamiento farmacoldgico no es ef T inguin parimetzo realmente aficaz que nos permita predecit el curso de la enfermedad a futuro. Si en un momento con- creto de la historia de la paciente su enfermedad ha sido de tan relevante importancia como para desarrollar endometrio- thas que ponen en riesgo el ovario, o causé sintomatologia dolorosa, a veces realmente invalidante, oalteré su fertlidad en la forma y por el mecanismo que fere, mientras no ten games un pardmetro que nos permita predecir las recidivas y/o las recurrencias com suficiente Rabilidad, nuestra actitud debe ser agresiva con la enfermedad de base. Asi pues, una ver completado el tratamiento (quinirgico, silo preciso), de- bberemos mantener los ovarios “en reposo” de la forma cas segura posible para la paciente, manteniendo al tempo el tra- tamiento mAs eficaz posible contra la enfermedad. ESTRATEGIAS DE MANEJO La endometriosis sintomética puede ser manejada médica quirirgicamente, La finalidad del tratamiento es la destruc. Gon o atrofia dal teido endometrial localizado fuera de la cavidad uterina. Muchos pacientes reciben tratamiento con la finalidad de acabar la ergermedad. Muchos otzos, solo buscan aliviar los sintomas, Sin embargo, es claro que aunque el tratamiento médico puede aliviar los sintomas, puede no acabar la ener. medad (5), Recurvencia de la enfermedad! se puede dar con alivio permanente de los sintomas, Todos los tatamientos snédicos parecen ser igualmente efectivos en maneja: la ere dometrisis y alrededor del 80-85% de las pacientes mejoran sus sintomas. La diferencia entre los diferentes medicaer: tes son sus efectos secundarios que con algunos tratamienton son mis aceptables queen otros an el alivio de los sintomnas, Una de las dificultades en el diagnéstico de la endome- ‘riosis ola necesidad del uso de laparoscopia, No es viable sn. culdado primario que a cada paciente se le prectigue una laparoscopia diagnéstica. Hi tratamiento quinirgico puede ser a su vez, conserva: dor o radical. Enel radical se practicahisterectoma, El eocn, ‘Fiento conservador se esfuerea en dejar el potencal repro: Sacto en pacienteyéstaes ia conductaen toda mujer en Perfodo reproductive o con interés en reptoduesion. Manevo DE INFERTILIDAD ASOCIADA CON ENDOMETRIOSIS es, nos ‘leva a pensar que se puede indamatoria autoinmane, GINECOLOGA 549 »—El tratamiento también es controversial. El tratamiento me dico con crogas que inhiben ovulacién y causan amerorrea 82 ‘parece tener lugar. El tratamiento quinirgico con ablaci6n Feseccién de tido endometrial Auera del dtero no ha mostrado consistentemente buenos resultados en cuanto a fertlidad. EN ‘uestras pacientes ha sido de gran beneficio con relacion a Cer ‘didad la realizacion de fmbrioplastia, onde hemos encont- ddo una mayor incidencia de imosis severa, cuando se compa acon controles de pacientes que van a laparoscopia por dolor pélvico crénico se les dingnostica como varicocele pélvico, Por ora parce los métodos de reproduccién asstida tn siendo preferidos de entrada en pacientes inférties con endometriosis diferentes a iz minima o leve. En.una revision de 26 eshudios apropiades para la inclusi6n ‘en una revision el grupo mis grande (5 estudios) (3) compa © GnRHa con danazol 5 estudios compararon GnRHa con GnRtia mas adicion de estrégenos; 3 compararon GaRHa con GaHa en diferentes presentaciones 0 dosis y 1 compar6 con gestrinone, 1 con anticonceptivos orlesy 1 con placebo En los resultados no hubo diferencia entre GaitFiay cual- quier otro medicamento o esquema con respecto al aivio del dolor o en la reduccién de focos de endometriosis. Los efectos colaterales de los diferentes tratamientos. tam- bin fueron diferentes entre ellos: con danazol y gestrinone se tuvieron mis efectos ancrogenicos mientras que con Net Bende a producirse més sintomas hipoestrogtnicos. La con- ‘lusi6n delos autores es que es muy poca ono hay diferencia en la efectividad de los andlogos de GnRH en comparacién REFERENCIAS. 1. emander & Endometioss¢inferlided. En Gomez G. Ed. En- ocrinologiareproducava einferdlidad. Editorial Catorze 199. 2. tore Cicinll, inavaginal oestrogen and progestin adminis tration: advarrages and disadvantages Best Practice de Researe (Cinical Osstemics and Gynaecology 2007; 20: 7-15. Prentice A, Deary AJ, Goldbeck Wood 5, Farquhar C.SmithSK. Gonadowophin-eleasing hormone analogues for pain assoc- ated with endomemosis. Cochrane Menstrual Disorders and ‘Subfertty Group. Cochrane Database of Systematic Reviews, [sue 3, 2001. 550 parte LonecoLocia ¥ OBSTETRIC BASADAS EN LAS NUEVAS ELEN cate son otras tratamientos médicos de endometriosis. La GnRH parece ser un tratamiento efectivo, Existen diferencias en los efectos colaterales. Los efectos colaterales de la GnRH se pueden atenuar con la adicion de estrOgenos A En otra revision con el objetivo de determinar la efectivir dad de proestigenos y antiprogestaigens en el tratamiento de los sintomas dolorosos de la endometriosis se selecciona- +01 los estudios randomizados que considerazon la efectiv- dad de compuestos progestacionales o antiprogestacionales ene tratamiento del dolor en pacientes con endometriosis, Se consideraron que 7 estudios reunfan los requisitos de seleccign en esta revision (9), Solo 3 estudios evaluando rogestdgenos fueron incluidos: comparacién con placebo, danazol y anticonceptives orales mas danazol, Todos los de- iis estidios compararon el antiprogestacional gestrinone con otras terapias médicas, Los resultactos principales seNalan que los progestdgenos parecen ser una terapin efectiva para el dolor asociado a en- dometriosis. La gestrinone es tan efectiva como cuslquiet terapia médica estabiecida (danazol y andlogos de Ngr) La conclusin es que los imitados datos existentes sugie- fen que tanto los progestagenos como los antiprogestdgenos continues sor. una terapia efectiva en el tratamiento de os sintomas dolorosos asociados con endometriosis. Los pro- gestégenos dacos en la fase lites, no son efectivos, Las ante- ores conclusiones deben ser astumidas con cautela debido 41a falta de ensayos clinicos randomizados que nos aporten datos sulicienterente sélidos. Prentice A Deny A Bland Progetagens and antcproget- gs fr pain astouated with endomesions. Cocheane Bat: Bice of yatemae Reviews fsue3, 2001 Paolo Verein. Annalin Abbas. Endometriosis: current and fucure medical herpes Bee rade fe Research Chel Ob- stems and Gynaecology 2007 20 182 6 Francesco Ses, Adalgise Plezopol, Kormonal suppression treagrent or dicary therapy verus placebo inthe corel of Painful symptoms after conservative surgery fot endomettons Stage UItV-A randomised comparative Gia Feruly ana ste sy 207, 68