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Medicina 2014
15/06/2014
Semiologa Ginecolgica
Anamnesis: identificacin del paciente, motivo de consulta, enfermedad
actual. Sntomas ms frecuentes en consulta: dolor pelviano, hemorragia
genital, alteracin menstrual y flujo vaginal (aspecto, color, cantidad, olor,
prurito).
Antecedentes ginecolgicos: historia menstrual, historia sexual, MACs,
enfermedades ginecolgicas previas.
Antecedentes obsttricos: embarazos, partos, abortos, cesreas,
complicaciones de los embarazos. Usar formula obsttrica (GPA FO: 00000).
Antecedentes mrbidos: enfermedades durante su vida.
Hbitos: tabaquismo, alcohol, drogas, ejercicio, etc.
Antecedentes familiares: ca cervicouterino, ca mama, etc.
Examen fsico:
General: actitud, estado psico-intelectual, estado nutritivo, Presin arterial,
deambulacin, aspecto general, pulsos, hidratacin, ritmo respiratorio, etc.
Segmentario: examen de mama, tiroides, sistema linftico y cardiovascular,
abdomen y extremidades.
Examen ginecolgico: ambiente privado y controlado para disminuir la tensin
de la mujer y facilitar su relajacin. Buena iluminacin.
Preparacin de la paciente: debe haber orinado (excepto en consulta por
incontinencia) y retirar ropa interior, no debe haberse practicado lavado
vaginal el da anterior o el mismo da del examen.
Posicin ginecolgica: paciente en decbito dorsal, con las piernas flectadas
sobre los muslos y stos en abduccin y flexin formando un ngulo recto con
las caderas de tal manera de exponer los genitales externos. Las extremidades
inferiores descansan en las pierneras de la mesa.
Examen abdominal, observar la distribucin del vello, bsqueda de hernias. A
la palpacin buscar masas de origen patolgicas, inflamatorias, tumorales o
qusticas. Palpacin hipogastrio (embarazo, miomatosis o retencin urinaria).
Inspeccin de los genitales externos: se debe observar la piel que recubre los
labios mayores, cara interna de los muslos, perin y regin perianal,
distribucin del vello, existencia de foliculitis, quistes, nevus, varices, ulceras,
eczema, lesiones, hemorroides, etc.
Con la mano izquierda se entreabren los labios mayores, observando el cltoris,
labios menores, meato urinario, introito vaginal, himen (restos) y la orquilla
vulvar. (describir lesiones, si existen).
En seguida se hace pujar o toser para evaluar prolapsos o incontinencia
urinaria. Las curunculas mirtyformes son restos de himen adheridos al introito
vaginal en forma de lengetas.
Especuloscopa: existen distintos tipos y tamaos de espculos, se debe realizar
antes del tacto para obtener una buena muestra de citologa para el
Papanicolaou. Es una tcnica asptica. Se debe introducir cerrado, evitando
dolor o malestar en la paciente. Se debe describir las paredes de la vigina y el
cuello uterino (posicin, tamao, forma, presencia de ectropion, plipo,
leucoplaquia, condiloma, ulceras, tumores, etc.)
Prueba de cido actico al 3%, se objetivaran mejor las alteraciones en la
mucosa de revestimiento.
Tacto vaginal: se practica con la mano izquierda con un guante esterilizado.
Los dedos deben colocarse en forma de pistola (meique y anular flectados
sobre la mano y pulgar-indice y medio extendidos). Se puede lubricar los
dedos al tacto, ojo con pacientes peri menopusicas o con secuelas de
tratamiento radiante donde solo se puede introducir un dedo por mala
lubricacin y fibrosis.
1.- Meato urinario, evaluar salida de pus, inflamacin, dolor.
2.- Evaluar glndulas de bartholino, normalmente no se palpan.
3.-Palpar todo el conducto vaginal, buscando lesiones, tabiques, quistes,
cicatrices, etc. Y los fondos de saco (dolor, abombamiento, retraccin).
4.- Palpar cuello uterino: consistencia, regularidad, contorno, posicin,
movilidad, OCE. (punta de la nariz).
Tacto bimanual: Dedos en el fondo de saco posterior levantando hacia la
pared abdominal el cuello y cuerpo uterino, con la mano derecha se palpa el
utero en la pared abdominal.
5.- tero: tamao, forma, consistencia, sensibilidad, movilidad, superficie y
posicin.
6.- Anexos: fondo de saco lateral, habitualmente no se palpan los anexos, en
caso de patologas se pueden palpar. (tumores, quistes, abcesos, hidroslpinx,
emb ectpico, etc).
Se puede complementar con un tacto rectal (recto-vaginal) en caso de
rectorragia hemorroides, fisuras, etc).
Exmenes complementarios.
Biopsia de vulva: con anestesia local, se corta parte del tejido y se sutura con
catgut. Es uno de los procedimientos ms frecuentes por la diversidad de
enfermedades de la vulva y frecuencia de lesiones malignas en mujeres de
edad avanzada.
Biopsia de vagina: es similar al anterior, pero requiere de pabelln quirrgico.
Biopsia de cuello uterino: se recomienda por colposcopia, pero en caso
donde la lesin es evidente (tumor, plipo, etc) se realiza bajo especuloscopia.
Se utiliza un sacabocado tipo Gaylord o el biotomo circular tipo Baliu. Despus
de obtenidas las muestras se deja un taponamiento vaginal por 12 a 24 horas.
Conizacin quirrgica del cuello uterino: examen complementario que ayuda
al diagnstico de etapas pre invasoras del ca cervicouterino. Se utiliza el asa
de LEEP. Se realiza por el especialista.
Biopsia de endometrio: por raspado uterino de la cavidad previa dilatacin
cervical (requiere anestesia). Es til para el diagnstico de ovulacin,
insuficiencia lutea, endometritis, metrorragia, lesiones malignas, etc.
Histometria:objetivar la permeabilidad del orificio cervical y permite medir la
longitud del cuello, cuerpo uterino y presciencia de procesos patolgicos en el
endocervix.
Colposcopia: estudio in vivo de del cuello, vagina y vulva. Instrumento de gran
aumento e iluminacin, til en deteccin de lesiones pequeas y efectuar
tratamientos tpicos.
Ultrasonografia: es inocuo y no invasivo con buenos resultados.
Laparoscopia: procedimiento quirrgico que permite observar la cavidad
abdominal, se realiza en pabelln quirrgico y es tanto diagnostico como
teraputico.
Ovarios
Se desarrollan a partir de la cesta genital del embrin. Estn situados por detrs
del ligamento ancho y estn unidos a la hoja posterior de este por el
mesoovario.
Tiene forma ovalada, mide 4 cm de largo, 2 cm de ancho y 1 cm de espesor.
Su aspecto externo es distinto segn la edad de la mujer. En la mujer frtil son
de superficie irregular por la presencia de folculos en diferentes etapas de
maduracin y de cicatrices de los cuerpos amarillos.
La posicin de estos es diferente segn la condicin de la mujer. En la que no
ha tenido embarazos su eje mayor es casi vertical. Presenta un polo superior o
tubo-ovarico y un polo inferior o uterino, una cara lateral y una medial, un
borde anterior unido al mesoovario y un borde posterior libre. El polo superior
del ovario est en contacto con la fimbria ovrica de la tuba y con un
repliegue del peritoneo, el ligamento ovrico que contiene los vasos ovricos y
lo fija a la pared posterior de la pelvis. Los vasos sanguneos y nervios llegan al
hilio del ovario a travs del mesoovario.
Irrigacin: las arterias ovricas son ramas laterales de la aorta abdominal. En el
mesoovario la arteria ovrica se anastomosa con ramas ascendentes dela
arteria uterina, formando un arco vascular a cada lado del tero. En su
trayecto hacia la pelvis, los vasos ovricos cruzan al urter por delante y le
proporcionan irrigacin (posible dao del urter durante la ciruga pelviana).
Las venas ovricas forman un plexo cerca del hilio, que confluye en uno o ms
troncos que ingresan al ligamento ovrico y rodean la arteria. Al lado derecho
desembocan en la vena cava inferior, y en el lado izquierdo en la vena renal.
Los vasos linfticos del ovario ascienden alrededor de la arteria ovrica hasta
los ganglios linfticos articos laterales y prearticos.
Inervacin: los nervios del ovario proceden del plexo ovrico que sigue un
trayecto junto a la arteria ovrica y se extiende por el ovario y la tuba uterina.
El plexo contiene fibras simpticas eferentes de naturaleza vasomotora y
proceden de los segmentos torcicos 10 y 11. Las fibras parasimpticas son de
naturaleza vasodilatadora.
Histologa: se reconoce una corteza (zona perifrica) y una medula. En la
corteza se encuentran los folculos ovricos, en sus diferentes etapas de
evolucin, y el estroma ovrico.
En las mujeres en edad reproductiva, la corteza ocupa ms del 50% del
volumen total del ovario. Contiene los oocitos, que rodeados por el estroma,
constituyen los folculos. El nmero de esos folculos es mayor cuanto menor es
la de edad de la mujer. Una recin nacida posee 1 a 2 millones de folculos
primordiales, en la mujer cercana a la menopausia hay alrededor de 8 mil, y
en la menopausia es difcil de encontrarlos. En la menopausia son notorios el
adelgazamiento de la corteza, la ausencia de folculos y la neta distincin
entre la corteza y la medula.
Foliculogenesis se refiere al proceso continuo que ocurre a travs de la vida
frtil y que permite que un folculo primordial llegue a la madurez en cada
ciclo menstrual. La estimulacin del folculo primordial por la FSH se manifiesta
por el agrandamiento del oocito y por la proliferacin de las clulas de la
granulosa. Este folculo recibe el nombre de folculo secundario o preatral el
cual migra a la medula la cual est ms vascularizada. El oocito es rodeado
por la zona pelucida. El estroma ovrico se denomina teca: 1) teca interna:
altamente vascularizada, produce clulas esteroidales; 2) teca externa: no
posee actividad secretora y posee abundantes bandas de colgeno.
La presencia del antro con un elevado nivel estrognico caracteriza al folculo
terciario (antral).
En la maduracin folicular, la mayor produccin de lquido inducido por la
secrecin mxima de LH hace que se observe un abultamiento en la superficie
ovrica, la cual se adelgaza y se hace translucida.
La ovulacin deja una solucin de continuidad en la superficie ovrica al
colapsarse el resto del folculo. Las clulas de la granulosa y las de la teca
interna sufren modificaciones tales como agrandamiento y acumulacin de
material lipdico que le da un color amarillento (cuerpo lteo).
Si el ovulo no es fecundado, la involucin del cuerpo lteo ocurre aprox a los
14 das de liberado el oocito, como respuesta a la accin local de
prostaglandinas. Se observa picnosis y acumulacin de material hialino
intercelular, formndose una cicatriz llamada cuerpo blanco, el cual se sita
en la medula y con el transcurso de los aos desaparece.
Si ha habido fecundacin, el cuerpo lteo crece transformndose en cuerpo
lteo del embarazo, mantenindose por 6 a 8 semanas e involucionando en el
2do o 3er trimestre. El cuerpo lteo del embarazo mide 3 cm o ms y ocupa
aprox la mitad del volumen del ovario.
Cuando ocurre una muerte fetal in tero, los cambios involutivos del cuerpo
lteo pueden ser muy precoces, llegando hasta la necrosis. Durante el
puerperio el ovario pasa a un estado de latencia en que no ocurre desarrollo
folicular ni ovulacin.
En cada ciclo, un nmero importante de folculos inicia su desarrollo sin llegar a
la madurez y la atresia ocurrir en cualquier momento; por lo tanto, pueden
observarse folculos primordiales, en desarrollo y atresicos adyacentes.
Como regla, solo un folculo llega a la madurez y es liberado en cada ciclo, el
resto va a atresia. Se ha calculado que el 99,9% de los folculos presentes al
nacer estn destinados a desaparecer o ir a la atresia.
Tubas uterinas
rganos tubulares ubicados en la parte superior del ligamento ancho. Su
funcin es transportar los vulos desde los ovarios a la cavidad uterina y
permitir el paso de los espermios desde los genitales externos y el tero, hacia
el peritoneo. La fecundacin se produce normalmente dentro de las tubas.
Miden entre 10 y 12 cm de longitud, presentan un extremo medial o uterino y
un extremo lateral abdominal. El orificio externo tiene un dimetro de 3 cm
cuando la musculatura de la tuba esta relajada. Este orificio est situado en el
fondo de una expansin en forma de embudo, que presenta numerosas
prolongaciones irregulares denominadas fimbrias. El extremo fimbriado de la
tuba se contina con el segmento ampular del rgano, cuyas paredes son
delgadas; constituye aproximadamente la mitad de la longitud de l. El
segmento ampular se continua con la parte stmica, en la cual el lumen
tubario se va estrechando y el rgano adquiere conformacin externa ms
redondeada. Despus del istmo, la trompa penetra en la cavidad uterina por
un trayecto de aprox 1 cm, que se denomina segmento intramural.
Irrigacin: los vasos arteriales de las tubas provienen de la arteria ovrica y de
la arteria uterina. La arteria uterina irriga los 2/3 mediales de ella y la arteria
ovrica el 1/3 lateral
Inervacin: la mitad lateral de la trompa recibe inervacin parasimptica, por
fibras vagales, y la mitad medial por fibras de los nervios esplcnicos pelvianos.
La inervacin simptica proviene de los segmentos espinales decimo torcico
a primero lumbar.
Histologa: posee 4 tnicas (mucosa, muscular, subserosa y serosa)
tero
rgano de la gestacin. Presenta una parte superior ms ancha, el cuerpo y
una inferior de forma cilndrica, el cuello. Entre ellas existe una zona intermedia
sin lmite preciso, llamada istmo. En la parte superior, por encima de la insercin
de las tubas, presenta una eminencia que se denomina fondo uterino. Se
ubica en el centro de la pelvis menor entre la vagina y el recto. En la mujer
adulta, nuligesta, mide 7 a 8 cm de largo, 5 cm de ancho mximo y 3 a 4 cm
en sentido anteroposterior.
El cuerpo del tero es de forma triangular con un vrtice inferior. Presenta una
cara anterior, una cara posterior y 2 bordes laterales. Ambas caras estn
recubiertas por peritoneo. Entre el tero y el recto existe una profunda
depresin denominada fondo de saco rectouterino.
El cuello es la parte inferior del tero. Mide aprox 2 a 3 cm de largo. Su forma es
cilndrica y es ms angosto que el cuerpo. El cuello uterino presenta una parte
superior (supravaginal) que se encuentra unida al piso pelviano y una parte
vaginal que hace eminencia en el fondo de la vagina. Entre ambas se forman
los fondos de saco de la vagina o fornix vaginal anterior, posterior y laterales. El
fornix posterior es el ms profundo. La porcin supravaginal del cuello es mas
importante por sus estrechas relaciones con la va urinaria. En efecto, por
delante esta en relacin con la cara posterior de la vejiga, sin peritoneo entre
ellas. Lateralmente, se relaciona con la parte terminal del urter, cuyo trayecto
hacia la cara posterior de la vejiga pasa aprox a 1 cm del borde lateral del
cuello. La longitud total de la cavidad uterina desde el orificio cervical externo
hasta el fondo del tero, es de 6 a 7 cm.
El istmo uterino adquiere especial importancia en la 2da mitad y hacia el final
del embarazo, momento en el cual se adelgaza constituyendo el segmento
inferior del tero. Esta zona es la que se usa para practicar la histerotoma
segmentaria de la cesrea.
Durante la menstruacin, el tamao y la vascularizacin del tero aumentan
discretamente. Despus del embarazo recobra su tamao normal a los 30 das.
En el periodo postmenopusico, el tero se hace progresivamente atrfico,
plido y duro.
Medios de fijacin del tero: posicin
normal del tero es de
anteversoflexion. El segmento
supravaginal del cuello est a nivel del
diafragma plvico. Esta posicin es
mantenida por ligamentos originados
en la fascia plvica, en el peritoneo y
por los ligamentos fibromusculares.
La fascia plvica forma, en relacin al
tero, los ligamentos laterocervicales,
los ligamentos uterosacros y los
pubovesicouterinos.
El peritoneo, despus de cubrir las caras del tero, se dirige desde su borde
externo a la pared pelviana, formando los ligamentos anchos.
Los ligamentos fibromusculares son los ligamentos redondos, que se extienden
desde la parte anterior del cuerpo del tero, por debajo de la insercin de la
trompa hasta el labio mayor de la vulva, haciendo un trayecto por el
conducto inguinal
Los ligamento anchos estn formados por 2 hojas del peritoneo, una anterior y
otra posterior, entre las cuales transcurren la arteria uterina y sus ramas,
linfticos, nervios y un extenso plexo venoso. El espacio que queda entre ellas
es el parametrio.
Los ligamentos cervico-laterales se encuentran en relacin con la base del
ligamento ancho. Por su borde superior transcurren la arteria uterina y el urter,
que cruza hacia la vejiga por debajo de la arteria, aprox a 1 cm del borde
lateral del cuello.
Los ligamentos uterosacros son 2 gruesas bandas de tejido fibroso que, por
debajo del peritoneo, se dirigen desde el tero hacia los bordes del sacro,
dejando entre ellos al recto.
Irrigacin: desde las arterias uterinas, ramas
de la iliaca interna, en su recorrido pasan
sobre el urter, en el borde del tero se
dividen en 2 ramas, una ascendente que
sigue el borde lateral del cuerpo hasta
anastomosarse con una rama de la arteria
ovrica, y una rama descendente que
sigue paralela al cuello y se anastomosa
con la arteria vaginal. Desde los bordes del
tero, ramas de las arterias uterinas
ascendentes y descendentes se extienden
por ambas caras y se anastomosan en la
lnea media con las del lado contrario.
De cada rama de la arteria uterina, penetran hacia el miometrio las arterias
arqueadas anteriores y posteriores. Estas arterias suministran un gran nmero
de arterias radiales tortuosas que transcurren hacia las capas ms profundas
del miometrio. Desde las arterias radiales nacen las arterias espirales o
helicoidales que alcanzan el endometrio.
Las venas uterinas estn dispuestas en forma similar a las arterias y son ms
abundantes
Linfticos: el tero presenta una red linftica superficial subserosa y una
profunda, ubicada en el espesor del miometrio. Los linfticos de la parte
superior drenan, junto con los del ovario, en los ganglios articos laterales y
preaorticos. Algunos conductos desembocan en los ganglios iliacos externos y
los de la pared anterior, cerca de la insercin del ligamento redondo, llegan a
los ganglios inguinales superficiales. Los provenientes de la parte inferior del
cuerpo drenan fundamentalmente a los ganglios iliacos internos, junto a los de
la parte superior del cuello. Los linfticos del cuello se dirigen a 3 grupos de
ganglios, lateralmente a los iliacos externos e internos y hacia atrs, a los
ganglios presacros.
Inervacin: nace del plexo hipogstrico inferior. Algunas ramas de l pasan
directamente al crvix y otras acompaan en forma ms o menos estrecha
alas arterias uterinas, alcanzando al tero por la base del ligamento ancho.
Las ramas que transcurren junto con la arteria uterina inervan al cuerpo del
tero y a la parte proximal de la tuba. Las fibras simpticas preganglionares
derivan de los segmentos torcicos 11, 12 y de los primeros lumbares. Las fibras
parasimpticas nacen del 2do, 3ero y 4to segmento sacro. La estimulacin de
los nervios parasimpticos produce relajacin de la fibra muscular y
vasodilatacin, los simpticos viceversa.
Vagina
Es un rgano tubular fibromuscular, revestido por epitelio pavimentoso
estratificado, que se extiende desde el introito vulvar hasta la parte vaginal del
cuello uterino. Delante de ella se encuentra la vejiga urinaria y la uretra que
est incorporada a su pared anterior. Por detrs se relaciona con el recto y el
canal anal. La longitud es de 7 a 8 cm. El ancho aumenta desde su extremo
inferior (vulva) hacia el superior (crvix). En el extremo superior tiene una
estrecha relacin con el crvix, el cual hace eminencia en ella, formndose
entre ambos los fondos de saco vaginales. La parte inferior se encuentra en
relacin al cltoris, por delante, y con el cuerpo fibroso del perine, por detrs, el
cual la separa del canal anal.
Vasos y nervios: la irriga la arteria vaginal, uterina y la pudenda interna, que
son ramas de la iliaca interna. En su parte ms inferior recibe algunas ramas de
la rectal inferior. Las venas vaginales forman un plexo alrededor del rgano, y
luego desembocan en las venas iliacas internas.
Los nervios de la vagina nacen de la parte inferior del plexo uterino e
hipogstrico inferior, y se dirigen junto a las arterias vaginales y sus ramas a las
paredes del rgano. La parte inferior esta inervada por el nervio pudendo
Las vasos linfticos de los 2/3 superiores de la vagina acompaan a la arteria
uterina hasta los ganglios iliacos internos y externos. Los del 1/3 inferior,
cercanos al introito, se unen con vasos precedentes de la vulva y de la piel del
perine para drenar en los ganglios inguinales superficiales.
Histologa: pared vaginal tiene 3 tnicas (mucosa, muscular y adventicia). La
mucosa esta revestida por epitelio pavimentoso estratificado no cornificado.
Genitales externos
Corresponden al monte de venus, los labios mayores y menores, el cltoris, el
introito vaginal, los bulbos del introito vaginal y las glndulas vestibulares
mayores o de bartholino.
El monte de venus es una prominencia redondeada que se encuentra delante
de la snfisis pbica. Est constituida por tejido adiposo subcutneo. Desde ac
se extienden hacia abajo y atrs 2 rodetes de piel que se denominan labios
mayores. Los labios menores son 2 pliegues cutneos, desprovistos de tejido
adiposo, situados entre los labios mayores. Se extienden desde el cltoris hacia
atrs y afuera a cada lado del introito vaginal. Miden de 3 a 4 cm de largo y 2
a 3 mm de ancho.
Por delante del meato uretral se encuentra el cltoris, rgano erctil que mide
2,5 cm de largo, homlogo del pene masculino.
Toda la superficie de la vulva esta revestida por epitelio pavimentoso
estratificado queratinizado.
Vasos y nervios: la irrigacin de la vulva procede de las arterias pudendas
externas e internas y de algunas ramas de la arteria epigstrica inferior. Las
venas forman un plexo que confluye en troncos venosos distribuidos en forma
equivalente a las arterias. Los linfticos de la vulva drenan a los ganglios
inguinales superficiales. La inervacin de la parte anterior de la vulva procede
del nervio ilioinguinal que nace del plexo lumbar. La parte posterior de los
genitales externos es inervada por ramas del nervio pudendo, cuyas fibras
proceden de los segmentos sacros de la medula espinal.
Diafragma pelviano
Estructura formada por msculos (elevador del ano y coxigeo) y fascia que
cierra en su parte inferior la cavidad pelviana
El perin
Estructuras relacionadas con los genitales externos que se encuentran bajo el
diafragma plvico. Se divide en 2 tringulos, uno anterior o urogenital y otro
posterior o rectal. Estos tringulos se unen por su base que corresponde con el
plano que se extiende entre ambas tuberosidades isquiticas. El anterior
contiene los genitales y los msculos que se relacionan con ellos, y el posterior
contiene el canal anal y la fosa isquiorrectal (espacio que permite la
distencin del recto y la vagina en la defecacin y en el parto).
La funcin de los msculos plvicos es compleja. El musculo elevador del ano y
le coxgeo cumplen especialmente una funcin de sostn de las vsceras
plvicas cuando la mujer se encuentra de pie. Durante el trabajo de parto, el
diafragma plvico es un importante factor en la orientacin de la
presentacin fetal. El esfnter de la uretra y el transverso profundo del perin
realizan conjuntamente la funcin de esfnter, comprimiendo la porcin
membranosa de la uretra. Loa musculos bulbocavernosos al contraerse
exprimen la uretra y expulsan su contenido.
Loa msculos de la regin urogenital estn inervado por los nervios perineales,
ramas del nervio pudendo, que se origina en los segmentos sacros.
Ciclo Menstrual
La menstruacin es un fenmeno episdico de la mujer que tiende a repetirse
mensualmente entre la pubertad y la menopausia. La menstruacin es la
manifestacin externa ms notoria de la ciclicidad ovrica, y se produce por
el desprendimiento de la capa superficial del endometrio, que es
consecuencia de la lutelisis, proceso que pone fin a un ciclo ovulatorio en el
que no se produjo embarazo. Aunque la menstruacin es el flujo rojo vaginal
ms frecuente entre la menarquia y la menopausia, no todo flujo vaginal
corresponde a este fenmeno biolgico.
La menstruacin, que dura de 3 a 5 das, se repite con una periodicidad
relativamente regular. Por convencin, se describe que el ciclo menstrual
comienza el primer da de la menstruacin y termina el da que precede al
inicio de la menstruacin siguiente.
Estudios de Chiazze y Vollman mostraron que la duracin ms frecuente de
los ciclos menstruales es de 26, 27 y 28 das. Sin embargo, en conjunto estas
duraciones representan slo el 37% del total de los ciclos. Duraciones de 25 a
29, 24 a 30 y de 22 a 32 das representan el 55,68% y 82% respectivamente de
los ciclos analizados.
El ciclo menstrual es la manifestacin de los cambios morfolgicos y
funcionales del ciclo ovrico. Por esta razn se acostumbra a dividir el ciclo
menstrual en fases cuya denominacin alude al fenmeno morfolgico o
funcional predominante en cada una de ellas.
La divisin ms simple, en dos fases, reconoce una primera fase llamada
folicular, que comprende desde el comienzo de la menstruacin hasta la
ruptura folicular, y unasegunda fase ltea que comprende el resto del ciclo. En
la primera, se produce el desarrollo terminal del folculo que va a ovular y en la
segunda se forma el cuerpo lteo a partir del folculo que ovul y luego se
inicia la involucin de dicha estructura (lutelisis). Cada una de estas fases se
subdivide en tres periodos de igual duracin denominados temprano, medio y
tardo. Es as como la menstruacin ocurre en los primeros das de la fase
folicular y la ovulacin al final de la fase folicular tarda. Debido a que la
ovulacin marca un lmite entre la fase folicular y ltea, ellas se denominan
tambin preovulatoria y postovulatoria, respectivamente. Adems de las fases
que tienen lmites precisos, se distinguen periodos como periovulatorio y
perimenstrual o de transicin luteofolicular que se usan en contextos menos
precisos.
Coincidiendo con la fase folicular y ltea ocurren otros fenmenos que
justifican diversas denominaciones para estas fases: fase estrognica y
progestativa que aluden a los esteroides ovricos (estradiol y progesterona),
secretados predominantemente en cada fase; hipotrmica e hipertrmica,
que aluden al aumento de la temperatura basal que ocurre por accin de la
progesterona durante la fase ltea.
En un ciclo de 28 das cada fase dura aproximadamente dos semanas. La
etapa folicular es variable (10 a 22 das) y la fase ltea ms constante (11 a 16
das)(Profe dijo 14 das fijo). Por lo tanto, las diferentes longitudes de los ciclos
menstruales se explican mejor por variaciones en la duracin de la fase
folicular.
Los cambios en la citologa vaginal, morfologa endometrial, temperatura
basal y caractersticas del moco cervical son muy tiles para orientar la
cronologa del ciclo menstrual. Estos procedimientos complementados con
otras tcnicas de laboratorio y con el examen ginecolgico, han permitido
precisas cada vez con mayor exactitud la cronologa de los eventos del ciclo
menstrual y diversificar los marcadores cronolgicos. Entre ellos cabe
mencionar la deteccin inmunolgica del peak preovulatorio de hormona LH
en sangrey orina y la deteccin de la ruptura folicular por eco.
Ciclo Ovrico
El ovario es uno de los pocos rganos que experimenta notables cambios
estructurales y funcionales como parte de su actividad normal. Los ovarios
ocupan una posicin central dentro de la fenomenologa del ciclo menstrual y
estn sujetos a un complejo sistema de regulacin endocrina y paracrina.
Los protagonistas de dichos cambios en los ovarios son los folculos y el
cuerpo lteo, y los procesos fundamentales que experimentan en el ciclo
menstrual normal son en orden cronolgico, los siguientes: crecimiento
folicular, ovulacin, formacin del cuerpo lteo y lutelisis.
Otras hormonas:
- Hormona liberadora de Gonadotrofinas (GnRH): es secretada en forma
pulstil durante el ciclo menstrual. Se ha demostrado que existe un aumento
en la frecuencia de los pulsos de GnRH durante el periodo periovulatorio.
Generalmente, este incremento en la frecuencia ocurre entre cuatro y un da
antes del peak de LH.
- Inhibina y activina: La inhibina es una hormona peptdica secretad por
las clulas de la granulosa y del cuerpo lteo. La accin biolgica ms
estudiada de las inhibinas es la supresin de la secrecin de FSH. Durante la
fase ltea la inhibina tiene un patrn de secrecin paralelo al de la
progesterona. Los niveles son mximos (1500 U/L) en el sptimo da despus
del del peak preovulatorio de LH y luego bajan hasta alcanzar valores de
300-400 U/L, al final de la fase ltea. En este periodo se ha observado un
aumento en la produccin de activinas.
- Fluctuaciones de la prolactina (PRL) durante el ciclo menstrual: Sus niveles
plasmticos se mantienen relativamente constantes a lo largo del ciclo, a
excepcin de un pequeo aumento observado el da del peak de LH. Sin
embargo, el rango de variacin es mayor que el de las otras hormonas,
alcanzando 125 a 850 mUI/L para los valores ms bajos (da peak de LH -11),
y de 60 a 1450 mUI/L para los valores ms altos (da peak de LH).
Es importante considerar el patrn diario de secrecin de PRL al analizar sus
variaciones durante el ciclo menstrual, ya que sigue un ritmo circadiano, con
un nivel mximo durante el sueo, por lo que es necesario considerar la hora
de toma de muestra al analizar los resultados y las variaciones individuales.
- Androstenediona, testosterona y 5-dehidrotestosterona (DHT): Los
valores de andrgenos plasmticos no tienen grandes variaciones durante el
ciclo menstrual. Existe un importante rango de variacin individual. Los valores
de androstenediona son de 1590 a 1980 pg/mL, los de testosterona de 0,06 a
0,5 mg/mL y los de DHT de 30 a 70 pg/mL.
- El 80% de la testosterona y del estradiol es transportado en el plasma
unido a una portena transportadora (SHBG o TeBG). Los niveles de esta
protena aumentan durante el periodo periovulatorio. La fraccin
biolgicamente activa de la hormona probablemente es aquella que no
est unida a protena transportadora.
- Deoxicorticosterona (DOC): durante la fase ltea esta hormona aumenta sus
niveles, sera producida a partir de la prgesterona plasmtica por actividad
enzimtica de una 21 hidroxilasa esteroidal presente en el rin. Participa en
el metabolismo hidrosalino determinando retencin acuosa y
vasoconstriccin.
- Relaxina y oxitocina: el cuerpo lteo produce relaxina, hormona peptdica
que se secreta por las clulas lutenicas al ser estimuladas por HCG.
Se ha propuesto que la relaxina, junto con la progesterona podra actuar
inhibiendo la actividad uterina durante el primer periodo de la gestacin.
En el ovario las clulas de la granulosa y del cuerpo lteo producen
oxitocina, y en especies en que la lutepolisis depende de la produccin
endometrial de prostaglandinas, la oxitocina juega un importante papel en
este mecanismo. En la mujer no se ha establecido el rol de la oxitocina
ovrica.
Control de la ciclicidad:
Un fenmeno central del ciclo menstrual est dado por la multiplicacin de
las clulas granulosas y la creciente produccin de estrgenos que la
acompaan. Cuando el nivel plasmtico de estradiol supera cierto umbral, la
retroalimentacin vira de negativa a positiva desencadenando la descarga
de LH. Mientras est activo el cuerpo lteo previene el despertar de una nueva
cohorte folicular. La lutelisis suprime este freno al sistema y ello explica por
qu puede reiniciarse un nuevo ciclo de crecimiento folicular. Durante la fase
ltea, la progesterona es el factor ms importante en el mecanismo de freno.
Durante la fase folicular el freno est dado por la presencia de un folculo
dominante, sin haberse dilucidado el mecanismo por el cual este folculo
ejerce este control.
El ciclo menstrual tiene cierta analoga con el reloj tradicional. El ciclo de
eventos ovricos es comparable al horario del reloj, con la diferencia de que
este cumple su ciclo en 12 horas. Lo que mueve al ovario a ciclar es un tic tac
hipotalmico que pulsa con una frecuencia circoral (cercana a una hora),
aunque a diferencia del reloj, dicha frecuencia es inestable a lo largo del
ciclo.
Las descargas pulstiles de LH hipofisiario obedecen a descargas pulstiles
de GnRH hipotalmico, las que son comandadas por un generador neuronal
de pulsos. La actividad de este generador est modulada por los esteroides
gonadales, lo que explica que su frecuencia no sea estable a lo largo del
ciclo.
Una adecuada secrecin basal de gonadotrofinas, en la que se
sobreimponen pulsos de LH de frecuencia y amplitud modulados por la
respuesta ovrica, determina la irreversible progresin del ciclo ovrico a la
velocidad propia de sus estructuras. La conjuncin de estos factores da
cuenta del control de la ciclicidad menstrual.
Epitelio vaginal:
Es plano, estratificado, no cornificado, especialmente sensible a la accin
de los esteroides ovricos (estrgenos y progesterona). Los estrgenos
determinan su crecimiento (proliferacin celular, aumento del nmero de
capas celulares, aumento de grosor) y maduracin (diferenciacin celular,
aumento del glicgeno intracelular). La progesterona produce disminucin del
contenido celular de glicgeno y aumento de la descamacin de clulas de
la capa intermedia.
La progesterona produce un aumento significativo de las clulas
intermedias que tienden a disponerse en grupos celulares. La ausencia de
esteroides ovricos se acompaa de descamacin importante de clulas
parabasales.
El estudio seriado del colpocitograma durante el ciclo menstrual (todos los
das o da por medio) es un parmetro muy til, barato y sencillo de realizar
para diagnosticar las diferentes etapas del ciclo: fase folicular, periodo
periovulatorio, fase ltea, y periodo de transicin lteofolicular.
El urocitograma (estudio del frotis preparado con clulas provenientes del
sedimento urinario) responde a las variaciones de los esteroides ovricos en
forma similar al colpocitograma, siendo la obtencin de la muestra bastante
ms sencilla que para el colpocitograma. Ambos exmenes se recomiendan
como un parmetro complementario y muy til en el estudio del ciclo
menstrual y en el diagnstico de ovulacin.
AMENORREA
Definicin: Ausencia de menstruacin. Puede ser un estado normal o
patolgico, y puede ser primaria (cuando a los 18 aos o ms nunca se ha
menstruado) o secundaria (cuando luego de uno o muchos ciclos se
interrumpe el sangrado por 3 meses o ms). La amenorrea no es una
enfermedad en s misma, sino un sntoma de procesos muy diversos, como
puede ser malformaciones, disendocrinias, aberraciones genticas, tumores
diversos, influencias psicosomticas, etc.
Evaluacin general:
Amenorrea patolgica
Causa ovrica:
Insuficiencias totales:
Alteraciones suprahipotalmicas:
Anorexia nerviosa: provoca modificaciones hormonales y metablicas: en el
eje reproductivo se presenta con acentuada reduccin en la amplitud y
frecuencia en los pulsos de GnRH y descenso consiguiente en los niveles de LH.
La respuesta a la administracin exgena de GnRH suele estar bloqueada,
con menor ascenso de la LH que la FSH. Los niveles de estrgenos son muy
bajos y desde luego, la prueba de la progesterona es negativa. La
recuperacin nutricional, suele acompaarse con la reanudacin de la
actividad pulstil de GnRH y la normalizacin del ciclo menstrual.Cuando el
peso corporal est un 30-40% por debajo de su valor teorico normal, urge la
alimentacin forzada para revertir la profunda desnutricin y evitar la muerte,
cuando el 80-90% de la masa corporal es recuperado, la menstruacin y el
ciclo normal reaparecen.
Alteraciones hipotalmicas:
Hipopituitarismo primario:
Puede resultar de la destruccin de la hipfisis por tumor, compresin, infarto
vascular o ablacin quirrgica o radioterapia. En general, se requiere una
destruccin del 70% de la glndula para que se manifiesten los sntomas de
insuficiencia.
Adenomas de la adenohipfisis:
Son los tumores mas frecuente de la hipfisis. Pueden ser activos
endocrinolgicamente al producir una de las hormonas pituitarias o inactivos.
Aspectos generales:
El proceso puberal es regulado por factores neuroendocrinos, entre los que
destaca la aparicin de pulsos de la GnRH. En la mujer la menarqua marca un
hito importante en este proceso que culmina con la capacidad reproductiva.
Existen factores intrnsecos y tambin ambientales que influyen en el inicio de
la pubertad; entre los que destacan los relacionados con la nutricin y las
condiciones generales de salud. Entre los factores que retrasan la aparicin de
de la pubertad estn las enfermedades crnicas, la deprivacin psicosocial, el
estrs psicolgico y el estrs fsico (deportistas de alto rendimiento).
Cambios somticos:
Existen manifestaciones prepuberales:
- Telarquia prematura, frecuentemente observada en el 1er y 2do ao de
vida.
- Pubertad precoz, observada en el lactante menor debido al traspaso
de hormonas maternas a travs de la placenta y de la propia
produccin hormonal del lactante que se encuentra en periodo de
ajuste.
- Adrenarquia: Se manifiesta entre os 6-8 aos de edad, dos aos antes
del inicio de la pubertad, por cambios en la sudoracin y en ocasiones,
aparicin de vello en el pubis y axilas. Los cambios hormonales del
sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) y la ACTH (hr andrgeno
estimulante de la cortical), son los que generan los signos clnicos de la
Adrenarquia, por lo que es un proceso normal que no requiere
tratamiento. Cabe destacar que este proceso no acelera la velocidad
de crecimiento ni la maduracin sea ya que los andrgenos
comprometidos son de accin dbil.
As mismo desde la infancia hasta la madurez total, se producen cambios
anatmicos como lo son el aumento de la masa muscular, los cambios en el
tejido adiposo y el crecimiento estatural, a los que se agrega al inicio de la
pubertad, el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, que se reflejan
en los cambios observados en la glndula mamaria, vello sexual y genitales
externos.
Clasificacin de tanner: objetiva la evaluacin del inicio y desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios. Para el desarrollo mamario:
- Estadio I: Preadolescente. Solo elevacin del pezn.
- Estadio II: Botn mamario. Elevacin de la mama y pezn como un
pequeo montculo. Agrandamiento del dimetro de la areola
- Estadio III: Mayor agrandamiento de la mama y areola, sin separacin
de sus contornos.
- Estadio IV: Proyecciones de la areola y pezn para formar un montculo
secundario por encima del nivel de la mama.
- Estadio V: Estado maduro, solo proyeccin del pezn como resultado
de la recesin de la areola al contorno general de la mama.
Para la evaluacin del vello pbico:
- Estadio I: Pre adolescencia. No hay vello en el pubis.
- Estadio II: Crecimiento de vello ralo, largo, levemente pigmentado,
suave, recto o levemente rizado, ubicado principalmente a lo largo de
los labios mayores.
- Estadio III: El vello es considerablemente ms oscuro, abundante y
rizado. Se extiende escasamente sobre la snfisis del pubis.
- Estadio IV: Es de tipo adulto, pero el rea cubierta por l es aun
considerablemente ms pequea que en la mayora de los adultos. No
se extiende hacia la cara interna de los muslos.
- Estadio V: El vello es adulto en cantidad y tipo, distribuido como un
tringulo inverso en la forma tpica femenina. Se extiende hacia la
superficie interna de los muslos, pero no hacia la lnea alba o en
disminucin
Desarrollo Ovrico:
La maduracin del ovario en la adolescencia se correlaciona con el grado de
avance del desarrollo puberal y con la secrecin de estradiol. En el tero
prepuberal, el cuello y el istmo constituyen 2/3 del volumen uterino, luego con
el aumento en la produccin de estrgenos, su forma cambia y el cuerpo
aumenta en grosor y longitud hacindose ms voluminoso en el cuello.
En la prepubertad tiene un volumen de 0,3 a 0,9 cm3, aumentando en el curso
de la pubertad hasta 4 cm3 que es el tamao adulto.
2. Intersexo
Entre las causas patolgicas esta el Sd. Van Wyk-Grumbach (de baja
frecuencia) en que se asocia la precocidad sexual a un hipotiroidismo que a
menudo se acompaa de galactorrea. El Sd. McCune-Albright se presenta
con manchas color caf con leche de borde irregular en la piel, displasia
fibrosa poliosttica y PP perifrica isosexual. Tumores ovricos benignos mas
frecuentemente asociados son los quistes foliculares ovricos y el tumos de
clulas de la granulosa ambos productores de estrgenos. La ingestin o uso
tpico prolongado de estrgenos puede producirla que se manifiesta como
telarquia. La administracin de esteroides anablicos puede producir
pubarquia prematura.
Diagnostico diferencial
Tratamiento
2. Hipogonadismo
Causas
Tratamiento
1. Anovulacin hipotalmica
Diagnostico diferencial
Los dos pilares para restaurar los ciclos menstruales son un buen consejo
nutricional para asegurar reservas energticas corporales ptimas y un
adecuado consejo psicolgico que mejore la imagen corporal.
Diagnostico diferencial
Tratamiento
3. Dismenorrea
1. Quistes ovricos
a) Folicular
b) De clulas teca-luteinicas.
c) Del cuerpo lteo: pueden llegar a medir 5 a 10 cm de dimetro. Son el
resultado despus de la ovulacin que crece en forma desmesurada.
Puede producirse un sangrado hacia el interior del cuerpo lteo o hacia
el peritoneo. La ultrasonografia es til en el diagnostico. A menudo son
asintomticos pero pueden causar dolor. Si no es doloroso ni se produce
sangrado intraperitoneal se recomienda frenar el eje hipotlamo
gonadal por 3 meses lapso en que generalmente desaparece. Se
interviene si mide ms de 6 cm o si presenta hemorragia.
2. Tumores ovricos
2. Masas mamarias
Tanto la pubertad normal como precoz se inicia por la aparicin del botn
mamario que si es unilateral se puede confundir con un tumor.
Fisiopatologa:
Los miomas son tumores benignos monoclonales, donde existen mutaciones
somticas de clulas del miometrio, y hay interaccin de esteroides sexuales
con factores de crecimiento. nicos o mltiples, con alta dispersin en su
crecimiento y caractersticas celulares.
Tienen receptores de estrgenos (RE) y progesterona (RP), siendo inducidos por
estrgenos e inhibidos por progesterona. La interrelacin entre estrgenos y
progesterona determina la respuesta hormonal de los miomas, y no la accin
progestativa o estrogenica aislada.
Aspectos macroscpicos:
tero portador de miomas esta aumentado de tamao, tiene consistencia
firme y nodular.
Se clasifican segn ubicacin en: corporales, itsmicos y cervicales. La ms
frecuente en la corporal y la ms rara la cervical. Tambin se ubican en
ligamento redondo y uterosacro.
Segn la posicin dentro del miometrio es la sintomatologa. Existen miomas:
subserosos (protruye > 50% hacia serosa), intramurales, submucosos (> 50%
hacia la cavidad endometrial). Estos ltimos producen hemorragia genital
aunque sean pequeos, por lo que se diagnostican precozmente.
Los pediculados, se unen a pared uterina por pedculo vascular.
Los subserosos que se asientan en los lados del tero se desarrollan entre las
hojas del ligamento ancho y se denominan intraligamentosos.
Aspectos microscpicos:
Clulas musculares lisas forman haces que se entralazan, tienen citoplasma
alargado, ncleo redondeado y tamao uniforme.
En mujeres mayores existe calcificacin de los miomas. Y en el embarazo la
estimulacin hormonal induce el crecimiento rpido del mioma.
Evolucin del mioma: degeneracin roja, degeneracin hialina, degeneracin
grasa, degeneracin clcica.
La posible degeneracin sarcomatosa del mioma es discutible (<0.1%), y se
cree que la mayora de los sarcomas uterinos son tumores malignos desde el
comienzo y no se originan a partir de un mioma.
Clnica:
Mayora de las pacientes son asintomticas. Y los sntomas dependen de su
tamao, numero, ubicacin y posicin intramural, subserosa o submucosa.
Hipermenorrea, dolor plvico y distensin abdominal, son los sntomas ms
directamente relacionados a la enfermedad.
Hipermenorrea es el sntoma ms frecuente, se provoca por la alteracin de la
contraccin de las arterias espirales del endometrio o por compromiso directo
de la cavidad uterina en los submucosos.
El aumento de flujos rojos es lento y progresivo, y la paciente no lo percibe.
Pudiendo establecer una anemia crnica, pero en general es bien tolerada y
autocontrolada.
La hemorragia genital que se presenta fuera del periodo menstrual puede
deberse a otras patologas, aunque existan miomas. Pudiendo considerarse la
patologa benigna y la neoplsica del endometrio y de cuello.
Mioma palpable es un diagnstico diferencial con otros tumores hipogstricos
de origen ovrico o extra genital, o embarazo.
Los miomas subserosos que crecen hacia anterior del tero, frecuentemente
comprimen la cara superior de la vejiga, y dan sntomas urinarios como
poliaquiuria. Si esta hacia posterior ocupa el fondo de saco recto uterino del
peritoneo, y da molestias rectales y constipacin.
Al examen ginecolgico y abdominal, la presencia de una masa palpable en
hipogastrio debe orientar el diagnstico del mioma, despus de descartar un
embarazo, especialmente en mujeres entre 35-45 aos. La masa es slida y la
consistencia y movilidad dependen de las caractersticas del tumor.
Se evidencia un tero aumentado de tamao de superficie nodular. Por el
fondo vaginal se palpan los miomas ubicados en la parte baja del cuerpo
uterino. La movilidad uterina esta disminuida y puede ser dolorosa. Miomas
subserosos pediculados y grandes se palpan como masas solidas mviles, con
leve ascitis.
Diagnsticos diferenciales se hace con otras causas de hipermenorrea como:
adenomiosis (coexiste con miomas en 50% multparas), plipos endouterinos,
hiperplasia endometrial.
Exmenes:
Histerometria es el examen clnico ms til, siendo el tamao normal uterino 7-8
cm. Poco uso actual.
Ultrasonografa es lo ms indicado por su confiabilidad, no invasivo ni
incmodo. La US transvaginal es la tcnica que entrega ms informacin en
relacin a los rganos plvicos. Demuestra tamao y forma uterina; detecta
miomas muy pequeos cuya interpretacin debe relacionarse con la clnica.
Establece adems si la ubicacin es submucosa, intramural o subserosa.
Hiterosalpingografia detecta deformaciones de la cavidad uterina,
especialmente en miomas submucosos. TAC o RNM dan una gran calidad de
imagen de los rganos, pero en general no son necesarios para el diagnstico.
Histeroscopia visualiza cavidad uterina y hacer diagnstico diferencial entre
plipos y miomas uterinos submucosos. Con un resectoscopio se pueden
extirpar plipos y miomas uterinos submucosos pequeos.
Laparoscopia observa con claridad los miomas subserosos. Est
contraindicada en miomas muy grandes y numerosos, pero es til para
reseccin de miomas pediculados. Pero la hemostasia y sutura del lecho,
complican el procedimiento.
Agonistas GNRH se usan con el objetivo de disminuir el tamao del mioma y
hacerlos ms suceptibles a reseccin laparoscpica. Pero tiene alto costo la
terapia con GNRH.
La miomectomia laparoscpica, versus la clsica, presenta menores
adherencias y daa menos la pared uterina, afectando menos la fertilidad y el
futuro obsttrico de la mujer.
Tratamiento:
Es quirrgico cuando el mioma es sintomtico o de gran tamao. Debe ser
conservadora (miomectomia) cuando la mujer no ha completado su fertilidad.
Despus del periodo frtil debe plantearse histerectoma parcial o total,
porque al mantener el tero hay riesgo de recidiva.
Cuando la ciruga no es posible por su riesgo, deben aplicarse tratamientos
que controlen la hemorragia genital. Estos seran anlogos de GNRH, o
embolizacion selectiva de arterias uterinas. En chile no se ha realizado
publicaciones con este procedimiento.
Adenomiosis
Tejido endometrial, tanto estroma como glndulas en el espesor del miometrio
alejado al menos 2 campos de gran aumento del microscopio en relacin al
endometrio.
Frecuente + del 50% de las piezas de histerectoma.30% de las mujeres
presentan esta enfermedad.Coexiste frecuentemente con miomatosis.
Multiparidad y cesarea son condiciones predisponentes.
Sntomas: Dismenorrea progresiva en cuanto a duracin y en cuanto a
intensidad. Ex. Fsico tero aumentado globalmente de tamao.Consistencia
blanda.Doloroso a la palpacin.
Manejo asintomtico:Antiinflamatorios no esteroidales y anticonceptivos
orales.Si no hay respuesta: Ciruga.
Plipo endometrial
Estructura dependiente del endometrio constituida por eje tejido conjuntivo
vascularizado, revestido de epitelio de tipo endometrial normal o con
atipias.Menos del 1% es maligno.
Sntomas: Hipermenorrea, metrorragias, dismenorrea.
Tratamiento: Quirrgico, Extirpacin por resectoscopia, Legrado tiene muy bajo
rendimiento.
Enfermedades Benignas de la
Mama
Motivos frecuentes de consulta: Dolor mamario, masas o tumores palpables y
secrecin por el pezn. Pueden presentarse aislados o en combinacin.
Lesiones en que exista duda razonable de cncer, se debe hacer una biopsia,
a travs de aguja o tru-cut guindose por palpacin o medios radiolgicos.
Ante una sospecha muy alta de malignidad, se puede recurrir a biopsia
excisional directamente.
a.- Secrecin fisiolgica: suele ser bilateral, no ser espontanea, y emerge por
varios conductos. Es normal en recin nacidos hasta tercer o cuarto da de
vida o en purperas en lactancia.
Enfermedades infecciosas
Hiperplasia epitelial
Condiciones inflamatorias
El diagnostico se realiza por una densitometra sea, hay de varios tipos pero la
que se usa es de la densitometra radiolgica de doble haz (DEXA) que mide
los cuerpos vertebrales lumbares, fmur proximal, antebrazo y cuerpo total
ocupando 1/10 de la radiacin que se ocupa normalmente para una
radiografa de trax. Cuando es normal de repite cada 3-5 aos, si hay
osteopenia cada 2-3 aos y si est en tto los primeros aos cada 1-2 aos para
luego aumentar el tiempo entre cada examen para mantener el control.
Prevencin y tratamiento
Medidas generales:
Tratamiento farmacolgico
Existen principalmente 2 tipos, los primeros son los antirresortivos que detiene la
resorcin acelerada de hueso y logran ganancias moderadas de DMO y los
segundos que son los formadores de hueso que permiten reponer parte de la
masa sea perdida.
Aspectos teraputicos:
Se denomina terapia hormonal de reemplazo (THR) a la utilizacin de dosis
bajas de estrgenos y progestgenos, en distintos esquemas y a travs de
distintas vas de administracin, con el fin de controlar los sntomas tempranos
propios del climaterio y prevenir o tratar enfermedades crnicas derivadas de
la falencia prolongada de funcin ovrica. La adicin de un progestgeno
tiene como nico objetivo proteger el endometrio de la proliferacin
exagerada que sucede con el uso prolongado de estrgenos. En mujeres
histerectomizadas se puede usar terapia de reemplazo estrognica (TRE), sin el
agregado de un progestgeno.
Estrgenos
Vas y dosis. Los estrgenos pueden utilizarse por va oral y por va parenteral
(transdrmica, subcutnea, percutnea, nasal, vaginal, e intramuscular).
La va percutnea ofrece una alternativa en los casos en los que los parches
produzcan problemas de reacciones cutneas locales, o molestias, que
desaconsejen su uso. El estrgeno se administra en forma de gel a travs de la
piel. Aunque esta va tambin evita el primer paso heptico, su absorcin es
menos mantenida y constante y presenta una mayor variabilidad que la va
transdrmica. La administracin de estradiol (3 mg) en forma de gel logra, casi
inmediatamente, niveles plasmticos estables de estrona superiores a 50
pg/ml, mientras que los niveles estables de estradiol, de aproximadamente 100
pg/ml, se alcanzan a los 3 das de iniciado el tratamiento. La dosis utilizadas
actualmente varan entre 0,5 y 1,5 mg de estradiol.
Progestgenos
Andrgenos
Los andrgenos parecen tener un efecto positivo sobre el estado de nimo, las
funciones cognitivas y la memoria. En asociacin con el estrgeno pueden
eliminar o disminuir los sntomas vasomotores.
-Indicaciones
No existe una edad lmite para iniciar esta terapia. Se comenzar cuando la
paciente rena alguna de las indicaciones antes mencionadas y siempre que
no existan contraindicaciones, o las mismas sean sobrepasadas por los
beneficios de la TRE7THR.
En las mujeres en las que la nica indicacin del tratamiento es la
sintomatologa vasomotora, la TRE/THR podra usarse durante unos 1-2 aos,
para luego ir disminuyendo gradualmente las dosis hormonales, a fin de evitar
su recurrencia.
-Contraindicaciones a la THR
-Contraindicaciones absolutas
o Cncer de mama
o Cncer de endometrio
o Otros tumores ginecolgicos malignos (adenocarcinoma de cuello
uterino, el leiomiosarcoma del tero y el cncer endometrioide de
ovario)
o Enfermedad heptica aguda
o Enfermedad tromboemblica aguda
o Sangrado genital de etiologa incierta
o Embarazo
-Contraindicaciones relativas
o Hipertrigliceridemia
o Historia de tromboembolismo
o Historia familiar de cncer de mama
o Migraa
o Hipertensin
o Enfermedad cardiovascular previa
o Leiomiomas
o Endomiometriosis
o Vrices
Quistes mucosos.
Se observan en mujeres en la madurez sexual, son asintomticos.
Clnica: se observan tumores ssiles, esfricos u ovoides, nicos, bien
delimitados, blancos, amarillenos o azulados, de consistencia liquida de 2 a
30mm. Se localizan en el vestbulo, base de los labios menores y en las
cercanas del cltoris. Su hallazgo es casual y podra presentar dificultad para el
coito o deambulacin.
Existen de dos tipos: mucoso propiamente tal (PAS +) y quiste de Wolff (PAS-)
Tratamiento: exresis solo si presenta molestias. No se debe realizar puncion.
Quistes cutneos
Quiste dermoide
Aparicin rara en la vulva siendo su hallazgo ms comn en la infancia, se
ubican en el rafe medio, son redondeados, duros, 2cm, pueden crecer rpido
y sobreinfectarse con facilidad.
Tratamiento: quirrgico
Quiste pilonidal
Tumores muy raros en la vulva, son ms bien cercanos al cltoris
Clnica: se presentan como un absceso agudo y muy doloroso, regin
eritematosa, indurada y dolorosa
Tratamiento: Excresis en periodos de latencia.
Tumores solidos
Lentigo y nevos
Nevos pigmentarios
Lesiones de color moreno oscuro a parduzco de menos de 1cm.
Tratamiento: excresis con margen de tejido sano
Otros tumores
Hemangiomas.
De fresa del lactante: se mantienen hasta los 18 a 20 aos y luego
involucionan, un 5% no lo hace y debe tener manejo activo con
corticoides sistmicos y antiagregantes por riesgo de purpura
trombocitopnico.
Cavernoso:
Plano: mancha de vino, estable y benigna
Capilar venoso: se deben descartar lesiones venosas ms complejas.
Tumores ectpicos
Mama accesoria: se presenta habitualmente en el labio mayor y ms
raramente en el menor. Su hallazgo ms habitual ocurre en el embarazo con
un crecimiento importante y en algunos casos secresin lctea
Tratamiento: extirpacin por riesgo de malignidad igual que la mama
ortotopica
Eczemas.
Dermatitis alrgicas: tratamiento con corticoides
Dermatitis irritativas: tratamiento con baos de asiento, compresas con
vaselina y analgsicos
Dermatitis atpica: ocurren en el curso de una dermatitis atpica y su
tratamiento es con corticoides y antihistamnicos.
Flora vaginal:
Infecciones de la vulva:
Piodermitis: ms frecuente en inmunocomprometidas y diabticas al
igual que vulvitis por cndida.
o Staphylococcus aureus, etiolgico principal
o Sntoma principal: dolor acompaado de inflamacin local,
Diagnstico clnico
o Se debe indicar drenaje quirrgico, Ant. (cloxaciclina o
flucloxacina en dosis de 500 mgr c/6 hrs por das, o en alrgicos
ciprofluoxacino 500 mgr c/12 por 7)
Vulvitis por cndida: lesiones extensas con compromiso de la vulva
hasta introito y a veces muslos (cara interna)
o Frecuentemente infeccin sobre agregada
o En caso de no estar asociadas a uso de Antibioticos se debe
sospechas diabetes
Vestibulitis: enfermedad inflamatoria de la vulva que compromete
introito
o Dispareumia y disuria, dolor urente
Bartolinitis:
Dolor intenso por estimulo sexual, cuando conducto esta obstruido pero
no se abscesa.
Polimicrobiana (anaerobios y flora facultativa(E. Coli))
Tratamiento:
o Antibiticos amplio espectro, para gram (-) y anaerobios:
Penicilina 2 millones c/12 h IM + cloranfenicol 500 mrg c/6 h
V.O. por 7 das
Esquema alternativo: ampicilina o amoxicilina.
Criterios de Amsel:
Descarga vaginal
Ph > 4,5 (por diminucin de lactobacilus)
Test aminas positivos (por la secrecin de putrescina y cadaverina)
Clue cell (clulas epiteliales rodeadas de gardnerellas)
Cultivo positivo
Gram positivo
Tratamiento:
Metronidazol
Candidiasis vulvovaginal
PRURITO Y FLUJO LECHE CORTADA
Dg:
Tratamiento:
Se ha demostrado experimentalmente que una vez sufrida una candidiasis, por
mecanismos inmunitarios, se disminuyen la gravedad de una nueva
reinfeccin.
Ovulo 500 mgr dosis nica (tambin se puede dejar una segunda dosis a
la semana)
vulos 200 mgr diarios por 3 das
vulos 100 mgr diarios por 7 das
Dg:
Tratamiento.
Metronidazol: el uso tpico tiene bajo rendimiento!
Clamida trichomatis
7% es asintomtica
Pareja puede tener uretritis
Flujo amarillo
Tratamiento:
Doxaciclina
Tetraciclina
Gonorrea
Endocervicitis
Mayor cantidad de mujeres asintomticas
Diagnstico
Cultivo (rendimiento 50-60%)
En la uretritis pareja
Tratameinto
Cefalsoporina
Fluconazol???
PIP
Es el compromiso sptico e inflamatorio de los genitales internos que
generalmente involucra los tejidos adyacentes. Corresponde a una de las
causas ms frecuentes de consulta ginecolgica. A pesar de que tiene una
baja mortalidad no ha sido posible disminuir en forma significativa sus
complicaciones a largo plazo, principalmente la INFERTILIDAD y el ALGIA
PELVIANA CRNICA, siendo esta ltima causa frecuente de ciruga.
PIP:
3-6% de las pacientes con endometritis u salpingitis puede llegar a
desarrollar un Absceso tuboovrico (ATO).
60% de las ptes con hidrosalpinx no tiene historia previa de PIP.
15% PIP no responde al TTO primario.
25% presenta recurrencia, incrementndose el dao tisular en cada
episodio.
20%termina con algia pelviana crnica y dispareumia profunda, causa
de consulta.
15% puede quedar infrtil despus de un primer episodio, y casi el 100%
luego de un cuarto episodio.
Despus de un PIP, el riesgo de embarazo ectpico aumenta 5 a 7
veces.
Etiopatogenia:
Pueden ser parte de la flora vaginal o llegar desde el exterior mediante el
coito. Entre estos Bacteroides, E.coli, Staph. Aureus, Staph. Epidermidis,
Enterococos, Gardnerella vaginalis, Peptococcus, Peptostreptococcus,
Gonococo y Chlamydia. 1% Strep pneumoniae (que suele ser resist. a
penicilina), si se encuentra, pte debe ser tratada profilcticamente al igual
que Strep grupo B. A medida que el oxgeno es consumido por aerobios,
disminuye el pH, disminuyendo el crecimiento de los mismos, aumentando los
anaerbicos progresin anaerobia.
-DIU: las guas de los DIU modifican o anulan la barrera del moco-cervical,
permitiendo que los microorganismos de la vagina asciendan a la cavidad
endometrial, y de ah a las trompas y peritoneo. Adems al producir pequeas
erosiones en el endometrio constituye una puerta de entrada hacia la va
submucosa y linftica.
El ATO est constitudo por una o ms cavidades con pus, de tamao variable
(5 a 20 cm). EL complejo tuboovrico es una formacin slida, con menos
contenido purulento y con ms tejidos u rganos circundantes acompaados
de intenso edema e inflamacin.
Factores de Riesgo:
-Edad: La edad de mayor incidencia de PIP es entre los 25 y los 29 aos.
Actualmente estudios han demostrado que en la poblacin de 15 aos est
aumentando la incidencia, debido principalmente a cambios en los hbitos
sexuales que han experimentado. En mujeres post menopusicas, los PIP son
menos frecuentes, 1 de cada 10, asociado principalmente al uso prolongado
de DIU.
-Conducta sexual: Son tres factores principalmente involucrados con PIP: inicio
precoz de la actividad sexual, varias parejas sexuales (ms de 3 en 6 meses,
aumenta al triple la probabilidad de PIP) y alta frecuencia coital.
-Estado civil: Vinculado al nmero de parejas sexuales. Mujeres solteras y
separadas tienen mayor riesgo. (Sergio la chupa)
Diagnstico clnico:
EL Dg de PIP se debe basar en un buen interrogatorio y un minucioso examen
fsico y ginecolgico. El laboratorio debe complementarlo.
Anamnesis: Dolor de PIP generalmente es de comienzo insidioso, se inicia en
una o ambas fosas iliacas o en todo el hemiabdomen inferior, luego se
mantiene en intensidad, en ocasiones con exacerbaciones clicas, sin
embargo en ocasiones puede tener un inicio brusco (en etapa de
endosalpingitis, pasa material purulento desde la regin ampular de la trompa
hacia el fondo de saco de Douglas), esto se puede acompaar de sensacin
de lipotimia por efecto vagal debido a la irritacin peritoneal por pus (nos
puede orientar tambin a un embarazo ectpico complicado). Es importante
interrogar si existe irradiacin hacia el recto y si las molestias se acompaan de
disquexia y/o pseudo diarrea, es decir expulsin de material mucoideo o
deposiciones con mucus, sugerente de un probable absceso del fondo de
saco de Douglas o un absceso actinomictico que se est fistulizando hacia el
recto.
Ex. Ginecolgico:
En la especuloscopa, observar presencia de flujo purulento, especialmente si
escurre por el OCE. Un cuello muy hipermico que sangra al colocar el
espculo o al pasar la trula de algodn sugerir una infeccin por
Chlamydia. Salida de pus por la uretra, tanto espontneamente como al
exprimirla, es sugerente de uretritis gonoccica o por Chlamydia.
Criterios Dg de Hager:
-Sensibilidad a la palpacin abdominal con o sin blumberg.
-Sensibilidad a la movilizacin del cuello o del tero.
Y por lo menos uno de los siguientes:
-Gram cervical con diplococos gram (-) intracelulares.
-Leucocitosis >10.000
-Complejo inflamatorio anexial al examen manual o US.
-Material purulento en lquido peritoneal obtenido por culdocentesis.
-T> 38C
La mejor combinacin de elementos dg asociados a ptima sensibilidad y
especificidad de un 80% son: Flujo cervical purulento, leucocitosis, fiebre, y
cultivo (+) para Chlamydia o gonococo.
Eco:
Es un excelente mtodo Dg. En las primeras etapas de la enfermedad se
pueden observar masas pelvianas, generalmente bilaterales, de lmites poco
definidos, poco delimitados respecto al tero. En etapas tardas, casi al trmino
del tto, las lesiones disminuyen de tamao, aumentando su consistencia. Asas
intestinales se encuentran adheridas a las lesiones anexiales o al tero, lo que
dificulta an ms la visualizacin de las lesiones. La resolucin del PIP demora
de 6 a 8 semanas en desaparecer a la ECO.
-Indicaciones:
-Presentacin del cuadro sin fiebre.
-Si no hay signos peritoneales
-Frente a sntomas atpicos (dolor anexial, fiebre, atraso menstrual)
-Recurrencia de un cuandro que se haba catalogado y tratado como PIP solo
por la clnica.
-Cuando la paciente no ha tenido actividad sexual los ltimos 6 meses.
Las principales patologas que se encuentran a la laparoscopa y que no
corresponden a PIP: embarazo ectpico, TU ovarios benignos y malignos,
apendicitis aguda (incluyendo plastrn apendicular), cuerpo lteo
hemorrgico.
Tratamiento:
Hospitalizacin:
-T > a 38C
-Dg incierto, o se plantea como alternativa dg
-Urgencia quirrgica (emb. Ectpico, apendicitis aguda)
-Ptes usuarias de DIU con sospecha de PIP
-Ptes que se sospeche un ATO
-CEG o Compromiso hemodinmico.
-Embarazadas
-No pueden cumplir el tto en forma ambulatoria, o adolescentes.
-Esquema A:
PIP leves o moderados y pacientes hospitalizados. Este esquema tienen un
efecto mnimo o nulo sobre Bacteoides fragilis y enterococo, pero buena
cobertura sobre cocceas gram (+), enterobacterias, bacilos gram (-) y
microorganismos de transmisin sexual. El gonococo es 1.000 a 2.000 veces
ms sensible a las cefalosporinas de ltima generacin que a la Cefoxitina.
Enterococos y Staph. Aureus, sensible a gentamicina, se utiliza esquema
clsico: Penicilina, cloranfenicol y gentamicina.
-Esquema B:
PIP severos y ATO en ptes hospitalizados. Este esquema es excelente para
pacientes con ATO o procesos inflamatorios pelvianos severos por su cobertura
sobre anaerobios y bacilos gram (-), cuando la alternativa es Clindamicina
como ATB escogido para terminar el tto. Gonoco no es cubierto por este
esquema y Chlamydia lo hace dbilmente; por esta razn se utiliza doxicilina
como alternativa a la clindamicina para mantencin del tto. La ventaja del
uso de clindamicina y gentamicina es la reduccin del tamao de grandes
masas anexiales, sobre todo zonas absedadas. Otro esquema para ATO con
100% de efectividad es ampicilina, clindamicina y gentamicina.
-Esquema C:
Tiene mala cobertura para cocceas gram (+) y enterococos y posee
actividad sobre muy pocas enterobacterias, sin embargo es excelente para
Bacteroides fragilis y por lo tanto PIP severos, con abscesos y cuando se
sospecha una infeccin por gonococo o Chlamydia. Con doxicilina se cubre
con efectividad gonococo y Chlamydia, por costo en vez de utilizar doxicilina,
se utiliza tetraciclina en dosis de 500 mg cada 6h, v.o durante 10-14 das. Para
Bacteroides fragilis, se utiliza ampicilina con sulbactam, que tiene la gran
ventaja sobre el metronidazol en la tolerancia digestiva.
-Ciruga mediata: Se realiza en general ms all del primer mes despus del
episodio agudo o posterior al alta.
Indicaciones:
-Reduccin clnico-ecogrfico de la masa menor al 50% del tamao original
-Algia pelviana y/o dispareumia profunda sin tumor persistente que se expresa
ms all de los 3 meses de haber sido dad de alta
Absceso Tuboovrico.
Pronstico de Fertilidad:
Actinomicosis pelviana:
Puede provocar un cuadro con poca expresin clnica, con leve distensin o
sensibilidad uterina o anexial asociada a flujo vaginal maloliente, formando
grandes abscesos. Al examen revela tumor anexial bilateral slido, muy difcil
delimitacin tanto de sus contornos como de su delimitacin con respecto al
tero
Tratamiento:
Un PIP actinomictico de gran tamao, antes de la ciruga, debe ser reducido
con tratamiento mdico, con el fin de realizar la ciruga ms expeditamente.
Esta bacteria es sensible a penicilina, tetraciclinas, cloranfenicol, cefotoxina,
clindamicina y aminoglocsidos. Necesario tratar durante 10 das como si
tuviese un ATO. Cuando tiene buena respuesta inicial al tto, se mantiene el
tratamiento por 6 semanas pudiendo usarse en forma alternativa ATB
diferentes por ciclos de dos semanas (cloranfenicol, ampicilina, amoxicilina,
dos semanas cada uno).
Enfermedades de transmisin
sexual
Tienen que gran prevalencia e incidencia. Son emergentes y re-emergentes.
Adems de las cincos enfermedades clsicas: Sifilis, gonorrea, linfogranuloma
venreo, granuloma inguinal y cancroide, se han ido agregando desde la
dcada del 80 VIH1 y VIH2, Virus linfotropico de clulas T humano, HPV, Herpes
simple tipo II, Hepatitis B, etc.
La persona que adquiere una ETS tiene un contacto fuente de quien adquiri
la enfermedad y tiene contactos secundarios que son los susceptibles a
adquirir la enfermedad. Todos ellos deben ser tratados.
Epidemiologia.
EN chile desde 1963 se notifican regularmente las ETS a travs de un formulario
llamado RMC 14. Se notifican Sfilis y Gonorrea.Sfilis las cifras actuales fluctan
entre 24 y 43 por 100.000 habitantes. LA sfilis congnita 0,2 a 0,3 por 100.000
RN.La gonorrea las cifras app es de 15 por 100.000 habitantes
Sobre las lesiones hay que tener en consideracin que son frecuente las
variaciones de formas tpicas, especialmente si coexisten diferentes
enfermedades. La ausencia de estas no descarta enfermedad.
Base de la lcera: Sfilis y herpes tiene fondo limpio. LA donovanosis tiene tejido
granulatorio en el fondo.
SIFILIS
Causada por la espiroqueta Treponema pallidum. La va principal de trasmisin
es la va sexual. La base del diagnstico es CLINICO y la serologa.
Sfilis congnita: Entre un 0,3 por 1000 nacidos vivos. Si se pesquisa la sfilis
materna en los primeros cuatro meses de gestacin y se trata lo ms probable
es que el feto no se infecte. En los fetos que se infectan el compromiso es
variable desde aborto tardo, mortinato, mortineonato, neonato clnicamente
afectado o neonato asintomtico con enfermedad latente.
Diagnstico de laboratorio
Microscopio de campo oscuro: Ms rpido y directo. Se debe descartar lesin
sospechosa de sfilis luego de tres pruebas negativas. Las lesiones orales no son
adecuadas para este mtodo. El problema es que no est en la mayora de
centros en Chile.
Seguimiento y retratamiento:
S. precoz y S. congnita requieren seguimiento con VDRL a los 3, 6 y 12 meses
postratamiento. En etapas tardas requieren control 6,12 y 24 meses.
Se debe considerar retratamiento si cuadro clnico persiste o recurre y si ttulos
de anticuerpo no desciende o incrementan.
Herpes genital
El virus herpes simple (VHS) pertenece a la familia herpes virus. Posee una doble
hebra de ADN. Su replicacin ocurre en el ncleo de la clula infectada y se
completa con la adicin de protenas para la envoltura que obtiene de la
membrana nuclear del husped. La replicacin viral se asocia con la lisis de la
clula infectada. El virus puede establecer periodos de latencia dentro de
ciertos tipos de clulas, especialmente las nerviosas.
El VHS se pude dividir en 1 y 2 por sus caractersticas qumicas y biolgicas,
incluida su composicin de ADN.
Complicaciones
Prevencin y tratamiento.
Chlamydia trachomatis
Es un patgeno exclusivamente humano, son organismos intracelulares
obligados. Poseen tanto DNA como RNA, los ribosomas son inhibidos por ATB
como las tetraciclinas.
Evaluacin de laboratorio.
Embarazo ectpico
Gestacin en la que el huevo fecundado se localiza en una posicin
extrauterina, siendo la trompa el lugar mas frecuente de implantacin, seguido
por localizaciones en el ovario, o en la cavidad abdominal (raro y poco
frecuente). Su incidencia ha ido en aumento, relacionado principalmente s los
cambios en la conducta sexual de la poblacin, y al riesgo asociado a
desarrollar enfermedades de transmisin sexual, y secundariamente a procesos
inflamatorios pelvianos.
Fisiopatologa
Etiologa
Tratamiento mdico
Los criterios de seleccin para el uso de esta terapia son: abrazo ectopico no
complicado, tumor menor de 3,5 cm en su dimetro mximo, ausencia de
enfermedad heptica o renal, hemograma normal y nivel cuantitativo de
subunidad B menor a 2000mIU/mL.
Tratamiento quirrgico
Tratamiento conservador
Embarazo intersticial
Los esfuerzos por conservar el tero deben ser reservados a pacientes con
condicin quirrgica estable y claros deseos de fertilidad futura.
Embarazo heterotpico
ACO Hormonales
Los anticonceptivos hormonales son preparados sintticos de esteroides. Su
accin anticonceptiva se ejerce por va sistmica sobre los centros
reguladores de la actividad gonadal y sobre el aparato reproductivo de la
mujer. Tambin actan sobre los receptores esteroidales fuera del sistema
reproductivo.
Criterios de elegibilidad de la OMS. Segn los criterios mdicos en los que debe
basarse la eleccin del mtodo AOC, se han creado 4 categoras de
pacientes:
Las progestinas administradas en dosis bajas por va oral inhiben la fertilidad sin
impedir necesariamente la ovulacin. Este mtodo contiene derivados de la
19 nor-testosterona: linestrenol 0,5 mg, levonorgestrel 30 ug, noretindrona 300
ug y desogestrel 75 ug, en cada pldora.
Uso de la PPP. Se recomienda iniciar su uso en los primeros 5 das del ciclo
menstrual, si comienza despus se recomienda uso de precauciones
adicionales las 48 horas siguientes. Durante la lactancia se recomienda su
inicio despus de la 6-8 semana postparto. La pldora puede iniciarse la
primera semana post aborto.
Efectos adversos.
Beneficios no anticonceptivos:
La va de administracin es intramuscular.
Jadelle: 2 cilindros slidos con 75mg de levonorgestrel cada uno, con un total
de 140mg .
La insercin debe hacerse dentro de los primeros 7 das del ciclo menstrual.
Tras el 7mo da se recomienda protecciones adicionales, durante los 7 das
siguientes. Durante la lactancia se recomienda comenzar despus de 6-
8semanas si la mujer se encuentra en LM exclusiva y amenorrea. La insercin
puede hacerse en la primera semana post aborto.
nico implante de 4 cm, que entrega 40 ug del esteroide, con una vida til de
3 aos. Las concentraciones plasmticas alcanzan los 450 pg/ml que
desciende hasta 200 a final de los 3 aos. Su principal mecanismo en la
inhibicin de la ovulacin.
Anillos vaginales.
Son efectivos por perodos prolongados, se evita el primer paso por el hgado,
no requieren preocupacin diaria de la mujer, pueden discontinuarse a
voluntad.
Resolucin: Fase ltima del ciclo sexual. La mujer no es refractaria, puede ser
multiorgsmica y generalmente, alcanza el orgasmo lentamente.
Disfuncin sexual femenina
Es multifactorial, est asociada a la edad, es progresiva y altamente
prevalente (20-50%). Est relacionada con las relaciones interpersonales, el
estado de salud, experiencias personales y la actitud de la pareja, etc.
Evaluacin y diagnstico
Realizar anamnesis acabada, que permita saber:
Tipo de disfuncin y si son una o ms
Posibles causas o factores mdicos predisponentes (enfermedades
vasculares perifrica, DM, cncer, parkinson, etc)
Condiciones ginecolgicas
Elemento psicolgicos y sociales
Crnico o reciente
Alteracin local o sistmica
Conflictos psiquitricos propios o emocionales con la pareja
Antecedentes de abuso sexual, incesto, etc
Presencia de generadores de estrs
*Es bueno conocer la inclinacin sexual de la paciente sin emitir juicios sobre
sta.
*El embarazo y la lactancia pueden ser factores que alteren la funcin sexual
de la mujer (aumento de prolactinadisminucin funcin
ovricadisminucin de testosterona (disminucin lbido) disminucin de
estrgenos (falla en lubricacin y congestin vaginal)
*El hipoestrogenismo de la menopausia tambin puede generar alteraciones
de la funcin sexual, correspondientes a la disminucin de la lbido, de la
excitacin y de la cantidad de relaciones sexuales, adems de poder
asociarse a dispareunia (sin embargo, la terapia hormonal no siempre es
suficiente para solucionar el problema; ayuda a la mantencin del epitelio
vaginal con consiguiente mejora en lubricacin y congestiona vaginal, ya que
se debe considerar el factor psicolgico)
Aversin sexual
Menos frecuente, muchas veces asociado a lbido baja, vaginismo o
dispareunia. Tambin se describe que muchos casos concuerdan en el
antecedente de abuso sexual o una alteracin significativa de la relacin de
pareja. Se recomienda terapia de pareja con especialistas.
Trastornos el orgasmo
Entre el 8 a 15% de las pacientes presentan anorgasmia. Puede deberse a falta
de experiencia sexual, a una estimulacin insuficiente o a eyaculacin precoz
de la pareja (ah se puede compensar con mtodos no coitales).
La anorgasmia de puede clasificar en orgnicas y psicolgicas. Entre las
orgnicas estn las enfermedades crnicas, patologas genitales y
medicamentos antidepresivos y antipsicticos.
El tratamiento en general tiene buena respuesta, y se basa en tcnicas que
aumenten al mximo la estimulacin (masturbacin con o sin vibradores y
control musculatura de la tensin sexual durante la excitacin) y disminuyan la
inhibicin (tcnicas de distraccin, fantasas, msica, etc.), se puede incluir la
terapia de pareja o grupales y, en caso de no existir respuesta, derivar a un
especialista.
Vaginismo:
Se asocia fuertemente a fobias sexuales, trauma o abuso sexual previo,
problemas en la relacin de pareja y deseo o no de embarazo.
El tratamiento consiste e relajacin muscular progresiva y dilatacin vaginal.
Primero hacerlo el tratante a modo de enseanza y luego la pareja, con
dedos, luego dilatadores y finalmente le pene bajo gua de la paciente (xito
de un 90%), y debe ir acompaado de apoyo psicolgico permanente.
Ultrasonografa en Ginecologa
Tcnica Ultrasonografica ginecolgica: Abdominal, Transvaginal y Transrectal.
Ultrasonografa pelviana abdominal: La paciente debe beber un litro de lquido
(no gaseoso ni lcteo) dos horas previo al examen. Conveniente que se
presente en ayunas para evitar meteorismo intestinal. Tendremos entonces una
vejiga distendida que cubre el fondo del tero (actuando como ventana
acstica). La paciente debe ser ubicada en decbito dorsal con el abdomen
descubierto, el examen del tero se realiza en relacin a la lnea media del
hipogastrio, en el plano sagital y transversal, la exploracin de anexos se realiza
lateral al tero. Para este procedimiento se ocupa transductores de 3 a 5 Hz,
que permite observar de 5 a 10 cm bajo la pared abdominal.
Patologa Uterina:
Anomalas del Desarrollo uterino: se utiliza US abdominal, USTV y US 3D.
Pueden clasificarse segn el grado de fusin de los conductos de Muller :
Tipo I: Agenesia o hipoplasia del cuerpo y cuello uterinos
Tipo II: Utero Unicorne
Tipo III: Didelfo y Bicorne Bicollis: dos uteros y dos cuellos
Tipo IV: Utero Bicorne: 2 cuerpos y dos cavidades de distinto tamao y
un cuello
Tipo V: Utero septado total o parcialmente
Leiomiomas: Neoplasias ms frecuentes del tero, pueden ser submucosos,
intramurales o subserosos. Pueden ser bastante homogneos en relacin al
miometrio. Siendo a veces muy hiperecogenicos (hialinizacion o calcificacin)
o muy hipoecogenicos (necrosis). El tero puede estar aumentado de volumen
con su contorno irregular o lobulado, con ecogenicidad heterognea. Los
submucosos pueden confundirse con lesiones endometriales. La USTV puede
detectar miomas muy pequeos e incluso el origen uterino de grandes tumores
pediculados, que pueden simular masas anexiales, pero a veces pueden
quedar fuera del rango de visin de esta tcnica. Pueden observarse la
vascularizacin de estas lesiones mediante Doppler.
Leiomiosarcomas: Poco frecuente, similares a miomas degenerados o de
rpido crecimiento, la US puede ser til para detectar invasin local.
Adenomiosis: El diagnostico puede ser sugerido cuando existe aumento difuso
del tero, con textura endometrial y miometrial normal. La adenomiosis es la
causa ms frecuente de aparicin de quistes (zonas anecogenicas) en el
miometrio. Son vistos como zonas circunscritas no homogneas, presentan
imgenes mal definidas con lagunas anecogenicas. Son difciles de diferencias
de miomas intramiometriales. Pueden presentarse con aspecto de queso suizo.
Cncer de Ovario:
El Doppler presenta una alta sensibilidad para detectar
neovasculascularizacion interna de lesiones malignas, pero puede confundirse
con la producida naturalmente por las mujeres en sus ciclos menstruales
durante la formacin del cuerpo lteo, por lo cual debe realizarse en los
primeros diez das del ciclo. La presencia de una muesca diastlica es de las
patologas benignas. Las patologas malignas presentan generalmente
vascularizacin central y las benignas perifricas. Finalmente cabe destacar
que el uso del Doppler color no debe ser aislado, sino en conjunto con la
valoracin morfolgica, cuadro clnico, examen ginecolgico, etc.
Colposcopa
Estudio en vivo, con intensa iluminacin, de la imagen estereoscpica y
amplificada del cuello uterino, vagina, vulva, perin y regin perianal. Se
realiza mediante un instrumento llamado colposcopio que est compuesto por
lentes de distancia focal larga con diversos aumentos (6, 10, 16, 20 y 40) y de
un zoom apropiado. Es un procedimiento sencillo, rpido, inocuo, indoloro,
econmico que se realiza en forma ambulatoria y cuya informacin la obtiene
el examinador en el mismo momento en que la prctica.
Es el procedimiento de eleccin para obtener biopsias dirigidas de las
lesiones del cuello uterino y del tracto genital inferior, as como para efectuar
tratamientos tpicos medicamentosos, electrocoagulacin, crioterapia,
electrociruga con asa, laserterapia, etc.
Indicaciones de colposcopia:
1. Control de resultados teraputicos.
2. Citologas alteradas (ASCUS y AGUS)
3. Lesiones macroscpicas del cuello y tracto genital inferior.
4. Flujo vaginal rebelde a tratamiento.
5. Sinusorragia o genitorragia.
6. Toda mujer que deba someterse a histerectoma.
Tcnica colposcpica:
El cuello uterino debe ser expuesto con un espculo de tamao adecuado en
las pacientes sin exploracin vaginal previa. La primera observacin debe
hacerse al natural. Si se pretende tomar un examen citolgico se debe elegir
el sitio que parezca ms alterado. Luego se aplica cido actico al 5% o bien
vinagre blanco para clarificar la imagen, este procedimiento facilita la
ubicacin del lmite escamocilndrico en el exocervix. La prueba de Shiller se
aplica tintura de yodo , donde segundos despus de pincelar el cuello se
pueden apreciar de color marrn las zonas yodopositivas, ricas en glucgeno;
las zonas yodo claras se observan de color amarillo plido, debido al epitelio
pavimentoso atrfico, y reas yodo-negativas que identifican el epitelio
aglucognico.
Endocerviscopia: Con el endoespculo se observa la zona escamocilndrica
cuando sta se encuentra en el endocervix y permite la visualizacin de 2/3
distales del canal, de modo que se pueda comprobar:
El aspecto del moco cervical y la permeabilidad del canal.
Los pliegues, que en los procesos inflamatorios se tornan congestivos y
edematosos.
La coloracin del epitelio (rojizo en las endocervicitis agudas y blanco-
rosado en las atrofias o con manchas blancas que corresponden a tejido
metaplsico).
El compromiso cervical en las lesiones exocervicales
La presencia de quistes, plipos, tumores, cuerpos extraos, etc
Para efectuar biopsias endocervicales se usan los bitomos de Gusberg y Bail.
En los casos de atipias endocervicales se usa una cureta afilada tipo Kevorkian
para raspar el canal en su totalidad. Cuando no se logra visualizar el
endocervix se cataloga como colposcopia insatisfactoria.
B) Mosaico: zonas blancas poligonales delimitada por trazos rojos, cada uno
forma una especie de losetas semejantes a la del pavimento. Generalmente
tienen aspecto de panal de abeja.
Cuando tienen relieve se llaman punteado papilar, si este es grueso tiene
mayor rango patolgico. Sobre todo si en el vrtice de las papilas hay vasos
alterados frgiles que sangran al toque.
Infecciones virales
b) Virus papiloma: la infeccin por VPH puede ser clnica, subclnica y latente.
Infeccin clnica: condilomas exofiticos (tipo 6 y 11) estn en vulva,
vagina y regin perianal. Escasa tendencia oncognica.
Infeccin subclnica: forma ms habitual de HPV en cuello uterino. Tiene
aspecto de rea no papilomatosa acetorreactiva de color blanco, de bordes
aserrados y superficie irregular. Imgenes frecuentes de leucoplasia, mosaico,
puntillado y cornificacion de orificios glandulares.
Infeccin latente: solo se evidencian con tcnicas de hibridacin del
ADN.
El diagnstico diferencial de Infeccin por VPH de neoplasia intraepitelias:
Las lesiones por VPH raramente sangran y son mltiples, suelen presentar
superficie irregular, su color es blanquecino, los vasos son finos de calibre
uniforme y regular. Prueba de Shiller irregular.
Lesiones neoplsicas tienen contornos netos, los vasos son
sobresalientes, de calibre no uniforme y prueba de Shiller es yodonegativa.
La colposcopia es superior a la citologa en el diagnostico precoz de VPH, y
aunque no puede asegurar con certeza la presencia de VPH, es el mtodo
ms til para el diagnstico de infeccin subclnica.
Infecciones no virales
La infeccin microbiana, micotica y ticomoniasica produce modificaciones
caractersticas del cuello.
Infecciones bacterianas: punteado rojo difuso homogneamente que
abraca el cuello y vagina.
Gardnerella vaginalis: libera olor a pescado descompuesto. A la
colposcopia se ve colpocervicitis inespecfica.
Chlamydia trachomatis: responsable de linfagranuloma venreo. Est
en el endocrvix y en epitelio cilndrico ectpico, con papilas que toman
aspecto congestivo hipertrfico y de fcil sangrado.
N. Gonorrhoeae: en la colposcopia muestra signos de endocervitis
inespecfica.
Infeccin micotica: tiene exudado blanco grumoso similar a leche
cortada no maloliente. En el periodo agudo se observan pseudomembranas
que sangran al desprenderlas.
Tricomoniasis: presenta flujo ftido amarillo verdoso y espumoso. En el
cuello se observan capilares en doble cresta.
Infecciones mixtas: se pierden las caractersticas tpicas de cada una.
Colposcopia en adolescencia
Mtodo eficiente para detector lesiones iniciales en cuello uterino. En esta
etapa de la vida las atipias se encuentran en el exocervix generalmente en los
mrgenes de una ectopia (que es la imagen habitual que se observa en la
adolescencia)
Biopsia
Bajo visin colposcopica debe elegirse el sitio de mayor alteracin tisular,
comenzando por el labio posterior, para evitar que la sangre dificulte la visin.
Las zonas sospechosas son las que estn ms cerca del OCE.
Para que una exploracin colposcopica sea eficaz es necesario:
Examinar siempre exocervix, endocervix, vagina, vulva, perineo y regin
perianal.
Extraer suficiente material y hacer todas las biopsias que sean
necesarias.
No efectuar tratamientos destructivos locales sin biopsia previa.
Saber reconocer las modificaciones que se producen en el embarazo y
en procesos inflamatorios.
Citopatologa Ginecolgica
La principal tcnica es el PAP= exfoliacin de clulas, fijacin y tincin. Se ha
extendido a casi todos los rganos y se ha complementado con Citologa por
puncin con aguja fina, cit. Intra operatoria y otras tcnicas especiales. Se le
considera una especialidad de la patologa.
-Cuadro clnico:
Los falsos negativos oscilan entre el 5 y 10% llegando hasta el 20%, Los falsos
positivos son menos frecuentes llegando al 1,7%
Nomenclatura Bethesda
1 Cambios celulares benignos
-Infecciones: trichomonas
2.- Instrumental
a) Aguja de Veress
b) Trcares
c) Instrumental quirrgico
Tcnica quirrgica
Indicaciones
a)Tcnica quirrgica
ii) Coagulacin bipolar: produce un dao tubario de 0,75 - 1,5 cm, siendo un
mtodo menos riesgoso, pero con un ndice de falla discretamente mayor
que la coagulacin unipolar. Este mayor ndice de falla puede revertirse al
cauterizar 2 o ms segmentos tubarios, lo que ha permitido que la
coagulacin bipolar haya prcticamente reemplazado a la unipolar.
b) Mtodos mecnicos
i) Clips:
9.- Endometriosis
Diagnstico
Tratamiento
Permite confirmar casos positivos, tomar cultivos para terapia dirigida, estimar
pronsticos de fertilidad y descartar otras patologas.
Tratamiento:
Diagnstico:
a) Tumores ovricos:
Histeroscopa diagnstica y
quirrgica
Laparoscopa: permite observar superficie uterina, trompas de Falopio y
ambos ovarios.
Histeroscopia: se observan por medio de ste el canal endocervical y
cavidad uterina.
Salpingoscopa: interior de las trompas.
HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA
Permite observar pequeas y grandes lesiones. A cualquier lesin visible a la
histeroscopia se le puede tomar biopsia en forma dirigida. Todo el examen o
parte de l puede registrarse en videos o fotografas. El examen no dura ms
de 4 minutos en manos de un operador experto. Si el examen resulta
visualmente normal, desde el punto de vista endometrial, es recomendable
tomar igual una biopsia, pero si se describe alguna lesin especfica, se debe
tomar una muestra para estudio histolgico. Esta biopsia se realiza en forma
dirigida posterior a la histeroscopia.
Indicaciones:
Sangrado uterino anormal: Difiere del patrn habitual, ya sea por
cantidad, frecuencia, duracin o tiempo de aparicin, con relacin a la edad
de la paciente. Es una de las consultas ms frecuentes en ginecologa. Es
responsable de la principal indicacin de histerectoma. El estudio incluye
completa evaluacin clnica con anamnesis actual y remota, un examen fsico
y ginecolgico acusioso, seguida de los exmenes de laboratorio
correspondientes y ultrasonografa ginecolgica transvaginal, la cual nos
permite acercarnos a una posibilidad diagnstica. Para precisar y buscar la
causa de un sangrado uterino anormal en paciente ginecolgica, la
histeroscopia diagnstica es el examen de eleccin.
Infertilidad
Se considera que el factor uterino constituye el 3 a 5% de las causas de
infertilidad. 12 a 15% de las mujeres que presentan aborto recurrente tienen
una malformacin uterina. Ms frecuente tero septo. Tambin puede
deberse a miomas, plipos, sinequias, tero hipoplsico, endometritis y
adenomiosis. Diagnstico y tratamiento histeroscpico son procedimientos
muy tiles en pacientes infrtiles o abortadoras habituales. Debe ser
complementario a ultrasonografa transvaginal y a la histerosalpingografa.
Esta ltima es til para evaluar permeabilidad tubaria y presenta con
frecuencia falsos positivos al evaluar la cavidad uterina. La histeroscopia
diagnstica es til para confirmar o descartar anormalidades endocavitarias
informadas por la histerosalpingografa comodefectos de llenado y
determinar su causa y ubicacin. El diagnstico definitivo de una sinequia
uterina se realiza por histeroscopia. El tabique uterino es fcilmente
identificable por histeroscopia diagnstica. Los miomas submucosos pueden
ser causa de infertilidad o aborto recurrente, al producir una obstruccin
mecnica o una distorsin de la cavidad uterina. Generalmente causan
alteracin de los flujos rojos, pero pueden ser asintomticos en pacientes
infrtiles y ser un hallazgo de la histerosalpongografia o ultrasonografa
transvaginal. En estos casos la histeroscopia puede confirmar su presencia y
determinar su tamao, ubicacin y profundidad para indicar su tratamiento
quirrgico endoscpico correspondiente. La histeroscopia diagnstica
tambin es til para evaluar el factor cervical, es decir, mucosa endocervical
detenidamente (sinequias cervicales, plipos endocervicales, quistes de
retencin miomas que comprometen el canal y afecciones de la mucosa
como hiperplasias, atrofias e infecciones. En la cavidad uterina se puede
evaluar tambin la mucosa endometrial, forma y tamao de cavidad uterina,
ostios tubarios y paso o no de gas hacia las trompas uterinas.
Este examen no solo permite una visin directa de las lesiones, sino que permite
evaluar tambin las caractersticas del endometrio y estimar el volumen de
una cavidad que presenta una sinequia o tabique.
Pesquisa de lesiones producidas por tamoxifeno
Mujeres portadoras de cncer de mama en tratamiento con tamoxifeno. Se
ha demostrado que el tamoxifeno aumenta al doble el riesgo de desarrollar
adenocarcinoma de endometrio y que un 50% de las usuarias va a desarrollar
algn tipo de efecto indeseable en el endometrio (plipos o hiperplasia). En
estas mujeres la presencia de algn sntoma o signo de anormalidad o una
ultrasonografa transvaginal que muestre grosor endometrial mayor a 8 mm,
tiene indicacin de histeroscopia diagnstica. Se observa un endometrio
blanquecino, atrfico, pero con zonas qusticas de diferentes tamaos. Toda la
cavidad uterina se ve de tamao disminuido.
Microcolpohisteroscopia
Consiste en la exploracin del crvix y endocrvix con observacin
macroscpica y microscpica en el diagnstico y tratamiento de las
neoplasias intraepiteliales del cuello uterino (histeroscopios con visin de
contacto 60x). Se aplica el histeroscopio sobre la superficie del cuello uterino
que se quiera observar previa tincin con un colorante vital. Permite la
observacin histolgica de una lesin pesquisada por colposcopia.
Contraindicaciones:
Enfermedad inflamatoria plvica aguda: puede extender la infeccin
ms alla de la pelvis.
Sangrado activo en el momento del examen. El CO2 usado al
mezclarse con la sangre no permite observar adecuadamente la cavidad
uterina.
Perforacin uterina reciente: Por escape de gas a travs de la
perforacin, por lo que la cavidad no se distiende adecuadamente. Tambin
por riesgo de embolia gaseosa (mayor gas al sistema intravascular) y se
incrementa el riesgo de infeccin pelviana.
Embarazo.
Complicaciones
Traumatismo endocervical o endouterino: Por tratarse de un examen
bajo visin directa la posibilidad de producir un dao en el canal endocervical
o en la cavidad uterina es extremadamente baja. En el canal endocervical
puede ocurrir en cuellos muy estenticos o que hayan sido sometidos a ciruga
previa. (conizacin).
Dolor: Mayora solo malestar leve al examen.
Reaccin vagal: lipotimia, arritmia cardaca e incluso paro cardaco.
Poco frecuente.
Infeccin pelviana: Puede haber migracin de grmenes desde la
vagina hacia la cavidad pelviana. Si hay Vulvovaginitis es conveniente
tratarla antes del examen.
HISTEROSCOPIA QUIRRGICA
Se realiza utilizando pinzas y tijeras a travs de un histeroscopio con canal de
trabajo (histeroscopio quirrgico) y aquella que se realiza utilizando el
resectoscopio ginecolgico. Se diferencian de la histeroscopia diagnstica en
que ambas requieren del uso de la anestesia para dilatar el cuello uterino y
ambas utilizan medio lquido en vez de gaseoso para distender el tero, por lo
que aqu no se requiere del histeroinsuflador, sino de un sistema de
administracin de medio lquido. Las pticas son iguales para los 2 tipos de
histeroscopia quirrgica, al igual que la fuente de luz, cmara y monitor.
Resectoscopio ginecolgico: Se utiliza como medio de distensin lquida
la solucin de sorbitol manitol. La anestesia es imprescindible. El resectoscopio
permite gran movilidad, por lo que se puede llegar a todos los lugares de la
cavidad uterina, incluso a ambos cuernos.
Histeroscopio quirrgico: al utilizar pinzas y tijeras sin energa elctrica, se
usa habitualmente solucin salina para distender la cavidad uterina. Se puede
usar tambin energa bipolar. Esta forma de histeroscopia quirrgica es poco
usada porque tiene poca maniobrabilidad y no se puede tratar lesiones
extensas.
Indicaciones:
Plipos endometriales: Pediculados o ssiles. Diferentes tamaos y
ubicacin, incluso pueden protuir a travs del cuello uterino confundindose
con plipo endocervical. Es ms frecuente encontrarlos en mujeres post
menopasicas o en pacientes que estn en tratamiento con tamoxifeno. Su
reseccin es un procedimiento de corta duracin, con escasa o nula prdida
de sangre. Recurrencia es baja.
Miomas submucosos: Tumor ginecolgico ms frecuente en mujeres en
edad frtil. Se pueden tratar de forma ms conservadora, especialmente en
mujeres que deseen tener hijos o est en tratamiento de infertilidad o quiera
conservar su tero. Ventajas miomectoma histeroscpica: requiere un da de
hospitalizacin, tiempo operatorio menor y retorno al trabajo ms rpido. El
intento de embarazo puede iniciarse rpidamente despus del procedimiento
existiendo posibilidad de parto vaginal. nica desventaja es que aparezca
nuevo mioma (infrecuente).
En cualquiera de sus tipos es tratable por va histeroscpica, pero el mioma
submucoso tipo II requiere ultrasonografa transvaginal previa a la
histeroscopia que indique a qu distancia se encuentra el mioma de la serosa
uterina. Distancia menor a 5mm existe alto riesgo de perforar el tero e incluso
lesionar trmicamente rganos vecinos.
Tabique uterino: Puede presentarse de diferente largo y grosor, mientras
ms ancho es, las cavidades uterinas sern ms pequeas. de las mujeres
portadoras de tero septo tienen dificultad para mantener sus embarazos ms
all del 2do trimestre. Se usa la histeroscopia junto a la laparoscopia en su
diagnstico y tratamiento. La tasa de embarazos mejora considerablemente
posterior a seccin del tabique.
Sinequia uterina: Formada por tejido fibroso cicatricial. En cualquier
ubicacin de la cavidad. La seccin de sta es una operacin difcil y debe
ser realizada por un histeroscopista con experiencia. La sinequia uterina hace
que la forma de la cavidad uterina se distorsione por lo que el riesgo de
perforar el tero es mayor.
Reseccin endometrial: La menorragia se ha tratado medicamente con
el uso de preparados hormonales y no hormonales, seguida de mltiples
raspados bipsico-teraputicos y finalmente con la histerectoma. Se han
desarrollado diferentes tcnicas de ablacin endometrial para reemplazar a la
histerectoma. La ablacin endometrial es la coagulacin de la totalidad del
endometrio utilizando el resectoscopio con un electrodo de coagulacin
esfrico o cilndrico. No se obtiene muestra del tejido endometrial .
La reseccin endomterial, por otro lado, consiste en la seccin de todo el
endometrio con un electrodo de asa, con lo que se obtiene tejido
endometrial, y se puede analizar histolgicamente. Para los autores es mejor
ste ltimo para tener respaldo histolgico.
Ablacin o reseccin endometrial est indicada en pacientes que presentan
menometrorragia, hipermenorrea o metrorragias sin respuesta al tratamiento
mdico y con tero normal.
Complicaciones:
Traumticas: Generalmente al dilatar el cuello uterino antes de
introducir el resectoscopio. Los desgarros cervicales se deben a la traccin
ejercida con la pinza de cuello durante una dilatacin dificultosa. En los cuellos
difciles de dilatar pueden ocurrir tambin perforaciones uterinas al ejercer
mucha presin con los dilatadores.
Hemorragparas: Sangrados intraoperatorias diferentes a los causados
por el traumatismo cervical son poco frecuentes. Cuando ocurren, se deben
a lesiones inadvertidas sobre la pared uterina. Al utilizar el resectoscopio estas
pequeas zonas sangrantes se pueden coagular inmediatamente. Sangrado
postoperatorio es infrecuente.
Infecciosas: Endometritis se presenta ocasionalmente y se asocia a
procedimienos largos o a reiterados retiros del resectoscopio.
Daos elctricos: muy escaso, pero cuando ocurre puede ser muy
grave. Dao puede ser sobre tero u rganos adyacentes.
Intravasacin exagerada del medio de distensin: La nica desventaja
de utilizar solucin urolgica es que si grandes volmenes pasan al sistema
intravascular de la paciente, podran producirle algunos trastornos
electrolticos. Puede producir: nusea, vmito, cefalea, hipotensin, trastornos
visuales, agitacin, confusin y letargo. Estos sntomas son el resultado de la
hipervolemia, hiponatremia dilucional y baja osmolaridad. El tratamiento
cosiste en remover el exceso de volumen y reestablecer los niveles de sodio
plasmtico. Si no se trata puede producir convulsiones, coma, paro cardaco
e incluso la muerte. Fundamental registrar volumen total ingresado a la
paciente y volumen recuperado. Si esta diferencia no supera 1 lt, la
posibilidad de causar problemas es muy baja. En general la tcnica es segura
pero se requiere vigilar la intravasacin del medio de distensin.
Contraindicaciones
Embarazo: Mujeres edad frtil fundamental asegurarse que no estn
embarazadas en el momento del procedimiento.
Enfermedad inflamatoria pelviana: Tratar cualquier proceso infeccioso
pelviano previo al procedimiento, para evitar diseminacin de la infeccin
ms all de la pelvis.
Perforacin uterina: Si ocurre durante la dilatacin cervical o durante la
ciruga, el procedimiento debe interrumpirse inmediatamente. La cavidad
uterina no se distiende al tener una perforacin y el pasaje de solucin
urolgica al peritoneo, donde la absorcin es alta, puede ser masiva.
Aspectos morfolgicos
El epitelio escamoso exocervical tiene el mismo origen que el epitelio vaginal y
es ectodrmico, el endocervical mucinoso en cambio es de origen
mesodrmico mulleriano.
Biolgicamente, esta zona de transformacin tiene propiedades muy
particulares como:
- La gran mayora de los CIN se originan en esta zona
- Es un sitio muy activo donde hay recambio permanente
- Alta correlacin de aspectos macroscpicos y microscpicos
- Esta zona de transformacin es altamente sensible a los estrgenos
Histopatologa
CIN 1: epitelio aumentado de grosor(acantosis) con profundizacin de las
papilas estromales (papilomatosis), epitelio con adecuada maduracin y
estratificacin (diferenciacin), abundantes coilocitos, hay un proceso
degenerativo citoplasmtico , por lo que los nucleos quedan excntricos,
presentando basculaciones o deformaciones (en reloj de arena). En la
superficie de la mucosa puede observarse paraqueratosis y en la profundidad
leve hiperplasia de las clulas basales. No se puede predecir si el HPV que
afecta es de alto o bajo grado.
CIN 2: mezcla de ambas
CIN3: epitelio uniforme de clulas escamosas con muy poco citoplasma
(desdiferenciacin), estn apretadas, no se observan los lmites celulares,
ncleos de disposicin vertical, los ncleos son grandes, hipercromticos,
pleomrficos, sin nuclolos y con abundantes mitosis. Lo ms caracterstico es
la transformacin neoplsica de este epitelio y se reconoce con facilidad el
epitelio neoplsico con su estroma adyacente donde hay abundante
neoformacin y mayor celularidad que el estromal normal.
Aspectos citolgicos
- Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado:
Se caracterizan por presentar clulas anormales provenientes exclusivamente
de los estratos intermedios y superficiales (si hay de estratos basal o parabasal
pasa a ser de alto grado).
El elemento caracterstico es la infeccin por HPV es el coilocito, el citoplasma
debe ser basofilo sin signos de degeneracin.
- Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL):
Presentan clulas discariticas de tipo basal y/o parabasal, ncleo
aumentado de tamao, hipercromatico, con distribucin anormal de la
cromatina, membrana nuclear de grosor y contorno irregulares. Tres formas de
presentacin de HSIL: 1. Clulas basales o parabasales discariticas dispersas
en forma de fila india, 2. Grupos tridimensionales de clulas con muy escaso
citoplasma, proveniente de un CIN 3 con invasin de glndulas endocervicales
y la 3. Son CIN 2 con queratinizacin superficial que descaman clulas de
mayor tamao con ncleos neoplsicos y citoplasmas de formas atpicas.
Epidemiologia
La prevalencia global es del 10%, la displasia leve tiene su mxima prevalencia
en la mujer joven, la CIN 2 tiene una frecuencia creciente hasta los 34 aos y
luego disminuye, la CIN 3 tiene una curva ascendente hasta los 49 aos. Lo
que indica que las lesiones precursoras se intensifican con el transcurso del
tiempo. Estas lesiones precursoras estn directamente relacionadas con el
numero de contactos sexuales.
Las cepas de alto riesgo del HPV son 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,
68, 69, los que se encuentran en casi el 95% lo cncer de cuello uterino
estudiados.
Las neoplasias de cuello uterino tienen origen unifocal, lo que implica que
necesitan otros factores causales para desarrollar un tumor maligno como
tabaco, virus, hormonas, etc.
Aspectos clnicos
Diagnostico:
Las enfermas portadoras de una lesin detectada por citologa, deben ser
estudiadas por un especialista en colposcopia para establecer el diagnostico
mediante la toma de biopsias dirigidas a la zona alterada, si no se visualiza la
unin escamo columnar se considera examen insatisfactorio por lo que hay
que hacer un Curetaje endocervical.
La conizacin es un procedimiento diagnostico muy importante en el manejo
de la patologa cervical, la base del cono debe incluir toda la zona de
transformacin del cuello y su altura o profundidad se determinara de acuerdo
a la edad de la paciente, considerando que la unin escamo celular asciende
por el canal endocervical en la menopausia.
Tratamiento:
- Lesiones intraepiteliales de bajo grado
Los criterios para preferir un tratamiento sobre otro depende de: nmero y
tamao de las lesiones, ubicacin, sensibilidad de la zona, condiciones del
paciente, gestacin, disponibilidad de los agentes teraputicos y costo.
La ciruga se emplea para remover los condilomas acuminados, tambin se
usa NO, calor y cauterizacin.
- CIN 2 y 3
Se realiza mediante procedimientos fsicos destructivos locales o ciruga.
Entre los procedimientos fsicos destructivos ms utilizados esta la crioterapia
que requiere de las siguientes condiciones para realizarse:
- Tener certeza de que no hay un carcinoma invasor
- Que la lesin y transformacin sean visibles en toda su extensin
- Que haya concordancia diagnostica citolgica, colposcopica e
histolgica
- Seguridad de que no haya lesin en el canal cervical
- Que la extensin superficial sea compatible con el dimetro de la lesin
- Que no exista compromiso neoplsico de las glndulas cervicales.
Hacer seguimiento citolgico y colposcopico a los 4 o 5 meses, si es negativo
es curada, con esto control cada 6 meses hasta completar 2 aos y luego
anual. La persistencia o recidiva es indicacin quirrgica ya sea
electroquirrgica o conizacin cervical
Anatoma patolgica:
Clasificacin histolgica:
Etapificacin:
Clinica: Realizada por la FIGO basada en evaluacin clnica y tcnicas de
imagen, excepto en invasin precoz donde se basa en histologa. En la etapas
subclnicas es fundamental el estudio histolgico (diferenciar IA1 y IA2). En
etapas clnicas se realiza en base a examen ginecolgico, principalmente
examen rectovaginal para evaluar parametrios. Procedimientos ms usados
radiografas de rutina (trax, sea, etc), colposcopia, pielografas, cistoscopia,
enema baritado y proctosigmoidoscopia.
Quirrgica: No se usa de rutina, consiste en identificar sitios de potencial
metstasis, realizando linfadenectoma selectiva de ganglios plvicos y
paraaorticos para detectar metstasis microscpica.
Etapificacin FIGO:
Situaciones especiales:
En Chile:
Sobrepeso 5-10kRR 2x
Sobrepeso 10-25kRR en 3x
Sobrepeso > 25k RR 10x
*progresin a cncer
Luego del dg se debe excluir un tumor productor de estrgenos o la toma de
estrgenos exgenos.
Tratamiento quirrgico:
V. Mtodo de pesquisa
VI. Histopatologa
VII. Patognesis
1 Clnica:
X. Etapificacin
Factores pronsticos:
Directa Miometrio,
peritoneo plvico,
cuello, trompas,
parametrio,
vejiga,recto
Intraperitoneal Omento, peritoneo
abdominal, mesos
Linftica Superior:
paraorticas
Media: pelvico e
inguinales
Hematgena Pulmn, hgado,
cerebro y huesos
XI. Tratamiento:
Sobrevida y pronstico
Factores de riesgo
Nulipariedad
Infertilidad
Menarquia temprana y menopausia tarda
Hereditarios (BRCA1 y BRCA2 son el 5-10% de las causas totales)
Factor protector: Tener un hijo reduce 30-40% el riesgo, dos hijos 70%.
Clasificacin
De acuerdo al tipo que lo origina:
Tumores mucinosos: 15% de todos los tumores, 75% benignos, 10% de bajo
potencial benigno y 15% invasores.
Teratomas
Cuadro Clnico
Pacientes se encuentran principalmente asintomticas, y cuando alcanzan a
desarrollar sntomas estos son inespecficos.
Tratamientos
Tumores benignos
Canceres Epiteliales
Reseccin quirrgica.
Sin beneficios con terapia adyuvante.
Sobrevida a 5 aos >90%.
Reseccin quirrgica.
Terapia adyuvante, no hay consenso sobre cual es mejor, QMT o RDT.
Ciruga citorreductora.
QMT.
Tratamiento de tumor de clulas germinales
Disgerminoma
Tumores de Sertoli-Leydig.
-Anomalas endocrinas:
Deficiencia del cuerpo lteo, madres fumadoras pueden presentar
insuficiencia ltea por accin de la nicotina en las clulas de la granulosa, lo
cual disminuira la sntesis de progesterona.
Hipo o hipertiroidismo
Diabetes mellitus
Niveles elevados de andrgenos, producen disfuncin del cuerpo lteo
y aborto <14sms.
Pronstico del aborto habitual: Cada embarazo que llega provoca una
angustia mayor ante la incertidumbre de otro aborto. Se han buscado
mtodos de laboratorio para poder predecir el riesgo de aborto en una
paciente ya embarazada:
-Medicin de CA 125 srico, se han encontrado niveles elevados en
embarazos con embrin o feto vivo que posteriormente terminan en aborto
-Determinacin de interleuquina-6 en liquido amnitico, si se encuentra
presente en niveles >2,5ng/mL, existe un riesgo 4 veces mayor de un aborto
dentro del mes siguiente.
-Medicin seriada de algunos componentes del complemento, en algunas
pacientes cuyo embarazo va a terminar en aborto, a partir de la 7 semana de
gestacin comienza un descenso de la concentracin plasmtica de C3 y del
factor B.
-ECO, es la primera instancia diagnstica a la que se enfrenta la paciente con
antecedente de aborto recurrente que tienen un nuevo embarazo con
metrorragia.
Cncer De Mama
Epidemiologa:
Mutacin en los genes BRCA1 y BRCA2: Estos son genes son genes
supresores tumorales que estn en el cromosoma 17. La mutacin de
cualquiera de estos 2 genes se asocia a un 60% de desarrollar ca de
mama y 16% de desarrollar ca de ovario.
Anatoma Patolgica:
Puntajes:
Cuando hay una lesin claramente detectable al examen fsico, esta suele
presentarse como un ndulo duro e irregular. Cuando hay compromiso del
pezn hay retraccin de este. Cuando se compromete la piel puede haber
retraccin de esta y en algunos casos incluso llegar a ulcerarse. Cuando hay
una invasin ms profunda, la mama se suele adherir a los planos musculares
ms profundos del trax y eso se constata al examen fsico. En general existe
una correlacin directa entre el tamao de la lesin y el grado de invasin a
los linfonodos. Cuando hay invasin del sistema linftico se presentar edema
de la piel a nivel regional. La metstasis linftica es primero a los linfonodos
axilares y luego a la cadena mamaria interna; en chile pocas veces se ve
compromiso de esta ltima cadena mencionada debido a la pesquisa precoz
de esta patologa.
Factores Pronstico:
Cuando una paciente trae una mamografa que dice lesin sospecho no
plalpable, si esta es de bajo o moderado riesgo se realiza biopsia
estereotxica, si es de alto riesgo se realiza biopsia radioquirrgica. De
confirmarse el dg de ca de mama, se realiza tratamiento quirrgico ms
etapificacin.
Etapificacin:
Tx: No determinado
T0: Sin evidencia de Tumor primario (no palpable)
Tis: Carcinoma in situ
Tis (DCIS) Carcinoma ductal in situ
Tis (LCIS) Carcinoma lobulillar in situ
Tis (Paget) Enfermedad de Paget del pezn no asociada a masa
tumoral.
Nota.- La retraccin de la piel, del pezn u otro cambio que ocurra en T1, T2 o
T3 no cambia la clasificacin.
N x: no evaluados.
N 0: ausencia de metstasis a linfonodos regionales.
N 1: metstasis axilares homolaterales mviles palpables.
N 2: Metstasis a linfonodos axilares ipsilaterales, fijos entre si o a alguna
estructura
N 3: Metstasis a linfonodos de la cadena mamaria interna ipsilateral
Exmenes complementarios:
- en pacientes asintomticas no se recomienda pedir Radiografa de trax (
probabilidad de encontrar metstasis en etapas I y III). Para todas las
pacientes que van a ciruga se piden generalmente hemograma y perfil
bioqumico.
- (Cerebro) RMN con triple inyeccin (la + sensible) solo en sintomticas. TAC
con contraste es til cuando no se cuenta con recursos para RMN.
Ciruga:
Radioterapia:
a)Radioterapia de la mama conservada:
b) en post mastectoma:
Bracriterapia de la mama:
Quimioterapia:
Carcinoma ductal in situ: el tratamiento local tiene los mismos principios que en
el caso del cncer invasor. La radioterapia tiene buen resultado en el control
de recurrencia local.
Infertilidad conyugal
Perfil epidemiolgico de la infertilidad
Son las variables a travs de las cuales las condiciones sociales, econmicas y
culturales pueden afectar a la fecundidad.
Fertilidad natural
Sin factores inhibidores la fertilidad natural en la mayora de las poblaciones
sera un promedio 15,3 nacimientos por mujer a la largo de su vida.
TGF= Cm x Cc x Ca x Ci x 15,3donde
Otras variables que afectan la fertilidad son las diferenciales y entre ellas una
de las ms importantes es la educacin, aumento de escolaridad disminuye
TGF. Otra variable es la proporcin urbano-rural.
Infertilidad
La OMS estima que aprox. 8-10% de las parejas experimentan una forma de
infertilidad, de estas parejas es causa femenina en un 30-40% de los casos, en
una 10-30% la causa es exclusivamente masculina y entre un 15- 30% ambos
conyugues son los culpables, y a pesar de ser estudiadas un 5-10% de las
infertilidades pueden permanecer sin explicacin.
Probabilidad de concebir:
= ( )
F= Fecundabilidad
Por otra parte, es posible estimar el plazo necesario para concebir con una
probabilidad de 60%.
Iatrogenia e infertilidad
La edad de la mujer sobre los 35 aos incide sobre su fertilidad. Parece estar
relacionada con el fenmeno de envejecimiento del citoplasma oocitario.
Otro factor relacionado es la reserva ovrica, que no siempre guarda la misma
relacin con la edad, lo mas probable es que a mayor edad menor reserva
ovrico, pero se han visto casos de mujeres jvenes con baja reserva ovrica,
por lo tanto se debe tener en consideracin al momento de aconsejar la
relacin edad- reserva ovrica individual.
ETS, la mayora de las ETS son asintomticas en las mujeres y las con mayor
prevalencia son la Clamydia Trachomatis (CT) y la Neisseria Gonorrhoeae (NG),
si son insuficientemente tratadas o no tratadas, pueden daar el tracto
reproductivo alto y terminar en una infertilidad o con el riesgo vital de un
embarazo ectpico, si una mujer con ETS se embaraza puede provocar un
riesgo para la madre y para el feto.
Tabaquismo
Alcohol
Clnica
Alteraciones del ciclo menstrual: es la manifestacin ms frecuente del SOP. La
menarquia en las mujeres generalmente es normal, pero en mujeres con
sobrepeso se adelanta. Las alteraciones pueden ser oligo o polimenorrea,
metrorragia disfuncional y amenorreas de corta o mediana duracin.
a) IMC 26
5(. 100)
b)ndice de andrgenos libres
c)Ovarios poliqusticos en el ultrasonido
d) Puntaje 8 en la escala de Ferriman Gallaway
Determinaciones de laboratorio
Etiopatogenia
Diagnstico
Tratamiento
Anovulacin
Concepto: La anovulacin crnica representa la etiologa ms comn de
infertilidad en el mundo desarrollado, pero en pases como Chile, las secuelas
de una enfermedad inflamatoria plvica representan la primera causa de
infertilidad.
Endometriosis
ENDOMETRIOSIS Y ADENOMIOSIS
Etiologa:
Clasificacin
La endometriosis se clasifica en una de cuatro fases (I: mnima; II: leve; III:
moderada; y IV: grave) en funcin de la ubicacin, extensin y profundidad
de los implantes de endometriosis; la presencia y gravedad de las
adherencias; y la presencia y el tamao del endometrioma ovrico. La
mayora de las mujeres tienen endometriosis mnima o leve.
Clnica
Tratamiento
Las cirugas son similares a las de las pacientes estriles. En estas pacientes se
justifica el tratamiento mdico posterior durante 6 meses ya que prolonga el
periodo libre de enfermedad.
Adenomiosis:
PROLAPSO GENITAL:
Temas
1. Semiologa ginecolgica (Manu)Capitulo 12
8. Climaterio y Menopausia.
Mafe Capitulo 41
Nico SanCaptulo 41
22. Enfermedad Trofoblstica Gestacional: