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A MANEIRA INTELIGENTE
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Anestesia Local
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CIRURGIA ORAL E MAXILOFACIAL dentro deste livro e Professor of Anesthesia and Medicine
conhea uma nova ma-
CONTEMPORNEA neira de aprender: School of Dentistry
5 edio University of Southern California

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assista aos exclusi-
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6 EDIO vos vdeos como fa-
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de tcnicas de
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McCracken AUMENTE SUA HABILIDADE EM PROPORCIONAR de complicaes, de
PRTESE PARCIAL REMOVVEL ANESTESIA LOCAL MAIS SEGURA E EFICIENTE reviso, de aplicao
do C-CLAD;
12. edio
Alan B. Carr veja as demonstra-
David T. Brown Um prtico manual de como fazer para uma prtica anestsica segura em odonto- es de uma variedade

Anestesia Local
logia, o consagrado MANUAL DE ANESTESIA LOCAL rene os ltimos avanos cien- de injees usadas

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tficos, em instrumentao e em controle da dor. Dos conceitos bsicos a tcnicas atualmente na prtica

M A N UA L D E
Anestesia Local
clnica;
especficas de injeo e outras, este livro fornece uma cobertura completa e total-
ORTODONTIA CONTEMPORNEA mente colorida dos tpicos-chave da anestesia, incluindo riscos para a segurana e acompanhe todos os
5 edio erros em tcnicas que podem resultar em complicaes. vdeos com o comen-
William R. Proffit trio pessoal do Dr.
Stanley Malamed, in-
Henry W. Fields, Jr. RECURSOS ADICIONAIS cluindo dicas e segre-
David M. Sarver dos adquiridos atravs
Procedimentos passo a passo ATUALIZADOS que cobrem as tcnicas atuais para
de anos de experincia
a administrao intraoral de anestsicos. clnica e cuidadosa
Cobertura ATUALIZADA do armamentrio que descreve o cuidado e manuseio pesquisa sobre a pr-
IMAGINOLOGIA E RADIOLOGIA tica contempornea da
apropriados dos equipamentos atuais.
ODONTOLGICA anestesia dental.
Fotografias totalmente coloridas, desenhos e resumos esto includos ao longo
Emiko Saito Arita A aquisio desta obra
do livro.
Plauto Christopher Aranha Watanabe habilita o acesso ao site
Informaes abrangentes sobre a articana, esse anestsico local cada vez mais www.elsevier.com.br/
popular. odontoconsult at o
lanamento da prxima
Carranza edio em ingls e/ou

6 EDIO
Previna, reconhea e controle as complicaes da administrao de anestesia! portugus, ou at que
PERIODONTIA CLNICA esta edio em ingls e/
11 edio ou portugus no esteja
mais disponvel para
Michael G. Newman venda pela Elsevier, o que
Henry H. Takei ocorrer primeiro.
Perry R. Klokkevold
Fermin A. Carranza

MOSBY Classificao de Arquivo Recomendada MOSBY


ODONTOLOGIA
CIRURGIA
ANESTESIA ORAL

www.elsevier.com.br/odontologia TRADUO DA 6 EDIO


Manual de

ANESTESIA
LOCAL

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SEXTA EDIO

Manual de

ANESTESIA
LOCAL
STANLEY F. MALAMED, DDS
Professor of Anesthesia and Medicine
School of Dentistry
University of Southern California
Los Angeles, California

Com 441 ilustraes

C0135.indd iii 04/05/13 10:11 PM


2013 Elsevier Editora Ltda.
Traduo autorizada do idioma ingls da edio publicada por Mosby, um selo editorial Elsevier Inc.
Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.
Nenhuma parte deste livro, sem autorizao prvia por escrito da editora, poder ser reproduzida ou transmitida
sejam quais forem os meios empregados: eletrnicos, mecnicos, fotogrficos, gravao ou quaisquer outros.
ISBN: 978-85-352-6154-7
ISBN (verso eletrnica): 978-85-352-6845-4
ISBN (platafomas digitais): 978-85-352-6284-1

Copyright 2013 by Mosby, um selo editorial Elsevier Inc.


Copyright 2004 by Mosby, Inc., uma afiliada Elsevier Inc.
This edition of Handbook of Local Anesthesia, by Stanley F. Malamed is published by arrangement with
Elsevier Inc.
ISBN: 978-0-323-07413-1
Capa
Folio Design
Editorao Eletrnica
Thomson Digital
Elsevier Editora Ltda.
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Nota
Como as novas pesquisas e a experincia ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alterao
dos mtodos de pesquisa, das prticas profissionais ou do tratamento mdico. Tanto mdicos quanto pesquisa-
dores devem sempre basear-se em sua prpria experincia e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer
informaes, mtodos, substncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informao ou
mtodo, devem ser criteriosos com relao a sua prpria segurana ou a segurana de outras pessoas, incluindo
aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional.
Com relao a qualquer frmaco ou produto farmacutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se
da mais atual informao fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada
produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a frmula, o mtodo e a
durao da administrao, e as contraindicaes. responsabilidade do mdico, com base em sua experincia
pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente
individualmente, e adotar todas as precaues de segurana apropriadas.
Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou
colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefcio a pessoas ou
propriedades envolvendo responsabilidade, negligncia etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou
emprego de quaisquer mtodos, produtos, instrues ou ideias contidos no material aqui publicado.
O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

M196m
Malamed, Stanley F., 1944-
Manual de anestesia local / Stanley F. Malamed; [traduo Fernando Mundim...et al.]. - Rio de Janeiro:
Elsevier, 2013.
428p. : 28 cm
Traduo de: Handbook of local anesthesia, 6th ed.
Inclui bibliografia e ndice
ISBN 978-85-352-6154-7
1. Anestesia. 2. Anestesia - Manuais, guias, etc. I. Ttulo.
12-4689. CDD: 617.96
CDU: 616-089.5

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Para Beverly, Heather, Jennifer e Jeremy
e a prxima gerao: Matthew, Rachel, Gabriella,
Ashley, Rebecca, Elijah e Ethan

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Traduo e Reviso Cientfica
REVISO CIENTFICA
Italo Honorato Alfredo Gandelmann (Caps. 5-8, 11, 17 e ndice)
Graduado pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (FO-UFRJ)
Professor Emrito da FO-UFRJ
Professor Titular da FO-UFRJ
Livre Docente de Cirurgia Oral da FO-UFRJ
Doutor em Odontologia Cirurgia Oral da UFRJ
Ex-chefe do Servio de Cirurgia Oral e Maxilofacial do Hospital Universitrio
Clementino Fraga Filho (HUCFF) da UFRJ (1988-2002)
Ex-chefe do Servio de CTBMF do Hospital Municipal Souza Aguiar (HMSA)
(1975-1996), RJ

Marcello Rodrigues (Caps. 14, 15 e 19)


Especialista em CTBMF pela UFRJ
Mestrado em Morfologia pela UFRJ
Chefe do Servio de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Central do Exrcito, RJ

Maria Aparecida de Albuquerque Cavalcante (Caps. 5-8, 11, 17 e ndice)


Graduada pela FO-UFRJ
Professora Titular da FO-UFRJ
Doutora em Odontologia pela FO-UFRJ
Mestre em CTBMF pela FO-UFRJ
Especializao em CTBMF pela FO-UFRJ
Residncia Mdica em Odontologia no HMSA, RJ
Chefe do Servio de Cirurgia Oral e Maxilofacial do HUCFF da UFRJ
Coordenadora do Curso de Especializao em CTBMF da FO-UFRJ
Coordenadora da Residncia Multiprofissional em CTBMF
do HUCFF da UFRJ

Mrio Jos Romaach (Caps. 1, 3 e 20)


Professor Adjunto de Patologia Oral da Faculdade de Odontologia da UFRJ
Mestre e Doutor em Estomatopatologia pela FOP/UNICAMP

Michelle Agostini (Caps. 2, 4, 10 e 13)


Professora Adjunta de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da UFRJ
Ps-doutorado pelo Departamento de Diagnstico Oral da FOP/UNICAMP
Mestre e Doutora em Estomatopatologia pela FOP/UNICAMP

Wagner Hespanhol (Caps. 9, 12, 16, 18 e 21)


Especialista em Cirurgia Oral e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ
Especialista em Patologia Oral pela UFRJ
Doutor em Odontologia pela FO-UFRJ
Subcoordenador do Curso de Residncia da FO-UFRJ

TRADUO
Fernando Mundim (Caps. 1-15 e 19)
Professor Adjunto do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

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viii Traduo e Reviso Cientfica

Jacyara M. B. Macedo (Cap. 16)


Professora Associada do Departamento de Bioqumica do Instituto de Biologia Roberto Alcantara Gomes da UERJ
PhD em Gentica pela Universidade de Leeds, Inglaterra.
Mestre em Tecnologia de Processos Qumicos e Bioqumicos pela UFRJ

Karina Carvalho (Caps. 20, 21 e ndice)


Doutora em Biologia Humana e Experimental pela UERJ
Mestre em Morfologia pela Ps-Graduao em Biologia Humana e Experimental da UERJ
Biloga pela UERJ

Maria Helena Lucatelli (Caps. 17 e 18)


Mdica Veterinria de Pequenos Animais pela USP
Residncia em Clnica e Cirurgia de Pequenos Animais pela Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia da Universidade
De So Paulo (USP)

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Colaboradores
Daniel L. Orr, II, BS, DDS, MS (Anestesiologia), Mark N. Hochman, DDS
PhD, JD, MD Private Practice Limited to Periodontics
Professor and Director Orthodontics and Implant Dentistry
Oral and Maxillofacial Surgery and Advanced Pain Control Specialized Dentistry of New York
University of Nevada Las Vegas School of Dental Medicine New York City, New York
Las Vegas, Nevada Clinical Associate Professor
Clinical Professor New York University
Oral and Maxillofacial Surgery College of Dentistry
University of Nevada School of Medicine New York City, New York
Las Vegas, Nevada Clinical Consultant
Milestone Scientifi c, Inc.
Livingston, New Jersey

ix

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Prefcio
A sexta edio do Manual de Anestesia Local! Ser que conseguimos? Ainda no.
Tal como aconteceu nas edies anteriores, eu realmente acho Estamos chegando perto de uma soluo? Sim.
difcil perceber quantos anos j se passaram desde que a primeira Esta sexta edio do manual inclui discusses mais extensas e/ou
edio foi publicada em 1978. J faz 8 anos desde a quinta edio, novas da injeo no ligamento periodontal (LPD) incluindo o
e, nesse tempo, houve um nmero significativo de mudanas, uso de sistemas de deposio de anestsico local controlados por
muitas delas avanos, na arte e cincia do controle da dor em computador (IALC-C) para LPD (e outras injees); a adminis-
odontologia. trao do anestsico local cloridrato de articana por infiltrao
Embora os frmacos sejam os mesmos cloridrato de artica- mandibular na mandbula adulta; tamponamento de solues
na, cloridrato de bupivacana, cloridrato de lidocana, cloridrato anestsicas locais (o anestsico local em ao) para aumentar o
de mepivacana e cloridrato de prilocana , os anos que se pas- conforto do paciente durante a injeo, diminuir tempo de incio
saram desde a quinta edio viram a introduo e o refinamento da anestesia, e, talvez, aumentar a profundidade da anestesia; o
dos frmacos e dispositivos que ajudam a profisso de dentista mesilato de fentolamina (o anestsico local para suspender),
a chegar cada vez mais perto do objetivo duplo de alcanar uma dando ao doutor a oportunidade de minimizar significativamente
odontologia verdadeiramente livre de dor e com injees in- a durao de anestesia residual de tecidos moles do paciente, mi-
dolores de anestsico local. nimizando assim o risco de leso autoinfligida nos tecidos moles.
Como j afirmei vrias vezes em edies anteriores, Os anes- Eu pedi ao Dr. Mark Hochman para reescrever as discusses nesta
tsicos locais so os frmacos mais seguros e mais eficazes dis- edio sobre os dispositivos de C-CLAD (Cap. 5 A Seringa) e as tc-
ponveis em toda a medicina para a preveno e a gesto da dor. nicas anestsicas locais associadas (Cap. 15 Tcnicas Suplementares
De fato, no existem outros agentes que impeam realmente a de Injeo e Cap. 20 Futuras Tendncias no Controle da Dor). O Dr.
dor; nenhum outro medicamento que impea a propagao do Hochman est intimamente envolvido com o desenvolvimento de
impulso nervoso nociceptivo de alcanar o crebro do paciente, C-CLAD desde meados da dcada de 1990 e o autor de uma srie
onde este seria interpretado como dor. Deposite um frmaco de publicaes arbitradas sobre o assunto, incluindo duas tcnicas
anestsico local bem prximo a um nervo sensorial e o controle de injeo ASMA (bloqueio do nervo alveolar superior mdio
clinicamente adequado da dor ir ocorrer em praticamente todas anterior) e P-ASA (bloqueio do nervo superior alveolar anterior
as situaes clnicas. palatal), que foram desenvolvidas como resultado de sua pesquisa
Encontre o nervo com um frmaco anestsico local e o con- sobre a liberao de anestsicos locais por computador.
trole da dor est praticamente garantido. No entanto, em certas Um feedback dos leitores deste livro sempre apreciado. Caso
situaes clnicas achar o nervo continua a ser um srio pro- sejam notados erros, ou tenham sugestes de melhorias a serem
blema. Isto ocorre especialmente na mandbula, principalmente feitas, contatem-me em malamed@usc.edu.
nos molares mandibulares permanentes. Ao longo dos meus 39
anos como professor de anestesia em odontologia, eu e meus Stanley F. Malamed
colegas anestesistas odontolgicos temos trabalhado na resolu- Outubro, 2011
o desse problema. Los Angeles, Califrnia, EUA

xi

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Agradecimentos
No posso agradecer suficientemente s pessoas envolvidas com a produo de vdeo do material com-
plementar: Dr. Joseph Massad e sua excelente equipe no Millennium Productions.
Obrigado, tambm, aos fabricantes de medicamentos e dispositivos anestsicos locais na Amrica
do Norte, incluindo Beutlich Pharmaceuticals; Dentsply; Kodak (Cook-Waite); Midwest; Milestone
Scientific; Novocol; Septodont, Inc; e Sultan Safety, LLC, por sua assistncia no fornecimento de foto-
grafias e grficos para uso nesta edio.
Tambm quero agradecer a Brian S. Loehr, Senior Content Development Specialist; Rachel E.
McMullen, Senior Project Manager, e John J. Dolan, Executive Content Strategist, da Mosby (um selo
editorial da Elsevier), que teve a difcil tarefa de lidar com um autor frequentemente lento e geralmente
difcil de encontrar. Sua perseverana mais uma vez foi recompensada com esta sexta edio.
Por fim, gostaria de agradecer aos muitos membros da nossa profisso, os dentistas e higienistas
orais, que me forneceram informaes escritas e verbais em relao s edies anteriores deste livro.
Muitas de suas sugestes para adies, excluses e correes foram incorporadas a este novo texto.
Obrigado a todos vocs!
Stanley F. Malamed
Dezembro, 2011
Los Angeles, Califrnia

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Sumrio
PARTE I MEDICAMENTOS
1 Neurofisiologia, 2
2 Farmacologia dos Anestsicos Locais, 25
3 Farmacologia dos Vasoconstritores, 39
4 Ao Clnica de Substncias Especficas, 52

PARTE II O ARMAMENTRIO
5 A Seringa, 78
6 A Agulha, 92
7 O Cartucho, 101
8 Equipamento Adicional, 110
9 Preparao do Equipamento, 113

PARTE III TCNICAS DE ANESTESIA REGIONAL EM ODONTOLOGIA


10 Avaliao Fsica e Psicolgica, 124
11 Tcnica Bsica de Injeo, 157
12 Consideraes Anatmicas, 169
13 Tcnicas de Anestesia Maxilar, 188
14 Tcnicas de Anestesia Mandibular, 225
15 Tcnicas Suplementares de Injeo, 253
Mark N. Hochman
16 Consideraes sobre Anestsicos nas Especialidades Odontolgicas, 277

PARTE IV COMPLICAES, CONSIDERAES LEGAIS, PERGUNTAS E FUTURO


17 Complicaes Locais, 292
18 Complicaes Sistmicas, 311
19 Consideraes Legais, 341
20 Futuras Tendncias no Controle da Dor, 356
Mark N. Hochman
21 Questes, 380

ndice, 390

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Novidades Desta Edio
NOVAS INFORMAES
Discusses atualizadas dos equipamentos necessrios para
ser bem-sucedido na liberao de anestesia local.

Sistemas de aplicao de anestsico local controlados por


computador (C-CLAD)

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Novidades Desta Edio xvii

NOVAS ILUSTRAES IDENTIFICAM AS ANATOMIAS CLINICAMENTE SIGNIFICATIVAS

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NESTA PARTE
Captulo 1 Neurofisiologia
Captulo 2 Farmacologia dos Anestsicos Locais
Captulo 3 Farmacologia dos Vasoconstritores
Captulo 4 Ao Clnica de Substncias Especficas

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CAPTULO 4
Ao Clnica
de Substncias Especficas

SELEO DE UM ANESTSICO LOCAL alguns conceitos que requerem definio prvia. Esses conceitos
incluem a durao da ao da substncia e a determinao da
Embora muitas substncias sejam classificadas como anestsi- dose mxima recomendada.
cos locais e tenham utilidade nas profisses de sade, somente
algumas so atualmente empregadas na odontologia. Em 1980,
quando foi publicada a primeira edio deste livro, cinco anes-
DURAO
tsicos locais estavam disponveis na forma de tubetes odonto- A durao da anestesia pulpar (tecidos duros) e dos tecidos moles
lgicos nos Estados Unidos: lidocana, mepivacana, prilocana (total) citada para cada substncia apresentada de maneira
e a combinao de procana e propoxicana.1 Nos anos seguintes aproximada. Muitos fatores afetam a profundidade e a durao
desde aquela primeira edio, o aumento da demanda de anes- da ao anestsica da substncia, prolongando-a ou (muito
tsicos locais de longa durao levou introduo, em tubetes mais comumente) reduzindo-a. Esses fatores incluem os que se
anestsicos, da bupivacana (1982 no Canad, 1983 nos Estados seguem, porm no se limitam a eles:
Unidos) e da etidocana (1985). A articana se tornou disponvel 1. Resposta individual substncia (a curva em forma de sino)
na Alemanha em 1975 e posteriormente em toda a Europa. Ela 2. Preciso no depsito do anestsico local
chegou Amrica do Norte em 1983 (no Canad) e em 2000 nos 3. Condio dos tecidos no local da infiltrao da substncia
Estados Unidos. A articana classificada como um anestsico (vascularizao, pH)
local de durao intermediria. 4. Variao anatmica
A combinao de procana e propoxicana foi retirada do 5. Tipo de injeo administrada (supraperiosteal
mercado dos Estados Unidos em janeiro de 1996. [infiltrao] ou bloqueio do nervo)
Nesta sexta edio do Manual de Anestesia Local, os anes- Na discusso subsequente sobre cada anestsico local, as du-
tsicos locais disponveis para uso odontolgico na Amrica do raes da anestesia (pulpar e dos tecidos moles) so apresentadas
Norte incluem: articana, bupivacana, lidocana, mepivacana dentro de um limite de variao (p. ex., de 40 a 60 minutos). Essa
e prilocana. abordagem considera os fatores mencionados, os quais podem
Com a disponibilidade desses anestsicos locais, em vrias influenciar a ao da substncia:
combinaes, com e sem vasoconstritores, possvel ao profis- 1. Curva de distribuio normal (curva em forma de sino):
sional selecionar uma soluo anestsica local que apresente A variao na resposta individual a uma substncia
as propriedades especficas para o controle da dor do paciente comum e esperada e est representada na denominada
para a realizao do procedimento odontolgico. A Tabela 4-1 curva de distribuio normal ou curva de sino (Fig. 4-1).
apresenta os anestsicos locais e as diversas combinaes dis- A maioria dos pacientes responde de maneira previsvel
ponveis atualmente nos Estados Unidos e Canad. O Quadro 4-1 s aes de uma substncia (p. ex., de 40 a 60 minutos).
lista essas combinaes pela durao esperada de sua ao clnica Entretanto, alguns pacientes (na ausncia evidente
(durao da anestesia pulpar e dos tecidos moles). de outros fatores que influenciam a ao da substncia)
Neste captulo ser descrito cada anestsico local disponvel apresentaro uma durao mais curta ou mais longa
em suas diversas combinaes. Alm disso, so apresentadas da anestesia. Isso esperado e completamente normal.
as razes para a seleo de um anestsico local apropriado pa- Por exemplo, caso seja administrada a 100 pessoas
ra determinado paciente em determinada consulta. Sugere-se uma dose apropriada de lidocana a 2% com adrenalina
enfaticamente que o leitor administrador potencial dessas a 1:100.000 por meio de injeo supraperiosteal, sobre
substncias familiarize-se com esses anestsicos locais, incluindo um incisivo lateral superior, e um teste pulpar seja
as contraindicaes da administrao de certos agentes (Tabela 4-2). utilizado para avaliar a durao da anestesia, cerca de 70%
Na discusso que se segue sobre as propriedades clnicas de (68,26%) apresentaro anestesia pulpar por cerca de 60
combinaes especficas de anestsicos locais, so apresentados minutos. Esses indivduos constituem os normorreativos.
52

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CAPTULO 4 Ao Clnica de Substncias Especficas 53

TABELA 4-1 QUADRO 4-1 Durao de Ao Aproximada


Anestsicos Locais Disponveis na Amrica do Norte dos Anestsicos Locais
(Agosto de 2011) Curta Durao (Anestesia Pulpar de Aproximadamente
Anestsico Local 30 Minutos)
(+ Vasoconstritor) Durao da Ao* Mepivacana a 3%
Articana Prilocana a 4% (por infiltrao)
4% + adrenalina a 1:100.000 Intermediria
4% + adrenalina a 1:200.000 Intermediria Durao Intermediria (Anestesia Pulpar
Bupivacana de Aproximadamente 60 Minutos)
0,5% + adrenalina a 1:200.000 Longa Articana a 4% + adrenalina a 1:100.000
Lidocana Articana a 4% + adrenalina a 1:200.000
2% + adrenalina a 1:50.000 Intermediria Lidocana a 2% + adrenalina a 1:50.000
2% + adrenalina a 1:100.000 Intermediria Lidocana a 2% + adrenalina a 1:100.000
Mepivacana
Mepivacana a 2% + levonordefrina a 1:20.000
3% Curta
Prilocana a 4% (somente por bloqueio nervoso)
2% + levonordefrina a 1:20.000 Intermediria
Prilocana a 4% + adrenalina a 1:200.000
Prilocana
4% Curta (infiltrao); intermediria
4% + adrenalina a 1:200.000 (bloqueio nervoso) Longa Durao (Anestesia Pulpar de Mais de 90 Minutos)
Intermediria Bupivacana a 0,5% + adrenalina a 1:200.000 (por bloqueio
nervoso)
*A classificao da durao da ao aproximada, mas variaes extremas
podem ser observadas em alguns pacientes. As substncias de curta
durao fornecem anestesia pulpar ou profunda por menos de 30 minutos;
as de durao intermediria, por cerca de 60 minutos; e as de longa
durao, por mais de 90 minutos.

TABELA 4-2
Contraindicaes dos Anestsicos Locais
Problemas Mdicos Substncias a Serem Evitadas Tipo de Contraindicao Substncias Alternativas
Alergia comprovada Todos os anestsicos locais da mesma Absoluta Anestsicos locais de uma classe
ao anestsico local classe qumica (p. ex., steres) qumica diferente (p. ex., amidas)
Alergia ao bissulfito Anestsicos locais contendo Absoluta Qualquer anestsico local sem
vasoconstritor vasoconstritor
Colinesterase plasmtica steres Relativa Amidas
atpica
Metemoglobinemia, Prilocana Relativa Outras amidas ou steres
idioptica ou congnita
Disfuno heptica Amidas Relativa Amidas ou steres, porm de forma
significativa (ASA 34) criteriosa
Disfuno renal significativa Amidas ou steres Relativa Amidas ou steres, porm de forma
(ASA 34) criteriosa
Doena cardiovascular Altas concentraes de vasoconstritores Relativa Anestsicos locais com adrenalina
significativa (ASA 34) (como a adrenalina racmica em fios a 1:200.000 ou 1:100.000,
retratores) mepivacana a 3% ou prilocana
a 4% (bloqueios nervosos)
Hipertireoidismo clnico Altas concentraes de vasoconstritores Relativa Anestsicos locais com adrenalina
(ASA 34) (como a adrenalina racmica em fios a 1:200.000 ou 1:100.000,
retratores) mepivacana a 3% ou prilocana
a 4% (bloqueios nervosos)

Aproximadamente 15% apresentaro anestesia pulpar com prossegue e termina sem dor ou necessidade de repetio
durao superior aos 60 minutos esperados talvez 70 da injeo de anestsico local. Todavia, so os ltimos
ou 80 minutos, ou at mais para alguns. Essas pessoas so 15%, os hiporreativos, que so muito bem lembrados pelos
designadas como hiper-reativas. Nenhum dentista queixa-se dentistas. Esses pacientes, ao receberem lidocana com
desses pacientes, porque seu tratamento odontolgico adrenalina, permanecem anestesiados por 45 minutos, 30

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54 PARTE I Medicamentos

34,13% 34,13% TABELA 4-3


Durao da Anestesia Pulpar de Acordo com o Tipo
13,60% 13,60% de Injeo
2,16% 2,16%
Infiltrao Bloqueio Nervoso
Anestsico Local (Minutos) (Minutos)
0,11% 0,11%
Mepivacana
3 2 1 1 2 3 3%; sem vasoconstritor 5-10 20-40
Figura 4-1. Curva em forma de sino. Prilocana
4%; sem vasoconstritor 10-15 40-60
Bupivacana
0,5% + adrenalina a 1:200.000 60 At 12 horas
minutos, 15 minutos ou at menos que isso. Esses so os
pacientes sobre os quais o dentista afirma (incorretamente):
Eles metabolizam a substncia rapidamente.
Como mencionado no Captulo 2, o metabolismo de uma pessoa para outra. As tcnicas apresentadas nos
(biotransformao, destoxificao) no est relacionado captulos seguintes so baseadas na mdia da curva em
com os efeitos clnicos de dissipao de um anestsico local. sino, os indivduos ditos normorreativos. As variaes
A durao da anestesia baseada simplesmente no modo anatmicas que fogem desse padro podem influenciar
como algumas pessoas respondem a essa substncia (ou a a durao da ao clnica da substncia. Embora mais
um grupo de substncias). evidentes na mandbula (altura do forame mandibular,
2. A preciso na administrao do anestsico local outro largura do ramo, espessura da cortical do osso), essas
fator que influencia a ao da substncia. Embora no seja variaes tambm podem ser observadas na maxila. A
to significativa em certas tcnicas (p. ex., supraperiosteal) infiltrao supraperiosteal, geralmente eficaz em fornecer
ou com certas substncias (p. ex., articana), a preciso na anestesia pulpar para todos os dentes superiores, fornece
deposio um fator importante em muitos bloqueios durao mais curta que a esperada ou uma anestesia
nervosos nos quais uma espessura considervel de tecido inadequada quando o osso alveolar mais denso que o
mole tem de ser penetrada para acessar o nervo a ser habitual. Nos casos em que o arco zigomtico mais baixo
bloqueado. O bloqueio do nervo alveolar inferior (BNAI) (principalmente em crianas, porm ocasionalmente
o principal exemplo de uma tcnica na qual a profundidade em adultos), a anestesia por infiltrao dos primeiros e
e a durao da anestesia so bastante influenciadas pela segundos molares superiores pode fornecer durao mais
preciso da injeo. A deposio do anestsico local prximo curta ou at mesmo no proporcionar anestesia pulpar
ao nervo fornece maior profundidade e durao da anestesia adequada. Em outros casos, a raiz palatina dos molares
quando comparada com a deposio anestsica em uma superiores pode no ser adequadamente anestesiada, mesmo
distncia maior do nervo a ser bloqueado. na presena de um osso alveolar de espessura normal,
3. A condio dos tecidos em que um anestsico local quando essa raiz se inclina acentuadamente em direo
injetado influencia a durao da ao anestsica. linha mdia do palato. Na mandbula afirmado que a
Presume-se que exista um tecido sadio normal no local infiltrao supraperiosteal no eficaz em adultos porque
de deposio da substncia. Inflamao, infeco ou a cortical ssea demasiadamente espessa; entretanto,
dor (aguda ou crnica) geralmente reduzem a profundidade de acordo com a curva em forma de sino, 15% dos pacientes
e a durao esperada da anestesia. O aumento da adultos deveriam ter um osso cortical mais fino, permitindo
vascularizao no local de deposio da substncia resulta talvez que a infiltrao mandibular seja eficaz. O uso de
em uma absoro mais rpida do anestsico local e uma articana para infiltrao mandibular em adultos tem sido
durao menor da anestesia. Isso mais comum em reas demonstrado como altamente eficaz (ser discutido com
de inflamao e infeco, mas tambm deve ser considerado detalhes nos Captulos 15 e 20).3
em uma anatomia normal. A introduo recente (fevereiro 5. Finalmente, a durao da anestesia clnica influenciada
de 2011) de anestsicos locais tamponados pode ajudar na pelo tipo de injeo administrada. Para todas as substncias
superao desse efeito negativo de inflamao e infeco.2 apresentadas, a realizao de um bloqueio nervoso fornece
O colo do cndilo mandibular, alvo para deposio do uma durao maior da anestesia pulpar e dos tecidos
anestsico local na tcnica de Gow-Gates para bloqueio moles do que a injeo supraperiosteal (p. ex., infiltrao),
do nervo mandibular, consideravelmente menos supondo-se que o volume mnimo recomendado de
vascularizado do que a rea-alvo para o BNAI. A durao anestsico tenha sido injetado. Volumes menores do que
esperada da anestesia por qualquer anestsico local maior os recomendados diminuem a durao de ao. Doses
em regies menos vascularizadas. maiores que as recomendadas no aumentam a durao
4. As variaes anatmicas tambm influenciam a anestesia da ao. Por exemplo, uma durao de 10 a 15 minutos
clnica. A anatomia normal da maxila e da mandbula pode ser esperada aps a injeo supraperiosteal com
descrita no Captulo 12. O aspecto mais notvel da anatomia prilocana a 4% (sem vasoconstritor) para anestesia pulpar,
normal a presena de uma variao extrema (p. ex., no enquanto uma durao de 40 a 60 minutos normal aps
tamanho e na forma da cabea ou na espessura dos ossos) um bloqueio nervoso (Tabela 4-3).

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CAPTULO 11
Tcnica Bsica de Injeo

Absolutamente nada do que feito para os pacientes por seu administradas por um estudante iniciante sem experincia e
dentista tem importncia maior do que a administrao de uma aquelas administradas por um profissional mais experiente?
droga que impea a dor durante o tratamento dentrio.1 Contudo, Com grande frequncia, a administrao de anestsicos locais
o prprio ato de administrar um anestsico local geralmente se torna cada vez mais traumtica para o paciente quanto mais
induz uma grande ansiedade ou se associa a dor no receptor. tempo tenha transcorrido desde que o dentista se formou. Pode
Os pacientes referem frequentemente que prefeririam qualquer essa situao desanimadora ser corrigida?
coisa injeo ou aplicao (usando o termo que os pacientes A administrao de anestsicos locais no precisa ser dolorosa
empregam para se referirem injeo de anestsico local). A e no deveria ser assim. Todas e cada uma das tcnicas de anes-
injeo de anestsicos locais no s pode produzir medo e dor tesia local apresentadas nos captulos subsequentes podem ser
como tambm um fator que provoca situaes de emergncia executadas de maneira atraumtica, incluindo a administrao
mdica. Em uma reviso das emergncias mdicas que ocorreram de anestsicos locais no palato (a rea mais sensvel da cavidade
em consultrios dentrios japoneses, Matsuura determinou que oral). Vrias habilidades e atitudes so exigidas do adminis-
54,9% das situaes de emergncia aconteceram durante a ad- trador de drogas, sendo a mais importante delas provavelmente
ministrao do anestsico local ou nos 5 minutos imediatamente a empatia. Se o administrador acreditar efetivamente que as in-
subsequentes a sua administrao.2 Muitas dessas situaes de jees anestsicas locais no tm de ser dolorosas, ento por um
emergncia estavam diretamente relacionadas com o aumento do esforo consciente ou subconsciente possvel efetuar pequenas
estresse associado recepo do anestsico (a injeo) e no com modificaes na tcnica que vo fazer com que procedimentos
a droga que seria usada. Alm disso, num levantamento sobre a at ento traumticos sejam menos dolorosos para o paciente.
ocorrncia de emergncias mdicas na prtica odontolgica na Alm disso, a capacidade de tamponar o pH da soluo anes-
Amrica do Norte, 4.309 responderam que um total de mais de tsica local do pH de 3,5 no cartucho em um nvel mais fisiol-
30.000 situaes de emergncia haviam ocorrido em seu consul- gico de 7,35 a 7,5 tem auxiliado muito no processo de injeo
trio nos 10 anos anteriores.3 Dos profissionais que responderam, atraumtica.4,5
95% afirmaram que haviam tido uma emergncia mdica em Uma injeo atraumtica tem dois componentes: um aspecto
seu consultrio nesse perodo de tempo. Mais da metade dessas tcnico e um aspecto de comunicao.
emergncias (15.407) foram por sncope vasodepressora (des-
maio comum), muitas das quais ocorreram durante a adminis- Etapa 1: Use uma agulha pontiaguda esterilizada. As agulhas
trao do anestsico local ou imediatamente aps a mesma. descartveis de ao inoxidvel usadas atualmente em odontologia
Os anestsicos locais podem e devem ser administrados de so pontiagudas e raramente produzem qualquer dor insero
maneira no dolorosa ou atraumtica. As primeiras injees ou retirada. Entretanto, como essas agulhas so produzidas
de muitos estudantes de odontologia foram aplicadas em pa- por mquinas, ocasionalmente (raramente) pode aparecer na
cientes colegas de classe, que aplicaram ento a mesma injeo ponta da agulha uma farpa em forma de anzol. Isso acarreta a
no estudante que acabara de injet-los. Muito provavelmente insero atraumtica da agulha, seguida pela retirada dolorosa
esses estudantes fizeram todo o esforo para tornar sua injeo pela ruptura do tecido no anestesiado pela farpa. Isso pode ser
o mais indolor possvel. Na Herman Ostrow School of Dentistry evitado pelo uso de uma gaze estril de 5 5 cm. Coloque a ponta
da U.S.C., essas primeiras injees em geral so absolutamente da agulha sobre a gaze e puxe a agulha para trs. Se a gaze for des-
atraumticas. Os estudantes rotineiramente se surpreendem com fiada, h uma farpa presente e a agulha no deve ser usada. (Esse
isso, tendo alguns deles experimentado a injeo mais habitual procedimento opcional e pode ser omitido caso seja grande o
(p. ex., dolorosa) em alguma ocasio anterior em que eles eram temor de contaminao por agulha.)
pacientes odontolgicos reais. Por que deveria haver uma di- As agulhas descartveis se mostram pontiagudas na primeira
ferena nas injees dentrias e no grau de dor entre injees insero. A cada penetrao sucessiva, porm, seu poder cortante

157

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158 PARTE III Tcnicas de Anestesia Regional em Odontologia

diminui. Na terceira ou quarta penetrao, o operador pode


sentir aumento na resistncia dos tecidos penetrao da agulha.
Isso se evidencia clinicamente pelo aumento da dor penetrao
e pelo maior desconforto tecidual aps a anestesia. Por isso se
recomenda que as agulhas descartveis de ao inoxidvel sejam
trocadas aps cada trs ou quatro penetraes teciduais.
O calibre da agulha deve ser determinado unicamente pela
injeo a ser administrada. A dor causada pela penetrao da agu-
lha na ausncia de anestesia tpica adequada pode ser eliminada
em odontologia pelo uso de agulhas de calibre no superior a 25.
Muitos estudos demonstraram que os pacientes no conseguem
diferenciar agulhas de calibre 25, 27 e 30 inseridas nas mem-
branas mucosas, mesmo sem o benefcio da anestesia tpica.6-8
Agulhas de calibre 23 ou maior esto associadas ao aumento da
dor durante a insero inicial.
Figura 11-1. Posio fisiolgica do paciente para receber uma
injeo de anestsico local.
Etapa 2: Verifique o fluxo da soluo anestsica local. Depois
que o cartucho estiver corretamente carregado na seringa e com a
extremidade aspirante (arpo) incrustada na tampa de borracha quentemente antes da administrao do anestsico local, durante
de silicone (caso apropriado), algumas gotas do anestsico local a mesma e, ocasionalmente, imediatamente aps essa adminis-
devem ser expelidas do cartucho. Isso assegura um fluxo livre da trao. O componente fisiopatolgico bsico dessa situao a
soluo quando depositada na rea-alvo. As tampas no cartu- isquemia cerebral secundria incapacidade de o corao suprir o
cho anestsico so feitas de borracha de silicone para assegurar crebro com um volume adequado de sangue oxigenado. Quando
facilidade de administrao. Somente algumas gotas da soluo o paciente sentado em posio ereta, o efeito da gravidade tal
devem ser expelidas da agulha para determinar se h um fluxo que a presso arterial nas artrias cerebrais diminui 2 mm Hg
livre da soluo. para cada 2,5 cm acima do nvel do corao.
Na presena de ansiedade, o fluxo sanguneo progressiva-
Etapa 3: Determine se o cartucho anestsico ou a seringa mente dirigido aos msculos esquelticos custa de outros rgos
deve ser aquecido. Se o cartucho for armazenado temperatura e sistemas, como o trato gastrointestinal (a resposta de fuga ou
ambiente (aproximadamente 22C), no h nenhuma razo luta). Na ausncia de movimento muscular (Eu posso supor-
para o cartucho de anestsico local ser aquecido antes de sua tar isso como um homem!), o aumento do volume sanguneo
injeo nos tecidos moles. O paciente no vai perceber a soluo nos msculos esquelticos permanece a, diminuindo o retorno
anestsica local armazenada temperatura ambiente como fria venoso ao corao e reduzindo o volume de sangue disponvel
demais ou excessivamente quente ao ser injetada. para ser bombeado pelo corao (morro acima) at o crebro.
Muitas das queixas relativas a cartuchos anestsicos locais A diminuio do fluxo sanguneo cerebral se evidencia pelo
excessivamente quentes dizem respeito a aquecedores de car- aparecimento de sinais e sintomas de sncope vasodepressora
tuchos aquecidos por uma lmpada (tipo rvore de Natal). A (p. ex., atordoamento, tonteiras, taquicardia, palpitaes). Se essa
temperatura nesses cartuchos se torna frequentemente excessiva, situao continuar, o fluxo sanguneo cerebral declina ainda mais
ocasionando desconforto para o paciente e efeitos adversos sobre e h perda de conscincia.
o contedo do cartucho9 (Captulo 7). Para evitar isso, recomenda-se que durante a administrao
Cartuchos armazenados em refrigeradores ou outras reas do anestsico local o paciente seja colocado numa posio de
frias devem estar na temperatura ambiente antes do uso. decbito dorsal (cabea e corao paralelos ao solo), com os ps
Algumas pessoas defendem um leve aquecimento da seringa ligeiramente elevados (Fig. 11-1). Embora essa posio possa
metlica antes de seu uso. A justificativa que um objeto metlico variar de acordo com a preferncia do dentista e do paciente,
frio psicologicamente mais incmodo para o paciente que o estado mdico do paciente e a tcnica de injeo especfica,
o mesmo objeto temperatura ambiente. Recomenda-se que tanto todas as tcnicas de anestesia por bloqueio regional podem ser
o cartucho anestsico local como a seringa metlica estejam o executadas com xito com o paciente nessa posio.
mais prximo possvel da temperatura ambiente, de preferncia
sem o uso de quaisquer dispositivos mecnicos para obter essas Etapa 5: Seque o tecido. Uma gaze de 5 5 cm deve ser
temperaturas. Segurar a seringa metlica carregada na palma usada para secar o tecido no local de penetrao da agulha e para
da mo por meio minuto antes da injeo aquece o metal. As remover quaisquer detritos macroscpicos (Fig. 11-2). Alm dis-
seringas plsticas no causam esse problema. so, caso precise ser retrado para que haja visibilidade adequada
durante a injeo, o lbio tambm deve ser seco para facilitar a
Etapa 4: Posicione o paciente. Qualquer paciente que v retrao (Fig. 11-3).
receber injees anestsicas locais deve estar numa posio fisio-
logicamente vlida antes da injeo e durante a mesma. Etapa 6: Aplique um antissptico tpico (opcional). Depois
A sncope vasodepressora (desmaio comum), a emergncia que os tecidos estiverem secos, deve-se aplicar ao local da in-
mdica mais comumente vista em odontologia, ocorre mais fre- jeo um antissptico tpico adequado. Isso diminui ainda mais

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CAPTULO 11 Tcnica Bsica de Injeo 159

Figura 11-2. A gaze esterilizada usada para secar delicadamente Figura 11-4. Uma pequena quantidade do anestsico tpico
o tecido no local de penetrao da agulha. colocada no ponto de penetrao da agulha e mantida nesse lugar
por pelo menos 1 minuto.

svel. Idealmente o anestsico tpico deve permanecer em contato


com o tecido por 2 minutos para assegurar sua eficcia.10,11
recomendado um tempo mnimo de aplicao de 1 minuto.

Etapa 7B: Comunique-se com o paciente. Durante a aplicao


do anestsico tpico desejvel que o operador converse com
o paciente a respeito das razes para seu uso. Diga ao paciente:
Estou aplicando um anestsico tpico ao tecido, de modo que
o restante do procedimento vai ser muito mais confortvel. Essa
declarao coloca na mente do paciente uma expectativa positiva
em relao injeo que vai ser aplicada.
Veja que as palavras injeo, aplicao, dor e doer no so
usadas. Essas palavras tm conotao negativa; elas tendem a
Figura 11-3. A gaze esterilizada tambm pode ser usada para aumentar os temores do paciente. Termos mais positivos (p. ex.,
auxiliar na retrao dos tecidos. menos ameaadores) podem ser usados em lugar deles. Adminis-
trar o anestsico local usado em lugar de Dar uma injeo
ou Dar uma aplicao. Esta ltima expresso uma escolha
o risco de introduo de materiais spticos nos tecidos moles, de palavras particularmente ruim e deve ser evitada. usada
produzindo inflamao ou infeco. Os antisspticos incluem comumente por dentistas canadenses a palavra congelar, como
Betadine (povidona-iodo) e Merthiolate (timerosal). Antis- em Vou te congelar agora. Uma frase como Isso no vai doer
spticos contendo lcool podem causar ardncia do tecido mole tambm deve ser evitada. Os pacientes ouvem apenas a palavra
e devem ser evitados. (Essa etapa opcional; todavia, a etapa doer, ignorando o resto da frase. O mesmo ocorre com a pala-
anterior [No 5] de secar o tecido no deve ser eliminada). vra dor. Uma alternativa a isso a palavra desconforto. Embora
seu significado seja semelhante, desconforto muito menos
Etapa 7A : Aplique um anestsico tpico. Um anestsico ameaador e no provoca tanto medo.
tpico aplicado depois do antissptico tpico. Tal como o
antissptico tpico, ele deve ser aplicado somente no local Etapa 8 : Estabelea um apoio fi rme para a mo. Depois
da penetrao da agulha. Com grande frequncia so usadas de o algodo com anestsico tpico ser removido do tecido,
quantidades excessivas de anestsico tpico em grandes reas deve-se pegar a seringa de anestsico local preparada (Cap-
de tecido mole, produzindo reas indesejavelmente amplas de tulo 9). essencial manter controle completo o tempo todo.
anestesia (p. ex., o palato mole, a faringe), um gosto desagrad- Fazer isso exige uma mo firme, de modo que a penetrao
vel na boca e, talvez ainda mais importante no caso de alguns dos tecidos possa ser efetuada facilmente, com preciso e sem
anestsicos tpicos (como a lidocana), a absoro rpida pelo cortes inadvertidos nos tecidos. Faz-se necessrio um apoio
sistema cardiovascular (SCV), ocasionando nveis sanguneos firme para a mo. Os tipos de apoio para a mo variam de
mais altos do anestsico local, o que aumenta o risco de intoxi- acordo com as preferncias, as antipatias e a capacidade fsica
cao por doses excessivas. Somente uma pequena quantidade do profissional. Pessoas com dedos longos podem apoiar os
de anestsico tpico deve ser colocada sobre a haste aplicadora dedos na face do paciente para muitas injees; aquelas com
revestida de algodo e aplicada diretamente no local da injeo dedos curtos podem precisar de apoios para o cotovelo. As
(Fig. 11-4). Figuras 11-5 a 11-7 ilustram vrios apoios para a mo e os
Os anestsicos tpicos produzem anestesia dos 2 ou 3 mm dedos que podem ser usados para estabilizar a seringa de
mais externos da membrana mucosa; esse tecido bastante sen- anestsico local.

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CAPTULO 11 Tcnica Bsica de Injeo 161

A
1

C
Figura 11-6. A, Uso do trax do paciente para estabilizao da seringa durante o bloqueio do nervo alveolar inferior direito (crculo). Nunca
use o brao do paciente para estabilizar a seringa. B, Uso do queixo (1) como apoio para o dedo, com o corpo da seringa estabilizado pelo lbio
do paciente (2). C, Caso necessrio, a estabilizao pode ser aumentada puxando-se o brao do administrador contra seu trax (3).

A B
Figura 11-7. A, Estabilizao da seringa para bloqueio do nervo alveolar superior posterior direito: corpo da seringa sobre o lbio do paciente,
um dedo apoiado no queixo e um no corpo da seringa (setas), parte superior do brao mantida prximo do trax do administrador para es-
tabilidade mxima. B, Estabilizao da seringa para bloqueio do nervo nasopalatino: dedo indicador usado para estabilizar a agulha, corpo da
seringa apoiado no canto da boca do paciente.

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CAPTULO 12
Consideraes Anatmicas

NERVO TRIGMEO 4. Tensor do tmpano


5. Tensor do vu palatino
Uma compreenso do controle da dor em odontologia requer
um conhecimento exaustivo do quinto (V) nervo craniano Raiz Sensorial
(Fig. 12-1). Os nervos trigmeo direito e trigmeo esquerdo As fibras da raiz sensorial do nervo trigmeo constituem os
proporcionam, entre outras funes, a maioria esmagadora da processos centrais de clulas ganglionares situadas no gnglio
inervao sensorial dos dentes, dos ossos e dos tecidos moles trigmeo (semilunar ou gasseriano). Esto presentes dois gn-
da cavidade oral. O nervo trigmeo o maior dos 12 nervos glios, um inervando cada lado da face. Eles esto localizados na
cranianos. Ele constitudo de uma pequena raiz motora e de cavidade de Meckel, na superfcie anterior da parte petrosa do
uma raiz sensorial (tripartida) consideravelmente maior. A osso temporal (Fig. 12-3). Os gnglios so achatados, em forma
raiz motora supre os msculos da mastigao e outros ms- de crescente lunar e medem aproximadamente 1,0 2,0 cm;
culos da regio. Os trs ramos da raiz sensorial suprem a pele sua convexidade est voltada anteriormente e para baixo. As
de toda a face e a membrana mucosa das vsceras cranianas fibras da raiz sensorial penetram na parte cncava de cada
e da cavidade oral, exceto pela faringe e a base da lngua. A crescente e as trs divises sensoriais do nervo trigmeo saem
Tabela 12-1 resume as funes do nervo trigmeo e dos outros da convexidade:
11 nervos cranianos. 1. A diviso oftlmica (V1) segue anteriormente pela parede
lateral do seio cavernoso at a parte medial da fissura orbital
Raiz Motora superior, atravs da qual ela sai do crnio para a rbita.
A raiz motora do nervo trigmeo surge separadamente da raiz 2. A diviso maxilar (V2) segue anterior e inferiormente e sai
sensorial, originando-se do ncleo motor na ponte e medula do crnio pelo forame redondo, na parte superior da fossa
oblonga (Fig. 12-2). Suas fibras, formando uma pequena raiz pterigopalatina.
neural, seguem anteriormente lado a lado com a raiz sensorial 3. A diviso mandibular (V3) segue quase que diretamente
maior, porm completamente separadas dela, at a regio do para baixo para sair do crnio, juntamente com a raiz
gnglio semilunar (ou gasseriano). No gnglio semilunar, a motora, pelo forame oval. Essas duas razes se misturam
raiz motora passa numa direo lateral e inferior por sob o ento, formando um tronco neural que entra na fossa
gnglio em direo ao forame oval, pelo qual ela sai da fossa infratemporal.
craniana mdia juntamente com a terceira diviso da raiz sen- Ao sair do crnio por seus respectivos forames, as trs
sorial, o nervo mandibular (Figs. 12-3 e 12-4). Imediatamente divises do nervo trigmeo se dividem em mltiplos ramos
depois de sair do crnio, a raiz motora se une raiz sensorial sensoriais.
da diviso mandibular e forma um tronco neural nico. Vai ser descrita cada uma das trs divises do nervo trig-
As fibras motoras do nervo trigmeo suprem os seguintes meo, mas vai ser dada uma ateno maior s divises maxilar e
msculos: mandibular devido sua maior importncia no controle da dor
1. Mastigatrios em odontologia. A Figura 12-5 ilustra a distribuio sensorial
a. Masseter do nervo trigmeo.
b. Temporal
c. Pterigoide medial Diviso Oftlmica (V1). A diviso oftlmica o primeiro ramo
d. Pterigoide lateral do nervo trigmeo. Ela puramente sensorial e a menor das trs
2. Milo-hiideo divises. Ela sai do crnio e penetra na rbita pela fissura orbital
3. Ventre anterior do digstrico O texto continua na pg. 175

169

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Gnglio trigmeo

Nervo oftlmico (V1)

Nervo
trigmeo (V)

Raiz motora

Raiz sensorial
Nervo maxilar (V2)

Nervo mandibular (V3)


1

2
3

2
3

Figura 12-1. O trajeto geral do nervo trigmeo ou quinto nervo craniano e suas razes motoras e sensoriais e suas trs divises (o quadro
menor mostra o padro de inervao para cada diviso do nervo). (De Fehrenbach MJ, Herring SW: Anatomy of the head and neck, ed 3, St
Louis, 2007, Saunders.)

TABELA 12-1
Nervos Cranianos
Nmero Nome Tipo Funo
I Olfatrio Sensorial Olfato
II ptico Sensorial Viso
III Oculomotor Motor Supre 4 dos 6 msculos extraoculares do olho e os msculos da plpebra superior
IV Troclear Motor Inerva o msculo obliquo superior (vira o olho para baixo e lateralmente)
V Trigmeo Misto
V1 Oftlmico Sensorial V1 Sensorial dos msculos da fronte; V2 Sensorial das plpebras inferiores, zigoma e lbio superior;
V2 Maxilar Sensorial V3 Sensorial da lateral do couro cabeludo, pele anterior aos ouvidos, bochechas inferiores, lbios
V3 Mandibular Sensorial inferiores e aspecto anterior da mandbula; Motor aos msculos da mastigao (temporal,
e motor masseter, pterigoide medial e pterigoide lateral, tensor do vu palatino e tensor do tmpano)
VI Abducente Motor Inerva o msculo reto lateral do olho
VII Facial Motor Inerva os msculos da expresso facial; sensao gustativa dos 2/3 anteriores da lngua; palato duro e
palato mole. Inervao secretomotora das glndulas salivares (exceto partida) e glndula lacrimal
VIII Auditivo Sensorial Ramo vestibular = equilbrio; Ramo coclear = audio
(vestibulococlear)
IX Glossofarngeo Misto Sensao gustativa do 1/3 posterior da lngua; Inervao secretomotora glndula partida;
Motor ao msculo estilofarngeo
X Vago Misto Motor aos msculos voluntrios da faringe e da laringe (exceto o estilofarngeo); Parassimptico
ao msculo liso e s glndulas da faringe e da laringe e s vsceras do trax e do abdome;
Sensorial dos receptores extensores do arco artico e dos quimiorreceptores dos corpos
articos; Controla os msculos da voz e da ressonncia e do palato mole
XI Acessrio Motor Motor aos msculos esternocleidomastideo e trapzio; Inerva os msculos da laringe e da faringe
XII Hipoglosso Motor Motor aos msculos da lngua e outros msculos glossais

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CAPTULO 17
Complicaes Locais

Vrias complicaes potenciais esto associadas administrao fevereiro de 2010, revelou 26 relatos publicados sobre agulhas
de anestsicos locais. Por questes de convenincia, essas com- dentais faturadas, incluindo suas causas e tratamento.1,3-27 Uma
plicaes podem ser divididas em: as que ocorrem localmente reviso de 20 desses relatos, nos quais h informaes sobre
na regio da injeo e as sistmicas. As complicaes sistmicas dimetro e comprimento das agulhas e tcnicas de anestesia
associadas administrao de anestesia local so discutidas no empregadas, revela que 15 foram em bloqueio de nervo alveolar
Captulo 18. Elas incluem superdosagem (reao txica), alergia inferior (BNAI) e 5 em bloqueio de nervo alveolar superior pos-
e reaes psicognicas. As seguintes complicaes localizadas so terior (ASP). Todos os 5 relatos de ASP descreveram pacientes
abordadas neste captulo: adultos, enquanto 9 dos 15 relatos de quebra de agulha durante
Fratura da agulha realizao de BNAI ocorreram em crianas. O calibre e/ou o
Parestesia ou anestesia prolongada comprimento da agulha foram apresentados em 11 relatos. Dez
Paralisia de nervo facial das 11 agulhas eram curtas calibre 30; somente um caso relatou
Trismo a quebra de agulha longa (calibre 27) com a permanncia da
Leso de tecidos moles agulha nos tecidos.12
Hematoma Pogrel relatou 16 pacientes avaliados por ele em um perodo
Dor injeo de 25 anos (1983-2008) aps fratura de agulha.1 Quinze pacientes
Queimao injeo haviam recebido BNAI; um, bloqueio de nervo ASP. Treze das 16
Infeco agulhas eram curtas calibre 30; 3 eram curtas calibre 27.
Edema Independentemente da literatura citada, o autor tem cincia
Necrose de tecidos de 51 casos que progrediram para litgio, nos quais ocorreu a per-
Leses intraorais ps-anestsicas manncia de fragmentos da agulha dental quebrada em tecidos
Deve-se enfatizar que, com qualquer complicao associada moles do paciente.28 Cinquenta desses eventos envolveram agu-
administrao de anestsico local, deve-se fazer uma anotao lhas curtas calibre 30; o outro caso envolvia uma agulha curta
na ficha dentria do paciente. Para complicaes que se tornam calibre 27. Todos, exceto um, envolveram a administrao de
crnicas, deve-se fazer uma anotao sempre que o paciente for BNAI. No outro caso, usou-se bloqueio do nervo alveolar supe-
reavaliado. rior posterior.
Um fabricante de agulhas para anestesia local dental relatou
FRATURA DE AGULHA que, em um perodo de 6 anos (1997-2002), 27 dentistas conta-
taram a empresa relatando casos de quebras de agulhas dentais.
Desde a introduo das agulhas dentais para anestesia local des- Todos os incidentes envolveram agulhas curtas calibre 30.29
cartveis, de ao inoxidvel, a fratura de agulha tornou-se uma As agulhas dentais que quebram com maior frequncia du-
complicao extremamente rara das injees de anestsicos locais rante a injeo so as longas. Entretanto, como improvvel que
dentais (Fig. 17-1). Entre dentistas do norte da Califrnia, Pogrel uma agulha longa seja introduzida em seu comprimento total
estimou (aproximadamente) que o risco de fratura de agulha (aproximadamente 32 mm) no tecido mole, uma poro dela
era de 1 em 14 milhes em bloqueios de nervo alveolar inferior.1 permanece visvel na boca do paciente. A retirada do fragmento
Nos Estados Unidos, um fabricante vendeu 1,43 milho de caixas com uma pina hemosttica fcil de executar. O litgio no
de agulhas dentais (100 agulhas por caixa; 143.000.000 de agu- ocorre em tais incidentes.
lhas) em 2004, 1,56 milho de caixas em 2005 e 1,43 milho de A Tabela 17-1 resume os achados apresentados at este mo-
caixas em 2006.2 Relatos de agulhas dentais fraturadas aparecem mento. Embora alguns relatos possam ter sido duplicados, as
raramente na literatura escrita. Uma busca no banco de dados informaes baseadas em fatos identificam claramente atri-
MedLine a respeito de agulhas dentais fraturadas, de 1951 a butos comuns na maioria dos casos: uso de agulhas curtas ou

292

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CAPTULO 17 Complicaes Locais 293

Figura 17-1. Agulha descartvel de metal, desmontada.

Figura 17-2. Canho da agulha fraturada da Figura 17-3, B.

A B
Figura 17-3. A, Radiografia de uma agulha dental fraturada (observar a curva na agulha: seta). B, Radiografia de uma agulha dental fraturada
no espao pterigomandibular. (B, De Marks RB, Carlton DM, McDonald S: Management of a broken needle in the pterygomandibular apace:
reporto f a case, J Am Dent Assoc 109:263264, 1984. Reimpresso sob permisso.)

ou alveolar superior posterior. Em todas as situaes em que


TABELA 17-1 mencionada, a fratura da agulha ocorreu no canho nunca ao
Resumo dos Relatos de Agulhas Dentrias Fraturadas longo da haste da agulha (Fig. 17-2). Fatores adicionais incluem
BNAI ASP Calibre 30 Calibre 27 (1) encurvamento intencional da agulha pelo dentista antes
da injeo (Fig. 17-3, A), (2) movimento sbito inesperado do
Relatos individuais 15 5 10 1
paciente enquanto a agulha ainda est inserida no tecido e (3)
Pogrel 21 15 1 13 3
contato vigoroso com o osso.
Malamed 32 1 33 1
A causa exata da fratura de agulha raramente discernvel.
Reed 17 0 17 0
Fabricante N/A N/A 27 0
Nos casos em que a agulha retirada cirurgicamente e/ou o ca-
Total 79 7 100 5 nho examinado por um perito metalrgico, no h evidncias
de defeitos de fabricao na agulha (Fig. 17-4).
De Malamed SF, Reed K, Poorsattar S: Needle breakage: incidence and
prevention, Dent Clin N Am 54:745756, 2010.N/A, No aplicvel. Problema
A fratura de agulha por si no um problema importante se a
agulha puder ser removida sem interveno cirrgica. O acesso
ultracurtas, calibre 30, em tcnicas de injeo nas quais a agulha rpido a uma pina hemosttica permite que o dentista ou assis-
inserida at seu canho (sepuctando a agulha). Todos os tente segurem a extremidade proximal visvel do fragmento da
casos relatados envolveram bloqueio de nervo alveolar inferior agulha e a removam do tecido mole.

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294 PARTE IV Complicaes, Consideraes Legais, Perguntas e Futuro

No encurvar agulhas ao inseri-las em tecidos moles.


No inserir uma agulha no tecido mole at o canho,
a menos que seja absolutamente essencial para o sucesso
da injeo.
Ter cuidado extra quando inserir agulhas em crianas mais
novas ou em adultos ou crianas com fobia grave.

PARESTESIA OU ANESTESIA PROLONGADA


Algumas vezes o paciente relata dormncia (congelamento)
durante horas ou dias aps uma injeo de anestsico local. A dis-
tribuio normal da resposta do paciente aos frmacos considera
o raro indivduo (p.ex., hiper-reativo) que pode experimen-
tar anestesia de tecidos moles prolongada aps administrao
de anestesia local, que persiste por muitas horas alm do es-
perado. Isso no um problema.
Quando a anestesia persistir por dias, semanas ou meses,
eleva-se o potencial para desenvolvimento de problemas. A pares-
Figura 17-4. Microscopia eletrnica de varredura de uma agulha tesia ou anestesia persistente uma complicao perturbadora,
dentria fraturada. A seta na posio 11 horas indica a rea onde a ainda que muitas vezes imprevisvel, da administrao de anes-
agulha foi curvada superiormente antes da injeo, por testemunho tesia local. A parestesia uma das causas mais frequentes de
justia do perito metalrgico. processos por m prtica odontolgica.
A resposta clnica do paciente a isso pode ser profusa e variada,
incluindo sensaes de adormecimento, inchao, formigamento
e prurido. Podem-se observar mordedura de lngua, salivao,
No local onde a agulha foi inserida at o canho e o tecido perda do paladar e impossibilidade de falar.31-34
mole afundou sob a presso da seringa, o fragmento quebrado Descreve-se parestesia como anestesia persistente (com du-
no ser visvel quando a seringa for retirada da boca do paciente. rao bem maior que a esperada) ou sensao alterada muito
O fragmento de agulha remanescente no tecido apresenta um alm da durao esperada da anestesia. Alm disso, a definio
risco de infligir leso grave aos tecidos moles enquanto ali per- de parestesia deve incluir hiperestesia e disestesia, nas quais o
manecer. Embora no ocorra frequentemente, os fragmentos paciente experimenta tanto dor quanto adormecimento.35
de agulhas podem migrar, como ilustrado pela srie de filmes
panormicos realizados a intervalos de 3 meses (Fig. 17-5). Causas
O trauma em qualquer nervo pode levar parestesia. A parestesia
Gerenciamento uma complicao incomum de procedimentos cirrgicos orais
O gerenciamento de fratura de agulha dental envolve encami- e implantes dentrios mandibulares.32,36-38 Em uma reviso de
nhamento imediato do paciente a um especialista apropriado 741 extraes do terceiro molar mandibular, Bataineh encontrou
(p. ex., um cirurgio bucomaxilofacial) para avaliao e possvel anestesia ps-operatria do nervo lingual em 2,6%; a parestesia
tentativa de retirada. O tratamento convencional envolve a loca- do nervo alveolar inferior foi de 3,9%, desenvolvendo-se em
lizao do fragmento retido por meio de radiografia panormica 9,8% dos pacientes com idade inferior a 20 anos. Alm disso,
e tomografia computadorizada (TC).25 observou-se correlao significativa entre a incidncia de pares-
Mais recentemente, tem-se recomendado a TC tridimensional tesia e a experincia do profissional.38
para identificar a localizao do fragmento retido de agulha.1,30 A injeo de uma soluo de anestesia local contaminada por
Um cirurgio, no centro cirrgico, remove ento o fragmento lcool ou soluo para esterilizao prxima a um nervo produz
com o paciente sob anestesia geral (Fig. 17-6). irritao, resultando em edema e elevao da presso na regio do
nervo, levando parestesia. Esses contaminantes, especialmente
o lcool, so neurolticos e podem produzir trauma crnico no
Preveno nervo (a parestesia que dura meses ou anos).
Embora seja rara, a fratura de agulha dental pode, de fato, ocorrer. O trauma na bainha do nervo pode ser produzido pela agu-
A reviso da literatura e a experincia pessoal dos autores eviden- lha durante a injeo. Muitos pacientes relatam a sensao de
ciam vrios pontos em comum, os quais, quando evitados, podem um choque eltrico por toda a extenso do nervo envolvido.
minimizar o risco de fratura de agulha associado reteno de Embora seja extremamente difcil (e altamente improvvel)
fragmento. Esses incluem: romper de fato um tronco nervoso ou mesmo suas fibras com as
No usar agulhas curtas para bloqueio do nervo alveolar pequenas agulhas usadas em odontologia, o trauma em um nervo
inferior em adultos ou crianas maiores. produzido pelo simples contato com uma agulha suficiente
No usar agulhas calibre 30 para bloqueio de nervo alveolar para produzir parestesia.32,33 A insero de uma agulha em um
inferior em adultos ou crianas. forame, como no bloqueio do nervo maxilar, ou segunda diviso

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CAPTULO 20
Futuras Tendncias
no Controle da Dor

Embora a anestesia local ainda seja a base do controle da dor em incio da ao, injeo mais confortvel). Alteraes recentes na
odontologia, as pesquisas continuam, tanto em medicina quanto formulao da soluo tamponada e na sua liberao aumenta-
em odontologia, com o objetivo de aprimorar todas as reas ram significativamente a eficincia desta tcnica.
relacionadas aos anestsicos locais, do profissional ao paciente. A anestesia residual de tecidos moles anestesia dos lbios,
Grande parte dessas pesquisas tem focado no aperfeioamento lngua, queixo ou face , que frequentemente dura 5 horas ou
na rea de anestesia local agulhas e seringas mais seguras; mais aps a injeo de um anestsico local contendo um vaso-
tcnicas mais eficazes de bloqueio nervoso regional, como a pressor, geralmente desnecessria e pode, ocasionalmente, re-
do alveolar superior mdio anterior (ASMA) e da abordagem presentar uma inconvenincia ou um problema para o paciente.
palatina alveolar superoanterior (P-ASA) (Cap. 13); e novos A administrao de um vasodilatador no stio da administrao
frmacos, tais como o cloridrato de articana. Esses avanos fo- prvia de um anestsico local aumenta a perfuso vascular, per-
ram discutidos com certa profundidade em edies anteriores mitindo que o anestsico local seja removido do stio da injeo
deste livro e em captulos anteriores desta 6 edio: anestesia mais rapidamente, diminuindo assim a durao da anestesia
intrassea (Cap. 15); as seringas autoaspirativas, de presso e residual dos tecidos moles.
segurana, e os sistemas de aplicao de anestsico local con- A incapacidade do bloqueio do nervo alveolar inferior (BNAI)
trolados por computador (C-CLAD) (Cap. 5); e cloridrato de tradicional (tcnica de Halsted) de fornecer uma anestesia pulpar
articana (Cap. 4). Tais frmacos, dispositivos e tcnicas fazem consistentemente confivel tem sido um problema incmodo
parte agora da principal corrente no controle da dor nos Estados para todos os dentistas. A falta de pontos de referncia confiveis
Unidos e em outros lugares. e fceis de visualizar e as variaes extremas na anatomia do
Alguns dos itens discutidos em edies anteriores no progre- paciente levaram a taxas de fracasso extremamente altas com
diram na rea da odontologia: os anestsicos locais centbucridina esse bloqueio nervoso odontolgico to importante. A anestesia
e ropivacana; os anestsicos locais de durao ultralonga te- por infiltrao, uma das principais anestesias da maxila, no
trodotoxina (TTX) e saxitoxina (STX); o anestsico tpico MEAL demonstrou sucesso clnico significativo quando a lidocana,
(mistura euttica de anestsicos locais); e a tcnica de anestesia a mepivacana e a prilocana foram empregadas atravs da in-
eletrnica odontolgica (AEO). O leitor que estiver interessado filtrao mandibular em pacientes adultos. No entanto, testes
nesses itens deve procurar a 5 edio deste livro-texto.1 clnicos recentes de infiltrao mandibular com articana mos-
Desde a publicao da 5 edio deste livro em 2004, a odon- traram resultados promissores.
tologia nos Estados Unidos tem testemunhado a introduo de Uma rea atual de pesquisa clnica que se mostrou promis-
produtos e dispositivos que permitem ao profissional diminuir sora o uso de anestesia local administrada por via intranasal
consideravelmente o tempo de incio da anestesia pulpar (li- (IN) como forma de proporcionar anestesia pulpar aos dentes
gando a anestesia local) e reduzir significativamente a durao maxilares sem a necessidade de injeo (sem agulhas). Em testes
da anestesia residual de tecidos moles associada s injees de clnicos de fase II comparando os anestsicos locais por via IN
anestsicos locais contendo vasoconstritores (desligando a anes- contra os anestsicos locais injetados demonstraram sucesso
tesia local). Alm disso, pesquisas recentes parecem demonstrar clnico significativo dos primeiros no fornecimento de anestesia
a utilidade da infiltrao de cloridrato de articana no estabele- pulpar bilateral, do segundo pr-molar ao segundo pr-molar.
cimento da anestesia pulpar na mandbula de pacientes adultos. O sistema de aplicao de anestsico local controlado por
O aumento do pH da soluo de anestsico local (i.e., tampo- computador (C-CLAD) foi includo neste captulo em desenvol-
namento) at um pH mais fisiolgico, embora no seja novidade vimentos futuros desde 1997. Hoje, a C-CLAD faz parte de uma
na medicina e na odontologia, nunca apresentou resultados forte tendncia na odontologia. As pesquisas recentes nesta rea
clnicos consistentemente confiveis (p. ex., tempo menor de so revisadas neste captulo.

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CAPTULO 20 Futuras Tendncias no Controle da Dor 357

ANESTSICOS LOCAIS TAMPONADOS deionizada e no carregada, que lipossolvel) e RNH+ (a for-


(LIGAM A ANESTESIA LOCAL) ma catinica ionizada ou carregada, que no lipossolvel).
Somente a forma deionizada lipossolvel pode atravessar a mem-
Com a introduo do primeiro anestsico local (AL) amida, o brana nervosa. Isto descrito mais detalhadamente no Captulo 1.
cloridrato de lidocana, em 1948, o fornecimento uma anestesia O equilbrio entre as formas RN deionizada e RNH+ ionizada
profunda de longa durao tornou-se praticamente uma certeza. est ilustrado a seguir:
Outras amidas introduzidas desde 1948 incluem os cloridratos
de mepivacana, prilocana, bupivacana, etidocana e articana RN + H+
RNH+
(a ltima considerada uma amida, embora tecnicamente seja
um frmaco hbrido, possuindo tanto caractersticas de amida As quantidades relativas das formas deionizadas e ionizadas
quanto de ster). do AL em um tubete odontolgico so dependentes do pH da
O incio da anestesia pulpar ocorre normalmente dentro de 5 soluo, de acordo com a equao de Henderson-Hasselbalch.
a 10 minutos e persiste por aproximadamente 60 minutos com as Por exemplo, a um pH de 3,5 e 99,996% do cloridrato de lidoca-
formulaes de cloridratos de articana, lidocana, mepivacana e na existe na forma ionizada no lipossolvel (RNH+) e somente
prilocana contendo vasopressor (adrenalina ou levonordefrina). 0,004% est presente na forma deionizada lipossolvel (RN).
Os anestsicos locais funcionam. Eles representam os fr- Somente a forma RN lipossolvel pode atravessar a mem-
macos mais seguros e efetivos na medicina para a preveno e brana nervosa. Uma vez dentro do nervo, a RN pega um H+,
o tratamento da dor. Se depositados bem prximo ao nervo, a resultando na forma RNH+ que entra em um canal de clcio
conduo nervosa ser bloqueada. No entanto, embora sejam para bloquear a conduo nervosa. Somente aps o corpo
bons, os AL no so perfeitos: tamponar a soluo anestsica injetada para um pH prximo da
Os AL que contm vasopressores causam ardncia ao serem faixa fisiolgica (7,35 a 7,45) que entrar anestsico suficiente
injetados. no nervo para bloquear efetivamente a conduo nervosa. O
Os AL esto associados a um grau de injria tecidual tempo que esta transformao requer um fator-chave na
ps-injeo. latncia do anestsico (p. ex., de 5 a 10 minutos antes do incio
Os AL tm um incio de ao relativamente lento. da ao para a maioria das solues anestsicas que contm
Os AL no atuam com a mesma segurana na presena vasopressores).
de infeco e inflamao.
Estes inconvenientes podem ser minimizados atravs do Anestesia Local na Presena de Infeco
tamponamento da soluo anestsica a um pH mais fisiolgico, A infeco representa um fator adicional na eficcia do anes-
o qual: tsico. (Ver o Cap. 16 para uma descrio mais completa dos
Elimina a ardncia na injeo. efeitos da infeco nos AL e as possveis solues para o pro-
Reduz a injria tecidual e a dor aps a injeo. blema do controle menos eficiente da dor.) Um pH tecidual
Reduz a latncia. mais baixo no local da infeco torna extremamente difcil a
Introduz o efeito anestsico independente do dixido anestesia pulpar adequada atravs de uma tpica injeo de AL.
de carbono. O tecido infectado mais cido, tornando mais difcil que ocorra
Introduz o efeito cataltico do dixido de carbono. a converso de RN.

Reduzindo a Ardncia e a Injria Tecidual Tamponando o Anestsico Local


Aps a Injeo Imediatamente Antes da Injeo
A queimao e a ardncia das injees acdicas representam uma Aumentar o pH do tubete de cloridrato de lidocana com a
das reclamaes mais comuns na odontologia. Os AL contendo um adrenalina imediatamente antes de administrar a injeo eleva
vasopressor tm um pH de aproximadamente 3,5; solues puras significativamente a quantidade disponvel da forma ativa do
tm um pH de aproximadamente 5,9. As injees de AL que con- anestsico (RN): por exemplo, elevar o pH do cloridrato de
tm adrenalina tipicamente tm um pH muito baixo; portanto, um lidocana de 3,5 para 7,4 produz um aumento de 6.000 vezes.
grau mais significativo de injria tecidual pode ser produzido pela Este processo de tamponamento anestsico resulta em diversas
injeo, levando a um aumento na dor aps a injeo. vantagens clnicas, incluindo (1) mais conforto para o paciente
durante a injeo; (2) incio mais rpido da ao anestsica; e
Qumica e Latncia Anestsica (3) diminuio na injria tecidual ps-injeo. O percentual de
Para alcanar a anestesia, dois fatores devem ocorrer: (1) O AL ons RN disponveis nas solues anestsicas locais em diferentes
deve ser depositado bem prximo ao nervo e (2) o AL deve valores de pH mostrado na Tabela 20-1.
difundir-se atravs da membrana nervosa para o interior do
nervo, onde os canais de sdio so bloqueados. O primeiro re- Introduzindo o Dixido de Carbono Atravs
quisito alcanado por meio da tcnica de injeo. No entanto, do Processo de Tamponamento
sem modificao da soluo anestsica, a habilidade do anestsico Quando uma soluo de bicarbonato de sdio (NaHCO3) mis-
de atravessar a membrana do nervo dependente de processos turada com um AL, h uma interao com o cido clordrico no
bioqumicos que esto fora do controle do profissional. AL para criar gua e dixido de carbono (CO2). O CO2 comea
Duas formas inicas de AL existem em equilbrio dentro do imediatamente a difundir-se para fora da soluo, continuan-
tubete anestsico: RN (a forma de base livre do frmaco, ativa, do este processo mesmo aps a injeo da soluo. Catchlove

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CAPTULO 20 Futuras Tendncias no Controle da Dor 371

A B
Figura 20-12. Dispositivo para anestesia local intranasal. (Fotos cortesia de St. Renatus, LLC, Ft Collins, Colo.)

SISTEMAS DE APLICAO DE ANESTSICO O que aprendemos ao longo do ltimo sculo sobre os sis-
LOCAL CONTROLADO POR COMPUTADOR temas de deposio de anestsicos locais? O que os dados clnicos
(C-CLAD) revelam sobre seu uso atualmente? Alm dos benefcios bvios
observados no fornecimento de meios convenientes de liberao
Ao final da dcada de 1880, os mdicos Sigmund Freud, Carl de um medicamento lquido, ns sabemos (inmeros estudos
Koller e William Halsted estavam seguindo uma mesma linha odontolgicos e pesquisas com consumidores documentaram
de pesquisa clnica: o desenvolvimento da droga benzoil-metil este fato) que a seringa odontolgica previsivelmente evoca
ecognina, mais conhecida atualmente como cocana, para apli- medo e ansiedade em nossos pacientes. 85-87 O termo tripa-
cao mdica como o primeiro anestsico local.82 nofobia (fobia de agulha) o medo extremo e irracional de
Embora Freud e Koller tenham sido os primeiros a notar procedimentos mdicos e odontolgicos envolvendo injees.
os efeitos anestsicos da cocana, foi Halsted que introduziu a Estima-se que aproximadamente um em cada cinco adultos
cocana como um anestsico local na odontologia.83 Usando apresenta fobia odontolgica que o far evitar, cancelar ou faltar
uma seringa hipodrmica, Halsted demonstrou que a injeo ao tratamento odontolgico por causa de seu medo de injees
intersticial de cocana aquosa resultava em um bloqueio nervoso odontolgicas.88,89
efetivo do nervo alveolar inferior, e que uma pequena quantidade Em 1997, um novo sistema de liberao de anestsico local
de soluo anestsica injetada no tronco de um nervo motor e foi introduzido.90 Originalmente chamado de The Wand (pos-
sensorial resultava em bloqueio da funo motora e sensorial dos teriormente renomeado para CompuDent/Wand; Milestone
ramos nervosos terminais. Esta descoberta representou o ponto Scientific, Inc., Livingston, NJ), representava o primeiro sistema
inicial do controle local da dor na odontologia e medicina como de aplicao de anestsico local controlado por computador
ns conhecemos hoje. (C-CLAD) (Fig. 20-13). Em alguns poucos anos, a tecnologia
Este evento pioneiro foi baseado no conhecimento da unio C-CLAD ajudou a redefinir nossa percepo e, ainda mais im-
de trs elementos separados: uma droga, um instrumento de portante, a percepo de nossos pacientes sobre como a anestesia
deposio da droga e uma tcnica anatmica. Cada um destes local pode e poderia ser alcanada.91
componentes teve o potencial de influenciar o sucesso ou o Os dispositivos C-CLAD proporcionam aos clnicos a ca-
fracasso na obteno do resultado desejado. O instrumento pacidade de controlar minuciosamente a taxa de liberao da
de deposio da droga, comumente conhecido como seringa soluo de anestsico local.92 Alm disso, o C-CLAD introduziu
hipodrmica e como utilizado por Halsted, era um instru- o conceito do uso de uma pea manual descartvel pesando
mento mecnico manual simples desenvolvido em 1853 pelo menos de 10 g, que permitiu que o clnico a segurasse como uma
cirurgio geral francs Charles Gabriel Pravas. 84 Consistia caneta, aumentando muito o controle ttil e melhorando a des-
em uma agulha oca conectada a uma cmara contendo fluido treza durante a injeo90 (Fig. 20-14). Os dispositivos C-CLAD
com um mbolo selado. Extraordinariamente, o desenho representam um avano significativo nas injees subcutneas e
bsico, a mecnica e a operao manual da seringa Pravaz, tm melhorado significativamente o resultado e as experincias
inventada h mais de 150 anos, eram virtualmente idnti- de milhes de pacientes ao longo da ltima dcada, ajudando a
cos queles das seringas mdicas e odontolgicas utilizadas atenuar o fator medo que se tornou to intimamente associado
atualmente. visita ao dentista.93-97

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372 PARTE IV Complicaes, Consideraes Legais, Perguntas e Futuro

a administrao de um anestsico local. (A injeo P-ASA des-


crita no Cap. 13.)
Uma terceira inovao deste novo instrumento de liberao
aumenta a taxa de sucesso do BNAI por meio da reduo e/
ou eliminao da deflexo da agulha.98 A tcnica de injeo de
BNAI foi modificada para incluir o uso da tcnica de insero
birrotacional (TIBR), na qual se utiliza a pea manual do Wand.
Segurando a pea manual do Wand como uma caneta, o profis-
sional pode facilmente rod-la enquanto avana simultaneamente
com agulha. Foi demonstrado clinicamente que esta tcnica
de insero birrotacional reduz o desvio da agulha durante a
penetrao profunda do tecido.98,99 Aboushala e colaboradores
demonstraram uma reduo no fracasso dos BNAI e um incio
mais rpido da anestesia causado pelo acurcia aumentada desta
Figura 20-13. Primeiros sistemas de aplicao de anestsico local tcnica.99
controlados por computador (C-CLAD) (1997-2005). (Foto cortesia Em 2001, Hochman e colaboradores avanaram na cincia e
de Milestone Scientific, Livingstone, NJ.) no entendimento da dinmica do fluido da injeo subcutnea
por meio da identificao de um mtodo previsvel para medir
o valor preciso da presso de sada do fluido no local (na ponta
da agulha) durante a administrao do anestsico.100 Isto levou
ao prximo avano significativo na tecnologia C-CLAD o
desenvolvimento de um instrumento para injees mdicas e
odontolgicas capaz de controlar todas as variveis de um evento
de injeo subcutnea. Este instrumento foi inicialmente chama-
do de CompuFlo (Milestone Scientific).
O CompuFlo consiste em um dispositivo de C-CLAD que
regula precisamente a presso do fluido na ponta da agu-
lha durante a realizao de uma injeo subcutnea ou as-
pirao. O instrumento fornece ao profissional informaes
audveis e visuais contnuas, em tempo real, durante a injeo.
O princpio desta tecnologia inclui uma srie de algoritmos
matemticos que funcionam em conjunto com transdutores
de presso, permitindo uma medio instantnea em tempo
real da presso de sada do fl uido na ponta da agulha. Esta
abordagem da dinmica de injeo do fl uido chamada de
tecnologia dinmica de sensor de presso (DSP), que foi desen-
volvida para a liberao e aspirao de medicamentos.101 A DSP
fornece informaes audveis e visuais da presso no tecido que
Figura 20-14. Pea manual leve para sistema de aplicao de anes- ajudam a (1) identificar os tipos de tecido para o profissional
tsico local controlado por computador (C-CLAD). (Foto cortesia da sade; (2) mostrar quando certos tipos de tecido foram
Milestone Scientific, Livingstone, NJ.) penetrados; e (3) assegurar que a injeo ocorra precisamente
no ponto-alvo. Ghelber e colaboradores foram os primeiros a
publicar dados clnicos relacionados com a aplicao mdica
Como resultado dessa nova tecnologia, diversas novas tcnicas desta tecnologia inovadora.102 O CompuFlo foi clinicamente
de injeo foram apresentadas. A primeira foi o bloqueio do testado em diversos estudos-piloto com humanos envolvendo
a administrao de injees epidurais e foi bem-sucedido na
nervo (BN) alveolar superior mdio anterior (ASMA), descrito
identificao de anestesias falso-positivas. 103,104 A adminis-
em 1997 por Friedman e Hochman.96 O BN ASMA efetua a anes-
trao epidural apenas uma das muitas aplicaes mdicas e
tesia de mltiplos dentes maxilares a partir de um nico local de
extramdicas identificadas para este sofisticado instrumento
injeo palatina sem os efeitos colaterais da anestesia nos lbios
de C-CLAD.
e na face. (A injeo ASMA est descrita no Cap. 13). Subsequen- Em 2007, a tecnologia CompuFlo foi aplicada na odontologia
temente, Friedman e Hochman apresentaram uma tcnica que para abordar um importante desafio: realizar anestesias mais
eles nomearam de bloqueio do nervo alveolar superoanterior previsveis em um nico dente (p. ex., a injeo do LPD). Com
por abordagem palatina (P-ASA), na qual a anestesia dos dentes a tendncia declinante das cries dentrias generalizadas e o
incisivos central e lateral e de seus tecidos moles realizada por aumento da tendncia ao tratamento direcionado a um nico
uma nica injeo palatina.97 Esta parece ser a primeira injeo dente, o uso da anestesia de bloqueio do nervo tornou-se menos
odontolgica que permite que os profissionais realizem a anes- necessrio. Juntamente com a natureza imprevisvel do BNAI,
tesia de mltiplos dentes maxilares alm da linha mdia durante estas tendncias fizeram com que os clnicos se voltassem para

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