You are on page 1of 9

0

PROSES & DOKUMENTASI


KEPERAWATAN

Oleh :
Ns. Greiska Rottie, S.Kep
1

METODE DOKUMENTASI OLEH : Ns.Greiska Rotti, SKep

Metode / tipe dokomentasi


1. SOR
2. POR
3. PIE
4. FOKUS CHARTING
5. CHARTING BY EXEPTION
6. CASE MANAGEMENT MODEL
A. SOR (Sources Oriented Record)
- Disebut juga cacatan tradisional
- Setiap orang/bgn/sumber mempunyai catatan sendiri atau terpisah, sumber tersebut mungkin dari
perawat, dokter, pekrja sosial,petugas lab atau tim kesehatan.
- Catatan di tulis dalam bentuk naratif, seiring dengan topic terpisah. System dokumentasi yang tradisional
ini mengikuti suatu ukuran yang kaku, ditulis terpisah-terpisah sebagian sulit untuk menghubungkan yang
benar dengan perkembangan pasien.
- Kelebihan catatan tradisional ialah para pemberi perawatan didalam setiap disiplin ilmunya dapat dengan
mudah menempatkan bagian catatan yang sesuai dengan disiplin mereka masing-masing.
- Kekurangan informasi tersusun dengan baik, namun menurut permasalahan klien/Psn. Rincian suatu
masalah Ps secara rinci didistribusi dalam catatan tersebut.
- Catatan sumber mungkin berisi informasi terperinci yang bersangkutan dengan masalah Ps, tapi metode
penyusunan data tidak memperlihatkan bagaimana kordinasi/hubungan informasi masalah yg dimaksud.
Misalnya dalam kasus suatu infeksi luka :
- Perawat mencatat/menjelaskan rupa/keadaan luka dalam catatan perawat.
- Dokter mencatat kemajuan & obat yang diberikan dan catatan dokter.
- Bagian lab menulis hasil tes pengukuran pertumbuhan jaringan.
B. POR (Problem Oriented Record)
- Berfokus pada masalah yang sedang dialami pasien
- Diperkenalkan oleh Dr.Lawrence Weed (USA), dimana dikembangkan suatu sistem pencatatan dan
pelaporan dengan menekankan pada pasien tentang segala permasalahannya secara menyeluruh.
- Pada awalnya sistem ini disebut Problem Oriented Medikal Record (POMR), tetapi kemudian dikenal
sebagai POR.
- POR merupakan suatu alat yg efektif utk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah
pasien, perencanaan terapi, dan penyuluhan serta mengevaluasi & mengkaji perkembangan pasien.
- Kelebihan utama sistem ini, ada 2 yaitu :
1. Sebagai metodologi, sebab sistem ini menekankan pemecahan masalah dan menganalisa informasi
secara logis.
2. Sebagai komunikasi, sebab sistem ini menggunakan suatu bagian/lembaran bersama oleh anggota tim
kesehatan.
- Komponen POR :
1. Data dasar
2. Daftar masalah
3. Rencana awal
4. Catatan perkembangan
5. Ringkasan pemulangan
C. PIE (Problem, Intervention, Evaluation)
- Merupakan sistim yg unik, dimana tidak mengembangkan perencanaan secara terpisah.
- Perencanaan masuk dalam catatan perkembangan sesuai dengan nomor masalah.
- Pengkajian menggunakan format yang sudah ada.
- Masalah klien diberi nomor.
- Kelebihan : bisa menunjukan kontunuitas asuhan, hemat waktu.
2

- Kekurangan : tidak menggunakan rencana asuhan yang formal sehubungan perawat harus membaca
keseluruhan untuk mengidentifikasi masalah dan menentukan tindakan.
D. FOKUS CHARTING
- Fokusnya ada memberikan focus asuhan sesuai keadaan klien.
- Fokus terletak pada dx (perawat/medis) dan beberapa aspek klien (kelemahan, masalah, keb klien)
- Terdiri atas data, action dan respons (DAR)
- Kelebihan= mudah
- Kelemahan = sulit mendokumentasikan data yang terpisah ke dalam DAR.
E. CHAPTING BY EXCEPTION
- Metode pendokumentasian yang dibuat secara singkat dan mencatat hal-hal yang merupakan pengecualian
atau hal khusus yg ditemukan.
- Kelebihan : waktu singkat, perhatian pada data signifikan murah, memudahkan komunikasi
interdisipliner.
- Kekurangan : fungsi preventif & promotif tak didokumentasikan karena tidak menggunakan masalah.
Sulit memprediksikan klien, sulit dalam komputer.
F. CASE MANAGEMENT MODEL
- Manajemen asuhan memperhatikan pada kualitas, cost efektif, keterbatasan waktu.
- KELEBIHAN : efisien waktu karena rencana harian dan rencana hasil tertulis, asuhan difokuskan secara
potensial untuk meningkatkan kualitas , meningkatkan kolaborasi, komunikasi dan kerja sama TIM.
- KEKURANGAN : efektif dengan Dx. Banyak ruangan yang mungkin tak terpakai, perlu dokumentasi
narasi.

KELEBIHAN & KEKURANGAN METODE / TYPE DOKUMENTASI

SOR :
KEUNTUNGAN :
1. Pencatatan naratif sudah dikenal banyak perawat dan merupakan format pendokumentasian yang
banyak dipelajari oleh perawat sewaktu masih disekolah perawatan.
2. Dokumentasi naratif mudah dikombinasi dengan metode pendokumentasian yang lain, misalnya untuk
perkembangan klien.
3. Jikka ditulis dengan benar, catatan narasi berisi informasi masalah klien, intervensi dan respons klien
terhadap intervensi.
4. Pencatatan naratif sangat berguna pada situasi darurat. Dengan cepat dan mudah mendokumentasikan
kronologis situasi.
KEKURANGAN / MASALAH SOR :
1. Kekurangan utamanya dari pencatatan naratif adalah kekurangan terstruktur. Berpindah dari satu
masalah kemasalah yang lain.
2. Catatan naratif berorientasi pada tugas dan menghabiskan waktu. ( tidak secara konsisten mencerminkan
unsur askep seperti perencanaan 7 evaluasi)
3. Karena isi catatan perkembangan tidak didefinisikan secara seragam, maka informasi yang ada sulit
memperoleh kembali aktifitas perbaikan mutu, pemantauan dan penelitian
4. Pencatatan naratif tidak selalu mencerminkan pemikiran yang kritris, membantu dalam pembuatan
keputusan, menganalisis data dan menarik kesimpulan yang tepat.

POR
KEUNTUNGAN POR :
1. Pencatatan terstruktur dengan baik
2. Pencatatan SOAP (IE) mencerminkan proses keperawatan
3. Pendekatan berorientasi pada masalah lebih mudah digunakan untuk menelusuri masalah tertentu
4. Pencatatan SOAP (IE) dapat digunakan efektif pada rencana perawatan. Masalah dapat diberi no. untuk
mempermudah.
5. Pencatatan SOAP (IE) sering digunakan dalam rekam medis.
3

KERUGIAN / MASALAH POR :


1. Transisi ke pencatatan SOAP (IE) mengharuskan perawat memikirkan kembali proses dokumentasi.
Mis, perawat dapat mengimplementasikan evaluasi pada saat yang sama.
2. Pencatatan SOAP (IE) jarang diimplementasikan pada perawat murni, modifikasi SOAP (IE) dapat
menghilangkan tujuan asli dari struktur dan data yang logis.
3. SOAP (IE) bukan metode pendokumentasian yang paling efeltif, karena bias menimbulkan penulisan
pengualangan,lainnya SOAP (IE) tidak memenuhi kebutuhan perawat yang mencari pendokumentasian
yang hemat waktu.

PIE
KEUNTUNGAN PIE
1. Pencatatan PIE menyederhanakan proses pencatatan dengan menggunakan lembar alur untuk
mencakup data pengkajian dan perawatan rutin pasien yang tidak menggunakan system Pie akan
didokumtasikan dalam pencatatan perkembangan naratif.
2. Pencatatan Pie menghilangkan penggunaan rencana perawatan terpisah yang tradisional. Catatan
perkembangan dapat menjadi rencana pewaratan dengan memasukan dokumentasi, masalah, intervensi,
dan evaluasi.
3. Pencatatan Pei mencerminkan beberapa aspek dari proses keperawatan, mendorong penggunaan dx
keperawatan untuk mengidentifikasi masalah, dan membantu perawat menerapkan dan
mendokumentasikan proses keperawatan dalam hidup sehari-hari.
4. Setiap masalah yang di identifikasi di evaluasi sedikitnya sekali dalam setiap jam dinas.
5. Pencatatan Pie meningkatkan kredibilitas.
KERUGIAN DAN MASALAH PIE
1. Karena pencatatan Pie menghapuskan rencana perawatan yang terpisah, maka hasil yang dicapai oleh
pasien tidak ditentukan secara jelas
2. System ini beranggapan bahwa semua perawat berpraktik dengan pengalaman dan pengetahuan yang
sama, dan semuanya boleh membuat keputusan yang tepat, berkaitan dengan identifikasi masalah dan
pemilihan intervensi.
3. Perawat yang menggunakan system Pie telah mencatat bahwa pencatatan tersebut dapat dengan sering
memberitahukan adanya perubahan pada status klien, tetapi hal ini tidak sesuai untuk klien yang tidak
berubah, masalahnya dari satu hari ke hari berikutnya. Keharusan untuk mencatatat dapat menimbulkan
dokumentasi yang panjang dalam 24 jam, terutama jika klien mempunyai masalah yang banyak.

FOCUS CHARTING
KEUNTUNGAN PENCATATAN FOCUS (FOCUS CHARTING)
1. Pencatatan focus memberikan sruktur pada catatan perkembangan menjadi data, tindakan dan respon.
2. Pencatatan focus meningkatkan dokumentasi proses keperawatan (terutama evaluasi) untuk
menggerakan perawat untuk memasukan respon pesan dalam catatan perkembangan.
3. Pencatatan focus meningkatkan kemudahan memasukan informasi yang dapat ditempatkan pada catatan
perkembangan.
4. Perawat dianjurkan untuk mengidentifikasi perhatian pasien bukan hanya masalahnya. Pencatatan focus
memungkinkan fleksibilitas dengan mendorong perawat untuk mengidentifikasi dan
mendokomentasikan kebutuhan pasien.
5. Pencatatan focus meningkatkan pemikiran analitik dengan mengharuskan perawat menganalisis data
dan menarik kesimpulan berkaitan dengan status pasien.
KERUGIAN DAN MASALAH PENCATATAN FOCUS
1. Jika tidak dipantau secara teratur dokumentasi pencatatan focus dapat enjadi catatan naratif dengan
tanpa adanya laporan respon pasien terhadap intervensi.
2. Pada pencatatan focus perawat perlu mengubah cara berpikir mereka. Perawat harus mengevaluasi
perkembangan pasien tehadap hasil dan mendokumentasikan respon.
3. Perawat mempunyai kesulitan yang bervariasi dalam mengkonstruksikan catatan focus yang akurat dan
logis. Mereka cenderung membiarkan ketidaksesuaian antara focus dan isi catatan.
4

CBE
KEUNTUNGAN CBE
1. Data terbaru tersedia di samping tempat tidur.
2. Lembar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau coretan lainnya untuk mencatat
informasi tentang klien. Data segera dicatat pada catatan permanent.
3. Panduan belakang format menjadi referensi yang mudah didapat, yang sangat berguna bagi perawat
yang baru mengenal system ini.
4. Kecenderungan status pasien mudah dilihat dari lembar alur. Informasi pengkajian diatur bersdasarkan
system tubuh dan mudah untuk dicari.
5. Hasil yang normal di identifikasi dengan tepat sehingga terdapat kesepakatan tentang apa yang disebut
pengkajian normal
6. Banyak menghilangkan catatan naratif berulang tentang perawatan rutin.
7. Waktu untuk mencatat menurun.
8. CBE mudah diadaptasi pada alur klinis.
KERUGIAN DAN MASALAH CBE
1. Duplikasi pencatatan terjadi pada system CBE, mis, dx keperawatan yang dipertahankan pada daftar
masalah tertulis juga dalam rencana keperawatan.
2. Sistem CBE dibentuk di fasilitas yang semua perawatnya adalah RN.
3. Implementasi lengkap dari system ini memerlukan perubahan besar dalam system organisasi, system
CBE memerlukan perubahan format pada berbagai alat dokumentasi.
4. Upaya pendidikan utama diperlukan ketika mengimplementasikan system CBE.
5. Dasar hukum system CBE masih terus diperdebatkan.
STRATEGI DOKUMENTASI KHUSUS

Dokumentasi khusus merupakan pencatatan tentang perubahan pada asuhan keperawatan yang
berdasarkan respon klien yang komprehensif, dilakukan pada tempat khusus, area perawatan khusus, dan pada
populasi khusus.
Dokumentasi pada area perawatan khusus :
- Dokumentasi pada perawatan perioperatif
- Dokumentasi pada perawatan gawat darurat
- Dokumentasi pada perawatan kritis

Ad.1: DOKUMENTASI PERIOPERATIF :


- Preoperative
- Intra operative
- Pasca operative
Standar dokumentasi yang digunakan pada Dokumentasi Perioperative :
- Catatan pasien merefleksikan pengkajian dan perencanaan yang diberikan pada perioperatif.
- Catatan pasien merefleksikan perawatan yang diberikan oleh anggota tim pembedahan. Perawatan
didokumentasikan pada cacatan pasien.
- Catatan pasien merefleksikan eveluasi operatif yang berkelanjutan pada respon pasien thdp intervensi
keperawatan.
- Dokumentasi asuhan keperawatan perioperatif disesuaikan dengan kebijakan dan prosedur pada area
praktik.
Dokumentasi Perawatan Pre Operatif
- Dokumentasi perawatan pre operatif merupakan dokumentasi yang dilaksanakan pada catatan proses
keperawatan sebelum operasi.
- Pada saat pembedahan pasien dan keluarga dapat mengalami antisipasi dan stress yang berat.
- Kecemasan pasien, tuntutan keluarga dan komitmen lain mengharuskan perawat dapat menjelaskan
semua prosedur yang akan dilaksanakan.
Hal-hal yang perlu didokumentasikan
- Pengkajian fisiologis
- Pengkajian psikologis
5

- Penkes pre operatif


- Lokasi operasi
- Tingkat respons
- Efek medikasi
- Tes diagnostic
- Yang lainnya tanda vital, perrsiapan kulit, alat yang digunakan,pernyataan pasien, obat-obat yang sudah
diberikan.

Dokumentasi Perawatan Intra Operatif :


- Jenis prosedur operatif
- Waktu masuk
- Waktu anastesi
- Insisi
- Restrain yang digunakan (jika ada)
- Alat pengukur suhu
- Adanya alergi
- Medikasi yang diberikan
- Lokasi drain, kateter, balutan, total pemasukan dan pengeluaran, jaringan yang diangkat, status isolasi,
klasifikasi luka.
- Dokumentasi kondisi pasien saat keluar dari kamar operasi, keadaan sirkulasi, keadaan insisi dan nama
anggota tim pembedahan,dll.

Dokumentasi Pasca Operatif


Meliputi pengkajian :
- fungsi respirasi
- status kardiofaskuler
- pengembalian kesadaran
- memantau tanda komplikasi
- respon psikososial
- pengkajian lanjutan diagnosa keperawatan s/d evaluasi, serta tindakan mencegah bahaya pasca operasi
(rasa aman dan nyaman, pencegahan infeksi, aktivitas)

Ad.2 : DOKUMENTASI DI PERAWATAN GAWAT DARURAT


- Kep Gadar bersifat cepat & perlu tindakan yang tepat, serta memerlukan pemikiran kritis tingkat tinggi.
Perawat Gadar harus mengkaji pasien mereka dengan cepat dan merencanakan intervensi sambil
berkolaborasi dengan dokter Gadar, berkonsultasi dengan dokter spesialis, dan departemen penunjang
lainnya.
- Dokumentasi mencacat aktivitas triase, evaluasi awal, melengkapi dan mencacat Dx Kep, dan menyertakan
informasi yang diperlukan dalam situasi resiko tinggi.
Hal-hal yan g perlu didokumentasikan ad:
- Lengkapi catatan Gadar, termasuk obat, alergi, suhu, nadi, TD (sesuai indikasi), BB, periode menstruasi
terakhir (jika perlu), imunisasi, riwayat, waktu kedatangan, waktu triase, dan terutama dokter / perawat
utama diberi tahu tentang kemungkinan adanya gejala kritis.
- Jika waktu tunggu semakin lama karena kurangnya tempat tidur yang tersdedia di ruangan pengobatan,
informasi yang harus diinformasikan dengan jelas :
a. Tanda vital & waktu pengkajian serta yang di ulang sesuai dengan kebutuhan.
b. Waktu dan isi komunikasi perawat dan dokter yang bertugas yang berkaitan dengan status pasien.
c. Intervensi yang dilakukan di daerah triase, termasuk respon pasien.

Ad.3 : DOKUMENTASI DI KEPERAWATAN KRITIS :


Pemikiran kritis membentuk landasan untuk dokumentasi yg berkualitas (Chase, 1997).
- Dokumentasi berhubungan dengan masalah kompleks yg harus dicatat secara akurat, konsisten dan
komprehensif. Kondisi kritis merupakan kondisi yg mengkhawatirkan dan mengancam kehidupan manusia.
6

Intervensi mengacu pada pengembalian kestabilan, pencegahan komplikasi, dan adaptasi pasien. Perlu
pengkajian secara kontinu, intensif, dan multidisiplin.
- Menurut Chase (1997) strategi yang bermanfaat dalam mempersiapkan catatan bermakna adalah perawat
mengidentifikasi apa masalah pasien atau masalah utama yang menjadi fokus asuhan keperawatan.
- Menurut Mayberry dan Croke (1996) menemukan bahwa sekalipun terus dilakukan pendidikan tanggung
jawab profesional perawat yang menjadi tergugat dalam mal praktik tidak menurun secara signifikan dalam
10-15 tahun terakhir. Dari 200 kasus yang menjadi masalah kegagalan melakukan dokumentasi,termasuk
kegagalan mendokumentasikan perkembangan pasien dan respon terhadap pengobatan.
Hal-hal yang perlu di dokumentasikan :
- Waktu dan jenis henti nafas / jantung (mis, nadi atau nafas tidak ada)
- Dilakukan RJP
- Irama jantung diawal dan aplikasi pacu jantung internal.
- Intubasi, terapi oksigen, dan AGD
- Waktu dan watt defibrilasi; respon pasien dengan defibrilasi
- Pengobatan dan IV (mis: jenis, dosis, waktu dan nama orang yang memberikannya.)
- Reaksi pupil
- Anggota tim resusitasi
- Hasil yang dicapai oleh pasien, termasuk disposisi.

STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN


Pentingnya standar keperawatan :
- Standar ukuran atau model terhadap sesuatu yang hampir sama, yang mencakup kualitas, karakteristik,
properties,dan performen yang diharapkan dalam suatu tindakan, pelayanan dan seluruh komponen yang
terlibat.
- Standar keperawatan :
- Suatu pernyataan yang menjelaskan kualitas, karakteristik, properties, dan performen yang diharapkan
terhadap beberapa aspek praktek keperawatan. Perawat perlu standar dokumentasi sebagai petunjuk dan
arah tehadap penyimpanan dan tehknik pencatatan.
KARAKTERISTIK STANDAR ( FISBACK, 1991)
Standar secara menyeluruh :
- Dibentuk penguasa yang sudah diakui
- Mengidentifikasi suatu tingkat kualitas /pelaksanaan yang sesuai terhadap tujuan yang spesifik
- Menjelaskan keamanan minimum sikap praktik
- Dinyatakan dengan istilah yang rasional, jelas dan mencakup secara luas.
- Dipublikasikan untuk pertimbangan terhadap hal-hal yang perlu dipublikasikan.
STANDAR KEPERAWATAN
- Didasarkan pd definisi keperawatan dan proses keperawatan yang sdh ditentukan
- Dipublikasikan thd semua perawat yang praktik dalam system pelayanan kesehatan
- Petunjuk tindakan perawatan
- Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan yg optimal
- Bahasanya bermakna dan dimengerti olh perawat yg melaksanakan standar tersebut.
- Dapat diperoleh siapa saja yang memerlukan
STANDAR INDIVIDU PROFESIONAL AKUNTABILITAS
Menggambarkan perawat bertanggung jawab dalam pendokumentasian praktik keperawatan berdasarkan
proses keperawatan.
10 standar tindakan keperawatan (ANA) :
1. Memberikan pelayanan dengan menghargai klien sebagai mahluk hidup
2. Melindungi hak pasien
3. Mempertahankan kompetensi dalam tindakan keperawatan dan mengenal psien serta menerima
tanggung jawab pribadi terhadap tindakannya
7

4. Melindungi pasien jika tindakan dan keselamatannya diakibatkan orang lain yang tidak
berkompeten ,tidak etis dan illegal
5. Menggunakan kemampuan individu sebagai criteria untuk menerima tanggung jawab dalam
tindakan keperawatan kepada tenaga kesehatan lainnya
6. Partisipasi dalam tindakan riset, jika hak responden dilindungi
7. Partisipasi dalam tindakan profesi keperawatan untuk meningkatkan standar praktik/pelayanan
keperawatan dan pendidikan
8. Meningkatkan dan mempertahankan kwalitas keperawatan tenaga perawat lainnya dengan
partisipasi dlm kegiatan profesi
9. Mempromosikan kesehatan dengan kerja sama dengan masyarakat dan tenaga kesehatan lainnya
10. Menolak untuk memberikan persetujuan promosi atau menjual produk komersial atau hiburan
lainnya
LINGKUP KEPERAWATAN INDEPENDEN
Tanggung jawab perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi :
- Menjaga akurasi
- Mencatat semua tindakan keperawatan
- Mencatat semua tindakan pasien
- Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu pelaksanaannya.
Aktivitas keperawatan yang dilakukan secara tim dengan tim dengan profesi kesehatan lainnya.
Pengetahuan, ketrampilan dan focus praktik keperawatan aktivitas yang interdependen.
STANDAR TANGGUNG JAWAB PROFESI KEPERAWATAN
Tanggung jawab profesi keperawatan dalam pendokumentasian :
- Menggunakan standar untuk pencatatan dan penyimpanan.
- Memberi masukan sbg suatu CODE menggunakan kebijaksanaan tenaga perawat untuk pencatatan.
- Melaksanakan kegiatan yg berhubungan dengan praktik keperawatan dan multi deisiplin profesi kep.
- Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien.
- Memenuhi permintaan kelompok : tim akreditasi.
STANDAR YANG DISUSUN OLH PEL.KES
Penyimpanan pencatatan berdsrkan institusi pel. Kes. Standar tersebut meliputi kebijaksanaan yg sdh
tertulis kpd staf, maka semua pendokumentasian hrs mengacu pd standar tsb.
Contoh perbedaan standar kebijakan dan prosedur
- Standar kebijaksanaan : perawat menuliskan tx pengobatan dan akan menandatangani pd bgn yg
tersedia.
- Standar prosedur : jika ada kesalahan hrs ditandai dgn dicoret pd kata yg salah, kemudian dituliskan
kata yg benar.
TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1. Sebagai wahana komunikasi
2. Menunjukan akuntabilitas (mekanisme pertanggunggugatan)
3. Dokumentasi digunakan dlm kegiatan penelitian
4. Berguna sbg data statistic
5. Dokumentasi sbg sarana pendidikan
6. Berguna sbg jaminan kwalitas pelayanan
7. Member pelayanan yg berkelanjutan
Dokumentasi yg didokumentasikan scr akurat dan lengkap dpt berguna untuk :
1. Membantu koordinasi askep yg diberikan olh tim kes
2. Mencegah informasi yg berulang terhadap psn atau tim kes lainnya, serta mencegah tindakan tumpang
tindih atau sama sekali tdk dilakukan
3. Mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam member askep kpd klien
4. Membantu tim,perawat dlm menggunakan waktu sebaik baiknya krn mencegah tx yg berulang.
Dokumentasi dpt dijadikan sbg SETTLE CONCERN, artinya dpt digunakan untuk menjawab
ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yg diterima.
8

Menurut Carpenito (1991), dalam membuat dokumentasi hrs memperhatikan aspek :


- Keakuratan data;
- Ringkas; dan
- mudah di baca

YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM PENDOKUMENTASIAN


- jangan menghapus menggunakan tipe-eex atau mencoret tulisan yg salah ketika mencatat,
karena akan tampak seakan-akan perawat mencoba menyembunyikan informasi atau merusak catatan
- jangan menulis komentar yg bersifat mengkritik klien maupun tenaga kes lainnya, karena pernyataan
tsb dpt digunakan sebgai bukti thd prilaku yg tdk professional.
- Koreksi semua kesalahan sesegra mungkin, karena kesalahan menulis dapat diikuti dengan kesalahan
tindakan.
- Dokumentasi hanya bisa dibuat olh org yg melakukan tx atau mengobserfasi langsung
- Dokumentasi hrs dibuat sesegera mungkin
- Semua catatan hrs dpt dibaca , ditulis dgn tinta
- Penulisan singkatan hrs dilakukan umum dan seragam
- Masukan tgl, jam, tanda tangan, dan inisial penulis
- Catatan hrs dibuat akurat, benar, komplit, jelas, ringkas dan dpt dibaca
- Dokumentasi adalah rahasia dan dpt dipertanggungjawabkan