LA GOUTTE

I. DEFINITION :
La goutte appartient au groupe des rhumatismes microcristallins (mtaboliques).
Elle rsulte dun excs dacide urique dans lorganisme (hyper uricmie).
Par anomalie du mtabolisme des purines.
Caractrise par des dpts intra et/ou pri-articulaires de cristaux durate de sodium, lorigine daccs
inflammatoires aigus, sensibles la colchicine (test diagnostic et thrapeutique).
Peut entrainer des lsions articulaires chroniques.

II. EPIDEMIOLOGIE :
Pathologie frquente dans les pays industrialiss (0,5% de la population gnrale)
Prdominance masculine (95% des cas)
Age de dbut : 40 60 ans
Plus prcoce en cas de dficit enzymatique gntique
Terrain familial: 1/3 cas.

III. PHYSIOLOGIE :
Uricmie normale: < 60mg/l chez lhomme et <50mg/l chez la femme.
Lacide urique rsulte du catabolisme des purines qui sont produites par:
Purinosynthse de novo : 2 enzymes : la PRPP synthtase et lHGPR transfrase, donne lacide
inosinique.
Catabolisme des acides nucliques endognes.
Catabolisme des ARN/ADN exognes dorigine alimentaire riche en nucloprotines, donne la
xanthine transforme en acide urique par la xanthine oxydase.

Lacide urique est limin par:

Uricolyse intestinale : par action de luricase bactrienne intestinale, donne lallantone (25%).
Voie rnale : lacide urique est rabsorb au niveau du tube proximal et subit une scrtion
tubulaire distale (75%).
Luraturie normale est estime 750mg/24h.

1
IV. PHYSIOPATHOLOGIE :
La goutte rsulte dune hyper uricmie chronique (>70mg/l).
On distingue selon le terrain :
La goutte primitive : la plus frquente, se caractrise par un terrain de prdisposition familiale,
favorise par une suralimentation et par la prise dalcool.
La goutte secondaire (excs de production ou dfaut dlimination).
La goutte par enzymopathie: dficit gntique complet (Syndrome de Lesch Nyhan) ou partiel en
HGPRT.
PHYSIOPATHOLOGIE DE LACCS GOUTTEUX :
Lhyper uricmie prolonge entraine laccumulation des cristaux durate de sodium dans le cartilage
articulaire, la membrane synoviale et les tissus pri-articulaire (tendons, bourses).
La rupture des cristaux dans la cavit articulaire provoque une raction inflammatoire articulaire
secondaire la production de cytokines pro-inflammatoires (IL1, TNF) par les PNN et les MPH synoviaux.
La rsolution de laccs aigu est due :
La production de cytokines anti-inflammatoires (TGF B- IL 10) et la diminution de la scrtion des
cytokines pro-inflammatoires.
Diminution du recrutement des PNN et des monocytes dans la membrane synoviale.
Apoptose et phagocytose des PNN/Macrophage.

V. ETUDE CLINIQUE :
A. ACCS AIGU DE GOUTTE :
Terrain : homme adulte (40-50) ans, volontiers obse et gros mangeur.
Peut tre spontan ou dclench par : un excs alimentaire, consommation dalcool, prise
mdicamenteuse, traumatisme, infection, chirurgie.
Laccs est prcd par des prodromes : asthnie, anorexie, irritabilit, cphales, paresthsies, polyurie
Antcdents de lithiase rnale, accs de mme type ou goutte familiale.
Douleur articulaire brutale, nocturne insomniante, maximale en quelques heures, permanente, avec
impotence fonctionnelle majeure.
A lexamen : gonflement articulaire avec peau luisante rouge vif et hyperesthsie cutane majeure
fbricule 38 -38,5.
Localisation:
Typiquement : la MTP du gros orteil (70%).
Moins frquente : les autres MTP, cheville, genou, coude, les doigts, le poignet.
Rarement la hanche et lpaule.
Dure: quelques jours (3-10) jours avec rsolution spontane de linflammation articulaire.
B. GOUTTE CHRONIQUE :
Aprs plusieurs accs aigus, apparaissent des manifestations chroniques dues aux dpts des cristaux
durate de sodium dans certains tissus (cartilage articulaire, peau, reins).
1) LE TOPHUS GOUTTEUX :
Concrtion uratique sous-cutane, apparait aprs plusieurs annes dvolution, de consistance ferme,
arrondie, qui peut sulcrer avec coulement crayeux, sige au pavillon de loreille, rgion olcranienne,
mains et pieds.
Rgressent lentement sous traitement.

2
 2) ARTHROPATHIE GOUTTEUSE :
Lsions ostocartilagineuses irrversibles dues au dpt des cristaux durate de sodium en intra- articulaire
Clinique : se manifeste par des douleurs de type mcanique avec raideur et/ou gonflement articulaire.
Radiologie : godes arrondies ou ovalaires, juxta- articulaire, rupture de la corticale osseuse avec raction
ostophytique importante.

VI. COMPLICATIONS RENALES :

Frquente au cours de la goutte chronique, doivent tre dpistes, car peuvent mettre en jeu le pronostic
vital.
A. LA LITHIASE RNALE :
Due lhyper uricurie et lhyper acidit urinaire chez 1 3 des goutteux, se manifeste par des coliques
nphrtiques avec des calculs radio- transparents.
Peut se compliquer par des accidents obstructifs ou infectieux voluant vers la pylonphrite chronique.
B. LA NPHROPATHIE GOUTTEUSE :
10 20 % des goutteux chroniques, de type interstitielle : protinurie modre, leucocyturie une HTA.
volue vers linsuffisance rnale en labsence dun traitement hypo-uricmiant.

VII. FORMES CLINIQUES :

A. FORMES SYMPTOMATIQUES :
Crises minima :
Peu douloureuses, courtes.
Crises pseudo-phlegmoneuses :
Conduisant parfois un geste chirurgical inutile et dangereux.
B. FORMES TOPOGRAPHIQUES:
Atteinte des autres articulations (cf tude clinique)
Atteintes extra- articulaires :
Tendinite achillenne, bursite rtro-olcranienne.
C. FORMES TIOLOGIQUES (GOUTTE SECONDAIRE):
Hmopathie maligne, prise mdicamenteuse (diurtique, aspirine (<2g/j), pyrazinamide, cyclosporine),
transplantation.
D. FORMES GNTIQUES :
Goutte enzymopathique :
Dficit complet en HGPRT (Syndrome de Lesch-Nyhan) se manifeste par des troubles neurologiques
ds la naissance, lithiase rnale et une insuffisance rnale svre.
Dficit partiel en HGPRT: touche les hommes avt 30ans (lithiase rnale, hyperuraturie).
La nphropathie uratique autosomique familiale.

VIII. DIAGNOSTIC POSITIF :

Le diagnostic de goutte est clinique : accs aigu, rcidivant qui touche le gros orteil, notion de lithiase
et/ou dantcdents familial de goutte, volution de la crise avec ou sans traitement.
Au stade chronique : la prsence de tophus est quasi-pathognomonique du diagnostic.

3
La mise en vidence des cristaux durate de sodium dans le liquide synovial est le seul signe spcifique de
la goutte: cristaux longs bout pointus extra ou intracellulaires, fort birfringents, dissous par luricase.

Le bilan biologique :
Un syndrome inflammatoire non spcifique (VS et CRP leve) lors des accs aigus.
Lhyper uricmie > 70 mg/l est le signe principal.
Mais, seulement 10 % des hyperuricmiques font une goutte.
En crise, luricmie peut tre normale. Il faut refaire le dosage distance de la crise.

IX. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL :

Devant un accs aigu avec fivre, il faut liminer :
Une arthrite septique :
Labsence de rponse la colchicine et la ponction articulaire avec tude cytobactriologique du liquide
synovial permet de faire le diagnostic.
Une chondrocalcinose articulaire :
Arthropathie microcristalline due au dpt de cristaux de PPCD en intra-articulaire, plus frquente chez la
femme ge (>60ans), peut tre primitive ou secondaire.
Devant une goutte chronique poly articulaire, dautres rhumatismes chroniques peuvent tre voqus.
Ex: la PR, le rhumatisme psoriasique, larthrose digitale.

X. TRAITEMENT :
A. TRAITEMENT DE LACCS AIGU :
M ESURES GNRALES :
Repos articulaire, poche de glace.
TRAITEMENT MDICAL :
La colchicine (cp 1mg) : 3 mg J1, 2 mg J2, 1 mg J3 jusqu la fin de laccs. Effets secondaires:
diarrhe, vomissements, leucopnie, hypersensibilit.
Les AINS: seul (si intolrance la colchicine. Ex: diclofnac 50 mg 3/J.
Les corticodes: 30mg/J de prednisone pendant 5j (si contre-indication la colchicine et aux AINS).
Infiltration intra-articulaire dun corticode retard (si mono arthrite)
B. TRAITEMENT DE LA GOUTTE CHRONIQUE :
I NDICATIONS :
Aprs 3 accs aigus avec uricmie >90mg/l et/ou prsence de tophus ou une complication rnale.
M ESURES HYGINO-DITTIQUES :
Rgime hypo-uricmiant:
Supprimer les abats, viande, sardine, alcool, sodas riches en fructose.
Limiter: poissons, crustacs, volaille, lentilles, haricots.
Si obsit : rgime hypo-calorique.
Si hyperlipidmie: prescrire le fnofibrate car diminue luricmie de 20%.
Boissons alcalines abondantes (2l/jr).

4
TRAITEMENT MDICAL :
La colchicine: 1mg/j pendant 3-6 mois.
Les hypo-uricmiants en association la colchicine pendant 3 mois pour viter le dclenchement
daccs aigus :
Lallopurinol (Zyloric) inhibe la xanthine oxydase: cp 100 et 200 mg: 100mg/j avec
augmentation dun cp chaque 2 4 semaine sans dpasser 800 mg/j avec uricmie
<60mg/j. Effets secondaires: hypersensibilit leucopnie, cytolyse hpatique.
Le febuxostat (Adenuric 80 et 120 mg), inhibiteur de la xanthine oxydase, sutilise per os
la dose initiale de 80 mg, puis si ncessaire 120 mg/j.Leffet hypo-uricmiant est obtenu en 15
jours. Une surveillance priodique des transaminases est souhaitable et une certaine
prudence est conseille en cas de pathologie cardiaque ischmique ou dinsuffisance
cardiaque congestive.
Traitement uricosurique : indiqu en cas de goutte par dfaut dlimination dacide urique: la
benzbromarone (Dsuric): contre-indication si lithiase ou insuffisance rnale: 100-300mg/j.
Traitement uricolytique : luricase recombinante indique lors des hyper uricmies aigues aprs
chimiothrapie.