LAMPIRAN 5

KUESIONER DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KUALITAS HIDUP CA

SERVIKS

PETUNUJK PENGISIAN

1. Berilah tanda () pada kolom jawaban yang tersedia dan istilah dengan benar
sesuai dengan terakhir dan pendapatan saudara
2. Isilah titik-titik yang tertera pada pernyataan dengan singkat dan jelas
3. Jawablah kuesioner dengan member tanda () pada kolom jawaban yang
tersedia sesuai dengan jawaban saudara
4. Berilah tanda lingkaran pada nomor pertanyaan jika maksud pernyataan yang
tidak jelas atau kurang dimengerti dan silahkan bertanya kepada peneliti
No responden : . Tanggal penelitian :.
DATA DEMOGRAFI
1. Usia :
2. Jenis kelamin :
3. Riwayat Pendidikan terakhir: ( ) tidak tamat SD ( ) D3
( ) SD ( ) S1
( ) SMP ( ) S2
( ) SLTA ( ) S3
4. Riwayat Pekerjaan ( ) bekerja
( ) tidak bekerja
5. Status pernikahan ( ) menikah
( ) tidak menikah
( ) janda
( ) duda
6. Lama tinggal : ( ) 6 bulan
( ) 1 tahun
( ) 3 tahun
( ) 5 tahun
KUESIONER TENTANG KUALITAS HIDUP

Berilah tanda () pada kolom jawaban yang tersedia sesuai dengan jawaban ibu.

Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup, kesehatan

dan hal-hal lain dalam hidup anda. Saya akan membacakan setiap pertanyaan kepada
 anda, bersamaan dengan pilihan jawaban. Pilihlah jawaban yang menurut anda

paling sesuai. Jika anda tidak yakin tentang jawaban yang akan anda berikan

terhadap pertanyaan yang diberikan, pikiran pertama yang muncul pada benak

andaseringkali merupakan jawaban yang terbaik. Camkanlah dalam pikiran anda

segala standar hidup, harapan, kesenangan dan perhatian anda. Kami akan bertanya

apa yang anda pikirkan tentang kehidupan anda pada empat minggu terakhir.

NO Sangat Buruk Biasa- baik Sangat baik

PERTANYAAN buruk biasa saja
1. Bagaimana menurut anda kualitas 1 2 3 4 5
hidup anda?

NO Sangat Buruk Biasa- baik Sangat baik

PERTANYAAN buruk biasa
saja
2. Seberapa puas anda terhadap 1 2 3 4 5
kesehatan anda?

Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal berikut ini
dalam empat minggu terakhir.

NO Tidak Sedikit Dalam Sangat Dalam

PERTANYAAN sama jumlah sering jumlah
sekali sedang berlebihan
3. Seberapa jauh rasa sakit fisik anda 5 4 3 2 1
mencegah anda dalam beraktivitas
sesuai kebutuhan anda?
4. Seberapa sering anda membutuhkan 5 4 3 2 1
terapi medis untuk dpt berfungsi
dlm kehidupan sehari-hari anda?
5. Seberapa jauh anda menikmati 1 2 3 4 5
hidup anda?
6. Seberapa jauh anda merasa hidup 1 2 3 4 5
anda berarti?
7. Seberapa jauh anda mampu 1 2 3 4 5
berkonsentrasi?
8. Secara umum, seberapa aman anda 1 2 3 4 5
rasakan dalam kehidupan anda
sehari-hari?
9. Seberapa sehat lingkungan dimana 1 2 3 4 5
anda tinggal (berkaitan dgn sarana
dan prasarana)

Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapapenuh anda alami hal-hal berikut ini
dalam 4 minggu terakhir?

NO. Tidak Sedikit Sedang Sering Sepenuhn

PERTANYAAN sama kali ya dialami
sekali
10. Apakah anda memiliki vitalitas yg 1 2 3 4 5
cukup untuk beraktivitas sehari-hari ?
11. Apakah anda dapat menerima 1 2 3 4 5
penampilan tubuh anda?
12. Apakah anda memiliki cukup uang 1 2 3 4 5
utk memenuhi kebutuhan anda?
13. Seberapa jauh ketersediaan informasi 1 2 3 4 5
bagi kehidupan anda dari
hari ke hari?
14. Seberapa sering anda memiliki 1 2 3 4 5
Kesempatan untuk
bersenangsenang /rekreasi?

NO. Sangat Buruk Biasa- baik Sangat baik

PERTANYAAN buruk biasa
saja
15. Seberapa baik kemampuan anda 1 2 3 4 5
dalam bergaul?

NO. Sangat Tidak Biasa- Memuaska Sangat

PERTANYAAN tidak memu biasa n memuaskan
memua askan saja
skan
16. Seberapa puaskah anda dengan tidur 1 2 3 4 5
anda?
17. Seberapa puaskah anda dengan 1 2 3 4 5
kemampuan anda untuk
menampilkan aktivitas kehidupan
anda sehari-hari?
18. Seberapa puaskah anda dengan 1 2 3 4 5
kemampuan anda untuk bekerja?
19. Seberapa puaskah anda terhadap diri 1 2 3 4 5
anda?
20. Seberapa puaskah anda dengan 1 2 3 4 5
hubungan personal / sosial anda?
21. Seberapa puaskah anda dengan 1 2 3 4 5
kehidupan seksual anda?
22. Seberapa puaskah anda dengan 1 2 3 4 5
dukungan yg anda peroleh dr teman
anda?
23. Seberapa puaskah anda dengan 1 2 3 4 5
kondisi tempat anda tinggal saat ini?
24. Seberapa puaskah anda dgn akses 1 2 3 4 5
anda pd layanan kesehatan?
25. Seberapa puaskah anda dengan 1 2 3 4 5
transportasi yg hrs anda jalani?

Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau mengalami
hal-hal berikut dalam empat minggu terakhir.

NO. PERTANYAAN Tdk Jaran Cukup Sangat Selalu

pernah g sering sering
26. Seberapa sering anda memiliki 5 4 3 2 1
perasaan negatif seperti feeling
blue (kesepian), putus asa, cemas
dan depresi?

Komentar pewawancara tentang penilaian ini?

[Tabel berikut ini harus dilengkapi setelah wawancara selesai]

Equations for computing domain scores Raw Transformed scores*

 score 4-20 0-100
27. DOMAIN 1 (6-Q3) + (6-Q4) + Q10 + Q15 + Q16 + Q17 a. = b: c:
+ Q18
+ + + + ++
28. DOMAIN 2 Q5 + Q6 + Q7 + Q11 + Q19 + (6-Q26) a. = b: c:
+ + + + +

29. DOMAIN 3 Q20 + Q21 + Q22 a. = b: c:

+ +

30. DOMAIN 4 Q8 + Q9 + Q12 + Q13 + Q14 + Q23 + Q24 + a. = b: c:

Q25
+ + + + + + +