KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN SUMENEP

JL. KH. Agussalim No. 286 (0328)-32969 FAX (0328) -665066

BERITA ACARA PEMANTAUAN

PELAKSANAAN ULANGAN AKHIR SEMESTER (UAS) MADRASAH IBTIDAIYAH (MI)
KABUPATEN SUMENEP TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Pada Hari ini ............... Tanggal ............................ Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam
Belas telah dilaksanakan Ulangan Akhir Semester Madrasah Ibtidaiyah (MI) Tahun Pelajaran
2016/2017
Mata Pelajaran ......................................... Pada Madrasah :
1. Nama Madrasah :
2. Alamat Madrasah :
3. Kecamatan :
4. Kabupaten :
5.
JUMLAH PESERTA YANG JUMLAH PESERTA YANG
HADIR TIDAK HADIR KETERANGAN
NO JUMLAH JUMLAH
KELA
KELAS SAKI LAIN-
S L P L/P L P L/P IZIN
T LAIN
1 I I
2 II II
3 III III
4 IV IV
5 V V
6 VI VI
JUMLAH JUMLA
H
6. Situasi Umum : Amat Baik / Baik / Cukup / Kurang )*
7. Perangkat Administrasi : Lengkap / Kurang / Tidak ada )*
8. Situasi Ruang : Tenang / Kurang tenang / Gaduh )*
9. Pengaturan Kebersihan Ruang : Amat baik / Baik / Cukup / Kurang )*
10. Jarak Tempat Duduk : 0,5 meter / 1 meter / 1,5 meter )*
11. Pengawas Ruang : Lengkap/ Kurang sesuai dengan daftar / Tidak sesuai
dengan daftar
12. Catatan : a. .......................................................................................
b. .......................................................................................
13. Saran saran : a. .......................................................................................
b. .......................................................................................

Sumenep, Desember 2016

Kepala Pemantau

Drs. Syamsul Arifin, M.MPd

196408252003121002