GUA TRAUMA CRANEOENCEFLICO

URG-GU001
Versin: 001
Fecha de emisin: 13 de Diciembre de 2013

1. INTRODUCCIN

El trauma craneoenceflico es una patologa que existe desde el principio de la

humanidad. El hombre primitivo supo que el crneo era el rgano vital por excelencia, y
aunque bien protegido, el ms letalmente vulnerable. Por eso, buena parte de la tctica
guerrera de las antiguas civilizaciones se orient a la creacin de armas para atacarlo y
de cascos para defenderlo. Posteriormente los diferentes tipos y mecanismos de lesin
han cambiado en relacin al desarrollo tecnolgico pues con el advenimiento de los
vehculos de motor y el trafico desorbitado de nuestras ciudades y carreteras, este
padecimiento ha tenido incrementos exponenciales en nuestro siglo, lo cual nos ha
motivado a buscar medidas de prevencin, as como nuevas y mejores opciones
teraputicas en la atencin de estos pacientes.

En Colombia son muchas las formas de TCE, las cuales no slo incluyen los
accidentes de trnsito o de trabajo que son las formas ms frecuentes en los pases
desarrollados, sino tambin el trauma craneoenceflico con armas corto contundentes
(machete), corto punzantes (cuchillo) y de fuego. El trauma craneoenceflico constituye
por lo tanto un importantsimo problema de salud pblica, digno de la mejor atencin
por parte de los gobiernos, de los cuerpos cientficos, de los Mdicos Generales,
Intensivistas y Neurocirujanos donde la vida de un paciente depende de una atencin
rpida y eficaz.

Tambin ha convertido las Unidades de Cuidados Intensivos en el paradigma de la

patologa neurolgica aguda, sufriendo en los ltimos 25 aos, cambios y avances en
el manejo de esta entidad patolgica.

2. PROPSITO
Unificar criterios para el diagnstico y manejo en los servicios de los pacientes con
sospecha o diagnstico confirmado de trauma craneoenceflico.

3. POBLACIN OBJETO ESPACIO ENTRE PALABRAS

Los traumatismos craneoenceflicos ocurren ms frecuentemente como parte de

politraumatismos y son responsables de casi la tercera parte de la mortalidad por
trauma.
Las causas ms frecuentes de trauma craneoenceflico son los accidentes de trnsito,
las heridas por arma de fuego y las cadas. Los primeros se presentan ms en los
jvenes, mientras las cadas afectan principalmente a los mayores de 75 aos. Se ha
demostrado que el 50% de las personas que fallecen a causa de trauma ocurre
inmediatamente (no debe ir separada por guin) despus del accidente; el 30%, en las
dos primeras horas, y el 20%, despus de varios das. Igualmente, se ha demostrado
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 que con tratamiento intenso y precoz se puede disminuir la mortalidad por trauma
craneoenceflico hasta en 20%.

4. ALCANCE

Esta gua de manejo aplica a los usuarios que ingresan con trauma craneo enceflico
al servicio de urgencias de la ESE HRMM.

5. DEFINICIN
Traumatismo craneoenceflico (TCE): Se define como lesin cerebral, la alteracin
causada por una fuerza externa, la cual puede producir una disminucin o alteracin
de la conciencia y eventualmente un dficit, de las habilidades cognoscitivas y/o de las
funciones fsicas.
Otra definicin aceptada, es la que se emple en el estudio epidemiolgico
prospectivo, realizado en San Diego, California, en el que se entendi por TCE, a
cualquier lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneano secundario, a un
intercambio brusco de energa mecnica.
Esta definicin incluye por tanto, a todas aquellas causas externas que pueden
provocar conmocin, contusin, hemorragia o laceracin del cerebro, cerebelo y tallo
enceflico, hasta el nivel de la primera vrtebra cervical
Implica la serie de cambios que se presentan en un paciente que recibe trauma en la
cabeza; comprende diversos cuadros clnicos que van desde la mnima conmocin
(ver estrellas a consecuencia de un golpe en la cabeza) hasta las lesiones ms
severas y complejas que pueden producir la muerte.
Varios mecanismos pueden producir traumatismos craneoenceflicos, pero se deben
diferenciar dos tipos principales:
1. El impacto que recibe el crneo y su contenido al ser golpeado ste por un
elemento contundente, lo que produce lesin en cuero cabelludo, hueso,
duramadre y parnquima cerebral. Se origina una onda de presin con severo
aumento de la presin intracraneal y cambios en la barrera hematoenceflica, la
sustancia reticulada y los centros del bulbo raqudeo que pueden ocasionar paro
respiratorio y cardiovascular. Tambin se generan cambios por aceleracin y
desaceleracin con lesiones del encfalo, de sus vasos y de los nervios
craneanos.
2. El mecanismo en el cual el golpe no juega papel importante, sino que las
lesiones son el resultado de aceleracin y desaceleracin durante las cuales se
producen fuerzas lineales y especialmente rotacionales sobre el encfalo, dan
lugar a un tipo especfico de lesin cerebral que ha sido denominado lesin axonal
difusa.

REVISADO POR: APROBADO POR:

Marlon Jack Zapata Quintero Freddy Orlando Rojas Arias
CARGO: Subgerente Cientfico CARGO: Gerente E.S.E HRMM

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Clasificacin de los traumatismos craneoenceflicos
Lesiones del cuero cabelludo
Traumatismos abiertos
Traumatismos cerrados
Lesiones del Crneo
Fracturas lineales
Deprimidas
De la base
Lesiones del encfalo
Lesiones primarias
Focales: contusin, laceracin
Difusas: conmocin, lesin axonal difusa, hemorragia subaracnoidea
Lesiones secundarias
Lesin isqumica
Hematomas:
Extradurales
Subdurales:
Agudos
Crnicos
Intracerebrales:
Edema cerebral
Heridas penetrantes
Lesiones vasculares
Lesiones de nervios craneanos
Secuelas
Con el traumatismo se puede lesionar el cuero cabelludo y segn esto se dividen los
traumatismos en abiertos y cerrados. Tambin ocurren fracturas del crneo que
pueden ser lineales, deprimidas (conminutas) y de la base, en las que se puede
comunicar el contenido intracraneano con cavidades potencialmente spticas como
las fosas nasales, los senos paranasales y el odo; y si la fractura es abierta, con el
exterior pienso que est de ms, todo lo cual causa complicaciones como fstulas de lquido
cefalorraqudeo, meningitis y abscesos cerebrales. Las fracturas deprimidas abiertas
deben ser intervenidas de acuerdo con las recomendaciones de la Brain Trauma
Foundation. No se supone que son basadas en las estipuladas por el Ministerio?
Las lesiones del encfalo propiamente dicho se dividen en primarias y secundarias.
Las primarias pueden ser focales (contusin y laceracin) o difusas (conmocin
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 cerebral, lesin axonal difusa y hemorragia subaracnoidea). Las lesiones secundarias
son: dao isqumico, hematomas (intracerebrales, epidurales y subdurales que
pueden ser agudos o crnicos) y edema cerebral.
Tambin se pueden producir por el traumatismo lesiones vasculares, edema cerebral y
lesiones de los nervios craneanos, as como alteraciones de la absorcin del lquido
cefalorraqudeo.

6. APROXIMACIN DIAGNOSTICO ESPACIO ENTRE PALABRAS

6.1 CUADRO CLNICO

Vara de acuerdo con el tipo de lesin y su evolucin; el paciente puede estar alerta,
pero presentar una lesin grave; puede tambin llegar en coma o con severas
alteraciones del estado de conciencia.

6.1.1 LESIONES ENCEFLICAS PRIMARIAS

Difusas

La lesin primaria difusa del encfalo que ocurre cada vez que el golpe es
suficientemente severo para transmitir la onda de presin hasta la sustancia reticulada
del tallo cerebral es la conmocin cerebral, que ha sido definida como el sndrome
clnico caracterizado por alteracin inmediata y transitoria de la funcin neural, ya sea
de la conciencia, de la visin o del equilibrio, producida por causas mecnicas. El
cuadro puede ser muy variable; el ejemplo ms frecuente de conmocin cerebral leve
es cuando el paciente ve estrellas al sufrir un golpe en la cabeza; una conmocin
cerebral severa puede implicar prdida de la conciencia con crisis transitoria de rigidez,
al recibir el golpe, con recuperacin de conciencia que puede o no acompaarse de
alteraciones de memoria.

En el cuadro de lesin axonal difusa, el dao se produce por aceleracin y

desaceleracin rotacional con ruptura de axones, especialmente en el cuerpo calloso, y
formacin de pequeas hemorragias en el tallo cerebral que se traducen en al-
teraciones prolongadas de la conciencia y que en los casos moderados y severos se
acompaa de muchas secuelas neurolgicas.

La hemorragia subaracnoidea se presenta con gran frecuencia en los traumatismos

severos y es una de las causas ms importantes de isquemia cerebral.

Focales

La contusin cerebral se presenta al golpear el encfalo contra el crneo. El trmino

implica lesin del parnquima cerebral de origen traumtico sin lesin de la piamadre,
porque si esta se lesiona, como ocurre con las heridas perforantes, se produce una
laceracin cerebral. Los sntomas son muy diversos y dependen tanto de la regin
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 afectada como del tamao de la contusin, del edema que produce y de la compresin
sobre estructuras vecinas. En ocasiones, por su tamao y por su localizacin pueden
producir hipertensin endocraneana.

6.1.2 LESIONES ENCEFLICAS SECUNDARIAS

La ms importante es la lesin isqumica cerebral, que si no se corrige rpidamente,

va a ser responsable del empeoramiento de las lesiones enceflicas primarias y del
aumento de la morbilidad y mortalidad y el consecuente mal pronstico; ocurre ms
frecuentemente cuando hay hemorragia subaracnoidea traumtica. Se encuentra en
91% de los casos fatales. Las otras lesiones secundarias son el edema cerebral y los
hematomas epidurales, intracerebrales y subdurales que pueden ser agudos o
crnicos. De acuerdo con las recomendaciones de la Brain Trauma Foundation, los
hematomas epidurales mayores de 30 ml deben ser evacuados lo ms pronto posible
independientemente de la calificacin de Glasgow que tenga el paciente si se van a basar
en guas del Ministaerio, no es recomendable que se est haciendo relacin a lo manifestado por Brain Trauma
Foundation; los hematomas subdurales agudos con grosor de 10 mm o ms tambin
deben ser evacuados independientemente del puntaje de Glasgow del paciente, o si es
menor, pero el paciente se encuentra con menos de 9 en la Escala de Glasgow.
Igualmente, deben ser intervenidas las colecciones intracerebrales con efecto de masa
o si el paciente con Glasgow de 6 a 8 tiene lesiones mayores de 20 ml en lbulos
frontal o temporal con desviacin de la lnea media mayor de 5 mm, o cualquier lesin
mayor de 50 ml. En todos los traumatismos se puede presentar cuadro de hipertensin
intracraneal, que requiere diagnstico preciso y oportuno.

6.2 Evaluacin y atencin prehospitalaria.

No es responsabilidad nuestra la capacitacin del personal encargado de atender a estos
pacientes antes del ingreso a la institucin, por lo cual creo no debera estar en la gua de la
institucin.

El tratamiento debe iniciarse en el sitio del accidente. Hay normas bsicas de

reanimacin sobre las cuales se debe instruir a los socorristas, a los miembros de la
polica y al personal paramdico que trabaja en las ambulancias. Se debe tener en
cuenta que la rapidez en enviar a estos pacientes en las mejores condiciones de va
area, ventilacin y conservacin de normovolemia es factor determinante en la
recuperacin y en la prevencin de una segunda lesin por isquemia.

La reanimacin del paciente neurotraumatizado empieza desde la atencin

prehospitalaria. Debido a que son la hipotensin y la hipoxia los principales enemigos
del cerebro lesionado, es deber de quien transporta al paciente evitar estas dos
calamidades. En principio, la saturacin de oxgeno debe ser siempre superior al 92% y
para ello se deben utilizar todas las maniobras necesarias. Aunque durante muchos
aos se preconiz la intubacin orotraqueal en el campo como manera efectiva de
control del TCE, la literatura reciente sobre el tema ha demostrado gradualmente que
esta no es una estrategia aceptable por los riesgos y la demora que implica. En su
trabajo del ao 2000, Sloane et al., demostraron que la intubacin orotraqueal en el
campo incrementa el riesgo de neumona posterior en estos enfermos. En ese mismo
ao, Murray en el Journal of Trauma demostr que la intubacin en el campo
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 incrementa la mortalidad en pacientes con trauma craneoenceflico severo. En nios,
Cooper tambin pudo demostrar que la ventilacin con amb tena, a largo plazo, los
mismos beneficios que la ventilacin con intubacin orotraqueal despus del incidente.
Por importantes que fueran estos estudios, al ser todos no controlados, no alcanzaban
nivel de evidencia mayor de IV. Por lo tanto, solo con la publicacin del trabajo de
Bochicchio en el 2003 se pudo demostrar con un nivel de evidencia IIC (estudio clnico
controlado, pero abierto) que la intubacin orotraqueal en el campo incrementa la
morbimortalidad, la incidencia de neumona y demora la resolucin quirrgica de la
lesin.

Desde el punto de vista prctico en el campo, es fundamental para mantener la

oxigenacin no solo suministrar oxgeno suplementario, sino despejar la va area,
tanto de cuerpos extraos como de tejido propio del paciente (lengua o dientes) que
tienden a obstruirla tras la prdida de la conciencia. La triple maniobra puede ser
necesaria, pero cabe recordar que una gran proporcin de TCE graves cursan
concomitantemente con lesin de la columna cervical. Por esta razn, en la medida de
lo posible en estamaniobra se debe evitar la hiperextensin, convirtindola en una
doble maniobra (luxacin anterior de la mandbula y apertura de la boca). Si a pesar de
ello el paciente mantiene respiracin ruidosa que sugiera obstruccin de la orofaringe,
se puede intentar pasar una cnula orofarngea (nunca nasofarngea, especialmente si
hay signos de fractura de la base del crneo tales como ojos de mapache, Battle,
epistaxis o rino u otoliquia).

Si el paciente vomita, es necesario intubar recurriendo a una secuencia rpida con

succinilcolina 1 a 1,5 mg/Kg previa dosis despolarizante de Rocuronio de 0,01 mg/kg.
Antes del relajante muscular se debe colocar una dosis de 1,5 mg/kg de lidocana e
iniciar un opioide (fentanil 2-10 g en bolo). Cuando el paciente se encuentre en un
buen plano (aproximadamente 20 segundos despus) se procede a intubar aplicando
la maniobra de Sellick con proteccin de la columna cervical. Hipnticos potentes como
el etomidato, que produce una estabilidad hemodinmica superior a la del tiopental,
medicamento muy socorrido en el manejo de pacientes neurocrticos, son
fundamentales para evitar las maniobras de Valsalva durante la intubacin orotraqueal.
La dosis recomendada de este medicamento es de 0,3 mg/kg en bolo. La sedacin
profunda se alcanza en un perodo no mayor de 40 segundos despus de adminis-
trado. El etomidato es sumamente til para la sedacin durante la secuencia rpida de
intubacin, pero por ningn motivo deben usarse goteos prolongados de este
medicamento para la sedacin de los pacientes neurolgicos, pues produce
insuficiencia suprarrenal e incrementa con ello la mortalidad. Durante todo el proce-
dimiento se debe dar amb para mantener la saturacin por encima de 90%.

6.3 Ingreso del paciente al servicio de Urgencias.

Una vez en el servicio de urgencias, primero se debe asegurar va area, luego

garantizar buena ventilacin e iniciar tratamiento de alteraciones hemodinmicas con
reemplazo de lquidos debido a que la mayora de los pacientes han sufrido
politraumatismo. Siempre se debe tener en cuenta que los pacientes con trauma de
crneo frecuentemente presentan lesiones de columna cervical; y si el paciente se
encuentra con alteraciones de la conciencia, se supone que tiene lesin de la columna
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 cervical y se debe inmovilizar en forma inmediata, antes de mover al paciente; los
pacientes con Glasgow de 8 o menos deben ser intubados inmediatamente, sin
flexionar la columna cervical, asegurndoles adems una ventilacin apropiada. Los
pacientes sern clasificados segn la espacio Escala de Glasgow en Trauma Leve
(Glasgow 13-15). Moderado (Glasgow 9-12) y Grave (Glasgow <9). Glasgow grave
no concuerda lo expresado con lo plasmado en la figura 1.

La supervivencia de muchos pacientes depende de la rapidez con que sean evacuados

del sitio del accidente hacia un centro mdico que est en capacidad de atenderlos. La
parte motora de la escala de Glasgow se relaciona muy bien con el pronstico:
aquellos con puntaje mayor de 6 (obedecen rdenes) tienen buen pronstico, mientras
que los que tengan 5 o menos deben ser evacuados rpidamente porque tienen
mayores probabilidades de presentar lesiones intracraneanas.

7. TRATAMIENTO

7.1 En el servicio de urgencias

1. Evaluacin general: va area, ventilacin, evaluacin hemodinmica (ABC del
ATLS)
2. Evaluacin neurolgica:
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 Escala de Glasgow
Radiografas de columna cervical
No radiografas simples de crneo
TAC cerebral

7.2 Tratamiento posterior

Responsabilidad de qu facultativo?
Los pacientes con traumatismo moderado (Glasgow entre 9 y 13) deben ser
hospitalizados para diagnstico neurolgico y tratamiento especfico de su lesin. Los
pacientes con graduacin en la Escala de Glasgow de 8 o menos, despus de in -
tubados en el servicio de urgencias, si no tienen lesin quirrgica se tratan en la unidad
de cuidado intensivo y requieren lo siguiente:

Medidas generales: posicin del paciente con la cabeza elevada y prevencin de

alzas trmicas han demostrado ser ms benficas que la hipotermia, cuyos resultados
no han sido satisfactorios. No est demostrado que el bloqueo neuromuscular sea
benfico, ya que puede ocasionar disfuncin autonmica.

Tratamiento respiratorio: el paciente en coma no est anestesiado y por lo tanto

requiere analgesia y sedacin para prevenir aumento de la presin intracraneal.
Requiere adems relajacin muscular y ventilacin mecnica, para mantener buena
oxigenacin con PaCO2 de 30-35 mm Hg y PaO2 > 80 mm Hg, condiciones ms
favorables para evitar aumento de la presin intracraneal.

Monitorizacin y tratamiento de presin intracraneal: hay indicacin de monitoreo

de la presin intracraneal en todos los pacientes con Glasgow de 8 o menor, con
excepcin de aquellos en quienes por escanografa se descarte aumento de la presin
intracraneal. Entre los pacientes que por esta razn se decida no hacer monitoreo de
presin intracraneal se deben reconsiderar los pacientes mayores de 40 aos, los que
durante la reanimacin hubieran tenido hipotensin y los que presenten postura motora
anormal, debido a que estos grupos de pacientes tienen altas probabilidades de
desarrollar hipertensin endocraneana y en ellos es necesario repetir la TAC 6-8 horas
despus. El tratamiento de la presin intracraneal se debe iniciar cuando llega a 20 mm
Hg.

Para tratar el aumento de la presin intracraneal se utilizan relajantes musculares,

sedacin, manitol, barbitricos, hiperventilacin, retiro de lquido cefalorraqudeo por
medio de puncin ventricular, furosemida, solucin salina hipertnica, hipotermia y
otras medidas; pero para esto es indispensable tener un diagnstico exacto por
escanografa y solo se debe practicar en unidades de cuidado intensivo por personal
mdico especializado.

No se recomienda el uso de esteroides en este momento porque no mejoran la

hipertensin endocraneal y aumentan la morbilidad de los pacientes con traumatismos
craneoenceflicos severos. Se debe practicar monitoreo hemodinmico por
determinacin de presin arterial media y por catter de Swan Ganz cuando est
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 indicado, de acuerdo con el estado hemodinmico para mantener normovolemia.
Tambin es necesario hacer monitoreo hemodinmico cerebral, con clculo y control
del flujo sanguneo cerebral (FSC), de la oxigenacin cerebral y de la presin de
perfusin cerebral (PPC). Se debe tratar de mantener una PPC entre 70 y 80 mm de
Hg, para lo que es necesario mantener la presin arterial media en 90 mm de Hg, ya
que se ha demostrado que la mortalidad aumenta 20% por cada 10 mm de disminucin
de la PPC. Est indicado calcular la extraccin cerebral de oxgeno, que se entiende
como la diferencia entre la saturacin arterial de oxgeno (SaO2) y la saturacin
venosa yugular (SyO2).

Manitol: agente hipertnico, inerte y sin toxicidad, cuya accin se ejerce en el espacio
extracelular induciendo un gradiente osmtico entre el plasma y el encfalo en los
sitios donde la barrera hematoenceflica se encuentre intacta; disminuye la produccin
de lquido cefalorraqudeo y produce cambios en la deformidad de los eritrocitos, con
vasoconstriccin, disminucin de la viscosidad sangunea y del volumen sanguneo
cerebral y por lo tanto de la presin intracraneal. Aumenta el metabolismo cerebral de
oxgeno y tiene efecto osmtico equivalente al de la urea, sin el efecto de rebote.
Reduce la presin intracraneal pocos minutos despus de haber sido administrado y su
efecto es ms marcado en pacientes con baja presin de perfusin cerebral. Se utiliza
en dosis de 250 a 1.000 mg/kg de peso, cada 4 horas, previo diagnstico de la lesin
del paciente y una vez descartados los hematomas que requieran ciruga. Se
recomienda hacer controles de la osmolaridad plasmtica y mantenerla menor de 320
mOsm para que no haya lesin renal. Recientemente se ha sugerido el uso de manitol
en altas dosis, antes de ciruga, con lo cual se ha reportado mejora del pronstico de
pacientes con hematomas subdurales agudos.

Solucin salina hipertnica: se ha recomendado utilizar bolos de solucin salina al

23,4% enpacientes para disminuir la presin intracraneal y aumentar la presin de
perfusin cerebral, sin disminuir el volumen circulatorio intravascular, basados en el
hecho de que la solucin salina hipertnica aumenta la adaptacin del tejido cerebral al
aumento de presin intracraneal, mejora el flujo sanguneo cerebral y aumenta el
volumen intravascular y el rendimiento cardiaco; los estudios ms recientes muestran
evidencia de que la utilizacin de 2 mg/kg de solucin salina al 7,5% es ms efectiva
para disminuir la presin intracraneana que soluciones al 20% de manitol y su efecto
es de mayor duracin.

Barbitricos: el tratamiento de los pacientes con lesiones cerebrales severas de

origen traumtico debe estar dirigido a reducir la presin intracraneal y el consumo
metablico cerebral y aumentar el pH celular, todo lo cual se logra con barbitricos,
pero tienen el problema de producir hipotensin arterial. Su uso est restringido a
pacientes en unidades de cuidado intensivo, con control hemodinmico y de la presin
intracraneal permanente.

Es frecuente or hablar en las unidades de cuidado intensivo del coma barbitrico

como medida para el control de la hipertensin endocraneana. Si bien es cierto esta es
una medida til, sus efectos solamente se logran cuando hay aplanamiento del
electroencefalograma, lo que representa minimizacin del consumo metablico de
oxgeno cerebral. Para que esto se pueda demostrar es necesario realizar
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 electroencefalografa o medicin biespectral de la actividad elctrica cerebral, ya que el
silencio elctrico no se puede deducir de la dosis de infusin del medicamento. Para al-
canzar el silencio elctrico generalmente se necesitan dosis altas de barbitricos, lo
que produce una marcada inestabilidad hemodinmica. Por lo tanto, si se pretende
utilizar esta estrategia, no solo es necesario la medicin de la actividad elctrica
cerebral, sino que tambin es indispensable el monitoreo hemodinmico invasivo para
evitar la hipotensin inducida por el medicamento.

En muchos servicios de neurociruga cuando se empieza a pensar en coma barbitrico

es el momento de empezar a plantearse la utilidad de la craniectoma descompresiva.

Monitoreo del flujo sanguneo cerebral: la medicin del flujo sanguneo cerebral
(FSC) se ha practicado con diferentes mtodos desde la forma clsica mediante el
xido nitroso descrita por Kety Schmidt, con Xenon 133, por medio de Doppler
transcraneal, por SPECT (Single Positron Emission Tomography) y otras que incluyen
el uso de la resonancia magntica nuclear y de la escanografa intensificada con
Xenon 133 respirado. El Doppler transcraneal es el mtodo que mejor puede detectar
los casos de espasmo arterial cerebral responsables de lesiones isqumicas que se
presentan en la mayora de los pacientes que fallecen por trauma cerebral. Tambin se
puede utilizar para hacer medidas de los cambios en la velocidad de la circulacin de
las arterias basales cerebrales, para detectar aumento de la presin intracraneal y
disminucin de la presin de perfusin cerebral.

Manejo metablico: en los pacientes con trauma de crneo severo existe un estado
de hipermetabolismo, hipercatabolismo e hiperglucemia; esto implica aumento en el
requerimiento calrico del paciente, que en ocasiones es igual al que puede presentar
un paciente con quemaduras del 40% de su superficie corporal, con un requerimiento
calrico hasta del 325% lo normal. Este hipermetabolismo es inversamente
proporcional al Glasgow; a menor puntaje en la escala de coma de Glasgow, mayor
ser el requerimiento metablico del paciente.

8. AYUDAS DIAGNSTICAS Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

8.1 PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO LEVE

Son aquellos que segn la Escala de Trauma de Glasgow estn calificados entre 13 y
15.
Se recomienda:

Escanografa cerebral (TAC)

1. En Trauma Leve con prdida de conciencia (Glasgow 13-15); entre estos
pacientes, el 18% presenta anormalidades en el TAC, y el 5% presenta lesiones
que requieren ciruga.
2. Aunque no haya prdida de la conciencia, s hay traumatismo crneo facial
severo, con o sin lesin de va area y en traumatismo severo de crneo.
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 3. En Trauma Leve, sin prdida de la conciencia, si se tiene evidencia o sospecha
de fractura de base de crneo (otorragia, signo de Battle, signo del Mapache,
etc.).
4. En Trauma Leve, sin prdida de la conciencia, con sospecha o evidencia de
fractura deprimida del crneo, especialmente si es abierta.
5. En Trauma Leve, sin prdida de la conciencia y politraumatismo severo,
especialmente en pacientes que por su condicin requieran ciruga inmediata,
sedacin o tratamiento en unidad de cuidado intensivo.
6. En Trauma Leve sin prdida de la conciencia, pero con evidencia de ingestin
de alcohol.
7. En Trauma Leve sin prdida de la conciencia, pero con deterioro del estado
neurolgico.

Consulta de neurociruga(A la fecha de adaptacin de la Gua, no se cuenta

con esta especialidad en la ESE Hospital)
1. En todos los pacientes con Trauma Leve que requieran TAC, y si esta es
anormal.
2. En todos los pacientes con Trauma Leve, con Glasgow 13 y 14.
3. En todos los pacientes con Trauma Leve y trauma cervical.
4. En todos los pacientes con Trauma Leve y Glasgow 15 que el mdico de
urgencias crea necesario.
5. En todos los nios con Trauma Leve y Glasgow 15 cuyos padres lo soliciten.
6. En todos los pacientes con Trauma Leve y Glasgow 15 con sospecha de
fractura de base de crneo, lesin en la TAC o sospecha de lesin neurolgica,
fstula de lquido cefalorraqudeo o fractura deprimida o abierta del crneo.

El tratamiento de estos pacientes, si se ha demostrado que tienen TAC normal, es

observacin por 24 horas, que se efectuar en el hospital o en la casa segn el
paciente, el sitio del trauma y si hay o no lesiones asociadas (heridas faciales, etc.). Si
la TAC es anormal, el tratamiento debe ser el especfico de la lesin encontrada.
Los pacientes con traumatismos leves, que no presenten alteraciones en la
escanografa, pueden ser observados en su casa, si no sufren lesiones asociadas y
tienen cmo ser controlados; la familia debe ser clara y completamente informada y
debe entender que la escanografa normal no les asegura que ms tarde no se pueda
presentar una lesin que requiera tratamiento.
Los pacientes con lesiones asociadas deben ser controlados en el hospital.
Igualmente, deben ser hospitalizados aquellos pacientes que, por su condicin
socioeconmica o familiar, no tengan la garanta de ser observados apropiadamente
en su hogar.
A los pacientes y a sus familiares se les instruir sobre los controles neurolgicos que
incluyen estado de conciencia y orientacin, estado de pupilas y reflejospupilares y
estado de fuerza muscular y de reaccin ante diferentes situaciones. Se le explicar a
la familia la necesidad de regresar de nuevo al servicio de Urgencias si se presentan
alteraciones.
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8.2 ENFOQUE INICIAL DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
MODERADO Y SEVERO

EVALUACIN GENERAL

Los pacientes con politraumatismos severos presentan: 86% fracturas de las

extremidades, 69% traumatismos craneoenceflicos, 62% traumatismos torcicos,
36% lesiones intraabdominales, 28% lesiones plvicas y 14% lesiones espinales.
Estas lesiones deben ser diagnosticadas y tratadas al mismo tiempo que la lesin
neurolgica.

VA AREA, VENTILACIN

Se debe intubar a los pacientes clasificados con 8 o menos en la Escala de Glasgow,

sin flexionar columna cervical, debido a que se deben tratar como si tuvieran lesin
cervical, hasta que se compruebe que no la tienen; es necesario vigilar que estos
pacientes tengan ventilacin apropiada.

ESTABILIZACIN HEMODINMICA

Los pacientes con traumatismos graves y moderados, generalmente vctimas de

politraumatismos, con gran frecuencia presentan hipotensin y anemia. Requieren
reemplazo de lquidos y estabilizacin hemodinmica, que se debe iniciar en el sitio
del accidente, continuar durante su traslado al servicio de urgencias del hospital y
durante su permanencia en este. Se deben evitar todos los movimientos innecesarios
del paciente, ya que durante estos se pueden presentar periodos de hipotensin. Para
la estabilizacin hemodinmica se han utilizado diferentes soluciones tanto cristaloides
como coloides, entre ellas poligelatinas, dextrano e hidroxietil almidn. De acuerdo con
las recomendaciones del Brain Trauma Foundation, la evidencia es que la solucin
salina isotnica, administrada en cantidad suficiente, puede mantener la presin
arterial dentro de lmites normales.

TRATAMIENTO DE LESIONES ASOCIADAS

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 Es igualmente importante el tratamiento rpido de las lesiones asociadas,
especialmente las que puedan poner en peligro la vida del paciente, tales como
hemotrax, neumotrax, lesiones cardiacas y de vsceras abdominales con
hemorragia. Las fracturas deben ser inmovilizadas rpidamente.

No se debe pasar sonda nasogstrica a pacientes con trauma severo de crneo que
estn en coma o con hemorragia nasofarngea, por el riesgo de penetrar al crneo a
travs de fracturas en la base.

EVALUACIN NEUROLGICA
1. Historia del trauma.
2. Estado general del paciente.
3. Evidencia de estar bajo efecto de alcohol o drogas.
4. Estado de conciencia, orientacin. Palabra y hemisferio dominante.
5. Clasificacin dentro de la escala de coma de Glasgow.
6. Amnesia del accidente y del tiempo transcurrido despus de este, duracin del
perodo de amnesia.
7. Examen del crneo:
Estado de la piel. Heridas, palpacin de estas
Existencia de hematomas subgaleales y de dolor
Deformaciones faciales y fracturas de cara
Salida de lquido cefalorraqudeo, tejido cerebral o sangre por odo o por fosas
nasales
8. Examen de pares craneales, en especial pupilas y reflejos pupilares.
9. Examen de sistema motor.
10. Examen de sensibilidad.
11. Reflejos miotticos y cutneos.
12. Coordinacin y marcha si el paciente puede colaborar.
13. Examen de columna.

ESCANOGRAFA
En todos los pacientes con traumatismos moderados y graves se debe hacer TAC
cerebral que incluya las tres primeras vrtebras cervicales.
Los pacientes con lesiones de manejo quirrgico deben ser llevados a ciruga en
forma inmediata. De acuerdo con los hallazgos de la escanografa, los traumatismos
se clasifican as:

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 9. BIBLIOGRAFA

Guas para manejo de Urgencias 3a Edicin. TOMO 1. MINISTERIO DE

PROTECCIN SOCIAL
http://www.revistarfs.com/articulos/8---trauma-craneoencefali.pdf
Grupo atencin de emergencias y desastres.

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