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OBSTRUO NASAL
E
RINITE ALRGICA

Marcus Lessa
Universidade Federal da Bahia
Faculdade de Medicina
Otorrinolaringologia

Obstruo nasal
Introduo
Obstruo nasal uma das principais queixas
encontradas tanto em servios de ateno
primria como em clnicas de especialistas
Apresenta grande impacto na qualidade de
vida dos pacientes podendo causar distrbios
do sono, alteraes no desenvolvimento
crnio-facial, entre outros.

Naclerio RM, et al. Patophysiology of nasal congestion.


International Journal of General Medicine 2010:3 4757

Obstruo nasal
Introduo
A obstruo nasal sintoma comum de
diversas afeces nasais, entre elas:

Agudas: IVAS, rinossinusite aguda

Crnicas: atresia coanal, hipertrofia


adenoideana, desvio septal, rinites alrgicas ou
no-alrgicas, polipose nasal

Naclerio RM, et al. Patophysiology of nasal congestion.


International Journal of General Medicine 2010:3 4757

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Obstruo nasal

Inflamao Alteraes
Outras
da mucosa* estruturais

Rinite alrgica Desvio de septo Tumor


Rinossinusite Atresia de coana Corpo estranho
Polipose nasal Vegetao adenide

*Congesto nasal corresponde obstruo conseqente


inflamao da mucosa

Congesto nasal

Rinite alrgica Rinossinusite Polipose nasal

Espirros Congesto nasal Congesto nasal


Rinorria Rinorria (anterior Rinorria
Congesto nasal e posterior) Hiposmia
Prurido nasal Cefalia,
presso facial
Sintomas oculares
Hiposmia
Dor na arcada
dentria
Tosse
Febre
Adaptado EPOS 2007
Adpatado de ARIA 2008

Controle da obstruo nasal

" Estabelecimento do diagnstico correto.


" Conhecimento da fisiopatologia.
" Tratamento medicamentoso:
Eficcia por ensaios clnicos
Segurana e perfil de tolerabilidade
Adeso do paciente
Relao custo-benefcio
" Tratamento cirurgico
" Acompanhamento.

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Impacto da obstruo nasal em


pacientes com rinite alrgica
2.355 pacientes entrevistados (telefone/internet)
85% referiram obstruo
Crianas
Adultos
69
58 61 59
54
48

Maior causa Sintoma mais Afeta o servio /


de visita ao mdico incmodo escola
Shedden. Treat Respir Med 2005;4:439-46.

Definio clnica de rinite alrgica

Conjunto de sintomas
nasais induzidos
por uma inflamao
mediada por IgE
aps exposio
alergnica.

Adaptado de Bousquet et al. ARIA 2008. Allergy 2008;63:8-160

EPIDEMIOLOGIA
Adultos
Outras R.E.N.A
10,0% 13,5%

Idiopatia Crianas
20,5%
Idiopatia
19,5%

Rinite
Alrgica Outras
56,0% 9,5%

Rinite R.E.N.A
Alrgica 8,1%
62,9%

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Fisiopatologia da Rinite Alrgica

Fase de sensibilizao

L.B. Plasm. IgE Mast.


Y

Y
Y

YY
Y
Y

Y
Y
Y
Y

IL-4
IL-13

Th2

Marcus M. Lessa - HUPES

Fisiopatologia da Rinite Alrgica


Fase efetora
Proteases Eosinfilo
CysLTs, GM-CSF, TNF-,
Histamina IL-1, IL-3, PAF, PCE, MBP

Fatores quimiotticos Basfilo


Histamina, CysLTs,
(CysLTs, PAF, IL-5) TNF-, IL-4, IL-5, IL-6
Alrgeno
Moncito
PGs
CysLTs CysLTs, TNF-,
IL-4, IL-6 PAF, IL-1

Mastcito Linfcito
IL-4, IL-13, IL-5,
IL-3, GM-CSF
CysLT = cisteinil leucotrieno; GM-CSF = fator estimulador - granulcitos e macrfago; IL = interleucina; MBP = protena
catinica principal; PAF = fator de ativao de plaquetas; PCE = protena catinica de eosinfilo; PG = prostaglandina;
TNF = fator de necrose tumoral.
Marcus M. Lessa - HUPES

1. Quraishi SA, Davies MJ, Craig TJ. Inflammatory responses in allergic rhinitis: traditional approaches and novel treatment strategies. J Am Osteopath Assoc. 2004;104:S7S15.

Rinite alrgica

Sintomas tpicos (2 ou mais dos seguintes)


" Rinorria aquosa.
" Espirros, sobretudo em paroxismos.
" Obstruo nasal.
" Prurido nasal + sintomas oculares.

Testes diagnsticos
" Testes cutneos
" IgE especfica no soro
Adaptado de Bousquet et al. ARIA 2008. Allergy 2008;63:8-160

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SULCO NASAL ALRGICO

Rinite alrgica
Linhas de DENNIE MORGAN linha
transversa no limite da plpebra inferior,
decorrente da m respirao nasal.

Rinite Alrgica
EXAME FSICO
Palidez e edema da mucosa, hipertrofia de conchas
e secreo hialina difusa so achados freqentes.

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Rinite Alrgica
EXAME FSICO
Endoscopia nasal

Rinite Alrgica
EXAME FSICO
Endoscopia nasal

Rinite Alrgica

EXAMES COMPLEMENTARES

Citologia Nasal
Diagnstico especfico
in vivo
Epicutneo Prick test
Provocao nasal
in vitro
Dosagem de IgE especfica - RAST

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Rinite Alrgica
Teste Cutneo

Positivo Negativo

Citolgico Nasal

Eosinfilos Neutrfilos Normal

Rinite Alrgica RENA Infecciosa Hormonal Medicamentosa Idioptica

Classificao da Rinite Alrgica1


Intermitente Persistente
<4 dias por semana ou >4 dias por semana e
<4 semanas consecutivas >4 semanas consecutivas

Leve Moderada/Grave
Sem a presena de qualquer dos 1 ou mais sintomas presentes:
seguintes sintomas: Distrbio do sono
Distrbio do sono Comprometimento das atividades
Comprometimento das atividades dirias, de esporte e/ou lazer, bem
dirias, de esporte e/ou lazer, bem como de trabalho ou escola
como de trabalho ou escola Presena de sintomas que geram
Presena de sintomas que no incmodo
causam incmodo

1. Bousquet J et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy.
2008;63(suppl 86):8160.
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Efeitos do tratamento farmacolgico sobre os


sintomas de rinite
Espirros Rinorreia Obst.nasal Prurido Sint.
nasal oculares

Ant-H1 ++ ++ + +++/++ ++/0


Oral/nasal
CCS nasal +++ +++ +++ ++ ++

Cromoglic. + + + + 0
nasal
Descong 0 0 +/++++ 0 0
O/Top
Anti-LTC 0 + ++ 0 ++

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Tratamento da rinite recomendado pela


iniciativa ARIA
Moderada
Leve Grave
Moderada Persistente Persistente
Leve Grave
intermitente Intermitente

CCS NASAL
CROMONA NASAL
ANTI-H1 ORAL OU LOCAL no SEDATIVO
DESCONGESTIONANTE ORAL OU NASAL (<10 dias)
EVITAR ALERGENOS e IRRITANTES
IMUNOTERAPIA

ARIA Atualizao 2008:


Tratamento Gradativo de Rinite Alrgica1
Intermitente Intermitente Persistente
Leve Moderado/ Leve
Grave

Fora da ordem de preferncia:


Bloqueador H1 oral, ou
Fora da ordem de preferncia:
bloqueador H1 intranasal Bloqueador H1 oral,
e/ou descongestionante, ou bloqueador H1 intranasal
ou antileucotrienos e/ou descongestionante,
ou corticosteroide intranasal,
Adaptado de Bousquet J e cols.1 ou antileucotrienos
(ou cromona)

Na rinite persistente,
rever o paciente
aps 2 a 4 semanas

Se houve falha: reforar


Se houve melhora:
ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (Rinite Alrgica e o continuar por 1 ms
Impacto na Asma).

1. Bousquet J et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the
World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008;63(suppl 86):8160. 23

ARIA Atualizao 2008: Os Corticosteroides Intranasais so a


Primeira Linha de Tratamento Preferida para RAP Moderada/
Grave1
Persistente Moderada/Grave
Em ordem de preferncia:
- CIN
- Bloqueadores H1 ou LTRA

Rever paciente aps 2 a 4 semanas

Melhora Falha

Rever diagnstico
Continuar ou Rever adeso
reduzir o Analisar infeces ou outras causas
tratamento
se >1 ms
Adicionar ou Rinorreia: Obstruo: adicionar
aumentar a adicionar brometo descongestionante ou
dose de CIN de ipratrpio corticosteroide oral

Se houver falha: encaminhar a um


especialista
Adaptado de Bousquet J e cols.1
ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (Rinite Alrgica e o Impacto na Asma); CIN = corticosteroide intranasal;
LTRA = antagonista de receptor de leucotrieno; RAP = rinite alrgica persistente.
1. Bousquet J et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008;63(suppl
86):8160. 24

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HIGIENE AMBIENTAL:
Retirar tudo que acumule poeira e caros:
tapetes, carpete, cortinas;
Evitar a presena de plos de animais, fungos e
umidade;
Limpeza da casa com pano mido;
Cuidados no local de trabalho;
Cobrir travesseiros e colches com capas
impermeveis e exposio ao sol quando
possvel.

IMUNOTERAPIA:

Falha na higiene ambiental


Falha da farmacoterapia
ausncia de resposta satisfatria
efeitos indesejveis
no aderncia ao seu uso crnico

Utilizao de extratos de boa qualidade

Falha tratamento

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Falha no tratamento clnico


Desvio Septal

Falha no tratamento clnico


Hipertrofia de conchas inferiores

Falha no tratamento clnico


Obstruo nasal paradoxal

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Falha no tratamento clnico

Hipertrofia de adenide

Falha no tratamento clnico


Variaes anatmicas

Falha no tratamento clnico


Variaes anatmicas

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Falha no tratamento clnico

Rinossinusite infecciosa

Falha no tratamento clnico

Rinossinusite infecciosa

Falha no tratamento clnico

Polipo antrocoanal

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Falha no tratamento clnico

Polipose nasal

Falha no tratamento clnico


RINOLITO

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Sintomatologia atpica

Sintomatologia atpica

Rinorreia hialina unilateral

Sintomatologia atpica
Obstruo nasal unilateral

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Sintomatologia atpica

Obstruo nasal bilateral constante

Feminino, 13 anos
Obstruo nasal bilateral
desde pequena
Rinorria bilateral freqente
Refere adenoidectomia h
04 anos sem melhora

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COMPLICAES

Complicaes
Caractersticas Faciais do Respirador Oral

Face longa e estreita


Hipodesenvolvimento da maxila
Flacidez da musculatura perioral
Inocluso labial
Retrognatismo

DiFrancesco, RC; et al. Morphofunctional abnormalities in mouth breathing children.


103th Meeting of American Academy Otolaryngology-Head and Neck Surgery

Complicaes
Caractersticas Ortodnticas

Protruso dos incisivos


superiores
Mordida aberta
Mordida cruzada
Palato em ogiva

DiFrancesco, RC; et al. Morphofunctional abnormalities in mouth breathing children.


103th Meeting of American Academy Otolaryngology-Head and Neck Surgery

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FIM

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