Lectura Complementaria Unidad v.4

Campus Virtual de Salud Pblica
Especializacin en Gerencia de Salud para Personas Mayores
Lectura Complementaria
CALIDAD ASISTENCIAL EN UNA UNIDAD DE MEDIA

ESTANCIA - UNIDAD DE RECUPERACIN FUNCIONAL
GERITRICA
IMPLANTACIN DE LA VALORACIN
FUNCIONAL
COMO PARMETRO DE MEDIDA DE CALIDAD
TESINA MADS XIII EDICIN
Autora: Roco Velasco Guzmn de Lzaro.

Mdico especialista en geriatra. Hospital de la Fuenfra. Madrid.
Tutora: Pilar Gonzlez Snchez.

Coordinadora de calidad. Hospital de la Fuenfra. Madrid.
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INDICE
1. INTRODUCCIN, CONCEPTOS Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA.
1.1. CONCEPTO DE FUNCIN Y DETERIORO FUNCIONAL

1.1.1. Evaluacin de actividades bsicas
1.1.2. Evaluacin de la situacin cognitiva
1.2. CUIDADOS DE MEDIA ESTANCIA: TERMINOLOGA Y OBJETIVOS
1.2.1. Perspectiva histrica

1.2.2. Actividad
1.2.3. Criterios de ingreso
1.3. DEFINICIN DE CALIDAD ASISTENCIAL
1.3.1. Cmo medir la calidad asistencial?

1.3.2. Caractersticas de las unidades de media estancia
importantes en la medida de la calidad asistencial
1.3.3. Caractersticas de los pacientes relevantes en la medida de

la calidad asistencial
1.3.4. Nuevas tendencias en la medida de la calidad asistencial
2. INDICADORES Y CRITERIOS DE USO EN LA UNIDAD DE MEDIA

ESTANCIA - RECUPERACIN FUNCIONAL DEL HOSPITAL DE LA
FUENFRA
2.1. Criterios de estructura
2.2. Indicadores de procesos
2.3. Indicadores de resultado
3. OBJETIVOS DEL TRABAJO
3.1. Objetivo principal

3.2. Objetivos secundarios
4. MATERIAL Y MTODOS
5. RESULTADOS
5.1Anlisis de la informacin recogida

5.1.1. Edad
5.1.2. Causa del ingreso
5.1.3. Tipo de intervencin
2
5.1.4. Situacin mental

5.1.5. Situacin funcional previa
5.1.6. Situacin funcional en el momento de ingresar
5.1.7. Situacin funcional al alta
5.1.8. Estancias
5.1.9. Efectividad
5.1.10. Eficiencia
5.1.11. Porcentaje de ganancia funcional potencial obtenida
6. DISCUSIN
7. CONCLUSIONES
8. BIBLIOGRAFA
1. INTRODUCCIN, CONCEPTOS Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA .
La gestin de la Calidad Total se sustenta en la bsqueda de la satisfaccin

de los usuarios, la implicacin activa de los profesionales y las estrategias
dirigidas a la mejora contina en las actividades que se realizan. En la
anterior dcada, este abordaje comenz a resultar insuficiente en una
sociedad en continuo movimiento, donde las exigencias estn en
permanente cambio. As estas lneas de accin necesitan complementarse
con una visin gil e innovadora que consiga la fidelizacin del cliente,
pues este no solo espera calidad en los productos o servicios sino que estos
se adapten permanentemente a sus necesidades.
La situacin se hace ms compleja al analizar poblaciones de

caractersticas y necesidades especiales. Este es el caso de la poblacin
anciana, en el cual los objetivos de la atencin pueden no coincidir con los
propios de la poblacin general. Por ello los sistemas de evaluacin de
calidad deben adaptarse a estas caractersticas especiales y no
necesariamente deben coincidir con los marcados para la poblacin general.
En los servicios diseados para los ancianos, se han sealado como

resultados relevantes, la mejora de la situacin funcional y la calidad de
vida, la satisfaccin general de los clientes y la disminucin de la carga de
los cuidadores, mientras que ndices ms clsicos como la reduccin de la
mortalidad quedan relegados a un segundo plano 1
El objetivo primordial de la atencin sanitaria al anciano es evitar y limitar

la aparicin y desarrollo de deterioro funcional. En este grupo de poblacin
el deterioro funcional es el principal indicador de fragilidad y enfermedad, el
3
principal determinante de la calidad de vida y el mejor predictor de

posteriores eventos indeseables (dependencia, institucionalizacin y
muerte).
Clsicamente la atencin sanitaria al anciano se basa en la provisin de
Cuidados preventivos del desarrollo de fragilidad y deteccin precoz

de deterioro funcional, dirigidos a toda la poblacin anciana y que
con frecuencia comienza antes de los 65 aos.
Cuidados progresivos desde la fase aguda de la enfermedad hasta los

cuidados de soporte en aquellos con incapacidad irreversible,
pasando por una fase intermedia de intervencin activa sobre la
prdida de funcin
Cuidados continuados y coordinados que aseguren la readaptacin a

su entorno habitual con la mayor calidad de vida posible,
independientemente de las consecuencias de la enfermedad sobre su
estado de salud.
Para la consecucin de estos objetivos la atencin sanitaria al anciano

requiere una estrategia asistencial especfica basada en:
Deteccin de seleccin de ancianos frgiles(con manifestaciones

fisiolgicas, clnicas y funcionales de fragilidad) como poblacin
diana de actuacin.
Valoracin integral (bio-mdica-funcional-psicosocial) de su estado de

salud y necesidades de atencin.
Abordaje interdisciplinario de sus necesidades de cuidados.
Niveles de asistencia sanitaria que cubran las necesidades de

atencin de las diferentes fases de la enfermedad. Estos niveles
forman los denominados niveles asistenciales de los servicios de
geriatra:
1. Unidades geritricas de agudos: cuidados agudos hospitalarios.
2. Unidades Geritricas de Recuperaci n Funcional o Unidades de

Media Estancia o Convalecencia: cuidados continuados.
3. Hospitales de Da Geritricos: Cuidados continuados como

puente entre los cuidados sanitarios hospitalarios y los
comunitarios. Se realizan de manera diurna en dependencias
del propio hospital.
4
4. Unidad de Cuidados Comunitarios: cuidados de soporte o

asistencia domiciliaria.
5. Consultas externas hospitalarias
1.1. CONCEPTO DE FUNCIN Y DETERIORO FUNCIONAL
La valoracin de la capacidad funcional se encuentra incluida dentro del

concepto ms genrico de Evaluacin Geritrica (EG), entendiendo esta
como aquel proceso diagnstico multidimensional e interdisciplinario ,
dirigido a las capacidades funcionales, mdicas y psicosociales de un
anciano, en orden a desarrollar un plan de tratamiento y de seguimiento.
Por lo tanto, va mas all del examen mdico de rutina en su nfasis en los
aspectos funcionales y en la calidad de vida, en su exhaustividad, en la
utilizacin de instrumentos estandarizados de medida y en la utilizacin de
equipos multidisciplinares.
Como integrante de la EG, participa de todos sus objetivos: mejorar la

certeza diagnstica, optimizar el tratamiento mdico, mejorar los resultados
evolutivos, mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida, optimizar la
ubicacin, reducir la utilizacin innecesaria de servicios y permitir la gestin
de casos.
Un menoscabo funcional no se debe de contemplar como una cuestin

aislada y como un acompaante inevitable de la vejez. El hecho de que un
40 % de los mayores de 80 aos sean funcionalmente activos, significa que
elevada edad y deterioro funcional no son de ningn modo sinnimos. Y las
implicaciones que la capacidad funcional tiene sobre el bienestar y la calidad
de vida no son desdeables. Los datos de las encuestas realizadas a los
mayores, que sealan que uno de sus mayores temores es la prdida del
independencia, no son sino la constatacin popular de un fenmeno que
paulatinamente se va desentraando a nivel del conocimiento cientfico: las
concepciones ms recientes del concepto calidad de vida ya no establecen
un sumando simple entre enfermedades crnicas y falta de capacidad
funcional, sino que ponen ms nfasis en esta ltima, poniendo de
manifiesto su relevancia autnoma e independiente2 . As entendido, el
incluir a la capacidad funcional en el concepto "calidad de vida", no slo
amplia la concepcin tradicional de "salud", sino que aade nuevos
objetivos teraputicos y nuevos servicios al quehacer hasta ahora
tradicional.
De una manera en exceso simplista y superficial se viene considerando al

dficit funcional como una consecuencia unvoca de las enfermedades
crnicas. Y la realidad es ms compleja, aunque todava oscura. Es cierto
que las enfermedades crnicas subyacen en la mayora de los casos, pero
con mecanismos no bien aclarados. Existe en la actualidad un creciente
cuerpo de literatura que intenta explicar como se llega a las situaciones de
5
prdida de la capacidad funcional. El clsico esquema de la OMS

(Enfermedad --> Impedimento --> Discapacidad --> Hndicap) ha quedado
obsoleto por falta de criterios claros que le restan operatividad y,
actualmente, se encuentra en fase de revisin. En los ltimos aos, se viene
imponiendo el esquema de Verbrugge3 . En el mismo, por Patologa se
entiende la alteracin fisiolgica o las consecuencias de lesiones que alteran
el funcionamiento normal del organismo. Impedimento seran las
repercusiones que ello tiene a nivel de los rganos y sistemas; las
alteraciones en el sistema muscular (fuerza, elasticidad), cardiovascular
(capacidad aerbica), respiratorio (volmenes pulmonares) o Sistema
Nervioso Central (rendimiento cognitivo), pueden ser diversos ejemplos. Por
Limitaciones Funcionales se entienden las mermas que se producen en el
rendimiento en tareas que usamos habitualmente, como levantarse de una
silla, caminar, mantener equilibrio o subir escaleras. Por ltimo,
discapacidad sera la situacin en la que no es posible realizar sin
dificultad determinadas acciones co tidianas. Estas acciones, socialmente
determinadas, se pueden subdividir a su vez en actividades avanzadas
(necesarias para una vida socialmente satisfactoria), actividades
instrumentales (necesarias para vivir de manera independiente) y
actividades bsicas, (imprescindibles para sobrevivir), bien entendido que
poseen una estructura jerrquica: su complejidad va descendiendo
conforme descendemos de nivel y, en la mayora de los casos, el poder
realizar las de un nivel, supone el poder realizar las de los niveles ms
inferiores. (Tabla 1).
Tabla 1. Dominios de la actividad humana
1.- Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD)
- Actividades de ocio y tiempo libre
- Actividades religiosas
- Actividades de socializacin
- Actividad fsica y deportes
- Cuidado de otros
- Trabajo y encargos
- Transporte y viajes
6
2.- Actividades Instrumentales ( AIDL)
- Compra
- Hacer comida
- Limpieza domstica
- Manejo de las finanzas cotidianas
- Uso del telfono
- Faenas domsticas
3.- Actividades Bsicas (ADL)
- Bao
- Vestido
- Cuidado personal
- Uso del WC
- Comer
- Transferencias
Al margen del hecho ineludible del impacto que la discapacidad tiene sobre
la calidad de vida, la dificultad o imposibilidad para llevar a cabo las
acciones de los dominio s de la actividad humana va ms all de lo
meramente descriptivo. Son un parmetro de salud, y como tal, descriptor
de resultados evolutivos relevantes:
a) Mortalidad. El riesgo de mortalidad se eleva conforme vamos avanzando

en el grado de discapacidad, como queda mostrado tanto en los estudios
poblacionales como en los prospectivos de seguimiento. En los mayores de
80 aos, comparativamente con quienes no estn discapacitados, el riego
de mortalidad es doble para quienes tienen dificultad en AIDL y cuatro
veces para quienes reciben ayuda en ADL4 .
b) Consumo de recursos. La frecuentacin hospitalaria, bien en nmero de

ingresos, o bien en estancia media y nmero de reingresos, las visitas al
mdico o la utilizacin de frmacos, se pueden poner en relacin con el
grado de discapacidad. Por ejemplo, en algunos trabajos, este grado de
discapacidad ha mostrado ser mejor predictor de la estancia media que el
diagnstico principal al ingreso en el hospital.
7
c) Institucionalizacin. En los trabajos llevados a cabo, fundamentalmente

en EEUU, el riesgo de utilizar una residencia se ve notablemente
incrementado al ir ascendiendo en el deterioro funcional. Y aunque la
estructura de las residencias en ese pas (Nursing Homes) es notablente
diferente al nuestro, hay muchas razones para asumir que en Espaa
sucede algo similar.
d) Utilizacin de recursos sociales. Los costos del cuidado personal y de

ayuda domstica para individuos mayores de 75 aos aumentan conforme
aumenta el nivel de dependencia. Se estima que pueden doblarse al pasar
de discapacidad en AIDL a 5 ADL.
e) Futura discapacidad. La discapacidad es un estado dinmico que permite

todas las variantes. Puede mejorar y resolverse, mantenerse estable en el
tiempo, o empeorar. Las posibilidades de mejora disminuyen en funcin de
la edad, aunque nunca desaparecen por completo, incluso en edades muy
avanzadas. Las fluctuaciones en el grado de discapacidad y las transiciones
en el estado funcional es un tema de gran inters epidemiolgico y prctico.
Un importante cuerpo de la literatura se ocupa de desentraar cuales son
los determinantes y los factores asociados a esas variaciones. De cualquier
manera, se conoce que el riesgo de empeorar funcionalmente guarda
relacin con el estado funcional previo.
Al margen de estas dos cualidades, calidad de vida y predictor de

resultados, que ha hecho que la evaluacin de la capacidad funcional
(funcin fsica y cognitiva en concreto) sea recomendada tanto por el
American College of Physicians, la Canadian Task Force y la U.S. Preventive
Services Task Force5 , tiene una tercera, como es la de permitir la gestin de
casos. Al realizar un contaje del grado de dependencia de un sujeto,
estamos de una manera directa valorando las necesidades de cuidados que
este tiene. De la misma manera, al estudiar el grado de deterioro sufrido
por una persona en el tiempo, podemos medir indirectamente la calidad de
los cuidados prestados. Por ello, se han construido instrumentos que,
basados en buena parte en la capacidad funcional, son capaces de agrupar
a sujetos con similares necesidades y que consumen tambin similares
cantidades de recursos. Adems, estos mismos instrumentos pueden ser
utilizados como soportes del control de calidad de los cuidados prestados.
1.1.1. Evaluacin de actividades bsicas
Las actividades bsicas constituyen el nivel ms bajo de funcionamiento y

son consideradas como aquellas imprescindibles para sobrevivir. Por debajo
de ellas, tan solo quedan las funciones vegetativas (respiracin,
mantenimiento de la Tensin Arterial, excrecin, etc.).
La informacin derivada de estas actividades bsicas se ha utilizado para

desarrollar lneas predictivas acerca de resultados funcionales relacionados
con enfermedades especficas y de sus tratamientos, para describir estadios
8
y severidad de patologas, para planificar decisiones de ubicacin, pera

determinar la elegiblidad de cuidados prolongados y, a otros niveles, para
establecer nuevas polticas sociales.
Existen numerosas escalas que las evalan. En general, todas incluyen al

bao, vestido, uso del WC y comida. La incontinencia, transferencias,
movilidad y cuidado personal no aparecen de forma tan constante.
Muchas de estas medidas surgieron de las Unidades de Rehabilitacin, y

posteriormente se extendi su uso a otros niveles. Cada una de ellas hace
especial hincapi en aspectos concretos de la capacidad funcional a este
nivel mas bsico y se diferencian, adems de en su contenido, en la variable
manera de afrontar y de medir la discapacidad
La escala de Barthel, construida en 1965 para medir la evolucin de

sujetos con procesos neuromusculares y musculoesquelticos, incluye diez
reas y ha sido ampliamente utilizada en Unidades de Rehabilitacin. Ms
recientemente se ha utilizado en Atencin Primaria con buenos resultados.
A diferencia del Katz, el contenido fundamental descansa en tareas
dependientes de extremidades inferiores, con lo que parece que se acerca
ms al proceso de la discapacidad, al incluir la movilidad.
Hay al menos dos cuestiones a sealar. Por un lado que, a pesar de ser una
escala numrica, el peso de cada uno de los tems es muy diferente, por lo
que variaciones de la misma magnitud en diferentes tramos de la escala no
tienen el mismo significado: una variacin de 10 puntos no supone lo
mismo entre 50-60 que entre 80-90. Por otro, que es relativamente
insensible al cambio. Es la escala recomendada por la British Geriatrics
Society y el Royal College of Physicians.
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NDICE DE BARTHEL
De actividades bsicas de la vida diaria
Puntuar la informacin obtenida del cuidador principal
tem Situacin del paciente Puntos

- Totalmente independiente 10
Comer - Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. 5
- Dependiente 0
- Independiente: entra y sale solo del bao 5

Lavarse - Dependiente 0
- Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse

los zapatos 10
Vestirse
- Necesita ayuda 5
- Dependiente 0
- Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse,
Arreglarse maquillarse, etc. 5
- Dependiente 0
Deposiciones - Continencia normal 10
(Valrese la - Ocasionalmente algn episodio de incontinencia, o necesita ayuda para
semana administrarse supositorios o lavativas 5
previa) - Incontinencia 0
Miccin - Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta

(Valrese la - Un episodio diario como mximo de incontinencia, o necesita ayuda para 10
semana cuidar de la sonda
previa) - Incontinencia 5
0
- Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa... 10
Usar el
- Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo 5
retrete
- Dependiente 0
- Independiente para ir del silln a la cama 15
- Mnima ayuda fsica o supervisin para hacerlo 10
Trasladarse
- Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo 5
- Dependiente 0
- Independiente, camina solo 50 metros 15
- Necesita ayuda fsica o supervisin para caminar 50 metros 10
Deambular
- Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5
- Dependiente 1
- Independiente para bajar y subir escaleras 10
Escalones - Necesita ayuda fsica o supervisin para hacerlo 5
- Dependiente 0
Total:
Mxima puntuacin: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas)
Resultado y grado de
dependencia
< 20 Total
20-35 Grave
40-55 Moderado
>= 60 Leve
100 Independiente
10
1.1.2. Evaluacin de la situacin cognitiva
La valoracin cognitiva forma parte de la valoracin geritrica integral. Se

puede realizar con numerosos test y escalas validadas. La escala que
utilizar en el trabajo es la Escala de la Cruz Roja, Esta escala (desarrollada
en el Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid) destaca por la facilidad de
su aplicacin, por lo que es muy prctica. De uso habitual, se compone de
dos subescalas: fsica y mental.
Califica en forma de estadios o grados de incapacidad, desde el "0"

(normalidad) hasta l "5" (mximo grado de deterioro).
Escala de incapacidad de la Cruz Roja
Grados de incapacidad fsica

Grado 0 Se vale por s mismo y anda con normalidad
Realiza suficientemente las actividades de la vida diaria.
Grado 1 Deambula con alguna dificultad.
Continencia normal.
Cierta dificultad en las actividades de la vida diaria, que le
obligan a valerse de ayuda.
Grado 2
Deambula con bastn u otro medio de apoyo.
Continencia normal o rara incontinencia.
Grave dificultad en bastantes actividades de la vida diaria.
Deambula con dificultad, ayudado al menos por una
Grado 3
persona
Incontinencia ocasional.
Necesita ayuda para casi cualquier actividad de la vida
diaria.
Grado 4 Deambula con mucha dificultad, ayudado por al menos 2
personas
Incontinencia habitual.
Inmovilidad en cama o silln.
Grado 5 Necesita cuidados de enfermera constantes.
Incontinencia total.
11
Grados de incapacidad mental

Grado 0 Completamente normal.
Presenta trastornos de la memoria, pero puede mantener
Grado 1
una conversacin normal.
Ciertas alteraciones de la memoria, y a veces de la
orientacin.
La conversacin razonada es posible pero imperfecta.
Grado 2
Trastornos del carcter. Algunas dificultades en el
autocuidado.
Incontinencia ocasional.
Alteraciones graves de memoria y orientacin.
Imposible mantener una conversacin coherente.
Grado
Trastornos evidentes del comportamiento.
3
Graves dificultades para el autocuidado.
Incontinencia frecuente.
Desorientacin completa.
Grado 4 Claras alteraciones mentales, ya etiquetadas de demencia.
Incontinencia habitual.
Demencia avanzada.
Grado 5 Vida vegetativa con o sin episodios de agitacin.
Incontinencia total.
12
1.2. CUIDADOS DE MEDIA ESTANCIA: TERMINOLOGA Y OBJETIVOS
Los cuidados de media estancia son aquellos dirigidos a pacientes que una
vez sobrepasada la fase aguda de su enfermedad, requieren cuidados
mdicos, de enfermera y principalmente rehabilitadores que no pueden ni
deben darse de forma ambulatoria, con el objeto de restablecer aquellas
funciones, actividades o secuelas alteradas como consecuencia de
diferentes procesos previos y, de este modo, favorecer la reintegracin
del anciano frgil que ha sufrido un proceso incapacitante en su domicilio
habitual7 -10
La evidencia sobre su eficacia y eficiencia es la ms explcita y

consistentemente aportada por la literatura cientfica de entre los diferentes
niveles asistenciales geritricos 11 -13 . Pese a ello, su desarrollo en los
diferentes sistemas sanitarios es ms lento del que sus establecidos
beneficios haran prever y desear.
La revisin de la literatura sobre este tipo de cuidados ofrece dos

caractersticas importantes que dificultan la profundizacin en su
conocimiento. Por un lado est la variedad terminolgica bajo la que se
acogen estos cuidados y, por otra parte, la heterogeneidad de los mismos
bajo una denominacin semejante.
El trmino de media estancia hace referencia a una caracterstica a

posteriori de estas unidades, que est en la relacin con la necesidad de un
mayor tiempo de asistencia hospitalaria en contraposicin a los cuidados
agudos, pero sealando que esta atencin es limitada en el tiempo, en
contraposicin a los cuidados de larga estancia. Esta terminologa es
prcticamente exclusiva de la literatura espaola, pudiendo encontrarse
tambin ocasionalmente en lengua francesa. En la bibliografa anglosajona,
los trminos utilizados para cuidados similares son los de cuidados
posagudos 14 y subagudos 10,15 , transicionales16 o intermedios17 y, de forma
ms explcita, unidades de rehabilitacin geritrica12,18 , especialmente en el
Reino Unido 19 . Recientemente, el trmino de convalecencia se ha aadido
a los anteriores, especial mente desde el desarrollo de unidades de este tipo
en el programa Vida als anys de Catalua20 .
La segunda dificultad en la revisin de las caractersticas y funcionamiento

de este tipo de unidades deriva de la heterogeneidad de cuidados
proporcionados en ellas, que, segn los casos, puede oscilar desde la
atencin a pacientes con patologa mdica en fase subaguda que requiere
cuidados hospitalarios, hasta los cuidados custodiales y de respiro, todo lo
cual influye en la ubicacin de dichas unidades (desde unidades
hospitalarias hasta residencias), su dotacin de recursos humanos y
parmetros de funcionamiento. Sin embargo, en general, el tipo de
pacientes atendidos en ellas puede clasificarse en dos gran des grupos10 .
13
1) Los que requieren cuidados subagudos mdicamente complejos

(derivados principalmente de patologas respiratorias, cardacas o presencia
de malnutricin o lceras cutneas profundas); y
2) Aquellos que requieren programas de rehabilitacin subaguda como

consecuencia ms frecuentemente de patologa cerebrovascular,
traumatismos o procesos ortopdicos, amputaciones y sndromes de
inmovilidad.
Esta divisin puede ser arbitraria, ya que los pacientes mdicamente

complejos pueden sufrir con frecuencia deterioro de la funcin fsica que
requiera rehabilitacin para recuperar su situacin funcional previa y, por el
contrario, los pacientes geritricos que requieren primordialmente
rehabilitacin se caracterizan por presentar comorbilidad importante cuyo
adecuado manejo repercute en las posibilidades de recuperacin funcional.
1.2.1.Perspectiva histrica
La aparicin de deterioro funcional es una consecuencia frecuente de la

enfermedad en el anciano frgil, por lo que la mayora de los geriatras
consideran la rehabilitacin como una parte esencial de la prctica
geritrica, independientemente del nivel asistencial y de la patologa del
anciano 19 . Es conocido que el tratamiento de dicho deterioro es tanto ms
eficaz cuanto ms precozmente es abordado 21 . Por ello el nfasis debe
ponerse en las medidas preventivas y, especialmente en los cuidados de
pacientes agudos en unidades hospitalarias donde la aparicin o desarrollo
de deterioro funcional puede estar entorno a un tercio de los ancianos
hospitalizados22 . Sin embargo, y en el mejor de los casos (minimizando los
riesgos de deterioro ocasionados directamente por la hospitalizacin), las
patologas que presentan los pacientes geritricos pueden provocar
directamente incapacidad cuya recuperacin ms lenta que en pacientes
jvenes, requiriendo un mayor tiempo de rehabilitacin para volver a su
domicilio 23 .
Con estos dos objetivos primordiales: la recuperacin del mayor grado de

independencia posible y la reintegracin al domicilio, se han desarrollado
estrategias asistenciales paralelas en diferentes pases, de las cuales paso a
describir las ms reseables.
Reino Unido
Las unidades especficas de rehabilitacin geritrica se desarrollaron ante la

creencia de algunos geriatras sobre la necesidad de unidades especficas
con un diseo y en torno adecuado y un equipo de terapeutas y enfermeras
14
orientado a la educacin y tratamiento especfico de pacientes que han

perdido la independencia 1 9 . Sin embargo, y aunque la estructura y diseo
de estas unidades dentro de los servicios de geriatra est bien establecido,
poco es conocido acerca del proceso de cuidados llevado a cabo en ellas, a
pesar de los aos transcurridos21 .
En relacin a su estructura, y aunque todos los servicios de geriatra tenan

integrada en su organizacin la re habilitacin de sus pacientes, slo en un
25% lo estaba como unidad diferenciada, en un 38% conjuntamente a la
atencin de pacientes agudos (en unidades de valoracin geritrica o de
cuidados para el anciano) y en un 21% en unidades que atendan
indistintamente pacientes con patologa aguda, necesidad preferente de
cuidados rehabilitadores o susceptibles de requerir cuidados de larga
estancia 23 . De forma especfica, a partir de los aos ochenta, comenzaron a
desarrollarse unidades de rehabilitacin selectivamente dirigidas a pacientes
con ictus o para pacientes con patologa ortopdica y traumatolgica
(unidades ortogeritricas), y que a pesar de los datos sobre sus beneficios,
especialmente en las unidades de ictus, su desarrollo sigue siendo
minoritario en los diferentes distritos sanitarios britnicos24 .
Como sealaban Young y Robinson en un reciente editorial del British

Medical Journal 24 , el principal problema de la rehabilitacin en los ancianos
en el Reino Unido es que este tipo de cuidados se ven erosionados por la
tendencia a derivar recursos hacia los cuidados agudos subestimando los
cuidados rehabilitadores, lo cual redundar a medio y largo plazo en un
aumento de los gastos derivados de una ineludible mayor necesidad de
cuidados sociales domiciliarios y residenciales.
Estados Unidos
En 1982, Rubenstein et al publicaban una revisin analtica de las unidades
geritricas existentes en Norteamrica con la denominacin de unidades de
evaluacin o valoracin geritrica (Geriatric Evaluation Units-GEU o
Geriatric Assessment Units-GAU)25 .
De las 16 unidades con datos publicados hasta 1981 se objetivaba que el

modelo predominante era el de unidades ubicadas en hospitales de agudos,
pero con gran heterogeneidad en relacin a los cuidados proporcionados. En
dos unidades atendan pacientes con patologa aguda, en tres con
problemas predominantemente psiquitricos, predominando en el resto la
atencin de pacientes ya estables de su proceso agudo, pero que requeran
valoracin y cuidados integrales, con frecuencia acompaados de cuidados
rehabilitadores. Aunque aportaban en general datos favorables sobre sus
beneficios en la situacin funcional, mejor ubicacin, mayor precisin
diagnstica y menor uso de frmacos, stos no eran consistentes, dado que
ninguno de dichos estudios presentaba datos fiables derivados de ensayos
clnicos.
15
La verdadera proliferacin de las posteriormente denominadas Unidades

de Valoracin y Cuidados Geritricos (Geriatric Evaluation and
Management Units GEMUs) vino como consecuencia del estudio
experimental de Rubenstein et al2 6), que objetiv importantes beneficios al
ao del alta sobre la reduccin de la mortalidad (23,8% frente al 48,3%),
reduccin de la institucionalizacin (12,7% frente al 30%), mejora en la
situacin funcional en actividades bsicas (48,4% frente al 25,4%) e
instrumentales (46,8% frente al 30,5%) de la vide diaria, mejora en la
situacin cognitiva (35,6% frente al 22,4%) y afectiva (42,4% frente al
24,1%) y reduccin de la estancia hospitalaria, reingresos y costes de la
atencin del grupo de pacientes tratados en la unidad frente al grupo
control tratado de forma convencional.
En un ensayo clnico posterior, Applegate et al27 sobre una unidad

semejante (ubicada en un hospital monogrfico de rehabilitacin, frente al
estudio de Rubenstein en que la unidad estaba ubicada en un hospital de
agudos) corroboraron los beneficios sobre la situacin funcional y reduccin
en la institucionalizacin y mortalidad a los seis meses de los pacientes
estudiados.
Dichos trabajos fijaron las caractersticas de estas unidades y la seleccin

de pacientes, enfatizando en la necesidad de seleccionar aquellos ya
estables de su patologa aguda, con problemas geritricos y deterioro
funcional, potencialmente recuperables (excluyendo pacientes con demencia
severa o en situacin terminal) y cuya ubicacin definitiva no fuera
necesariamente una residencia. Los cuidados desarrollados en ambas
unidades se caracterizaban por la presencia de un equipo multidisciplinario
especializado que trabajara de forma interdisciplinaria con especial nfasis
en los cuidados rehabilitadores26 , 27 .
El principal problema de la rpida proliferacin posterior de estas unidades

ya fue detectado en 1987 por Epstein et al, quien alertaba sobre las
diferencias estructurales entre ellas y en la formacin de su personal (un
50% de los mdicos que las integraban no tenan un entrenamiento formal
en geriatra), todo lo cual podra redundar en sus resultados28 . De hecho,
una revisin posterior de 73 unidades con camas y dotacin especfica,
objetiv importantes diferencias entre ellas y consiguiente riesgo de ser
cerradas en funcin de que cumplieran unos mnimos requisitos
imprescindibles de funcionamiento29 . Estos requisitos que caracterizaban las
unidades estndar con funcionamiento adecuado incluan:
1) la utilizacin de la valoracin integral como instrumento de trabajo;
2) la existencia de un equipo interdisciplinario adecuadamente formado

(mnimamente geriatra, enfermera y trabajadora social) que se reuniera
formalmente con una frecuencia semanal;
3) que seleccionara pacientes que se beneficiaran del ingreso en la unidad;
16
4) que la unidad tuviera una ubicacin hospitalaria (en hospital de agudos o

de cuidados intermedios o de apoyo) y
5) proporcionar al menos tratamiento rehabilitador intrahospitalario o

seguimiento ambulatorio.
Por ltimo, y aunque las previsiones sobre la existencia de dichas unidades

eran que existieran en todos los hospitales de veteranos en 199629 , su
generabilidad a otros hospitales encuentra la misma dificultad que en el
Reino Unido, ya que el hecho de que no sean consideradas como recursos
sanitarios bsicos, limita la creacin de estas unidades en los hospitales, no
en relacin con su utilidad o beneficios clnicos, sino por motivaciones de
prioridad econmica en la distribucin de recursos30 .
Espaa
La creacin de estas unidades en nuestro pas es ms reciente, siendo los

primeros datos conocidos los publicados sobre la actividad desarrollada
desde 1982 en la Unidad de Media Estancia del Hospital Central de la Cruz
Roja31 . Segn datos de 1999 del Informe al Defensor del Pueblo de la
Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, se hablaba de 46 unidades
existentes, con cerca de 2.000 camas funcionantes, lo que arrojaba un
dficit de al menos 4.000 camas segn criterios del Insalud y del programa
Vida als Anys32 .
En cuanto a su actividad, y aunque tanto en las unidades de media estancia

(UMEs) como en las denominadas de convalecencia (UC) el objetivo
prioritario propugnado es la recuperacin funcional, en la prctica esta
diferente denominacin parece reflejar algunas diferencias en relacin al
tipo de cuidados proporcionados. As, en UMEs predominan los pacientes
que requieren prioritariamente cuidados rehabilitadores (entre 81 y 97%)33
y en UC la actividad es ms diversa, en tanto que si bien en un 47% los
pacientes requieren principalmente cuidados rehabilitadores, en un 24,4%
predominan los cuidados por complejidad clnica y en un 15,5% cuidados
predominantemente de soporte social9 .
Por ltimo, la terminologa de media estancia parece retomarse dentro

del programa Vida als anys, haciendo referencia a una plyade de
cuidados que incluiran unidades de convalecencia, cuidados paliativos o
psicogeritricos34 y cuyo nico punto comn podra ser la duracin de los
cuidados proporcionados a pacientes ingresados.
Las diferencias en la actividad hasta aqu reseadas condicionan tanto la

estructura y recursos necesarios, as como los parmetros de
funcionamiento, lo cual puede dificultar la comparacin entre unidades y la
evaluacin uniforme de las mismas.
17
1.2.2. Actividad
Las claves de la eficacia de estas unidades pasan por el trabajo

interdisciplinario y la valoracin integral de los pacientes que sirva tanto
para una seleccin adecuada de pacientes y el establecimiento claro de
unos objetivos realistas (que no siempre va a ser la recuperacin ntegra del
nivel funcional previo), as como para la reevaluacin peridica de los
progresos y de dichos objetivos26 , 27,29,35 . Dentro de este proceso, la
planificacin y cuidados al alta comienzan precozmente durante el ingreso,
varindose en funcin de los objetivos alcanzados, de los potencialmente
alcanzables o de la situacin de estabilidad sin perspectivas de mejora. Es
decir, se propone el alta cuando el equipo considera de forma conjunta que
se ha adquirido el mximo beneficio o cuando dicha mejo ra es suficiente
para permitir al paciente vivir en su domicilio continuando la recuperacin
en otro nivel asistencial ambulatorio 26,27,35 .
El trabajo de los diferentes terapeutas es determinante en estas unidades

donde el objetivo es recuperar el mayor nivel de funcionamiento posible
para poderse reintegrar al domicilio previo. La distribucin de su tiempo de
trabajo, como la del resto del equipo, debe contemplar otros aspectos
complementarios a la atencin directa al paciente1 9 .
La enfermera tiene un papel primordial que incluye adems de cuidados

habituales en otras unidades (cuidados de la piel y los esfnteres, control de
medicacin, etc.), la funcin de extender la terapia ms all de las sesiones
especificas de rehabilitacin, permitiendo estimular la independencia en
actividades de la vida diaria durante todo el da19,21 .
En cuanto al mdico, independientemente de la necesaria colaboracin

cercana con otros especialistas, especialmente rehabilitador y en menor
medida psiquiatra, el geriatra aparece como el especialista ms adecuado
para ser el responsable y coordinador de la atencin de estos pacientes, que
con frecuencia requieren adems cuidados rehabilitadores, cuidados
mdicos, farmacolgicos, nutricionales, psiquitricos, as como la
elaboracin de estrategias de planificacin del alta3 6 .
Por ltimo es importante involucrar a la familia en el cuidado progresivo del

paciente, transmitindole que la rehabilitacin no es un proceso que
empieza y acaba en la unidad, sino que contina tras el alta, y en la que el
paciente no es un elemento pasivo sino el que lucha contra su incapacidad
guiando con sus inquietudes y problemas la intervencin del equipo y
siguiendo las recomendaciones pautadas por el mismo. En este sentido, la
literatura anglosajona habla de rehabilitacin dura (hard) y
blanda (soft) atribuyendo a esta ltima un papel crucial en la eficacia
de la todava poco conocida caja negra que supone el complejo proceso
de la rehabilitacin geritrica21 .
18
1.2.3. Criterios de ingreso
Si bien las UMEs o Convalecencia pueden ser un cajn de sastre donde

ubicar a pacientes ancianos que no requieren cuidados agudos hospitalarios
pero tampoco pueden volver a su domicilio, la eficacia y eficiencia de las
UMES definidas como un nivel asistencial donde se proporciona un tipo
concreto de cuidados subagudos dirigidos a la recuperacin de la capacidad
funcional perdida, pasa por una seleccin apropiada de dichos pacientes.
Los criterios de admisin en estas unidades ms comunmente encontrados

en la literatura se pueden concretar en los siguientes7-9 , 26,27,29 :
a) Paciente geritrico con deterioro funcional potencialmente recuperable

Dicho potencial viene principalmente determinado por la situacin funcional
previa al proceso incapacitante, el volumen de la capacidad funcional
perdida, la demora en el inicio de la rehabilitacin y la situacin mental37-39 .
En este sentido, Valderrama et al encontraron que pacientes de procedencia
hospitalaria (con deterioro funcional reciente), una situacin funcional
previa medida por un ndice de Barthel mayor de 45, un ndice de Barthel al
ingreso entre 25-60 y una prdida funcional mayor de 25 puntos, eran los
que obtenan una mayor eficiencia de su estancia en estas unidades en
trminos de ganancia funcional/das de estancia 39 . Por su parte, Applegate
et al, observaron que los pacientes que ms se beneficiaban del ingreso en
estas unidades eran aquellos con incapacidad moderada, que en su caso era
definida por la dependencia en ms de una, pero no en todas las actividades
bsicas de la vida diaria 27 . En cuanto a la influencia de la edad, si bien los
pacientes ms jvenes consiguen en general una mejor situacin al alta, no
parece haber diferencias en el porcentaje de mejora funcional
potencialmente reversible durante el ingreso en estas unidades en funcin
de la edad35,39 -42 . En cualquier caso, la edad por si misma no es un
parmetro suficiente para establecer a priori la indicacin o exclusin de
ingreso en estas unidades.
b) Estabilidad clnica del proceso mdico o quirrgico que ocasiona la

incapacidad.
c) Ausencia de deterioro cognitivo moderado-severo establecido o

suficientemente importante para interferir en el programa rehabilitador.
d) Ausencia de enfermedad en fase terminal.
e) En la literatura americana, donde uno de los objetivos primordiales de

estas unidades es evitar la institucionalizacin, suele desestimarse tambin
el ingreso de aquellos pacientes en los que dicha institucio nalizacin es
ineludible 26,27 . En las UMES espaolas este criterio no es tan drstico, ya
19
que a pesar de que el alta vaya a ser a residencia, si la incapacidad es

potencialmente mejorable, estos pacientes suelen ser admitidos con el fin
de conseguir un menor nivel de cuidados residenciales. Sin embargo, es
conocido que la presencia de factores psicosociales como una pobre
motivacin del paciente y familia hacia la rehabilitacin, as como un
deficiente soporte social, pueden determinar de forma negativa el potencial
de rehabilitacin del paciente43 .
1.3. DEFINICIN DE CALIDAD ASISTENCIAL
La Organizacin Mundial de la Salud define la calidad asistencial de la

siguiente forma44 : Una atencin sanitaria de alta calidad es la que
identifica las necesidades de salud (educativas, preventivas, protectoras y
de mantenimiento) de los individuos o de la poblacin de una forma total y
precisa, y destina los re cursos necesarios (humanos y de otros tipos) a
estas necesidades de manera oportuna y tan efectiva como el resultado
actual del conocimiento lo permite
De esta definicin, es necesario hacer nfasis en, al menos, tres aspectos:
Recursos materiales y humanos: Para obtener una buena calidad

asistencial hay que asignar los recursos necesarios. Sin recursos
no es posible ofrecer una buena calidad, pero, a veces, con
recursos la calidad puede ser mala.
Basada en los conocimientos cientficos: La calidad siempre tiene

que estar basada en aquellos conocimientos necesarios para
conseguirla.
Aproximacin global: Se considera un problema de salud de forma

global y completa desde la educacin sanitaria hasta las
necesidades de mantenimiento.
Asegurar la calidad de un servicio mdico se puede realizar siguiendo varios

Caminos45,46 :
A) Iniciativas que potencian la participacin del usuario, como las unidades

de atencin al usuario de nuestros centros sanitarios. Suelen ser parciales y
reactivas a la aparicin de quejas de los usuarios, muchas de las cuales son
subjetivas.
B) Iniciativas reguladoras. Son las reglas que regulan los servicios

sanitarios: ttulos de los profesionales que trabajan en un centro, reglas de
seguridad (antiincendios, catstrofes), etc. Suelen incluir slo los
estndares mnimos de funcionamiento y ser muy generales. Su
cumplimiento no garantiza una atencin de calidad en la mayora de los
20
casos. Estas reglas suelen recogerse en criterios y estndares de

acreditacin.
C) Iniciativas desarrolladas por las propias instituciones. Son todas aquellas

iniciativas de mejor la calidad que estn desarrolladas por los propios
centros sanitarios. Requiere tres etapas muy simples pero a la vez muy
difciles de lograr47 :
Establecer qu criterios hemos de valorar: Designar criterios

concretos (ej.: porcentaje de pacientes con lceras por presin al
alta) y establecer un estndar (ej.: inferior a un 5%).
Medir y observar a lo largo de/tiempo: Valorar el servicio prestado

para saber cundo y cmo se estn cumpliendo los estndares.
Ofrecer soluciones: Corregir los problemas que puedan surgir.
Durante los aos noventa se han realizado muchos esfuerzos en este

sentido. Suelen tambin llamarse Programas de Mejora Continua de la
Calidad (Continuous Quality lmprovement) o Gestin Total de la Calidad
(Total Quality Management). Estos programas han levantado grandes
esperanzas, a la vez que han supuesto grandes decepciones. Requieren un
esfuerzo duradero y constan te para dar sus frutos48-50 .
D) Educacin de los profesionales. La formacin continua como instrumento

para mejorar la calidad asistencial. Como es obvio, estos programas slo
funcionan si estn bien diseados, son adecuados al trabajo que despus se
desarrollar, existe una adecuada supervisin del trabajo y se realiza
evaluacin continua de esta educacin51 .
E) Aproximacin centralizada a la calidad. Realizada desde los rganos de

planificacin y creando estmulos positivos para los centros sanitarios. En
las zonas del pas donde el planificador y el proveedor sanitario no estn
separados (ej.: Insalud) se pueden introducir estndares de calidad en los
contratos programa. En sanidad concertada se pueden introducir clusulas
en los contratos de concertacin. Es fcil introducir objetivos generales,
pero adaptarlos territorialmente y a grupos de enfermos especficos supone
un gran esfuerzo52 .
1.3.1 Cmo medir la calidad asistencial?
En trminos ms prcticos y operativos, la calidad se puede definir en

criterios o variables que puedan ser medidas. Normalmente estos criterios
21
de calidad pueden expresarse de tres modos: estructura, proceso y

resultados48,53,54 .
1. Criterios de estructura: Los criterios de estructura se refieren a aquellos

atributos de un programa o un servicio de salud que tienen que estar
disponibles para realizar el servicio de forma adecuada. Estos elementos
incluyen: la formacin del personal, los ratios de personal, la estructura
fsica de un planta de hospitalizacin o la tecnologa necesaria para realizar
el servicio, e incluso ciertas estructuras organizativas (comits de tica,
procedimientos de atencin de urgencias, etc.). Estos indicadores, la
mayora de las veces, dependen ms de las creencias de los profesionales
que de datos empricos contrastados.
2. Criterios de proceso: Como su nombre sugiere, los indicadores de

proceso se refieren a qu es lo que se hace con tos pacientes y cmo se
hace. La premisa fundamental de cualquier estndar de proceso es la
siguiente: siguiendo este proceso se obtendrn mejores resulta dos. De
igual manera que los anteriores, en la mayora de los casos estos
estndares dependen ms de las creencias personales que de los datos
empricos55 .
En ocasiones, los criterios de proceso se ordenan en protocolos que dicen

cmo hay que diagnosticar y tratar una determinada enfermedad. Cuando
estos protocolos estn basados en la evidencia cientfica se les llama guas
de prctica clnica.
3. Indicadores de resultado: Un resultado es la situacin final que se ha

producido tras una actuacin mdica (ej.:alta a domicilio). Los criterios de
resultados son los ms difciles de establecer, pero los ms prcticos para
evaluar un servicio de salud. No obstante, aunque los resultados negativos
son fciles de medir, no ocurre lo mismo con los resultados positivos, que
son difciles de definir en enfermedades crnicas o de larga evolucin56,57
.
1.3.2.Caractersticas de las unidades de media estancia importantes

en la medida de la calidad asistencial
Antes de poder definir cmo de adecuados son unos cuidados se tiene que
tener muy claro qu es lo que esperamos conseguir de los mismos. Las
UMEs son heterogneas, pero en general, tienen aspectos comunes.
Varias caractersticas influyen decisivamente en la medicin de la calidad de

una determinada unidad58,61 .
22
1. Cartera de servicios. En general, las UMEs atienden a dos tipos de

enfermos: aquellos con un predominio de problemas mdicos y altas
necesidades de enfermera que podramos llamar enfermos mdicos
complejos; y aquellos otros con necesidades fundamentales de
rehabilitacin, enfermos en rehabilitacin. La mayor o menor proporci n de
cada tipo de enfermo as como su complejidad, depende, en gran parte, de
variables locales de cada UME. Fundamentalmente, el nmero disponible de
camas y la posibilidad de ofrecer o no tratamientos complejos como
quimioterapia, dilisis, nutricin parenteral o soporte ventilatorio. Tambin
influyen decisivamente la existencia o no de otro tipo de servicios como la
rehabilitacin ambulatoria o domiciliaria en la misma rea sanitaria.
2. Ubicacin de la UME. La ubicacin de a UME es tambin una variable de

especial importancia. En general, aquellas unidades ubicadas en hospitales
de agudos de alta tecnologa tienen mayor dotacin de personal y
posibilidad de realizar tcnicas ms complejas que aquellas ubicadas en
hospitales monogrficos de larga y media estancia o en centros
sociosanitarios. La tipologa de los enfermos tambin cambia, y son las
UMEs hospitalarias las que suelen atender una mayor complejidad.
3. Variables locales. En un reciente informe del Departamento de Salud

norteamericano se seala que las variables locales son las de mayor
influencia en la calidad de terapia ofrecida a pacientes ingresados en una
UME. Por ejemplo, los pacientes con ACV reciban mayor rehabilitacin en
UMEs de base hospitalaria que aquellas otras situadas en hospitales de
larga estancia, de igual manera que las unidades del noreste y centro del
pas proporcionaban menor cantidad de terapia. Estas diferencias regionales
se deben considerar al comparar resultados.
De igual manera, la Administracin americana acepta desde hace aos una

diferencia entre las UMEs ubicadas en territorios rurales y urbanos62 .
1.3.3 Caractersticas de los pacientes relevantes en la medida de la

calidad asistencial
Heterogeneidad. En general, los pacientes atendidos en una unidad de

media estancia geritrica son heterogneos y con varios problemas mdicos
activos. Eso hace que la medicin de resultados deba incluir estas
variables63 .
Esta heterogeneidad incluye diferencias demogrficas, situacin

premrbida, situacin funcional previa, soporte social, depresin, problemas
mentales y otros problemas mdicos asociados (comorbilidad). Entre estos
pacientes se puede encontrar un grupo con altas probabilidades de
recuperacin funcional, estabilizacin mdica y reinsercin en su domicilio,
mientras que otros grupos de pacientes tienen escasas o nulas posibilidades
23
de recuperacin. La mayora de pacientes suelen estar en un grupo

intermedio.
Recuperacin espontnea. En muchas ocasiones el paciente puede sufrir

una recuperacin espontnea a lo largo del tiempo. Un ejemplo es el
accidente cerebrovascular (ACV), donde alrededor de un tercio de los
pacientes tienen recuperacin de sus sntomas sin rehabilitacin formal. A
pesar de que existen variables que pueden predecir la recuperacin
espontnea (fundamentalmente la localizacin del dao neurolgico y la
extensin del mismo), en la actualidad nos es imposible distinguir los
beneficios obtenidos de forma espontnea de aquellos debidos a un
programa de rehabilitacin. No obstante, es necesario tener en cuenta este
concepto para no atribuir a una supuesta calidad asistencial la recuperacin
funcional de un paciente que podra haberse igualmente recuperado de
forma espontnea64,65 .
Factores de riesgo. Existen una serie de factores de riesgo que influyen

decisivamente en la recuperacin funcional de un anciano y que deben ser
tenidos en cuenta a la hora de medir los resultados de cualquier UME. Estos
factores se pueden agrupar en dos grupos66 -68:
Factores relacionados con la enfermedad principal. Son factores

especficos de cada patologa. Por ejemplo, la calidad de la
osteosntesis en una fractura de cadera, la presencia de dficits
visuoespaciales en un ACV o la existencia de complicaciones
locales en el mun de un amputado.
Factores independientes de la enfermedad. Existen

fundamentalmente tres: la situacin funcional previa, el grado de
independencia antes del ingreso y la presencia de un cuidador
principal. Los pacientes que muestran una situacin funcional
buena, son independientes en su vida cotidiana antes del ingreso
y tienen un buen soporte familiar tienen ms probabilidades de
ser dados de alta a domicilio que aquellos sin apoyo y
dependientes antes del ingreso.
1.3.4. Nuevas tendencias en la medida de la calidad asistencia l
Sistemas de clasificacin de pacientes
Los sistemas de case-mix son sistemas de clasificacin de pacientes que

permiten establecer la complejidad de la atencin mdica prestada en un
servicio determinado.
24
No son sistemas de financiacin sino de clasiticacin, a pesar de que se

hacen servir para ajustar la financiacin en muchos pases. Existen varios
sistemas de case-mix, con diferente grado de adecuacin a pacientes en
rehabilitacin. En nuestro pas se usan bsicamente dos:
1.Grupos relacionados por el diagnstico (GRDs). De uso en unidades de

hospitalizacin de agudos, existen varios sistemas de agrupacin que
consideran entre 500 y 600 grupos. En todos ellos, el paciente se asigna a
un gru po en funcin del diagnstico principal, de los procedimientos
tcnicos empleados, y de algunas covariables como la edad y la existencia
de complicaciones. La comparacin entre servicios del mismo hospital y
entre hospitales toma en consideracin el nmero de grupos y la estancia
media de cada uno de ellos.
No es un buen sistema de case-mix para UMEs, por que al tener stas una
estancia ms prolongada que en agudos ofrecen una falsa imagen de
ineficiencia. Se podran utilizar para valorar la complejidad de los pacientes
trasladados desde las unidades de agudos, antes del ingreso en la UME. En
este sentido, en EEUU se estn controlando los GRDs que se permiten ser
dados de alta a una UME (Ej.: GRD 014 accidente cerebrovascular, GRD 113
amputacin, etc.). El nmero de GRDs permitidos se ampliar en un futuro.
Asimismo, para intentar evitar un traslado muy precoz de ciertos pacientes

a la UME en un intento de bajar la estancia media, se estn barajando
posibilidades de penalizacin econmica a los hospitales que incurran en
esta prctica.
2..Resource Utilization Groups (RUG). Es un sistema de case-mix de

utilizacin en servicios de media y larga estancia.
A diferencia de los GRDs que clasifican a los pacientes al alta hospitalaria y

en funcin del diagnstico principal, este es un sistema de case-mix que se
aplica en un corte transversal (en un momento determinado del ingreso) y
se basa en la situacin funcional del paciente, la presencia de ciertos
diagnsticos, la necesidad de determinadas tcnicas de enfermera y los
minutos de rehabilitacin aplicados.
El algoritmo RUG utiliza 108 variables y clasifica a los pacientes en siete

grandes grupos y 44 subgrupos.
Los candidatos idneos, aunque no los nicos, a una unidad de media

estancia seran los pacientes incluidos en los primeros cuatro grandes
grupos: rehabilitacin, cuidados extensivos, tratamientos especiales y
complejidad clnica. Es un sistema til para detectar diferencias entre
unidades y para ajustar stas en la medicin de resulta dos clnicos.
25
2. INDICADORES Y CRITERIOS DE USO EN LA UNIDAD DE MEDIA

ESTANCIA - RECUPERACIN FUNCIONAL DEL HOSPITAL DE LA
FUENFRA
El Hospital de La Fuenfra, ubicado en Cercedilla (Madrid), desarrolla una

asistencia dirigida a satisfacer las necesidades mdicas y de cuidados de
pacientes con patologas subsidiarias de tratamiento en rgimen de media y
larga estancia, que requieren permanecer en un centro hospitalario por
tiempo sensiblemente superior al que puedan proporcionar los grandes
hospitales mdico-quirrgicos. Ofrece sus recursos al resto de Hospitales
pblicos y Atencin Primaria de la Comunidad de Madrid mediante pactos,
convenios o programas de coordinacin.
El Hospital de La Fuenfra dispone de 226 camas distribuidas en diferentes

unidades: unidad de larga estancia, unidad de crnicos agudizados, unidad
de cuidados paliativos, unidad de tuberculosis y unidad de rehabilitacin o
de recuperacin funcional. Esta ltima dispone de 100 camas distribuidas en
2 plantas, una se encarga de los pacientes ms jvenes que precisan
rehabilitacin y la otra compuesta por 48 camas, y coordinada por mdicos
especialistas en geriatra, en donde ingresan los ancianos con el objetivo de
la recuperacin funcional, tras un proceso incapacitante, traumatolgico,
neurolgico o por inmovilismo secundario a procesos asistenciales
prolongados en las unidades de agudos.
Dada la dificultad ya conocida, en la valoracin de la calidad asistencial en

las unidades de recuperaci n funcional geritrica, har una revisin de los
criterios de calidad de nuestra unidad en el Hospital de La Fuenfra
2.1 Criterios de estructura
Los criterios de estructura de las UMEs son aquellos atributos que tienen
que tener estas unidades para hacer una atencin de calidad. Estos criterios
muchas veces son impuestos por la administracin central que los considera
como criterios mnimos de acreditacin de un centro hospitalario o de un
servicio. Una vez establecidos no son monitorizados de forma continua (no
son indicadores sino slo criterios que se cumplen o no).
En la unidad de recuperacin funcional del Hospital de La Fuenfra se

dispone de:
1. Habitaciones con espacio suficiente, como para poder alojar la cama del
paciente y el material que estos enfermos emplean (silln, silla de ruedas,
andadores, mesilla de noche, prtesis, etc.). Bao asistido sin barreras
arquitectnicas.
2. Mobiliario adecuado (ej.: camas regulables en altura).
26
3. reas comunes amplias para recibir visitas de familiares.
4. Gimnasio de rehabilitacin ubicado en el mismo edificio y en la misma

planta de hospitalizacin.
5. Sistemas de oxgeno y vaco incorporado en la habitacin.
6. Al existir una unidad de Tuberculosis en el propio hospital, se dispone de

habitaciones con presin negativa para aislamiento.
7. Sala de reuniones del equipo separada de la zona de trabajo de

enfermera.
8. Ausencia de barreras arquitectnicas en el acceso a la unidad.
El criterio de estructura que ms puede influir en la calidad de una UME es

el ratio de personal y, sobretodo, la formacin de los profesionales que
trabajan en ella. No obstante, la formacin no garantiza que el trabajo
desarrollado sea de calidad a menos que exista un reciclaje continuo.
La unidad de recuperacin funcional del Hospital de la Fuenfra est formado

por un equipo interdisciplinar formado por geriatras, enfermeras, auxiliares
de clnica, farmacutica, medico rehabilitador, fisioterapeutas,
logoterapeuta, terapeuta ocupacional y trabajador social. Disponemos
tambin de dietista y psiclogo. Todos los profesionales tienen la titulacin
correspondiente.
2.2 Indicadores de proceso
Como ya hemos sealado, la mayora de los indicadores de proceso se

recogen en protocolos o guas de prctica clnica que cada vez son ms
abundantes en la literatura.
Muchas de estas guas se elaboran con el consenso de clnicos

experimentados y lderes de opinin en la materia siempre despus de
realizar una exhaustiva bsqueda bibliogrfica.
En general, las guas de prctica clnica se basan en el mayor o menor

grado de evidencia cientfica existente en el momento de su publicacin.
Existen mltiples guas de prctica clnica sobre el diagnstico y tratamiento
de enfermedades de alta prevalencia en UMEs69,76 . Todas ellas intentan
disminuir la variabilidad de la prctica clnica y aclarar las acciones mdicas
que estn avaladas por la literatura cientfica disponible en un momento
dado. Necesitan, por lo tanto, una actualizacin permanente.
La difusin y formacin sobre el contenido de estas guas ha demostrado

incrementar el seguimiento de las recomendaciones77 .
27
Pero adems de las guas que se puedan aplicar en una UME, existen
procesos que se deben cumplir 7 8 y se realizan en el Hospital de La Fuenfra:
1. Deteccin de pacientes candidatos a ingreso: Se debe realizar una

valoracin geritrica previa al ingreso. En esta valoracin tambin se deben
sealar los objetivos del ingreso en la unidad. Aunque lo idneo sera que el
paciente siempre fuese evaluado in situ por un equipo especializado,
dada la situacin geogrfica de nuestro hospital y no depender nuestra
unidad de ningn servicio de Geriatra Hospitalario, la valoracin se realiza a
travs de los geriatras de los Hospitales de agudos que solicitan el ingreso o
en el caso de no disponer de ellos, a travs de la informacin solicitada va
contacto telefnico o por el fax, por el mdico geriatra asignado en nuestro
Hospital al servicio de admisin. Esta valoracin debe recoger como mnimo
los problemas mdicos del paciente, la medicacin que toma, la situacin
funcional y mental previas y la presencia de apoyo social.
2. Derechos del paciente. Cualquier paciente que ingrese en una UME debe
ser informado al ingreso de los derechos y obligaciones que tiene. Esta
informacin se proporciona en la unidad de admisin de nuestro hospital.
3. Evaluacin geritrica completa. Una vez ingresado en la planta, el

paciente es valorado de forma integral e interdisciplinaria. El resultado de
esta evaluacin queda recogido en la historia clnica y se realiza en las
primeras 24 horas del ingreso del paciente. Esta valoracin incluye:
- Actividades de la vida diaria: valoracin en las primeras 12 horas de

ingreso y valoracin peridica del grado de dependencia en, al menos,
bao, vestido, transferencias, uso del retrete y comida.
- Movilidad: Valoracin de la marcha en las primeras 12 horas de ingreso.

Monitorizacin continua de los pacientes encamados, de pacientes con
contracciones musculares residuales y de los pacientes con restriccin fsica.
- Situacin mental: Valoracin mental en las primeras 12 horas mediante la

escala de la Cruz Roja. Deteccin y atencin a pacientes con depresin,
problemas de comportamiento, problemas psiquitricos y demencia.
- Continencia: valoracin de la continencia en las primeras 12 horas de

ingreso y de forma peridica. Protocolos de atencin al paciente con
incontinencia urinaria, fecal, cateterizacin vesical permanente, programa
de reentrenamiento vesical e intestinal.
- Piel: Protocolos de atencin a las lceras por presin y protocolo de

prevencin de estas.
28
- Solicitud de tratamiento rehabilitacin: fisioterapia, terapia ocupacional y

logopedia.
- Frmacos: Monitorizacin y protocolo de uso de psicotropos, antibiticos y

programa de control del dolor.
4. Plan de cuidados. Los problemas detectados en la valoracin inicial

quedan recogidos en la historia clnica en forma de plan de cuidados. Es
decir, a cada problema se le fija un objetivo y un tratamiento adecuado al
mismo. El plan de cuidados se realiza al ingreso y, al menos, cada vez que
el paciente presente un cambio en su situacin clnica.
5. Deteccin de cambios e incidencias. Quedan reflejados en la historia

clnica.
6. Plan de alta, Todo paciente que ingresa en nuestra unidad tiene un plan
de alta desde el ingreso, que incluye:
a) Equipamiento mdico en domicilio: Se suministra al paciente antes del

alta el equipo mdico que necesitar en su domicilio, a travs de los
impresos de solicitud de material ortoprotsico.
b) Educacin: Sobre el manejo del paciente en domicilio. Esta educacin se

administra al paciente y a su cuidador principal. Esta informacin queda
anotada en la historia clnica.
c) Contacto con el equipo de atencin primaria que recibir al paciente. Al

alta se administra informe mdico, de enfermera y de rehabilitacin al
paciente y otro al mdico de familia.
Un aspecto importante en la unidad es el tratamiento por parte de

enfermera. Tenemos establecidos protocolos para valoracin de:
alimentacin, lceras por presin, restricciones fsicas, riesgo de cadas,
incontinencia urinaria y cateterizacin vesical permanente.
Nuestro hospital tiene redactado y de manera accesible al pblico sus

criterios de admisin y no admisin y la cartera de servicios que pueden
prestar.
Tambin tiene escritos los circuitos de relacin con las unidades de agudos,
con la atencin primaria y con los servicios sociales.
29
2.3 Indicadores de resultado
Los indicadores de resultado son dif ciles de establecer en las unidades de

recuperacin funcional por atender a pacientes con diferente complejidad y
con diferente evolucin y complicaciones. Adems, como se ha comentado
anteriormente, los resultados clnicos dependen no solamente del
tratamiento aplicado sino de otra serie de variables como el entorno del
paciente, la situacin basal o la presencia de otras enfermedades asociadas,
La ganancia funcional es probablemente el resultado de salud ms evaluado
en pacientes de una UME.
En la unidad de recuperacin funcional del hospital de la Fuenfra, se realiza

de manera sistemtica una valoracin geritrica integral a todos los
pacientes que ingresan y se valora su situacin funcional previa al ingreso,
en el momento del ingreso y al alta, adems de la valoracin mental y
social. Estos datos quedaban recogidos en la historia clnica del paciente y
en su informe mdico de alta, pero no se analizaban, ni se utilizaban como
medida de indicador de resultado de calidad, para medir efectividad, ni
eficiencia. El objetivo de este trabajo es analizar la informacin relativa a la
situacin funcional previa, al ingreso y al alta, mental, edad y causa del
ingreso, que se recoger en la hoja de solicitud de tratamiento rehabilitador
para poder utilizar los datos como indicadores de resultado y permitan una
comparacin interna histrica y comparacin externa con otras unidades.
3. OBJETIVOS DEL TRABAJO.
3.1. Objetivo principal.
Implantar una hoja de solicitud de tratamiento rehabilitador que incorpore

informacin relativa a la situacin funcional, mental, causa del ingreso y
tipo de intervencin realizada, para posteriormente analizar los datos y
utilizarlos como parmetros de resultado de la calidad asistencial ofrecida.
3.2 Objetivo secundario
Analizar la informacin recogida en la hoja de solicitud de tratamiento

rehabilitador.
30
4. MATERIAL Y MTODOS.
Se trata de un estudio descriptivo realizado en la unidad de recuperacin

funcional del Hospital de La Fuenfra. El estudio se inici en el mes de
Octubre de 2004 con las primeras reuniones del grupo de trabajo y en
Junio de 2005 finaliz la recogida de datos.
Para llevar a cabo el trabajo se constituy un equipo de trabajo formado por

los diferentes profesionales de la unidad de recuperacin funcional
Diseo de la hoja de recogida de datos:
El equipo de trabajo, tuvo sus primeras reuniones, al inicio del mes de

Octubre de 2005, donde se acord y se dise una hoja de solicitud de
tratamiento rehabilitador, donde se recogiesen los datos de la situacin
funcional, cognitiva, diagnstico, tiempo de estancia hospitalaria y datos de
filiacin para posteriormente analizarlos.
31
Etiqueta
REHABILITACIN
Unidad: Cama:
Rehabilitacin Mdico responsable:
SOLICITUD
Solicitud DE
deTRATAMIENTO
tratamiento Fecha
deNORMAL
solicitud: PREFERENTE
Tratamiento solicitado: * Fisioterapia * Terapia ocupacional * Logopedia

Patologa actual
Causa del deterioro funcional:..........................................................................................................

Fecha de inicio:...../...../200.... Tipo de intervencin: ...................................................................
Fecha de la intervencin :...../...../200.... Carga autorizada: * s * no Plazo:........................
Revisin (fecha):...../...../200.... Hospital: .....................................................................
Exploracin
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Situacin funcional
Situacin funcional previa: I. Barthel:.......puntos. Deambulacin: * sin ayudas * con 1 bastn

* con dos bastones * con andador * con ayuda de una persona * no deambulaba
Situacin funcional actual: I. Barthel:.......puntos. Deambulacin: * sin ayudas * con 1 bastn
* con dos bastones * con andador * con ayuda de una persona * no deambula
Situacin mental
ECRM previa:.......ECRM actual:........Patologa actual: .................................................................
..........................................................................................................................................................
Otras patologas
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Situacin al alta
Situacin funcional: I. Barthel:.......puntos. Deambulacin: * sin ayudas * con 1 bastn
*con dos bastones * con andador * con ayuda de una persona * no deamb ula
Exploracin:........................................................................................................................................
Fisioterapeuta:..................................Fecha de inicio:...../...../200.... Fecha de alta:...../...../200....
32
Descripcin de los diferentes apartados:
De cada paciente que ingresaba en la unidad de recuperacin funcional se

recogi la siguiente informacin:
1. Datos de filiacin, donde se recogi, nombre, apellidos, nmero de

historia clnica, fecha de nacimiento, fecha de ingreso y nmero
de afiliacin de la Seguridad Social.
2. Va de solicitud: si era necesario que iniciase el tratamiento

rehabilitador de manera urgente o por la va ordinaria
3. Tratamiento solicitado. Segn la patologa del paciente y el motivo de

ingreso, se solicit tratamiento de fisioterapia, terapia ocupacional
o logopedia. En numerosas ocasiones precisaron tratamiento de las
tres terapias.
4. Patologa actual. En este apartado se recogi la causa del deterioro

funcional, la fecha de inicio del mismo y si se trataba de una
patologa traumatolgica, la fecha de intervencin, el tipo y si
estaba autorizada la carga. Tambin se precisaba el Hospital de
Referencia y la fecha de revisin.
5. Exploracin. Los resultados de la exploracin fsica relevantes para el

rehabilitador, quedaban reflejados en este apartado, para
posteriormente ir comparando la evolucin fsica del paciente.
6. Situacin funcional. Se recogi la situacin funcional del paciente,

segn el ndice de Barthel, que valora la incapacidad de 0 a 100,
donde o es la dependencia total y 100 marca la independencia en
todas lasactividades de la vida diaria. Valorndose la situacin previa
y al ingreso y la deambulacin que realizaba el paciente, as como
de las ayudas que precisaba para realizarla.
7. Situacin cognitiva. Utilizando la escala de la Cruz Roja, se valor la

situacin cognitiva previa y al ingreso. Como ya se explic se
evaluaba desde 0 hasta 5, donde 0 era la normalidad y 5 el deterioro
cognitivo severo.
8. Situacin al alta. Se especifica el ndice de Barthel al alta, la

deambulacin que realiza el paciente y las ayudas que precisa.
9. Fecha de inicio de la rehabilitacin y fecha de alta de la misma, que

informaba del nmero de sesiones recibidas.
33
Autorizacin de la direccin:
Una vez realizada la hoja, y aceptada por todos los profesionales, se

present a la direccin del centro, para que la autorizase y se aprobase por
la comisin de Historias Clnicas.
Una vez aceptada se distribuy a los mdicos encargados de la unidad de

recuperacin funcional, para su uso y recogida de datos.
Fecha de implantacin:
Tras la realizacin de la hoja, la aceptacin por parte de todos los

profesionales y la autorizacin de la direccin, en Enero de 2005 fue posible
iniciar el proceso de recogida de datos, que finaliz en Junio de 2005,
alcanzando la cifra de 100 pacientes que ingresaron e y fueron dados de
alta en nuestra unidad de Recuperacin Funcional.
Anlisis de la informacin recogida en los diferentes apartados, calculando

adems los siguientes parmetros:
Estancias: das transcurridos entre la fecha de ingreso y la de alta.
Efectividad: cambio en la situacin funcional conseguido con el

tratamiento medido mediante la escala de Barthel (ndice de Barthel
al alta - ndice de Barthel al ingreso).
Eficiencia: cambio en la situacin funcional conseguido con el

tratamiento en relacin con la estancia (efectividad/n de estancias).
Porcentaje obtenido de ganancia funcional potencial: es la ganancia

funcional conseguida con el tratamiento mdico (efectividad) en
relacin con la prdida funcional experimentada con la enfermedad:
[(efectividad)/( ndice de Barthel previo - ndice de Barthel al
ingreso)] x 100. As, cuando el paciente recupera su situacin
funcional previa el porcentaje obtenido es del 100%.
Anlisis estadstico: Los resultados fueron expresados como la media

error estndar.
Utilizamos la prueba de la t de Student para comparar variables

cuantitativas entre diferentes grupos, la regresin lineal para comparar
variables cuantitativas y la prueba de la chi cuadrado para comparar
variables cualitativas. Las puntuaciones en la escala Barthel y en la escala
de Cruz Roja fueron consideradas variables cuantitativas continuas. Se
consider un valor de p < 0,05 como indicativo de significacin estadstica.
34
5. RESULTADOS
5.1. Anlisis de la informacin recogida
Se recogieron datos de 100 pacientes ingresados en la Unidad entre Enero y

Junio de 2005.
5.1.1. Edad: la edad media fue de 83,1 0,7 aos (rango 65-99 aos). La
edad se relacion con una peor situacin funcional previa: puntuacin en la
escala de Barthel (p= 0,0002, r2 0,14) y deambulacin (p= 0,015); en la
situacin funcional al ingreso: puntuacin en la escala de Barthel (p=
0,0001, r2 0,15) y deambulacin (p= 0,009); y en la situacin funcional al
alta: puntuacin en la escala de Barthel (p= 0,0004, r2 0,12) y
deambulacin (p= 0,002). Tambin se relacion con una peor situacin
mental previa (p= 0,0003, r2 0,12) y en el momento del ingreso (p=
0,0001, r2 0,14). En ningn caso la edad constituy una variable asociada a
una mayor estancia media ni a una menor efectividad, eficiencia ni ganancia
potencial obtenida.
5.1.2. Causa del ingreso: 86 pacientes presentaron una patologa

traumatolgica, 6 pacientes presentaron una patologa neurolgica y 8
pacientes presentaron inmovilismo.
Las patologas traumatolgicas fueron fractura pertrocantrea de fmur (30

pacientes), artroplastia total de rodilla (21), fractura subcapital de cadera
(18), artroplastia total de cadera (10), fractura de pelvis (3), fractura
diafisaria de fmur (2) y otras (2).
5.1.3. Tipo de intervencin: de los 86 pacientes traumatolgicos, 81

pacientes fueron intervenidos. El tipo de intervencin fue: osteosntesis (31
pacientes), artroplastia total de rodilla (21), artroplastia parcial de cadera
(15), artroplastia total de cadera (13) y colocacin de un espaciador (1).
5.1.4. Situacin mental: la puntuacin previa en la Escala de Cruz Roja

Mental fue de 0,61 0,14 (situacin previa) y de 0,84 0,15 (situacin
en el momento del ingreso).
Se observ un deterioro en la situacin mental en el momento del ingreso

respecto a la situacin previa (p< 0,00001). La mayora de los pacientes no
presentaba deterioro cognitivo o ste era leve en ambas situaciones (ver
figura 1).
35
Fig. 1. Situacin mental previa y al ingresar.
70
60
N de pacientes
50
40
Previa
30 Ingreso
20
10
0
0 1 2 3 4 5
Escala Mental Cruz Roja
5.1.5. Situacin funcional previa: la puntuacin media en la escala de

Barthel fue de 85,6 0,21 (rango 10100). El 74% de los pacientes
caminaba previamente sin ayudas (37 pacientes) o con un bastn (47%),
siendo un 16% los que precisaban la ayuda de dos bastones (10), de un
andador (3) o de una persona (3). Se observ una relacin inversa entre la
situacin funcional previa medida con la escala de Barthel y la situacin
mental previa (p= 0,0001, r2 0,49). Los pacientes ingresados para una
artroplastia de cadera o de rodilla presentaban una situacin funcional
previa mejor que los ingresados por una fractura de cadera (95,5 1,03
vs. 79,2 3,4, p< 0,00001).
5.1.6. Situacin funcional en el momento de ingresar: la punt uacin

media en el momento del ingreso en la escala de Barthel fue de 40,45
0,44 (rango 0- 90). La mayora era incapaz de deambular incluso con
ayudas (51 pacientes); los que deambulaban lo haca siempre con ayudas:
un bastn (1), dos bastones (17), andador (23) o una persona (8). Ningn
paciente era capaz de deambular sin ayudas.
La situacin funcional en el momento del ingreso se relacion con la

situacin funcional previa medida tanto con la escala de Barthel (p= 0,001,
r2 0,36) como con la deambulacin (p= 0,023), as como con la situacin
mental previa (relacin inversa) (p= 0,0001, r2 0,27). Los pacientes que
ingresaron por una patologa traumatolgica presentaban una mejor
situacin funcional en el momento del ingreso que los que ingresaron por
una patologa neurolgica (44,8 2,94 vs. 13,3 7,87, p= 0,0064) y que
los que ingresaron por inmovilismo (44,8 2,94 vs. 14,4 4,1, p=
0,0002). A su vez, los pacientes ingresados para una artroplastia de cadera
o de rodilla presentaban una situacin funcional en el momento del ingreso
36
mejor que los ingresados por una fractura de cadera (65,7 2,9 vs. 32,4
3,4, p< 0,00001).
5.1.7. Situacin funcional al alta: la puntuacin media en la escala de

Barthel fue de 65,1 0,39 (rango 0100). Tras finalizar el tratamiento, 4
pacientes deambulaban sin ayudas y 13 eran incapaces de caminar. Los que
deambulaban con ayudas lo hacan con un bastn (33), dos bastones (25),
un andador (16) o una persona (9) (figura 2).
Fig. 2. Situacin funcional previa, al ingresar y al alta.
60
50
N de pacientes
40
30
Previo
20 Ingreso
Alta
10
0
r
n
es
la
do
as
on
bu
on
ud
as
da
rs
am
st
1b
ay
An
Pe
ba
de
n
Si
No
La situacin funcional en el momento del alta hospitalaria se relacion con

la situacin funcional previa medida con la escala de Barthel (p= 0,0001, r2
0,45) y la deambulacin (p= 0,008), la situacin funcional en el momento
del ingreso tambin medida con la escala de Barthel (p= 0,0001, r2 0,6) y la
deambulacin (p= 0,0001) y la situacin mental previa (relacin
inversa)(p= 0,0001, r2 0,46). Los pacientes ingresados por una patologa
traumatolgica presentaron una mejor situacin funcional al alta que los
que ingresaron por una patologa neurolgica (69,1 3,24 vs. 28,3 10,3,
p= 0,0067) pero no que los que ingresaron por inmovilismo; no se
observaron diferencias en la situacin al alta entre los pacientes con
inmovilismo y los pacientes con enfermedad neurolgica.
Entre los sujetos con .patologa traumatolgica, aquellos sometidos a una

artroplastia de rodilla o de cadera presentaron una situacin funcional al
37
alta mejor que los ingresados por una fractura de cadera (90,3 1,5 vs.
56,2 4,4, p< 0,00001).
5.1.8. Estancias: la estancia media fue de 30,7 0,31 das (rango: 5-105
das). Una peor situacin funcional en el momento del ingreso medida a
travs de la deambulacin (p= 0,0023) y una peor situacin mental previa
(p= 0,0057, r2 0,07) se asociaron a una estancia hospitalaria ms
prolongada. Los enfermos con patologa neurolgica presentaron mayor
estancia media que los ingresados po r inmovilismo (59,0 12,6 vs. 24,0
3,25, p= 0,023) y por patologa traumatolgica (59,0 12,6 vs. 29,1
1,5, p= 0,040). Adems, los pacientes sometidos a una artroplastia de
rodilla o de cadera presentaron una estancia media inferior a los ingresados
por una fractura de cadera (24,4 1,9 vs. 30,3 1,9, p= 0,017). Por el
contrario, no se observaron diferencias en la estancia hospitalaria
dependiendo de la edad ni de la situacin funcional previa.
5.1.9. Efectividad: la efectividad media fue de 24,65 0,41 puntos en la

escala de Barthel. La nica variable que se asoci a una menor efectividad
fue una peor situacin mental previa (p= 0,0007, r2 0,11) y en el momento
del ingreso (p= 0,0042, r2 0,08).
Un grupo de 15 pacientes no experimentaron mejora funcional alguna con

el tratamiento (efectividad = 0). Este grupo se diferenci del resto en
presentar un deterioro funcional en el momento del ingreso ms severo (p=
0,007) y un mayor deterioro cognitivo tanto previo (p= 0,005) como en el
momento del ingreso (p= 0,004).
5.1.10. Eficiencia: la eficiencia media fue de 1,00 0,1 puntos en la

escala de Barthel/da de estancia. Nuevamente, una peor situacin mental
previa (p= 0,012, r2 0,06) y en el momento del ingreso (p= 0,0022, r2
0,05) se asociaron a una menor eficiencia del tratamiento. El tratamiento de
los pacientes con patologa neurolgica result ser menos eficiente que el
de los pacientes con inmovilismo (p= 0,018) y con patologa traumatolgica
(p< 0,00001). No se observaron diferencias dependiendo de la situacin
funcional previa o en el momento del ingreso ni del tipo de patologa
traumatolgica.
5.1.11. Porcentaje de ganancia funcional potencial obtenida: el

porcentaje medio de ganancia funcional potencia l obtenida fue del 58,8%
0,47. La ganancia fue mayor cuanto mejor fue la situacin funcional en el
momento del ingreso medida mediante la escala de Barthel (p= 0,0002, r2
0,13) o la deambulacin (p= 0,0001); y cuanto mejor fue la situacin
mental previa (p= 0,0001, r2 0,22) y en el momento del ingreso (p=0,0001,
r2 0,22). Los pacientes con patologa traumatolgica (62,1 3,7 vs. 19,2
7,2, p= 0,0007) o con inmovilismo (53,4 15,1 vs. 19,2 7,2, p= 0,043)
obtuvieron una mayor ganancia comparados con los pacientes con patologa
38
neurolgica. No se observaron diferencias dependiendo de la situacin

funcional previa ni de la edad.
6. DISCUSIN:
Como se ha comentado anteriormente las unidades de recuperacin

funcional, constituyen una pieza clave en la eficacia de la asistencia
geritrica. Estas unidades geritricas hospitalarias tienen como objetivo
fundamental y prioritario la recuperacin funcional de los ancianos con
incapacidad o deterioro inicialmente reversible; pero tambin administran
cuidados dirigidos a la adaptacin de los pacientes con incapacidad, la
implicacin y aprendizaje de familiares en el cuidado de ancianos
incapacitados, la planificacin de la ubicacin definitiva del alta hospitalaria
e incluso la estabilizacin clnica de enfermedades en fase subaguda.
A continuacin se analiza lo s resultados obtenidos, para poder utilizar esta

informacin en llegar a conocer las caractersticas de los pacientes que
presentan un mejor pronstico y ms se beneficiaran del ingreso en
nuestra unidad, as alcanzaremos, mejor grado de eficiencia , efectividad y
conseguiremos mayor ganancia funcional.
Edad
La edad es una de las variables pronsticas universalmente reconocidas. Sin

embargo, no es la edad cronolgica por s sola la que condiciona el
pronstico, sino la mayor fragilidad y comorbilidad que sta conlleva Narain
et al2 2 , en una revisin de catorce trabajos que analizaban factores
pronsticos asociados a una peor evolucin durante la hospitalizacin en
ancianos, observaron que en nueve de estos la edad era un factor
determinante, pero que en el resto, sta no influa en el pronstico
evolutivo. Las diferencias entre estos estudios probablemente se debieron a
las distintas poblaciones de ancianos estudiadas y a los diferentes puntos de
corte de edad tomados en cada uno de ellos. As, aquellos estudios en los
que se analizaron aparte subgrupos de pacientes muy ancianos (mayores
de 75 aos), fueron los que mayor significacin estadstica
obtuvieron.
En nuestro estudio, en ningn caso la edad constituy una variable asociada

a una mayor estancia media, ni a una menor efectividad, eficiencia ni
ganancia potencial obtenida..
La edad por s misma nunca debe ser un factor limitante a la hora de

admitir un paciente en una unidad de recuperacin funcional.
Diagnstico principal o proceso mrbido discapacitante
39
Algunas enfermedades determinan por s mismas el carcter irreversible

del deterioro del paciente, por ejemplo las amputaciones o los grandes
sndromes neurolgicos. Estas situaciones irreversibles son, en principio, de
peor pronstico, que aquellas en las que no existe prdida definitiva de
rganos o de funciones. Sin embargo, en muchas ocasiones el diagnstico
principal aislado como variable pronstica resulta de un bajo poder
predictivo, si no va acompaado de alguna variable que cuantifique la
severidad del mismo. As, por ejemplo, la severidad del dficit y el
pronstico de supervivencia de un accidente vascular cerebral puede ser
muy variable, ya que ste puede variar desde a existencia de mnimas
secuelas, hasta la aparicin de una hemiplejia completa con afasia
severamente discapacitante. Por este motivo, en algunos estudios en
poblaci n geritrica, el diagnstico principal por s mismo no siempre se
muestra como una variable predictiva de mortalidad ni de lugar de
residencia 79-81
Vemos en nuestro trabajo, que segn la causa discapacitante, si obtuvimos

diferencias en el resultado. La estancia media fue ms prolongada en los
pacientes con patologa neurolgica que en los traumatolgicos, y los
ingresados por fractura de cadera tambin tuvieron ms estancia
hospitalaria.
Capacidad funcional previa al proceso actual
La existencia de una capacidad funcional previa baja, siempre ser

indicativo de mal pronstico en cuanto a la recuperacin funcional, as
podemos decir que la existencia de una capacidad funcional previa
deteriorada fue un factor predictivo de falta de mejora en una nuestra
unidad. Dicha capacidad predictiva es ms evidente en aquellas
enfermedades con bajo poder discapacitante intrnseco, como es el caso de
enfermos con fractura de fmur.
Capacidad funcional en el momento actual
La capacidad funcional en el momento de la valoracin del ingreso

constituye uno de los factores pronsticos ms potentes y con mayor poder
predictivo en geriatra. As, cuanto menor sea la capacidad funcional, mayor
ser el camino a recorrer para conseguir su recuperacin. Sin embargo,
debe tenerse en cuenta que si la valoracin del anciano se efecta en el
hospital, inmediatamente despus de haber sufrido un proceso agudo, la
capacidad funcional casi siempre ser la mnima y no ser el nico factor
determinante, debindose valorar su potencial reversibilidad y el grado de
colaboracin del anciano. La capacidad funcional se ha mostrado predictora
del lugar de residencia (domicilio o institucin) e incluso de mortalidad8 3-85 .
Por otro lado, es obvio que el nivel de dependencia para las actividades de
la vida diaria es uno de los factores que mayor sobrecarga conlleva para los
familiares. Por ello, el deterioro de la capacidad funcional es una de las
40
variables ms significativamente asociadas con el riesgo de

institucionalizacin y, por tanto, con una menor probabilidad de vivir en la
comunidad.
Funcin cognitiva
El deterioro cognitivo es tambin un elemento de mal pronstico en general

en el manejo de los pacientes ancianos. La falta de colaboracin por parte
del enfermo y la falta de comprensin del tratamiento influyen
negativamente en la evolucin de determinadas enfermedades crnicas. Por
otra parte, en aquellas discapacidades en que el tratamiento exige un
aprendizaje, como sera el caso de programas de rehabilitacin, la presencia
de deterioro cognitivo empeorar el pronstico . Asimismo, es frecuente que
el deterioro de funciones superiores se acompae como consecuencia de
deterioro en la capacidad funcional para algunas de a l s actividades de la
vida diaria, siendo necesaria la ayuda o la supervisin de terceras personas.
En este sentido, en numerosos estudios se ha mostrado que la presencia de
deterioro cognitivo se ha asociado a una menor probabilidad de alta al
domicilio y a un mayor riesgo de institucionalizacin86,87 .
Podemos decir que en el trabajo queda reflejado que los pacientes con
deterioro cognitivo presentaron menor efectividad y eficiencia y tambin
menor ganancia funcional.
Es muy frecuente hallar en muchos trabajos que los pacientes con demencia
severa son excluidos de las unidades de recuperacin funcional. Sin
embargo, es necesario recordar que debe valorarse que la demencia est
realmente bien diagnosticada y evolucionada, ya que es frecuente en el
entorno hospitalario la existencia de ancianos con delirium, que son
falsamente catalogados como demencias. Por otra parte, es frecuente que
pacientes con demencia previa presenten empeoramiento de su estado
mental durante un ingreso hospitalario, debindose valorar en estos casos
la posibilidad de una mejora parcial transcurridos unos das, tras los cuales
su nivel de colaboracin en un programa de fisioterapia pudiera ser mejor.
La situacin cognitiva debe individualizarse en funcin del proceso

incapacitante, la complejidad de su rehabilitacin y los objetivos de posible
beneficio que se establezcan a priori.
Parmetros de eficacia
Ganancia funcional
Como ya sabemos es el objetivo primordial del ingreso en estas unidades.

La mayor parte de los indicadores que evalan este aspecto estn basados
en el ndice de Barthel y es el que he utilizado.
41
El ndice de Barthel al alta es el parmetro ms simple, pero tambin ms

inespecfico de los utilizados.
La medicin del cambio o diferencia entre el ndice de Barthel al alta (IBA)

menos el del ingreso, nos da una mejor aproximacin del beneficio obtenido
por los pacientes ingresados, y ofrece varias posibilidades de clculo, siendo
la ms utilizada la obtenida de dividir la media del IBA-IBI/desviacin
estndar de dicha media. La magnitud de este cambio reflejara el efecto
del ingreso en la unidad, considerando un valor de 0,2 como pequeo, 0,5
moderado y mayor de 0,8 importante. En cifras absolutas, una ganancia
funcional media de los pacientes ingresados en estas unida des superior a
20 puntos, podra considerarse como un punto de corte significativo de la
eficacia de las mismas, especialmente cuando esta ganancia se consigue en
intervalos de dependencia moderada-severa (por debajo de un ndice
Barthel de 70).
Refirindonos a nuestros datos, observamos que la ganancia funcional

media obtenida fue de 24,65 puntos, por lo que puede considerarse un dato
que demuestra la eficacia de nuestra unidad.
El ndice de Heinemann: IH = (IBA-IBI) x 100 / 100- IBI.
Es una variante del anterior que mide la ganancia funcional en trminos

relativos al mximo potencial de recuperacin funcional posible asumiendo
una situacin previa de independencia (IB=100).
Una adaptacin de este ndice para pacientes geritricos, en los que con
frecuencia puede existir algn grado de dependencia previa, es el propuesto
por Valderrama88,89 como IH corregido = (IBA-IBI) x 100 / IBP-IBI, donde
IBI corresponde al ndice de Barthel del paciente previo al proceso
incapacitante. Esta adaptacin del IH corregira el potencial de rehabilitacin
de cada paciente en funcin de su situacin funcional previa.
Dicho ndice es tambin denominado efectividad de la ganancia funcional.
Su aplicacin como parmetro de evaluacin de actividad puede ser global,

siendo adecuado para comparar la actividad entre diferentes unidades,
habindose comunicado porcentajes de mejora en unidades estndar entre
55-68%.
En nuestro estudio el porcentaje de ganancia funcional potencial obtenida

fue del 58,8%, mantenindose dentro del rango de calidad establecido en
otras unidades.
Parmetros de eficiencia
La evaluacin de estas unidades, como para cualquier nivel asistencial, debe
42
contemplar indicadores de la estructura de las mismas, proceso llevado a

cabo en ellas y resultado de su actuacin. Es quizs en la evaluacin de
resultados donde puede ser oportuno detenerse ms detalladamente,
diferenciando aquellos parmetros que sirven para evaluar por un lado la
eficacia y por otro la eficiencia de nuestra unidad:
La eficiencia de estas unidades es un aspecto clave para su adopcin por los

gestores sanitarios. Por ello su implantacin va a depender tanto de que
proporcionen una mejora funcional significativa de los pacientes ingresados
en ellas, como de que esta mejora se obtenga en un tiempo razonable.
Estancia media
En el momento actual es difcil establecer cul es la estancia media ideal de

estas unidades. Por una parte, los beneficios adquiridos por el paciente en
estancias cortas (<7 das) no pueden ser atribuidos al programa de
rehabilitacin. Por otra parte, estancias excesivamente prolongadas podran
convertir estas unidades en ineficientes. En este sentido, el rango de
estancia media propuesto por el INSALUD entre 20-30 puede ser un
objetivo razonable, aunque quiz excesivamente ajustado.
La estancia media de nuestra unidad fue de 30,7 das. La peor situacin

funcional en el momento del ingreso, la patologa neurolgica y el deterioro
cognitivo fueron los que presentaron estancias ms prolongadas.
Es conocido que en las unidades que ingresan exclusivamente, o una

mayora, de pacientes con secuelas de patologa cerebro -vascular aguda
pueden requerir una estancia mayor. Adems de la edad y el tipo de
patologa que motiva la incapacidad, la dotacin y actividad de la unidad
pueden influir en la estancia.
Conviene recordar que la recuperacin funcional en nuestra unidad no

termina solamente cuando se ha obtenido el mayor nivel funcional posible,
sino tambin cuando ste es suficiente para volver a su domicilio y
continuar la recuperacin de forma ambulatoria. A este respecto, la
existencia de niveles geritricos que favorezcan la continuidad de cuidados
(hospital de da, rehabilitacin domiciliaria o ambulatoria), puede
condicionar la menor estancia media de estas unidades.
Eficiencia de la ganancia funcional
Es una forma relativa de evaluar la estancia en estas unidades en funcin

de la ganancia funcional obtenida en ellas. Para ello, Heineman propuso un
ndice de eficiencia basado de la puntuacin del ndice de Barthel al alta y al
ingreso que se calcula como IBA-IBI/estancia en das, que tambin ha sido
utilizado por otros auto res. Dicho ndice sirve para comparar la actividad de
43
unidades similares, as como para la evaluacin de diferentes grupos de

pacientes ingresados en ellas. Una puntuacin mayor de 0,5 podra
interpretarse como actividad rehabilitadora moderada, y mayor de 1 como
intensa.
La eficiencia de nuestro estudio fue de 1,00. De nuevo una peor situacin

mental y los pacientes con patologa neurolgica, presentaban peores
resultados.
Debemos sealar que a causa del desconocimiento del potencial de

recuperacin de que dispone el paciente en edad avanzada, cuando es
correctamente diagnosticado y tratado, no recibe en la mayora de los
servicios hospitalarios un tratamiento de enfoque funcional y rehabilitador.
En nuestros hospitales no se potencia la movilizacin y la deambulacin
precoces, el mantenimiento y la reeducacin de esfnteres, o la
conservacin de las actividades de la vida diaria (AVD).
Especialidades mdicas como la rehabilitacin, no consideran la atencin a

los pacientes mayores como una prioridad ante la gran demanda de
atencin que presenta la poblacin en edad laboral; por lo que los pacientes
ancianos con patologa incapacitantes pero potencialmente reversibles,
como el accidente cerebrovascular o las fracturas de cadera, subsidiarios de
fisioterapia, terapia ocupacional y logoterapia, ni siquiera son incluidos en la
lista de espera.
Siendo la rehabilitacin un componente habitual de los cuidados geritricos

en cualquier nivel asistencial, la creacin de unidades especficas de
recuperacin funcional responde a la necesidad de contar para este tipo de
cuidados que no puede darse de forma ambulatoria y que inciden
principalmente en la reeducacin de las actividades de la vida diaria con una
estructura fsica adecuada y un equipo interdisciplinar con geriatras,
enfermeros entrenados, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales,
logopedasetc. que trabajarn de forma conjunta para favorecer la
reintegracin del anciano frgil, que ha sufrido un proceso incapacitante.
Las unidades de recuperacin funcional, son el primer nivel asistencial

geritrico que fue evaluado y que cuenta con el mayor grado de evidencia
cientfica.
La falta de criterios homogneos a la hora de instaurara este tipo de

cuidados puede repercutir en la efectividad y eficiencia de este nivel
asistencial. La ausencia o escaso desarrollo de este tipo de recurso,
redundar a medio y largo plazo en un aumento del gasto derivado de una
ineludible mayor necesidad de cuidados sociales domiciliarios y
residenciales.
Por tanto durante la hospitalizacin de la persona mayor el deterioro

funcional como complicacin de su proceso agudo o derivado de la
44
hospitalizacin, es una realidad que aparece en un 25-55% de los caso s y

que afecta fundamentalmente a la capacidad de la deambulacin, el control
de esfnteres y el aseo personal. Esto condiciona un incremento en su
necesidad de cuidados y un alto riesgo de institucionalizacin al alta.
Sin embargo antes del acceso a residencias o instituciones de larga

estancia, deben agotarse todas las posibilidades preventivas y teraputicas
que la evidencia cientfica ofrece.
Aunque no puede derivarse de forma directa de los resultados de nuestro

estudio, est plenamente demostrado en la bibliografa, que la capacidad
funcional se ha mostrado predictora del lugar de residencia (domicilio o
institucin) e incluso de mortalidad. Por otro lado, es obvio que el nivel de
dependencia para las actividades de la vida diaria es uno de los factores que
mayor sobrecarga conlleva para familiares. Por ello, el deterioro de la
capacidad funcional es una de las variables ms significativamente sociadas
con el riesgo de institucionalizacin y, por tanto, con una menor
probabilidad de vivir en la comunidad.
Aunque la eficacia y la eficiencia de estas unidades ha sido evaluada y

corroborada en mltiples estudios, ya conocemos que probablemente son
hoy en da el nivel asistencial geritrico que mayor nivel de evidencia
cientfica atesora en este sentido. Sin embargo, la implantacin posterior de
estas unidades no ha sido tan rpida como su incontestable grado de
eficacia y eficiencia hara prever. Algunos de los factores que han
contribuido a ello:
1.- El hecho que no sean consideradas recursos sanitarios prioritarios, no

en relacin con su utilidad o beneficios clnicos, funcionales o asistenciales,
sino por motivacin de prioridad econmica en la distribucin de recursos,
principalmente dirigidos a patologa agudas. Sin embargo, la marginacin
de este tipo de recursos rehabilitadotes y dirigidos a los ancianos,
subestimando su importancia, probablemente redundar a medio y largo
plazo en un aumento de los gastos derivados de una ineludible mayor
necesidad de cuidados sociales domiciliarios y residenciales.
2.- La heterogeneidad se cuidados proporcionados bajo la terminologa de

media estancia, convalecencia o cuidados subagudos, que puede diluir la
prioridad de los cuidados geritricos dirig idos a la recuperacin funcional,
clsicamente proporcionados en estas unidades, hacia otros cuidados que
pueden oscilar desde los cuidados mdicos hospitalarios a pacientes
geritricos(sustitutivos de los cuidados de agudos hasta los cuidados
custodiales (sustitutivo de los cuidados residenciales) en la otra parte, lo
cual puede repercutir en la efectividad y eficiencia de este nivel asistencial.
45
7. CONCLUSIONES
1. La Rehabilitacin es un proceso de cuidados activos dirigido a recuperar

la funcin perdida, con el fin que el paciente siga viviendo lo ms
independiente posible, evitando la institucionalizacin.
2. La valoracin geritrica integral es la forma ms adecuada de

aproximacin diagnstica al paciente anciano con incapacidad establecida
potencialmente reversible, con el fin de elaborar un plan de tratamiento
global y seguimiento a largo plazo. Se recomienda la realizacin de la
valoracin geritrica integral al inicio del programa de tratamiento, durante
el mismo y al alta y vuelta a su domicilio. Se recomienda la utilizacin de
escalas validadas y estandarizadas en la valoracin funcional de estos
pacientes: el ndice de Barthel
3. El manejo del paciente anciano debe ser interdisciplinar, siendo el

geriatra el coordinador del equipo.
4. La creacin de unidades geritricas de media estancia hospitalarias tiene

un volumen suficiente de evidencia cientfica (grado de recomendacin A)
que acredita su eficacia, efectividad y eficiencia frente a los cuidados
hospitalarios convencionales reduciendo el desarrollo de incapacidad y sus
consecuencias mediante la recuperacin funcional en fases subagudas de
enfermedad.
5. Este tipo de unidades con una estructura y actividad especfica debe

diferenciarse conceptual y funcionalmente de otros tipos de cuidados
geritricos subagudos o continuados.
6. La seleccin adecuada de los pacientes atendidos y continuidad de

cuidados al alta son aspectos clave que, junto con la especializacin del
personal y su trabajo interdisciplinario, mejoran su eficacia.
7. Esta eficacia se refleja en una menor dependencia funcional menor

instituc ionalizacin y probablemente menor mortalidad a corto y largo plazo
de los pacientes atendidos en UMEs.
8. La heterogeneidad en la prctica de estas unidades hace necesario el uso

sistemtico y homogneo de instrumentos de medida validados que sirvan
tanto para la evaluacin de los resultados de la unidad como para mejorar
la comparabilidad entre ellas. Entre estos instrumentos, los ms utilizados
son el ndice de Barthel como ndice de valoracin funcional y el RUG como
sistemas de clasificacin de pacientes.
9. Pese a que no existe una estancia media idnea claramente definida para
estas unidades, la eficiencia e im plantacin de las mismas pasa por
mantener un equilibrio entre estancias no muy prolongadas, pero
46
suficientes para que los pacientes obtengan un beneficio funcional

significativo y duradero.
BIBLIOGRAFA
1. Johnson RJ, Wolinsky FD. The structure of health status among older
adults: Disease, disability, functional limitation and perceived Health. J
Health Soc Behav 1993; 34: 105-121.
2. Verbrugge LM, Jette AM. The disablement process. Soc Sci Med 1994;
38: 1-14.
3. Harris T. Longitudinal study of physical ability in the oldest old. Am J

Public Health 1989; 79: 698-702.
4. Sox HC. Preventive health services in adults. N Engl J Med 1994; 330:
1589-1595.
5. Royal College of Physicians and British Geriatrics Society. Report

of Joint Workshops of Research Unit of the Royal College of Physicians and
the British Geriatrics Society. Standarised Assessment Scales for Elderly
people 1992; RCP London.
6. Bugde JU. Transition in older adults. J Clin Epidemiol 1996; 44:1322-

1341
7. Salgado A, Guilln F. Unidades geritricas de hospitalizacin. En: Sal

gado A, Guilln eds. Manual de Geriatra. 2 ed. Barcelona; Masson SA; 1
994.
8. INSALUD. Criterios de ordenacin de servicios para la atencin sanitaria
a las personas mayores. Madrid; INSALUD 1996.
9. Bravo G. Recursos sanitarios; atencin geritrica especializada. En:
Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa. Geriatra XXI; anlisis de
necesidades y recurso s en la atencin a las personas mayores en Espaa.
Madrid; EDIMSA; 2000. p. 209-67.
10. Messick CH. Subacute care, En; Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH,
Halter IB, Ouslander JG, eds. Principles of geriatric medicine and
gerontolo gy. 4ed. Nueva York; McGraw-Hill; 1998. p. 493-508.
11. Stuck AE, Su Al, Wieland GD, Adams J, Rbenstein LZ.
Comprehensive geriatric assessment; a meta-analysis of contro lled trials.
Lancet 1993 ;342; 1032-6
47
12. Evans RL, Connis RT, Hendricks RD, Haselkorn JK. Multidisciplinary
rehabilitation versus medical care; a meta-analysis. Soc Sci Med 1995; 40;
1699-706.
13. Stroke Unit Trialists Callaboration. Collaborative systematic review
of the randomised trial of organised inpatient (stroke unit) care after stroke.
Lancet 1997;314;1151-9.
14. Naughton BJ, Saltzman S, Priore R, Reedy K, Mylotte JM. Using
admission characteristics to predict return to the community from a post-
acute geriatric evaluatio n and management unit. J Am Geratr Soc 1
999;47;1100-4.
15. Rubenstein LZ, Josephson K, Wieland D, Pietruzka F, Tretton C,
Strome S, et al. Geriatric assessment on a subacute hospital ward. Clin
Geriatr Med 1987;3:131-44.
16. Von Sternberg T, Hepburn K, Cbuzar P, Convery L, Dokken B,

Haefemeyer J, et al. Post-hospital sub-acute care; an example of a
managed care model. J Am Geriatr Soc 1 997;45;87-91.
17 - Ishizaki T; Kai I, Hisata M, Kobayashi Y, Wakatsuri K, Ohi G.
Factors influencing users return home on discharge from ageriatric
intermediate care facility in Japan. JAm Geriatr SOc 1 995;43;623-6.
18. Applagate WB, Akins DE, Elam JT. A geriatrc assessment and
rehabilitatio n unit in a rehabilitation hospital. Clin Geriatr Med 1987;3;145-
54.
19. Andrews K, Brocklehurst J. British Geriatrc Medicine in the 1980s.
Londres; King Edwards Hospital Fund for London; 1987.
20. Salv A, Pars R. Las unidades de convalecencia. Rey Gerontol
1995;5;335-6.
21. Barer D. Rehabilitatio n. En; Tallis RC, Fillit HM, Bracklehurst JC, ed.
Brocklehursts textbook of geriatric medicine and gerontology. 5 ed.
Edinburgo; Churchill Livingstone; 1998. p.1521 -50.
22. Solano J, Gutirrez J, Galeano R, La hospitalizacin coma fuente de
fragilidad en el anciano. Rey Esp Geriatr Gerontol 1997;32;45-52.
23. Brocklehurst JC, Andrews K. Geriatric medicine-the style of practice.
Age Ageing 1985;14; 1 -7.
24. Young J, Robinson J. Rehabilitation for older people. Br Med J
1998;316; 1108-9.
25. Rubenstein L, Rhee L, Kane RL. The role of geriatrc assessment
units in caring for the elderly; an analytic review. J Gerontol 1982;37;51 3-
21.
48
26. Rubenstein LZ, Josephson KR, Wieland D, English PA, Sayre JA,
Kane RL, Effectiveness of a geriatric evaluation unit. A randomized clinical
trial. N Eng! J Med 1984;311; 1664-70.
27. Applegate WB, Miller ST, Graney MJ, Elam JT, Burns R, Akins DE.
A randomized, controlled trial of a geriatric assessment unit in a community
rehabilitation hospital. N Engl J Med 1990;322;1572-8.
28. Epstein AM, Hall JA, Besdine R, Cumella E, Feldstein M, McNeil
BJ, et al. The emergence of geriatric assessment units, The new
technology of geriatrics, Ann Intern Med 1987;106.299-303
29. Wieland D, Rubenstein LZ, Hedrick SC, Reuben DB, Buchner DM.
lnpatient geriatric evaluation and management units (GEMs) in the veterans
health system; diamond in the rough? J Gerontal 1994;49;M195-200.
30. Lavizzo-Murey RJ, Hillman AL, Diserens D, Sanford J. Hospital
motivations in establishing or closing geratric evaluation management
units; diffusion of a new patient-care techno logy in a changing health care
environment. J Gerontol 1993;48;M78-83.
31. Carbonell A, Martinez ML, Marcos M, Mesas M, Salgado A. Unidad
de meda estancia; seguimiento intra y extrahospitalario de 272 pacientes
ingresados. Rey Esp Geriatr Geronlol 1986;21 309-15.
32, Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa. Asistencia sanitaria
a las personas mayores en Espaa. Defensor del Puebla, La atencin
socio sanitaria en Espaa; perspectiva gerontolgica y otros aspectos
conexos, Madrid; Publicaciones del Defensor del Pueblo; 2000. p.101-44.
33. lvarez E, Jimnez MP, Suarez FM, Baztan J, Lpez E, Espinosa
E, et al. Grupos de utilizacin de recursos en unidades de media estancia
de servicios de geriatria. Anlisis de diferencias. Rey Esp Geriatr Gerontol
1997;32(Supl 1):43
34. Salv A, Valls E, Llevadot D, Martnez F, Albnyana C, Mir M, el
al. Una experiencia de atencin soco sanitaria; programa vida als anys.
Realidad y expectativas de futuro. Rey Administr San 1999, III;37-52,
35. Valderrama E, Baztan J, Molpeceres J, Prez J, Fernndez M,
lsach M. Evaluacin de la mejora funcional y la estancia en una unidad de
rehabilitacin geritrica. Rey Esp Geriatr Gerantal 1 997;31:200-6
36, Carbonell A. La fase de cuidados rehabilitadores, Rey Esp Geriatr
Geronto 1994;29(Supl 2);17-22
37. Stineman MG, Maislin G, Williams SV, Applying quantitative
methods to the predictio n of full functional recovery in adult rehabilitation
patients. Arch Phys Med Rehabil 1993;74:787-95.
38. Heinemann AL, Linacre JM, Wright BD, Hamilton BB, Granger C,
Prediction of rehabilitation outcames with disability measures, Arch Phys
Med Rehabil 1994;75:133-43.
49
39. Valderrama E, Damin J, Guallar E, Rodrguez L.. Previous

disability as a predictor of outcame in a geriatric rehabilitatian unit. J
Geronto l Med Sci 1998;53A:M405-9.
40. Valderrama E, Baztan J, Prez del Molino J. Eficiencia de la Mejo ra
funcional obtenida en una Unidad de Media Estancia a Convalecencia. Rey
Eap Geriatr Gerontol 1997;32:139-43.
41. Heinemann AW, Roth EJ Cichowski K, Betts HB. Multvariate
analysis of improvement and outcame following stroke rehabilitatio n. Arch
Neural 1987;44:1167-72.
42. Kalra L..Does age affect benefits of stroke unit rehabilitation? Stroke
1994;25;346-51.
43. Mosqueda LA. Assessment of rehabilitation potential. Clin Geriatr Mcd
1993;9:689-704,
44. WHO working group. The principles of quality assurance. Qual Assur
Health Care 1989;1 :79-95.
45. Blumenthal D. Part 1: Quality of care what is it? N Eng J Med 1996;
335:891-4
46, Bodenheimer T. The American Health Care System: the movement
for improved quality in health care. N Engl Med 1999;340:488-92.
47. Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA
1988;260: 1 743-8.
48, Donobedian A. Explorations in quality assessement and monitoring. Vol

1. The definition of quality and approaches to its assessment. Ann Arbor,
Mich: Health Administration Press; 1980.
49, Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring. Vol
2. The criteria and standards of quality. Ann Arbor, Mich: Health
Administration Press; 1982.
50. Donobedian A. Explrotions in quality assessment and monitoring. Vol 3.
The methods and findings of quality assessment and monitoring: an
illustrated analysis. Ann Arbor, Mich: Health Administration Press; 1985.
51. Quality and accountability. En: Kane RA, Kane RL, Ladd RC, edis. The
Heart of Long term C are. Oxford: Oxford University Press; 1998.
52. Robinson JC, Casalino LP. Vertical integration and organizational net-
works in health care. Health Aff (Millwood) 1996; 15:7-22.
53. Brook RH, McGlynn EA, Cleary PD. Quality of health care. Part 2:
measuring quality of care. N Eng J Med 1996; 335:966-70.
50
54. Halpern J, The measurement of quality of care in the Veterans Health

Administration. Med Care 1996; 34 (3 Supl): MS 55-68.
55. Palmer RH. Process-based measures of quality: the need for detailed
clinical data in large health care databases. Ann Intern Med 1997; 127:733-
9.
56. Geraci JM, Ashton CM, Kuykendall DH, Johnson ML, Souchek J, del
Junco D, Wray NP. The association of quality of care and occurrence of in
hospital treatment-related complications. Med Care 1999; 37:140-8.
57. Kane RA, ed. Understanding health care outcomes research. Gaithers-
burg, MD: Aspen; 1997.
59. 1999 Acreditation Monual on long-term Care. Joint Commission
Acreditation of Health Care Orgoniz ations.
60. Kramer AM, Shaugnessy PW, Stiles JD. Rehabilitation outcome
differences among institutional subacute care alternatives. Denver, CO:
Center for Health Services Research; 1989.
61. Kramer AM, Steiner JF, Schlenker RE. Outcomes and costs after hip
fracture and stroke: a comparison of rehabilitation settings. JAMA 1997;
277:396-404.
63. Kramer AM, Coleman EA. Stroke rehabilitation in nursing homes. How
do we measure quality? Clin Geriatr Med 1999; 15:869-84.
64. Kane RL, Chen Q, Blewett LA. Do rehabilitative nursing homes improve
the outcomes of care? J Am Geriatr Soc 1996; 44:545-54.
65. Schlenker RE, Kramer AM, Hrincevich CA. Rehabilitation costs:
implications for prospective payment. Health Serv Res 1997; 32:651-68.
66. Jongbloed L. Problems of methodological heterogeneity in studies
predicting disability after stroke. Stroke 1990; 21 (Supl II):32-4.
67. Martnez F, Valls E, LIobet S, Salv A. Valoraci de lactivitat
desenvo lupada en unitats de convalescncia a Catalunya: perode 1994-
1998. Abstract book, 9e Congrs de la Societat Catalanobalear de Geriatria i
Gerontologia, Palma de Mallorca; 1999.
68. Greshan GE, Duncan PW, Stason WB. Post-stroke clinical guideline,
N16. (AHCPR publication N 95-0662). Rockville, MD, US Department of
Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care
Policy and Research; 1995.
69. Jorgenson HS, Nakayama H, Raaschon HO. Outcome and time course of
recovery in stroke: Part II. Time course of recovery. Arch Phys Med Rehabil
1995; 75:406-12.
70. DiCarlo A, Lamassa M, Procucci G, Basile AM, Trefoloni G, Vanni P, et al.
Stroke in the very old: clinical presentation and determinants of 3-month
functional outcome: A European perspective. European BIO-MED Study of
Stroke Care Group. Stroke 1999; 30:2313-9.
51
71. Bonar SK, Tinetti ME, Speechley M, Cooney LM. Factors associated with
short-versus long-term skilled nursing facility placement among community-
living hip fracture patients. J Am Geriatr Soc 1990; 38:1139-44.
72. Forman DE, Farquhar W. Cardiac rehabilitation and secondary
prevention programs for elderly cardiac patients. Clin Gerietr Med 2000;
16:619-29.
73. Messick CH. Subacute care. En: Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH,
Halter JB, Ouslander JG, eds. Princip les of geriatric medicine and
geronto logy. Fourth edition. New York: McGrawHill; 1999.
74. Title 42, Cod of Federal Regulatio ns, Part 483, Medicare and Medicaid
Regulations for long-term care facilities, subsection 75.
75. Post-stroke rehabilitation: assessment, referral, and patient
management. U.S. Department of Health and Human Services Public Heaith
Service. Agency for Health Care Policy and Research, Clin Pract Guide Quick
Ref guide Clin 1995; 16:1 -32.
76. Weingarten S, Riedinger MS, Sandhu M, Bowers C, Ellrodt AG, Nunn C,
Hobson P, Greengold N. Can practice guidelines safely reduce hospital
length of stay? Results from a multicenter interventional study. Am J Med
1998; 105:33-40.
77. Meltzer S, Leiter L, Daneman D, Gerstein HC, Lau D, Ludwig S, Yale JF,
Zinman B, Lilie D. 1998 clinical practice guidelines for the management of
diabetes in Canada. Canadian Diabetes Association. CMAJ 1998; 159:S1-29.
78. Adams KF Jr, Ellis ML, Williamson KM, Patterson JH, The AHCPR clinical
practice guideline for heart failure revis ited. Ann Pharmacother 1997;
31:1197-204.
79. Wood D, De Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyorala K.
Prevention of co ronary heart disease in clinical practice: recommendations
of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary
Prevention. Atherosclerosis 1998; 140:199-270.
80. Managing acute and chronic urinary incontinence, AHCPR Urinary
incontinence in Adults Guideline Update Panel. Am Fam Physician 1996;
54:1661-72.
81. Pressure ulcer treatment. Agency for Health Care Policy and Research.
Clin Pract Guide Quick Ref Guide Clin 1994; 15:1-25.
82. Eccles M, Freemantle N, Mason J. North of England evidence-based
guideline development pro ject: summary version of guidelines for the
choice of antidepressants for depression in primary care. North of England
Anti-depressant Guideline Development Group. Fam Pract 1999; 16:103-11.
83. Gifford DR, Holloway RG , Frankel MR, Albright CL, Meyerson R, Griggs
RC, Vickrey BG. Improving adherence to dementia guidelines through
education and opinion leaders. A randomized controlled trial. Ann Intern
Med 1999; 131:237-46.
52
84. Link K, Gage G, Kramer AM. Medicare post-acute care: quality

measurement selecting and evaluating eight targeted conditions. Report
prepared for the Office of the Assistant Secretory For Planning and
Evaluation (ASPE). June, 1998.
53

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Campus Virtual de Salud Pblica

Especializacin en Gerencia de Salud para Personas Mayores

CALIDAD ASISTENCIAL EN UNA UNIDAD DE MEDIA

TESINA MADS XIII EDICIN

Autora: Roco Velasco Guzmn de Lzaro.

Tutora: Pilar Gonzlez Snchez.

1.1. CONCEPTO DE FUNCIN Y DETERIORO FUNCIONAL

1.2. CUIDADOS DE MEDIA ESTANCIA: TERMINOLOGA Y OBJETIVOS

1.2.1. Perspectiva histrica

1.3. DEFINICIN DE CALIDAD ASISTENCIAL

1.3.1. Cmo medir la calidad asistencial?

1.3.3. Caractersticas de los pacientes relevantes en la medida de

2. INDICADORES Y CRITERIOS DE USO EN LA UNIDAD DE MEDIA

3. OBJETIVOS DEL TRABAJO

3.1. Objetivo principal

5.1Anlisis de la informacin recogida

5.1.4. Situacin mental

1. INTRODUCCIN, CONCEPTOS Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA .

La gestin de la Calidad Total se sustenta en la bsqueda de la satisfaccin

La situacin se hace ms compleja al analizar poblaciones de

En los servicios diseados para los ancianos, se han sealado como

El objetivo primordial de la atencin sanitaria al anciano es evitar y limitar

principal determinante de la calidad de vida y el mejor predictor de

Clsicamente la atencin sanitaria al anciano se basa en la provisin de

Cuidados preventivos del desarrollo de fragilidad y deteccin precoz

Cuidados progresivos desde la fase aguda de la enfermedad hasta los

Cuidados continuados y coordinados que aseguren la readaptacin a

Para la consecucin de estos objetivos la atencin sanitaria al anciano

Deteccin de seleccin de ancianos frgiles(con manifestaciones

Valoracin integral (bio-mdica-funcional-psicosocial) de su estado de

Abordaje interdisciplinario de sus necesidades de cuidados.

Niveles de asistencia sanitaria que cubran las necesidades de

1. Unidades geritricas de agudos: cuidados agudos hospitalarios.

2. Unidades Geritricas de Recuperaci n Funcional o Unidades de

3. Hospitales de Da Geritricos: Cuidados continuados como

4. Unidad de Cuidados Comunitarios: cuidados de soporte o

5. Consultas externas hospitalarias

1.1. CONCEPTO DE FUNCIN Y DETERIORO FUNCIONAL

La valoracin de la capacidad funcional se encuentra incluida dentro del

Como integrante de la EG, participa de todos sus objetivos: mejorar la

Un menoscabo funcional no se debe de contemplar como una cuestin

De una manera en exceso simplista y superficial se viene considerando al

prdida de la capacidad funcional. El clsico esquema de la OMS

Tabla 1. Dominios de la actividad humana

1.- Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD)

- Actividades de ocio y tiempo libre

- Actividad fsica y deportes

2.- Actividades Instrumentales ( AIDL)

- Manejo de las finanzas cotidianas

- Uso del telfono

3.- Actividades Bsicas (ADL)

a) Mortalidad. El riesgo de mortalidad se eleva conforme vamos avanzando

b) Consumo de recursos. La frecuentacin hospitalaria, bien en nmero de

c) Institucionalizacin. En los trabajos llevados a cabo, fundamentalmente

d) Utilizacin de recursos sociales. Los costos del cuidado personal y de

e) Futura discapacidad. La discapacidad es un estado dinmico que permite

Al margen de estas dos cualidades, calidad de vida y predictor de

1.1.1. Evaluacin de actividades bsicas

Las actividades bsicas constituyen el nivel ms bajo de funcionamiento y

La informacin derivada de estas actividades bsicas se ha utilizado para

y severidad de patologas, para planificar decisiones de ubicacin, pera

Existen numerosas escalas que las evalan. En general, todas incluyen al

Muchas de estas medidas surgieron de las Unidades de Rehabilitacin, y

La escala de Barthel, construida en 1965 para medir la evolucin de