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25 de Mayo 489 piso 6 (C1047AAK) CABA

Tel. (011) 5235-8816

FORMULARIO DE SOLICITUD DE SEGURO DE BICICLETA

Fecha:
Agencia N:

a) Complete los datos solicitados en el formulario y adjunte toda informacin complementaria que se
solicita. Firmar y fechar al pie.
b) La informacin que se registre en el presente formulario reviste carcter de declaracin jurada y
forma parte de la pliza, por lo que cualquier omisin puede ser causal de nulidad por modificacin de
la calidad del riesgo.
c) En caso de que no exista espacio suficiente para alguna pregunta y/o aclaracin srvase utilizar
nota adjunta.

DATOS PERSONALES

Nombre y Apellido: Santiago Cnepa


CUIT/DNI: 32592326 Condicin IVA: cons final Fecha de Nacimiento
: 11-09-1986
Domicilio: Av Cabildo 1145 Piso 12 Dto 42 Cod. Postal: 1426
Localidad: CABA Provincia: Bs As
Telfono: 47869542 Celular 116210 3006: Mail: Canepa-arroba-
gmail.com

DATOS DE LA BICICLETA

Marca y modelo: Raleigh 4.5 Vigen DESDE: HASTA:


cia
Tiene motor? n Caractersticas:
o
Cantidad de cambios de velocidad: Nm. identificatorios de la bicicleta:
24
Rodado: 26 Color: verde y blanco Suma asegurada: $10.000 (costo
nueva al dia de hoy)
Participa en competencias? NO Especificar dnde:
Otras caractersticas de la unidad:

DATOS DE LA COBERTURA

TIPO DE COBERTURAS (Marcar con una X)


STANDARD: GOLD: PLATINIUM
Resp. civil + Robo Resp. civil + cobertura X Resp. civil + cobertura completa +
total completa Competencias
Cobertura optativa de accidentes personales: con costo adicional
Cobertura Bsica: (Muerte e Invalidez total y permanente $ 50.000)
Cobertura Amplia: (Muerte e Invalidez total y permanente $50.000 + Asistencia Mdica
Farmacutica $ 1.000)
Beneficiarios:
Detalle si tiene alguna incapacidad:
Costo del seguro de bicicleta: 12 cuotas de $ Costo total (Seguro bicicleta +
adicional) $
Promociones Aplicadas al Costo del Seguro:
Observaciones:
FORMA DE PAGO (marcar con una X) -
25 de Mayo 489 piso 6 (C1047AAK) CABA
Tel. (011) 5235-8816

Opcin 1 - VISA MASTER DEBITO POR CBU x


TARJETAS
N: 0720005288000037233668
Opcin 2 - Efectivo (Pago anual en
1 cuota)
El que suscribe declara por el presente que las afirmaciones anteriores y dems particulares estn completas en
todos los aspectos y son verdaderos, y que no se ha omitido ninguna informacin. Cualquier omisin, an hecha
de buena fe, de circunstancias conocidas por el solicitante y posterior asegurado, ser considerada reticencia, en
los trminos previstos en la Ley de Seguros 17.418 (art. 5 y subsiguientes) y har nulo el contrato de seguro.

Lugar y Fecha Firma del Asegurado y Aclaracin Firma


Responsable Agencia y Aclaracin